Nghien cuu vai tro cua thang diem framingham 210875

ĐẶT VẤN ĐỀ Trong năm gần đây, đái tháo đường vấn đề sức khoẻ toàn cầu với tỷ lệ mắc bệnh ngày gia tăng nước phát triển phát triển 70% tử vong bệnh nhân ĐTĐ biến chứng mạch máu lớn bệnh mạch vành chủ yếu [59] Nhiều nghiên cứu cho thấy bệnh nhân ĐTĐ mà bệnh lý mạch vành nguy tương đương với bệnh nhân có bệnh mạch vành mà khơng ĐTĐ [15],[77] Bệnh mạch vành xuất sau ĐTĐ thời gian có từ chẩn đoán Theo nghiên cứu Guzder cộng sự, thời điểm chẩn đoán ĐTĐ, 20,1% bệnh nhân có bệnh tim mạch 14,2% có bệnh mạch vành [65] Nghiên cứu khác Premela 4471 bệnh nhân ĐTĐ phát hiện, tỷ lệ bệnh mạch vành 7,9% [64] Bệnh nhân ĐTĐ nguy mắc bệnh mạch vành gấp 2-4 lần so với bệnh nhân không ĐTĐ [24],[65] Tuy nhiên gia tăng nguy bệnh mạch vành bệnh nhân ĐTĐ khơng hồn tồn tăng glucose máu mà phối hợp nhiều yếu tố khác như: tăng huyết áp, rối loạn lipid máu: giảm HDL-C, tăng LDL- C nhỏ đậm đặc, hút thuốc lá, béo trung tâm… Người ta thấy yếu tố nguy có khuynh hướng xuất tác động cộng hưởng Những người có nhiều yếu tố nguy khả xuất biến cố mạch vành cao nhiều Do vậy, đánh giá nguy bệnh mạch vành đơn dựa vào yếu tố mà cần dựa vào tất yếu tố để tính nguy chung cho thể, đồng thời để giảm nguy bệnh mạch vành phải tác động tất yếu tố Trên giới có nhiều nghiên cứu dịch tễ học lớn nhằm đưa cơng thức tính tốn nguy bệnh mạch vành bệnh tim mạch nói chung dựa yếu tố nguy thang điểm Framingham, thang điểm SCORE, thang điểm PROCAM, thang điểm INDIANA … Framingham sử dụng phổ biến Nhiều tác giả tiến hành nghiên cứu theo dõi dọc quần thể chung quần thể bệnh nhân ĐTĐ nhằm xác định tính xác thang điểm nguy Framinham dự báo nguy bệnh mạch vành như: Ruth (2007) [69], Amber (2009) [10], Kelly (2009) [70] … tác giả đưa kết luận khác nhiên Framingham thang điểm ưa chuộng để lượng giá nguy bệnh mạch vành Ở Việt Nam, bệnh mạch vành nói chung bệnh mạch vành bệnh nhân ĐTĐ ngày tăng trở thành mối quan tâm thầy thuốc lâm sàng Đã có số nghiên cứu cắt ngang áp dụng thang điểm Framingham dự báo nguy bệnh mạch vành quần thể nói chung quần thể ĐTĐ nói riêng nhiên chưa có điều kiện theo dõi dọc lâu dài để kiểm chứng mức độ xác thang điểm này, điều kiện sẵn có số yếu tố thuận lợi số lượng bệnh nhân chụp mạch vành nhiều, chúng tơi tiến hành nghiên cứu “Nghiên cứu vai trị tháng điểm Framingham đánh giá nguy bệnh mạch vành bệnh nhân ĐTĐ týp 2” nhằm mục tiêu sau: Tìm hiểu yếu tố nguy bệnh mạch vành theo thang điểm Framingham bệnh nhân ĐTĐ týp có chụp mạch vành Đánh giá vai trị thang điểm Framingham nhóm bệnh nhân nghiên cứu CHƯƠNG TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Xơ vữa động mạch bệnh nhân đái tháo đường týp 2: 1.1.1 Cơ chế gây xơ vữa mạch bệnh nhân ĐTĐ týp 2: Hình 1: Cơ chế xơ vữa mạch bệnh nhân đái tháo đường [52]: Biến