Phân tích mối liên quan giữa hút thuốc lá và bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (BPTNMT) là bệnh lý được đặc trưng bởi sự hạn chế luồng khí không hồi phục hoàn toàn Sự hạn chế luồng khí này thường tiến triển từ từ và liên quan với phản ứng viêm bất thường của phổi với các phân tử khí độc hại [10] BPTNMT đã thực sự trở thành gánh nặng bệnh tật toàn cầu vì tính chất phổ biến, tiến triển kéo dài, chi phí điều trị cao và hậu quả gây tàn phế [10] Trong hai thập kỷ qua, tình trạng tử vong và tàn tật mắc BPTNMT tiếp tục tăng toàn thế giới [13] Theo Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) năm 1990, BPTNMT là nguyên nhân gây tử vong thứ và là nguyên nhân gây tàn phế đứng thứ 12 toàn thế giới Dự đoán đến năm 2020 tỷ lệ tử vong BPTNMT sẽ tăng lên đứng thứ và là nguyên nhân thứ các bệnh gây tàn phế toàn thế giới Trong năm 2000 khoảng 2,7 triệu người chết vì BPTNMT, một nửa đó ở Tây thái bình dương mà phần lớn xảy ở Trung Quốc Mỗi năm có khoảng 400.000 người chết vì BPTNMT ở các nước công nghiệp, khoảng 650.000 người chết ở Đông nam châu Á, phần lớn ở Ấn độ [14] Bệnh cũng ảnh hưởng đến 5-10% dân số của Bắc Mỹ và châu Âu [18] Có nhiều yếu tố nguy được cho là làm tăng tỉ lệ mắc bệnh và tỷ lệ tử vong của các bệnh đường hô hấp đặc biệt là BPTNMT hút thuốc lá, không khí bị ô nhiễm nặng, phơi nhiễm nghề nghiệp cao Trong đó, hút thuốc lá cả chủ động và thụ động là yếu tố nguy hàng đầu [15], [16], [17], [33]… Theo một nghiên cứu tại Hoa Kỳ, hút thuốc lá có khả chiếm 8090% các trường hợp mắc BPTNMT tại [31] Việt Nam được WHO đánh giá là một những nước có tỷ lệ hút thuốc cao nhất thế giới với 56,1% nam giới và 1,8% nữ giới Ước tính ở Việt Nam mỗi năm có 40.000 người tử vong bởi các bệnh lý liên quan đến thuốc lá, gấp lần số ca tử vong tai nạn giao thông [19].Việt Nam cũng là quốc gia có tần suất người mắc BPTNMT cao nhất khu vực Châu Á Thái Bình Dương Báo cáo của tổ chức WHO về BPTNMT toàn cầu cho thấy Việt Nam là một quốc gia có tần suất người 30 tuổi bị BPTNMT cao nhất khu vực Châu Á - Thái Bình Dương với tỷ lệ 6,7% [20] Đã có một số nghiên cứu có đề cập đến mối liên quan giữa việc hút thuốc lá và BPTNMT tại Việt Nam nghiên cứu của Ngô Quý Châu, Chu Thị Hạnh và cộng sự năm 2005 [1]; Trần Hoàng Thành và Nguyễn Phương Lan năm 2009 [2] tiến hành theo mô hình tại bệnh viện Bạch Mai hay bệnh nhân tại một địa phương Tiếp nối những mô hình đó, chúng tiến hành đề tài “Nghiên cứu tình trạng rối loạn chức hô hấp ở bệnh nhân Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính có hút thuốc lá” nhằm bổ sung và cập nhật thêm về mối liên quan giữa việc hút thuốc lá và bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính ở một nhóm nhỏ người Việt Nam đến khám tại Bệnh viện Đại học Y Hà Nội Mục tiêu nghiên cứu: Mô tả các yếu tố nguy cơ, đặc điểm lâm sàng và chức hô hấp các đối tượng đến khám tại Khoa Thăm dò chức Bệnh viện Đại học