Khái quátchungvềungthưphổi
Trên Thế giới, với ước tính khoảng 2,2 triệu ca ung thư mới mắc và 1,8triệu ca tử vong, UTP là bệnh ung thư được chẩn đoán phổ biến thứ hai và lànguyên nhân gây tử vong do ung thư hàng đầu vào năm 2020, chiếm khoảng1/10 (11,4%) bệnh ung thư được chẩn đoán và 1/5 (18,0%) tử vong. Ung thưphổi là nguyên nhân hàng đầu gây ra tỷ lệ mắc và tử vong do ung thư ở namgiới, trong khi ở phụ nữ, nó đứng thứ ba về tỷ lệ mắc, sau ung thư vú và ungthư đại trực tràng, đứng thứ hai về tỷ lệ tử vong, sau ung thư vú Tỷ lệ mắc vàtỷ lệ tử vong ở nam cao hơn gần 2 lần so với nữ, mặc dù tỷ lệ nam/nữ rất khácnhau giữa các vùng, dao động từ 1,2 ở Bắc Mỹ đến 5,6 ở Bắc Phi Tỷ lệ mắcUTP và tỷ lệ tử vong do UTP cao gấp 3 đến 4 lần ở các nước phát triển so vớicácnướcđangpháttriển,môhìnhnàycóthểsẽthayđổikhitìnhtrạngthuốclátănglên,do8 0%ngườihútthuốctừ15tuổitrởlênsốngởcácnướccóthunhậpthấpvà trungbìnhvàonăm
2016 [1]. Ở nam giới, UTP là loại ung thư được chẩn đoán phổ biến nhất ở 36 quốcgia,trongkhinólàloạiungthưhàngđầutrongsốnguyênnhângâytửvongdoung thư ở 93 quốc gia Ở phụ nữ, UTP là nguyên nhân gây tử vong hàng đầudo ung thư ở 25 quốc gia ở Bắc Mỹ, Châu Đại Dương và một phần của ChâuÂu Tỷ lệ mắc bệnh cao nhất là ở Bắc
Mỹ, miền Bắc và miền Tây Châu Âu,Micronesia / Polynesia và Úc / New Zealand, trong đó Hungary có tỷ lệ cụ thểtheo quốc gia cao nhất Xu hướng này phản ánh tình trạng hút thuốc lá, với tỷlệtửvongsongsongvớitỷlệmắcbệnh.Ởphụnữ,tìnhtrạnghútthuốcláđangcó xu hướng tăng lên Tỷ lệ mắc cũng cao ở Đông Á, phần lớn phản ánh gánhnặngcủaphụnữTrungQuốc,đượccholàđểphảnánhmứcđộônhiễmvàphơi nhiễmkhôngkhíngoàitrờicaođốivớicáctácnhâncóthểhítphảikhác,chẳnghạnnhưtrong quátrìnhsưởiấmvànấuăntạoralượngkhóitầmthấpchiếmtỷlệphổ biến.TỷlệtửvongdoUTPtrêntoàn cầudoônhiễmmôitrườngkhôngkhí ngoài trời với hạt PM2,5 (gọi là hạt mịn) là 14% vào năm 2017, dao độngtừ4,7%ởHoa Kỳđến 20,5%ởTrungQuốc [1].
KhảnăngsốngsótcủaBNUTPsau5nămchẩnđoánchỉlà10%đến20%ởhầuhếtcác quốcgiatrongsốnhữngngườiđượcchẩnđoántừnăm2010đếnnăm 2014, mặc dù tỷ lệ cao hơn ở Nhật Bản (33%), Israel (27%) và Hàn Quốc(25%).Tầm soátbằngchụpcắtlớpvitínhliềuthấp chonhững ngườicónguycơ cao (hiện tại và trước đây nghiện thuốc lá nặng) có thể giúp chẩn đoán sớmungthư,vàcónhiềukhảnăngđiềutrịthànhcônghơn.Hiệuquảcủasànglọcbằngcắt lớpvitínhliềuthấphàngnămtrongviệcgiảmtỷlệtửvongdoUTPđãđượcxácnhậ ntrongmộtsốnghiêncứulâmsàngđộclập,quốctế,ngẫunhiêncóđốichứng. Tuynhiên,việcphổcậplợiíchnàyđếntoàndânsốnóichunglàmộttháchthức,c ókhảnăngcảntrởmộtphầnviệcthựchiệnchiếnlượctoàncầunhằmgiảmgánhnặn gbệnhtật,ítnhấtlàtrongtươnglaigần[1].TạiViệtNam,theothốngkêcủaGlobocan2 020,có26.262camớiđượcchẩnđoánUTPởcả2giới,chiếm14,4%cácloạiungthưvà2 3.797catửvongdoUTPchiếm19,4%sốcatửvongdoungthưởcả2giới.Ởnamgiới, UTPđứnghàngthứ2vềtỉlệmắcvàtỉ lệtửvongsauungthưgan,xuhướngnàycũngt hấyởnữgiới,UTPđứngsauungthưvúvềtỉlệmắcvàtỉlệtửvong[1].
TriệuchứnglâmsàngcủaUTPđadạngnhưngkhôngđặchiệuvàkhôngcó khác nhau giữa các týp mô bệnh học khác nhau, dễ nhầm với các bệnh hôhấp mạn tính khác như bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính hay bệnh tim mạch nhưsuytim,cơnđauthắtngực dođóđasốBNUTPthườngđượcchẩnđoánởgiaiđoạnmuộn,chỉ1/4sốBN(BN)đượcchẩnđoánởgiaiđoạnsớm.TriệuchứnglâmsàngcủaBNUTPg iaiđoạnsớmthườngnghèonàn,nhiềuBNhoàntoàn khôngcótriệuchứng(khoảng5–15%),họpháthiệnrabệnhmộtcáchtìnhcờsau khi đi khám sức khỏe định kỳ Ở giai đoạn muộn, các triệu chứng thườngphong phú hơn, các triệu chứng lâm sàng có thể gặp ở BN UTP bao gồm cáctriệuchứngởcơquanhôhấpdokhốiugâyrahoặctriệuchứngdoungthưxâmlấn, di căn gây ra Đôi khi, đó chỉ là các triệu chứng toàn thân, nếu không kịpthờipháthiệnvàđịnhhướngchẩnđoáncóthểdẫnđếnlàmchậmquátrìnhchẩnđoán và điều trị [5],
[6], [19], [20] Các triệu chứng lâm sàng có thể gặp ở BNUTP giai đoạn sớm bao gồm các triệu chứng tại chỗ của cơ quan hô hấp hoặctriệu chứngcủa cáchộichứngcận uvàtoàn thânnhưsau:
Ho là triệu chứng hay gặp nhất ở BN UTP Ho biểu hiện lúc chẩn đoánởkhoảng60-
70%trườnghợpUTP,ởhầuhếtBNkhôngđượcđiềutrịkhỏibằngđiềutrịthôngthường[ 20].Tuynhiên,ởBNUTPgiaiđoạnI,chỉcókhoảng19–
31%BNcótriệuchứngho[21].Horamáuchiếmkhoảng17–25%cáctrườnghợp UTP giai đoạn I [21] Ho ra máu trong UTP có nhiều mức độ khác nhaunhưng thường bao gồm đờm có vệt máu Mô tả thông thường nhất của BN làho ra đờm lẫn ít máu trong vài ngày liên tiếp Mức độ nghi ngờ tăng lên khithấy các triệu chứng dai dẳng hoặc tái diễn, đặc biệt ở các BN có tiền sử hútthuốc Chảy máu số lượng lớn trongUTP có thể gây tử vong ở một số trườnghợp [19] Đau ngực là triệu chứng thường gặp ở BN UTP, triệu chứng này cóthể xảy ra kể cả ở UTP giai đoạn rất sớm mà không có xâm lấn màng phổi,thành ngực hoặc trung thất, tuy nhiên, tỉ lệ này chỉ khoảng 6 – 16% [21] Khóthở ở BN UTP giai đoạn sớm thường do bệnh lý kết hợp như COPD hay bệnhtim mạch chứ không phải do khối u gây nên, tỉ lệ này gặp ở khoảng 3 – 18%các trường hợp [21] Nghiên cứu ở các BN có nốt ở phổi, Figueroa C J vàcộng sự đã so sánh các triệu chứng của nốt ở phổi do lao và ung thư phổi, kếtquả cho thấy có tới 52,2% các BN UTP là không có triệu chứng, trong sốBNcótriệuchứng,hochiếmtỉlệcaonhấtvới51,8%,tiếptheolàkhó thở35,3%, ho ra máu chiếm 9,4%, đặc biệt các tác giả không gặp trường hợp nào có triệuchứng đaungựctrongnhóm UTP[22].