chứng mạch máu lớn nguyên nhân gây bệnh tật tử vong bệnh nhân đái tháo đường Nhiều nghiên cứu yếu tố thúc đẩy tiến trình mảng xơ vữa tiến hành, nhiên nghiên cứu chế bệnh học mảng xơ vữa chế khởi phát biến cố cấp tính lâm sàng thực có thay đổi mạnh mẽ hai thập kỷ gần Ngày người ta thống xơ vữa động mạch trình viêm mạn tính khơng phải suy thối mạch theo tuổi tác Hơn nữa, đứt gãy hay ăn mịn mảng xơ vữa khơng phải mức độ tắc nghẽn mạch nguyên nhân biến cố tim mạch cấp tính lâm sàng[52] Đái tháo đường nguyên nhân làm tăng q trình viêm mạn tính đặc trưng mảng xơ vữa mạch, điều chứng minh Pedro cộng nghiên cứu tiêu cắt lát động mạch vành bệnh nhân đái tháo đường khơng đái tháo đường có nhồi máu tim cấp Tác giả thấy tiêu lát cắt mảnh động mạch vành bệnh nhân đái tháo đường có nhiều mảng xơ vữa giàu lipid, thâm nhiễm nhiều đại thực bào huyết khối lớn so với bệnh nhân không đái tháo đường Sự khác biệt gợi ý có tăng tính khơng ổn định mảng xơ vữa bệnh nhân đái tháo đường [57] Có nhiều yếu tố góp phần gây nên biến chứng mạch máu bệnh nhân ĐTĐ typ Sự đa dạng yếu tố nguy tập trung tác động vào mạch máu làm thúc đẩy tình trạng xơ vữa mạch Tăng glucose máu làm giảm sản xuất yếu tố kích thích prostagladin (prostacyclin- stimulating factor- PSF), giảm hoạt tính nitric oxide NO, tăng bradykinin lớp nội mạc bị tổn thương làm thay đổi chuyển hoá lipoprotein tương tác lipid - tế bào Những thay đổi góp phần thúc đẩy tiến triển mảng xơ vữa bệnh nhân đái tháo đường làm giảm tính giãn mạch lớp nội mạc, bradykinin làm tăng tính co mạch, tăng sinh tế bào trơn thành mạch Tăng nồng độ glucose máu làm tăng q trình glycosyl hố lipoprotein, tăng tính nhạy cảm với tác động oxy hố Những lipoprotein glycosyl hoá làm giảm tiêu fibrin tăng độ tập trung tiểu cầu làm tăng khả hình thành huyết khối; kích thích phân tử bám dính tế bào (CAMs), bạch cầu đơn nhân bám dính vào lớp tế bào nội mạc sau di chuyển xuống khoang nội mạc; làm giảm giải phóng NO từ nội mạc làm giảm tính giãn mạch Các lipoprotein glycosyl hoá hay oxy hoá lớp nội mạc bị biến đổi tiếp q trình oxy hố dẫn đến hình thành cấu trúc lipoprotein glycoxidized kích thích hệ miễn dịch hình thành kháng thể Các phức hợp miễn dịch bị dọn đại thực bào tạo thành tế bào bọt (foam cell) giải phóng cytokines Các cytokines kích thích gan giải phóng protein phản ứng (C- reactive protein- CRP - yếu tố nguy tim mạch độc lập bệnh nhân ĐTĐ) đồng thời làm tổn thương thêm nội mạc, khởi phát vòng xoắn bệnh lý [52] 1.1.2 Các yếu tố nguy phối hợp gây xơ vữa mạch bệnh nhân ĐTĐ týp 2: Bản chất ĐTĐ typ yếu tố nguy cao biến chứng mạch máu lớn, nhiên phối hợp với yếu tố nguy khác gia tăng nguy lên nhiều lần 1.1.2.1 Tăng huyết áp THA yếu tố nguy biến cố tim mạch độc lập Tỷ lệ tăng huyết áp bệnh nhân ĐTĐ typ cao (trên 50% nghiên cứu, nghiên cứu UKPDS, THA bệnh nhân ĐTĐ typ chẩn đoán 72,7%) [46] Cơ chế mối liên quan chưa rõ ràng THA làm tăng nguy bệnh mạch vành bệnh tim mạch nói chung đối tượng đái tháo đường không đái tháo đường [75] 1.1.2.2 Rối loạn chuyển hoá lipid máu:  LDLcholesteron Rối loạn chuyển hoá lipid máu yếu tố nguy tim mạch quan trọng bệnh nhân ĐTĐ Kiểu rối loạn lipid hay kết hợp với ĐTĐ typ tăng VLDL-triglycride, giảm HDL-C, nhiên LDL-C thường không tăng tăng nhẹ Người ta thấy rằng, tỷ lệ tăng nồng độ LDL-C bệnh nhân ĐTĐ typ gần tương tự quần thể, nhiên, có khác biệt kích thước phân tử LDL, BN ĐTĐ tăng phân tử LDL nhỏ, đậm đặc so với quần thể nói chung Chính phân tử LDL-C nhỏ đậm đặc yếu tố quan trọng nguy bệnh tim mạch xơ vữa động mạch [76],[80] Trong nghiên cứu Tetsuo cộng sự, nồng độ LDL-C nhỏ đậm đặc có mối liên quan chặt chẽ với độ dày lớp trung nội mạc động mạch cảnh hiệu chỉnh tuổi, giới, THA, ĐTĐ, CRP, hút thuốc mức lọc cầu thận Theo NCEP – ATP III: giảm 1% LDL-C giảm 1% nguy bệnh mạch vành[71] Trong nghiên cứu The Strong Heart Study, tác giả kết luận giảm mg/dl LDL-C giảm 12% nguy bệnh tim mạch [73], nghiên cứu khác Stephen N Davis cho thấy giảm mmol/l LDL-C (18mg/dl) giảm 36% nguy mạch vành [76]  HDL-cholesteron Tầm quan trọng HDL-C bảo vệ tim chứng minh nghiên cứu dịch tễ học mối quan hệ nghịch nồng độ HDL-C nguy bệnh mạch vành Mặc dù vai trò trực tiếp lên chế xơ vữa mạch chưa hiểu biết đầy đủ người ta thấy nồng độ HDL-C thấp có liên quan đến xuất yếu tố gây xơ vữa mạch khác, HDL-C thấp thường kết hợp với tăng LDL-C nhỏ đậm đặc Trong nghiên cứu PROCAM, HDL-C thấp yếu tố tiên đoán độc lập nguy bệnh mạch vành với tất mức LDL-C [31], giảm 1% HDL-C giảm 2-3% nguy bệnh mạch vành [31] Trong nghiên cứu Framingham, nguy CVD tăng lần phụ nữ có HDL-C 1,7 mmol/ Trong nghiên cứu UKPDS, nguy tương đối CVD giảm 0,15 lần với giảm 0,1mmol/l HDL-C bệnh nhân ĐTĐ typ Các chứng vai trò bảo vệ HDL củng cố nghiên cứu quan sát khác [76]  Triglyceride Ngày người ta công nhận vai trò triglyceride nguy bệnh mạch vành Cùng với HDL-C, triglyceride yếu tố quan trọng góp phần vào nguy tồn dư bệnh mạch máu lớn Theo nghiên cứu PROVE-IT TIMI- 22, điều trị đạt mức LDL-C < 70 mg/dl bệnh nhân có TG  200 mg/dl có nguy tử vòng, nhồi máu tim hay hội chứng vành cấp tăng 56% so với nhóm có TG < 200 mg/dl [56] Các nghiên cứu cho thấy tăng triglyceride làm tăng biến cố tim mạch bệnh nhân ĐTĐ typ [19], kết hợp tăng triglycride máu sau ăn, hút thuốc thời gian mắc bệnh yếu tố nguy độc lập với biến chứng mạch máu lớn lâm sàng cận lâm sàng bệnh nhân đái tháo đường typ [84] 1.1.2.3 Béo phì: Béo phì yếu tố hội chứng chuyển hoá yếu tố nguy tim mạch, người lớn béo phì có tỷ lệ tử vong cao người BMI thấp, đồng thời nguy mắc bệnh trầm trọng khác bệnh mạch vành, nhồi máu tim