Nghiên cứu tính hiệu quả và an toàn của phương pháp đóng thông liên nhĩ lỗ thứ phát bằng dụng cụ qua thông tim can thiệp

UBND TP HỒ CHÍ MINH SỞ KHOA HỌC VÀ CƠNG NGHỆ -ooo0ooo - BÁO CÁO NGHIỆM THU (Đã chỉnh sửa theo góp ý Hội đồng nghiệm thu) Tên nhiệm vụ: NGHIÊN CỨU HIỆU QUẢ VÀ AN TOÀN CỦA PHƢƠNG PHÁP ĐĨNG THƠNG LIÊN NHĨ LỖ THỨ PHÁT BẰNG DỤNG CỤ QUA THÔNG TIM CAN THIỆP CHỦ NHIỆM: PGS.TS Trƣơng Quang Bình - GS.TS Đặng Vạn Phƣớc TP HỒ CHÍ MINH,2016 TRANG PHỤ BÌA MỤC LỤC BẢNG CHỮ VIẾT TẮT DANH MỤC CÁC BẢNG DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ DANH MỤC CÁC HÌNH ẢNH Trang MỞ ĐẦU Đặt vấn đề Mục tiêu nghiên cứu CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Giải phẫu học mô học vách liên nhĩ 1.2 Đặc điểm TLN hố bầu dục 1.3 Sinh lý bệnh 1.4 Lâm sàng 1.5 Cận lâm sàng – ECG XQ phổi 1.5.1 ECG 1.5.2 XQ phổi 1.6 Biến chứng tăng áp phổi Thông liên nhĩ 1.6.1 Định nghĩa 1.6.2 Tần suất tăng áp phổi TLN 91.6.3 Triệu chứng lâm sàng tăng áp động mạch phổi 10 1.6.4 Cận lâm sàng 10 1.7 Siêu âm tim 10 1.7.1 Siêu âm tim qua thành ngực (SATQTN) 11 1.7.2 Siêu âm qua thực quản 20 1.8 Đóng TLN lỗ thứ phát Amplatzer Septal Occluder (ASO) 24 1.8.1 Các loại dụng cụ đóng TLN 24 1.8.2 Chỉ định thông tim đóng TLN 26 1.8.3 Các bước tiến hành 27 1.8.4 Các biến chứng sau thông tim 28 1.8.5 Các điểm lưu ý lỗ thông liên nhĩ lỗ thứ phát đơn thông tim tỉ lệ thành công 29 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 31 2.1 Thiết kế nghiên cứu 31 2.2 Đối tượng nghiên cứu 31 2.2.1 Dân số chọn mẫu 31 2.2.2 Cỡ mẫu 31 2.2.3 Tiêu chuẩn chọn bệnh 31 2.2.4 Tiêu chuẩn loại trừ 31 2.3 Các bước tiến hành thu thập liệu 33 2.3.1 Tư liệu hồi cứu 33 2.3.2 Thu thập số liệu 33 2.3.3 Định nghĩa biến 33 CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 39 3.1 Đặc điểm dân số nghiên cứu 39 3.1.1 Giới tính 39 3.1.2 Tuổi 39 3.1.3 Cân nặng 40 3.1.4 Chiều cao 40 3.2 Đặc điểm lâm sàng 40 3.3 Đặc điểm cận lâm sàng 41 3.3.1 Điện tâm đồ 41 3.3.2 X-Quang ngực thẳng 42 3.4 Kích thước lỗ thơng liên nhĩ 42 3.5 Kích thước dụng cụ 43 3.6 Thời gian thực thủ thuật 44 3.7 Kết sau bít lỗ thơng AMPLATZER 44 3.7.1 Tỷ lệ thành công 45 3.7.2 Tỷ lệ biến chứng nặng 45 3.7.3 Kết sau thủ thuật 45 3.7.4 Kết theo dõi theo thời gian 46 3.8 Số lượng dụng cụ dùng bệnh nhân 47 3.9 Áp lực động mạch phổi 47 3.10 Nhóm bệnh nhân trẻ em 48 3.11 Thời gian nằm viện sau thủ thuật 48 CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 49 4.1 Đặc điểm lâm sàng 50 4.1.1 Giới tính 50 4.1.2 Tuổi 50 4.1.3 Cân nặng 51 4.1.4 Chiều cao 52 4.1.5 Lý đến khám 52 4.1.6 Triệu chứng gợi ý 52 4.2 Đặc điểm cận lâm sàng 52 4.2.1 Điện tâm đồ 52 4.2.2 X-Quang ngực thẳng 53 4.2.3 Siêu âm tim thông tim 53 4.2.3.1 Kiểu thơng liên nhĩ rìa thơng liên nhĩ……………….53 4.2.3.2 Kích thước lỗ thơng liên nhĩ kích thước dụng cụ… 54 4.2.3.3 Số lượng dụng cụ bệnh nhân…………………55 4.3 Thời gian thực thủ thuật 55 4.4 Kết bít lỗ thơng 55 4.4.1 Tỷ lệ thành cơng thủ thuật đóng TLN 55 4.4.2 Kết bít lỗ thơng 56 4.4.3 Kết cải thiện huyết động 58 4.5 Kết an toàn thủ thuật 59 4.5.1 Tai biến chèn ép tim cấp 59 4.5.2 Tai biến thuyên tắc dụng cụ 60 4.5.3 Tai biến tử vong 62 4.5.4 Biến chứng tạo huyết khối 62 4.5.5 Biến chứng rối loạn nhịp 63 4.5.6 Biến chứng thuyên tắc hệ thống sau thủ thuật 64 4.5.7 Biến chứng trôi dù 65 4.5.8 Nhóm bệnh nhân trẻ em 66 4.6 Thời gian nằm viện 66 KẾT LUẬN 68 KIẾN NGHỊ 69 TÀI LIỆU THAM KHẢO 70 CHỮ VIẾT TẮT TIẾNG VIỆT:  ĐK: Đường kính  KT: Kích thước  SATQTQ: Siêu âm tim qua thực quản  TLN: Thông liên nhĩ            Tăng áp phổi Siêu âm tim qua thành ngực Trái – phải Tĩnh mạch chủ Động mạch chủ Tĩnh mạch Âm thổi tâm thu Tim bẩm sinh Động mạch phổi Tĩnh mạch phổi Siêu âm TAP: SATQTN: T – P: TMC: ĐMC: TM: ATTTh: TBS: ĐMP: TMP: SA: TIẾNG NƯỚC NGOÀI:     ASO: Atrial Septal Occluder Qp: Lưu lượng mạch máu phổi Qp/Qs: Lưu lượng mạch máu phổi/Lưu lượng mạch máu hệ thống PAPm: Mean Pulmonary Artery Pressure (áp lực động mạch phổi trung bình)  PAPs: Systolic Pulmonary Artery Pressure (áp lực động mạch phổi tâm thu)  d: diameter (đường kính)  RAP: Right Atrial Pressure (áp lực nhĩ phải)  ASD: Atrial Septal Defect (thông liên nhĩ)  ECG: Electrocardiogram (điện tâm đồ)  TEE: Transesophageal Echocardiographic (siêu âm tim thực quản)  LV: Left Ventricle (thất trái)  LVOT: Left Ventricular Outflow Tract (buồng tống thất trái)  MPA: Main Pulmonary Artery (động mạch phổi chính)  NYHA: New York Heart Association (Hiệp hội tim mạch Hoa Kỳ)  RV: Right Ventricle (thất phải)  SV: Stroke volume (thể tích nhát bóp) DANH MỤC CÁC BẢNG Trang Bảng 1.1 Ước lượng áp lực nhĩ phải 14 Bảng 1.2 Gợi ý tiêu chuẩn phát TAP siêu âm tim 15 Bảng 1.3 Mức độ tăng áp phổi theo Kirlin 19 Bảng 