MALADIES INFECTIEUSES - PART 8 potx

Mini-test de dépistage Avez-vous un problème de jeu? Supplément Prévention en pratique médicale, Février 2002 1. Êtes-vous préoccupé de manière constante par des expériences de jeu, passées ou à venir, ou par des moyens d’amasser de l’argent pour jouer? 2. Avez-vous besoin de jouer avec des sommes d’argent de plus en plus élevées pour atteindre l’état d’excitation désiré? 3. Avez-vous fait des efforts répétés mais infructueux pour contrôler, réduire ou arrêter de jouer? 4. Êtes-vous agité ou irritable lors de tentatives de réduction ou d’arrêt de la pratique du jeu? 5. Jouez-vous pour échapper aux difficultés de la vie ou à des humeurs indésirables? 6. Après avoir perdu, retournez-vous jouer pour essayer de vous refaire (recouvrer vos pertes)? 7. Avez-vous menti à votre famille et à vos relations pour dissimuler l’ampleur réelle de vos habitudes de jeu? 8. Avez-vous commis des actes illégaux (fraudes, falsifications, vols, détournements de fonds) pour financer la pratique du jeu? 9. Avez-vous mis en danger ou perdu une relation affective importante, un emploi, des possibilités d’études ou de carrière à cause du jeu? 10. Vous arrive-t-il de compter sur les autres pour obtenir de l’argent et vous sortir de situations désespérées à cause du jeu? Adapté de American Psychiatric Association. (1996) Mini DSM-IV. Critères diagnostiques (Washington, DC, 1994). Traduction française par J D. Guelfi et al. Paris, Masson. Oui ❏ ❏ ❏ ❏ ❏ ❏ ❏ ❏ ❏ ❏ Non ❏ ❏ ❏ ❏ ❏ ❏ ❏ ❏ ❏ ❏ Si vous avez répondu « OUI » à 5 ou plus de ces questions, vous avez probablement un problème de jeu. Vous pouvez obtenir de l’aide en appelant Jeu : aide et référence au (514) 527-0140 ou au 1 (800) 461-0140. révention en pratique médicale 1 Mars 2004 LES MALADIES CARDIOVASCULAIRES Facteurs de risque Les maladies cardiovasculaires demeurent la première cause de mortalité et de morbidité dans les pays industrialisés même si les taux de mortalité ajustés pour l’âge diminuent de façon relativement constante depuis les années 1960 dans la plupart de ces pays, chutant de 40 % à 50 % au Canada et aux États-Unis. La baisse des taux de mortalité est attribuée à l’amélioration des habitudes de vie et à l’amélioration des traitements dans des proportions à peu près équivalentes. De 30 % à 60 % des hommes ou des femmes qui présen- tent une maladie cardiovasculaire souffrent également d’une incapacité se manifestant sous forme de douleurs chroniques, d’une limitation des activités quotidiennes, d’une augmentation des jours d’absence au travail ou de la perte d’emploi. La prévention ou la réduction des facteurs de risque modi- fiables diminue la probabilité de développer une maladie cardiovasculaire. fumeurs. Il consiste en une évaluation relativement simple où l’on demande au patient s’il est prêt à arrêter de fumer au cours des six prochains mois. Selon la réponse à cette question simple, on peut classifier le patient dans une phase de pré-réflexion, réflexion, ou de préparation à l’arrêt. À tout moment, 50 % à 60 % des fumeurs se trouvent en phase de pré-réflexion et donc ne sont pas très réceptifs au counselling anti-tabagique. Ils ne perçoivent pas le tabagisme comme un problème et sont réticents à discuter de cessation. Le fumeur en phase de réflexion croit arrêter dans les six prochains mois et commence à s’intéresser personnellement au problème de tabagisme mais présente beaucoup d’ambivalence quant à la décision d’arrêter de fumer. Le médecin a un rôle extrêmement important pour aider son patient à arrêter de fumer. Dans le cas où les patients sont dans des phases de pré-réflexion ou de réflexion, le médecin doit inscrire le statut tabagi- que au dossier du patient, discuter avec lui des plaisirs qu’il retire du tabagisme, des inconvénients qui en résultent et des bienfaits et inquiétudes quant à l’arrêt de sa consommation de tabac. De plus, le médecin doit offrir un message clair et non équivoque à son patient au sujet de l’usage du tabac, lui remettre du matériel éducatif, et lui offrir un rendez-vous pour l’aider à cheminer dans sa réflexion. Tabagisme On estime que 28 % de la population québécoise (hommes et femmes de plus de 15 ans) fume, ce qui représente 1,7 millions d’individus. Parmi ces per- sonnes, une sur deux mourra d’une maladie reliée à cette habitude. De celles-ci, 50 % mourront avant l’âge de 70 ans et perdront en moyenne 22 années d’espérance de vie; l’autre moitié de la population qui décèdera à cause de son tabagisme mourra après l’âge de 70 ans et perdra en moyenne huit années d’espérance de vie. Quelqu’un qui arrête de fumer avant l’âge de 35 ans pourra compter sur une espérance de vie similaire aux non-fumeurs alors que ceux qui arrêtent entre 35 et 70 ans, n’arriveront pas à compenser entièrement la perte d’espérance de vie due au tabac. La plupart des études suggèrent que le counselling antitabagique est extrêmement efficace. Plus le nom- bre de minutes et plus le nombre de contacts avec le praticien augmentent, plus le taux de cessation est élevé. Le counselling antitabagique est un élément essentiel de toute thérapie visant à soutenir l’arrêtde la consommation de tabac chez le patient. Le modèle de Prochaska est utile pour juger les étapes de prépa- ration de l’arrêt de consommation chez les patients On croit qu’environ 15 % des fumeurs seraient à tout moment prêts à arrêter de fumer dans les prochains mois, donc en phase préparatoire. Ces patients craignent les difficultés qu’ils risquent de rencontrer lorsqu’ils arrêteront de fumer : contrôle du stress, augmentation du poids, relations avec les amis fumeurs, contrôle de l’en- vie de fumer et symptômes de sevrage. Le médecin peut jouer également un rôle très important à cette étape. Il peut discuter avec son patient de ses inquiétudes reliées à l’abandon et des stratégies possibles pour y faire face. Il peut offrir une pharmacothérapie pour soutenir la ces- sation tabagique et remettre du matériel éducatif. Il peut aussi référer son patient à des ressources locales. Enfin, le médecin détermine avec son patient une date d’arrêt et lui offre un rendez-vous une à deux semaines après la date prévue. Deux grandes avenues s’offrent au