Y Hà Nội chẩn đoán mắc BPTNMT từ tháng 8/2014 đến tháng 12/2014 Phân tích mối liên quan giữa hút thuốc lá và bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính CHƯƠNG I TỔNG QUAN 1.1 ĐỊNH NGHĨA –DỊCH TỄ HỌC BPTNMT 1.1.1 Định nghĩa: Theo GOLD 2003: BPTNMT là tình trạng bệnh lý được đặc trưng bởi sự hạn chế luồng khí không hồi phục hoàn toàn Sự hạn chế luồng khí này tiến triển từ từ và liên quan đến phản ứng viêm bất thường của phổi - phế quản gây nên bởi các khí hay các phân tử độc hại Theo GOLD 2006 bổ sung thêm: BPTNMT là bệnh có thể phòng ngừa và điều trị được 1.1.2 Dịch tễ học BPTNMT 1.1.2.1 Vài nét lịch sử BPTNMT - Năm 1964, thuật ngữ BPTNMT lần đầu tiên được sử dụng để mô tả tình trạng tắc nghẽn đường thở không hồi phục hoàn toàn Thuật ngữ BPTNMT đã dần dần thay thế cho cụm từ "Viêm phế quản mạn và Khí phế thũng" - Trong Hội nghị lần thứ 10 - 1992 của Tổ chức Y tế Thế giới bàn về sửa đổi phân loại bệnh tật đã nhất trí dùng thuật ngữ BPTNMT chẩn đoán và thống kê bệnh tật - Năm 1995, Hội Lồng ngực Hoa Kỳ (ATS), Hội Hô hấp Châu Âu (ERS), các Hội Lồng ngực khác đồng loạt đưa các hướng dẫn chẩn đoán và điều trị BPTNMT - Năm 1997, Viện Huyết học, Tim mạch, Hô hấp Hoa Kỳ (NHLBI) phối hợp với Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) đề “Sáng kiến toàn cầu về BPTNMT” (Global Initative for Chronic Obstructive Pulmonary Disease GOLD) Từ năm 2001, GOLD đưa bản khuyến cáo về điều trị và quản lý BPTNMT Từ đó đến hàng năm GOLD đưa bản cập nhật về chẩn đoán, điều trị và quản lý BPTNMT 1.1.2.2 Dịch tễ học BPTNMT Theo WHO (1990), BPTNMT là nguyên nhân gây tử vong xếp hàng thứ với 2,2 triệu người chết Tính đến năm 1997 có khoảng 600 triệu người mắc BPTNMT và là nguyên nhân tử vong thứ Theo dự đoán của WHO số người mắc bệnh sẽ tăng 3-4 lần thập kỷ này, gây 2,9 triệu người chết mỗi năm và ước tính đến năm 2020 BPTNMT sẽ là nguyên nhân gây tử vong đứng hàng thứ toàn thế giới Tuỳ theo từng nước tỷ lệ tử vong từ 10 - 500/100.000 dân với khoảng 6% nam và 2- 4% nữ vì BPTNMT [21], [22], [23], [24] Các nghiên cứu của WHO chỉ tỷ lệ mắc bệnh khác giữa các khu vực thế giới Tỷ lệ mắc BPTNMT cao nhất ở những q́c gia mà hút th́c cịn phở biến, lúc đó tỷ lệ thấp ở quốc gia có mức tiêu thụ thuốc lá thấp Tỷ lệ bệnh thấp nhất nam giới là 2,96/1000 dân ở Bắc Phi và Trung Đông và tỷ lệ bệnh thấp nhất ở nữ giới là 1,79/1000 dân các quốc gia và vùng đảo ở Châu Á [21], [25], [26] Theo Chapman K.R (2005), tỷ lệ mắc bệnh chung cho tất cả các lứa tuổi khoảng 1%, nhiên tỷ lệ này tăng lên đến khoảng 10% ở các đối tượng tuổi ≥ 40 [27] Ở Mỹ tỷ lệ tử vong BPTNMT tăng đều đặn vài thập kỷ qua Trong giai đoạn từ năm 1965 - 1998 tỷ lệ tử vong bệnh mạch vành ở nam giới giảm 59%, bệnh đột quỵ giảm 64%, các bệnh tim mạch khác giảm 35% thì ngược lại tỷ lệ tử vong BPTNMT tăng gần 163% Trong năm 2000 tỷ lệ tử vong BPTNMT ở nữ tăng nhiều nam giới cũng một số nước Nauy, Thuỵ điển, Niu di lân Và tại Mỹ, một cuộc khảo sát có tính quốc gia mẫu đại diện ở những người > 25 tuổi, dựa vào dấu hiệu rối loạn thông khí tắc nghẽn cho thấy tỷ lệ mắc BPTNMT là 8,8% [28] Châu Âu: những nghiên cứu hiện cho thấy tỷ lệ mắc BPTNMT là khoảng 9% ở người trưởng thành, chủ yếu ở người hút thuốc lá [28] Theo WHO, BPTNMT gây nên tử vong ở 4.1% nam và 2.4% nữ ở châu Âu năm 1997 và tỷ lệ tử vong ở nữ đã tăng lên từ năm 1980- 1990 các nước vùng Bắc Âu Ở các nước khu vực Đông Nam Châu Á, tần xuất mắc BPTNMT ước tính từ 6- 8% dân số Ở Trung Quốc, theo Ran PX và cộng sự (2005), tỷ lệ mắc BPTNMT ở Trung Quốc là 8,2%, tỷ lệ mắc bệnh ở nam: 12,4% và tỷ lệ mắc bệnh ở nữ: 5,1% [30] Ở nước ta chưa có thống kê chung về tỷ lệ mắc bệnh và tỷ lệ tử vong của BPTNMT ở cộng đồng, theo Nguyễn Quỳnh Loan (2002) nghiên cứu nhóm dân cư phường Khương Mai, quận Thanh Xuân, thành phố Hà Nội nhận thấy tỷ lệ mắc BPTNMT ở những người ≥ 35 tuổi là 1,57%, nam: 2,37% và nữ: 0,36% Tỷ lệ viêm phế quản mạn tính đơn thuần (không có rối loạn thông khí tắc nghẽn) là 3,9% Yếu tố nguy gây BPTNMT rõ rệt là hút thuốc lá (p< 0,001) [4] Ngô Quý Châu và cộng sự (2005) nghiên cứu dịch tễ học BPTNMT ở thành phố Hà Nội 2583 người tuổi ≥ 40 thuộc nội thành Hà Nội Kết quả cho thấy: tỷ lệ mắc BPTNMT chung cho giới là: 2,0%, nam là 3,4% và nữ là 0,7% Đối tượng hút thuốc có tỷ lệ mắc BPTNMT cao hẳn, tỷ lệ hút thuốc lá nhóm mắc bệnh là 66,7% [1] Cũng nghiên cứu này, 2976 đối tượng dân cư tuổi ≥ 40 tḥc ngoại thành thành phớ Hải Phịng nhận thấy tỷ lệ mắc BPTNMT chung cho giới là 5,65%, đó, nam là 7,91% và nữ là 3,63% Tỷ lệ mắc VPQMT đơn thuần (không có rối loạn thông khí tắc nghẽn): 14,4% Đối tượng hút thuốc có tỷ lệ mắc BPTNMT cao hẳn (OR = 4,28), tỷ lệ hút thuốc lá nhóm mắc bệnh là 72,7% [1] Một số thống kê ở khu vực lâm sàng cho thấy tại Bệnh viện Bạch Mai từ năm 1981 - 1984 VPQM chiếm tỷ lệ 12,1% tổng số bệnh nhân nhập Khoa Hô hấp Từ năm 1996 - 2000 tỷ lệ các bệnh nhân mắc BPTNMT vào điều trị là 25,1%, đứng đầu bệnh lý về phổi [8] Trong năm từ 2001-2002, có 438 bệnh nhân BPTNMT điều trị, đó BPTNMT giai đoạn nặng (FEV1: 5030%): 27,1% và giai đoạn rất nặng (FEV1< 30%): 36,3% [5] 1.2 CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ GÂY BPTNMT 1.2.1 Những yếu tố liên quan đến môi trường * Hút thuốc lá chủ động và thụ động: Hút thuốc chủ động gây phần lớn các trường hợp mắc BPTNMT đồng thời góp phần làm gia tăng tỷ lệ mắc các bệnh liên quan đến phổi hen suyễn và viêm mũi dị ứng Hút thuốc thụ động làm tăng nguy mắc các bệnh về phổi liên quan đến hút thuốc lá, đặc biệt là bệnh ung thư và có thể là BPTNMT Hút thuốc lá có khả chiếm khoảng 80-90% các trường hợp mắc BPTNMT tại Hoa Kỳ Dịng khói chính, đại diện cho 45% tởng sớ sinh khối khói thuốc lá cháy, được hít vào bởi luồng phả ra, khoảng 55% các chất th́c lá cháy tạo dịng khói phụ, được phả môi trường Việc hút thuốc thụ động hoặc buộc phải sống môi trường khói thuốc được hiểu là việc ḅc phải hít vào đờng thời dịng khói chính thở và dòng khói phụ được thải từ điếu thuốc cháy âm ỉ sắp tắt Những ảnh hưởng nghiêm trọng đến sự phát triển của trẻ không gian một gia đình tiếp xúc với khói thuốc hàng ngày là một vấn đề được quan tâm và nghiên cứu nhiều, đặc biệt là về các tác động rộng dịch tễ học của nó Kết quả thí nghiệm khỉ nâu cho thấy điều trị bằng nicotin hay khói thuốc lá cho khỉ nâu mang thai và / hoặc sau sinh cho thấy sự tổn thương tới cái, hiển thị sự thay đổi và tự hủy các phế bào, với sự hoạt hóa protein caspase-3 phổi Những người hút thuốc bị thiếu hụt bẩm sinh chất ức chế serine protease (hoặc serpin) α-1 antitrypsin nên dễ bị bệnh khí thũng bởi α-1 antitrypsin là chất ức chế chính của men elastase tiết từ bạch cầu trung tính Các em học sinh có mức độ antitrypsin α-1 thấp nên có nguy làm giảm chức phổi, đặc biệt là nếu hút thuốc thụ động Nói chung, kết quả cho thấy việc hút thuốc thụ động tại nhà và nơi làm việc bao gồm cả việc hút thuốc của mẹ góp phần vào nguy dẫn đến bệnh BPTNMT [31] Mark D Eisner và các cộng sự (2005) đã sử dụng dữ liệu từ một mẫu nghiên cứu 2113 người có độ tuổi từ 55-75 tại 48 tiểu bang của Hoa Kỳ để đánh giá mối liên quan giữa việc hút thuốc lá thụ động cả cuộc đời và nguy phát triển BPTNMT Nghiên cứu cho thấy tỉ lệ hút thuốc thụ động trước sinh số những người mắc BPTNMT cao số những người không bị bệnh Hơn nữa, nghiên cứu cũng chỉ rằng có mối liên quan mật thiết giữa việc hút thuốc lá thụ động tích lũy tại nơi ở ≥ 42 năm với BPTNMT (OR: 1,68; 95% CI: 1,19 – 2,38), đồng thời đo lường việc hút thuốc lá thụ động tích lũy tại nơi làm việc ≥ 23 năm cũng cho kết quả tương tự (OR: 1,68; 95% CI: 1,19 – 2,38) Sau kiểm soát, tính toán, điều chỉnh yếu tố tiếp xúc khói bụi nghề nghiệp tại nơi làm việc, kết quả cho thấy hút thuốc lá thụ động tại nơi ở và nơi làm việc góp phần dẫn tới nguy mắc BPTNMT (OR: 1,55; 95% CI: 1,09 – 2,21 và OR: 1,36; 95% CI: 1,0021,84) [18] Đối tượng tham gia nghiên cứu (n= 2113) Phỏng vấn (n= 2113) Chưa từng được chẩn đoán BPTNMT trước đó (n= 1774) Đã được chẩn đoán BPTNMT trước đó (n= 339) Đo chức hô hấp (n= 1774) FEV1/FVC ≥ 70% (n=1727) FEV1/FVC < 70% (n= 47) Mắc BPTNMT (n=386) Không mắc BPTNMT (n= 1727) Sơ đồ 1.1 Quy trình tiến hành nghiên cứu Mark D Eisner và cộng  Bụi và hoá chất nghề nghiệp Ô nhiễm nghề nghiệp làm gia tăng tần suất mắc bệnh đường hô hấp, làm tắc nghẽn đường dẫn khí, giảm FEV1 nhanh Bụi và hoá chất nghề nghiệp (hơi, chất kích thích, khói) gây BPTNMT phơi nhiễm với tác động mạnh và kéo dài Các tác nhân bụi và hoá chất xâm nhập đường thở, lắng đọng ở biểu mô niêm mạc phế quản, lòng phế nang từ đó gây viêm niêm mạc biểu mô phế quản, xâm nhập bạch cầu đa nhân và đại thực bào, giải phóng các chất trung gian hoá học gây nên tình trạng phù nề, tăng tiết và co thắt trơn phế quản Tiến trình này lặp đi, lặp