1.4 Góc quan sát rìa TLN theo nghiên cứu Ponar [38] 21 Bảng 1.5 Hình thái TLN 190 bệnh nhân theo nghiên cứu Ponar 22 Bảng 1.6 Dụng cụ bít lỗ TLN khơng cịn sử dụng 23 Bảng 1.7 Những dụng cụ thử nghiệm lâm sàng 24 Bảng 1.8 Tình hình nghiên cứu bít lỗ TLN Amplatzer 24 Bảng 3.1 Cân nặng dân số nghiên cứu 36 Bảng 3.2 Chiều cao dân số nghiên cứu 36 Bảng 3.3 Lý đến khám 36 Bảng 3.4 Triệu chứng gợi ý khám 37 Bảng 3.5 Điện tâm đồ trước thủ thuật 37 Bảng 3.6 Bất thường X-Quang ngực thẳng 37 Bảng 3.7 Kích thước lỗ TLN 38 Bảng 3.8 Số lượng lỗ thông liên nhĩ 38 Bảng 3.9 Rìa lỗ TLN 38 Bảng 3.10 Kích thước lỗ thơng liên nhĩ qua phương tiên khác 39 Bảng 3.11 Thời gian thực thủ thuật 39 Bảng 3.12 Tỷ lệ thành công thủ thuật bít thơng liên nhĩ 40 Bảng 3.13 Tỷ lệ biến chứng nặng nghiên cứu 40 Bảng 3.14 Kết sau thủ thuật đánh giá siêu âm 41 Bảng 3.15 Siêu âm thành ngực theo dõi sau 01 ngày thủ thuật 41 Bảng 3.16 Siêu âm thành ngực theo dõi sau tháng làm thủ thuật 42 Bảng 3.17 Siêu âm thành ngực theo dõi sau tháng làm thủ thuật 42 Bảng 3.18 Siêu âm thành ngực theo dõi sau 12 tháng làm thủ thuật 42 Bảng 3.19 Số bệnh nhân 42 Bảng 3.20 Áp lực động mạch phổi 43 Bảng 3.21 Giảm áp lực động mạch phổi sau 24 thủ thuât 43 Bảng 3.22 Thời gian nằm viện sau thủ thuật 44 Bảng 4.1 Tỷ lệ giới tính dân số nghiên cứu 46 Bảng 4.2 Tuổi trung bình dân số nghiên cứu 46 Bảng 4.3 Phân bố cân nặng 47 Bảng 4.4 Tỷ lệ bít hồn tồn TLN sau thời gian theo dõi 56 Bảng 4.5 Danh sách bệnh nhân có biến chứng thủ thuật 58 Bảng 4.6 Biến chứng cuả đóng TLN dụng cụ nghiên cứu… 62 DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ Trang Biểu đồ 3.1 Phân bố giới tính nhóm nghiên cứu 35 Biểu đồ 3.2 Phân bố dân số nghiên cứu theo nhóm tuổi 35 DANH MỤC CÁC HÌNH Trang Hình 1.1 Sự phát triển phôi học vách liên nhĩ Hình 1.2 Các thể Thơng liên nhĩ Hình 1.3 Mơ tả giải phẫu cấu trúc liên quan lỗ bầu dục mặt đồng hồ Hình 1.4 Giải phẫu vách liên nhĩ lỗ thứ phát cấu trúc liên quan Hình 1.5 Hình ảnh siêu âm TLN lỗ nguyên phát 12 Hình 1.6 TLN thể xoang tĩnh mạch SATQTN 13 Hình 1.7 Hình ảnh “rửa bọt cản âm” nhĩ phải 14 Hình 1.8 Các mặt cắt SATQTQ bệnh nhân TLN lỗ thứ phát 20 MỞ ĐẦU Đặt vấn đề Thông liên nhĩ, điều trị sớm, sửa chữa hoàn toàn khuyết tật xem chữa khỏi hoàn toàn bệnh Phương pháp cổ điển để điều trị bệnh thông liên nhĩ phẫu thuật Phẫu thuật sữa chữa tòan khuyết tật Phẫu thuật điều trị bệnh thơng liên nhĩ hình thành vào năm 1950, bắt đầu phẫu thuật tim kín ngày phẫu thuật tim mở cho phép thực giải phẫu điều trị triệt để bệnh thông liên nhĩ, thể bệnh phức tạp bé vài tháng tuổi [1] Thời gian gần đây, với tiến khoa học kỹ thuật nên có nhiều phương tiện giúp chẩn đóan xác bệnh tim bẩm sinh từ có nhiều dụng cụ để điều trị bệnh tim bẩm sinh mà không cần phải phẫu thuật mở ngực Những biện pháp điều trị ngày xâm lấn phẫu thuật nội soi đặc biệt phương pháp điều trị can thiệp nội mạch qua da Trên giới có nhiều cơng trình nghiên cứu chứng minh hiệu can thiệp bệnh tim bẩm sinh ống thông qua da [2-5] Vào tháng năm 2001, quan Thuốc Thực phẩm Hoa Kỳ chấp thuận cho việc dùng dụng cụ Amplatzer Septal Occluder để bít lỗ thơng liên nhĩ lỗ thứ phát [6] Tại Việt Nam, phẫu thuật điều trị chủ yếu bệnh tim bẩm sinh nói chung bệnh thơng liên nhĩ nói riêng [7] Bệnh viện Chợ Rẫy khởi đầu mỗ đóng lỗ thơng liên nhĩ phẫu thuật tim với phương pháp hạ thể nhiệt sau phẫu thuật tim mở triển khai vào năm đầu thập kỷ 1990 Hiện nay, có thêm trung tâm khác phẫu thuật tim mở để sửa chữa hoàn toàn loại dị tật tim bẩm sinh Tỷ lệ tử vong phẫu thuật bệnh thông liên nhĩ Việt Nam thấp Tại Viện Tim Thành Phố Hồ Chí Minh 0,7% chủ yếu tập trung vào trường hợp có kèm tình trạng khác suy dinh dưỡng nặng, nhược [8] Năm 2001, Viện Tim Mạch Quốc Gia Việt Nam bắt đầu thủ thuật đóng lỗ thơng liên nhĩ dù Amplatzer có báo cáo kết vào năm 2005 Trong nghiên cứu này, tỷ lệ thành công thủ thuật 95,5%, có trường hợp thuyên tắc khí, có trường hợp bị block nhĩ-thất độ III [9] 4.5.1 Tai biến chèn ép tim cấp: Trong nghiên cứu ghi nhận trường hợp bị thủng thành tim gây chèn ép tim cấp (bệnh nhân 4) Ngay sau thủ thuật, bệnh nhân bị tụt huyết áp, siêu âm tim ghi nhận tràn dịch màng tim, bệnh nhân chọc rút dịch màng tim cấp cứu lấy 250ml máu đỏ không đông, bệnh nhân lưu pigtail 5F để dẫn lưu dịch màng tim Pigtail rút 19,5 sau đặt Bệnh nhân xuất viện ổn định Tràn máu màng tim bệnh nhân dây dẫn can thiệp làm thủng thành tâm nhĩ Việc thực thủ thuật nhẹ nhàng xem xét kỹ đường dây dẫn thủ thuật cần thiết để giảm thiểu biến chứng nguy hiểm Trong nghiên cứu Chessa cộng [3] ghi nhận có trường hợp tràn máu màng ngồi tim, có trường hợp dây dẫn can thiệp trường hợp khơng rõ ngun nhân Cịn nghiên cứu Spies cộng [75] ghi nhận trường hợp tràn máu màng tim Đa số nghiên cứu tác giả khác không ghi nhận biến chứng [66],[50],[67],[76] Do chưa có điều kiện nên nghiên cứu so sánh tai biến thủ thuật phẫu thuật điều trị TLN, tác giả Zhong – Dong Du [74] có cơng trình nghiên cứu đa trung tâm so sánh bít TLN dụng cụ Amplatzer với phẫu thuật vá lỗ TLN trẻ em người lớn, kết 442 bệnh nhân bít dụng cụ 154 bệnh nhân phẫu thuật vá lỗ thông Ghi nhận kết nhóm phẫu thuật biến chứng quan trọng tràn dich màng tim gây chèn ép tim cấp hay triệu chứng nặng khác, cần phải chọc dịch màng tim hay dẫn lưu để điều trị, bệnh nhân cần phải nằm đơn vị chăm sóc tích cực hay nằm việc lâu Ngược lại nhóm bít dụng cụ khơng ghi nhận trường hợp bị tràn dịch màng tim, tác giả đưa kết luận tỷ lệ biến chứng thấp nhiều nhóm bít dụng cụ so với nhóm phẫu thuật Trong nghiên cứu điều trị phẫu thuật biến chứng gây bít lỗ TLN dù, tác giả Pascal A cộng [77] nghiên cứu 124 bệnh nhân TLN lỗ thứ phát hay tồn lỗ bầu dục bít dụng cụ, dụng cụ Sider buttoned 52 bệnh nhân, dụng cụ Amplatzer 28 bệnh nhân, dụng cụ khác 38 bệnh nhân Kết có trường hợp bệnh nhân 70 tuổi bị tai biến chèn ép tim cấp thủng 60 thành thất trái, phẫu thuật cấp cứu thất bại kết tử vong, nhiên tác giả lại khơng nói ca tử vong xảy với dụng cụ 4.5.2 Tai biến thuyên tắc dụng cụ: Kết ghi nhận nghiên cứu chúng tơi khơng có trường hợp xảy thuyên tắc bong dụng cụ Sau bung dù trái, để đánh giá xem dù có cố định chắn an tồn, kinh nghiệm người làm thủ thuật thường kiểm chứng xem cảm giác chắn chưa, kiểm tra đồng thời siêu âm thực quản để xác định dụng cụ bám vị trí hay khơng, có di lệch khơng, có chèn ép cấu trúc lân cận gây hở van cấp, tắc lỗ đổ vào tĩnh mạch phổi không dụng cụ không vững, kiểm tra thấy thật an toàn tháo dụng cụ Do kiểm tra cẩn thận trường hợp khơng ổn thu hồi lại, trường hợp dụng cụ nhỏ so với lỗ thông thu hồi lại thay dụng cụ lớn từ kết an tồn tuyệt đối Trong nghiên cứu chúng tôi, không xảy tai biến bong dụng cụ gây thuyên tắc cấp tính So sánh với tác giả khác, Zhong – Dong Du cộng [74] tỷ lệ thuyên tắc dụng cụ chiếm 1,1%, thuyên tắc xảy lúc thủ thuật hay sau thủ thuật dụng cụ lấy qua đường thơng tim hay phẫu thuật, có trường hợp người bệnh sau tuần bít dụng cụ đến tái khám theo hẹn phát có dụng cụ 24 mm gây thuyên tắc động mạch phổi, hỏi bệnh nhân sau 72 lỗ thông có chơi bóng đá, bệnh nhân phẫu thuật lấy dụng cụ Từ tác giả đưa lời khun khơng chơi thể thao vịng tháng tất bệnh nhân sau bít lỗ thơng tuần phải chụp X-Quang ngực Jacek Bialkowski cộng [62] ghi nhận trường hợp thuyên tắc cấp dụng cụ Amplatzer đường kính 16mm, dụng cụ gây thuyên tắc thất trái sau vài phút tống lên động mạch chủ bụng, bệnh nhân đặt lưới lọc Dotter vào động mạch chủ qua động mạch đùi trái, sau dung cụ đẩy ngược lên gần quai động mạch chủ, phẫu thuật cấp cứu vừa vá lỗ TLN vừa lấy dụng cụ thuyên tắc ra, lưới lọc lấy khoa chăm sóc tích cực, gây thun tắc rõ, tác giả nghĩ khâu đánh giá lỗ TLN khơng xác dụng cụ chọn nhỏ, đầu dụng cụ ổn định không dịch chuyển làm thủ thuật Minnesota [77] Berger cộng ghi nhận biến chứng tương tự dụng cụ thuyên tắc lấy 61 đường động mạch đùi [53] Lt Col JS Dugal cộng ghi nhận trường hợp thuyên tắc dụng cụ nguyên nhân rìa trước thơng liên nhĩ khơng đủ bệnh nhân phẫu thuật lấy vá lỗ thông [78] Tương tự Losay cộng ghi nhận trường hợp thuyên tắc dụng cụ thiếu rìa trước [64] Một số tác giả khác ghi nhận không bị xảy thuyên tắc dụng cụ [66],[50],[59] Thuyên tắc dụng cụ tai biến đáng sợ làm thủ thuật, xảy cần phải phẫu thuật cấp cứu, nhiên khắc phục ta phối hợp chặt chẽ siêu âm qua thực nhằm đánh giá kích thước, rìa, độ mép cịn lại, khoảng cách từ mép lỗ thơng đến cấu trúc lân cận tái đánh giá lại lúc thơng tim bơm bóng, làm thủ thuật Minnesota hy vọng tránh tối đa tai biến 4.5.3 Tai biến tử vong: Tử vong tai biến gặp, trường hợp tử vong thường thuyên tắc tràn máu màng tim Trong nghiên cứu chúng tơi khơng có trường hợp xảy tai biến tử vong Kết tương tự với nghiên cứu tác giả khác [9],[66],[60],[73] Trong nghiên cứu phẫu thuật biến chứng bít lỗ TLN dụng cụ gây ra, tác giả Pascal A cộng ghi nhận có trường hợp tử vong dụng cụ bị bong, cố gắng thu hồi dụng cụ, cuối xảy thất bại, bệnh nhân tử vong [77] Tử vong thủ thuật gặp xảy ra, cần tơn trọng tuyệt đối tiêu chuẩn chọn bệnh, tiêu chuẩn loại trừ, thực bước thủ thuật thận trọng 4.5.4 Biến chứng tạo huyết khối: Trong nghiên cứu chúng tôi, bệnh nhân theo dõi siêu âm qua thành ngực sau thủ thuật trình theo dõi 12 tháng Kết khơng ghi nhận trường hợp có huyết khối dụng cụ buồng tim Kết tương tự với kết nghiên cứu tác giả khác [66],[73],[79] Huyết khối dụng cụ gây biến chứng quan trọng sau bít lỗ TLN dụng cụ Phòng ngừa huyết