kết quả và biến chứng của điều trị thay huyết tương ở trẻ em mắc viêm não tự miễn tại bệnh viện nhi đồng 2 từ tháng 1 2019 đến tháng 10 2021

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH PHẠM THÁI SƠN KẾT QUẢ VÀ BIẾN CHỨNG CỦA ĐIỀU TRỊ THAY HUYẾT TƯƠNG Ở TRẺ EM MẮC VIÊM NÃO TỰ MIỄN TẠI BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG TỪ THÁNG 1-2019 ĐẾN THÁNG 10-2021 LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH, NĂM 2022 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH PHẠM THÁI SƠN KẾT QUẢ VÀ BIẾN CHỨNG CỦA ĐIỀU TRỊ THAY HUYẾT TƯƠNG Ở TRẺ EM MẮC VIÊM NÃO TỰ MIỄN TẠI BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG TỪ THÁNG 1-2019 ĐẾN THÁNG 10-2021 CHUYÊN NGÀNH: NHI HỒI SỨC MÃ SỐ: CK 62 72 16 50 LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: TS NGUYỄN HUY LUÂN THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH, NĂM 2022 LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan luận văn cơng trình nghiên cứu khoa học nghiêm túc, trung thực khách quan Tất số liệu kết luận văn chưa cơng bố cơng trình khác Tác giả Phạm Thái Sơn MỤC LỤC LỜI CAM ĐOAN i MỤC LỤC .i DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT .i DANH MỤC ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ ANH - VIỆT ii DANH MỤC BẢNG .iv DANH MỤC HÌNH .v MỞ ĐẦU CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Viêm não tự miễn 1.2 Điều trị thay huyết tương trẻ viêm não tự miễn 18 1.3 Tiếp cận chẩn đoán điều trị viêm não tự miễn bệnh viện Nhi Đồng 23 1.4 Nghiên cứu điều trị thay huyết tương trẻ viêm não tự miễn 28 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .33 2.1 Thiết kế nghiên cứu 33 2.2 Đối tượng nghiên cứu 33 2.3 Thời gian địa điểm nghiên cứu 34 2.4 Cỡ mẫu nghiên cứu 35 2.5 Liệt kê định nghĩa biến số 35 2.6 Phương pháp công cụ đo lường, thu thập số liệu 48 2.7 Quy trình nghiên cứu 50 2.8 Phương pháp phân tích liệu 51 2.9 Đạo đức nghiên cứu 51 CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 52 3.1 Đặc điểm lâm sàng 53 3.2 Đặc điểm điều trị thay huyết tương 3.3 Kết điều trị 60 65 CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 72 4.1 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng 72 4.2 Đặc điểm điều trị thay huyết tương 81 4.3 Kết điều trị 88 4.4 Giới hạn đề tài 93 KẾT LUẬN 95 KIẾN NGHỊ 97 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC i DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT Chữ viết tắt Tên đầy đủ DNT Dịch não tủy HSBA Hồ sơ bệnh án KTPV Khoảng tứ phân vị TM Tĩnh mạch VNTM Viêm não tự miễn ii DANH MỤC ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ ANH - VIỆT Chữ viết tắt Tiếng Anh ADEM AESD Tiếng Việt Acute disseminated Viêm não tủy lan tỏa cấp encephalomyelitis tính Acute encephalopathy with Bệnh não cấp tính với co giật biphasic seizures and late hai pha giảm khuếch tán reduced