médecin pour la pharmacothérapie de support à l’arrêt tabagique. La thérapie de remplacement de la nicotine existe depuis plusieurs années. La gomme et les timbres de nico- tine sont maintenant disponibles sans prescription à la pharmacie. Par contre, pour obtenir un rembourse- ment d’assurance de ces produits les patients doivent obtenir une ordonnance de leur médecin. Les timbres ou la gomme de nicotine sont contre-indiqués chez les patients qui ont eu un infarctus du myocarde récent ou qui souffrent d’angine instable ou d’arythmies sévères 2 Pré vention en pratique mé dicale, Mars 2004 ou encore qui récupèrent d’un accident vasculaire cérébral. Ils sont aussi contre-indiqués chez les femmes enceintes et les jeunes de moins de 18 ans. Plusieurs études en cours chez des jeunes de moins de 18 ans permettront bientôt de juger de l’effet béné- fique et de l’innocuité de l’utilisation de la thérapie de remplacement à la nicotine chez les adolescents. Le timbre transdermique de nicotine est généralement préféré à la gomme. Pendant quatre semaines, le patient applique un timbre de 21mg par jour, et diminue par la suite graduellement à 14mg et 7mg par jour durant les deux à trois mois suivants. Le bupropion (Zyban) est aussi une nouvelle aide thérapeutique très utile dans la lutte contre la dépen- dance à la nicotine. Il existe des contre-indications très importantes au bupropion : des antécédents de convulsion ou des maladies qui augmentent le risque de convulsion. Ce médicament n’est pas recommandé chez les femmes enceintes ou chez les jeunes de moins de 18 ans ni chez les patients qui ont subi récemment un infarctus du myocarde. La posologie usuelle du bupropion est de 150mg par jour durant trois jours et par la suite de 150mg deux fois par jour pour une période de sept à douze semaines avec la recommandation d’arrêter de fumer durant la deuxième semaine de la prise du médicament. Chez les patients qui sont réfractaires ou qui sont de gros fumeurs, on peut utiliser la combinaison de la thérapie de rem- placement de la nicotine et du bupropion. Dans ce cas, il faut particulièrement faire attention à la tension artérielle et utiliser le timbre de nicotine de façon décroissante selon le calendrier suivant : 14mg par jour de la quatrième à la huitième semaine, puis 7mg pour la dernière semaine d’utilisation. Malheureusement, beaucoup de patients malgré leur bonne volonté et la pharmacothérapie feront une rechute. Le rôle du médecin est alors de déculpabi- liser le fumeur et de lui rappeler que le facteur déter- minant du succès de l’arrêt du tabac est le nombre de tentatives de cessation. Hypercholestérolémie De 45-50% des adultes présentent un taux de cholestérol total de plus de 5,2 mmol/L. On sait main- tenant que le risque accru de maladies cardiovasculaires est associé à des taux croissants de LDL cholestérol et est inversement associé au taux de HDL cholestérol. Le rôle du médecin est évidemment d’identifier les patients à risque par le bilan lipidique selon les dernières recommandations du Groupe de travail canadien sur l’hypercholestérolémie qui datent d’octobre 2003. Ces recommandations suggèrent de mesurer le cholestérol tous les cinq ans chez les hommes de plus de 40 ans et chez les femmes de plus de 50 ans. Chez les patients diabétiques, les person- nes qui présentent des antécédents de maladies car- diovasculaires, une histoire familiale de dyslipidémie ou de maladies cardiovasculaires, ou qui présentent deux facteurs de risque ou plus, ou des xanthomes et autres stigmates de dyslipidémie, on recommande de FIGURE 1 Modèle de calcul du risque de coronaropathie sur 10 ans chez les sujets sans diabète ou sans maladie cardiovasculaire symptomatique à l’aide des données de Framingham Source : National Heart, Lung and Blood Institute, National Institutes of Health faire des mesures plus fréquentes. Le niveau de risque du patient peut être calculé par le modèle de Framingham (Figure 1). Cette figure illustre le calcul du risque coronarien chez un patient. Les recommandations du Groupe de travail canadien suggèrent que les patients qui ont un risque de plus de 20% de développer une maladie cardiovasculaire durant les prochains dix ans, qui présentent déjà de l’angine ou un infarctus ancien, ou qui sont diabétiques sont à risque élevé. On doit cibler pour ces patients un taux de LDL de moins de 2,5 mmol/L et un ratio cholestérol total sur HDL inférieur à 4. Un patient à risque moyen, présente de 11 à 19% de risque à 10 ans de développer la maladie cardiovasculaire. Pour ce patient, la valeur cible de LDL est à 3,5 mmol/L et le ratio à moins de 5. Les patients présentant un risque faible de maladies cardiovascu- laires, soit 10 % ou moins durant les prochaines dix années, doivent atteindre un taux de LDL de 4,5 mmol/L ou moins et un ratio cholestérol total sur HDL inférieur à 6. L’approche de base est évidemment celle de la mo- dification des habitudes de vie et en particulier de l’ali- mentation, telle que présentée au tableau 1. ■ 5 à 10 portions de produits céréaliers (grains entiers) ■ 5 à 10 portions de fruits et légumes ■ 2 à 4 portions de produits laitiers faibles en gras ■ 2 à 3 portions de viandes faibles en gras ou substitut ■ <30% calories provenant des gras ■ <10% des calories provenant des gras saturés ou trans ■ <300 mg cholestérol ■ 25 à 35 g de fibres TABLEAU 1 Recommandations alimentaires quotidiennes HOMMES FEMMES 3 Pré vention en pratique mé dicale, Mars 2004 Pour les patients qui sont à risque élevé, on suggère de débuter un traitement médicamenteux immédiate- ment, et de recommander simultanément les change- ments d’habitudes de vie qui s’imposent. Pour les patients qui sont à risque modéré ou à risque faible, on recommande la modification des habitudes de vie pendant au moins trois à six mois avant de considérer l’utilisation de médicaments. Les recommandations de l’American Heart Association constituent la base des recommandations alimentaires pour les patients avec hypercho- lestérolémie. Elles sont basées sur la diminution des calories qui proviennent : • des gras et en particulier des gras saturés et des gras trans, • de la consommation de cholestérol alimentaire et