Danh gia hieu qua phac do dieu tri co azt tai 210564

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Trường hợp nhiễm HIV giới phát năm 1981, sau năm, thuốc kháng vi rút (Anti Retrovirus - ARV) có tác dụng ức chế HIV (Human Immunodìfficiency Virus) Zidovudine (AZT) đưa vào điều trị cho người nhiễm HIV/AIDS Tính đến có 20 thuốc ARV nghiên cứu sử dụng Trong năm đầu, phác đồ điều trị bao gồm loại thuốc ARV, nhiên kết điều trị khơng mong đợi, đến năm 1993 phác đồ thuốc đề xuất Từ năm 1997 để nâng cao hiệu điều trị phác đồ điều trị kháng vi rút có hoạt tính cao (HAART – Highly Acitve AntiRetrovirus) với thuốc ARV kết hợp áp dụng Cho đến kết điều trị phác đồ HAART nhiều tác giả giới quan tâm nghiên cứu [29], [37], [38] Ngoài ra, theo kết nghiên cứu, phác đồ HAART tác dụng điều trị mà cịn có tác dụng phụ không mong muốn, lần luợt thông báo [20], [32], [34] Tại Việt Nam, từ năm 2005 Bộ Y tế triển khai chương trình chăm sóc điều trị cho người nhiễm HIV/AIDS tồn quốc Dựa theo khuyến cáo Tổ chức Y tế Thế giới, phác đồ điều trị kháng vi rút HAART áp dụng Việt Nam [1], [3] Cho đến qua năm triển khai việc điều trị phác đồ kháng vi rút, việc đánh giá hiệu điều trị phác đồ người Việt Nam hạn chế Hơn nữa, theo thông báo ban đầu Cục phòng chống HIV Việt Nam, số phác đồ xuất tác dụng phụ cần thay Đặc biệt phác đồ có sử dụng D4T gây nhiều tác dụng phụ không hồi phục rối loạn phân bổ mỡ, mỡ máu cao, đường máu cao, điều ảnh hưởng nhiều đến chất lượng sống bệnh nhân Vì từ năm 2009 Bộ Y tế Việt Nam có khuyến cáo sử dụng phác đồ ưu tiên, D4T thay AZT So với D4T AZT tương đối lành tính hơn, tính đến tác dụng phụ kéo dài có tác dụng ức chế tuỷ xương sinh máu gây thiếu máu mạn tính, tác dụng có hồi phục, phát sớm điều trị kịp thời phục hồi mà khơng cần ngừng AZT Dù có số trường hợp khơng phải ngừng điều trị AZT mà cịn phải nhập viện để truyền máu Để góp phần nâng cao chất lượng điều trị, đánh giá hiệu quả, tác dụng phụ phác đồ khuyến cáo tiến hành đề tài “Đánh giá hiệu phác đồ điểu trị có AZT Bệnh viện Bệnh Nhiệt Đới Trung ương” với hai mục tiêu sau: Đánh giá hiệu điều trị phác đồ HAART có AZT lâm sàng cận lâm sàng Đánh giá tỷ lệ tác dụng phụ thường gặp AZT Chương TỔNG QUAN 1.1 Tổng quan HIV/AIDS: Vi rút gây suy giảm miễn dịch người (HIV) vi rút lympho HIV có đặc điểm chung cua họ Retroviridea, có dạng hình cầu, kích thước khoảng 80-120 nm, có genom ARN sợi có enzyme chép ngược RT HIV1 HIV2 gây bệnh người, thuộc nhóm Lentivirus có thời gian ủ bệnh kéo dài tiến triển chậm Sau phơi nhiễm 5-7 ngày, tế bào nhiễm HIV di chuyển đến quan lympho ngoại vi, vi rút nhân lên nhanh chóng Vịng đời HIV trải qua bước Sau nhân lên tế bào TCD4, vi rút giải phóng khỏi tế bào