THÔNG TIN TÀI LIỆU
ỦY BAN NHÂN DÂN TP.HCM SỞ KHOA HỌC VÀ CÔNG NGHỆ SỞ Y TẾ TPHCM BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG BÁO CÁO NGHIỆM THU HIỆU U C A TH M H N H C M C I N T C NGO I T TRÊN T M SU TH N M N GIAI ĐO N CU I CH NHIỆM ĐỀ TÀI: TS.BS HÀ MẠNH TUẤN ThS.BS HOÀNG THỊ DIỄM THÚY MÃ S : YT_2013_08 THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH THÁNG 8/ 2016 ỦY BAN NHÂN DÂN TP.HCM SỞ KHOA HỌC VÀ CÔNG NGHỆ SỞ Y TẾ TPHCM BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG BÁO CÁO NGHIỆM THU HIỆU U C A TH M H N H C M C I N T C NGO I T T NT M SU TH N M N GIAI ĐO N CU I CH NHIỆM ĐỀ TÀI: TS.BS HÀ MẠNH TUẤN ThS.BS HOÀNG THỊ DIỄM THÚY THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH THÁNG 8/ 2016 ỦY BAN NHÂN DÂN TP.HCM SỞ KHOA HỌC VÀ CÔNG NGHỆ SỞ Y TẾ TPHCM BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG BÁO CÁO NGHIỆM THU HIỆU U C A TH M H N H C M C I N T C NGO I T TRÊN T M SU TH N M N GIAI ĐO N CU I CHỦ NHIỆM ĐỀ TÀI TS.BS Hà Mạnh Tuấn CƠ UAN ThS.BS Hoàng Thị Diễm Thúy U N Ý (Ký tên/đóng dấu xác nhận) CƠ UAN CH T Ì (Ký tên/đóng dấu xác nhận) THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH THÁNG 8/ 2016 TĨM TẮT Mục tiêu: Khảo sát hiệu điều trị - biến chứng - kết cục tháng 12 tháng TPPMLTNT trẻ em bị STM giai đoạn cuối bệnh viện Nhi Đồng từ tháng 1/2013 đến tháng 1/2016 Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu dọc mô tả từ tháng 1/2013 đến tháng 1/2016 Kết quả: Nghiên cứu 30 trường hợp TPPMLTNT Tuổi trung bình phát bệnh thận: 4,99 ±3,75 (năm) Tuổi bắt đầu TPPMLTNT: 11,03 ±2,89 (năm) Tỉ lệ nam nữ, 71.7% cư trú tỉnh Nguyên nhân STM thường gặp hội chứng thận hư kháng corticoid (25%) 60% không xác định nguyên nhân Khảo sát thay đổi số sinh học cho thấy kiểm soát Kali máu, Canci máu, Phospho, PTH máu đạt yêu cầu sau 12 tháng TPPMLTNT với tỉ lệ là: 58,7%, 94%, 93,8% 91,7% TPPMLTNT gây giảm albumin protid máu sau 12 tháng TPPM 33.3% 50% Về vấn đề thiếu máu: sau 12 tháng có 75% bệnh nhi có số Hb máu khơng đạt tiêu chuẩn với trị số Hb trung bình 10,97 ± 2,34g/dl Tỉ lệ bệnh nhi cao huyết áp giảm từ 93% 9,3% sau 12 tháng TPPMLTNT Tỉ lệ bệnh nhi bị phì đại thất trái tăng từ 12,5% lên 21% sau 12 tháng thực TPPMLTNT Hiệu lọc màng bung sau 12 tháng cho kết chấp nhận với tỉ lệ bệnh nhân có Kt/V ≥ 1,7 62,5%, có 73% bệnh nhân có độ thải creatinin > 60ml//1,73 m2/tuần Về biến chứng, có 9,3% trường hợp viêm phúc mạc 10% biến chứng khác chảy máu KT, thoát vị rốn, nhiễm trùng lổ ra…Tỉ lệ sống sau 12 tháng 96,8% Có 85% bệnh nhân tiếp tục TPPMLTNT sau 12 tháng Kết luận: TPPM LTNT có hiệu tỉ lệ tử vong thấp bệnh nhân STM giai đoạn cuối 12 tháng đầu sau bắt đầu TPPM ABSTRACT Objective: To describe the results of treatment, complications and outcomes for Continuous Ambulatory Peritoneal Dialysis patients (CAPD) every months in the first year in Children’s hospital No from 1/ 2013 to 1/ 2016 Methods: a descriptive longitudinal study Results: We had 30 Continuous Ambulatory Peritoneal Dialysis patients in Children’s Hospital No The mean age of patients was 11.3 ±2.9( year-old) The male:female ratio was 1:1; 71,7% lived in the rural region The leading cause of end stage renal failure was steroid – resistant nephrotic syndrome (25%), 60% of unknown cause The results on the variation of biological parameters showed that the control was acceptable after 12 month CAPD for potassium, calcium, phosphorus and PTH with the consecutive rate as below: 58,7%, 94%, 93,8% and 91,7% CAPD has led to the fall of serum albumin: after 12 months, there