d’une augmentation de la consommation : • de fibres et de produits céréaliers, • de légumes et de fruits, • de produits à faible teneur en gras, et en particulier en gras saturés. L’approche pharmacologique quant à elle dépend du profil particulier du patient mais repose sur un équi- valent de 40mg par jour de simvastatine pour les patients qui sont à risque élevé. Hypertension artérielle Les risques de la maladie cardiaque ischémique et d’accidents vasculaires cérébraux augmentent de façon continue avec la hausse des niveaux de la ten- sion artérielle systolique et diastolique. La Société canadienne d’hypertension a récemment révisé ses recommandations de traitement des patients avec hypertension artérielle (janvier 2004). Pour les patients qui présentent des conditions concomitantes comme le diabète, on abaisse en général le seuil de traitement. Le tableau 2 présente les cibles thérapeu- tiques de traitement de l’hypertension artérielle. Une bonne proportion de patients hypertendus néces- siteront plus d’un agent pharmacologique. Il ne faut surtout pas oublier les habitudes de vie, comme une alimentation faible en sel, la pratique d’activité physique, la réduction de la consommation d’alcool et la cessation du tabagisme. Pour améliorer l’observance au traitement antihyper- tenseur on recommande d’abord de : • simplifier la posologie pharmacologique et en par- ticulier de favoriser une prise unique quotidienne, • d’adapter les médicaments aux habitudes quotidiennes du patient, • de favoriser l’autonomie du patient par l’éducation, • d’améliorer l’éducation sur les causes et les conséquences de l’hypertension et • de faire participer la famille et le milieu de travail pour soutenir le patient. La base du traitement de l’hypertension repose sur la modification des habitudes de vie. L’étude DASH a souligné la possibilité de diminuer la tension systolo- diastolique de 8 à 10 mmHg à l’aide d’une diète qui met l’accent sur les fruits et les légumes, les produits céréaliers à grains entiers, les produits laitiers à faible teneur en gras, la volaille, le poisson, les légumineuses, et les noix. Elle limite la consommation de viande, de matières grasses, de sucreries et de sel. De nom- breuses études démontrent aussi que la pratique régulière d’activité physique modérée soit de 45-60 minutes de marche rapide quotidienne (en une seule période ou par blocs de 10 à 15 minutes) est associée à une diminution de la tension artérielle. La réduction de la consommation d’alcool est également associée à une diminution de la tension artérielle. Le traitement pharmacologique de l’hypertension doit être individualisé. Les recommandations de 2004 donnent priorité aux diurétiques en pemière instance sauf en présence de diabète, d’angine,d’insuffisance cardiaque ou d’insuffisance rénale. L’ajout d’une demi-aspirine est également recommandé en présence d’hypertension contrôlée chez les plus de 50 ans. Obésité La plupart des pays industrialisés sont actuellement aux prises avec une épidémie d’obésité et de diabète de type 2, tant chez la population adulte que chez la population pédiatrique. L’obésité augmente le risque de nom- breuses maladies dont l’hypertension, la maladie car- diaque ischémique, les accidents vasculaires cérébraux et le diabète de type 2. L’OMS et Santé Canada ont adopté une classification du poids corporel qui définit les individus avec un indice de masse corporelle (IMC) au-delà de 30 comme présentant de l’obésité, et un IMC de plus de 25 comme un surpoids. (tableau 3 - On calcule l’IMC en divisant le poids en kilogramme par la taille en mètre au carré : poids (kg)/taille (m 2 )). La circonférence abdominale nous donne des informa- tions additionnelles importantes sur le risque cardio- vasculaire des patients dont l’indice de masse corporelle est de moins de 35. Chez les hommes, le tour de taille doit être de moins de 102cm et chez les femmes de moins de 88cm. Malheureusement, il y a peu d’évidence de succès de l’approche individuelle ou communautaire dans le traitement de l’obésité ou dans la prévention de celle-ci. Le traitement est souvent associé à de nom- breuses rechutes d’où la nécessité d’une approche multi- disciplinaire qui implique les médecins, les diététi- ciennes, et d’autres professionnels de la santé. La base du traitement est la diète hypocalorique et l’augmentation de l’activité physique. Il faut avoir des objectifs réalistes et ne pas s’attendre à une perte de poids de plus de 5 à 10 % dans les six premiers mois de traitement. Une perte de poids de 5 % sera significative et entraînera des modifications bénéfiques de la tension artérielle et des lipoprotéines sanguines. On vise en général un déficit énergétique modeste à long terme de 500 Kcal par jour au-delà des dépenses énergiques de base. Il n’y a pas d’évidence que les nouvelles diètes à la mode (Atkins, Zone, Ornish, Montignac, etc.) sont plus efficaces que les diètes traditionnelles à faible teneur en gras et imposant une restriction calorique. TABLEAU 2 : Valeurs cibles de pression artérielle TABLEAU 3 : L’indice de masse corporelle (IMC) L’IMC [poids (kg)/taille (m) 2 ] n’est pas une mesure directe de la masse adipeuse. Il demeure cependant le plus étudié et le plus utile des indicateurs du risque pour la santé associé à un poids insuffisant et à un excès de poids. Classification Catégorie de Risque de développer L’IMC (kg/m 2 ) des problèmes de santé Source : 2004 Canadian Hypertension Education Program. Recommendations for the Management of Hypertension in Canada. Source : Adapté de OMS (2000). Obesity: Preventing and Managing the Global Epidemic. Report of a WHO Consultation on Obesity. État pathologique Cible (PAS/PAD* en mmHg) Un bulletin de la Direction de santé publique de Montréal publié avec la collaboration de l’Association des médecins omnipraticiens de Montréal dans le cadre du programme Prévention en pratique médicale coordonné par le docteur Jean Cloutier. Ce numéro est une réalisation de l’unité Santé physique. Responsable d’unité : D r Jacques Durocher Rédacteur en chef : D r Claude Thivierge Édition : Élisabeth Pérès Infographie : Julie Milette Auteurs : D r Gilles Paradis et D r Claude Thivierge Collaborateur : D r Jean-Pierre Villeneuve 1301, rue Sherbrooke Est, Montréal (Québec) H2L 1M3 Téléphone : (514) 528-2400 http://www.santepub-mtl.qc.ca courriel: jcloutie@santepub-mtl.qc.ca Dépôt légal – 2 e trimestre 2004 Bibliothèque nationale du Québec Bibliothèque nationale du Canada ISSN : 1481-3734 Numéro de convention : 40005583 révention en pratique médicale Si plus de 40 ans : aux 3 ans en l'absence de facteurs de risque Plus fréquemment si présence de facteurs de risque Glycémie à jeun < 5,7 mmol/l 5,7 - 6,9 mmol/l Et facteurs de risque 6,1 - 6,9 mmol/l Sans facteurs de risque ≥ 7,0 mmol/l Glycémie 2 heures après Hyperglycémie provoquée Classifier si : Normal Hyperglycémie isolée Intolérance isolée Les deux ci-dessus Diabète < 6,1 6,1 - 6,9 < 6,1 6,1 - 6,9 ≥ 7,0 et et et et ou Glycémie à jeun Glycémie 2h < 7,8 < 7,8 7,8 - 11,0 7,8 - 11,0 ≥ 11,1 Normal Intolérance isolée au glucose Intolérance au glucose Diabète Remesurer au besoin Stratégies pour prévenir le diabète Modification des facteurs de risque Remesurer au besoin Traitement SCHÉMA 1 : Dépistage du diabète de type 2 Source : Traduit de 2003 Clinical Practice Gudelines for the Prevention and Management of Diabetes in Canada (www.diabetes.ca). Association des Médecins Omnipraticiens de Montréal 4 Prévention en pratique médicale, Mars 2004 Inactivité physique Il existe de nombreuses études qui démontrent de façon claire les bénéfices de la prévention des mala- dies cardiovasculaires associée à une pratique régulière d’activité physique. De plus, l’activité physique diminue le poids corporel et aide à contrôler la tension artérielle et les lipides sanguins. On recom- mande minimalement une activité d’intensité modérée telle que la marche rapide, la natation, le jardinage, pendant des périodes de 45-60 minutes chaque jour de la semaine. Ces périodes peuvent être entrecoupées et réparties pendant toute la journée. On obtient plus de bénéfices si on ajoute des activités de type aérobique à ces activités modérées. On vise en général des dépenses énergétiques de 1000 Kcal par semaine au- delà d’un mode de vie sédentaire. Diabète L’épidémie d’obésité en cours en Amérique de Nord et en Europe de l’Ouest ainsi que dans plusieurs autres pays en voie de développement conduira à une augmentation phénoménale des cas de diabète de type 2 au sein de la population adulte et pédiatrique dans les 20 prochaines années. Le diabète de type 2 est associé à une diminution de 5 à 10 ans de l’espérance de vie et à une augmentation de la morta- lité toutes causes confondues, y compris par maladies cardiovasculaires et accidents vasculaires cérébraux. L’obésité et la sédentarité sont des facteurs de risque extrêmement importants du diabète de type 2. Chez les diabétiques, les risques de complications sont associés au contrôle de la glycémie. Le risque de maladie coronarienne augmente de façon continue avec l’augmentation de la glycémie à jeun ou de la glycémie deux heures après une ingestion de glucose de 75mg. Si les complications microvasculaires du diabète sont diminuées avec une amélioration du contrôle de la gly- cémie, il n’en va pas de même en ce qui concerne la prévention des complications macrovasculaires. Ainsi, la seule maîtrise de la glycémie ne réduit pas de façon significative les manifestations cardiovasculaires du diabète, probablement à cause de la dysplipidémie typique qui accompagne le diabète de type 2 et qui combine l’hypertriglycéridémie et une diminution des HDL. La dyslipidémie du diabète de type 2 se carac- térise par une augmentation des apolipoprotéines de type B et une augmentation des petites particules denses de LDL. Ce phénomène souligne l’importance du traitement hypolipidémiant chez ces patients. Le traitement hypotenseur avec inhibiteur de l’enzyme de conversion de l’angiotensine pourrait également contribuer à diminuer les conséquences morbides du diabète de type 2. La Société canadienne du diabète recommande la mesure de la glycémie à jeun chez les patients de 40 ans et plus ainsi que la mesure de la glycémie à jeun à tous les ans pour les patients qui présentent une histoire de maladie cardiaque ischémique, un diabète gestationnel, une hypertension ou d’autres types de complications. Le schéma 1 présente le modèle de gestion suggéré par la Société canadienne du diabète à son dernier consensus de décembre 2003. Nouveaux facteurs de risque De nombreux facteurs ont été identifiés ces dernières années comme pouvant contribuer au risque de maladies cardiovasculaires des patients. Ainsi, l’apolipoprotéine B est probablement un meilleur marqueur du risque cardiovasculaire que le cholestérol des LDL. Par contre, les recomman- dations tant canadiennes qu’américaines ne recom- mandent pas encore l’utilisation de façon routinière des apolipoprotéines B. L’alipoprotéine (Lpa) est aussi un bon marqueur du risque cardiovasculaire. Il n’existe malheureusement pas de façon de modifier ce facteur chez les patients. L’homocystéine est un facteur de risque important de maladies cardiovasculaires mais comme on retrouve maintenant une supplémen- tation vitaminique dans les céréales et d’autres produits alimentaires, ce facteur devrait devenir rela- tivement moins important dans les années à venir. Conclusion Malgré des progrès importants, les maladies cardiovas- culaires demeurent la première source de morbidité, de mortalité et de coûts pour le système de santé. Une approche combinée de prévention primaire et secon- daire et de collaboration entre les milieux de la santé publique et les cliniciens nous offre la meilleure pos- sibilité de diminuer le fardeau de ces maladies au sein de la population. Références sur le site Web : www.santepub-mtl.qc.ca/Publication/pdfppm/ppmmars04reference.pdf Direction de santé publique de Montréal – Prévention en pratique médicale. Mars 2004 1 Bibliographie du Bulletin Prévention en pratique médicale Les maladies cardiovasculaires. Facteurs de risque 1. Tendances séculaires Fondation des maladies du cœur du Canada : Le fardeau croissant des maladies cardiovasculaires et des accidents vasculaires cérébraux au Canada 2003. Ottawa, 2003 (1-896242-32-4) 2. Tabagisme 1) The Guide to Community Preventive Services: Tobacco Use Prevention and Control American Journal of Preventive Medicine. Volume 20, Number 2 (Supplement), February 2001 2) La prévention et l'abandon du tabagisme. Lignes directrices. Collège des médecins du Québec et Direction de la santé publique de Montréal-Centre. 