khối xảy trường hợp sau 62 bít uống Aspirin 100mg tháng Clopidogrel 75mg tháng [12] Tác giả Krumsdorf U cộng [79] nghiên cứu 1000 trường hợp TLN tồn lỗ bầu dục bít dụng cụ, tất làm siêu âm thực quản sau tuần sau tháng Kết quả: có 16 trường hợp huyết khối xảy tuần đầu, trường hợp lúc tháng, 7,1% xảy nhóm dụng cụ CardioSEAL; 5,7% nhóm Starflex; 6,6% nhóm PFO-star; 3,6% nhóm TLNOS; 0,8% nhóm Helex, 0% nhóm Amplatzer có khác biệt có ý nghĩa thống kê nhóm dùng Amplatzer so với dụng cụ khác P < 0,05 Tác giả F.E Willcoxson cộng [80] ghi nhận trường hợp huyết khối dụng cụ, trường hợp xảy cấp sau bít thành cơng với dụng cụ Amplatzer kích cỡ 20 mm, xảy phần trung tâm đĩa nhĩ trái kích thước 8mm, bệnh nhân xử trí Abciximab bolus 0,25mg/kg sau truyền 0,1mg/kg vòng 12 kết hợp truyền liên tục Heparin trì tỷ số aPTT > 2,5 kiểm tra lại siêu âm thực quản ngày sau đó, kết huyết khối nhỏ phần trung tâm, sau ngừng Heparin chuyển sang uống Aspirin phối hợp với Clopidogrel, tuần sau kiểm tra lại siêu âm thực quản cục huyết khối biến hoàn toàn Nhằm hạn chế tai biến này, thuốc chống kết tập tiểu cầu sau thủ thuật rỏ có hiệu cho bệnh nhân, chọn lựa dụng cụ Amplatzer chứng tỏ có ưu điểm dụng cụ khác nguy tạo lập huyết khối bệnh nhân sau thủ thuật 4.5.5 Biến chứng rối loạn nhịp Chúng ghi nhận trường hợp bị block nhĩ thất thoáng qua chiếm tỷ lệ 2,1% (bệnh nhân 7,8,9) Nguyên nhân thao tác thao tác dù chạm vào rìa van nhĩ thất gây block nhĩ thất, tình trạng block nhĩ thất hồi phục rút dụng cụ Những bệnh nhân sau đóng thơng liên nhĩ thành công thủ thuật Không ghi nhận trường hợp bị rung nhĩ làm thủ thuật Kết giống kết qủa Chessa cộng [3] với biến chứng rối loạn nhịp nguyên nhân thường gặp thứ 2, sau biến chứng thuyên tắc dụng cụ Trong nghiên cứu Nguyễn Lân Hiếu, có trường hợp bị block nhĩ thất hồn tồn, trường hợp sau tuần trở nhịp xoang bình thường với điều trị Corticoides [9] 63 Tương tự nghiên cứu khác phát số rối loạn nhịp sau bít Amplatzer: Tsyr-Yuh Ho cộng [81] ghi nhận trường hợp Flutter nhĩ xảy ngày thứ bệnh nhân 45 tuổi, người bệnh cảm giác hồi hộp, khó thở gắng sức tái khám phát Flutter nhĩ, bệnh nhân theo dõi sau tuần phục hồi hồn tồn có nhịp ngoại tâm thu nhĩ Hill SL cộng nghiên cứu bất thường sớm điện tâm đồ 24 bệnh nhân TLN sau bít dụng cụ Amplatzer, nghiên cứu 41 bệnh nhân, kết khơng có thay đổi so với nhịp chiếm 90%, thay đổi dẫn truyền nhĩ thất chiếm 7% có có block nhĩ thất độ ngắt quãng, phân ly nhĩ thất hoàn toàn, nhịp đến sớm thất chiếm 63%, có gia tăng nhịp đến sớm thất với P = 0,047, khơng có khác biệt khoảng PR, chiều dài khoảng QRS, hạn chế nghiên cứu không theo dõi thời gian dài sau [82] Alpay Celiker cộng [68] nghiên cứu rối loạn nhịp tim sau bít lỗ TLN Amplatzer kết luận: rối loạn nhịp sau bít dụng cụ lỗ TLN thứ phát lành tính, nhiên cần phải nghiên cứu thêm rối loạn nhịp trễ sau bít dụng cụ Fischer G cộng [50] nghiên cứu 236 bệnh nhân TLN bít Amplatzer ghi nhận trường hợp rung nhĩ tái phát tháng sau bít Amplatzer bệnh nhân nghĩ nhiều liên quan đến tải giãn rộng nhĩ phải dụng cụ bệnh nhân trì nhịp xoang Sotatol Trường hợp thứ Flutter nhĩ xảy sau bít nghĩ nhiều liên quan đến dụng cụ, có trường hợp block nhĩ thất hoàn toàn xuất đột ngột sau 4,5 năm từ tác giả đề nghị nên theo dõi khoảng cách bệnh nhân sau bít điện tâm đồ 24 Jecek Bialkowski cộng [62]ghi nhận trường hợp bệnh nhân 18 tuổi có giai đoạn nhịp nhanh thất sau bít TLN với dụng cụ Amplatzer 28mm, nhịp nhanh phục hồi sau truyền Verapamil, trường hợp thứ bệnh nhân 19 tuổi bị rung nhĩ đáp ứng thất nhanh tần số 200 nhịp/phút sau tuần thủ thuật, dùng thuốc không hiệu quả, bệnh nhân phục hồi nhịp xoang sốc điện, ngồi khơng ghi nhận rối loạn nhịp khác với Amplatzer Mặc dù rối loạn nhịp sau thủ thuật bít lỗ TLN Amplatzer xảy ra, nhiên có xảy tỷ lệ thấp rối loạn nhịp gây nguy hiểm cho bệnh nhân, cần theo dõi trường hợp sau thủ thuật, điện tâm đồ dụng cụ đơn giản giúp phát điều trị kịp thời để nhằm hạn chế tối đa thiệt hại loạn nhịp gây 64 4.5.6 Biến chứng thuyên tắc hệ thống sau thủ thuật: Thuyên tắc hệ thống thường huyết khối khí xảy mạch máu não mạch máu khác Chúng ghi nhận có trường hợp nhồi máu não (chiếm tỉ lệ 0,7%) huyết khối thành lập sau thả dụng cụ bít thơng liên nhĩ Bệnh nhân là nữ, 11 tuổi, cân nặng 29 kg, đường kính TLN đo bóng 28mm, kích thước dụng cụ 34 mm, thời gian làm thủ thuật 60 phút (bệnh nhân 1) Tất bệnh nhân nghiên cứu siêu âm tim qua thực quản trước thủ thuật khơng có bệnh nhân có huyết khối tâm nhĩ trước làm thủ thuật, bệnh nhân vậy, heparin sử dụng đủ liều Bệnh nhân sử dụng aspirin vào ngày làm thủ thuật Để hạn chế điều này, số trung tâm sử dụng phác đồ khởi đầu thuốc kháng tiểu cầu ngày trước thủ thuật Bệnh nhân nghiên cứu làm thủ thuật gây mê, sau thủ thuật bệnh nhân hồi tỉnh khơng hồn tồn, lơ mơ, khám thấy có dấu hiệu yếu ½ người (T), sức 3/5, kết CT sọ não có nhồi máu não bán cầu (P) tắc động mạch não (P), có đẩy lệch đường Bệnh nhân sau phẫu thuật mở sọ để giải áp, sau phẫu thuật bệnh nhân ổn định, yếu nhẹ nửa người (T), xuất viện ổn định Nhằm tránh tai biến cho bệnh nhân nên hẹn bệnh nhân tái khám định kỳ, cho làm ECG, siêu âm vừa đánh giá vị trí dụng cụ, khảo sát huyết khối tạo lập sau thủ thuật, đánh giá nhịp có bất thường xử trí kịp thời 4.5.7 Biến chứng trơi dù: Có trường hợp bị trôi dù (bệnh nhân 2,3,5,6) Trong có trường hợp trơi dù thả dù vào lỗ thông liên nhĩ, trường hợp lấy dù thành công qua ống thơng can thiệp Có trường hợp, sau bung dù kiểm tra siêu âm tim kết tốt, nhiên, bệnh nhân nằm theo dõi phòng hồi tỉnh, phát rối loạn nhịp với ngoại tâm thu nhĩ liên tục, bệnh nhân đưa vào phịng thơng tim kiểm tra, phát dù bị trôi lệch vào nhĩ phải, bệnh nhân lấy dù qua ống thông can thiệp thành cơng Cịn trường hợp đóng thông liên nhĩ thành công, siêu âm tim sau thủ thuật dù vị trí Tuy nhiên, sau 24 làm thủ thuật, siêu âm tim kiểm tra phát dù nằm nhĩ trái Tất trường hợp trơi dù chuyển 65 phẫu thuật sau đóng thơng nhiên nhĩ phẫu thuật với kết tốt Việc theo dõi sát tình trạng bệnh nhân 24 đầu sau thủ thuật quan trọng nhằm phát kịp thời biến chứng biến chứng trôi dù sau thủ thuật bệnh nhân Trong nghiên cứu Nguyễn Lân Hiếu với 249 bệnh nhân, di lệch dù xảy bệnh nhân [9] Những bệnh nhân thuộc nhóm thiếu rìa 4.5.8 Nhóm bệnh nhân trẻ em: Trong nghiên cứu chúng tơi, có 59 bệnh nhân trẻ em (dưới 15 tuổi) chiếm tỷ lệ 40,6% Còn lại 86 bệnh nhân người trưởng thành chiếm tỷ lệ 59,4% Tỷ lệ thành công thất bại thủ thuật nhóm tương nhau, khơng khác biệt có ý nghĩa thống kê Tuy nhiên, nhóm người trưởng thành có tỷ lệ biến chứng thấp có ý nghĩa thống kê (4,6% so với 8,4%; p ngày Trong nghiên cứu Trương Tú Trạch [10], với đa số bệnh nhân cho xuất viện vòng 48 (65/74 trường hợp, chiếm 87,9%), lại xuất viện trễ ngày 66 Bảng 4.6 Biến chứng cuả đóng TLN dụng cụ nghiên cứu Tác giả Năm Số bệnh nhân Tổng biến chứng Biến chứng nặng Rung nhĩ Nhịp nhanh thất Block nhĩ thất Thuyên tắc dụng cụ/đột quỵ Tràn dịch màng tim Bóc tách tĩnh mạch chậu Cơn thoáng thiếu máu não Đoạn ST chênh lên thoáng qua Tán huyết Thủng tiểu nhĩ trái Võ bóng đo kích thước Cơn đau thắt ngực Thun tắc khí Chan[83] Waight[84] Massimo[85] Spies[86] 1999 100 2000 77 2002 417 2007 170 5% 3,9% 8,6% 17% 3,9% 2,6% 7% 1 1 15 Nguyễn Lân Hiếu [9] 2005 249 Trương Tú Trạch[10] Chúng 2006 74 2015 145 2% 5,4% 6,2% 1 1 1 1 1 1 67 KẾT LUẬN Qua phân tích kết thủ thuật bít lỗ TLN dụng cụ Amplatzer 145 bệnh nhân khoảng thời gian từ tháng 6/2011 đến tháng 6/2013 bệnh viện Nhi đồng bệnh viện Đại học Y dược TPHCM, rút số kết luận sau: PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ NÀY CĨ HIỆU QUẢ: - Tỷ lệ thành cơng 96,5% Tỷ lệ thất bại 3,5% - Tỷ lệ bít hồn tồn tức 82,9%, sau ngày tỷ lệ tăng lên 92,9%, sau 12 tháng đạt 100% - Cải thiện áp lực động mạch phổi tâm thu sau 24 thủ thuật, trước thủ thuật trung bình 40,613,9 mmHg giảm xuống cịn 28,58,8 mmHg, giảm trung bình 12,1 mmHg PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ NÀY AN TOÀN: - Tỷ lệ tử vong: 0% - Chèn ép tim cấp: 0,7% (1 trường hợp) - Trôi dù: 2,7% (4 trường hợp) - Huyết khối dụng cụ: 0% - Rối loạn nhịp: ghi nhận trường hợp block nhĩ thất thoáng qua thủ thuật chiếm tỷ lệ 2,1% - Lấp mạch não: trường hợp (tỷ lệ 1,4%) huyết khối tắc động mạch não giữa, bệnh nhân phải phẫu thuật giải áp, phục hồi xuất viện sau - Tràn máu màng tim gây chèn ép tim cấp chiếm: 0,7% (1 trường hợp) Thủ thuật bít lỗ thông liên nhĩ dụng cụ Amplatzer kỹ thuật khả thi, có hiệu tương đối an tồn nên áp dụng bệnh viện có phịng thơng tim Việc lựa chọn bệnh nhân có giải phẫu học thích hợp áp dụng kỹ thuật bít dụng cụ Amplatzer có hướng dẫn siêu âm qua thực quản giúp giảm thiểu phát sớm tai biến trình làm thủ thuật Phương pháp điều trị thông liên nhĩ dụng cụ qua thông tim can thiệp phương pháp điều trị xâm lấn, giúp rút ngắn thời gian hồi phục bệnh nhân, giảm thời gian nằm viện, mang tính thẫm mỹ cao 68 KIẾN NGHỊ Cần có nhiều nghiên cứu hơn, lâu dài để chứng minh thủ thuật thật hiệu quả, an tồn thay phẫu thuật có tổn thương giải phẫu phù hợp 69 TÀI LIỆU THAM KHẢO 10 11 12 13 14 15 16 17 18 Boussada R, Petit J, and Nonzel I, Surgery of Atrial Septal Defect: Operation complications in 1006 consecutive patients Cardiol Young, 2000 10 Butera G and et al., 2007 12: Transcatether closure of perimembranous ventricular septal defect : early and longterm results J Am Coll Cardiol, 2007 12: p p 1189-95 Chessa