Nghiên cứu hiệu quả điều trị sai khớp cắn loại ii có hỗ trợ neo chặn bằng mini implant trên bệnh nhân có chỉ định nhổ răng hàm nhỏ tt

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƢỢC LÂM SÀNG 108 TRẦN THỊ KIM LIÊN NGHIÊN CỨU HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ SAI KHỚP CẮN LOẠI II CÓ HỖ TRỢ NEO CHẶN BẰNG MINI-IMPLANT TRÊN BỆNH NHÂN CÓ CHỈ ĐỊNH NHỔ RĂNG HÀM NHỎ N n M Răn H m Mặt ố 9720501 TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ RĂNG HÀM MẶT HÀ NỘI – 2023 CƠNG TRÌNH ĐƢỢC HỒN THÀNH TẠI VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƢỢC LÂM SÀNG 108 N ƣời ƣớn dẫn k oa ọc TS Phạm Thị Thu Hằng TS Võ Thị Thuý Hồng P ản biện PGS.TS Nguyễn Thị Thu Phương PGS.TS Phạm Thu Hiền PGS.TS Phạm Như Hải Luận án bảo vệ Hội đồng chấm luận án cấp Viện họp tại: Viện Nghiên cứu Khoa học Y Dược Lâm sàng 108 Vào hồi phút ngày tháng năm 2023 Có t ể tìm iểu luận án Thư viện Quốc gia Việt Nam Thư viện Viện NCKH Y Dược lâm sàng 108 ĐẶT VẤN ĐỀ Sai khớp cắn loại II chiếm tỷ lệ khoảng 7,9%-42,9%[1] (trung bình 20,9%) cộng đồng, theo Nguyễn Hùng Hiệp (2021)[2] tỷ lệ sai khớp cắn loại II Việt Nam 38,7%, lý chủ yếu khiến BN đến khám điều trị nắn chỉnh Nguyên nhân loại sai khớp phát triển xương hàm xương hàm phát triển mức và/ Sai khớp cắn loại II gây ảnh hưởng lớn đến sức khỏe, chất lượng sống sang chấn khớp cắn, giảm chức ăn nhai, tạo điều kiện cho số bệnh miệng khởi phát ảnh hưởng đến thẩm mỹ khuôn mặt [3] Mục tiêu điều trị nắn chỉnh cho sai khớp cắn loại II, mặt thẩm mỹ đạt hài hịa khn mặt theo ba chiều không gian, nét mặt thẳng nhìn nghiêng mặt chức đạt khớp cắn lồng múi Trong đó, tuỳ thuộc vào nguyên nhân giai đoạn tăng trưởng BN, có phương pháp điều trị khác nắn chỉnh khí cụ loại bỏ thói quen xấu, di xa hàm lớn thứ nhất, chỉnh sửa phát triển xương hàm, điều trị bù trừ phương pháp nhổ hàm nhỏ phẫu thuật chỉnh hình xương Đối với loại sai khớp cắn loại II xương, độ nh mặt kh ng thay đổi thay đổi t kh ng nhổ Vì vậy, để giảm độ vẩu BN có độ nhơ khn mặt lớn định nhổ bớt hàm nhỏ neo chặn tuyệt đối [4],[ 5] MI thường sử dụng để tạo neo chặn tuyệt đối trường hợp SKC loại II có định nhổ hàm nhỏ Kế hoạch điều trị cho BN SKC loại II có định nhổ hàm nhỏ neo chặn với MI cần khảo sát tỉ mỷ có chiến lược điều trị cụ thể khác để đạt thẩm mỹ chức theo ba chiều kh ng gian Trong đó, kiểm sốt chiều đứng dọc khn mặt điều trị nắn chỉnh cần cân nhắc kỹ lưỡng việc tăng chiều cao tầng mặt yếu tố khơng thuận lợi với góc hàm mở, tầng mặt dài dẫn đến làm cho xương hàm xoay xuống làm cho khuôn mặt BN dài thêm, gây ảnh hưởng lớn tới thẩm mỹ tăng độ cắn hở Ngược lại, với trường hợp có góc hàm đóng, tầng mặt ngắn việc điều trị làm giảm chiều cao tầng mặt lại làm khuôn mặt ngắn đi, cắn