Danh gia thu nghiem lam sang cat be cung giac mac 227876

1 Đặt vấn đề Glôcôm nhóm bệnh mắt nguy hiểm, có khả dẫn đến mù loà không đợc phát điều trị sớm nguyên nhân chế bệnh sinh khác nhng có ba triệu chứng bệnh toàn phát: nhÃn áp cao, thÞ trêng thu hĐp, toe lâm gai thÞ [3] Trên giới có khoảng 66,8 triệu ngời mắc bệnh Glôcôm có khoảng 6,7 triệu ngời bị mù loà (10%) bệnh gây [16] Việt Nam cha có thống kê tình trạng mắc bệnh Glôcôm phạm vi toàn quốc nhng theo thống kê Bệnh viện Mắt Trung ơng có khoảng 15% số bệnh nhân nhập viện mắc Glôcôm [3] Điều trị Glôcôm nhằm mục đích hạ nhÃn áp (NA) đến mức gây lõm gai thị, có nhiều phơng pháp điều trị nh điều trị nội khoa, sử dụng laser, phẫu thuật Trong phẫu thuật cắt bè củng giác mạc phơng pháp kiểm soát nhÃn áp tốt nhất, nhng với thống kê sau năm tỷ lệ phẫu thuật thất bại 30% (Theo Dall K Heuer 1991) Phẫu thuật có tiên lợng xấu khả tạo sẹo xơ xao [21] Để tăng tỷ lệ thành công trờng hợp từ lâu ngời ta đà sử dụng thuốc chống tăng sinh nguyên bào xơ, là: 5-FU Mitomycin Đầu năm 1980 nhóm nghiên cứu FFSS (Fluorouraci Filtering Surgery Study Group) đà tiến hành mổ cắt bè củng giác mạc kết hợp tiêm 5-Fluorouracil (FU) sau mổ đà thu đợc kết thành công cao (70% - 100%) bệnh nhân có nguy thất bại cao Năm 1987 J.R Edward đà tiến hành nghiên cứu 100 bệnh nhân gồm 148 mắt đợc chia làm hai nhóm ngẫu nhiên nhau, nhóm I đợc phẫu thuật cắt bè củng giác mạc không sử dụng 5-FU áp nắp củng mạc mổ Kết cho thÊy tû lƯ t¸i ph¸t sau th¸ng cđa nhóm không sử dụng 5-FU cao nhóm có sử dựng 5- FU 19,7% [18] Do có khả chống phân bào mạnh, 5- FU làm tăng tỷ lệ thành công phẫu thuật cắt bè củng- giác mạc nhng gây biến chứng nh: tổn thơng biểu mô giác mạc, viêm đốm dới biểu mô, dò sẹo bọng [26] Tuy nhiên biến chứng không nặng nề phục hồi đợc sau vài tuần điều trị nội khoa Glôcôm mắt có phẫu thuật cắt bè củng-giác mạc thất bại trớc (Glôcôm tái phát) tồn lớn điều trị Glôcôm [22],[26],[28],[29] Để góp phần giải khó khăn điều trị Glôcôm tái phát, tiến hành nghiên cứu Đánh giá thử nghiệm lâm sàng cắt bè củng-giácĐánh giá thử nghiệm lâm sàng cắt bè củng-giác mạc có sử dụng thuốc chống chuyển hoá 5-Fluorouracil điều trị Glôcôm tái phát với mục tiêu cụ thể sau: Đánh giá kết phơng pháp phẫu thuật cắt bè củng-giác mạc có sử dụng thuốc chống chuyển hoá 5-FU bệnh nhân Glôcôm tái phát Bệnh viện Mắt Trung Ương từ tháng 3/2009 đến tháng 3/2010 Phân tích biến chứng phẫu thuật cắt bè củng- giác mạc có sử dụng thuốc chống chuyển hoá 5-FU Chơng Tổng quan 1.1 Những đặc