1 er trimestre 1999, 20 pages 3) Des professionnels actifs pour contrer le tabagisme. Chantal Lacroix, Michèle Tremblay, André Gervais. 1 er trimestre 2003, 15 pages (2-89494-383-0) 3. Hypercholestérolémie Working Group on Hypercholesterolemia and Other Dyslipidemias. Recommendations for the management of dyslipidemia and the prevention of cardiovascular : 2003 update. CMAJ: 28 oct 2003: 169(9) 4. Tension artérielle 1) Chobanian AV, Bakris GL, Black HR, Cushman WC, Green LA, Izzo JL Jr, Jones DW, Materson BJ, Oparil S, Wright JT Jr, Roccella EJ; Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure. National Heart, Lung, and Blood Institute; National High Blood Pressure Education Program Coordinating Committee. Seventh report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure. Hypertension. 2004 Jan;43(1):1-3. 2) McAlister FA, Zarnke KB, Campbell NR, Feldman RD, Levine M, Mahon J, Grover SA, Lewanczuk R, Leenen F, Tobe S, Lebel M, Stone J, Schiffrin EL, Rabkin SW, Ogilvie RI, Larochelle P, Jones C, Honos G, Fodor G, Burgess E, Hamet P, Herman R, Irvine J, Culleton B, Wright JM; Canadian Hypertension Recommendations Working Group. The 2001 Canadian recommendations for the management of hypertension: Part two Therapy. Can J Cardiol. 2002 Jun;18(6):625-41. 5. Obésité 1) Santé Canada. Lignes directrices canadiennes pour la classification du poids chez les adultes. Ottawa, 2003. ISBN 0-662-88314-4, No. Cat : H49-179/2003F. 2) U.S. Preventive Services Task Force. Screening for obesity in adults: recommendations and rationale. Ann Intern Med. 2003 Dec 2;139(11):930-2. 3) Douketis JD, Feightner JW, Attia J, Feldman WF. Periodic health examination, 1999 update: 1. Detection, prevention and treatment of obesity. Canadian Task Force on Preventive Health Care. CMAJ. 1999 Feb 23;160(4):513-25. Direction de santé publique de Montréal – Prévention en pratique médicale. Mars 2004 2 6. Activité physique 1) Task Force on Community Preventive Services. Recommendations to increase physical activity in communities. Am J Prev Med. 2002 May;22(4 Suppl):67-72. 2) Quantité d’activité physique requise pour en retirer des bénéfices pour la santé. Avis du comité scientifique de Kino-Québec. Gouvernement du Québec, Ministère de l’éducation, Québec, 1999. ISBN : 2-550-34510-X 7. Diabète 1) Santé Canada. Le diabète au Canada. Statistiques nationales et possibilités d’accroître la surveillance, la prévention et la lutte. Ottawa, 1999. No. Cat : H49-121/1999 2) Canadian Diabetes Association Clinical Practice Guidelines Expert Committee. Canadian Diabetes Association 2003 Clinical Practice Guidelines for the Prevention and Management of Diabetes in Canada. Can J Diabetes. 2003;27(suppl 2) 8. Autres facteurs de risque Hackam DG, Anand SS. Emerging risk factors for atherosclerotic vascular disease: a critical review of the evidence. JAMA. 2003 Aug 20;290(7):932-40. 9. Informations pour le patient 1) Fondation des maladies du Coeur du Canada http://www.fmcoeur.ca 2) Diabète Québec http://www.diabete.qc.ca/ 3) Réseau canadien santé http://www.reseau-canadien-sante.ca/ 4) Kino-Québec http://www.kino-quebec.qc.ca/ 5) Société canadienne d’hypertension artérielle http://www.chs.md révention en pratique médicale 1 Mars 2006 La lymphogranulomatose vénérienne - « LGV » La lymphogranulose vénérienne (LGV) est une infection transmissible sexuellement (ITS) causée par les sérotypes L1, L2 et L3 de Chlamydia trachomatis. Contrairement aux sérotypes A-K, les sérotypes de la LGV sont invasifs. Situation épidémiologique La LGV a été décrite formellement pour la première fois en 1900. La LGV est endémique dans certaines parties de l'Afrique, de l'Asie, de l'Amérique du Sud et des Caraïbes. En jan- vier 2003, une flambée de LGV touchant des hommes ayant des relations sexuelles avec des hommes (HRSH) a été signalée d'abord en Europe (Amsterdam, Paris, Londres) puis aux États-Unis. Au Canada, en date du 3 novembre 2005, 36 cas de lymphogranulomatose vénérienne (LGV) avaient fait l'objet d'un signalement à l'Agence de santé publique du Canada depuis janvier 2004. Au Québec, un cas de LGV a été déclaré en 2004 et un total de 24 cas l'ont été en 2005 (23 à Montréal et 1 en Estrie). Jusqu'à 83% de ces cas ont été observés dans la deuxième moitié de 2005. Tous les cas sont survenus chez des hommes ayant des relations sexuelles avec des hommes (HRSH), âgés entre 21 et 55 ans (âge moyen : 38 ans). Les principales manifestations cliniques ont été les suivantes : une papule ou une ulcération génitale ou anale (4 personnes); une sympto- matologie anale : douleur, ténesme, écoule- ment (19 personnes dont 2 avec selles san- guinolentes), une adénopathie inguinale (4 personnes); on a également observé une inflammation articulaire chez une personne. Selon la définition nosologique actuellement en vigueur au Québec et au Canada, 9 cas étaient des cas confirmés tandis que 15 étaient des cas probables. Une forte majorité des HRSH chez qui une LGV a été signalée en 2005 avaient eu des relations sexuelles dans des saunas gais au cours de la période d'incubation ; jusqu'à 70% étaient connus infectés par le virus de l'im- munodéficience humaine; environ un tiers avaient consommé à au moins une reprise au cours de l'année précédente l'une ou l'autre des drogues suivantes : marijuana, « popper », « ecstasy », cocaïne fumée; et un peu plus d'un sur cinq avaient eu des relations sexuelles avec un partenaire résidant habituellement à l'extérieur du Québec lors d'un voyage du patient à l'extérieur ou avec un partenaire en visite au Québec; partenaire résidant de Belgique (1), de France (1), d'Amérique Latine (1) et des Etats-Unis (2). Le « fisting » (pratique sexuelle consistant à insérer un ou des doigts ou le poing dans l'anus) et le partage d'objets sexuels ont été très rarement rapportés. Transmission La LGV se transmet lors de relations sexuelles (sexe oral, anal ou vaginal) impliquant un con- tact