CáctriệuchứngcủahộichứngcậnukhôngphảilàhiếmgặptrongUTPvàcác bệnh ung thư khác, và đôi khi có thể là biểu hiện lâm sàng đầu tiên củabệnh Hội chứng cận u bao gồm nhiều loại rối loạn nội tiết, thần kinh, da liễuvà các rối loạn chức năng cơ thể khác là kết quả gián tiếp của ung thư chứkhôngphảidosựhiệndiệntrựctiếpcủatếbàoungthưnhưxâmlấnhaydicăn.Hộichứngc ậnukhôngđặchiệuđốivớiUTP,mặcdùtầnsuấtliênquanlàkhácnhaugiữacácloạikhốiu.Ví dụ,bệnhxươngkhớpphìđạivàtođầuchixảyravới UTP và lồng ngực nhiều hơn so với các bệnh ung thư nguyên phát khác.Ngoài ra, một số týp UTP nhất định có thể liên quan nhiều đến hội chứng cậnuhơnnhữngloạikhác,đặcbiệtlàUTPtếbàonhỏ,khốiucarcinoidvàungthưthần kinh nội tiết khác Tần suất mắc hội chứng này khoảng 0% - 20% ở bệnhlý ác tính[19],[20],[23].Các hộichứngcận ugồm:
+Các hội chứng nội tiết: có thể gặp Hội chứng tăng tiết ADH không phù hợptổchứcgâyđáitháonhạt,tăngcanxihuyếtkhôngdodicăn,hộichứngCushing,dấu hiệuvútoởnamgiớihoặc hạđườnghuyết.
+Các hội chứng thần kinh: có thể gặp Bệnh lý thần kinh cảm giác bán cấp,HộichứngnhượccơLambert-Enton,giảtắcruộtnon,viêmnãotủyhoặcBệnhvõng mạcdoungthư.
+Bệnh lý xương: có thể biểu hiện bằng bệnh xương khớp phì đại hoặc to đầuchi (ngóndùitrống).
+H u y ế t học:biểuhiệnbằngthiếumáuhoặctăngbạchcầuáitoan,cũngcó thểgặp huyếtkhốikhôngdodicănhoặcbanxuấthuyếtgiảmtiểucầu.
+C á c hộichứngmạchcollagen:cóthểbiểuhiệnbằngviêmdacơ,viêmđacơ,viêmmạchho ặcLupusbanđỏhệthống.
+Các hội chứng về da: biểu hiện bằng chứng rậm lông mắc phải, ban đỏ đahình thái,chứngsừnghóa,đỏdahayviêmda bongvảy.
+Rối loạn đông máu biểu hiện bằng huyết khối tĩnh mạch hoặc đông máu rảiráclòngmạch.
BN, chán ăn ở 6 – 15% và gầy sút cân xảy ra ở 13 – 36% cáctrườnghợpUTP[21].Trongkhiđó,cáctriệuchứngcủabệnhtiếntriểntạichỗhoặc bệnh tiến triển ngoài lồng ngực không gặp ở BN UTP giai đoạn sớm, vìcác triệu chứng này xuất hiện khi khối u đã xâm lấn, chèn ép hoặc di căn cáccơquankhác,khiđóđãchuyểngiaiđoạnT,N,M[19],[20].C ũ n g trongnghiêncứu của Figueroa C J và cộng sự cho thấy, ở nhóm UTP 7,9% BN có sút cân,1,4% BNcósốt[22].
Xquang ngực thường quy là phương pháp cơ bản để phát hiện tổn thươngmờ ở phổi, giúp xác định được vị trí, kích thước, hình thái tổn thương và cáctổnthươngkháckèmtheo[4],
[24].ĐốivớiUTPgiaiđoạnsớm,đặcđiểmtrênXquangngựcthườngquyhaygặplàbóng mờdạngtròn,cóthểlànốtmờđơnđộckíchthước≤3cmhoặckhốimờkíchthướctrên3cmn hưngkhôngquá5cm,bờxungquanhcóthểđềuhoặckhôngđều(đacung,tuagai,cókhenứt
…),ítnhất1phầnđượcbaoquanhbởinhumôphổi,thườnghìnhcầu,tronglòngthuầnnhất,đôi khicóhoạitửtrongkhốiu(thườnglàhoạitửlệchtâm,thànhdày,bờtrongnhamnhở,khôngc ómứcnướcngang,trừtrườnghợphoạitửkhốiuápxehóa).Tuynhiên,nốtmờđơnđộcđôikhi dễbịbỏsóttrênphimXquang.Cáctổnthươngthườngbịbỏsótdokhôngrõràng,nằmởvị tríkhuấtdobịcáccấutrúcgiảiphẫucheđinhưđỉnhphổi,rốnphổi,bóngtim…,hoặcdokíchth ướcbé.Nhìnchung,tổnthươngbịbỏsótthườngnằmởthùytrên(khoảng80%),trongđók hoảng50%làthùytrênbênphải,ởphụnữbịbỏsótnhiềuhơnnamgiới.Cácnghiêncứuc ho thấy,nếukíchthướctổnthương≤10mm,bịbỏsótkhoảng71%,kíchthước10–
30mm,có28%khôngđượcpháthiện.Tuynhiên,vớikíchthước30–
40mm,cũngcókhoảng12%tổnthươngbịbỏsót.CáctổnthươngbịbỏsóttrênXquangth ẳng,cóthểđượckhắcphụcmộtphầnkhicóphimnghiêng[24],[25].
Chụp cắt lớp vi tính (Computed Tomography - CT) là phương pháp có hiệuquả cao trong đánh giá khối u, hạch và trung thất Đặc điểm khối u phổi giaiđoạnsớmtrênCTngựcvềcơbảngiốngnhưhìnhảnhXquangthườngquy,tuynhiên,hìnhả nhCTcóđộnhạycaohơntrongviệcpháthiệnnốtmờởphổicũngnhư cho phép quan sát và đánh giá chi tiết hơn về vị trí, kích thước, bờ, đặcđiểmngấmthuốccảnquang,khíphếthũngN ó chophépcóthểquansátđược những nốt mờ < 1cm, những tổn thương ở vị trí bị che lấp bởi trung thất và cơhoành không thấy đượctrên phimX quangthường[5],[24]. Đặcđiểmuphổi trênCTngực:
+Về kích thước: Kích thước của u phổi trên CT ngực được đo ở 3 bìnhdiện: theo chiều ngang bên – bên, chiều trước sau và chiều dọc [24],
[25] KhảnănglàáctínhcủamộttổnthươngphổitrênCTngựcliênquanđếnkíchthướccủa nó, kích thước u phổi càng lớn, khả năng ác tính càng cao: nếu nốt tổnthương ở phổi có kích thước > 2cm thì 80% là ác tính, còn nếu khối u có kíchthước > 3cm, tỉ lệ này là 93 – 99%. Khối u phổi giai đoạn sớm được xác địnhlàcókíchthước ≤5cm [24].