was 33,3% patients with hypoalbuminemia After 12 months, there was 75% patients still have anemia The mean Hb was 10,97 ± 2,34g/dl After 12 months, the rate of high blood pressure decreased from 93% to 9,3% but that of left ventricular hypertrophy raised from 12,5% to 21% The efficacy of CAPD was acceptable with 62,5% patients who reached KT/V ≥ 1,7 and the fluid clearance for creatinine > 60ml//1,73 m2/week Regarding the complications, there was 9,3% peritonitis and less than 10% other mild complications such as: bleeding, umbilical hernia, exit infection…After 12 month CAPD, there was 96,8% survival patients and 85% still continue this treatment Conclusions: For the treatment of end - stage renal failure in children, CAPD is effective with less rate of mortality MỤC LỤC DANH MỤC CÁC BẢNG SƠ ĐỒ VÀ BIỂU ĐỒ DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT CHƯƠNG 1: ĐẶT VẤN ĐỀ CHƯƠNG 2: TỔNG QUAN Y VĂN CHƯƠNG 3: PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 3.1 Thiết kế nghiên cứu 33 3.2 Đối tượng nghiên cứu 33 3.3 Mô tả biến số 34 3.4 Thu thập số liệu 41 3.5 Phân tích số liệu 41 3.6 Vấn đế y đức 41 CHƯƠNG 4: KẾT QUẢ 4.1 Đặc điểm giới, tuổi, nơi cư trú nguyên nhân STM 43 4.2 Kết khảo sát độ thải ure độ thải creatinin gian 12 tháng 43 4.3 Kết khảo sát thay đổi số sinh học tháng thời 48 4.4 Khảo sát tình trạng thiếu máu 49 4.5 Khảo sát tình trạng tim mạch 50 4.6 Kết khảo sát biến chứng TPPM…………………………………….52 4.7 Kết cục bệnh nhân TPPM………………………………………… 54 4.8 Chi phí……………………………………………………………………54 CHƯƠNG 5: BÀN LUẬN 5.1 Đặc điểm dịch tễ nguyên nhân STM 56 5.2 Kết khảo sát thay đổi số sinh học tháng thời gian 12 tháng 60 5.3 Tình trạng tim mạch…………………………………………………… 65 5.4 Kết khảo sát độ thải ure độ thải creatinin………… 68 5.5 Biến chứng liên quan TPPM bệnh nhân STM giai đoạn cuối 71 5.6 Kết cục 75 5.7 Chi phí…………………………………………………………………… 76 KẾT LUẬN 80 KIẾN NGHỊ 82 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC 1: MẪU THU THẬP DỮ LIỆU- BẢNG ĐÁNH GIÁ KHẢ NĂNG LÀM TPPMLTNT PHỤ LỤC 2: DANH SÁCH BỆNH NHÂN PHỤ LỤC 3: HÌNH ẢNH TPPMLTNT TẠI NHÀ DANH MỤC CÁC BẢNG Trang Bảng 2.1: Phân độ bệnh thận mạn Bảng 2.2: Phân độ xử trí bệnh thận mạn trẻ em 12 Bảng 2.3: Nhu cầu đạm (g/kg/ngày) trẻ em 14 Bảng 2.4 : Tác nhân gây viêm phúc mạc 16 Bảng 2.5: Độ thải Creatinin va Kt/v theo phương thức TPPM 27 Bảng 3.6: Các biến số nghiên cứu 34 Bảng 3.7: Bảng điểm chẩn đoán nhiễm trùng lỗ 39 Bảng 4.8: Tuổi chẩn đoán STM giai đoạn cuối 43 Bảng 4.9: Tuổi bắt đầu TPPM 44 Bảng 4.10: Phân bố nơi cư trú 44 Bảng 4.11: Tỉ lệ bệnh nhân hạ Kali máu tăng Kali máu 45 Bảng 4.12: Giá trị trung bình Ca++ máu 46 Bảng 4.13: Tỉ lệ bệnh nhân tăng phosphore máu 46 Bảng 4.14 Tỉ lệ bệnh nhân tăng PTH 47 Bảng 4.15: Tỉ lệ bệnh nhân có trị số albumin đạt yêu cầu 47 Bảng 4.16: Giá trị trung bình Hb theo thời gian 48 Bảng 4.17: Tỉ lệ thiếu máu theo thời gian 48 Bảng4.18: Liều erythropoietin trung bình thời gian nghiên cứu 49 Bảng 4.19: Tỉ lệ bệnh nhân tăng huyết áp theo thời gian 49 Bảng 4.20: Tỉ lệ bệnh nhân phì đại thất trái theo thời gian 50 Bảng 4.21: Tỉ lệ bệnh nhân có Kt/V ≥ 1,7 51 Bảng 4.22: Trị số trung bình độ thải creatinin theo thời gian 51 Bảng 4.23: Biểu viêm phúc mạc 53 Bảng 4.24: Tỉ lệ biến chứng khác bệnh nhân TPPM 54 Bảng 5.25: Chi phí cụ thể cho lần nhập viện 55 Bảng 5.26: Chi phí cho nhập viện viêm phúc mạc 56 Bảng 5.26: Tỉ lệ bệnh nhân STM giai đoạn cuối theo tuổi 57 Bảng 5.27: So sánh tỉ lệ giới tính nghiên cứu 59 Bảng 5.28: So sánh nguyên nhân gây STM với tác giả khác 69 DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ VÀ SƠ ĐỒ Trang Biểu đồ 4.1: Tình hình sử dụng loại dịch thẩm phân 52 Sơ đồ 2.1: Sơ đồ tiến hành nghiên cứu 42 Sơ đồ 3.1: Sơ đồ tham gia nghiên cứu 43 Hình 1.1: Kích thước lỗ lọc 10 *Thể tích phân bố ure(V) đƣợc ƣớc lƣợng tƣơng đƣơng tổng lƣợng nƣớc thể Tổng lƣợng nƣớc thể (TBW) (V) = 0.098 x ( Ht x Wt)0.63 Dialysis Kt/V = 24h D/P urea x thể tích dịch dẫn lƣu 24h x V *Đối với bệnh nhân chức thận , độ thải chức thận cịn sót lại đƣợc cộng vào tính tốn độ thải dịch lọc cho tổng độ thải kết hợp Renal Kt/V = Độ thải urea ml/phút x 1440 phút/ngày x 1000mL x V TÍNH TỐN RENAL CLEARANCE Độ thải chất độc thận đƣợc tính dựa vào giá trị trung bình độ thải creatinin độ thải urea Tính độ thải chất độc thận dựa vào công thức sau: Độ thải thận: Thể tích nƣớc tiểu 24h(ml) x nồng độ urea nitrogen nƣớc tiểu Độ thải ure(ml/p) = 1440 phút/ngày x Nồng độ urea nitrogen máu Thể tích nƣớc tiểu 24h(ml) x nồng độ creatinin nƣớc tiểu Độ thải creatinin(ml/p)= 1440 phút/ngày x nồng độ creatinin huyết CÁCH THỨC THỰC HI N PET Ở TRẺ EM QUY T ÌNH ÀM PET Ở T Ẻ EM BƢỚC 1: – Buổi chiều trƣớc thực PET, bệnh nhân phải thực trao đổi dịch 2,5% – Thể tích dịch = 1.100ml/m2 da – Thời gian ngâm ( thực kiểu ngâm giờ) BƢỚC 2: sáng hôm sau – Chuẩn bị túi dịch thẩm phân 2,5% đƣợc làm ấm tới nhiệt độ thể - 26 - – Bệnh nhân tƣ đứng, xả lƣợng dịch lƣu đêm hôm trƣớc 20’ ghi nhận lại thể tích – Truyền V dịch = 1.100ml/ m2 da dịch 2,5% chuẩn bị vào bệnh nhân tƣ nằm ngữa, sau – 2’ truyền vào yêu cầu BN nằm nghiêng qua lại – Ghi nhận lại thời điểm hoàn tất truyền – Thời điểm gọi thời gian lƣu dịch, lấy mẫu dịch thẩm phân theo bƣớc sau: – Túi đôi vừa truyền không tháo mà s thả túi dịch rỗng xuống thấp, xả 20% dịch thẩm phân vào túi dịch rỗng, lắc – lần – Sử dụng kỹ thuật vô trùng, sát trùng cổng tiêm thuốc = betadin rút 5ml dịch thẩm phân mẫu cho vào ống nghiệm ghi nhãn “0” – Truyền trả lại bệnh nhân dịch dƣ BƢỚC 3: Ở thời điểm thời gian lƣu dịch, lấy mẫu dịch thẩm phân theo bƣớc sau: – Xả 20% dịch thẩm phân vào túi xả rời, lắc – lần – Sát trùng cổng tiêm thuốc = betadin, rút 5ml dịch thẩm phân mẫu cho vào ống nghiệm ghi nhãn “2” – Truyền trả lại bệnh nhân dịch dƣ – Lấy máu xét nghiệm creatinine glucose BƢỚC 4: – Ở thời điểm 4, kết nối túi đôi mới, bệnh nhân tƣ đứng xả hết dịch – Cân túi dịch xả ghi nhận lại thể tích – Cho dịch vào – Tháo kết nối, đậy minicap, cho dịch xả chảy ngƣợc lại túi rỗng – Trộn mẫu: đảo túi – lần – Rút 5ml dịch mẫu thẩm phân cho vào ống nghiệm ghi nhãn “4” 20’ BƢỚC 5: Tất mẫu gởi đến phòng xét nghiệm: Giờ Creatinine thẩm phân Glucose thẩm phân X X 2(120p) X X X X Creatinine huyết Glucose huyết X X Xác định hệ số điều chỉnh ( tính lần cho bệnh viện) - 27 - Gởi mẫu dịch tƣơi 2,5% tới phòng xét nghiệm để đo glucose creatinine Hệ số điều chỉnh = giá trị creatinine / giá trị glucose Creatinine điều chỉnh (mg/dl) = Creatinine (mg/dl) – (glucose x hệ số điều chỉnh) Tính tốn PET: D/P = nồng độ creatinine dịch thẩm phân điều chỉnh 0, chia cho nồng độ creatinine huyết điều chỉnh D/D0 = nồng độ glucose dịch thẩm phân chia cho nồng độ glucose dịch thẩm phân - 28 - ĐO P ỰC T ONG KHOANG PHÚC MẠC Dụng cụ: Thƣớc đo chiều cao cột dịch thẩm phân ống thẩm phân phúc mạc, nối trực tiếp với khoang phúc mạc( giống nhƣ áp lực tĩnh mạch trung tâm) Thƣớc đo có chia vạch cm bracket Hệ thống kết nối CAPD c ng nhƣ hệ thống không kết nối hệ thống không-không kết nối Phƣơng thức thực hiện: Bệnh nhân tƣ nằm ngữa Kết nối với hệ thống phúc mạc, khoang phúc mạc phải đƣợc đổ đầy dịch Ống thẩm phân đƣợc gắn với bracket, khơng có áp lực phản lại phần xa ống đo Chiều cao cột dịch thẩm phân ống thẩm phân đƣợc đọc với giá trị tính theo đơn vị cm sau chiều cao cột dịch đƣợc bão hòa, - 29 - đƣợc ghi nhận lần đầu sau hít vào sâu(IPP insp), lầu thứ hai sau thở ra( ipp exp) IPP insp + IPP exp Mức O cột đƣợc dặt trung tâm khoang phúc mạc, đƣờng nách Khoang phúc mạc đƣợc làm trống sau đọc giá trị áp lực khoang phúc mạc, thể tích dịch thẩm phân dẫn lƣu đƣợc ghi nhận, tƣơng đƣơng với đo giá trị IPP IPP đƣợc đo theo áp lực khơng khí (atmospheric pressure) khơng có áp lực phản lại phần xa ống đo Kỹ thuật sử dụng phụ thuộc dạng hình học hệ thống thẩm phân phúc mạc Đối với hệ thống khơng kết nối,khơng có áp lực phản lại đƣờng dây hay túi dẫn lƣu trống sau đƣờng dây kết nối Đối với hệ thống khôngtháo rời đƣợc , hầu nhƣ lúc c ng có có áp lực phản lại vừa phải, đƣờng vào cho khơng khí cần thiết phải thực trƣớc đọc kết cách đƣa vào trocar vị trí tiêm túi *Giá trị bình thƣờng trẻ em lớn tuổi IPV mL/m2 990 ± 160 1400 ± 50 IPP cm nƣớc 8.2 ± 3.8 14.1 ± 3.6 PHƢƠNG PH P ẤY MẪU XÉT NGHIỆM T ONG VI M PHÚC MẠC NGUY N TẮC: Thực Điều dƣỡng thẩm phân phúc mạc Kỹ thuật vô trùng Mẫu dịch cấy phải đƣợc lấy gởi phân tích sớm tốt Thể tích mẫu cấy tối thiểu 50-100ml Kỹ thuật nuôi cấy chuẩn sử dụng chai cấy máu Nếu dùng kháng sinh trƣớc đó, cần thơng báo cho phịng xét nghiệm Nếu ổ bụng khơng có dịch phải cho dịch vào lƣu ổ bụng 1-2h trƣớc lấy mẫu nghiệm PHƢƠNG PHÁP: Phƣơng pháp A: Kẹp đoạn dây nối vào hai nhánh hệ thống túi đôi - 30 - Trút ngƣợc dịch túi dịch xả sang túi dịch vào (có cổng cho thuốc) Lắc kỹ túi dịch vào để trộn lƣợng dịch xả trƣớc lấy mẫu nghiệm Phƣơng pháp B: Nối túi xả vô trùng dùng lần vào chuyển tiếp Xả dịch vào túi xả Lắc túi dịch xả trƣớc lấy mẫu nghiệm THAO TÁC THỰC H NH: Đặt túi dịch mặt phẳng Rửa tay, đeo găng tay vô trùng lấy mẫu dịch để cấy Dùng tẩm Povidone Iodine sát trùng cổng cho thuốc túi dịch, luồn kim qua cổng cho thuốc để lấy mẫu dịch xét nghiệm Lấy mẫu để cấy 50 – 100 ml cho vào lọ vô trùng (2 lọ) Lấy mẫu làm tế bào, nhuộm gram, soi tìm nấm 10 ml cho vào lọ vô trùng Bơm dịch lấy vào lọ đựng mẫu nghiệm Dán nhãn gởi đến phòng xét nghiệm - 31 - HIỆU QUẢ THẨM PHÂN PHÚC MẠC LIÊN TỤC NGOẠI TRÚ TRÊN BỆNH NHÂN SUY THẬN MẠN GIAI ĐOẠN CUỐI TẠI BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG TỪ 1/2013 - 1/2016 Hà Mạnh Tuấn*, Nguyễn Huỳnh Tr ng Thi* , Hoàng Thị Diễm Thúy** TÓM TẮT Mục tiêu: Khảo sát hiệu điều trị - biến chứng - kết cục tháng 12 tháng đầ ti n th h n h (TPPM) trẻ em bị STM giai đo n cuối t i bệnh viện Nhi Đồng từ tháng 1/2013 đến tháng 1/2016 Phương pháp nghiên cứu: Mô tả hàng lo t ca Kết quả: Tuổi trung bình phát bệnh thận: 4,99 ±3,75 (nă ) T ổi bắt đầu TPPMLTNT: 11,03 ± 2,89 (nă ) Tỉ lệ nam nữ, 71,7% tr t i tỉnh Nguyên nhân STM thường gặp hội chứng thận hư kháng orti oid (25%) 60% không xá định nguyên nhân Khảo sát thay đổi số sinh học cho thấy kiểm soát Kali , Can i , Phos ho, PTH đ t yêu cầu sau 12 tháng TPPMLTNT với tỉ lệ là: 58,7%, 94%, 93,8% 91,7% TPPMLTNT gây giảm albumin protid máu sau 12 tháng TPPM 33,3% 50% Về vấn đề thiếu máu: sau 12 tháng có 75% bệnh nhi có số Hb khơng đ t tiêu chu n với trị số Hb trung bình 10,97 ± 2,34 g/dl Tỉ lệ bệnh nhi cao huyết áp giảm từ 93% 9,3% sau 12 tháng TPPMLTNT Tỉ lệ bệnh nhi bị hì đ i thất trái tăng từ 12,5% lên 21% sau 12 tháng thực TPPMLTNT Hiệu lọc màng bung sau 12 tháng cho kết chấp nhận với tỉ lệ bệnh nhân có Kt/V ≥ 1,7 62,5%, ó 73% bệnh nh n ó độ thải creatinin > 60 ml//1,73 