điểm giải phẫu ứng dụng vùng rìa giác mạc: 1.1.1 Vùng rìa giác mạc: mặt nhÃn cầu, giới hạn trớc rìa đờng tận hết màng Bowmann chu biến giác, đáy tựa cựa củng mạc thể mị mắt vùng bè tiếp giáp với ống Schlemm, mắt giới hạn tiền phòng - Vùng bè gồm phần có cấu trúc khác nhau, từ là: + Bè Màng bồ đào: lớp màng lới bè, đợc cấu tạo sợi bè mảnh, hình vòng, có thớ đàn hồi, đờng kính từ đến 12m Những sợ bè bắt chéo từ vòng Schwalbe tới cựa củng mạc, thể mi, chân mốm mắt đờng che phủ phần tế bào bè Bè màng bồ đào gồm từ hai đến bốn lớp cách khởng 20m làm thành màng lới tha tạo điều kiện cho thuỷ dịch thấm qua đễ dàng + Bè giác- củng mạc: đợc tạo thành bè mỏng xếp chồng lên trải nh hình quạt từ vòng Schwalbe tới cựa củng mạc Tại vị trí vòng Schwalbe có đến lớp bè, nhng cựa củng mạc có đến vài chục lớp Mỗi bè có chiều dài từ 30 đến 40m, dày gần m có lỗ nhỏ đờng kính từ đến 12m Khoảng cách bè khác từ ngoài, phần nơi tiếp giáp với bè màng bồ đào chúng rộng từ đến 6m rộng khoảng 2m phần nơi tiếp víi vïng bÌ c¹nh èng Schlemm + BÌ c¹nh èng Schlemm (Juxtacanalicular mesh- work): dày khoảng 15 m, lớp lới bè, tiếp giáp với thành ống Schlemm, cấu tạo hai đến năm lớp tiếp bào tơng đối biện hoá, sắt xếp thành mạng lới Những tế bào có phần bào tơng tợng đối dài, chứa nhiều vị sợi có máy Gôlgi nh hệ thống không bào phát triển 1.1.1.1 ống Schlemm: - ống có hình vòng, chạy song song với vùng rìa, bao quanh phái vùng bè ống dài khoảng 40mm đờng kính trung bình 0.282mm Về tổ chức học, ống có nhiều lỗ nhỏ, thành có khoảng 17 đến 35 ống có kích thớc nh mao mạch nhỏ, nối chắp với nh đám rối củng mạc Từ đám rối lại có nhánh thông đến đám rối thợng củng mạc kết mạc [1].[3].[6] 1.1.1.2 Chỗ nối mống mắt thể mi Chân mống mắt dính vào đáy cđa thĨ mi ë phÝa sau cùa cđng m¹c, phái trớc thể vòng động mạch lớn mống mắt Vị trí chỗ dính cao hay thấp tuỳ theo cá thể định độ sâu tiền phòng Chân mống mắt tạo nên thành góc tiền phòng Đây thành di động, bị ảnh hởng gradien áp lực [1].[3].[6] 1.1.1.3 Vùng rìa củng giác mạc Vùng rìa nơi tiếp nối giác mạc suốt phía trớc vùng giác mạc trắng đục phía sau Vùng rìa có hình nhẫn, rộng phía (1.5mm) phái dới (1mm), hai bên hẹp (0.8mm) Về mặt tổ chức học vùng rìa có bốn lớp từ nông đến sâu [1].[3].