+Về vị trí:Khoảng 2/3 UTP xảy ra ở thùy trên và hầu hết là thùy trên bênphải 60% các trường hợp được chẩn đoán với tổn thương ở ngoại vi, 1/3 cáctrườnghợpđượcghinhậnutrungtâm [24],[25].
+Vềđườngbờ:TrênhìnhảnhCTngực,uphổithườngxuấthiệnvớiđườngbờkhôngđều ,khôngrõràng,tuagaihoặcđacung.Gần90%cácnốt,khốitổnthương có đường bờ không đều là ác tính, chỉ có 20% trường hợp đường bờnhẵnlàáctính.Ngượclạiđasốtổnthươngcóđườngbờnhẵnlàlànhtính[25].Trênhìnhả nhCTngựccủauphổicóthểthấymộtsốhìnhảnhđặcbiệtnhư: hình ảnh “vòng ánh sáng ác tính” được sử dụng để mô tả sự xuất hiện của tuagai xung quanh nốt hoặc khối u; hình ảnh “đuôi màng phổi” là một đường mờmỏng được xuất hiện kéo dài từ bờ nốt hoặc khối u phổi đến màng phổi; dấuhiệuhalo:dấuhiệunàylàhìnhmờbaoquanhnốtphổi,cóthểgặpởBNcónốtmờđơnđộ cởphổi.
Hình 1.1: U phổi ngoại vi thùy dưới phổi phải trên CT ngực.(Bệnhnhân: LêĐứcT,sốhồsơ:21657288).
+V ề đậmđộ:Đậmđộcủauphổiđôikhicũnggặpdạngkínhmờ,tuynhiên, hầuhếtcácnốthoặckhốiungthưphổiđềucóđậmđộmômềm.Đánhgiáđậmđộcủauphổi thườngdựatrêncửasổtrungthấtvớitỷtrongtrungbìnhlà35HU.Cáckhốiuphổithườngngấm thuốccảnquanghơnsovớitổnthươnglànhtính.Khilấyngưỡngtăngngấmthuốccảnquangl à15HUđểđịnhhướngáctính,độnhạy98%,độđặchiệu58%,độ chínhxác77%[25].
- ChụpcắtlớpphátxạPositron(PositronEmissionTomography/Computed Tomography-PET/CT): Đối với UTP, PET/CT có vai trò rất quan trọng trong việc phát hiện tổnthương bao gồm u nguyên phát, hạch và di căn xa, từ đó cho phép chẩn đoánchính xác giai đoạn bệnh [24], [26] Với một nốt tổn thương ở phổi được pháthiện,độnhạy,độđặchiệucủacácphươngphápchẩnđoánhìnhảnhtrongviệcđịnh hướng lành tính hay ác tính là khác nhau Trong PET/CT, giá trị lớn nhấtcủa nồng độ hấp phụ chuẩn (maximum Standard
Uptake Value - SUVmax) tại2,5đượclấylàmgiátrịngưỡngđểphânbiệtgiữatổnthươnglànhtínhvàác tính Độ nhạy và độ đặc hiệu của PET/CT với nốt mờ đơn độc ở phổi qua cácnghiên cứu có sự khác nhau nhỏ, khoảng 95 – 97% và 82 – 85% theo lần lượt[27],[28],giá trịdựbáodươnglà91%,giátrịdựbáoâmlà 90%[28].
Hình 1.2: Nốt mờ thùy trên bên trái trên CT, trên hình ảnh PET và
PET/CT,nốt tổn thương này tăng chuyển hóa FDG, biểu hiện bằng màu đỏ cam,hướngđếntổnthươngáctính.
Về chẩn đoán giai đoạn TNM, PET/CT có giá trị quan trọng trong xácđịnh kích thước, vị trí, mức độ xâm lấn của khối ung thư phổi đối với cáctổ chức xung quanh [24], [29], [30] Các khuyến cáo hiện nay đều ưu tiênlựa chọn PET/CT để đánh giá giai đoạn trước khi chỉ định điều trị nếu cóđiều kiện [2], [31] PET/CT có độ chính xác cao hơn so với CT trong việcđánh giá hạch trung thất và do đó, PET/CT làm tăng cơ hội điều trị phẫuthuậtvàxạtrịtriệtcănchoBN.Birimvàcộngsựnghiêncứuphântíchgộp17nghi êncứuvới833BNUTPKTBN,sosánhgiữagiátrịcủaPET/CTvàCT trong đánh giá hạch rốn phổi trung thất cho kết quả độ nhạy và độ đặchiệu lần lượt là83% (66–100%)và92%(81–100%)cho PET/CT,trong khi đó CT lần lượt là 59% (20 – 81%) và 78% (44 – 100%), độ chính xácđược báo cáo là PET/CT cao hơn so với CT (p0,05)[32].
Điều trịUTPKTBNgiaiđoạnsớmbằngxạtrịlậpthểđịnhvịthân
giai đoạn sớm khi được chẩn đoán khôngđượccoilàbệnhcótínhchấthệthốngvàxạtrịthôngthườngchokếtquảkiểmsoát tại chỗ kém nên các nghiên cứu nhằm cải thiện thời gian sống thêm cầnchú trọngđếnviệc tăng cường kiểmsoátkhối utại chỗ[52],[54].
1.2.1 Giới thiệu vềxạ trịlập thểđịnhvịthân
Xạ trị phân liều thông thường đã được coi là phương pháp xạ trị chuẩntrong vài thập kỷ qua Năm 1951, Lars Leksell đã không thừa nhận cơ sở sinhhọccủaxạtrịphânliềuthôngthườngbằngviệctiênphongđưarakháiniệmxạphẫu(ster eotacticradiosurgery–SRS)vàđếnnăm1968,nguyênmẫuđầutiêncủa hệ thống Gamma Knife đã được lắp đặt tại Sophiahemet, Thụy Điển
[55].Xạphẫuchophépđiềutrịmộtlầnxạtrịduynhấtliềucaođếnmộtkhốiunão khu trú với phân bố liều theo chính xác hình dạng khối u, đảm bảo liều phóngxạcaotạithểtíchđiềutrịvàliềuphóngxạgiảmrấtnhanhởbênngoàithểtíchnày.Mặ cdùmộtsốnhumôlànhcũngnằmtrongtrườngđiềutrị,nhưngnếucóthểtíchnhỏvàkhôngn ằmởtrungkhuthầnkinhquantrọngthìhầunhưkhôngxảyracácbiếnchứngtrầmtrọng.Từ khiphátminhraGammaKnife,hệthốngnàyđãđượcsửdụngđểđiềutrịhàngloạtcáctổnthư ơngnộisọvớikếtquảđầytriểnvọng[56],[57].