avec : z une muqueuse (anus, rectum, gland, vagin, bouche, gorge) infectée par la LGV, avec ou sans lésion visible z un écoulement ou des sécrétions infectés provenant du pénis, de l'anus ou du vagin. Les femmes enceintes infectées par la LGV peuvent la transmettre au nouveau-né pendant l'accouchement, au moment du passage du bébé dans le canal vaginal. Une personne infectée et non traitée peut transmettre la LGV durant plusieurs semaines ou parfois plusieurs mois après l'avoir attrapée. Caractéristiques épidémiologiques des cas de lymphogranulomatose vénérienne déclarés à Montréal en 2005 (n = 23) % Être un homme ayant des relations sexuelles avec des hommes 100 Être un homme ayant des relations sexuelles avec des hommes et des femmes 0 Appartenir à la communauté ethnoculturelle canadienne-française ou canadienne-anglaise 88 Être connu infecté par le virus de l'immunodéficience humaine 70 1 Dans la période d'incubation Avoir eu des relations sexuelles dans des saunas gais à Montréal 83 Avoir eu des relations sexuelles avec un partenaire résidant habituellement à l'extérieur du Québec (lors d'un voyage à l'extérieur ou avec un partenaire en visite au Québec)22 1 Au cours de la dernière année Recevoir ou fournir de l'argent en échange de relations sexuelles au Québec 0 Consommer des drogues « illicites » (incluant de l'ecstasy) 31 1 Consommer de la drogue par injection 0 1. Une proportion difficile à apprécier car l'information était souvent manquante à ce sujet. Les cas pour lesquels la donnée était manquante ont été inclus au dénominateur pour le calcul de cette proportion. une « nouvelle » infection transmissible sexuellement 2 Prévention en pratique médicale, Mars 2006 Tableau clinique La LGV se divise généralement en trois stades : LGV primaire z La période d'incubation est de 3 à 30 jours. z Une ou des petites papules non douloureuses apparaissent au point d'inoculation (vagin, pénis, rectum, parfois au niveau du col utérin, mais également dans la bouche et au pharynx suite à une exposition par fellation ou cunnilingus); elles peuvent s'ulcérer. z Guérissant spontanément, la ou les lésions primaires peuvent facile- ment passer inaperçues. LGV secondaire z La LGV secondaire débute dans les deux à six semaines (parfois 4 à 6 mois) qui suivent la lésion primaire. z Elle s'accompagne souvent de symptômes systémiques tels qu'une fièvre peu élevée, des frissons, un malaise, des myalgies, des arthral- gies; elle se manifeste parfois par de l'arthrite, une pneumopathie inflammatoire ou une hépatite/périhépatite; on observe rarement des lésions cardiaques, une méningite aseptique ou des lésions oculaires inflammatoires. z Des abcès et des écoulements d'une fistule sont possibles (moins d'un patient sur trois). z Elle touche les ganglions lymphatiques ou l'anus et le rectum:  La LGV secondaire lymphatique se caractérise par une lymphadénopathie douloureuse inguinale et (ou) fémorale (généralement unilatérale); les ganglions lymphatiques douloureux sont appelés « bubons ». Le « signe du sillon » (présence de ganglions inguinaux ou fémoraux de part et d'autre du ligament inguinal) a déjà été considéré comme pathognomonique de la LGV. Une lymphadénopathie cer- vicale a été décrite dans des cas de patients ayant eu des rapports sexuels oraux. La LGV affecte particulièrement les tissus lymphoïdes.  La LGV secondaire ano-rectale est caractérisée par une proctite aiguë avec pertes sanguines, purulentes ou muqueuses de l'anus, accompagnée ou non de constipation, de tenesme. LGV tertiaire (chronique, non traitée) La majorité des patients guérissent spontanément sans séquelles après la phase secondaire mais une proportion évolue vers les complications suivantes une, deux ou plusieurs années après le début de la maladie: z des lésions chroniques inflammatoires entraînant des cicatrices et fibroses:  une obstruction lymphatique causant un éléphantiasis génital;  des sténoses et fistules anales; z une destruction importante des parties génitales (esthiomène). Chez certaines personnes vivant avec le virus de l'immunodéficience humaine (VIH), la durée de la LGV risque d'être plus longue. La LGV peut augmenter le risque de contracter ou de transmettre le VIH et d'autres ITS et d'autres pathogènes à diffusion hématogène tels que le virus de l'hépatite B ou C. Diagnostic Les signes et les symptômes de la LGV ressemblent beaucoup à ceux d'autres ITSS, d'autres infections, de réactions médicamenteuses, de tumeurs malignes ou encore de maladies inflammatoires intestinales. Les épreuves de laboratoire doivent être utilisées dans un contexte de diagnostic. De façon générale, elles ne sont pas indiquées à des fins de dépistage. Définition nosologique  Cas confirmé Présence des trois conditions suivantes : 1. une des trois manifestations cliniques suivantes : z rectite; ou z lymphadénopathie inguinale ou fémorale; ou z contact sexuel avec un cas confirmé de lymphogranulomatose vénérienne (LGV); ET 2. résultat positif à au moins un des cinq tests non spécifiques suivants: z isolement de Chlamydia trachomatis dans un échantillon clinique approprié; ou z détection par une technique d'amplification génique appropriée d'acides nucléiques de Chlamydia trachomatis; ou z détection par une épreuve de micro-immunofluorescence ou de fixa- tion du complément d'une augmentation significative du taux d'anti- corps spécifiques contre Chlamydia trachomatis entre le sérum prélevé en phase aiguë et celui prélevé en phase de convalescence; ou z détection sérologique par une épreuve de micro-immunofluores- cence d'un seul titre d'anticorps spécifiques contre Chlamydia tra- chomatis > 1 : 256; ou z détection sérologique par une épreuve de fixation du complément d'un seul titre d'anticorps spécifiques contre Chlamydia trachomatis > 1 : 64; ET 3. à partir d'un résultat positif obtenu à la culture ou à la détection d'acides nucléiques, confirmation par séquençage de l'ADN ou par RFLP d'un des sérotypes responsables de LGV (L1, L2 ou L3).  