M and et al., Early and late complications associated with transcatether occlusion of secundum atrial septal defect J Am Coll Cardiol, 2002 39: p p 10615 Fischer G and et al, Transcatether closure of secundum atrial septal defect with the new self-centering Amplatzer Septal Occluder Eur Heart J, 1999 20: p p 541-9 Pass RH and et al, Multicenter USA Amplatzer patent ductus arterious occlusion device trial: initial and one-year results J Am Coll Cardiol, 2004 44: p p 513-9 Schwetz BA, Congenital heart defect devices From the Food and Drug Administration JAMA, 2002: p p 287-578 Đào Hữu Trung, Dương Thúy Liên, and Phạm Nguyễn Vinh, Thông liên nhĩ., in Bệnh Học Tim mạch, P.N Vinh, Editor 2006, Nhà xuất y học PN Vinh, Đ.T B Yến, and Đ H Trung, Nhận xét bệnh thông liên nhĩ Kết biến chứng qua 413 trường hợp phẫu thuật Viện Tim TP HCM 19921997 Nguyễn Lân Hiếu and Phạm Gia Khải, Đánh giá kết phương pháp đóng lỗ thơng liên nhĩ qua da dụng cụ Amplatzer bệnh nhân Việt Nam Tạp chí tim mạch học, 2005 Trương Tú Trạch, Thủ Thuật Bít Lỗ Thông Liên Nhĩ Bằng Dụng Cụ Amplatzer 2006 Khuyến cáo 2010 Hội tim mạch học Việt Nam xử trí bệnh tim bẩm sinh người lớn Khuyến cáo 2010 bệnh lý tim mạch chuyển hóa Nhà xuất y học, 2010 Allen, Hugh D, and Driscoll, Atrial septal defects, in Moss and Adams' Heart Disease in Infants, Children, and Aldolescents Including the Fetus and Young Adults 2008, Lippincott Williams and Wilkins p pp 632-44 Andrew C Cook, Anatomy of the atrial septal defect, Percutaneous device closure of the atrial septum, UK 2006, Informa healthcare p pp.3 - 20 Anderson RH, N.A Brown, and S Webb, Development and structure of the atrial septum, in Heart 2002 p pp 104-10 Anderson, R.H and A.C Cook, The structure and components of the atrial chambers Europace, 2007 9: p pp 3-9 Chan.K.C and M.J Godman, Morphological variations of fossa ovalis atrial septal defects (secundum): feasibility for transcutaneous closure with the clam-shell device Br Heart J, 1993 69(1): p pp 52-5 G Wesley Vick I and M Louis I Bezold, Classification and clinical features of isolated atrial septal defects in children uptodate.com, 2009 Park Myung K, Basic Tools in Routine Evaluation of Cardiac Patients Pediatric cardiology for practioners, 2008: p pp.1 - 75 70 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 George R Sutherland and Robert H Anderson, Echocardiography of atrial septal defects, in Percutaneous Device Closure of the Atrial Septum 2006, United Kingdom Informa Healthcare p pp 57 - 68 Đào Hữu Trung, Siêu âm tim bệnh lý tim mạch tập 2006, Nhà xuất y học TP p tr 68 - 69 Butera G, E Romagnoli, and M Carminati, Treatment of isolated secundum atrial septal defects: impact of age and defect morphology in 1,013 consecutive patients Am Heart J, 2008 154(4): p pp 706-12 Vũ Minh Phúc, "", tập II, ,, Bệnh tim bẩm sinh, in Nhi khoa chương trình đại học 2006, Nhà xuất Y Học: Hồ Chí Minh p tr.43 - 67 Park Myung K, Atrial septal defect, in Pediatric Cardiology for Practioners 2008, Mosby p pp.161 - 166 AU Radzik D, Davignon A, and Van Doesburg N, Predictive factors for spontaneous closure of atrial septal defects diagnosed in the first months of life J Am Coll Cardiol, 1993 22: p pp.851 - El-Segaier M, Atrial septal defect: a diagnostic approach Med Biol Eng Comput, 2006 44(9): p pp 739-45 Phạm Nguyễn Vinh, Sổ tay điện tâm đồ 2006, Nhà xuất Y học: TP HCM Nguyễn Quý Khoáng, XQ chẩn đoán bệnh lý Tim mạch, in Bệnh học tim mạch tập 2003, Nhà Xuất Bản Y học: TP HCM p tr.144 - 154 Satou G.M and et al, Heart size on chest x-ray as a predictor of cardiac enlargement by echocardiography in children Pediatr Cardiol, 2001 22(3): p pp 218-22 Chi, N.T.L., Tăng áp động mạch phổi tồn tháng sau phẫu thuật thông liên thất Luận văn tốt nghiệp nội trú, Chuyên ngành nhi khoa, ĐH Y Dược TP HCM., 2011 Nazzareno Galie and et al, Guidelines for the diagnosis and treatment of pulmonary hypertension European Heart Journal 2009 30: p pp 2493–2537 Allen and Hugh D, The normal electrocardiogram, in Heart Disease in Infants, Children, and Aldolescents Including the Fetus and Young Adults, M.a Adams, Editor 2008, Lippincott and Wilkins Ngô Thị Cẩm Hoa, So sánh kết siêu âm tim qua thành ngực, qua thực quản với kết phẫu thuật tim trẻ tim bẩm sinh Luận văn thạc sĩ y khoa ĐHYD TP.HCM, 2009 Park Myung K, Echocardiography, in The Pediatric cardiology for Practioners 2003, Mosby p pp.81 - 98 Yun - ching Fu and Ziyad M Hijazi, Closure of secundum atrial septal defect using the Amplatzer Septal Occluder, in Percutaneous Interventions for Congenital Heart Disease 2007, Informa Helthcare p pp.265 - 275 Susan E Wiegers, Identification and assessment of