Vàođầunhữngnăm1990,mộtsốnhómnghiêncứuđãthửnghiệmxạtrịlập thể cho một số tổn thương ngoài sọ mô phỏng theo xạ phẫu cho các tổnthương nội sọ Hamilton A J và cộng sự đã thử nghiệm điều trị xạ phẫu chocác khối u tủy sống với một hệ thống khung cố định cứng gắn vào gai sau củađốt sống Không giống như xạ phẫu các tổn thương nội sọ nơi có thể sử dụngđược một hệ thống khung cố định cứng thực sự, sự chính xác trong thiết lậpđiều trị khi xạ phẫu cho các tổn thương ngoài sọ bị ảnh hưởng bởi sự di độngvốn có của các cơ quan Lax I. và Blomgren H tại Học viện Karolinska, ThụyĐiển đã thiết kế một hệ thống khung lập thể cho thân người với các mốc đánhdấu tích hợp trên đó có thể nhìn thấy được trên CT và một dụng cụ ép bụng đểhạn chế sự di động theo nhịp thở Họ đã điều trị một số BN có khối u ngoài sọvớiliềuxạcaocókhảnănghủydiệtkhốiuvàsửdụngmáytínhđểlậpkếhoạchvới sự phân bố đường đồng liều giống như trong xạ phẫu các tổn thương nộisọ.Nhiềuchùmtiakhôngđồngphẳngvớigócmởtrườngchiếuchínhxáctheohình dạng khối u được sử dụng trong lập kế hoạch xạ trị [58], [59] Sau đó,Uematsu M và cộng sự phát triển một hệ thống tích hợp hình ảnh CT và máyxạ trị gia tốc để xạ trị lập thể giảm phân liều cho các khối u phổi sử dụng cáccungkhôngđồngphẳngvàtạođượcmộtsựphânbốđườngđồngliềutươngtựnhưxạp hẫucáctổnthươngnộisọ.45BNvới66khốiu(23tổnthươngnguyênphát và 43 tổn thương di căn) đã được điều trị và chỉ có 2 trường hợp điều trịthấtbạivớiđộctínhđiềutrịtốithiểu[60].Từnhữngkếtquảkhảquannày, nhiều trung tâm xạ trị trên thế giới đã áp dụng kỹ thuật SBRT và một số cácnghiên cứu tiến cứu về SBRT cho tổn thương ở cơ quan ngoài sọ đã được tiếnhành [10-16].
SBRT cho phép việc điều trị khu trú và chính xác một số lượng nhỏ cácphân liều phóng xạ liều cao có khả năng hủy diệt các khối u nằm ngoài sọ.Trong đa số các trường hợp, SBRT được chỉ định cho các khối u đơn độc cókíchthước≤5cm,liềuphóngxạđượcchialàm1–5phânliều,tiếnhànhtrongvòng 1-2 tuần, tuy nhiên trong một số ít trường hợp liều phóng xạ có thể đượcchiađến10phânliều.Việclậpkếhoạchxạtrịđượcthựchiệnmộtcáchrấttinhtếsaochoph ânbốđườngđồngliềutheochínhxáchìnhdạngkhốiuđểliềuxạtậptrungcaonhấtởtrungtâ mkhốiuvàgiảmxuốngrấtnhanhởbênngoàikhối u Do đó, đảm bảo liều xạ trị cao tại khối u có khả năng tiêu diệt khối u trongkhi vẫn bảo vệ được các tổ chức lành xung quanh khối u một cách tối đa, liềuhiệuquảsinh họcđược khuyến cáo≥100Gy [2],[13],[14],[19].
Kỹ thuật SBRT được phát triển rất nhanh và được ứng dụng một cáchngày càng rộng rãi trên toàn thế giới trong điều trị tổn thương ở các cơ quanngoàisọnhưphổi,gan,tủysống,tiềnliệttuyến,thận Vớisựtiếnbộcủacôngnghệ, việc lập kế hoạch điều trị và thực hiện SBRT ngày càng trở nên thuậntiệnhơn.Trongnhữngnămqua,cùngvớiviệcthuthậpđượcnhiềukinhnghiệmvề SBRT, người ta đã tiến hành một số thử nghiệm lâm sàng tiến cứu nhằmđánhgiáhiệuquảcủaSBRTtrongnhiềubệnhlýkhácnhauvàthuđượcnhữngkết quả bước đầu đầy hứa hẹn Có một số nghiên cứu so sánh SBRT với xạ trịthông thường đã cho thấy SBRT có kết quả điều trị tốt hơn so với xạ trị thôngthường [11],[61].
BED)chophépđánhgiáđịnhlượngcáctácđộngsinhhọcliênquanđếncácmôhìnhphânphố ibức xạ khác nhau Hai thông số sinh học phóng xạ chính được yêu cầu trong cácđánh giá như vậy là tỷ lệ α/β của mô và hằng số phục hồi tổn thương gây chết(à) [62].
Tỷ lệ α/β cung cấp một dấu hiệu định lượng về độ nhạy của một khối u hoặccơquannhấtđịnhđốivớinhữngthayđổivềtỷlệphânliềuhoặctỷlệliều.Giátrị α/β (tính theo đơn vị Gy) thường cao hơn đối với khối u (khoảng 5–25 Gy)so với đáp ứng muộn của các mô bình thường (khoảng 2–5 Gy) Các hằng sốphụchồitổnthươngcóquanhệnghịchvớitốcđộsửachữaDNAsợiđơn.Thờigian sửa chữa thường trong khoảng 0,5–3 giờ và đây là lý do tại sao trong xạtrị chiếu ngoài các phân liều cách nhau xấp xỉ 24 giờ, tổn thương còn lại saumỗiphầnthườngđượcsửachữahoàntoànvàothờiđiểmtiếpnhậnliềuxạtiếptheo Trong xạ trị liều thấp liên tục (Continuous low-dose-rate) hoặc cácphương pháp điều trị nhắm trúng đích, quá trình sửa chữa diễn ra trong thờigian phân phối bức xạ, do đó nó cạnh tranh với việc kích thích gây tổn thươngdo chiếuxạđangdiễnra[63],[64].
Cầnlưuýrằngcỏcgiỏtrịα/βvàcúthểcảcỏcgiỏtrịàlàđặctrưngchomụ.Dođú, hai loại mụ, mỗi loại nhận cùng một mô hình phân phối bức xạ, có thể liênquanvớicác BEDkhác nhau. Đốivớichiếuxạngoài:BED=Ndx[1+d/(α/ β)].TrongđóNsốphânliềuvàdlàliềuxạchomỗiphânliều.
Trong đa số các nghiên cứu về SBRT ở BN UTPKTBN giai đoạn sớm, tỉlệα/βđượccáctácgiảchọnlà10[60],[61].Năm2004,nghiêncứucủaOnishiH cho kết quả ở nhóm BN đạt được BED ≥ 100 Gy, tỉ lệ sống còn toàn bộ 3năm là 88,4%, cao hơn so với nhóm được điều trị với BED ≤ 100Gy
(69,4%),p0,05.
Thờigiantheo dõi Sốlượng(n= 32) Tỉlệ(%) Trungvịthờigiantheo dõi (tháng) 33±21,06(6-83)
TrungvịthờigiantheodõicủaBNnghiêncứulà33tháng,ngắnnhất6tháng,dàinhất83thán g.ĐasốBNcóthờigiantheodõidưới24tháng,chiếm37,5%.Có 12,5%BNđược theodõiởthờiđiểm từ60thángtrởđi.
Mứcđộđápứng sauđiềutrị Sốlượng(n= 32) Tỉlệ(%) Đáp ứng hoàn toànĐáp ứng một phầnBệnhổnđịnhBện h tiến triển
Có 5 BN đạt đáp ứng hoàn toàn chiếm 15,6%, đáp ứng 1 phần chiếm tỉ lệcao nhất 71,9%, chỉ có 2 BN bệnh ổn định và 2 BN tiến có tiến triển bệnh. Tỉlệđáp ứngkháchquanlà87,5%.