diffusion muộn Alanin transaminase / Serum ALT/SGPT glutamic Pyruvic Transaminase AMPA/AMPAR Axit α-amino-3-hydroxy-5- Kháng thể kháng thụ thể metyl-4-isoxazol-propionic axit α-amino-3-hydroxy-5- receptor metyl-4-isoxazolepropionic Aspartate aminotransferase / AST/SGOT serum glutamic-oxaloacetic transaminase Contactin-associated protein-like CASPR2 Thụ thể CASPR2 CRP C-reactive protein Protein phản ứng C D2 Dopamine receptor Thụ thể dopamin Dipeptidyl peptidase-like Thụ thể DPPX DPPX protein-6 Diagnostic and Statistical DSM V Manual of Mental Disorders V Cẩm nang Chẩn đoán Thống kê Rối loạn Tâm thần, Phiên Thứ năm EEG Electroencephalogram Điện não đồ FBDS Faciobrachial dystonic seizures Co giật có loạn trương lực iii Chữ viết tắt Tiếng Anh Tiếng Việt mặt, cánh tay FFP Fresh Frozen Plasma GABA-A / Axit γ-aminobutyric /receptor GABA-B-R GAD65 Thụ thể / Axit γaminobutyric loại A/B Glutamic acid decarboxylase 65- Đồng dạng 65-kd axit kilodalton isoform glutamic decarboxylase HIV Human immunodeficiency virus ICU Intensive Care Unit IVIG Intravenous Immunoglobulin IVMT Intravenous methylprednisolone LGI1 Leucine, glioma-inactivated Group metabotropic glutamate mGluR5 Huyết tương tươi đông lạnh receptor Siêu vi gây suy giảm miễn dịch người Đơn vị hồi sức tích cực Globulin miễn dịch tiêm tĩnh mạch Methylprednisolone tiêm tĩnh mạch liều cao Protein mã hóa gen LGI1 Thụ thể mGluR5: thụ thể kích thích protein G – Gq, sau synap thần kinh MRI Magnetic Resonance Imaging Hình ảnh cộng hưởng từ mRS The Modified Rankin Scale Thang điểm Rankin cải biên NMDA/ N-methyl-D-aspartate/ N- Thụ thể N-methyl-D- NMDAR methyl-D-aspartate-receptor aspartate TPE Therapeutic plasma exchange Điều trị thay huyết tương iv DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1: Tiêu chuẩn chẩn đoán viêm não tự miễn trẻ em đề xuất Cellucci 10 Bảng 1.2: Phân độ nặng viêm não kháng NMDAR trẻ em 13 Bảng 1.3: Các liệu pháp điều trị sử dụng viêm não tự miễn 41-43 .15 Bảng 2.1: Các biến số nghiên cứu 35 Bảng 3.1: Đặc điểm dân số - tiền 53 Bảng 3.2: Triệu chứng lâm sàng thời điểm định thay huyết tương 55 Bảng 3.3: Xét nghiệm máu 57 Bảng 3.4: Đặc điểm xét nghiệm dịch não tuỷ 58 Bảng 3.5: Đặc điểm điện não đồ cộng hưởng từ não 59 Bảng 6: Đặc điểm điều trị thay huyết tương .61 Bảng 3.7: Thuốc trước thủ thuật 62 Bảng 3.8: Biến chứng liên quan huyết động-phản vệ điều trị thay huyết tương .63 Bảng 3.9: Biến chứng liên quan TPE khác .63 Bảng 10: Biến chứng nhiễm trùng .64 Bảng 11: Đặc điểm điều trị 66 Bảng 12: Thay đổi lâm sàng qua chu kỳ điều trị thay huyết tương lúc xuất viện 67 Bảng 3.13: Kết lúc xuất viện 69 Bảng 3.14: Các yếu tố liên quan cải thiện lâm sàng .70 Bảng 4.1: Đặc điểm lâm sàng VNTM số nghiên cứu 74 Bảng 4.2: Đặc điểm cận lâm sàng VNTM số nghiên cứu .80 v Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh / mmol/L  Bình thường  Giảm Lactate = mmol/L  Bình thường  Tăng Kháng thể:  Âm tính  Dương tính Loại kháng thể:  NMDAR  Khác: J1 J2 J3 K3 X quang ngực thẳng Siêu âm bụng CT scan phát U MRI não /  Bình thường  Tuyến ức to  Bất thường khác  Bình thường  U ổ bụng  Bất thường khác  Khơng  Có  Bình thường  Tổn thương duới vỏ  Tổn thương vỏ não Ghi ngày, kết (thùy thái dương trong, khác) Ghi ngày, kết Ghi ngày, kết  Tổn thương nhiều ổ L1 EEG L2 Bất thường EEG  Bình thường Ghi ngày, kết  Bất thường  Hoạt động động Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh kinh  Hoạt động sóng chậm lan tỏa/khu trú  Extrem delta brush M ĐIỀU TRỊ  Khơng M1 Methylprednisolone  Có ……………………  Khơng M2 IVIG  Có ……………………  Khơng M3 Thở máy  Có ……………………  Khơng M4 Prednisone  Có …………………… Ghi ngày truyền Ghi truyền Ghi ngày Ghi tổng thời gian điều trị ngày  Không M5  thuốc Thuốc chống động  thuốc kinh cần để kiểm soát  thuốc co giật  ≥ thuốc …………………… …………………… M6 M7 Vận mạch Kháng sinh  Khơng  Có  Khơng  Có Tn thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Ghi loại thuốc Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh M8 Acyclovir M9 Chống phù não  Khơng  Có  Khơng  Có  Trung bình Không đáp ứng IVMT PHẦN N CHỈ ĐỊNH TPE N Loại Chỉ Định TPE  Thể nặng PHẦN P THÔNG SỐ TPE P1 Thay huyết tương P2 Số chu kỳ thay P3 Thể tích thay thực tế P4 P5 P6 P7  Plasma  Phối hợp …… lần trình thay  Khí hệ thống Biến chứng liên quan  Đơng màng vịng tuần hồn  Hạ thân nhiệt  Hạ Calci máu Biến chứng liên quan  Chảy máu huyết học  Giảm tiểu cầu Nhiễm trùng huyết trùng liên quan catheter trung ương P9 Albumin Biến chứng Nhiễm P8  Viêm phổi liên quan  Khơng  Có  Khơng  Có  Khơng Tn thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh P10 thở máy  Có Viêm phổi khơng thở  Khơng máy  Có PHẦN Q: ĐẶC ĐIỂM QUÁ TRÌNH TPE CHU KỲ Loại dịch thay (albumin/plasma) Thuốc trước thủ thuật Heparin An thần Canxi truyền Solumedrol Diphenhydramin Loại phản ứng Không, Tụt HA, Phản vệ - Mức độ) Xử trí (thuốc, chống sốc, ngưng thủ thuật, đổi PP điều trị khác) Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh PHỤ LỤC TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN VIÊM NÃO TỰ MIỄN (Theo Graus, Lancet 2016) Tiêu chuẩn chẩn đốn viêm não tự miễn Chẩn đốn thực đáp ứng ba tiêu chí sau: 1) Khởi phát bán cấp (tiến triển nhanh tháng) suy giảm trí nhớ làm việc (mất trí nhớ ngắn hạn), trạng thái tâm thần bị thay đổi * triệu chứng tâm thần 2) Ít điều sau: • Phát khiếm khuyết thần kinh trung ương • Co giật khơng giải thích ngun biết trước • Tăng bạch cầu dịch não tủy (số lượng bạch cầu tế bào mm³) • Các đặc điểm MRI gợi ý viêm não † 3) Loại trừ nguyên nhân thay (phụ lục) * Tình trạng tâm thần bị thay đổi coi giảm thay đổi mức độ ý thức, hôn mê thay đổi nhân cách † Tăng tín hiệu MRI não xung TW2 hai thùy thái dương giữa, chất xám, chất trắng, hai