gây ly giải tế bào Thời gian trung bình kể từ nhiễm vi rút HIV đến phát triển thành AIDS thay đổi khác bệnh nhân khoảng từ 5-20 năm, trung bình khoảng 10 năm Theo Hướng dẫn Quốc gia chẩn đoán điều trị năm 2009 [3], chia diễn biến lâm sàng bệnh nhân thành giai đoạn Giai đoạn lâm sàng dùng để xác định tình trạng bệnh nhân để định điều trị ART Chẩn đoán giai đoạn lâm sàng [3]: a Giai đoạn lâm sàng 1: Khơng triệu chứng Có thể mắc bệnh lý hạch toàn thân dai dẳng Thang hoạt động 1: khơng triệu chứng, hoạt động bình thường b Giai đoạn lâm sàng 2: Sút cân < 10% trọng lượng Nhiễm Herpes Zoster (Zona) năm qua Biểu bệnh da niêm mạc nhẹ (viêm da tiết bã, ngứa, nấm móng, loét miệng tái phát, viêm khoé miệng) Viêm đường hơ hấp tái diễn (ví dụ viêm xoang) Và/ thang hoạt động 2: có triệu chứng hoạt động bình thường c Giai đoạn lâm sàng 3: Sút cân > 10% trọng lượng Tiêu chảy mạn tính khơng rõ ngun nhân kéo dài > tháng Sốt kéo dài khơng có ngun nhân > tháng (sốt thành sốt liên tục) Nấm candida miệng Bạch sản dạng lông miệng Lao phổi năm trước Nhiễm khuẩn nặng (ví dụ viêm phổi, viêm hoá mủ) Và/ thang hoạt động 3: nằm liệt giường < 50% thời gian tháng qua d Giai đoạn lâm sàng 4: Hội chứng suy mòn HIV (sút > 10% trọng lượng, cộng với tiêu chảy mạn tính khơng rõ ngun nhân > tháng, sốt kéo dài không rõ nguyên nhân > tháng) Các bệnh nhiễm trùng điểm AIDS Lao phổi Nhiễm Penicillium Nhiễm Cryptococcosis ngồi phổi Nhiễm Candida thực quản, khí quản, phế quản, phổi Nhiễm mycobacteria lao lan toả toàn thân Viêm phổi pneumocitis carinii (PCP) Bệnh Toxoplasmosis não Tiêu chảy Cryptosporidiosis kéo dài > tháng Bệnh Cytomegalovirus (CMV) Nhiễm Herpes simplex > tháng Viêm não chất trắng đa ổ tiến triển Các bệnh nấm địa phương lan toả toàn thân (ví dụ Histoplasmosis) Nhiễm khuẩn huyết Salmonella khơng phải thương hàn U lympho Sarcoma Kaposi Bệnh lý não HIV Và/ thang hoạt động 4: nằm liệt giường > 50% thời gian tháng trước 1.2 Tình hình nhiễm HIV giới Việt Nam: 1.2.1 Tình hình nhiễm HIV giới [7]: Năm 1981, CDC thơng báo khơng giải thích việc xuất viêm phổi PCP nam niên đồng tính Los Angeles 226 nam niên đồng tính mắc Sarcoma Kaposi Cuối năm 1982, 100 trường hợp có hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải (AIDS) CDC thông báo, xác định tiêu chuẩn lâm sàng để chẩn đoán trường hợp AIDS với mục đích giám sát dịch tễ Năm 1993, CDC đưa tiêu chuẩn để xác định trường hợp AIDS [10] Tính từ xuất ca nhiễm (năm 1981) đến có khoảng 60 triệu người hành tinh nhiễm HIV, có khoảng 25 triệu người chết bệnh có liên quan đến AIDS Các số liệu dịch tễ cho thấy, lây lan HIV phạm vi toàn cầu đạt “đỉnh” vào năm 1996 có tới 3,5 triệu ca nhiễm Như tính đến năm 2008, số ca nhiễm HIV giảm 30% (2,7 triệu người vào năm 2008 so với 3,5 triệu người vào năm 1996) Trong năm trở lại đây, số người tử vong AIDS 10% (2 triệu vào năm 2008 so với 2,2 triệu năm 2004) Tín hiệu khả quan số trẻ em nhiễm HIV năm 2008 giảm 18% so với năm 2001 nhờ nỗ lực dự phòng lây truyền từ mẹ sang Nhìn chung, năm 2008, dịch HIV bị hạn chế mức ổn định nhiều khu vực giới, nhiên tỷ lệ nhiễm HIV tiếp tục gia tăng số khu vực khác Đông Âu, Trung Á số vùng Châu Phi Khu vực Cận Sahara Châu Phi nơi chịu ảnh hưởng nặng nề dịch HIV Gần 71% tổng số trường hợp nhiễm HIV năm 2008 dân nước khu vực (với khoảng 1,9 triệu người nhiễm HIV năm 2008) Tiếp theo, đứng thứ hai khu vực Đông Nam Á, với 280.000 người nhiễm HIV, cao 110.000 người so với khu vực đứng thứ ba Mỹ La Tinh năm 2008 1.2.2 Tình hình nhiễm HIV Việt Nam: Tháng 12/1990, trường hợp nhiễm HIV phát thành phố Hồ Chí Minh Dịch HIV thật bùng nổ nước ta năm 1993 với số ca nhiễm tăng vọt Đến tháng 10/2001, HIV lan khắp tỉnh thành nước Lây nhiễm chủ yếu qua đường tiêm chích ma tuý, có khuynh hướng trẻ hố (lứa tuổi 20 - 29 chiếm 29% vào năm 1977, 60,4% vào năm 2002) lan sang nhóm có nguy thấp thai phụ (tăng từ 0,08% vào năm 1999 lên đến 0,2% vào năm 2000, 0,39% vào năm 2002), niên khám tuyển nghĩa vụ quân (0,04% vào năm 1996, 0,15% vào năm 1998, 1,31% vào năm 2001) Tính đến ngày 30/9/2009, nước có 180.312 người nhiễm HIV/AIDS cịn sống báo cáo, có 42.339 bệnh nhân AIDS tổng số người chết AIDS báo cáo 48.368 người [4] Phân tích hình thái nguy cho thấy, số người phát nhiễm HIV tháng đầu năm 2010 có 49% bị nhiễm qua đường máu, 38% qua đường tình dục, 3% qua đường mẹ-con 10% khơng rõ đường lây Tỷ lệ người nhiễm HIV nam chiếm 70,8% nữ chiếm 29,2%; phần lớn độ tuổi từ 20-39 (chiếm 82%) [4] 1.3 Giải pháp điều trị HIV/AIDS 1.3.1 C ác thuốc ARV chế tác dụng: Có ba nhóm thuốc ARV chính: - Thuốc ức chế enzyme chép ngược Thuốc ức chế enzyme chép ngược nucleoside (NsRTI) Gồm: AZT, d4T, 3TC, ddI, ABC, emtricitabine Thuốc ức chế enzyme chép ngược nucleotide (NtRTI) Tenofovir (TDF) - Thuốc ức chế enzyme chép ngược non- nucleoside (NNRTI) Efavirenz (EFV), nevirapine (NVP) - Thuốc ức chế protease (PI) Loperavir, ritronavir, atazanavir, indinavir, saquinavir, fos-amprenavir PIs có Việt Nam Loperavir/r (Aluvia) - Ngồi cịn có số nhóm thuốc ARV khác, Việt Nam chưa có Thuốc ức chế hồ màng : Enfuvirtide (Fuzeon) Thuốc ức chế CCR5: Maraviroc (Selzentry) Thuốc ức chế tích hợp: Raltegravir (Isentress) Cơ chế tác dụng ARV: Thuốc ức chế hoà màng RNA Thuốc ức chế men chép ngược RNA Protein Thuốc ức chế protease RT RNA RNA DNA RT DNA DNA Tiền virus Hình 1.3 Sơ đồ minh hoạ chế tác dụng thuốc ARV Các thuốc ARV có tác dụng ức chế vi rút tác động vào q trình gắn kết, xâm nhập tế bào đích HIV ức chế men cần thiết cho nhân lên vi rút Đích tác động thuốc thuộc nhóm NRTIs men chép ngược HIV Nhưng thuốc có cấu trúc tương tự nucleoside (hoặc nucleotide) nên chúng chất thay cho phân tử hoạt động theo chế cạnh tranh Khi có mặt thuốc phân tử ADN khơng thể hình thành liên kết phosphodiester để hình thành sợi ADN xoắn kép, kết ADN không tổng hợp Cũng giống thuốc nhóm NRTIs, đích tác dụng thuốc nhóm NNRTIs men chép ngược vi rút, NNRTIs gắn trực tiếp không cạnh tranh với men gần sát với nơi gắn nucleoside, kết phong bế hồ tồn vị trí gắn chất xúc tác giúp hoạt hoá men chép ngược, làm giảm đáng kể trình tổng hợp nucleic Các thuốc thuộc nhóm PIs ức chế men protease vi rút Men protease vi rút cắt gag-pol polyprotein vi rút thành tiểu phần chức Men protease bị ức chế trình phân cắt bị ngăn trở khiến tạo tiểu phần khơng có khả lây nhiễm Theo Hướng dẫn 3003 – QĐ BYT [3], phác đồ HAART bậc sử dụng gồm có: Phác đồ AZT + 3TC + NVP D4T + 3TC + NVP Các phác đồ thay AZT + 3TC + EFV D4T + 3TC + EFV TDF + 3TC + NVP EFV AZT + 3TC + TDF 1.3.2 Mục đích điều trị - Ức chế nhân lên vi rút kìm hãm lượng vi rút máu mức thấp - Phục hồi chức miễn dịch, giảm nguy mắc bệnh nhiễm trùng hội - Cải thiện chất lượng sống tăng khả sống sót cho người bệnh 1.3.3 Nguyên tắc điều trị - Điều trị ARV phần tổng thể dịch vụ chăm sóc hỗ trợ y tế, tâm lý xã hội cho người nhiễm HIV/AIDS - Điều trị ARV chủ yếu điều trị ngoại trú định người bệnh có đủ tiêu chuẩn lâm sàng, và/hoặc xét nghiệm chứng tỏ sẵn sàng điều trị - Bất phác đồ điều trị phải có loại thuốc Điều trị ARV điều trị suốt đời; người bệnh phải tuân thủ điều trị tuyệt đối để đảm bảo hiệu tránh kháng thuốc - Người nhiễm HIV điều trị ARV phải áp dụng biện pháp dự phòng lây nhiễm vi rút cho người khác - Người nhiễm HIV điều trị ARV tình trạng miễn dịch chưa phục hồi cần tiếp tục điều trị dự phòng bệnh nhiễm trùng hội 1.3.4 Chỉ định điều trị ART: Theo Hướng dẫn 3003 Bộ Y tế [3] Giai đoạn lâm sàng 1,2: TCD4 £ 250 TB/mm3 Giai đoạn lâm sàng 3: 250 < TCD4 < 350 Giai đoạn lâm sàng 4: TCD4 Ngoài ra, bệnh nhân cần có chức gan, thận bình thường không mắc nhiễm trùng hội Đánh giá trước điều trị ART Ngay sau có đủ tiêu chuẩn điều trị ART lâm sàng và/ xét nghiệm, bệnh nhân cần đánh giá trước điều trị ARV theo bước sau: - Ghi nhận giai đoạn lâm sang số TCD4 trước điều trị - Sàng lọc lao bệnh NTCH, điều trị lao bệnh nhiễm trùng hội có - Làm xét nghiệm xét ghiệm để lựa chọn phác đồ như: CTM/ Hb men gan - Hỏi tiền sử dung thuốc ARV trước đó: lý sử dụng, nơi cung cấp, phác đồ cụ thể, lưu ý tiền sử dùng phác đồ không đúng, tuân thủ… - Đánh giá mong muốn điều trị người bệnh khả có người hỗ trợ điều trị