[6]: - Lớp biến mô vùng tìa: lớp chuyển tiếp từ biểu mô trụ cảu kết mạc biểu mô lát tầng giác mạc Biểu mô rìa lớp biểu mô lát tầng không bị keratin hoá - Lớp liên kết dới biểu mô: lớp tồn phần rìa, cách giới hạn rìa 0.5mm, vùng bóc tách đợc Đây tổ chức liên kết dày đặc có nhiều sợi đàn hồi - Lớp mô phục giác củng mạc: chỗ chuyển tiếp tỏ chức giác mạc củng mạc Lớp mô nhục giác mạck lớp liên kết xếp theo hớng song song Còn tổ chức củng mạc gồm nhiều bó xơ xếp theo nhiỊu kh¸c - Líp Trabeculum: n»m ë khoảng màng Descemet cựa củng mạc phía chu biên giác mạc, màng Descemet kết thúc tiếp nối với vùng bè vòng Schwalbe Vùng rìa làm thành gờ nhỏ chạy vòng vùng chuyển tiếp tế bào nối mô giác mạck thành tế bào bè 1.2 Quá trình xơ hoá bọng thấm thất bại phẩu thuật lỗ dò: 1.2.1 Sù liỊn sĐo cđa cđng m¹c (CM) sau phẫu thuật cắt bè củng giác mạc: - Khi có vết thơng chấn thơng phẫu thuật, củng mạc khả tự liền mà phụ thuộc vào liền sẹo tổ chức lân cận Những nguyên bào xơ sẵn có vùng tổn thơng tế bào nội mô đáp ứng để hàn gắn vết thơng [1], [4], [8], [24] - Sự liền sẹo CM nguy làm tăng thật bại sau phẫu thuật (PT) lỗ dò, hàn gắn vết thơng mạnh dẫn đến tắc nghẽn lỗ dò Qua thấy rõ vai trò trung tâm nguyên bào xơ trình hàn gắn vết thơng sau phẫu thuật lỗ dò, trình đợc điều hoà yếu tố tăng trởng acid ascorbic thuỷ dịch [26], [22] 1.2.2 Vai trò thuỷ dịch trình hàn gắn vết thơng sau phẫu thuật lỗ dò: - Thuỷ dịch bình thờng có proteni (0,02%) cao nồng độ acid ascorbic (gấp 15 lần huyết tơng máu động mạch) Năm 1980 Jonathan Herschler làm thực nghiệm nuôi cấy tế bào môi trờng thuỷ dịch tế bào không phảt triển nhng cần thêm chút môi trờng nuôi cấy tế bào lại phát triển bình thờng Năm 1991 Henry Jampel đà chứng acid ascornic kích thức sản sinh Hydrogen peroxide chất gây độc tế bào, nồng độ 1,1 mmo1/1 thuỷ dịch, 90% tế bào xơ bị chết - Nh thuỷ dịch bình thờng có khả ức chế pháp triển tế bào thuỷ dịch bình thờng có protein cao nồng độ acid ascorbic Sau bÊt kú mét thđ tht nµo can thiƯp vào nội nhÃn làm phá vỡ hàng rào máu thuỷ dịch dẫn đến thuỷ dịch có nhiều protein giảm nồng độ acid ascorbic 1.2.3 Lu thông thuỷ dịch sau phẫu thuật cắt bè củng giác mạc: - Cairns (1968) đà đề xuất cắt bè củng giác mạc: Có nhiều giả thuyết lý giải hoạt động lỗ dò hình thành bóng thấm phẫu thuật cắt bè củng giác mạc Các đờng thoát cảu thuỷ dịch từ tiền phòng nhÃn cầu qua: - đầu cắt ống Schlemm - Tách thể mi thuỷ dichk thoát vào khoang thợng hắc mạc - Thấm qua kênh nhỏ vát củng mạc - Thấm qua ôm liên kết vát củng mạc - Thấm xung quanh bờ vát củng mạc 1.2.4 Cơ chế hoạt động lỗ dò hình thành bọng thấm: - Tengchi Katzin (1959) cho thuỷ dịch có tác dụng ức chế collagen ngăn cản hình thành nguyên bào sợi Sự tăng sinh tế bào nội mô tạo điều kiện hình thành ống dẫn lu (tế bào nội mô phủ vào bờ cắt)và nhờ lỗ dò không bị lập đầy [32] - John E Cáin (1968) gợi ý vùng bè đợc mở lỗ thủng thuỷ dịch qua ngấm trực tiếp vào ống Schlemm từ thành bên ống [32] Michael Van Buskirk (1992) nhËn thÊy r»ng bäng thÊm có đạc tính lâm sàng đa dạng thuộc vào phơng pháp phẫu thuật đợc thực hiện: - PhÉu tht khoan cđng m¹c (trephine – Lagrange thùc hiƯn năm 1905): Lỗ dò tạo lối thông trực tiếp từ tiền phòng vào khoang dới kết mạc, tạo bọng thấm to toả lan, gây nhiều biến chứng nh xẹp tiền phòng, viêm màng bồ đào, hạ NA, đục thể thuỷ tinh, loan dỡng giác mạc - Phẫu thuật kẹt mống mắt (iridencleisis Holth đề xuất năm 1906): Bọng thấm nhỏ dính hơn, gây xếch đồng tử hay có phản ứng viêm màng bồ đào nên không đợc sử dụng - Phẫu thuật cắt bè củng giác mạc (trabeculectomie John Cairns giới thiệu năm 1969): Lỗ dò đợc tạo phần chiều dày củng mạc có vạt củng mạc phủ lên Thuỷ dịch qua lỗ dò qua mép kênh vát mạc, hoặt thấm trực tiếp qua vát củng mạc (nếu đủ mỏng) để vào khoang dới kết mạc Các biến chứng giảm rõ rệt nên đợc sử dụng phổ biÕn hiƯn - PhÉu tht kĐt cđng m¹c: Farnarier (1976) đề xuất phơng pháp kẹt ba lớp Nguyễn Trọng Nhân Lê Hoàng Mai (1980) cải tiến hành phơng pháp kẹt củng mạc hai hớp Các phơng pháp có tỷ lệ thành công cao gây biến chứng Ngoài phơng pháp phẫu thuật, Buskirk cho đặc tÝnh cđa bäng thÊm cßn phơ thc kü tht tiÕn hành phẫu thuật, bệnh sẵn có mắt di truyền khả hàn gắn vết thơng cá thể [14], theo ông: - Bọng thấm có chức tốt thờng có xu hớng toả lan (có thể lan tới 1/4 bề mặt nhÃn cầu), dẹt không căng Dấu hiệu lâm sàng hữu ích để chẩn đoán bọng thấm có chức tốt hình thành bọng nhỏ liền lớp biểu mô kết mạc - Bọng thấm không tèt thêng khu tró trªn mét vïng nhá ë bỊ mặt nhÃn cầu, kết mạc nh bị xoe dính xuống lớp thợng củng mạc phía dới (chứng tỏ thấm thuỷ dịch diễn diện tích nhỏ), kết mạc căng chịu tác động NA cao bọng thờng có nhiều mạch máu bề mặt - Trong trờng hợp bóng thấm, kết mạc mỏng, suốt thờng liên quan tới dò bọng thấm tắc nghễn lỗ dò Tuy nhiêun, theo Buskirk, biểu lâm sàng bọng thấm không phản ánh đầy đủ, toàn diện chức dựa hình ảnh lâm sàng ta dự đoán phần chức bọng thấm [14] 1.2.5 Sự thất bại phẫu thuật lỗ dò: 1.2.5.1 Nguyên nhân thất bại phẫn thuật lỗ dò: Phần lớn phẫu thuật lỗ dò hình thành đợc bọng thấm có chức tốt, NA điều chỉnh bảo vệ đợc chức giác Tuy nhiên số mặt có yếu tố nội khiến nguy thất bại cảu phẫu thuật lỗ dò tăng Glôcôm thứ phát (đặc biệt sau viên màng bồ đào, Glôcôm tân mạch sau phẫu thuật nội nhÃn khác) có tiên lợng xấu Glôcôm