atrial septal defects in adults uptodate 18.3.2009 Dittmann H and Jacksch R, Accuracy of Doppler echocardiography in quantification of left to right shunts in adult patients with atrial septal defect J Am Coll Cardiol, 1988 11(2): p pp 338-42 Park Myung K, Pulmonary Hypertention, in Pediatric Cardiology for Practioners 2002, Mosby p pp.485 - 497 71 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 Podnar T and et al, Morphological variations of secundum-type atrial septal defects: feasibility for percutaneous closure using Amplatzer septal occluders Catheter Cardiovasc Interv, 2001 53: p pp 386 - 91 Fisher and et al, Accuracy of Doppler echocardiography in the hemodynamic assessment of pulmonary hypertension Am J Respir Crit Care Med, 2009 179(7): p pp 615-21 ESC Committee for Practice Guidelines, Guidelines for the diagnosis and treatment of pulmonary hypertension European Heart Journal, 2009 30: p 2493 2537 Janda S, N Shahidi, and et al, Diagnostic accuracy of echocardiography for pulmonary hypertension: a systematic review and meta-analysis Heart, 2010 97(8): p pp 612-22 Allen, H.D and Driscoll, Echocardiography, in Moss and Adams' Heart Disease in Infants, Children, and Aldolescents Including the Fetus and Young Adults 2008, Lippincott Williams and Wilkins p pp.95 - 158 Jesus Vargas, Barron Claraadrea, and et al, Transesophageal sequential analysis of cardiovascular segments in diagnosis of congenital heart disease, in Atlas of Transesophageal echocardiography 2007, Lippincott William and Wilkin p pp.435-56 Gnanapragasam and et al, Transoesophageal echocardiographic assessment of primum, secundum and sinus venosus atrial septal defects Int J Cardiol, 1991 31(2): p pp 167-74 Kleinman Charles S, Transesophageal echocardiographic guidance of transcatheter closure of atrial septal defects, in Percutaneous interventions for congenital heart disease UK 2007, Informa healthcare p pp.33-39 Van der Velde, Transesophageal echocardiography with color Doppler during interventional catheterization Echocardiography, 1991 8(6): p pp 721-30 Hijazi et al, Transcatheter closure of atrial septal defects and patent foramen ovale under intracardiac echocardiographic guidance: feasibility and comparison with transesophageal echocardiography Catheter Cardiovasc Interv, 2001 52(2): p pp 194-9 Amin Z and et al, Erosion of Amplatzer septal occluder device after closure of secundum atrial septal defects: review of registry of complications and recommendations to minimize future risk Catheter Cardiovasc Interv, 2004 63(4): p pp 496-502 Cao et al, Immediate and six-month results of the profile of the Amplatzer septal occluder as assessed by transesophageal echocardiography Am J Cardiol, 2001 88(7): p pp 754-9 Fischer G and et al, Experience with transcatheter closure of secundum atrial septal defects using the Amplatzer septal occluder: a single centre study in 236 consecutive patients Heart, 2003 89(2): p pp 199-204 Sauer and et al, Early cardiac perforation after atrial septal defect closure with the Amplatzer septal occluder Ann Thorac Surg, 2006 81(6): p pp 2312-3 Butera and et al, Percutaneous closure of multiple defects of the atrial septum: procedural results and long-term follow-up Catheter Cardiovasc Interv, 2010 76(1): p pp 121-8 72 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 Berger F, Ewert P, and Dahnert I, Interventional occlusion of atrial septum defects larter than 20 mm in diameter Z Kardiol, 2000 89(12): p pp 1119 - 25 Park, S.J and et al, Morphologic Characteristics and Relating Factors to the Need of Technical Modification in Transcatheter Closure of Large Atrial Septal Defect (>/=25 mm) Korean Circ J, 2010 40(4): p pp.191-6 Ding X.S and et al, Percutaneous transcather closure of atrial septal defect guided by transthoracic echocardiography and transesophageal echocardiography Sichuan Da Xue Xue Bao Yi Xue Ban, 2010 41(4): p pp.644-7 Diab K.A and et al, Device closure of atrial septal defects with the Amplatzer septal occluder: safety and outcome in infants J Thorac Cardiovasc Surg, 2007 134(4): p pp.960-6 Du ZD and et al, Comparison between transcatheter and surgical closure of secundum atrial septal defect in children and adults J Am Coll Cardiol, 2002 39(11): p pp.1836-44 Wang.H.S and et al, Applying interventional treatment for the atrial septal defect in 165 children under five years of age Zhonghua Er Ke Za Zhi, 2005 43(5): p pp 373-6 Shinichi Oho, et al., Transcatheter Closure of Atrial Septal Defects With the Amplatzer Septal Occluder 2002 66: p pp 791 – 794 K C Chan, et al., Transcatheter closure of atrial septal defect and interatrial communication