Bảng 3.19:Mốiliênquan giữa đáp ứngSBRTtheo vịtrí uphổi(n2) Đặc điểm Thùytrên 2bênvà thùygiữaphải
Sốlượng Tỉ lệ% Sốlượng Tỉ lệ% Đápứng 22 78,6 6 21,4 0,026
Khốiunằmởthùytrên2bênvàthùygiữaphảicótỉlệđápứnglà78,6%,tỉ lệ đáp ứng của khối u nằm thùy dưới 2 bên (21,4%) Khối u ở thùy dưới 2bên có tỉ lệ không đáp ứng cao gấp 3 lần so với khối u nằm thùy trên 2 bên vàthùy giữa phải,sựkhácbiệtcóýnghĩathôngkêvớip=0,026.
Bảng 3.20: So sánhmứcđộđáp ứngSBRTgiữa2 hệthốngxạtrị
Máyxạ trị Đápứng Không đápứng p
Sốlượng Tỉ lệ% Sốlượng Tỉ lệ%
Không có sự khác biệt về tỉ lệ đáp ứng của 2 hệ thống xạ trị CyberKnife vàTrueBeamSTx,p=0,67.
Bảng 3.21:Tỉ lệkiểmsoáttạichỗtạithờiđiểm1,2và 3năm (n2)
Kiểmsoáttại chỗ 1 năm 2 năm 3 năm
Tỉlệkiểmsoáttạichỗthờiđiểm1nămlà65,6%,2năm37,5%,3năm15,6%.
Bảng 3.22: Mối liên quan giữa giá trị SUVmax trước điều trị vớitỉlệkiểmsoáttại chỗ1,2và3năm(n2)
80% số BN có giá trị SUVmax < 5 đạt được kiểm soát tại chỗ 2 năm, tuynhiên chỉ có 29,6% số BN có SUVmax ≥ 5 có kiểm soát tại chỗ 2 năm, còn70,4%sốBNnàykhôngđạtđượckiểmsoát2năm,sựkhácbiệtcóýnghĩa
1 năm 2 năm 3 năm có không có không có không SUVmaxt rướcđiềutr ị
Tỉlệ% 59,2 40,8 29,6 70,4 14,8 85,2 p 0,07 0,033 0,77 thốngkêvớip=0,033.KhôngcómốiliênquangiữagiátrịSUVmaxtrướcđiều trịvớitỉlệkiểmsoát tạichỗ1và 3năm.
Bảng3.23:Mốiliênquangiữa tỉlệkiểmsoát tại chỗtheo PERCISTtại thời điểm3tháng vớitỉlệkiểmsoát tạichỗ1,2và3năm (n2)
1 năm 2 năm 3 năm có không có không có không Kiểm soát
Có 70% số BN kiểm soát bệnh tại thời điểm 3 tháng theo tiêu chuẩnPERCIST 1.0 vẫn đạt kiểm soát bệnh tại thời điểm 1 năm, 30% BN còn lạikhông đạt kiểm soát tại chỗ tại thời điểm1 năm, sự khác biệt có ý nghĩa thốngkêvớip=0,044.Khôngcómốiliênquangiữatỉlệkiểmsoátbệnh3thángvớitỉlệ kiểmsoáttạichỗ2 và3năm,vớip> 0,05.
3.2.3.1 Trung vị thời gian sống thêm bệnh không tiến triển và thờigiansốngthêmtoànbộ
Có 18 BN tiến triển bệnh trong số 32 BN nghiên cứu Trung vị PFS là 29 ±9,23tháng(CI95%:10,89–47,1tháng).TỉlệPFS2nămvà3nămướctính lầnlượt là59,8% và42,3%.
11trongsố32BNnghiêncứuđãxảyrabiếncốtửvong,trongđó6BNtửvongdoungthư ,5BNtửvongdobệnhkếthợpvàtuổicao.TrungvịOSlà59±10,42tháng,(CI95%:38,57– 79,43).TỉlệOSướctínhtạithờiđiểm1nămlà96,8%,2năm88,6%,3năm84,2%,4và5nămlầ nlượtlà63,1%và42,1%.
3.2.3.2 Mốiliên quangiữathờigiansốngthêmvớitiền sửhút thuốc
Biểuđồ3.9:Mốiliênquangiữa PFS vàOSvới tiền sửhútthuốc(n2).
Có5/13BNkhônghútthuốcđãtiếntriểnbệnh,trungvịlàPFS46tháng (CI95%:NR–NR).13/19BNhútthuốcđãtiếntriển bệnh,trungvịPFSlà18 ± 7,95 (CI 95%: 2,4 – 33,6 tháng), p = 0,11 Có 3/13 BN không có tiền sử hútthuốc đã xảy ra biến cố, trung vị OS là 69 ± 19,27 tháng (CI 95%: 31,22 – 106,77 tháng) 8/19 BN hút thuốc đã xảy ra biến cố, trung vị OS là 58 ± 11,87tháng (CI95%:34,72 – 81,27 tháng),p=0,19.
3.2.3.3 Mốiliênquangiữathờigiansống thêmvới giai đoạn bệnh
Biểuđồ3.10:Mối liên quangiữaPFS vàOS với giaiđoạn bệnh (n2).
Có 6/18 BN giai đoạn Ia đã tiến triển bệnh, trung vị PFS là 40 ± 18,08tháng (CI 95%: 4,54 – 75,45 tháng) 12/14 BN giai đoạn Ib đã tiến triển bệnh,trung vị PFSlà 12,5±8,42(CI95%:0–29tháng),p =0,09.
Có2/18BNgiaiđoạnIaxảyrabiếncố,trungvịOSlà58±24,37tháng(CI95%: 10,22 –105,77 tháng) 9/14 BN giai đoạn Ib xảy ra biến cố, trung vị OSlà59±13,1tháng(CI 95%: 33,31–84,68tháng),p=0,18.
3.2.3.4 Mốiliênquangiữathờigiansốngthêmvớitỉlệkiểmsoátbệnhtheo tiêu chuẩnPERCIST1.0.
Biểuđồ3.11:Mốiliên quangiữaPFSvàOS vớitìnhtrạngkiểmsoátbệnhthemtiêu chuẩn PERCISTtạithờiđiểm3 tháng(n2).
16/30BNđạtkiểmsoátbệnhcótiếntriểnbệnhsauđó,trungvịPFSlà34±7,12 tháng (CI 95%: 20,04 – 47,95 tháng) Trung vị PFS của nhóm không đạtkiểmsoátbệnhlà3tháng,p0,05 Khôngcósựkhácbiệtgiữagiátrịtrungbìnhcủacácchỉtiêuthôngkhíphổitrướcvà sauSBRTvớip >0,05.