ĐTĐ typ cao Bệnh nhân vừa ĐTĐ vừa béo phì nguy tử vong bệnh tim mạch cao gấp lần so với người khoẻ mạnh, ĐTĐ béo phì hay “ĐTĐ béo phì” có mối liên hệ mật thiết mặt dịch tễ, thách thức với hệ thống chăm sóc sức khoẻ toàn cầu [47] Các tác giả đặc biệt nhấn mạnh đến vai trò béo trung tâm béo tạng, thể chu vi vòng bụng, người ta cho béo trung tâm yếu tố dự báo bệnh tim mạch liên quan đến béo phì có cân nặng bình thường Béo trung tâm xem yếu tố chủ đạo ảnh hưởng đến biến đổi khác hội chứng chuyển hoá bao gồm lipid máu kháng insulin [14],[63] Trong nghiên cứu Ingrid đánh giá chu vi vòng bụng số BMI mối liên hệ với rối loạn khác lipid máu, glucose, leptin, insulin để xem yếu tố ưu việt việc đánh giá nguy bệnh mạch vành phụ nữ tuổi tiền mãn kinh thấy chu vi vòng bụng yếu tố vượt trội hẳn [39] Nghiên cứu 263 bệnh nhân ĐTĐ Lean, cân nặng ảnh hưởng đến thời gian sống, giảm kg cân nặng năm chẩn đốn bệnh tăng tuổi thọ 3-4 tháng, giảm 10kg khôi phục tuổi thọ 36% [48] Các nghiên cứu thấy giảm cân đóng vai trị quan trọng việc ngăn ngừa tiến triển thành ĐTĐ ngăn chặn tiển triển biến chứng mạch máu lớn bệnh nhân ĐTĐ bao gồm bệnh mạch vành, đột quỵ tử vong [47] 1.1.2.4 Hút thuốc Có nhiều chứng cho thấy hút thuốc làm tăng nguy tiến triển thành ĐTĐ làm tăng nguy tim mạch bệnh nhân ĐTĐ typ2 [83], ngừng hút thuốc làm giảm đáng kể tỷ lệ bệnh tật tử vong ĐTĐ [25] Trong nghiên cứu cộng gộp thực nữ điều dưỡng có ĐTĐ typ cho thấy hút thuốc kết hợp chặt chẽ với tăng nguy bệnh mạch vành nguy tăng với số điếu thuốc hút ngày So với nữ điều dưỡng không hút thuốc lá, nguy tương đối bệnh mạch vành 1,21% với người hút thuốc khứ, 1,66% với người hút thuốc 14 điếu/ngày, 2,68% với người hút 14 điếu ngày [8] Đây yếu tố nguy thay đổi được, thuyết phục người bệnh bỏ thuốc biện pháp điều trị phối hợp hiệu 1.1.2.5 Tình trạng kháng insulin: Kháng insulin hay tăng nồng độ insulin máu xuất phần lớn bệnh nhân có HCCH Nó kết hợp chặt chẽ với yếu tố khác HCCH có mối liên quan với nguy bệnh tim mạch Cơ chế chưa rõ ràng, người ta cho kháng insulin gây rối loạn chứng nội mạc mạch máu thông qua rối loạn tổng hợp NO - chất gây giãn mạch quan trọng [21] Kháng insulin chế thứ hai HCCH nhiều nhà nghiên cứu coi kháng insulin vai trị trung tâm, quan trọng béo phì Họ cho kháng insulin/ tăng insulin máu nguyên nhân trực tiếp gây yếu tố chuyển hoác khác Kháng insulin thường tăng song hành với béo phì thể có nhiều mức độ khác với độ béo phì Phần lớn đối tượng béo phì ( BMI  30 kg/m2) tăng insulin máu sau ăn số nhạy cảm insulin thấp mức độ kháng insulin thay đổi đối tượng Những người thừa cân ( BMI 25-29,9 kg/m ) có mức độ kháng insulin khác gợi ý vai trò kháng insulin di truyền [35] Kháng insulin yếu tố nguy bệnh mạch vành quan trọng kể đối tượng ĐTĐ typ Kazunari matsumoto cộng nghiên cứu số nhạy cảm insulin nhóm bệnh nhân ĐTĐ có khơng có bệnh mạch vành thấy số nhạy cảm insulin nhóm khơng có bệnh mạch vành cao hẳn ( 3,23 %/phút so với 2,4 %/ phút, p < 0,01) [42] 1.1.2.6 Tình trạng tiền viêm: Biểu tăng protein C phản ứng( C- reactive protein- CRP), xuất phổ biến đối tượng có HCCH, chế tượng béo phì, mơ mỡ dư thừa giải phóng cytokine viêm làm tăng nồng độ CRP Những nghiên cứu gần viêm tham gia vai trò quan trọng bệnh mạch vành xơ vữa động mạch Người ta thấy CRP Interleukin-6 ( IL-6) tăng bệnh nhân đau thắt ngực không ổn định nhồi máu tim, nồng độ cao tiên lượng tồi Các yếu tố viêm khác tăng cao bệnh nhân này: fibrinogen, IL-7, IL-8, chất gắn CD-40 hoà tan Nồng độ CRP cao đau thắt ngực không ổn định gặp bệnh mạch vành mảng xơ vữa co thắt mạch, điều gợi ý CRP tham gia vào trình viêm chỗ lịng động mạch vành mơ khác (mơ mỡ), hình thành mảng xơ vữa [30], [37] 1.1.2.7 Tình trạng tiền huyết khối: Biểu tăng plasminogen activator inhibitor (PAI)-1 (chất ức chế tiêu fibrin) huyết tương tiêu mảnh cắt động mạch vành bệnh nhân đái tháo đường, mức độ tăng PAI-1 kết hợp với tăng mức độ trầm trọng nhồi máu tim [74] Thêm vào chất tiền huyết khối khác tăng bệnh nhân đái tháo đường typ 2: fibrinogen, yếu tố mô, yếu tố VII Fibrinogen chất phản ứng viêm cấp tương tự CRP, xuất đáp ứng với trình viêm Vì vậy, tình trạng tiền huyết khối tình trạng viêm liên quan với Tăng fibrinogen làm tăng đơng, tăng khả hình thành huyết khối [35] 1.1.2.8 Microalbumin niệu: Microalbumin niệu bệnh nhân ĐTĐ xác định nồng độ albumin niệu đạt 20-200 mg/ph, báo hiệu tiến triển thành suy thận mạn Gần người ta thấy microalbumin niệu bệnh nhân ĐTĐ phản ánh tổn thương mạch hệ thống và tăng nguy bệnh mạch vành mà không liên quan đến mức lọc cầu thận [23], tăng nguy tử vong bệnh nhân ĐTĐ typ 2, đồng thời người ta gợi ý đến vai trị microalbumin niệu tình trạng kháng insulin tiên lượng nguy tiến triển thành ĐTĐ typ thực [43] Các liệu từ nghiên cứu HOPE (The Heart Outcomes Prevention Evaluation) cho nồng độ microalbumin niệu có giá trị tiên lượng bệnh mạch vành bệnh nhân có hay khơng có đái tháo đường [32] Nguy tăng với tỷ lệ MAU/creatinin niệu nồng độ microalbumin niệu ngưỡng chẩn đoán, nghiên cứu Klausen cộng cho kết tương tự [44] 1.2 Bệnh mạch vành bệnh nhân ĐTĐ týp 2: 1.21 Đặc điểm bệnh mạch vành bệnh nhân đái tháo đường typ 2: Bệnh tim mạch, đặc biệt bệnh mạch vành nguyên nhân gây bệnh tật tử vong bệnh nhân ĐTĐ [24] Bệnh nhân ĐTĐ nguy mắc bệnh mạch vành gấp 2-4 lần người không ĐTĐ [24],[36],[65],[77] Bất chấp khác biệt chủng tộc tỷ lệ bệnh mạch vành cao bệnh nhân ĐTĐ so với người không ĐTĐ quần thể Ngay hiệu chỉnh theo tuổi giới nghiên cứu MRFIT (Multiple Risk Factor Intervention Trial), tỷ lệ bệnh mạch vành bệnh nhân nam có ĐTĐ gấp lần bệnh nhân nam không