tiên phát Những mặt thuỷ tinh thể, đà mổ bong vòng mạc đà qua phẫu thuật gây sẹo kết mạc rộng thờng có tiên lợng xấu [14], [28] Ngoài số kỹ thuật phẫu thuật gây tăng sẹo xơ dẫn dến thất bại nh động tác phẫu thuật tồi, đốt cầm máu rộng [14] Theo E Michiael Van Búkurk (1992), thất bại phẫu thuật lỗ dò đợc chia làm hai loại: Thất bại thân sẹo bọng (màng dới kết mạc): - Xuất khoảng tuần sau phẫu thuật - Tại vị trí lỗ dò xuất màng xơ không thấm nớc gồ cao hình vòm có ranh giới rõ, mặt có nhiều mạch máu, kết mạc căng, phía rìa nh bị gắn dính vào lớp thợng củng mạc phía dới Thất bại lỗ dò: Lỗ dò bị tắc nghẽn vị trí: - Màng thợng củng mạc - Vạt củng mạc khép chặt - Xơ bít đờng dò củng mạc (hiếm gặp) - Bít miệng lỗ dò - Trừ vị trí miệng lỗ dò, tăng sinh xơ xuất tất vị trí khác đờng dẫn thuỷ dịch tạo thành (gồm đờng dò miệng lỗ dò) Năm 1970 N.H Welsh thất bại phẫu thuật lỗ dò chủ yếu phát chỗ mô xơ miệng lỗ dò [32] Năm 1986 Daniel C Desjardin cộng nhận thấy tăng sinh xơ xuất tõ ngµy thø sau mỉ, tríc cã sù thất bại bọng Sự tăng sinh xâm nhập tổ chức xơ từ, thợng củng mạc vào vị trí cắt bè lấp đầy lỗ dò xuất vào khoảng ngày thứ 14 sau mổ [16] Cơ chế tợng đợc Barbara A Smythe Jonathan Heschler (1993) lý giải phát với chấn thơng phẫu thuật số ngời, lúc thuỷ dịch có xu hớng biến đổi yếu tố sinh hoá nó: yếu tố kích thích tăng sinh nguyên bào sợi chiếm u thế, yếu tố ức chế hình thành nguyên bào sợi không hoạt động Chính trình xơ hoá hình thành sẹo xuất [23] 1.2.5.2 Các phơng pháp hạn chế hình thành sẹo xơ dới kết mạc: - Nguyên nhân dẫn đến thất bại phẫu thuật lỗ dò tạo sẹo xơ sau mổ, vậy, từ cuối năm 80 kỷ trớc, giới đà có loạt nghiên cứu nhằm mục đích hạn chế hình thành sẹo xơ dới kết mạc phẫu thuật Glôcôm - Năm 1984, báo nhóm FFSS vỊ viƯc sư dơng – FU kÕt hỵp phẫu thuật lỗ dò đà đợc đa ghi nhận nhiều kết tốt đẹp [18] - Năm 1986 – 1990, A P Nexterop, E A Egorop vµ công nghiên cứu thực phẫu thuật cắt bỏ bao Tenon, hớt bỏ lớp thợng củng mạc phẫu thuật lỗ dò [9] - Năm 1986, Joseph Giangiacomo công tiwns hành tiêm Triamcinolone acetate dới kết mạc vị trí định cắt bè trớc mổ tuần, kết thu đợc tốt [19] - Tới năm 1987, Yablonski công sử dụng lợng âm để làm biến đổi sợi collagen khiến chúng không gây xơ dính kết mạc bao Tenon vào củng mạc, tăng tính thấm vùng sẹo xơ, kết đạt tốt 92% [36] - Năm 1995, F Shi, H Shi Z Li tiến hành tiêm díi kÕt m¹c sau mỉ mét liỊu nhá Homoharrigtonie (mét dạng dợc chất Trung Quốc) nhằm ngăn chặn sẹo xơ, kết có đợc 90,9% bệnh nhân có sẹo bäng tèt [27]