Cas probable Présence des deux conditions suivantes : 1. une des trois manifestations cliniques suivantes : z rectite; ou z lymphadénopathie inguinale ou fémorale; ou z contact sexuel avec un cas confirmé de LGV; ET 2. résultat positif à au moins un des cinq tests non spécifiques suivants: z isolement de Chlamydia trachomatis dans un échantillon clinique approprié; ou z détection par une technique d'amplification génique appropriée d'acides nucléiques de Chlamydia trachomatis; ou z détection par une épreuve de micro-immunofluorescence ou de fixation du complément d'une augmentation significative du taux d'anticorps spécifiques contre Chlamydia trachomatis entre le sérum prélevé en phase aiguë et celui prélevé en phase de conva- lescence; ou z détection sérologique par une épreuve de micro-immunofluores- cence d'un seul titre d'anticorps spécifiques contre Chlamydia tra- chomatis > 1 : 256; ou z détection sérologique par une épreuve de fixation du complément d'un seul titre d'anticorps spécifiques contre Chlamydia trachomatis > 1 : 64. La lymphogranulomatose vénérienne 3 Prévention en pratique médicale, Mars 2006 Traitement L'aspiration des bubons peut soulager les symptômes, mais l'incision/le drainage ou l'excision des ganglions n'est pas utile et peut retarder la guérison. Les traitements suivants sont recommandés : 1 er choix : Doxycycline, 100 mg, par voie orale, 2 f.p.j., 21 jours. Alternatif : Érythromycine 1 , 500 mg, par voie orale, 4 f.p.j., 21 jours. Possible : Azithromycine 2 , 1 g, par voie orale, 1 f/semaine, 3 sem. 1 La posologie de l'érythromycine s'applique à l'érythromycine base. On peut la remplacer par des doses similaires d'autres préparations (À L'EXCEPTION de la formulation d'estolate d'érythromycine qui est contre-indiquée en cas de grossesse). Pendant la grossesse, utiliser de l'érythromycine, mais PAS la for- mulation à base d'estolate. L'erythromycine est susceptible d'interagir avec deux classes de médicaments anti-VIH, soit les inhibiteurs de la protéase et les inhibiteurs de la transcriptase inverse. 2 Même si certains experts considèrent l'azithromycine comme efficace dans le traitement du LGV, nous ne disposons pas de suffisamment de données clini- ques pour le confirmer. Les patients ayant reçu un diagnostic de LGV devraient être suivis jusqu'à leur rétablissement clinique. Il se peut qu'une intervention chirurgicale soit requise pour soigner les lésions génitales/rectales dues au LGV tertiaire. Prise en charge des partenaires sexuels Il faut communiquer avec les partenaires sexuels des 60 jours précé- dant le début des symptômes afin qu'ils soient informés de leur exposi- tion, évalués et traités. Les partenaires doivent prendre un traitement même s'ils n'ont pas de symptômes. Les partenaires asymptomatiques sont traités de la manière suivante : z Azithromycine, 1 g, par voie orale, dose unique OU z Doxycycline, 100 mg, par voie orale, 2 f.p.j., pendant 7 jours. Il n'est pas toujours facile d'informer ses partenaires. Dans la plupart des régions du Québec, un professionnel de santé publique spécialisé dans les ITS peut aider à trouver des façons de parler aux partenaires. Il peut aussi les joindre et les conseiller de façon confidentielle, sans révéler l'identité de la personne infectée. Au Québec, le traitement de la LGV est gratuit tant pour les personnes chez qui une infection est diagnostiquée que chez leurs partenaires sexuels. La lymphogranulomatose vénérienne Pistes d'intervention  Porter attention aux signes et symptômes compatibles avec une lymphogranulomatose vénérienne, particulièrement chez les hommes ayant des relations sexuelles avec des hommes.  Rechercher C. trachomatis sur un prélèvement (analyse par TAAN, ou culture le cas échéant) et par une analyse sérologique (fixation du complément ou immunofluorescence). Préciser sur la requête de laboratoire qu'une LGV est suspectée.  Éliminer les autres causes d'ulcérations génitales (syphilis, her- pès…) et vérifier la présence d' ITSS concomitante en procédant aux tests appropriés.  Traiter d'emblée un cas suspect sans attendre les résultats définitifs.  Déclarer le cas à la Direction de santé publique. La LGV est une maladie à déclaration obligatoire au Québec et fait actuellement l'objet d'une surveillance intensifiée ; une enquête épidémio- logique sera entreprise.  Assurer un counseling au patient Les précautions suivantes permettent de réduire le risque de contracter la LGV :  utiliser un condom lors de chaque pénétration du pénis ou d'un objet sexuel dans l'anus, le vagin ou la bouche ; changer de condom entre chaque partenaire ;  utiliser un gant de latex lors d'insertion de doigts ou du poing dans l'anus ; changer de gant entre chaque partenaire ;  diminuer le nombre de ses partenaires sexuels réduit la possi- bilité d'avoir une relation sexuelle avec une personne infectée. Les condoms plus épais et bien lubrifiés sont recommandés pour les relations anales tandis que ceux qui sont plus minces, non lubrifiés ou à saveur conviennent aux relations orales (sucer). Une digue dentaire peut aussi être utilisée lors des relations sexuelles orales. Il est important de reconnaître la présence des symptômes de la LGV et de consulter un médecin qui posera un diagnostic. Tests (La disponibilité des tests de la LGV varie selon le laboratoire)  Culture et test par amplification des acides nucléiques (TAAN) On procède à une aspiration de bubons, à l'écouvillonnage d'une lésion ou à un écouvillonnage rectal, vaginal ou urétral (ou encore à un prélèvement d'urine si l'on souhaite effectuer un TAAN, le prélève- ment d'urine n'est pas approprié pour une culture). z La culture de C. trachomatis est peu disponible au Québec. z Les techniques d'amplification des acides nucléiques (TAAN) com- prennent la réaction de polymérase en chaîne (PCR), la réaction de ligase en chaîne, l'amplification médiée par la transcription et l'am- plification par déplacement de brin. Les TAAN n'ont été validées au Canada que pour des prélèvements urinaires et pour des écouvillon- nages endocervicaux et urétraux. Elles n'ont pas été validées pour des écouvillonnages rectaux, vaginaux et oropharyngés ni pour des biop- sies de ganglions lymphatiques ou des aspirations de bubons. Dans ces circonstances, un résultat négatif n'exclut pas la présence d'une LGV et tout test positif doit être confirmé par un test spécifique. z Ni la culture ni les épreuves commerciales TAAN ne permettent de différencier les sérotypes LGV des sérotypes non-LGV. Les échan- tillons positifs à la culture ou à une épreuve TAAN pourront être envoyés pour subir des tests spécifiques identifiant avec certitude les sérotypes LGV : le séquençage de l'ADN ou le polymorphisme de restriction (RFLP). Les laboratoires de 1ère ligne envoient les échan- tillons positifs à la culture ou à une épreuve TAAN au Laboratoire de santé publique du Québec (LSPQ) ; celui-ci les achemine au labora- toire de référence nationale situé à Winnipeg, où seront effectués les tests spécifiques. On compte environ 7 à 10 jours entre le départ du spécimen vers Winnipeg et l'obtention du résultat au LSPQ.  