with a new self expanding nitinol double disc device amplatzer septal occluder: multicentre UK experience Heart, 1999 82: p pp.300–306 Trương Bích Thuỷ and Vũ Minh Phúc, Đặc điểm thông liên nhĩ đơn trẻ em BV NĐ1 - TPHCM Tạp chí Y Học Hồ Chí Minh, 2009 13(1): p tr 101-105 Jacek Bialkowski, et al., Percutaneous Catheter Closure of Atrial septal defect Short –Term and Mid-Term Results Rev Esp Cardiol, 2003 56(4): p pp 383–388 Bernhart Meier M.D, Closure of atrial septal defects and patent foramen oval, the simple way Hospital Chronicles supplement, 2006: p pp.91–96 Losay J, et al., Percutaneous closure with amplatzer device is a safe and efficient alternative to surgery in adults with large septal defects Am heart j, 2001 142: p pp 544-548 David T.Balzer M.D, Transcatheter closure of intracardiac shunts Current treatment options in cardiovascular medicine, 2004 6: p PP.417 – 422 Addolorata Carcagni and Patrizia Presbitero, Transcatheter closure of secundum atrial septal defects with the amplatzer occluder in adult patient Ital heart j, 2002 3(3): p p 182 – 187 Uros Mazic, et al., Percutaneous closure of secundum-type atrial septal defects using amplatzer septal occluder ZDRAV VESTIN, 2003 72: p pp – Alpay Celiker, et al., The Turkish journal of pediatrics Cardiac dysrhythmias after transcatheter closure os ASD with Amplatzer device, 2005 47: p p 323 – 326 BoutinC, et al., Echocardiographic follow – up of atrial septal defect after catheter closure bu double-umbrella device Circulation, 1993 88: p pp 257 – 259 SimoneR, Percutaneous Closure of Atrial Septal Defects The role of transesophageal echocardiography, 1999 72: p 65 – 69 Vekiou A and Papadopoulos GS, Closure of atrial septal defects with the Amplatzer occlusion device: preliminary results J Am Coll Cardiol, 1998 31: p 1110 – 1116 73 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 Harper RW, et al., Closure of secundum atrial septal defects with the amplatzer septal occluder device: Techniques and problems Catheter Cardiovasc Interv, 2002 57: p pp 508 – 524 Guan Yew and Nigel J Wilson, Transcatheter atrial septal defect closure with the amplatzer septal occluder: Five-Year Lollow-up Catheter Cardiovasc Interv, 2005 64: p 193 – 196 Zhong – Dong Du, et al., Comparison between transcatheter and surgical closure of secundum atrial septal defect in children and adults J Am Coll Cardiol, 2002 39: p pp 1836 – 1844 Spies C, Timmermanns I, and Schräder R, Transcatheterclosureofsecundumatrialseptaldefects in adults with the Amplatzer septal occluder: intermediate and long-term results Clin Res Cardiol, 2007 96(6): p p 340-346 Ziyad M Hijazi, Catheter closure of atrial septal and ventricular septal defect using the amplatzer devices Heart, lung and circulation, 2003 12: p pp S63-S72 Pascal A.Berdat, et al., Surgical Management of Complications after Transcatheter Closure of an Atrial Septal Defect or Patent Foramen Ovale Argentine Federation of Cardiology: p pp 1999 – 2001 Lt coj JS Dugal, et al., Amplatzer device closure of atrial septal defects and patent ductus arterious: Initial Experience MJAFI, 2003 59: p pp.218-222 Krumsdorf U, et al., Incidence and clinical course of thrombus formation on atrial septal defect and patient foramen ovale closure devices in 1,000 consecutive patients J Am Coll Cardiol, 2004 43(2): p pp 302 -9 Willcoxson FE, Thomson JDR, and Gibbs JL, Successful treatment of left atrial disk thrombus on an amplatzer atrial septal defect occluder with abciximab and heparin Heart, 2004 90: p pp.e30 Tsyr-Yuh Ho, et al., Amplatzer Septal Occluder-Induced Arrhythmias J Med Sci, 2005 25(2): p pp 105 – 108 Hill SL, et al., Early ECG abnormalities associated with transcatheter closure of atrial septal defects using the amplatzer septal occluder J Interv Card Electrophysiol, 2000 4(3): p pp 469 – 474 Chan KC, et al., Transcatheter closure of atrial septal defect and interatrial communications with a new self expanding nitinol double disc device (Amplatzer septal occluder): multicentre UK experience Heart, 1999 82: p 30 Waight DJ, et al., Transcatheterclosureofsecundumatrial septal defects using the Amplatzer septal occluder: clinical experience and technical considerations Current Interv Cardiol Rep, 2002 2(1): p 70-77 Massimo Chessa, et al., Early and Late Complications Associated With Transcatheter Occlusion of Secundum Atrial Septal Defect Journal of the American College of Cardiology, 2002 39: p 1061-5 SpiesC, TimmermannsI, and SchräderR, Transcatheterclosureofsecundumatrialseptaldefects in adults with the Amplatzer septal occluder: intermediate and long-term results Clin Res Cardiol, 2007 96(6): p 340-346 74