m2/tuần Về biến chứng, ó 9,3% trường hợp viêm phúc m c 10% biến chứng hảy máu KT, thoát vị rốn, nhiễm kh n lổ Tỉ lệ sống sau 12 tháng 96,8% Có 85% bệnh nhân tiếp tụ TPPMLTNT sau 12 tháng Kết luận: TPPM có hiệu tỉ lệ tử vong thấp bệnh nh n STM giai đo n cuối 12 tháng đầu sau bắt đầu TPPM Từ khóa: Th m phân phúc m c liên tục ngo i trú ABSTRACT THE EFFECTIVENESS OF PATIENTS UNDERGOING CONTINUOUS AMBULATORY PERITONEAL DIALYSIS FOR END – STAGE RENAL FAILURE IN CHILDREN’S HOSPITAL FROM 1/2013 TO 1/2016 Ha Manh Tuan, Nguyen Huynh Trong Thi, Hoang Thi Diem Thuy Objective: To describe the results of treatment, complications and outcomes for Continuous Ambulatory Peritoneal Dialysis patients (CAPD) every months in the first year in Children’s Hospital from 1/ 2013 to 1/ 2016 Methods: A case-series study Results: We had 32 Continuous Ambulatory Peritoneal Dialysis patients in Children’s Hos ital The mean age of patients was 11.3 ± 2.9 (year-old) The male:female ratio was 1:1; 71.7% lived in the rural region The leading cause of end stage renal failure was steroid – resistant nephrotic syndrome (25%), 60% of unknown cause The results on the variation of biological parameters showed that the control was acceptable after 12 month CAPD for potassium, calcium, phosphorus and PTH with the consecutive rate as below: 58.7%, 94%, 93.8% and 91.7% CAPD has led to the fall of serum albumin: after 12 months, there was 33,3% patients with hypoalbuminemia After 12 months, there was 75% patients still have anemia The mean Hb was 10.97 ± 2.34 g/dl After 12 months, the rate of high blood pressure decreased from 93% to 9.3% but that of left ventricular hypertrophy raised from 12.5% to 21% The efficacy of CAPD was acceptable with 62.5% atients who rea hed KT/V ≥ 1.7 and 73% with the fluid clearance for creatinine > 60 ml//1.73 m2/week Regarding the complications, there was 9.3% peritonitis and less than 10% other mild complications such as: bleeding, umbilical hernia, exit infection After 12 month CAPD, there was 96.8% survival patients and 85% still continue this treatment Conclusions: For the treatment of end - stage renal failure, CAPD is effective in the first year *Bệnh Viện Nhi Đồng ** Đại Học Y khoa Phạm Ngọc Thạch Tác giả liên hệ: Ths Bs Hoàng Thị Diễm Thúy, ĐT: 0908235287, Email: thuydiemhoang@gmail.com ĐẶT VẤN ĐỀ Trong hai thập kỷ gần đây, STM có xu hướng ngày tăng Ở trẻ em có tỉ lệ STM khoảng 18:1 triệu trẻ(13) Đó gánh nặng lớn y tế, xã hội gia đình Tại Việt Nam, trẻ bị STM trước khơng có điều kiện tiếp cận phương pháp điều trị thay thận, hầu hết tử vong Từ năm 1999, Viện Nhi Trung Ương bệnh viện Nhi Đồng thành phố Hồ Chí Minh triển khai chạy thận nhân tạo mạn sau ghép thận cho bé bị STM giai đoạn cuối Tại bệnh viện Nhi Đồng thành phố Hồ Chí Minh, từ tháng 7/2010 phương pháp TPPM thực bệnh nhân STM giai đoạn cuối TPPM phương pháp áp dụng từ lâu giới Việt Nam, có nghiên cứu khảo sát TPPM trẻ em Do đó, câu hỏi đặt TPPM có phương pháp điều trị hiệu quả, an tồn khả thi cho trẻ bị STM giai đoạn cuối Việt Nam? MỤC TIÊU NGHIÊN C U Khảo sát hiệu điều trị - biến chứng - kết cục tháng 12 tháng TPPM trẻ em bị STM giai đoạn cuối bệnh viện Nhi Đồng từ tháng 7/2010 đến tháng 5/2014 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN C U Dân số chọn mẫu Tất trẻ bị STM giai đoạn cuối TPPM BV Nhi Đồng Kỹ thuật chọn mẫu Lấy tất trường hợp STM giai đoạn cuối TPPM bệnh viện Nhi Đồng từ tháng 1/2013 đến tháng 1/2016 Thiết kế nghiên cứu: Mô tả hàng loạt ca C mẫu: Lấy trọn mẫu Thu thập xử lý số