Bảng 3.31: Mối liên quan giữa tác dụng không mong muốn với liều và phânliềuđiềutrị (n2)
Số lượng Tỉlệ% Số lượng Tỉlệ%
Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và hình ảnh PET/CT của BN ung thưphổikhôngtếbàonhỏgiaiđoạnI(T1-2aN0M0)trướckhixạtrịlậpthểđịnhvịthân
4.1.1.1 Đặcđiểmvềtuổi,giớivà các yếu tốnguycơ
Trong nghiên cứu của chúng tôi, trung vị độ tuổi của BN là 67 tuổi, với75% số BN từ 60 tuổi trở lên Đây là độ tuổi thường có nhiều bệnh lý kết hợp,thể trạng yếu, việc lựa chọn biện pháp điều trị như phẫu thuật thường là mộtcân nhắc vì có nhiều nguy cơ tai biến, biến chứng trong và sau mổ Do đó, cácnghiên cứu về SBRT ở UTPKTBN giai đoạn sớm thường lựa chọn BN ở độtuổi này vào điều trị [8] Trong nghiên cứu RTOG
0236, trung vị độ tuổi củaBNlà72tuổivớigiớihạntuổitừ48– 89tuổi[14].HaynghiêncứuphaIIcủaBaumann P và cộng sự, trung vị độ tuổi của BN là 75 tuổi với khoảng giớihạntuổitừ59tuổiđến87tuổi[68].Tuynhiên,trungvịđộtuổiBNtrongnghiêncứu của chúng tôi thấp hơn các nghiên cứu khác có thể do tỉ lệ BN từ 75 tuổitrởlêntrongnghiêncứucủachúngtôichỉchiếm25%,trongkhiđó,tỉlệnàyởcácnghiên cứukháccaohơn.TrongnghiêncứuJCOG0403,chỉcó36%sốBNtrong nhóm không mổ được và 35% số BN vẫn có chỉ định phẫu thuật có độtuổidưới75[15].
UTP là loại ung thư phổ biến nhất trong số các loại ung thư được chẩnđoánởnamgiớitrongsố36quốcgiatrênThếgiới,trongkhinólàloạiungthưhàng đầu trong số nguyên nhân gây tử vong do ung thư ở 93 quốc gia.XuhướngđócũngxảyratạiViệtNamkhiUTPlàloạiungthưchiếmtỉlệcaothứ2ởnamgi ớisauungthưgan[1].Trongnghiêncứucủachúngtôi,đasốBN cũnglànamgiớivớitỉlệ65,6%.KếtquảnàytươngtựvớinghiêncứuJCOG0403vớitỉlệ namgiớilàkhoảng70%[15],nghiêncứucủaTakedaA.vàcộngsự,tỉlệnam/ nữlà109/43BN[88].Trongkhiđó,mộtsốnghiêncứukháclạichủyếulàBNnữgiới,n hưnghiêncứuRTOG0236,tỉlệnamgiớichỉchiếm38%[14],haynghiêncứuRTOG 0915,tỉlệnamgiớiởnhómđiềutrị1phânliềulà41%vànhómđiềutrị4phânliềulà48,9%,th ấphơnsovớinữgiới[69]. VềcácyếutốnguycơmắcUTPcủaBN,hútthuốclálàyếutốnguycơchínhcủaBNt rongnghiêncứucủachúngtôichiếm59,4%,vớitrungbìnhgần30 bao – năm, chỉ 1 BN trong nhóm nghiên cứu có tiền sử gia đình có ngườimắcUTP.Đâylà2yếutốđượccáckhuyếncáohiệnnayxếpvàonhómnhữngngười có nguy cơ cao và cần phải được sàng lọc chẩn đoán sớm UTP, điều đókhôngchỉlàmtăngtỉlệBNđượcchẩnđoánởgiaiđọansớmcủabệnh,màcòngiúp cải thiện thời gian sống thêm cho người bệnh [23] Schonewolf S A vàcộng sự đã tổng kết nghiên cứu của các tác giả với 78% số BN có tiền sử hútthuốctrướcđâyvà17,2%BNhiệntạivẫnđanghútthuốc[89].TỉlệBNcótiềnsử hút thuốc cũng chiếm tới 82% ở nhóm BN không có chỉ định phẫu thuậttrong nghiên cứu JCOG 0403 [15] Về tiền sử gia đình, các yếu tố di truyềnnhư gen, nhiễm sắc thể kết hợp với các ảnh hưởng của môi trường sống đượcxem là những lý do khiến những người thân trong gia đình cùng mắc ung thư[90].MộtnghiêncứugầnđâycủaLêHoànvàcộngsựghinhận3/66BN(4,5%)cóbốmẹđ ẻmắcungthưvà4/66N6,1%cóanhchịemruộtmắcungthư[91].Một nghiên cứu khác được thực hiện dựa trên cơ sở dữ liệu ung thư quốc giacủa Thụy Điển cho thấy nguy cơ mắc ung thư phổi cao hơn 1,77% ở nhữngngười có bố mẹ đẻ mắc UTP và cao hơn 2,15% ở những người có anh chị emruột mắc cănbệnhnày[92].
Về các triệu chứng lâm sàng, trong nghiên cứu ở BN UTP giai đoạnI,ChristopherG.C.vàcộngsựthấyrằng,chỉcókhoảng19–31%BNcótriệu chứnghokhan,horamáuchiếmkhoảng17–25%cáctrườnghợp,đaungựclàtriệu chứng thường gặp ở BN UTP, nhưng cũng chỉ chiếm khoảng 6– 16% ởBNgiaiđoạnI[21].Trongnghiêncứunàychúngtôithấyrằng,trungbìnhthờigian xuất hiện triệu chứng lâm sàng ở BN là 1,35 tháng, trong đó hầu hết BNcó diễn biến các triệu chứng từ 1 – 3 tháng, với ho khan và đau ngực là 2 triệuchứng thường gặp nhất, chiếm tỉ lệ tương ứng là 62,5% và 46,9% số BN Sựkhác biệt này được giải thích do trong nghiên cứu của tác giả chủ yếu BN giaiđoạn I có kích thước nhỏ hơn [21] Kích thước khối u lớn hơn sẽ thường gâychèn ép và kích thích niêm mạc phế quản gây nên các triệu chứng hô hấp ởngười bệnh Khó thở ở BN UTP giai đoạn sớm có thể gặp khoảng 3– 18% cáctrường hợp, thường do bệnh lý kết hợp như COPD hay bệnh tim mạch hơn làkhối u gây ra [21], tỉ lệ này cũng tương đồng với nghiên cứu của chúng tôi với9,4% BN Đặc biệt, chúng tôi cũng có 9,4% số BN hoàn toàn không có triệuchứng khi vào viện, họ tình cờ phát hiện u phổi khi đi khám định kỳ hoặc đikhám bệnh lý kết hợp Các nghiên cứu trên Thế giới cho thấy, tỉ lệ này chiếmkhoảng 5 – 15% số BN UTP giai đoạn sớm [20] Trong một nghiên cứu khác,Figueroa C J và cộng sự đã so sánh các triệu chứng của nốt ở phổi do lao vàung thư phổi, kết quả cho thấy ho chiếm tỉ lệ cao nhất với 51,8%, tiếp theo làkhó thở 35,3%, ho ra máu chiếm 9,4%, đặc biệt các tác giả không gặp trườnghợp nào có triệu chứng đau ngực trong nhóm UTP [22] Các triệu chứng toànthâncóthểgặpởBNUTPgiaiđoạnsớmbaogồm:sốtgặpở7– 25%BN,chánăn ở 6– 15% và gầy sút cân xảy ra ở 13– 36% các trường hợp [11]. Trongnghiêncứunày,chúngtôichỉgặpgầysútcânvớitỉlệ31,3%BN,có1BNxuấthiện ngón dùi trống mà không gặp các triệu chứng toàn thân nào khác Tuynhiên, đối với BN UTPKTBN giai đoạn sớm, rất khó để phân biệt rõ ràng đâulàtriệuchứngcủa UTP,đâulàtriệuchứngcủabệnhkếthợp.