sâu [6-8] Amiri (2021)[9] báo cáo kết nghiên cứu neo chặn Mini-implant hiệu tốt kiểm soát dịch chuyển theo chiều đứng Tại Việt Nam, định rộng rãi năm trở lại đây, kh ng có nhiều báo cáo việc ứng dụng Miniimplant điều trị sai khớp cắn loại II có định nhổ hàm nhỏ chưa có nghiên cứu tác động thay đổi k ch thước dọc yếu tố khuôn mặt Vì vậy, chúng tơi thực đề tài “Nghiên cứu hiệu điều trị sai khớp cắn loại II có hỗ trợ neo chặn Mini-implant bệnh nhân có định nhổ hàm nhỏ” với mục tiêu: Mơ tả đặc điểm lâm sàng, hình ảnh X quang bệnh nhân sai khớp cắn loại II có định nhổ hàm nhỏ neo chặn Mini-implant Đánh giá hiệu điều trị sai khớp cắn loại II có hỗ trợ neo chặn Mini-implant bệnh nhân có định nhổ hàm nhỏ với nhóm góc hàm mở, đóng trung bình …… C ƣơn TỔNG QUAN 1.1 Sai khớp cắn loại II 1.1.1 Dịch tễ học 1.1.2 Phân loại sai khớp cắn loại II - Theo phân tích phim sọ nghiêng: Khớp cắn loại I xương (0° ≤ ANB < 3,6°), loại II xương (góc ANB >3,6°), loại III xương (góc ANB < 0°).[17] Theo chiều đứng khn mặt đánh giá góc GoGnSN góc sọ SN mặt phẳng xương hàm (Go-Gn) theo Steiner SKC loại II chia thành ba nhóm: góc hàm mở (Hyperdivergent với GoGnSN >37°); góc hàm trung bình (Normodivergent với 28°≤GoGnSN≤ 37°) góc hàm đóng (Hypodivergent với GoGnSN9m, BN nhổ bốn hàm nhỏ có độ cắn chìa từ 7,19mm chiếm tỷ lệ thấp 15,4%, phần lớn BN có định nhổ hàm nhỏ có độ cắn chìa 3,6°, giai đoạn tăng trưởng Cs4 trở lên, kiểu mặt lồi, góc mũi m i nhọn  BN GHĐ có GoGnSN < 28º, BN GHTB có 28 º≤ GoGnSN ≤ 37º, BN GHM có GoGnSN >37º  BN điều trị nắn chỉnh gắn mắc cài hai hàm có định nhổ hàm nhỏ neo chặn MI  BN khơng có dị tật vùng hàm mặt, biến dạng xương hàm  BN có đầy đủ hồ sơ bệnh án phim sọ nghiêng trước điều trị (thời điểm T1) sau điều trị (thời điểm T2), mẫu thạch cao trước sau điều trị  Cha mẹ/người giám hộ BN 18 tuổi BN 18 tuổi đồng ý tham gia nghiên cứu 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ  Tiền sử dị ứng Titanium  Tiền sử chấn thương hàm mặt  BN có định phẫu thuật chỉnh hình xương 2.2 P ƣơn p áp n iên cứu Mục tiêu 1: Nghiên cứu mô tả cắt ngang Mục tiêu 2: Nghiên cứu can thiệp lâm sàng Mẫu nghiên cứu thu thập phương pháp lấy mẫu thuận tiện hồi cứu kết hợp tiến cứu 2.2.1 Cỡ mẫu nghiên cứu 2.2.2 Cách thức thực Nhóm hồi cứu: Tra cứu thông tin nghiên cứu từ bệnh án phim lưu trữ Liên hệ với BN để kiểm tra, đánh giá kết lập danh sách BN, đo đạc, phân t ch đánh giá qua ảnh mặt, mẫu hàm phim Panorama, phim Cephalometric trước sau điều trị Nhóm tiến cứu: Lựa chọn BN, với BN trình điều trị khám lâm sàng, theo dõi, đo đạc, phân tích qua ảnh mặt trước điều trị, mẫu hàm phim Cephalometric làm bệnh án nghiên cứu Với BN bắt đầu đến thăm khám điều trị khám lâm sàng, cận lâm sàng làm bệnh án Lập danh