liệu: Dữ liệu nhập xử lý thống kê phần mềm SPSS 16.0 KẾT QUẢ Từ tháng 1/2013 đến tháng 1/2016 có tổng cộng 32 bệnh nhi STM giai đoạn cuối TPPM bệnh viện Nhi Đồng Các bệnh nhi theo dõi số sinh học biến chứng tháng Đặc điểm dịch tễ học Tuổi trung bình TPPM 11,3 ±2,9 (năm) Tỉ lệ phân bố nam: nữ nghiên cứu 1:1 Nguyên nhân STM giai đoạn cuối bao gồm thận đa nang (5%), trào ngược bàng quang niệu quản (10%), hội chứng thận hư kháng corticoid (29%), viêm cầu thận tiến triển nhanh (5%) 51% không phát nguyên nhân trước Hiệu TPPM Chúng khảo sát hiệu TPPM 32 bệnh nhân theo dõi liên tục 12 tháng Chúng ghi nhận 62,5% có Kt/V >2 73% bệnh nhân có độ thải creatinin > 60 ml//1,73 m2/tuần Bảng 1: Giá trị số sinh học theo thời gian Ca(mEq/l) Phospho > tháng 2,44± 0,48 (12,5%) tháng 2,49± 0,35 (15,6%) tháng 2,47± 0,3 12 tháng 2,42± 0,16 (6,2%) 60 mg/l PTH > 130 pg/ml Albumin ≥ 32 g/l Hemoglobin (g/dl) 15 (46,8%) 11 (44%) 9(28%) 1(3%) 83,3% 79,2% 87,5% 66,7% 12,96±2,72 12,23±2,88 12,25±2,49 10,97±2,31 Khảo sát tình trạng tim mạch Bảng 2: Tỉ lệ bệnh nh n tăng h yết áp theo thời gian n % tháng 30 93,4% tháng 18,8% tháng 21,8% tháng 9,3% 12 tháng 9,3% Biến chứng TPPM Bảng 3: Tỉ lệ biến chứng bệnh nhân th m phân phúc m c Biến chứng Viêm phúc mạc Nghẹt catheter Chảy máu catheter Kích ứng da Thốt vị rốn Nhiễm khu n lỗ Số bệnh nhân 3 Tỉ lệ% 9,3 6,3 9,3 6,3 3,1 9,3 Kết cục Kết thúc nghiên cứu, ghi nhận có 85% bệnh nhân tiếp tục TPPM Tỉ lệ sống sau năm là: 96,8% trường hợp ghép thận trường hợp chuyển sang chạy thận nhân tạo viêm phúc mạc BÀN LUẬN Hiệu TPPM TPPM lọc nhiều chất độc thải ngồi vai trị lọc ure quan trọng nhằm tránh biến chứng STM hội chứng ure huyết cao Vì để đánh giá hiệu TPPM, người ta thường vào hiệu lọc ure qua trị số Kt/V Theo khuyến cáo Hội đồng lượng giá hiệu điều trị bệnh thận 2006, bệnh nhân chức thận tồn dư (lượng nước tiểu > 100 ml/ ngày) tổng Kt/V tối thiểu 1,7, bệnh nhân khơng cịn chức thận Kt/V th m phân tối thiểu 1,7 Tuy nhiên nghiên cứu ADEMEX tiến hành Hong Kong, họ so sánh nhóm giá trị Kt/V 1,5-1,7, 1,7-2 2, kết cho thấy khơng có khác biệt tỉ lệ sống nhóm này(10) Trong 10 bệnh nhân theo dõi định kỳ tháng liên tục 12 tháng, thời điểm tháng đầu sau TPPM có 3/10 bệnh nhân có Kt/V 1,7 nhiên bệnh nhân đạt Kt/V >2 vào cuối nghiên cứu Ngoài ra, trị số Kt/V cao thường bênh nhân chức thận tồn dư Tỉ lệ bệnh nhân đạt Kt/V ≥ 1,7 vào cuối nghiên cứu 90% Kt/V trung bình 4,7 ± 3,4, bệnh nhân có Kt/V khơng đạt 1,3 Tóm lại, kết nghiên cứu cho thấy đa số bệnh nhận đạt Kt/V sau 12 tháng, điều góp phần đánh giá TPPM đầy đủ hiệu Kết phù hợp với y văn đa số bệnh nhân dễ dàng đạt Kt/V ≥1,7(8) Chức màng bụng khả siêu lọc TPPM bị ảnh hưởng đặc tính vận chuyển màng bụng Do KDOQI 2006 đề nghị phải thực xét nghiệm đánh giá chức vận chuyển màng bụng sau bắt đầu TPPM 4-8 tuần Tùy theo trung tâm chọn lựa phương pháp xét nghiệm phù hợp, xét nghiệm chu n PET(8) Tại bệnh viện Nhi Đồng 2, bước đầu triển khai TPPM nên chưa có phác đồ theo dõi thống Hầu hết bệnh nhân không xét nghiêm PET trừ trường hợp có Kt/V thấp Do chúng tơi khơng có đầy đủ thơng tin xét nghiệm PET kết PET thực thuộc loại màng bụng vận chuyển cao nên chọn giá trị độ thải creatinin ngưỡng 60 ml/1,73 m2/tuần Trong lô nghiên cứu, giá trị trung bình độ thải creatinin sau 12 tháng TPPM tăng gấp đôi so với lúc bắt đầu nghiên cứu Độ thải creatinin Kt/V hai trị số đánh giá hiệu TPPM, trị số tăng cho thấy TPPM có hiệu sau 12 tháng Theo tác giả Fischbach, có khác biệt Kt/V độ thải creatinin cần đánh giá lại chức vận chuyển màng bụng thể