BN trong nghiên cứu của chúng tôi có đến 50% có tình trạng toàn thânphânloạitheoECOGlà2điểm,điềunàykhácbiệtsovớicácnghiêncứuSBRT ởBNUTPKTBNgiaiđoạnsớmtrênThếgiớikhiBNtrongcácnghiêncứunàychủ yếu có ECOG 0-1 điểm [12-15] Điều này có thể do thể trạng của ngườiViệtNam,nhấtlàngườitrên60tuổithườngkémhơnsovớingườidâncủacácnướctrên Thếgiới.TạiViệtNam,ngườitừ60tuổitrởlênđượcxếpvàonhómngười cao tuổi, trong khi đó, các nước trên Thế giới là từ 65 tuổi trở lên, thậmchí,hiệnnayNhậtBảnđangđềnghịđộtuổiđểxếpvàonhómngườicaotuổiởnướcnàylà 75tuổi[93],[94].
Chúng tôi đánh giá nồng độ CEA và Cyfra 21-1 ở nhóm BN nghiên cứuthì thấy rằng, chỉ có khoảng 1/3 số BN có tăng nồng độ CEA từ ≥ 5ng/ml vàkhoảng1/5sốBNcótăngnồngđộCyfra21-1trongmáu≥3,3ng/ml,vớinồngđộ trung bình của CEA và Cyfra 21-1 lần lượt là 11,64 ng/ml và 2,6ng/ml.NghiêncứucủaMatsuokaK.vàcộngsựvềnồngđộCEAvàCyfra21-
1ởBNUTPKTBN giai đoạn I cũng cho thấy chung xu hướng như nghiên cứu củachúng tôi rằng CEA và Cyfra 21-1 không tăng cao ở giai đoạn này, tác giả chỉthấy25,7%BNcótăngCEAvà13,7%BNcótăngCyfra21-1[95].Trongmộtnghiên cứu khác về CEA và Cyfra 21-1 ở BN UTPKTBN giai đoạn I, Muley.T và cộng sự cho kết quả trung vị nồng độ CEA là 3,5ng/ml còn Cyfra 21-1 là1,8ng/ml[96],kếtquảnàythấphơnnghiêncứucủachúngtôi,tuynhiêntácgiảkhôngđềcậpđến tỉlệBNcótăngCEAvàCyfra21-1.
VềkíchthướckhốiutrênphimCTngực,khácvớimộtsốnghiêncứuvềSBRT ở BN UTPKBTN giai đoạn sớm có trung vị kích thước khối u khoảng2cm – 2,1cm và BN chủ yếu ở giai đoạn T1a và T1b [14], [15], [68], trongnghiên cứu của chúng tôi, các BN có trung vị kích thước khối u lớn hơn với2,65cm trên CT ngực, với u kích thước từ 2cm trở xuống chỉ chiếm ẳ số BN,u từ 2cm đến 3cm chiếm nhiều hơn với31,3%, bên cạnh đó cũng có 15,6% sốBN có kích thước u từ trên 4cm đến 5cm Từ kết quả này, phân giai đoạn trênCTngựcchủyếu BNởgiaiđoạnT2achiếm43,7%,tỉlệgiaiđoạnT1alà25% và giai đoạn T1b là 31,3% Kết quả này có thể là một trong các yếu tố ảnhhưởng đến hiệu quả điều trị tại khối u, bởi kích thước khối u càng nhỏ, hiệuquảcàngcao.NghiêncứuphaIIcủaBaumannP.vàcộngsựchothấy,nếuBNởgiaiđ oạnT1a,tỉlệthấtbạitạichỗsau3nămSBRTlà0%,trongkhiđó,giaiđoạn T1b và T2a, tỉ lệ này ước tính lần lượt là 25,4% và 40,8% [68] Về vị trícủakhốiuphổi,cũngnhưcácnghiêncứukhác,trongnghiêncứucủachúngtôicó 56,3% số BN có khối u phổi nằm ở bên phải cao hơn so với 43,7% số BNcó khối u ở phổi trái Tuy nhiên, khi phân chia theo thùy phổi, chúng tôi thấyrằng,BNcókhốiuởthùytrênbêntráilạichiếmtỉlệcaonhấtvới34,3%,trongkhiđó,thù ytrênbênphảichiếmtỉlệthấphơn,chỉ21,6%.Kếtquảnàykhácsovới các nghiên cứu hiện tại khi thấy rằng chủ yếu BN có khối u ở phổi phải vàthùy trên phổi phải chiếm tỉ lệ cao nhất [12-15] Nghiên cứu của Baumann P.,có 20/57 BN có khối u thùy trên bên phải và 17/57 BN có khối u ở thùy trênbên trái [68] Trong một nghiên cứu khác, tỉ lệ BN có khối u ở thùy trên bênphải cũng chiếm tỉ lệ cao nhất với 33,8% [89] Tại Việt Nam, nghiên cứu củatácgiảĐinhVănLượngvàcộngsựvềkếtquảbướcđầuphẫuthuậtnội soicắtthùy phổi ở
BN UTPKTBN tại Bệnh viện Phổi Trung ương với 108 BN giaiđoạn I trên tổng số 160 BN cho thấy, tỉ lệ BN có khối u thùy trên bên phải là28,8% cũng chiếm tỉ lệ cao nhất, tiếp theo là thùy dưới phải 23,1%, trong khiđó, u ở thùy trên bên trái đứng thứ 3 với 20,6% [97] Chúng tôi cũng đánh giámốitươngquangiữanồngđộCEA,Cyfra21-
1vớikíchthướckhốiuphổitrênCTngựcthìthấyrằng,cómốitươngquanthuận,mứcđộtrung bình,cóýnghĩathống kê giữa nồng độ Cyfra 21-1 và kích thước của khối u, với hệ số tươngquan là r = 0,4, p
= 0,024, mà không thấy mối tương quan có ý nghĩa thống kêgiữanồngđộCEAvớikíchthướckhốiucũngnhưnồngđồ CEAvàCyfra21-
1.C h e n Z.Q.vàcộngsựthấycómốitươngquanthuậnmứcđộnhẹcóýnghĩa thốngkê giữa nồngđộ CEAvàCyfra21-1vớigiaiđoạnTcủakhốiu [98].
Vềphântýpmôbệnhhọc,ungthưbiểumôtuyếnlàtýptếbàothườnggặpnhất trong nghiên cứu của chúng tôi, chiếm 78,1% số BN, tiếp theo là ung thưbiểumôvảyvới12,5%.Kếtquảnàytươngtựvớicácnghiêncứukháckhiungthưbiểumôt uyếnlàtýpmôbệnhhọcphổbiếnnhất[12-15].TrongnghiêncứuRTOG 0915 [69], tỉ lệ ung thư biểu mô tuyến là khoảng 60% số BN, thấp hơn1 chút so với nghiên cứu của chúng tôi Nghiên cứu của Đinh Viết Lượng vàcộngsự[97],tỉlệBNungthưbiểumôtuyếnlà77,5%tươngđươngvớinghiêncứu của chúngtôi. ĐánhgiávềkếtquảthôngkhíphổicủacácBNtrướcđiềutrị,chúngtôicó giá trị trung bình của FEV1 là 1,77 lít, cao nhất là 2,56 lít, thấp nhất là 1,06lít Đồng thời, chúng tôi cũng phát hiện có tới 1/2 số BN có rối loạn thông khítắc nghẽn, bên cạnh đó, 6 BN khác có rối loạn thông khí hạn chế và hỗn hợp.Kết quả này cao hơn hẳn so với tỉ lệ 9,4% BN ban đầu có tiền sử COPD đượcchẩnđoántrướckhivàoviện.Điềunàychothấyviệcđánhgiákỹtìnhtrạnghôhấp của
BN trước điều trị đóng vai trò rất quan trọng Các bệnh phổi mạn tínhbaogồmCOPD,bệnhtimmạchmạntínhlànhữngyếutốnguycơcaođượcđềcậptớitron gcáchướngdẫnđiềutrịhiệnnayđốivớiBNUTPKTBNgiaiđoạnsớm, do đó SBRT cho đối tượng BN này là một lựa chọn phù hợp [8] Trongnghiên cứu pha II của Baumann P và cộng sự, trong số các nguyên nhân dẫnđến BN không được chỉ định phẫu thuật, có tới 37/57 chiếm 65% trường hợpđược chẩn đoán COPD [68] Nghiên cứu của
Caitlin A S và cộng sự có kếtquảgiátrịtrungbìnhcủaFEV1là1,54lítvới73,1%BNđượcchẩnđoánCOPD[89].Nghiê ncứuRTOG0915,trungvịFEV1là1,32lítởnhómBNđượcđiềutrị1phânliềuvà1,21lítở nhómBNnhậnđược 4phânliềuđiềutrị [69].