Sérologie Les tests sérologiques ne permettent pas de faire la distinction entre les divers sérotypes de Chlamydia trachomatis. Cependant, à cause de la nature invasive du LGV, les titres sérologiques sont en général signi- ficativement plus élevés en présence d'une infection à C. trachomatis dûe à un sérotype LGV qu'en présence d'une infection dûe à un sérotype non-LGV. Ainsi, une analyse de micro-immunofluorescence dont le titre est de > 1 : 256 ou encore une analyse de fixation du com- plément dont le titre est de > 1 : 64 (ou une séroconversion avec une augmentation de 4 fois le titre) évoquent un sérotype LGV. [...]... 0 38. 0, 0 38. 2, 041.0, 041.2, 320.2, 481 , 482 .3, 711.0, 7 28. 0, 730.2, 785 .5, 9 98. 5) - lộgionellose ( 482 .8) - lốpre (030) - oreillons (072) - poliomyộlite (045) - rage (071) - rougeole (055) - rubộole (056) - rubộole congộnitale (771.0) - scarlatine (034.1) - tộtanos (037) - toxi-infection alimentaire (005) - tuberculose (01 0-0 18) Intoxications par : - benzốne ( 982 .0) - bộryllium et ses composộs ( 985 .3)... - chlore et ses composộs ã chlore gazeux ( 987 .6) ã composộ ( 983 .9) - chrome et ses composộs ( 985 .6) - cuivre, nickel et zinc ( 985 .8) - fluor ( 987 .8) - hydrocarbures chlorộs ã solvants (tộtrachlorure de carbone) ( 982 .1) ã non solvants ( 989 .2) ã cyanure ( 989 .0) ã mixte ( 989 .4) ã organochlorộ ( 989 .2) ã organophoshorộ ( 989 .3) ã strychnine ( 989 .1) ã thallium ( 985 8) - phosphore et ses composộs ( 983 .9) -. .. 0 0 2 3 265 21 2 68 264 28 73 188 0 101 0 0 624 0 0 630 87 0 64 0 4 12 41 280 73 71 545 114 1 1309 0 0 3 08 2066 1 0 2 10 50 13 326 6 0 29 19 73 0 0 2 1 289 78 136 1 58 25 56 157 0 136 1 28 132 0 0 0 1 1 2 547 484 403 0 0 2 0 0 0 256 1 58 211 5 24 5 0 0 1 59 74 52 0 1 1 7 3 8 7 10 9 43 25 30 359 316 252 77 52 56 58 88 52 597 556 684 127 125 101 0 0 0 1469 2067 1449 0 0 0 0 1 2 381 443 5 68 2495 2597 3102... ( 987 .8) ã solvants ( 982 .9) ã non solvants ( 989 .9) - pesticides ã vapeur ( 989 .4) ã arsenic ( 985 .1) ã carbamate ( 989 .3) ã chlore ( 989 .2) ã composite prộcisộe NCA ( 989 .4) DẫCLARER L'AIDE DE LA FORMULE AS-771 (AS-757 - sida) AU DIRECTEUR DE LA SANTẫ PUBLIQUE DE VOTRE TERRITOIRE DANS LES 48 HEURES : - chancre mou - granulome inguinal - infection gonococcique - lymphogranulomatose vộnộrienne - syphilis -. .. CONFIRMER DANS LES 48 HEURES L'AIDE DE LA PRẫSENTE FORMULE - botulisme (005.1) - cholộra (001) - fiốvre de Lassa (0 78. 8) - fiốvre hộmorragique africaine (Ebola) (0 78. 8) - fiốvre jaune (060) - maladie de Marburg (0 78. 8) - peste (020) - variole (050) DẫCLARER L'AIDE DE LA PRẫSENTE FORMULE (CI-HAUT) AU DIRECTEUR DE LA SANTẫ PUBLIQUE DE VOTRE TERRITOIRE DANS LES 48 HEURES : - coqueluche (033) - Infections... composộs ã soufre ( 989 .8) ã acide sulfurique ( 989 .1) ã sulfure de carbone ( 982 .20 ã dioxyde (gaz) ( 987 .3) ã hydrogốne ( 987 .8) ã mộdicinal (onguent) (976.4) ã pesticide (vapeur) ( 989 .4) ã vapeur NCA ( 987 .8) - vapeurs nitreuses ã maladie des ouvriers de silo (506.9) ã oxyde nitreux (9 68. 2) ã oxyde nitreux non anesthộsique ( 987 .2) ã oxyde nitrique ( 987 .8) - monoxyde de carbone ( 986 ) - nitro et amino dộrivộs... la radiographie Sans facteur de risque connu Risque relatif Risque annuel de dộveloppement de TBM (%) Risque cumulatif vie (%)1 9 0-1 70 4 0-1 13 2 0-7 4 30 1 0-2 5 15 16 6-1 9 2-3 ,6 2 8- 1 7 4-1 1,3 2-7 ,4 3 1-2 ,5 1,5 1,6 0, 6-1 ,9 0, 2-0 ,36 0,2 100 100 100 100 5 0-1 00 75 80 3 0-9 5 1 0-1 8 10 1 0,1 Groupes risque chez qui le dộpistage de la TBIL est indiquộ Groupes prộvalence ộlevộe de TBIL les contacts ộtroits de... 274 86 139 303 58 46 209 0 99 0 2 455 1 0 339 6 0 56 0 2 21 64 230 231 101 711 132 0 363 8 0 394 1 784 4 1 0 28 19 0 0 3 4 17 12 75 0 0 11 12 353 23 1 78 6 18 56 29 207 1 150 1 1 489 0 0 141 27 0 31 2 3 7 60 291 360 116 702 103 0 372 6 1 306 17 18 1 1 2 10 31 0 1 6 3 24 16 82 1 0 12 5 296 20 137 600 41 59 188 0 146 0 0 596 0 0 97 53 0 46 0 2 9 42 285 265 84 619 141 0 486 1 0 350 183 2 0 0 0 13 60 21 286 ... pas symptomatique Hụpital Maisonneuve-Rosemont Clinique de tuberculose Tộl.: 51 4-2 5 2-3 400, poste 480 7 Hụpital gộnộral juif Clinique de tuberculose Tộl.: 51 4-3 4 0 -8 222, poste 1359 Hụpital du Sacrộ-Cur Clinique de tuberculose Tộl.: 51 4-3 3 8- 2 222, poste 2704 Pour les enfants : Hụpital Sainte-Justine Tộl.: 51 4-4 654, poste 3900 Hụpital de Montrộal pour Enfants Tộl.: 51 4-9 3 4-4 444 Quand consulter un spộcialiste... - diarrhộe ộpidộmique (009.2) ã gộnitales (099.4, 099 .8, 616) - diphtộrie (032) ã oculaires (076, 077.0) - fiốvres typhoùde (002) ã pulmonaires ( 483 ) et paratyphoùde (002) - hộpatite virale (070) (hộp C sur formule AS-775) - Infections Haemophilus influenzae : - herpốs nộonatal (054) - mộningite (320.0) - bactộriộmie (0 38. 4) - autres formes envahissantes (041.5) - infections mộningocoques (036) - . Montréal Tél.: 51 4 -8 4 9-5 201, poste 2 588 Hôpital Maisonneuve-Rosemont Clinique de tuberculose Tél.: 51 4-2 5 2-3 400, poste 480 7 Hôpital général juif Clinique de tuberculose Tél.: 51 4-3 4 0 -8 222, poste 1359 Hôpital. (%) 1 Sida 9 0-1 70 8- 1 7 100 Infection au VIH 4 0-1 13 4-1 1,3 100 Transplantation 2 0-7 4 2-7 ,4 100 Silicose pulmonaire 30 3 100 Insuffisance rénale chronique/hémodialyse 1 0-2 5 1-2 ,5 5 0-1 00 TBIL depuis. autochtones 1.5 < 5 Autochtones 22 2 0-4 0 Nés à l’étranger Europe 5 < 10 Amérique du Sud 12 3 0-5 0 Amérique Centrale 18 3 0-5 0 Asie 48 5 0 -8 0 Afrique 59 5 0 -8 0 (1) estimations pour jeunes adultes La