tương thích với viêm Tiêu chuẩn chẩn đốn viêm não tự miễn tự kháng thể kháng NMDA Có khả viêm não tự miễn tự kháng thể kháng NMDA * Chẩn đốn thực đáp ứng ba tiêu chí sau: 1) Khởi phát bán cấp (dưới tháng) bốn sáu nhóm triệu chứng sau: • Hành vi bất thường (tâm thần) rối loạn chức nhận thức Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh • Rối loạn ngôn ngữ • Co giật • Rối loạn vận động cứng đờ / tư bất thường • Giảm mức độ ý thức • Rối loạn chức tự chủ giảm thơng khí trung tâm 2) Ít kết sau: • Điện não đồ bất thường (hoạt động chậm khu trú lan tỏa vô tổ chức, hoạt động động kinh extreme delta brush) • Dịch não tủy có tăng tế bào dải oligoclonal 3) Loại trừ hợp lý rối loạn khác (phụ lục) Chẩn đoán thực có ba số nhóm triệu chứng kèm theo u quái hệ thống Xác định viêm não tự miễn tự kháng thể kháng NMDA * Chẩn đốn có nhiều sáu nhóm triệu chứng kháng thể IgG chống GluN1 dương tính, † sau loại trừ rối loạn khác (phụ lục) * Bệnh nhân có tiền sử viêm não vi rút herpes simplex tuần trước tái phát triệu chứng thần kinh qua trung gian miễn dịch (viêm não sau herpes simplex) † Xét nghiệm kháng thể nên bao gồm xét nghiệm dịch não tủy Nếu có sẵn huyết thanh, nên bao gồm xét nghiệm khẳng định Tiêu chuẩn tự kháng thể âm tính có khả nhiều viêm não tự miễn Chẩn đốn thực đáp ứng tất bốn tiêu chí sau: 1) Tiến triển bán cấp (dưới tháng) suy giảm trí nhớ làm việc (mất trí nhớ ngắn hạn), trạng thái tâm thần bị thay đổi triệu chứng tâm thần 2) Loại trừ hội chứng xác định rõ viêm não tự miễn (ví dụ, viêm não hệ viền điển hình, viêm não thân não Bickerstaff, viêm não lan tỏa cấp tính) 3) Khơng có tự kháng thể đặc trưng huyết dịch não tủy, hai số tiêu chí sau: • Các bất thường MRI gợi ý viêm não tự miễn * • Tăng bạch cầu dịch não tủy, dải oligoclonal đặc hiệu dịch não tủy số IgG dịch não tủy tăng cao, hai * Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh • Sinh thiết não cho thấy thâm nhiễm viêm loại trừ rối loạn khác (ví dụ: khối u) 4) Loại trừ nguyên khác * Một số rối loạn chuyển hóa ty thể di truyền biểu với bất thường MRI đối xứng không đối xứng thay đổi viêm dịch não tủy giống rối loạn tự miễn dịch mắc phải “Nguồn Graus, Lancet 2016” 38 PHỤ LỤC RỐI LOẠN THẦN KINH THỰC VẬT Nhịp tim bình thường theo tuổi 77 Tuổi Nhịp tim (lần/phút) 1–3 năm 90-150 (120) 4–5 năm 65-135 (110) 6–8 năm 60-130 (100) 9–11 năm 60-110 (85) 12–16 năm 60-110 (85) Nhịp tim nhanh lớn ngưỡng giá trị theo tuổi Nhịp tim chậm nhỏ ngưỡng giá trị theo tuổi Nhịp thở bình thường theo tuổi 77 Tuổi Nhịp thở (lần/phút) 1-3 năm 22-30 4-6 năm 20-24 7-9 năm 18-24 10-14 năm 16-22 14-18 năm 14-20 Nhịp thở nhanh lớn hơn ngưỡng giá trị trên theo tuổi Nhịp thở chậm nhỏ ngưỡng giá trị theo tuổi Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh Đổ mồ bất thường, xen kẽ đổ mồ hôi nhiều không đủ mồ hôi 106 Rối loạn vịng bao gồm: tiêu tiểu khơng kiểm sốt, táo bón, bí tiểu 106 Tăng huyết áp: huyết áp tâm thu tâm trương cao bách phân vị thứ 95 theo tuổi 106 Hạ huyết áp: huyết áp tâm thu tâm trương thấp bách phân vị thứ theo tuổi 106 PHỤ LỤC CHỈ SỐ NHỊP TIM, NHỊP THỞ, HUYẾT ÁP TÂM THU, BẠCH CẦU MÁU THEO NHĨM TUỔI Nhóm tuổi Nhịp tim (lần/ phút) Nhanh Chậm Nhịp thở Huyết áp Số lượng (lần/phút) (mmHg) bạch cầu (103/mm3) 180 < 110 > 50 < 65 > 180 < 100 > 40 < 75 tháng tháng - > 19,5 180 < 90 >34 < 100 tuổi > - tuổi > 34 > 17,5 140 NA > 22 < 94 > 15,5 - 12 tuổi > 130 NA > 18 < 105 > 13,5 < 4,5 > 12 - 18 > 110 NA > 14 tuổi < 117 > 11 < 4,5 “ Nguồn: Goldstein, 2005” 79 Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh PHỤ LỤC THANG ĐIỂM RANKIN CẢI BIÊN THÍCH ỨNG CHO TRẺ EM (mRS) Điểm Mơ tả Khơng có triệu chứng Ghi — Các triệu chứng khơng rõ ràng, khơng Thói quen chơi /học bao gồm ảnh hưởng hoạt động hàng ngày thói học mẫu giáo quen chơi / học trẻ Các chức bản: uống, ăn, Các triệu chứng nhẹ gây hạn chế hoạt động hàng ngày thói quen chơi / học mặc, cởi quần áo, chải chuốt, giặt trẻ, không ảnh hưởng chức tắm phù hợp với lứa tuổi Các triệu chứng: bao gồm triệu chứng thể chất, nhận thức / quan hệ nhỏ Các chức triệu chứng Các triệu chứng vừa ảnh hưởng đáng kể hoạt động hàng ngày thói quen chơi / học cản trở độc lập hoàn toàn chức phù hợp với lứa tuổi Các triệu chứng nặng vừa phải rõ ràng cản trở độc lập chức phù hợp với lứa tuổi, trẻ khơng cần chăm sóc liên tục Các chức triệu chứng Di chứng nặng, hồn tồn phụ thuộc địi hỏi chăm sóc liên tục Phải cố định vào giường ràng; Có thể giảm ý thức, kích động, RLTKTV loạn động nặng Chết — “Nguồn: International Consensus Recommendations for the Treatment of Pediatric NMDAR Antibody Encephalitis, 2021” 41 Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh PHỤ LỤC THANG ĐIỂM GLASGOW Ở TRẺ EM Trẻ tuổi Trẻ tuổi Điểm Trạng thái mắt Mở tự nhiên Mở tự nhiên Mở gọi Phản ứng với lời nói Mở đau Phản ứng với kích thích đau Khơng đáp ứng Không đáp ứng Đáp ứng vận động tốt Làm theo yêu cầu Theo nhu cầu Kích thích đau Kích thích đau Định vị nơi đau Định vị nơi đau Tư co kích thích đau Co tay đáp ứng kích thích đau Tư co bất thường Tư vỏ não đau Tư duỗi bất thường Tư não đau Không đáp ứng Không đáp ứng Đáp ứng ngôn ngữ tốt Định hướng trả lời Mỉm cười, nói bập bẹ Mất định hướng trả lời sai Quấy khóc Dùng từ khơng thích hợp Quấy khóc đau Âm vô nghĩa Rên rỉ đau Không đáp ứng Không đáp ứng Điểm tối đa: 15, tối thiểu: Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh PHỤ LỤC CHẨN ĐOÁN CĂNG TRƯƠNG LỰC Theo DSM-V 71, chẩn đoán căng trương lực bệnh cảnh lâm sàng thỏa triệu chứng sau đây: • Sững sờ (giảm hoạt động tâm thần vận động giảm đáp ứng với mơi trường) • Giữ nguyên dáng (cho phép cách thụ động người khám thay đổi vị trí thể phần thể) • Uốn sáp tạo hình (chống lại vị trí định hình người khám, chí bẻ cong nến) • Câm lặng (Khơng đáp ứng lời nói, khơng áp dụng cho bệnh nhân ngơn ngữ) • Phủ định (Khơng có động lực kháng lại hướng dẫn kích thích từ bên ngồi) • Giữ ngun tư (Tự trì vị trí thể phận thể chống lại trọng lực thời gian dài) • Kiểu cách (chuyển động kỳ quặc) • Định hình (chuyển động lặp lặp lại không theo hướng xác định thường vụng cứng) • Nhăn nhó • Kích động hoạt động q mức khơng có mục đích khơng có tác động từ bên ngồi • Bắt chước giọng nói người khác • Bắt chước chuyển động người khác Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh PHỤ LỤC TIÊU CHUẨN RỐI LOẠN GIẤC NGỦ Tiêu chuẩn ngủ 70 • Khó vào giấc ngủ, ngủ không sâu giấc giấc ngủ khơng hồi phục • Khó khăn xuất có đủ hội hồn cảnh để ngủ • Sự suy giảm giấc ngủ có liên quan đến suy giảm căng thẳng vào ban ngày • Khó ngủ xảy lần tuần vấn đề tháng Tiêu chuẩn ngủ nhiều 71 A Luôn than phiền ngủ nhiều giấc ngủ kéo dài giờ, kết hợp với hay nhiều triệu chứng sau: Ngủ buồn ngủ nhiều lần ngày Tổng số giấc ngủ nhiều ngày mà khơng cảm thấy thoải mái Khó giữ trạng thái thức tỉnh hoàn toàn sau thức dậy B Ngủ nhiều xảy lần tuần kéo dài tháng C Ngủ nhiều làm giảm khả nhận thức, ảnh hưởng xấu đến chức xã hội, nghề nghiệp chức khác D Ngủ nhiều không diễn phạm vi rối loạn giấc ngủ khác (ngủ lịm, rối loạn giấc ngủ hô hấp, rối loạn nhịp ngủ-thức ngày cận giấc ngủ) E Ngủ nhiều hậu bệnh thể chất (lạm dụng ma túy, thuốc) F Các rối loạn tâm thần thể phối hợp khơng đủ giải thích cho triệu chứng ngủ nhiều chiếm ưu ngày Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh PHỤ LỤC TIÊU CHUẨN TĂNG ĐỘNG Ở TRẺ ≤ 16 TUỔI 71 Thỏa 6/9 tiêu chuẩn sau: • Thường xuyên bồn chồn tay chân, bối rối • Thường bỏ vị trí lớp học nơi khác • Thường xuyên chạy leo trèo mức hoạt đông nơi khơng cho phép • Khó khăn chơi n lặng • Thường xuyên di chuyển, hoạt động • Thường nói nhiều • Thường buột miệng trả lời mà khơng chờ hết câu hỏi • Khó khăn chờ đến lượt • Thường xuyên làm gián đoạn xen ngang vào người khác Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh PHỤ LỤC 10 PHÂN MỨC ĐỘ PHẢN VỆ CỦA BỘ Y TẾ 2017 Phản vệ phân thành mức độ sau 78: (lưu ý mức độ phản vệ nặng lên nhanh khơng theo tuần tự) Nhẹ (độ I): Chỉ có triệu chứng da, tổ chức da niêm mạc mày đay, ngứa, phù mạch Nặng (độ II): có từ biểu nhiều quan: a) Mày đay, phù mạch xuất nhanh b) Khó thở nhanh nông, tức ngực, khàn tiếng, chảy nước mũi c) Đau bụng, nôn, ỉa chảy d) Huyết áp chưa tụt tăng, nhịp tim nhanh loạn nhịp Nguy kịch (độ III): biểu nhiều quan với mức độ nặng sau: a) Đường thở: tiếng rít quản, phù quản b) Thở: thở nhanh, khò khè, tím tái, rối loạn nhịp thở c) Rối loạn ý thức: vật vã, hôn mê, co giật, rối loạn trịn d) Tuần hồn: sốc, mạch nhanh nhỏ, tụt huyết áp Ngừng tuần hoàn (độ IV): Biểu ngừng hơ hấp, ngừng tuần hồn Tn thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn