Лечение инфекционных заболеваний инфильтраты, однако в 20% случаев патологические изменения на рентгенограмме отсутствуют (Am J Roentgenol 1997; 169:967) К атипичным проявлениям относятся узелки, полости и буллы Довольно часто развивается пневмоторакс, который служит характерным осложнением этого заболевания На снимках, полученных методом КТ с использованием тонких срезов, обнаруживается феномен «матового стекла» (диффузное уменьшение прозрачности легочной ткани), а сканирование с галлием позволяет обнаружить повышенный захват радиофармпрепарата тканью легких у пациентов, у которых отсутствуют патологические изменения на рентгенограмме грудной клетки Отсутствие патологических изменений на снимках, полученных методом КТ с использованием тонких срезов, не позволяет исключить пневмоцистную пневмонию ДИАГНОСТИКА Стандартным методом начальной диагностики пневмоцистной пневмонии служит исследование образца индуцированной мокроты (по результатам метаанализа публикаций чувствительность этого метода в среднем составляет 56% [Eur Respir J 2002; 20:982]) или смывов с поверхности бронхов, полученных при бронхоальвеолярном лаваже; чувствительность метода составляет более 95% Поскольку чувствительность исследования индуцированной мокроты низкая, пациентам с отрицательными результатами необходимо выполнить бронхоскопию Повторные исследования индуцированной мокроты не повышают вероятность обнаружения возбудителя (Arch Path Lab Med 2007; 131:1582) К стандартным методам окрашивания для выявления цист и трофозоитов относятся окрашивание крезиловым фиолетовым, по Гимза, красителем «Дифф-Квик» (Diff-Quik), по Райту и по Граму-Вейгерту Стенки цист контрастируются при окрашивании метенамином серебра по Гомори, по ГрамуВейгерту и толуидиновым синим Некоторые лаборатории предпочитают использовать иммунофлуоресцентные красители, применение которых может повысить частоту выявления возбудителя (Eur Respir J 2002; 20:982) В настоящее время изучается диагностическая ценность исследования смывов со слизистой полости рта на пневмоцисты методом ПЦР По предварительным данным, чувствительность этого метода составляет от 70 до 90%, а специфичность — 85%; невысокая специфичность объясняется возможным носительством возбудителя Если это так, то повысить специфичность можно, выбрав некоторое пороговое значение количества обнаруженных пневмоцист и диагностируя инфекцию при превышении этого порога (JID 2004; 189:1697) По результатам одного исследования, среди 172 больных СПИДом, которым выполнялся бронхоальвеолярный лаваж, но у которых не было симптомов пневмоцистной пневмонии, у 117 (68%) больных в жидкости бронхоальвеолярного лаважа была обнаружена P jiroveci методом ПЦР (Thorax 2008; 63:329) Частота обнаружения P jiroveci была выше у пациентов с низком количеством лимфоцитов CD4 и у пациентов, не получавших химиопрофилактику пневмоцистной пневмонии У больных пневмоцистной пневмонией возбудитель продолжает обнаруживаться в мазках в течение нескольких недель после окончания курса лечения, другие методы диагностики также могут продолжать показывать положительный результат (NEJM 2004; 350:2487), поэтому лечение можно начинать до забора образцов биоматериала для исследований ЛЕЧЕНИЕ § Схема выбора: среднетяжелое или тяжелое течение ú Триметоприм 15–20 мг/кг/сут + сульфаметоксазол 75–100 мг/кг/сут внутрь или в/в в течение недель (указанная суточная доза делится на 3–4 приема; стандартная доза для пациента с массой тела 70 кг — 320/1600 мг (2 таблетки по 160/800 мг) х3 раза в сутки) Если терапию начинают с введения препарата в/в, то следует перейти на прием препарата внутрь после клинического улучшения Продолжительность всего курса терапии составляет 21 день § Альтернативные схемы: среднетяжелое или тяжелое течение ú Пентамидин 3–4 мг/кг/сут в/в (длительность инфузии не менее 60 минут) ú Примахин 15–30 мг/сут (из расчета на основание) внутрь + клиндамицин 600–900 мг в/в каждые 6–8 часов или 300–450 мг внутрь каждые 6–8 часов в течение 21 дня § Дополнительная кортикостероидная терапия: пациенты со среднетяжелым и тяжелым течением заболевания (pО2 35 мм рт ст.) нуждаются в кортикостероидной те- 400 This is trial version www.adultpdf.com 2009 © Джон Бартлетт Все права сохраняются Дозы: триметоприм в дозе 15 мг/кг/сут, по-видимому, не менее эффективен, чем в дозе 20 мг/кг/сут, и при этом лучше переносится (NEJM 1993; 328:1521; Ann Intern Med 1996; 124:792) ú В исследовании ACTG 108 было показано, что схемы ТМП-СМК, ТМП + дапсон и клиндамицин + примахин обладают одинаковой эффективностью при заболевании легкой и среднетяжелой степени (Ann Intern Med 1996; 124:792) ú Резистентность P jiroveci к сульфаниламидам, по-видимому, связана с мутациями гена дигидроптероатсинтетазы (JID 2000; 182:1192; JID 1999; 180:1969; JID 2000; 182:551) Однако связь между мутациями этого гена и неэффективностью проводимой терапии не доказана (JID 2000; 182:551; JAMA 2001; 286:2450; AIDS 2005; 19:80) ú Побочные эффекты ТМП-СМК наблюдаются в 25–50% случаев; преимущественно кожные проявления (30–55%), лихорадка (30–40%), лейкопения (30–40%), азотемия (1–5%), гепатит (20%), тромбоцитопения (15%) и гипокалиемия (ТМП) (JID 1995; 171:1295; Lancet 1991; 338:431) Большинство пациентов могут продолжать прием препарата несмотря на побочные эффекты, принимая антигистаминные средства при кожных высыпаниях, жаропонижающие при лихорадке и противорвотные при тошноте This is trial version www.adultpdf.com 2009 © Джон Бартлетт Все права сохраняются 401 ú Лечение инфекционных заболеваний рапии (преднизон 40 мг внутрь х раза в сутки в течение дней, затем 40 мг раз в сутки в течение дней, затем 20 мг/сут до завершения курса лечения продолжительностью в 21 день), причем необходимо начинать лечение как можно раньше Можно вводить метилпреднизолон в/в (75% от дозы преднизона) Эффективность кортикостероидов при гипоксемии доказана результатами исследований (NEJM 1990; 323:1451: NEJM 1990; 323:1500) Как показали результаты Кокрановского систематического обзора, применение стероидов по перечисленным выше показаниям снижает риск общей смертности (отношение шансов 0,56) (Cochrane Database Syst Rev 2006; 3:CD006150) Обоснованием целесообразности кортикостероидной терапии при пневмоцистной пневмонии служит установленный факт: прогноз при пневмоцистной пневмонии лучше коррелирует с уровнями маркеров воспаления, чем с количеством возбудителя (Expert Rev Mol Med 2005; 7:1) Прием кортикостероидов сопряжен с риском токсического действия препаратов на ЦНС и риском развития оппортунистических инфекций, в том числе кандидозного стоматита, криптококкоза, инфекции вирусом простого герпеса, туберкулеза (JAIDS 1995; 8:345) § Схема выбора: легкое или среднетяжелое течение ú ТМП-СМК (ТМП 15–20 мг/кг/сут, разделить на приема) в течение 21 дня (стандартная доза для пациента с массой тела 70 кг — 320/1600 мг (2 таблетки по 160/800 мг) х3 раза в сутки) § Альтернативные схемы: легкое или среднетяжелое течение ú Дапсон 100 мг/сут внутрь + ТМП мг/кг х3 раза в сутки в течение 21 дня ú Атоваквон 750 мг внутрь х2 раза в сутки во время еды в течение 21 дня ú Примахин 15–30 мг/сут (из расчета на основание) внутрь + клиндамицин 600–900 мг в/в каждые 6–8 часов или 300–450 мг внутрь каждые 6–8 часов в течение 21 дня (по возможности перед началом терапии примахином выполнить обследование на дефицит Г-6-ФДГ) НАЧАЛО ВААРТ Сообщалось о развитии пневмоцистной пневмонии как проявления воспалительного синдрома восстановления иммунной системы, но такие случаи крайне редки (Am J Respir Crit Care Med 2001; 164:847; CID 2002; 35:491) и их сложно диагностировать, поскольку часто применяющиеся для лечения пневмоцистной пневмонии кортикостероиды могут уменьшать проявления ВСВИС или оказывать лечебный эффект при ВСВИС НЕЭФФЕКТИВНОСТЬ ЛЕЧЕНИЯ Частота неэффективности лечения при легком и среднетяжелом течении заболевания составляет примерно 10%; неэффективность лечения можно предсказать с достаточной точностью уже на ранней стадии лечения К неблагоприятным прогностическим признакам относятся низкое давление кислорода, пожилой возраст, первый эпизод и сопутствующая легочная саркома Капоши (CID 2008; 46:625) Ответ на терапию медленный, и у многих пациентов в первые 3–5 дней состояние ухудшается, возможно, вследствие воспалительной реакции, которая развивается в очагах расплавления пораженных тканей Дополнительные сведения ú Специалисты пока не пришли к единому мнению по поводу начала ВААРТ во время курса лечения пневмоцистной пневмонии Некоторые исследователи сообщают об улучшении показателей краткосрочной выживаемости (JID 2001; 183:1409), но есть сообщения и о развитии парадоксального ухудшения состояния пациента, возможно, вследствие развития воспалительного синдрома восстановления иммунной системы (Am J Respir Crit Care Med 2001; 164:847) Описан случай развития острой дыхательной недостаточности у пациента на фоне восстановления иммунной системы (Am J Respir Crit Care Med 2001; 164:847) В исследовании ACTG 164 сравнивались результаты немедленного и отсроченного начала ВААРТ у пациентов, ранее не получавших антиретровирусные препараты, у которых на момент обращения за медицинской помощью была ОИ, входящая в диагностические критерии СПИДа У большинства пациентов (63%) была пневмоцистная пневмония, и наилучшие результаты были получены у пациентов, которым была немедленно начата ВААРТ (медиана начала ВААРТ 12 дней против медианы 45 дней) (16-я конференция CROI, 2008 г., тезисы 142) ú Географическое распространение заболевания указывает на возможность передачи инфекции от человека к человеку (Am J Respir Crit Сare Med 2000; 162:1617; Am J Respir Crit Сare Med 2000; 162:1622; NEJM 2000; 19:1416; Emerg Infect Dis 2003; 9:132) Однако в настоящее время стандарты ведения больных не содержат рекомендацию об обязательной изоляции больных пневмоцистной пневмонией от людей, восприимчивых к данному заболеванию Профилактика: см стр 62–63 ПРОГНОЗ ЛЕЧЕНИЯ Улучшение наступает медленно, обычно на 3–5 день лечения При наличии подозрения о неэффективности ТМП-СМК данный препарат можно отменить только после 4–8 дней лечения Побочные реакции на препараты развиваются часто и могут ошибочно трактоваться как отсутствие лечебного эффекта (Ann Intern Med 1996; 124:972) При отсутствии лечения смертность среди больных пневмоцистной пневмонией составляет 100%; среди госпитализированных пациентов, получающих лечение в соответствии с принятыми стандартами, она равна 15–20%, а среди нуждающихся в респираторной поддержке — 60% (AIDS 2003; 17:73) Результаты одного метаанализа показали, что схема примахин + клиндамицин наиболее эффективна в качестве схемы «спасения» (Arch Intern Med 2001; 161:1529) Сообщалось о случаях прогрессирования пневмоцистной пневмонии, в том числе с развитием острого респираторного дистресс-синдрома как проявления воспалительного синдрома восстановления иммунной системы (CID 2002; 35:491; Am J Respir Crit Care Med 2001; 164:847) Необходимо помнить, что тяжесть течения пневмоцистной пневмонии в основном зависит от интенсивности воспалительного процесса, поэтому при тяжелом течении пневмоцистной пневмонии назначают стероиды Лечение инфекционных заболеваний Pseudomonas aeruginosa ДИАГНОСТИКА Клиническая картина + положительные результаты посевов, полученных из стерильных в норме тканей Необходимо учитывать, что P aeruginosa может контаминировать материал, полученный из дыхательных путей (мокроту, секрет бронхов и др.); контаминация наиболее вероятна, если пациент ранее принимал антибиотики или при обнаружении