sách BN, thực điều trị theo dõi Đánh giá, đo đạc, phân tích qua ảnh ngồi mặt, mẫu hàm phim Panorama, phim Cephalometric trước sau điều trị 2.2.2.1 Chuẩn bị BN  Thu thập thông tin hành chính: họ tên, tuổi, giới, số điện thoại, địa chỉ, lý vào viện, bệnh lý toàn thân  Giải thích với BN gia đình BN tình trạng bệnh lý, kế hoạch điều trị, biến chứng xảy 2.2.2.2 Khám lâm sàng chi tiết 2.2.2.3 Phân tích phim chụp X Quang 2.2.2.4 Điều trị  Dụng cụ, trang thiết bị: khay khám nỉa, thám trâm, gương Bộ mắc cài 3M- Mỹ, dây cung Ni-ti 0,12;0,14;0,16;0,18 3M, dây cung SS 3M-Mỹ 016x022/25,017x025,019x25 Mini-implant Jeil- Hàn Quốc k ch thước 16x8, 16x10 Lò xo đóng khoảng Morelli- Brazil,chun chuỗi 3M-Mỹ, hook Dentos- Hàn quốc Dây Reverse Niti – Ortho Technology Mỹ *Điều trị trước chỉnh nha  Điều trị ổn định bị sâu, viêm tủy  Lấy cao răng, làm răng, điều trị nha chu có  Điều trị chỉnh nha  Các BN nghiên cứu gắn mắc cài, k ch thước rãnh mắc cài 0,022”x 0,028”  Giai đoạn thẳng làm răng:  Sắp xếp thẳng hàng điều chỉnh bất cân xứng theo chiều đứng cách làm phẳng cung Giai đoạn dùng dây cung NiTi đàn hồi CuNiTi có k ch thước 012, 013, 014, 016, 016x022/25, 017x025, 019x025 tùy thuộc vào mức độ khấp khểnh Thay dây cách 4-8 tuần  Chỉnh đường cong Spee gắn khâu ống hàm lớn thứ hai từ ban đầu, dùng dây Reverse NiTi Răng cửa trồi cao cắn sâu cửa sử dụng MI cắm vị trí hai cửa hàm 2-3 hàm  Giai đoạn can thiệp:  Sau làm phẳng giai đoạn dây 019x025 SS, cắm MI vị trí hàm lớn thứ hàm nhỏ thứ hai hàm lớn thứ thứ hai mức trung bình 8-10mm so với dây cung  Nhóm góc hàm đóng sử dụng hook 12mm, nhóm góc hàm trung bình sử dụng hook 8mm, nhóm góc hàm mở sử dụng hook 2mm, k ch thước MI: 1,6x8mm 1,6x10mm cắm vùng hàm lớn thứ hàm nhỏ thứ hai hàm lớn thứ thứ hai 1,4x8mm cắm cửa hàm cửa thứ hai ba hàm dưới, trường hợp cắn hở cần đánh lún hàm lớn thứ thứ hai hàm nhiều bổ sung thêm MI mặt hai hàm lớn hàm Lực kéo MI 250gram, tải lực tức sau cắm  BN kiểm tra tái khám 4-6 tuần/ lần theo phác đồ điều trị Theo dõi MI trình điều trị mức độ đau, khó chịu, viêm quanh MI, rơi lỏng MI  Kết thúc điều trị: tháo mắc cài, làm răng, lấy dấu, chụp ảnh, chụp phim Cephalometric sau điều trị Đo đạc ghi lại số sau điều trị 2.2.2.5 Đánh giá kết điều trị  Đặc điểm lâm sàng  Đặc điểm cận lâm sàng Trên phim Cephalometric, đánh giá tương quan xương hàm hàm so với sọ,tương quan xương hàm hàm với nhau, tương quan xương ổ răng, tương quan so với sọ mặt phẳng tham chiếu khác đánh giá m mềm góc mũi m i, m i so với đường thẩm mỹ E BN Trên phim Panorama tiến hành đếm số cung hàm, vấn đề nội nha, nha chu tổng quát cung hàm  Đánh giá hiệu điều trị kiểm soát chiều đứng dựa vào thành phần sau:  Khớp cắn: Nghiên cứu sử dụng số PAR để đánh giá kết điều trị lệch lạc khớp cắn PAR (mức độ thay đổi)= PAR trước điều trị - PAR sau điều trị 11 3.1.2.2 Đặc điểm hình dạng cung theo giới tính Hình dạng cung phân bố liên quan với giới tính Hình dạng cung vu ng kh ng có BN nam mà có 20 cung hình oval 10 cung hình tam giác tổng số 30 cung BN nam BN nữ có cung hình vu ng, 77 oval 23 tam giác tổng số 108 cung BN nữ 3.1.2.3 Đặc điểm khớp cắn theo số PAR  Đặc điểm khớp cắn trước điều trị: Bảng 3.3 Đặc điểm khớp cắn theo số PAR Nhóm PAPAR trước điều trị Độ khấp khểnh trước Độ khấp khểnh của trước Độ cắn chìa Độ cắn phủ Đường Khớp cắn vùng sau phải Khớp cắn vùng sau trái Tổng PAR  Tổng Nhóm GHĐ x  s (n=12) Nhóm GHM (n=27) NhómGHTB (n=30) (n=69) 8,33  4,14 9,96  2, 74 6,53  2, 66 8,19 3,33 7,17  2,59 7, 67  3, 28 5,33  3, 06 6,57 3,22 2, 08  1, 44 1,33  1, 07 0, 75  0,87 2, 25  1, 1, 44  1,16 1,3  1, 24 1,11  0,89 2,89  1, 65 1,57  1,33  1, 02 0,97  0,89 0,9  1, 24 1,61 1,29 2, 25  1, 2,  1,82 0, 77  1,1 1,78 1,74 38,17  10,34 38, 93  8, 59 1,17 1,11 0,99 0,88 1,91 1,72 28,8  11,12 34,45 10,95 Phân loại lệch lạc khớp cắn trước điều trị: Nhóm góc hàm đóng (GHĐ) nhóm góc hàm mở (GHM) có số BN có mức độ lệch lạc khớp cắn trước điều trị mức độ nặng cao 8/12 (chiếm 66,7% số BN nhóm GHĐ) 24/27(chiếm 88,9% số BN nhóm GHM) Khơng có BN lệch lạc khớp cắn nhẹ hai nhóm BN GHĐ GHM Số BN sai lệch khớp cắn mức độ nặng 48/69 (69,6%), sai lệch mức độ trung bình 11/69 (15,94%) 12 3.2 Đặc điểm p im Cep alometric trƣớc điều trị 3.2.1 Đặc điểm số xương: Bảng 3.5 Các số xương phim Cephalometric Nhóm Chỉ số SNA (°) SNB (°) ANB (°) NBa-PtGn(°) GoGn-SN(°) Md-FH(°) PP-Md(°) A-trục y(mm) B-trục y(mm) Pog-trục y (mm) A-N Perp(mm) Pog- NPerp(mm) ANS-Me(mm) Wits Nhóm GHĐ (n=12) 87,83±4,31 81,96±4,08 5,79±1,32 89,8±3,39 25,17±2,65 18,37±3,13 20,21±3,22 66,67±8,51 61,37±9,67 62,17±9,66 5,37±2,07 -0,08±5,2 61,17±7,75 2,42±2,24 Nhóm GHM (n=27) 80,06±14,59 75,94±2,82 6,87±1,92 81,4±3,36 40,22±2,24 29,02±3,47 31,26±3,11 60,37±5,78 49,8±6,3 48,19±6,2 4,2±2,48 -4,74±5,4 65,33±6,91 2,65±1,69 Nhóm GHTB (n=30) 85,82±2,75 79,13±2,42 6,7±1,61 84,15±2,8 33,92±2,14 24,42±3,72 26,12±3,36 63,22±4,44 54,52±4,42 53,58±4,3 5,45±3,12 -2,28±4,25 62,92±5,93 1,33±2,74 Tổng P (n=69) 83,91 9,89 78,37 3,62 6,61 1,71 84,05 4,27 34,86 5,78 25,17 5,13 27,1 5,09 62,7 6,16 53,86 7,44 52,97 7,86 4,95 2,75 -2,86 5,11 63,56 6,74 2,04 2,34 0,00 (M) 0,00 0,18 0,00 0,00(M) 0,00 0,00 0,024 0,000 0,000 0,249(M) 0,02 0,252 0,331 3.2.2 Đặc điểm số răng: Bảng 3.6 Các số phim Cephalometric Nhóm Chỉ số U1-SN(°) U1-ANSPNS(°) L1-Md(°) U1-L1(°) Is- trục y (mm) Ii – trục y(mm) Ms- trục y (mm) Mi- trục y (mm) Nhóm GHĐ (n=12) Nhóm GHM (n=27) Nhóm GHTB (n=30) 109,35±8,53 118,93±6,62 97,07±6,59 112,3±10,41 64,94±6,85 60,83±6,83 37,88±5,11 37,96±5,64 118,17±10,17 124,71±6,13 102,71±4,15 111,71±6,49 74,42±8,9 68,75±10,43 46,74±8,41 44,71±8,83 113,68±7,53 122,17±7,44 102,67±5,53 110,8±9,11 68,92±6 64±5,4 40,87±4,71 40,45±5,29 Tổng (n=69) 112,77 121,34 100,49 111,54 68,32 63,59 40,72 40,22 8,88 7,15 6,32 9,17 7,58 7,46 6,36 6,5 P 0,011 0,044 0,01 0,83 0,01 0,007 0,000 0,009 13 3.2.3 Đặc điểm số mô mềm: Bảng 3.7 Chỉ số mô mềm phim Cephalometric Nhóm Chỉ số Góc mũi m i(°) Ls-E(mm) Li-E(mm) Ls- trục y (mm) Li- trục y (mm) Pog’- trục y (mm) Tổng Nhóm GHĐ Nhóm GHM Nhóm GHTB (n=69) 90,00±11,35 2,08±1,82 3,25±3 83,29±10,25 81,00±11,16 73,42±10,65 91,48±12,57 1,77±1,74 4,35±2,11 75,13±7,04 71,8±7,12 61,04±6,69 89,62±15,31 2,43±1,98 4,4±1,73 78,17±5,89 75,1±5,57 65,47±4,74 90,41 13,49 2,11 1,86 4,18 2,15 77,87 7,67 74,83 7,95 65,12 7,99 P 0,871 0,411 0,259 0,018 0,010 0,000 3.3 Chỉ định nhổ răn 3.3.1 Chỉ định nhổ BN có góc hàm đóng, mở trung bình: Bảng 3.8 Chỉ định nhổ ba nhóm BN Nhóm Nhóm Chỉ định nhổ GHĐ GHM (n=12) (n=27) Nhổ 2R4 HT Nhổ R4 hai hàm 17 Nhổ R4 R5 Khác N 12 27 Nhóm Tổng GHTB (n=69) (n=30) 15 39 10 13 30 69 3.3.2 Chỉ định nhổ theo độ cắn chìa: Trong nhóm nghiên cứu số BN có độ cắn chìa 5mm chiếm số lượng nhiều với 39/69= 56,5% tổng số BN Số BN có độ cắn chìa lớn 9mm chiếm số lượng với 6/69=8,6% tổng số BN Chỉ định nhổ hàm lựa chọn chủ yếu cho BN có độ cắn chìa lớn 5mm (có 6/7= 85,7% số BN có định nhổ hàm có độ cắn chìa lớn 5mm) 14 Các BN có độ cắn chìa 5mm định nhổ số chiếm 28/69= 40,6% tổng số BN ba nhóm Có 39 ca định nhổ hai số hàm với độ cắn chìa 5mm tổng 69 BN nghiên cứu, chiếm tỷ lệ 56,5% Trong có ca (1 ca thiếu 12 22, ca có nanh ngầm gia đình bệnh nhân khơng muốn kéo ngầm lựa chọn nhổ, ca lớn thứ vỡ sớm chân sâu răng) Có 11 ca nhổ hai số hàm với độ cắn chìa từ 7,19mm tổng số 69 BN nghiên cứu, chiếm tỷ lệ 16% Chỉ định nhổ hàm hàm phân bố tương đồng nhóm BN cắn chìa mức độ khác 3.4 Kết điều trị 3.4.1 Sự thay đổi số PAR nhóm BN góc hàm đóng: Bảng 3.10 Chỉ số PAR trước sau điều trị nhóm góc hàm đóng (GHĐ) Nhóm GHĐ Nhóm Đặc điểm khớp cắn Độ khấp khểnh trước Độ khấp khểnh của trước Độ cắn chìa Độ cắn phủ Đường Khớp cắn vùng sau phải Khớp cắn vùng sau trái Tổng PAR Trước điều Chỉ số hiệu Sau điều trị trị P 8,33±4,14 1,08±1 -7,25±4 0,000 7,17±2,59 0,83±0,83 -6,33±2,19 0,000 2,08±1,44 1,33±1,07 0,75±0,87 2,25±1,6 0,00±0,00 0,00±0,00 0,00±0,00 0,17±0,58 -2,08±1,44 -1,33±1,07 -0,75±0,87 -2,08±1,73 0,000(W) 0,000(W) 0,000(W) 0,000(W) 2,25±1,6 0,00±0,00 -2,25±1,6 0,000(W) 38,17±10,34 2,25±1,87 -35,5±10,24 0,000 15 3.4.2 Sự thay đổi số phim Cephalometric nhóm BN có góc hàm đóng: Trung bình góc U1-SN, U1-ANSPNS giảm sau điều trị (6,94±8,5°; -8,44±8,38°), trục cửa ngả lưỡi hơn, có ý nghĩa thống kê với p