nghiên cứu tính an toàn và hiệu quả ngắn hạn của phương pháp thay van động mạch chủ qua đường ống thông trong điều trị hẹp van động mạch chủ

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH NGUYỄN THỤY TRANG NGHIÊN CỨU TÍNH AN TỒN VÀ HIỆU QUẢ NGẮN HẠN CỦA PHƯƠNG PHÁP THAY VAN ĐỘNG MẠCH CHỦ QUA ĐƯỜNG ỐNG THÔNG TRONG ĐIỀU TRỊ HẸP VAN ĐỘNG MẠCH CHỦ LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2022 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH NGUYỄN THỤY TRANG NGHIÊN CỨU TÍNH AN TỒN VÀ HIỆU QUẢ NGẮN HẠN CỦA PHƯƠNG PHÁP THAY VAN ĐỘNG MẠCH CHỦ QUA ĐƯỜNG ỐNG THÔNG TRONG ĐIỀU TRỊ HẸP VAN ĐỘNG MẠCH CHỦ CHUYÊN NGÀNH: NỘI – TIM MẠCH MÃ SỐ: CK 62 72 20 25 LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: GS.TS BS TRƯƠNG QUANG BÌNH THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2022 i DANH MỤC VIẾT TẮT Viết tắt Tiếng Anh Tiếng Việt ACC American College of Cardiology Trường môn Tim Hoa Kỳ AV Atrioventricular Nhĩ thất AVA Aortic Valve Area AHA American Heart Association Hiệp hội Tim Hoa Kỳ CABG Coronary Artery Bypass Graft Phẫu thuật bắc cầu mạch vành Bleeding Academic Research Hiệp hội nghiên cứu hàn lâm Consortium chảy máu BMI Body Mass Index Chỉ số khối thể BSA Body Surface Area Diện tích bề mặt thể BARC Diện tích mở van động mạch chủ BS Bác sỹ BN Bệnh nhân CLVT Cắt lớp vi tính ĐMC Động mạch chủ ĐMV Động mạch vành ĐRTT Đường thất trái ESC EuroSCORE European Society of Cardiology Hiệp hội Tim Châu Âu European System for Cardiac Hệ thống lượng giá nguy Operative Risk Evaluation phẫu thuật tim Châu Âu FDA Food and Drug Administration LCA Left Coronary Artery Cơ quan quản lý thực phẩm dược phẩm Hoa Kỳ Động mạch vành trái LS Lâm sàng HA Huyết áp ii Viết tắt Tiếng Anh NMCT Tiếng Việt Nhồi máu tim NOAC Novel Oral Anticoagulation NYHA New York Heart Association Percutaneous Coronary PCI Intervention PHV Percutaneous Heart Valve PSTM Thuốc kháng đông đường uống hệ Hiệp hội Tim New York Can thiệp mạch vành qua da Van tim qua da Phân suất tống máu RCA SAVR STS Right Coronary Artery Động mạch vành phải Surgical Aortic Valve Phẫu thuật thay van động Replacement mạch chủ Society of Thoracic Surgeon Society of Thoracic Surgeon – STS-PROM Predicted Risk of Mortality TAVR VARC ngực Thang điểm dự đoán nguy tử vong Hiệp hội Phẫu thuật viên Lồng ngực Transcatheter Aortic Valve Thay van động mạch chủ qua Replacement đường ống thông Valve Academic Research Hiệp hội nghiên cứu hàn lâm Consortium van tim VKA Vitamin K antagonist Vmax Maximum Doppler Velocity Hiệp hội Phẫu thuật viên Lồng Thuốc chống đông kháng vitamin K Vận tốc tối đa qua van động mạch chủ iii DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1 Chỉ định thay van động mạch chủ qua đường ống thông theo ESC năm 2021 ACC/AHA năm 2020 10 Bảng 1.2 Các yếu tố lâm sàng, giải phẫu, liên quan đến thủ thuật có ảnh hưởng đến lựa chọn phương thức điều trị cá thể bệnh nhân 14 Bảng 2.3 Các biến số liên quan đến hiệu an toàn chung 32 Bảng 3.4 Đặc điểm tuổi đối tượng nghiên cứu .47 Bảng 3.5 Đặc điểm BMI BSA trung bình đối tượng nghiên cứu .48 Bảng 3.6 Đặc điểm tiền sử bệnh đối tượng nghiên cứu .49 Bảng 3.7 Tiền sử bệnh đối tượng nghiên cứu 49 Bảng 3.8 Phân loại NYHA đối tượng nghiên cứu .50 Bảng 3.9 Các triệu chứng đối tượng nghiên cứu 51 Bảng 3.10 Đặc điểm điện tâm đồ lúc nhập viện 51 Bảng 3.11 Nguy phẫu thuật đối tượng nghiên cứu 52 Bảng 3.12 Tình trạng chức thận đối tượng nghiên cứu .52 Bảng 3.13 Nồng độ NT pro-BNP đối tượng nghiên cứu .53 Bảng 3.14 Xét nghiệm hemoglobin đối tượng nghiên cứu 54 Bảng 3.15 Đặc điểm bệnh van tim kèm đối tượng nghiên cứu 54 Bảng 3.16 Đặc điểm phân suất tống máu mức độ hẹp van động mạch chủ trước thay van động mạch chủ qua đường ống thông 55 Bảng 3.17 Nguyên nhân hẹp van động mạch chủ 56 Bảng 3.18 Đặc điểm động mạch chủ cắt lớp vi tính 56 Bảng 3.19 Phương thức tiến hành thay van động mạch chủ qua đường ống thông 57 Bảng 3.20 Đặc điểm van sử dụng thay van động mạch chủ qua đường ống thông 58 Bảng 3.21 Đặc điểm thời gian nằm viện đối tượng nghiên cứu 59 iv Bảng 3.22 Kết tính an toàn thay van động mạch chủ qua đường ống thông 59 Bảng 3.23 Tổng hợp số biến chứng thay van động mạch chủ qua đường ống thông 60 Bảng 3.24 Biến chứng rối loạn nhịp thay van động mạch chủ qua đường ống thông 62 Bảng 3.25 Biến chứng hở cạnh van sau thay van động mạch chủ qua đường ống thông 62 Bảng 3.26 Đặc điểm biến chứng thay van động mạch chủ qua đường ống thông 63 Bảng 3.27 Tình trạng lâm sàng bệnh nhân sau thay van động mạch chủ qua đường ống thông 63 Bảng 3.28 Các thông số đo qua siêu âm tim sau thay van động mạch chủ qua đường ống thông 64 Bảng 3.29 Đánh giá hiệu thay van động mạch chủ qua đường ống thông qua siêu âm tim 64 Bảng 3.30 Đánh giá hiệu thay van động mạch chủ qua đường ống thông qua phân độ NYHA 65 Bảng 3.31 Các yếu tố ảnh hưởng đến tính an toàn sớm thay van động mạch chủ qua đường ống thông 65 Bảng 3.32 Tình hình sử dụng thuốc chống đông thuốc kháng tiểu cầu 66 v DANH MỤC HÌNH Hình 1.1 Các loại hẹp van động mạch chủ Hình 1.2 Cơ chế bệnh diễn tiến thời gian hẹp van động mạch chủ thối hóa Hình 1.3 Trường hợp thay van động mạch chủ qua đường ống thông thực vào năm 2002 Hình 1.4 Sự cải tiến van nở bóng SAPIEN (hãng Edwards Lifescience) .9 Hình 1.5 Các loại van tự nở .10 Hình 1.6 Hỏng cấu trúc van sau thay van động mạch chủ qua đường ống thông nghiên cứu Blackman cộng 25 Hình 2.7 Các bước tiến hành nghiên cứu 37 Hình 2.8 Doppler sóng liên tục hẹp van động mạch chủ nặng 40 Hình 2.9 Đánh giá độ nặng hẹp van động mạch chủ 41 Hình 2.10 Đánh giá hở cạnh van động mạch chủ siêu âm tim qua thành ngực 42 Hình 2.11 Vơi hóa van động mạch chủ định lượng chụp CT tim 43 Hình 4.12 Ảnh hưởng thành cơng thất bại kỹ thuật lên kết cục lâm sàng nghiên cứu Tomii cộng .78 Hình 4.13 So sánh kết cục lâm sàng hai nhóm van tự nở van nở bóng nghiên cứu Costa cộng 79 Hình 3.14 Tỉ lệ tử vong nhóm bệnh nhân nghiên cứu TRITAVI 82 Hình 4.15 Sơ đồ điều trị thiếu máu trước thay van động mạch chủ qua đường ống thông Goodnough cộng .83 Hình 4.16 Ống thơng tạo nhịp thất phải góc nhìn chếch phía trước bên phải .85 Hình 4.17 Tình trạng bóng đầu điện cực tạo nhịp tạm thời 85 Hình 4.18 Các yếu tố có liên quan đến đặt máy tạo nhịp vĩnh viễn sau thay van động mạch chủ qua đường ống thông 87 vi Hình 4.19 Xử trí rối loạn nhịp tim sau thay van động mạch chủ qua đường ống thông 87 Hình 4.20 Sự cải thiện phân độ NYHA sau thay van động mạch chủ qua đường ống thông nghiên cứu Đinh Huỳnh Linh cộng 89 Hình 4.21 Sự cải thiện chênh áp qua van động mạch chủ diện tích van động mạch chủ sau thay van động mạch chủ qua đường ống thông nghiên cứu Đinh Huỳnh Linh cộng 91 Hình 4.22 Sự cải thiện phân suất tống máu thất trái sau thay van động mạch chủ qua đường ống thông nghiên cứu Đinh Huỳnh Linh cộng .92 vii DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1 Phân bố giới tính đối tượng nghiên cứu 47 viii MỤC LỤC MỞ ĐẦU .1 CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU .4 1.1 Nguyên nhân, chế bệnh sinh, diễn tiến huyết động hẹp van động mạch chủ…… 1.2 Triệu chứng lâm sàng hẹp van động mạch chủ 1.3 Điều trị hẹp van động mạch chủ 1.4 Kết nghiên cứu lâm sàng tính an tồn hiệu thay van động mạch chủ qua đường ống thông 20 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 30 2.1 Thiết kế nghiên cứu 30 2.2 Thời gian địa điểm nghiên cứu 30 2.3 Đối tượng nghiên cứu 30 2.4 Cỡ mẫu nghiên cứu 30 2.5 Xác định biến số độc lập phụ thuộc 31 2.6 Phương pháp thu thập số liệu xử lý số liệu 36 2.7 Các bước tiến hành nghiên cứu 37 2.8 Vấn đề đạo đức nghiên cứu 45 CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ 47 3.1 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân hẹp van động mạch chủ thay van qua đường ống thông 47 3.2 Đặc điểm quy trình tiến hành thay van động mạch chủ qua đường ống thông 57 Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh  Chuyển đổi quanh lúc làm thủ thuật: ≤ 30 ngày sau thủ thuật  Chuyển đổi trì hỗn: > 30 ngày sau thủ thuật Sử dụng tuần hoàn học cách dự kiến ban đầu Cấy nhiều (> 1) van tim qua catheter lần nhập viện Van tim nằm sai vị trí Nên phân loại là:  Sự dịch chuyển van (valve migration): Sau đặt van tim vị trí van tim nhân tạo lại di chuyển lên xuống vòng van động mạch chủ từ vị trí ban đầu nó, mà không gây thuyên tắc van tim  Sự trôi van (valve embolization) : Van tim nhân tạo di chuyển lên xuống sau lần cuối thả van (deployment) mà dẫn đến tuột van khỏi vòng van động mạch chủ  Sự thả van sai vị trí (ectopic valve deploment) : Van thả trạng thái thu hồi (irretrievable deployment) vị trí ngồi dự định ban đầu van bị trôi (embolization) khơng thể đưa van nhân tạo đến vị trí mong muốn Hở cạnh van (xem bảng biến chứng hở cạnh van) a Các đợt bệnh cá nhân nên thu thập để xác định tỷ lệ biến chứng cụ thể b Hỗ trợ tuần hoàn học bao gồm: tim phổi thể, trao đổi oxy qua màng thể (ECMO), bơm qua catheter (vd: Impella) bóng đối xung động mạch chủ (IABP) Bảng Rối loạn nhịp tim rối loạn dẫn truyền Trước phẫu thuật Rối loạn dẫn truyền  Bloc AV độ  Bloc AV độ  Bloc nhánh trái  Bloc nhánh phải Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh  Trì hoãn dẫn truyền thất với QRS ≥ 120 ms  Chậm nhịp tim (nhịp tim < 60 lần/phút) hội chứng nút xoang bệnh lý Máy tạo nhịp vĩnh viễn  Loại máy tạo nhịp vĩnh viễn nên ghi nhận lại (ví dụ: máy buồng, máy buồng, tạo nhịp thất, máy khử rung tim) Rung nhĩ (hoặc cuồng nhĩ)  Rung nhĩ kịch phát, dai dẳng, dai dẳng kéo dài, mạn tính Trong lúc sau thủ thuật đầu tiêna Rối loạn dẫn truyền  Bloc AV độ 1, 2,  Bloc nhánh trái  Trì hỗn dẫn truyền thất với QRS ≥ 120 ms  Mới khởi phát: định nghĩa rối loạn dẫn truyền so với  Thời điểm khởi phát: o Quanh thủ thuật: ≤ 24 sau thủ thuật o Trì hỗn: > 24 sau thủ thuật  Diễn tiến o Thoáng qua: tự hết trước xuất viện ≤ ngày sau thủ thuật trường hợp nằm viện dài ngày o Dai dẳng: kéo dài đến lúc xuất viện > ngày sau thủ thuật trường hợp nằm viện dài ngày o Vĩnh viễn: kéo dài > 30 ngày sau thủ thuật Máy tạo nhịp vĩnh viễn  Loại máy: máy tạo nhịp tim buồng, buồng, máy tạo nhịp thất (biventricular), máy khử rung tim, máy tạo nhịp tim không dây  Thời điểm: tổng số ngày sau thủ thuật  Chỉ định: bao gồm Bloc AV, hội chứng nút xoang bệnh lý Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh Rung nhĩ (hoặc cuồng nhĩ)  Mới khởi phát: định nghĩa loạn nhịp tim khơng có ban đầu có đặc tính ECG rung nhĩ (hoặc cuồng nhĩ) kéo dài đủ lâu để ghi lại ECG 12 chuyển đạo 30 giây bang đo nhịp tim  Thời điểm xuất hiệnb: o Quanh thủ thuật: ≤ 30 ngày sau thủ thuật o Trễ/tự phát: > 30 ngày sau thủ thuật  Diễn tiếnb o Kịch phát: rung nhĩ tự chấm dứt với can thiệp sau ≤ ngày khởi phát o Dai dẳng: rung nhĩ liên tục kéo dài > ngày o Dai dẳng kéo dài: rung nhĩ liên tục > 12 tháng o Mạn tính: thuật ngữ sử dụng BS BN đồng ý ngưng cố gắng khôi phục lại và/hoặc trì nhịp xoang a Việc tính tốn tần suất máy tạo nhịp nên loại bỏ BN có máy tạo nhịp từ trước Điều áp dụng với việc báo cáo tần suất loạn nhịp tim va rối loạn dẫn truyền b Từ January cộng Bảng 10 Tổn thương thận cấp Giai đoạn Tổn thương thận cấp thỏa tiêu chí sau:  Tăng creatinine huyết ≥ 150-200% (≥ 1.5-2.0 lần) ngày so với  Tăng ≥ 0.3 mg/dL (≥ 26.4 μmol/L) 48 kể từ thủ thuật Giai đoạn Tổn thương thận cấp thỏa tiêu chí sau:  Tăng creatinine huyết > 200-300% (> 2-3 lần) ngày so với Giai đoạn Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh Tổn thương thận cấp thỏa tiêu chí sau:  Tăng creatinine huyết > 300% (> lần) ngày so với  Tăng creatinine huyết ≥ 4.0 mg/dL (≥ 354 μmol/L) với tăng cấp tính ≥ 0.5 mg/dL (≥ 44 µmol/L) Giai đoạn Tổn thương thận cấp cần liệu pháp thay thận tạm thời hay vĩnh viễn Được cập nhật từ KDIGO 2012 a Trên lâm sàng có thách thức việc sử dụng tiêu chí lượng nước tiểu Tổn thương thận cấp nên định nghĩa đơn độc dựa giá trị creatinine Tổn thương thận cấp định nghĩa dựa lượng nước tiểu sử dụng tiêu chí sau dùng nghiên cứu chuyên dụng: Tổng thương thận cấp giai đoạn 1: Lượng nước tiểu < 0.5 mL/kg/giờ ≥ < 12 giờ; Tổn thương thận cấp giai đoạn 2: Lượng nước tiểu < 0.5 mL/kg/giờ ≥ 12 < 24 giờ; Tổn thương thận cấp giai đoạn 3: Lượng nước tiểu < 0.3 mL/kg/giờ ≥ 24 vô niệu ≥ 12 Bảng 11 Nhồi máu tim Típ (NMCT tự phát) (> 48 sau thủ thuật đầu tiên) a  Phát tăng và/hoặc giảm động học giá trị cTn với giá trị ngưỡng giới hạn BPV thứ 99 với tiêu chí sau: o Triệu chứng thiếu máu tim cấp tính o Thay đổi ECG dấu hiệu thiếu máu tim (thay đổi sóng T hay đoạn ST Bloc nhánh trái mới) o Sóng Q bệnh lý ≥ chuyển đạo liên tiếp o Bằng chứng hình ảnh học sống khối tim bất thường vận động vùng o  Xác định huyết khối mạch vành qua chụp mạch vành tử thiết Khám nghiệm tử thi cho thấy có huyết khối xơ vữa động mạch cấp máu Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh cho phần tim bị nhồi máu, khoanh vùng tìm mặt đại thể vùng tim hoại tử có khơng có xuất huyết tim, thỏa mãn tiêu chí NMCT típ giá trị cTn Típ (Sự cân cung cầu oxy tim)  Phát tăng và/hoặc giảm động học giá trị cTn với giá trị ngưỡng giới hạn BPV thứ 99 với chứng cân cung cầu oxy khối tim khơng có liên quan đến huyết khối mạch vành, cần tiêu chí sau: o Triệu chứng thiếu máu tim o Thay đổi ECG gợi ý thiếu máu tim (thay đổi sóng T hay đoạn ST Bloc nhánh trái mới) o Sóng Q bệnh lý ≥ chuyển đạo liên tiếp o Bằng chứng hình ảnh học sống khối tim bất thường vận động vùng Típ (NMCT có liên quan đến đột tử) a  Bệnh nhân đột tử, có triệu chứng gợi ý thiếu máu tim kèm với thay đổi thiếu máu tim ECG đoán rung thất tử vong trước mẫu máu để xét nghiệm biomarker thu thập, trước xác định tăng biomarker tim, NMCT phát khám nghiệm tử thi Típ 4A (Tiêu chuẩn NMCT có liên quan đến PCI ≤ 48 sau thủ thuật đầu tiên) b  Ở BN có nồng độ CK-MB bình thường: Đỉnh CK-MB đo 48 sau thủ thuật ≥ 10 lần ngưỡng giới hạn bình thường địa phương CK-MB ≥ lần giới hạn bình thường kèm nhiều tiêu chí sau: o Sóng Q bệnh lý ≥ chuyển đạo liên tiếp o Bloc nhánh trái dai dẳngc o Biến chứng gây tắc nghẽn dòng chảy chụp mạch vành động mạch lớn > 1.5 mm đường kính nhánh Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh o Bằng chứng hình ảnh học sự sống cịn khối tim cách đáng kể có liên quan đến thủ thuật  Nếu khơng có CK-MB có nồng độ cTn bình thường, tăng nồng độ cTn (I T) 48 sau thủ thuật ≥ 70 lần giới hạn bình thường ≥ 35 lần giới hạn bình thường kèm nhiều tiêu chí sau: o Sóng Q bệnh lý ≥ chuyển đạo liên tiếp o Bloc nhánh trái dai dẳngc o Biến chứng gây tắc nghẽn dòng chảy chụp mạch vành động mạch vành lớn > 1.5 mm đường kính nhánh o Bằng chứng hình ảnh học sự sống khối tim cách đáng kể có liên quan đến thủ thuật  Ở BN có nồng độ CK-MB (hoặc cTn) tăng sẵn: Nồng độ CK-MB (hoặc cTn) tăng tuyệt đối tương đương với giá trị khuyến nghị so với nồng độ trước thủ thuật gần cộng với thay đổi ECG mơ tả Típ 4B (Huyết khối stent) a  Huyết khối stent ghi nhận chụp mạch vành tử thiết sử dụng tiêu chí tương tự đặc trưng cho NMCT típ  Cấp tính: 0-24  Bán cấp: > 24 30 ngày  Trễ: > 30 ngày năm  Rất trễ: > năm sau đặt stent Típ Trong lúc làm thủ thuật (sau SAVR, TAVR CABG) (≤ 48 sau thủ thuật đầu tiên) b  Ở BN có nồng độ CK-MB bình thường: Đỉnh CK-MB đo 48 sau thủ thuật ≥ 10 lần ngưỡng giới hạn bình thường địa phương CK-MB ≥ lần giới hạn bình thường kèm nhiều tiêu chí sau: o Sóng Q bệnh lý ≥ chuyển đạo liên tiếp Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh o Bloc nhánh trái dai dẳngc o Biến chứng gây tắc nghẽn dòng chảy chụp mạch vành động mạch vành lớn > 1.5 mm đường kính nhánh o Bằng chứng hình ảnh học sự sống khối tim cách đáng kể có liên quan đến thủ thuật  Nếu khơng có CK-MB có nồng độ cTn bình thường, tăng nồng độ cTn (I T) 48 sau thủ thuật ≥ 70 lần giới hạn bình thường ≥ 35 lần giới hạn bình thường kèm nhiều tiêu chí sau: o Sóng Q bệnh lý ≥ chuyển đạo liên tiếp o Bloc nhánh trái dai dẳngc o Biến chứng gây tắc nghẽn dòng chảy chụp mạch vành động mạch vành lớn > 1.5 mm đường kính nhánh o Bằng chứng hình ảnh học sự sống khối tim cách đáng kể có liên quan đến thủ thuật  Ở BN có nồng độ CK-MB (hoặc cTn) tăng sẵn: Nồng độ CK-MB (hoặc cTn) tăng tuyệt đối tương đương với giá trị khuyến nghị so với nồng độ trước thủ thuật gần cộng với thay đổi ECG mô tả Việc sử dụng Troponin-hs khuyến nghị cho chẩn đoán NMCT tự phát, không nghiên cứu để đánh giá NMCT quanh thủ thuật Các dịng troponin tiêu chuẩn khuyến nghị nhằm lượng giá NMCT quanh thủ thuật Sự tăng biomarker quanh thủ thuật > ngưỡng giới hạn bình thường khơng thỏa tiêu chuẩn NMCT nên xếp loại “tổn thương tim không thỏa tiêu chuẩn NMCT” a Theo Thygesen cộng b Theo Moussa cộng Garcia-Garcia cộng c Tiêu chuẩn Bloc nhánh trái sử dụng cách cẩn trọng sau SAVR TAVR Bloc nhánh trái sau thủ thuật chiếm tỷ lệ tương đối cao Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh Bảng 12 Suy chức van ĐMC nhân tạo Rối loạn chức van sinh học nhân tạo (bioprosthetic valve disfunction) Sự hỏng cấu trúc van (Structural valve deterioration)  Van nhân tạo bị thay đổi cấu trúc nội vĩnh viễn, bao gồm hư hỏng tự nhiên, vỡ van, van di động, xơ hóa van và/hoặc vơi hóa, gãy xoắn biến dạng  Xem bảng giai đoạn hỏng van nhân tạo để phân độ nặng Rối loạn chức không cấu trúc van (Non-structural valve dysfunction)  Bất kỳ bất thường nào, nội van nhân tạo, gây suy chức van Ví dụ kể đến bao gồm hở cạnh chân van van, kích thước van vị trí van cấy vào không phù hợp, dãn gốc động mạch chủ, bất tương xứng diện tích lỗ van có hiệu van nhân tạo van động mạch chủ nguyên thủy người bệnh (prosthesis-patient mismatch), trôi van nhân tạo (embolization) Huyết khối  Xem bảng huyết khối van tim Viêm nội tâm mạc  Thỏa tiêu chí sau: (i) Thỏa tiêu chuẩn Duke viêm nội tâm mạc (ii) Bằng chứng abscess, mủ, sùi xác định thứ phát sau nhiễm trùng mô học vi sinh học lần tái phẫu thuật; (iii) Bằng chứng áp xe, mủ sùi xác định tử thiết Dấu hiệu lâm sàng  Dưới lâm sàng: Bất kỳ suy chức van nhân tạo sinh học có liên quan đến thay đổi động học nhẹ khơng có thay đổi động học, VÀ khơng có triệu chứng hay di chứng  Suy van nhân tạo sinh học o Giai đoạn 1: Bất kể suy chức van nhân tạo sinh học có liên quan đến tiêu chí lâm sàng (mới khởi phát triệu chứng ngày xấu đi, thất trái bị suy chức năng/phì đại/giãn, tăng áp phổi) hư van động học giai đoạn Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh o Giai đoạn 2: Cần tái can thiệp tái phẫu thuật van o Giai đoạn 3: Tử vong liên quan đến vana a Tử vong liên quan đến van định nghĩa bảng biến chứng tử vong: tử vong tim đốn có liên quan đến suy chức van nhân tạo sinh học Bảng 13 Các giai đoạn hỏng van nhân tạo Giai đoạn 1: Hỏng van mặt hình thái học  Bằng chứng hỏng van nhân tạo sinh học mặt cấu trúc cấu trúc (ngoại trừ hở cận van ĐMC không phù hợp BN-van nhân tạo (prosthesis-patient mismatch)), huyết khối, viêm nội tâm mạc mà khơng có thay đổi huyết động đáng kể Giai đoạn 2: Hỏng van động học mức độ trung binh (Moderate haemodynamic valve deterioration)  Tăng chênh áp qua van trung bình ≥ 10 mmHg làm tăng chênh áp trung bình ≥ 20 mmHgc với giảm EOA ≥ 0.3 cm2 ≥ 25% và/hoặc giảm số gia tốc Doppler ≥ 0.1 ≥ 20% so với đánh giá siêu âm thực sau thủ thuật 1-3 tháng; hở nội van ĐMC nhân tạo hay tăng ≥ độ d gây hở van ĐMC mức độ từ trung bình trở lên Giai đoạn 3: Hỏng van động học mức độ nặng  Tăng chênh áp qua van trung bình ≥ 20 mmHg làm tăng chênh áp trung bình ≥ 30 mmHgc với giảm EOA ≥ 0.6 cm2 ≥ 50% và/hoặc giảm số gia tốc Doppler ≥ 0.2 ≥ 40% so với đánh giá siêu âm thực sau thủ thuật 1-3 tháng, HOẶC hở nội van ĐMC nhân tạo hay tăng ≥ độ d gây hở van ĐMC mức độ từ trung bình trở lên EOA: diện tích lỗ van hiệu a Dựa theo Capodanno cộng sự, Lancelotti cộng sự, Dvir cộng b Khi đánh giá có mặt độ nặng hỏng van động học, quan trọng cần phải phân biệt thay đổi động học thật với biến đổi echo tạp lúc đo chênh Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh áp, diện tích lỗ van hiệu quả, số gia tốc Doppler hở van ĐMC Chi tiết hơn, nên sử dụng cửa sổ để đánh giá sóng Doppler liên tục so sánh chênh áp siêu âm sớm sau can thiệp (1-3 tháng) với siêu âm theo dõi Mỗi ca bệnh có hỏng van động học nên thăm khám để xác định sư có mặt bệnh, giai đoạn nguyên nhân Hỏng van động học bị gây hỏng van cấu trúc bị gây suy chức van không liên quan cấu trúc bao gồm viêm nội tâm mạc huyết khối van tim Đánh giá hình thái cấu trúc van chìa khóa để chẩn đốn phân biệt nguyên nhân hỏng van động học c Tiêu chí suy chức động học giả định có cung lượng bình thường d Tiêu chí đánh giá hệ thống phân mức độ Bảng 14 Chẩn đoán tiêu chuẩn dày van giảm động van Dày van giảm tỉ trọng (HALT)  Dày giảm tỉ trọng cấu trúc hình lưỡi liềm điển hình hay hai van xác định rõ chụp CLVT (tái dựng hình đa mặt phẳng 2D kết xuất đồ họa 3D), có khơng có giảm động van (RLM)d  Mức độ HALT nên mô tả van, sử dụng thang đo mức độ liên quan đến tham gia vào van với đường cong đồng mức, giả định tham gia tối đa phần đáy van o ≤ 25% (giới hạn đáy) o > 25% ≤ 50% o > 50% ≤ 75% o > 75% o Khơng kết luận HALT: hình ảnh học khơng đủ chất lượng có gải ảnh Giảm động van (RLM)  Giảm di động van có mặt HALT xác định chụp cắt lớp vi tính (tái Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh dựng hình đa mặt phẳng 2D kết xuất đồ họa 3D) và/hoặc siêu âm tim qua ngã thực quản  Mức độ RLM nên mô tả van, sử dụng thang đo mức độ o Khơng có: khơng có giảm động van o Giảm động van < 50% o Giảm động van ≥ 50% o Bất động: van bất động o Khơng kết luận RLM: Hình ảnh học khơng đủ chất lượng có mặt giả ảnh Biểu  Dưới lâm sàng: Thay đổi động học nhẹ khơng có khơng có triệu chứng di chứng phù hợp với huyết khối van thuyên tắc huyết khối  Đáng kể lâm sàng Thời điểm  Cấp: Trong 0-24 sau thủ thuật  Bán cấp: > 24 ≤ 30 ngày sau thủ thuật  Muộn: > 30 ngày ≤ năm sau thủ thuật  Rất muộn: > năm sau thủ thuật Bảng 15 Huyết khối van tim Di chứng tai biến huyết khối lâm sàng (ví dụ đột quỵ, thiếu máu não thoáng qua, tắc mạch võng mạc, chứng khác thuyên tắc mạch hệ thống) tình trạng hở/hẹp van ngày xấu  Hỏng van động học giai đoạn 3a  Xác định hình ảnh học (bằng chứng CT cho thấy giảm tỷ trọng b thấy dấu hiệu Siêu âm qua thực quản) Nếu khơng có di chứng lâm sàng, cần có hai  Hỏng van động học giai đoạn 3a Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh  Xác định hình ảnh học (bằng chứng CT cho thấy giảm tỷ trọng b thấy dấu hiệu Siêu âm qua ngã thực quản) Thời điểm  Cấp: vòng 0-24 sau thủ thuật  Bán cấp: > 24 ≤ 30 ngày sau thủ thuật  Muộn: > 30 ngày ≤ năm sau thủ thuật  Rất muộn: > năm sau thủ thuật Đáp ứng với liệu pháp kháng đông  Thuyên giảm: thuyên giảm triệu chứng lâm sàng, dấu hiệu hình ảnh học hỏng van động học phần hồn tồn  Dai dẳng: Khơng có cải thiện triệu chứng lâm sàng, dấu hiệu hình ảnh học, hỏng van động học  Tái diễn: tái phát triệu chứng lâm sàng, dấu hiệu hình ảnh học, hỏng van động học Chẩn đốn  Chắc chắn: Xác định mơ bệnh học  Có thể: Thay đổi động học dấu hiệu hình ảnh học tương xứng với huyết khối van tim, có cải thiện huyết động học hình ảnh học sau liệu pháp kháng đơng  Có khả năng: Hình ảnh học cho thấy dấu hiệu tương xứng với hình thành cục huyết khối van tim, có thay đổi động học dấu hiệu hình ảnh học đáp ứng với liệu pháp chống đông liệu pháp chống đông chưa áp dụng a Được định nghĩa bảng giai đoạn hỏng van nhân tạo b Được định nghĩa bảng chẩn đoán tiêu chuẩn dày van giảm động van Bảng 16 Biến chứng hở cạnh van ĐMC Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh Khơng Phân độ mức có/khơng Nhẹ Trung bình Nặng đáng kể Phân độ mức Khơng Nhẹ có/khơng Nhẹ Trung đáng kể bình - Trung bình Trung bình – Nặng Nặng Thơng số Doppler (định tính bán định tính) Các số dịng hở Độ rộng gốc dòng hở Nhiều dòng hở Dòng hở thấy bên cạnh stent Hội tụ dòng chảy gần thấy Tỉ số E/A Độ rộng vùng hẹp dòng hở (mm) (trên Doppler màu) Khơng có Có thể Khơng có Khơng có < 1.0 Khơng có Có thể Khơng có Khơng Khơng có Có Thỉnh Thỉnh thoảng có thoảng có Có thể Thỉnh thoảng có Có Thường có Thường có Thường có Có Thỉnh Thỉnh thoảng có thoảng có ≥ 1.5 ≥ 1.5 ≥ 1.5 đến < 5 đến < ≥6 Khơng có Có thể < 1.0 < 1.0 500) Dao động Dao động Dao động (200 đến (200 đến (200 đến < < 500) < 500) 500) Tăng vọt (< 200) liên tục) Khơng Đảo ngược dịng chảy tâm trương động mạch chủ Khơng có xuống đoạn (Doppler xung) gần Tồn tâm có trương (gia thống Trung qua gian tâm trương sớm Tn thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Trung gian tốc cuối tâm trương từ 20 đến < cm/giây 30 Toàn tâm trương (gia tốc cuối tâm trương ≥ 30 cm/giây Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh Khơng Phân độ mức có/khơng Nhẹ Trung bình Nặng đáng kể Phân độ mức Khoảng chu vi hở cận van ĐMC (%) (Doppler màu) Không Nhẹ có/khơng Nhẹ Trung đáng kể bình - Trung bình Trung bình – Nặng Nặng Khơng định lượng