tích dịch đưa vào thấp hai yếu tố có vận chuyển nhiều ure qua màng bụng Khi bệnh nhân TPPM có Kt/V đạt độ thải creatinin khơng đạt liên quan đến chậm phát triển thể chất trẻ Tuy nhiên bệnh nhân CAPD liên quan Kt/V độ thải creatinin thay đổi(4,5,6) Biến chứng TPPM Nhiễm khu n biến chứng thường gặp trẻ TPPM kéo dài Mặc dù, biện pháp phòng ngừa cải thiện tỉ lệ bệnh vài trung tâm tỉ lệ viêm phúc mạc trẻ em cao nguyên nhân phổ biến phải thay phương pháp lọc thận trẻ em Theo hướng dẫn phòng ngừa điều trị nhiễm khu n liên quan đến catheter viêm phúc mạc trẻ TPPM, việc giáo dục cách thức TPPM đóng vai trị quan trọng(2,7) Tỉ lệ viêm phúc mạc nghiên cứu 9,3% Thời gian từ lúc bắt đầu TPPM đến lúc viêm phúc mạc lần đầu bệnh nhân – 12 tháng Theo báo cáo Furth cộng sự, tỉ lệ viêm phúc mạc trẻ em gia tăng theo thời gian TPPM(7,9) Trong nghiên cứu, cấy dịch lọc dương tính với trường hợp: vi khu n S aureus, E Coli nấm Candida Theo tài liệu IPPR, vi khu n Gram dương xác định 62% trường hợp viêm phúc mạc trẻ S aureus nguyên nhân chủ yếu(13,14) Do đó, kết cấy vi khu n phù hợp với tác nhân thường gặp Tuy nhiên, ghi nhận trường hợp nhiễm nấm Candida Cũng theo báo cáo Furth, tỉ lệ nhiễm nấm nghiên cứu họ 1,8% Hiện nay, tỉ lệ viêm phúc mạc nấm chiếm tỉ lệ thấp nhiên biến chứng nặng phải thay phương thức lọc thận(1,11,15,16) Bệnh nhân sau có kết cấy dịch lọc phải rút catheter th m phân Chúng ghi nhận biến chứng nghẹt catheter, chảy máu catheter, vi rốn, kích ứng da nhiễm khu n lỗ Trong nghiên cứu, không ghi nhận trường hợp nhiễm khu n đường hầm khơng có bệnh nhân phải thay đổi phương thức lọc thận biến chứng Các bệnh nhân nhiễm khu n lỗ chúng tơi ch n đốn dựa vào đánh giá lâm sàng tiêu chu n ch n đoán giới(12,15) Mặc dù, bệnh nhân cấy dịch quanh chân catheter kết âm tính Tình trạng nhiễm khu n lỗ thường xảy tháng sau TPPM, nhiên bệnh nhân ghi nhận sau tháng TPPM Trong lơ nghiên cứu, chúng tơi có bệnh nhân chảy máu chân catheter Gia đình bệnh nhi ghi nhân có máu rỉ đầu catheter, lượng máu ít, khơng gây khó chịu cho bệnh nhân Tình trạng ghi nhận chủ yếu tháng đầu sau TPPM Ngồi ra, chúng tơi có bệnh nhân nghẹt catheter xảy sau tháng TPPM Đặc biệt bệnh nhân nghẹt catheter sau có tình trạng viêm phúc mạc chúng tơi khơng biết có liên quan yếu tố không(3) Các biến chứng khác bao gồm bệnh nhân ngứa xung quanh chân catheter bệnh nhân thoát vị rốn Các bệnh nhân khơng có can thiệp đặc hiệu Mặc dù, đa số biến chứng ghi nhận bệnh nhân TPPM nghiên cứu biến chứng thường gặp đáp ứng tốt với điều trị Nhưng nhận thấy biến chứng gia tăng theo thời gian TPPM(16) Do Việt Nam, vấn đề ghép thận cịn nên TPPM chắn kéo dài Vì vậy, cần phải nghiên cứu thời gian dài vấn đề Kết cục Theo nghiên cứu tỉ lệ sống trẻ lọc thận kéo dài Hàn Quốc (378 bệnh nhân bao gồm 304 trẻ TPPM 74 trẻ CTNT), tỉ lệ sống sau năm 98,4%, năm 94,4% năm 92,1% Tỉ lệ sống nhóm TPPM sau 1, năm 98,3%, 94,3% 92,3% Giữa nhóm TPPM CTNT khơng có khác biệt tỉ lệ sống Tỉ lệ sống thấp nhóm bệnh nhân nhỏ tuổi, đặc biệt bệnh nhân bắt đầu lọc thận tuổi Nguyên nhân chủ yếu nghiên cứu nhiễm khu n bệnh lý ác tính bệnh lý tim mạch(6,17) Theo NAPRCTS 2011, kết tương tự, tỉ lệ sống thấp nhóm tuổi nhỏ nguyên nhân tử vong chiếm tỉ lệ cao bệnh lý tim mạch Trong lô nghiên cứu chúng tôi, tỉ lệ sống sau năm 96,8% nhóm tuổi nghiên tuổi Tỉ lệ thấp so với nghiên cứu khác mẫu chúng tơi q nghiên cứu thực nước phát triển Chúng tơi có bệnh nhân tử vong ngun nhân viêm màng não mủ sau tháng TPPM Ngoài ra, chúng tơi có bệnh nhân chuyển sang CTNT viêm phúc mạc nấm trình bày Tỉ lệ bệnh nhân ghép thận lô nghiên cứu 9,5%, tỉ lệ thấp Tại Bắc Mỹ, 60% trẻ ch n đoán STM giai đoạn cuối ghép thận, 2/3 số lại ghép thận vòng năm KẾT LUẬN Điều trị STM giai đoạn cuối gánh nặng lớn y tế, xã hội gia đình Từ 7/2010, bên cạnh chạy thận nhân tạo, TPPM tiến hành bệnh nhi STM giai đoạn cuối Nghiên cứu cho thấy đa số bệnh nhân TPPM đạt số sinh học, huyết áp giới hạn bình thường có tỉ lệ tử vong thấp 12 tháng đầu sau điều trị TÀI LIỆU THAM KHẢO Alberto R, Alejandro M (2005), “Mild hy er hos hate ia and ortality in he odialysis atients”, A eri an jo rnal of kidney disease, Vol 46, 227-30 Bernardini J, Price V, Figueiredo A (2006), On behalf of the International Society for Peritoneal Dialysis (ISPD) N rsing Liaison Co ittee, “Peritoneal dialysis atient training”, Perit Dial Int 26: 625–32 Boeh M, A fri ht C, M eller T (2005), “Risk fa tors for eritonitis in ediatri peritoneal dialysis: a single- enter st dy”, Pediatr Ne hrol 20: 1478–1483 Bri ble KS, Walker M, Margetts PJ, K ndhal KK, Rabbat CG (2006) “Metaanalysis: Peritoneal membrane transport, mortality, and technique failure in eritoneal dialysis”, J A So Ne hrol 17: 2591–2598 Chagnac A, Herskovitz P, Weinstein T, Elyashiv S, Hirsh J, Hammel I, Gafter U (1999), “The eritoneal e brane in eritoneal dialysis atients: esti ation of its functional surface area applying stereologic methods to computerized tomography s ans”, J Am Soc Nephrol 10: p.342–346 Chang H, Han K (2012), “Outcomes of chronic dialysis in Korean children with res e t to s rvival rates and a ses of death”, Korean jo nal of ediatri , 1191221 Chow KM, Szeto CC, Law MC, Fun Fung JS, Kam–Tao Li P (2007), “Influence of eritoneal dialysis training n rses’ ex erien e on eritonitis rates”, Clin J A So Nephrol 2: p.647–52 Fis hba h M, Warady BA (2008), “Peritoneal dialysis res ri tion in hildren: bedside rin i les for o ti al ti e”, Pediatr ne hrol A g st 2008, 323-25 F rth S, Donaldson L (2000), “Peritoneal dialysis atheter infe tions and peritonitis in children: a report of the North American pediatric renal transplant coopertative st dy”, Pediatr ne hrol , 15: 179-182 10 Gheissari A, Hemmatzadeh S, Merrikhi A, Fadaei Teh-rani S, Madihi Y (2012), “Chroni Kidney Disease in Children, A report from a tertiary care center over 11 years”, J Ne hro-pathology, 1(3): p.177-82 11 Miles R, Hawley CM, M Donald SP, Brown FG (2009), “Predictors and outcomes of f ngal eritonitis in eritoneal dialysis atients”, Kidney Int 76: 622–8 12 Piraino B (1996), “Peritoneal atheter exit site and t nnel infe tion”, Adv Renal Re l Ther 3: p 227 13 Piraino B (2000), “Peritoneal infe tion”, Adv Ren Re la e Ther 7: 280 – 288 14 Stri oli GF, Tong A, Johnson D, S hena FP (2004), “Anti i robial agents to prevent peritonitis in peritoneal dialysis: a systematic review of randomized ontrolled trials”, A J Kidney Dis 44: 591 – 603 15 Thodis E, Passadakis P,Vargemezis V, Oreo o los DG (2001), “Prevention of catheter-related infe tions in atients on CAPD”, Int J Artif Organs 24: p.671-682 16 Wang AY, Y AW, Li PK, La PK (2000), “Factors predicting outcome of fungal peritonitis in peritoneal dialysis: analysis of a 9-year experience of fungal peritonitis in a single enter”, A J Kidney Dis 36: 1183–92 17 Wood EG, Hand M, Bris oe DM, Donaldson LA, Yi V, Harley FL (2001), “Risk fa tors for ortality in infants and yo ng hildren on dialysis”, A J Kidney Dis 2001;37: p.573–579 Ngày nhận bài: 01/08/16 Ngày phản biện: 02/08/16 Ngày đăng báo: 06/10/16
Ngày đăng: 05/10/2023, 16:55
Xem thêm: