Không lành xương nhiễm trùng

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH THÁNG - 2023 KHƠNG LÀNH XƯƠNG NHIỄM TRÙNG Chiến lược Lưu đồ De Juan Ng Phẫu thuật viên Chỉnh hình Monash Health Melbourne Orthopaedic Surgeons Tổng quan Chẩn đoán Điều trị Tổng quan Định nghĩa không lành xương nhiễm trùng Không lành xương › Gãy xương khơng lành khơng có khả lành không can thiệp thêm › Khung thời gian khác y văn › tháng Không lành xương nhiễm trùng › Gãy xương không lành với diện tác nhân gây bệnh vị trí không lành xương Không lành xương nhiễm trùng Xảy trường hợp: › Gãy xương hở › Mở nắn kết hợp xương bên (ORIF) trước › Viêm xương tuỷ xương mạn tính Mục tiêu quản lý Loại bỏ nhiễm trùng Hoàn thành lành xương Phục hồi chiều dài trục xương Phục hồi chức tối ưu Chẩn đoán Chẩn đoán › Nghi ngờ cao › Bệnh sử khám lâm sàng chi tiết › Xét nghiệm máu • Bạch cầu máu, Tốc độ máu lắng, CRP › Tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán phân lập tác nhân gây bệnh cấy mẫu mơ sâu • mẫu mơ sâu - Mô xơ không lành - Mô xương khoan - Đường rị dịch mủ Chẩn đốn (tt.) › Tiêu chuẩn chẩn đốn khác • Đường rị • Chảy dịch mủ • Lộ dụng cụ • Kết cấy vi sinh dương tính • Kết mơ học xác định nhiễm trùng (>5 bạch cầu hạt vi trường phóng i cao) ã >2000 bch cu mi àL dch khp >70% bạch cầu hạt dịch khớp có viêm khớp nhiễm trùng đồng thời Chẩn đoán (tt.) › X quang › MRI • Phương tiện hình ảnh đầu tay • Thành phần mơ mềm • Loạt x quang • Xảo ảnh với diện kim loại • Vật liệu kim loại chỗ › CT scan • Mức độ lan rộng phần xương liên quan • Xương tù › Xạ hình xương • Sử dung giới hạn • Độ đặc hiệu thấp Cố định xương | Nẹp Ưu điểm › Có thể điều trị gãy hành xương › Tốt cho gãy thân xương cánh tay khơng lành Nhược điểm › Bóc tách rộng với phá huỷ mơ mềm màng xương › Khó khăn kỹ thuật có xương › Khơng dễ để làm ngắn hay kéo dài xương › Kết gãy thân xương chày xương đùi › Không dễ sử dụng kết hợp với cố định ngồi › Nguồn gốc hình thành biofilm Cố định xương | Cố định ngồi Ưu điểm › Có thể sử dung cho gãy chi chi dưới, gãy hành than xương › Có thể làm ngắn kéo dài xương › Có thể dịch chuyển xương › Có thể điều trị đoạn xương dài › Có thể điều chỉnh biến dạng gập góc xoay › Khả hình thành biofilm Nhược điểm › Cồng kềnh, bệnh nhân chấp nhận › Có thể phải giữ thời gian dài › Nhiễm trùng chân đinh › Nguy nhiễm trùng khớp đặt gần khớp Điều trị Chiến lược Các bước Kỹ thuật Kỹ thuật điều trị | Thay đinh › Cần có khả loại bỏ ức chế nhiễm trùng đạt lành xương › Rút đinh nội tuỷ tại, khoan tưới rửa lịng tuỷ, đóng đinh khác đường kính lớn › Cung cấp kết hợp xương vững › Có thể bắc cầu qua đoạn xương dài › Có thể thực với tổn thương mô mềm màng xương tối thiểu › Có thể tiếp cận mơ mềm để cắt lọc thêm che phủ mơ mềm › Có thể vận động khớp Kỹ thuật điều trị | Thay đinh (tt.) › Tăng lượng máu màng xương kích thích tạo xương qua màng › Cần bảo tồn nguồn máu ni từ màng xương › Có hạn chế có xương • Có thể khơng đủ xương đầu gần đầu xa phép kết hợp xương vững với đinh • Vd., đầu xa xương cánh tay trở nên hẹp phẳng, không đạt vững mong muốn › Kết tốt › Thành công lên tới 92.3% (lành xương, loại bỏ nhiễm trùng) › Có thể cần nhiều lần thay đinh Kỹ thuật điều trị | Thanh rod tự phủ xi măng kháng sinh › Sử dung khuôn, vd ống dẫn lưu màng phổi, để làm rod xi măng kháng sinh › Có thể đặt vào lịng tuỷ với tổn thương mơ mềm màng xương tối thiểu › Sử dụng kết hợp với kháng sinh tồn thân › Được báo cáo có tỉ lệ cao loại bỏ nhiễm trùng (95%) lành xương (90%) › Có thể có biến chứng gãy rod, khó lấy rod khỏi lòng tuỷ tách đinh– xi măng Kỹ thuật điều trị | Kỹ thuật Masquelet › Được Masquelet mô tả năm 1986 để tái tạo xương rộng mà không cần ghép xương tự thân có cuống › Phẫu thuật Thì đầu • Cắt lọc mơ mềm xương • Spacer xi măng xương (polymethyl methacrylate) vị trí đoạn xương • Cố định chi với cố định ngồi • Phục hồi mơ mềm › Spacer xi măng • Vai trị học - ngăn chặn mơ xơ làm đầy vị trí đoạn xương • Vai trị sinh học – tạo lớp màng xung quanh tái tưới máu cho xương ghép ngăn ngừa tiêu xương Kỹ thuật điều trị | Kỹ thuật Masquelet (tt.) Thì hai • • • • • 6– tuần sau đầu Loại bỏ spacer xi măng cẩn thận không làm tổn thương lớp màng Ghép xương xốp nghiền nhỏ vào vị trí đoạn xương Ưu tiên xương ghép tự thân Đối với đoạn xương lớn, tăng cường xương ghép đồng loại, vật liệu thay xương • Cố định xương (Vd, kết hợp xương bên cố định ngồi) › Lớp màng cảm ứng • Được tưới máu tốt • Tiết yếu tố tăng trưởng • Ngăn chặn tiêu xương ghép › Tỉ lệ lành xương lên tới 91.6% đoạn xương chày trung bình 8.7cm Kỹ thuật điều trị | Cắt bỏ xương không lành › Loại bỏ dụng cụ kim loại diện › Xương chết vị trí khơng lành xương cắt đầu đến xương lành chảy máu › Hai đầu xương áp vào nhau, làm ngắn chi cấp tính › Cố định xương gãy, vd., cố định Kỹ thuật điều trị | Cắt bỏ xương không lành (tt.) Ưu điểm › Loại bỏ khoảng chết › Giảm kích thước khuyết hổng mô mềm Hạn chế › Mức độ ngắn xương phụ thuộc vào tình trạng mơ mềm • Mơ xơ chai, nhiễm trùng mạn tính mạch máu xơ vữa dung nạp với làm ngắn chi › Thường làm ngắn 5cm › Theo dõi mạch máu sau làm ngắn Kỹ thuật điều trị | Cắt bỏ xương khơng lành (tt.) › Nếu cần thiết, kéo dài xương vùng khoẻ mạnh, xa vị trí khơng lành xương › Kéo dài xương thực sau đinh khung cố định ngồi Kỹ thuật điều trị | Đoạn chi › Không thể chịu trình tái tạo kéo dài › Người lớn tuổi › Hút thuốc › Uống rượu nhiều › Đái tháo đường › Bệnh lý mạch máu Lưu đồ điều trị Simpson AH and Tsang JST Current treatment of infected non-union after intramedullary nailing Injury 2017 Jun;48 Suppl 1:S82-S90 Tài liệu tham khảo › Simpson AH and Tsang JST Current treatment of infected non-union after intramedullary nailing Injury 2017 Jun;48 Suppl 1:S82-S90 › Kanakaris NK et al Surgical management of infected non-unions: An update Injury 2015 Nov;46 Suppl 5:S25-32 › Giannoudis PV et al Masquelet technique for the treatment of bone defects: tips-tricks and future directions Injury 2011 Jun;42(6):591-8 › Madanagopal SG et al The antibiotic cement nail for infection after tibial nailing Orthopedics 2004 Jul;27(7):709-12 END