небольшой концентрации микроорганизма ЛЕЧЕНИЕ § Схема выбора: аминогликозид (амикацин или тобрамицин) + беталактам, обладающий активностью в отношении псевдомонад (цефтазидим, цефоперазон, цефепим, тикарциллин, имипенем, пиперациллин) Следует отметить, что два препарата назначают при эмпирическом лечении для расширения спектра действия; при получении результатов теста на чувствительность возбудителя к антибиотикам достаточно назначить один активный in vitro препарат Продолжительность лечения составляет не менее 14 дней § Выбор антибиотика исходя из результатов теста на чувствительность: монотерапия беталактамом, обладающим активностью в отношении псевдомонад (цефтазидимом, цефепимом, пиперациллином), карбапенемом (имипенемом, дорипенемом, меропенемом), ципрофлоксацином, левофлоксацином, аминогликозидом или колистином 402 This is trial version www.adultpdf.com 2009 â Đ Дополнительные сведения ú При выборе антибиотика учитывают результаты исследования чувствительности in vitro ú Факторы риска инфекции — нейтропения, прием кортикостероидов, количество лим- фоцитов CD4 200 мкл-1: ципрофлоксацин 500–750 мг внутрь х2 раза в сутки или 400 мг в/в х2 раза в сутки; продолжительность курса лечения составляет 7–14 дней При количестве лимфоцитов CD4 200 мкл-1 на протяжении месяцев, при условии завершения курса начальной терапии и отсутствии симптомов ПРОФИЛАКТИКА: см стр 65–66 Treponema pallidum КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА § Стадии ú Первичный сифилис: язва на половых органах (твердый шанкр) ú Вторичный сифилис (через 2–8 недель): макулезная, папулезная или макулопапулезная сыпь по всему телу, включая ладони и подошвы, генерализованная лимфаденопатия ± общие симптомы или асептический менингит ú Третичный сифилис: поражение сердца, ЦНС, органов зрения и слуха, гуммы ú Латентный сифилис: ранний латентный (1 года) или неизвестной продолжительности § Диагностика Первичный сифилис — исследование отделяемого язвы методом микроскопии в темном поле или методом прямой иммунофлуоресценции Поздний сифилис (вторичный, третичный и латентный) — нетрепонемные тесты (VDRL или RPR) + трепонемный тест (FTA-ABS) Титры антител, определенные в нетрепонемных тестах, коррелируют с активностью заболевания Результаты тестов RPR и VDRL могут быть атипичными у пациентов с ВИЧ-инфекцией, однако трепонемные тесты дают одинаковые результаты как у ВИЧ-инфицированных пациентов, так и у не инфицированных ВИЧ Значимыми считаются изменения титров антител, определенных при помощи RPR или VDRL, более чем в раза (2 разведения); изменения титра антител отражают активность заболевания и ответ на терапию Трепонемные тесты обычно остаются положительными в течение всей жизни; их результат не зависит ни от активности заболевания, ни от ответа на терапию Диагноз нейросифилиса устанавливается на основании результатов исследования СМЖ, в которой обнаруживается мононуклеарный плеоцитоз (>5 лейкоцитов в мл), умеренное повышение содержания белка и/или положительный результат VDRL VDRL с СМЖ специфична, но не чувствительна, FTA-ABS с СМЖ чувствительна, но не специфична Установить диагноз нейросифилиса часто бывает очень сложно из-за высокой частоты ложноотрицательных результатов VDRL с СМЖ и плеоцитоза (5–15 моноцитов в мл), который может быть интерпретирован как проявление ВИЧ-инфекции Если не удается исключить диагноз нейросифилиса, пациенту следует назначить соответствующее лечение (MMWR 2004; 53[RR15]:28) ПОКАЗАНИЯ К ЛЮМБАЛЬНОЙ ПУНКЦИИ: (1) неврологические нарушения, нарушения зрения и слуха; (2) неэффективность проводимого лечения (см ниже); (3) симптомы третичного сифилиса; 4) поздний латентный сифилис Некоторые специалисты рекомендуют проводить люмбальную пункцию всем ВИЧ-инфицированным с латентным сифилисом, или при титре антител в RPR ≥ 1:32, или при количестве лимфоцитов CD4