lại gây phù nề, phì đại trơn và thắt hẹp đường thở [32] Trong những nghiên cứu gần Mastrangelo G (2003) chỉ rằng: môi trường nghề nghiệp được xem là yếu tố nguy BPTNMT, có hiệu lực tác động ít thuốc lá Những người trẻ phơi nhiễm mức độ cao bụi sinh học có liên quan đến giảm FEV1, nhiên mối liên quan này không đáng kể [33]  Ơ nhiễm khơng khí Mặc dù khơng rõ yếu tố đặc biệt nào của không khí ô nhiễm thực sự gây hại, có vài bằng chứng cho rằng các tiểu phần ô nhiễm không khí sẽ làm thêm gánh nặng ở lượng khí hít vào Mối liên quan giữa việc phơi nhiễm khoảng thời gian ngắn, phơi nhiễm ở mức độ cao không kéo dài, với phơi nhiễm ở mức độ thấp kéo dài, chưa được giải đáp rõ ràng [34]  Nhiễm trùng đường hô hấp Bệnh nhân bị viêm phế quản mạn tính dễ mắc các đợt nhiễm trùng cấp so với người bình thường Nhiễm trùng có liên quan đến nguyên nhân cũng tiến triển của BPTNMT Những người hút thuốc có thể bị viêm tắc đường thở chỉ nhiễm trùng đường hô hấp nhẹ Nhiều nghiên cứu đã làm rõ quan hệ giữa các bệnh đường hô hấp với nhiễm virus, nấm, nhiễm vi khuẩn [26]  Tình trạng kinh tế xã hợi Nguy xuất hiện BPTNMT không hoàn toàn liên quan đến tình trạng kinh tế xã hội Tuy nhiên, những cư dân có tình trạng kinh tế xã hội thấp thường có tình trạng dinh dưỡng nghèo nàn, cũng môi trường sống ẩm thấp và bị ô nhiễm, vậy tạo điều kiện thuận lợi cho nhiễm khuẩn hô hấp và xuất hiện BPTNMT [26] 10 1.2.2 Các yếu tố liên quan đến địa  Yếu tố di truyền Nhiều nghiên cứu cho thấy BPTNMT tăng lên những gia đình có tiền sử mắc bệnh, yếu tố nguy gen được biết rõ nhất là thiếu hụt gen α1 - antitrypsin, đó là một glycogen được tổng hợp tại gan Đây là chất ức chế chủ yếu các protease, nó bảo vệ nhu mô phổi chống lại các enzym phân huỷ protein Thiếu enzym α1-antitrypsin sẽ gây khí phế thũng toàn tiểu thuỳ ở người trẻ, ở người sự tổng hợp α1-antitrypsin ở các gen nằm 20 cặp alen Gen bình thường của hệ thống Protease Inhibitor (Pi) là M, đa số người bình thường có gen này và không bị khí phế thũng nguyên phát Gen hiếm là P1S làm giảm tổng hợp α1 - antitrypsin 5% dân số có dạng dị hợp tử MZ gây giảm α1 - antitrypsin đến 50%, những người này cũng ít bị rối loạn chức hô hấp Dạng đồng hợp tử ZZ gây thiếu hụt nặng α - antitrypsin, hầu hết thường gặp là người da trắng ở Bắc Âu[26] Nghiên cứu cho thấy rằng hút thuốc là đồng yếu tố nguy cho sự phát triển của bệnh ở những đối tượng thiếu hay giảm nặng α1 antitrypsin  Mức độ giảm FEV1 ở người không hút thuốc có giảm α1 - antitrypsin là 50 - 80ml/năm  Mức độ giảm FEV1 ở người hút thuốc có giảm α1 – antitrypsin là 100 - 120 ml/năm Mặc dù thiếu α1 - antitrypsin là yếu tố nguy lớn cho BPTNMT chỉ có < 1% dân số có thiếu hụt yếu tố này [32], [36]  Tăng đáp ứng đường thở Hen và tăng đáp ứng đường thở cũng được xác định là yếu tố nguy cho BPTNMT [26] Ở những người hút thuốc có BPTNMT, tăng đáp ứng đường thở dự báo một tỷ lệ gia tăng sự giảm FEV1