Với ưu thế vượt trội của PET/CT trong đánh giá chính xác giai đoạn sovới các biện pháp truyền thống khác như CT ngực – bụng, xạ hình xương,cáckhuyếncáohiệnnayđềuưutiênlựachọnPET/CTđểđánhgiágiaiđoạntrước khi chỉ định điều trị nếu có điều kiện PET/CT có độ chính xác cao hơn so vớiCTngựctrongviệcđánhgiáhạchtrungthấtvàdođó,PET/CTlàmtăngcơhộiđiềutrịphẫ uthuậtvàxạtrịtriệtcănchoBN[2],[31].Đồngthời,PET/
CTcũngđượcsửdụngđểlậpkếhoạchđiềutrịtrongxạtrịđặcbiệtlàSBRTvớiưuđiểmđánh giá chính xác diện tổn thương bằng sự tăng chuyển FDG, giúp tập trungliềuchiếutạitổnthươngvàgiảmliềuchiếuxạđốivớitổchứclànhxungquanh[99] Trong nghiên cứu này chúng tôi sử dụng PET/CT để đánh giá chính xácgiai đoạn trước điều trị cho tất cả BN được chọn SBRT và sử dụng hình ảnhPET/CT để tham khảo lập kế hoạch điều tri Các BN có kích thước trục ngắnnhấtcủahạch rốnphổitrungthất
≥1cmhoặccótăngchuyểnhóaFDG vớigiátrị SUVmax ≥ 2,5 đều bị loại ra khỏi nghiên cứu, do đó, nghiên cứu chỉ tậptrung phân tích đối với kích thước khối u Các nghiên cứu hiện nay đều chothấy,PET/CTcóđộchínhxáccaohơnsovớiCTngựctrongviệcđánhgiágiaiđoạn
T của khối u Funda A và cộng sự đã có 1 phân tích đánh giá mối tươngquan giữa kích thước khối u phổi trên CT ngực,
PET/CT và khối u sau phẫuthuật,kếtquảchothấycómộtmốitươngquanrấtchặtchẽvàcóýnghĩathốngkêgiữakíc hthướckhốiutrênPET/CTvàkhốiutrênmôbệnhhọcvớir=0,81.Kết quả này cao hơn so với CT ngực cửa sổ nhu mô có r = 0,73 và CT ngựccửa sổ mô mềm r = 0,68 [100] Kết quả này cho thấy, kích thước khối u trênPET/CT rất tương đồng với kích thước khối u thực tế được xác định khi phântích giải phẫu bệnh, điều đó càng khẳng định vai trò trong đánh giá chính xáckíchthướckhốiu củaPET/CT.
Kết quả xạ trị lập thể định vị thân ở bệnh nhân ung thư phổi không tế bàonhỏgiaiđoạn sớm
Bệnhhôhấpmạntính,tuổicao,cácbệnhlýkếthợpnặnghoặcBNtừchốiphẫuthuậtlàc ácchỉđịnhđượccácnghiêncứuvềSBRThiệnnaysửdụnglàmtiêuchuẩnlựachọnBNđiềut rị[12-14],[68].CácbệnhđồngmắcvớiUTPkháđa dạng, bao gồm nhiều bệnh lý hô hấp, bệnh lý tim mạch và các bệnh lý rốiloạnchuyểnhóa,trongđóCOPDđượcxemlàbệnhđồngmắccóliênquanchặtchẽnhấtđếnBNUTP.Ngườitathấyrằng,UTPvàCOPDcócùngyếutốnguycơhútthuốclá,mặtkhác,s ựbiếnđổitếbàobiểumôniêmmạcphếquảntrong
COPD cũng có thể trở thành loạn sản và sinh ung thư Các BN COPD có thểđã được chẩn đoán từ trước khi vào viện, cũng có thể được chẩn đoán khi vàoviện vì UTP và được đo thông khí phổi [104] Đặc biệt với nhóm BN cao tuổiđược lựa chọn để điều trị SBRT, nguy cơ có bệnh kết hợp càng cao Đây đượcxem là các bệnh lý làm tăng nguy cơ tai biến, biến chứng của cuộc phẫu thuậtcắt u phổi [8] Nghiên cứu của Baumann P và cộng sự năm 2009, trong các lído để điều trị SBRT cho 57 BN, tác giả có 37 BN được chẩn đoán COPD, 14BN được chẩn đoán bệnh tim mạch mạn tính, 4 BN từ chối phẫu thuật và mộtsố lí do khác [68]. Schonewolf C A và cộng sự trong nghiên cứu của mình,các tác giả có 73,1% BN COPD, 2,2% BN được chấn đoán xơ phổi kẽ vô căn,21,5% BN đái tháo đường [89] Trong nghiên cứu này, sau khi các BN đượcđánhgiálỹlưỡngvềthôngkhíphổicũngnhưcácxétnghiệmtimmạch,chúngtôi có 46,9% BN được chẩn đoán COPD, 9,4% có các bệnh lý kết hợp nặng làsuytim,rungnhĩ,6BNchiếm18,8%BNđượcSBRTdotuổicaotrên75tuổi,bên cạnh đó, chúng tôi cũng có 1/4 số BN không đồng ý với phẫu thuật và lựachọn SBRT làm phương pháp điều trị thay thế Một nghiên cứu khác cũng cótỉ lệ BN từ chối phẫu thuật lên đến 50% đó là nghiên cứu của Takeda K vàcộng sự năm 2017 [105] Mặc dù các khuyến cáo hiện nay chưa đồng thuậncho việc lựa chọn SBRT là một biện pháp điều trị triệt căn thay thế cho phẫuthuật ở BN UTPKTBN giai đoạn sớm, tuy nhiên ngày càng nhiều nghiên cứuvề SBRT ở nhóm BN vẫn dung nạp được phẫu thuật và cho thấy kết quả rấtkhảquan[73],[75],[76],[89].
Về liều hiệu quả sinh học (BED), Onishi H và cộng sự năm 2004,đãđánhgiámốiliênquangiữagiátrịBEDvớithờigiansốngthêmcũngnhưtỉlệtiến triển bệnh của các BN nghiên cứu Qua đó các tác giả khuyến cáoBNUTPKTBNgiaiđoạnsớmđượcSBRTnênđượcđiềutrịvớiliềuBEDtốithiểu100Gy để đạt được hiệu quả cao nhất [13] Kể từ nghiên cứu này, các nghiêncứutrênThếgiớihiệnnayđềucóchungxuhướnglậpkếhoạchSBRTchoBN saochoBEDtốithiểuđạtđược100Gy[14],[15],[68],[69].Trongnghiêncứucủa chúng tôi, giá trị BED trung bình bệnh nhân nhận được là 116,33Gy, caonhất là 268,28Gy, thấp nhất là 87,5Gy, trong đó có 4 BN nhận được BED 120Gy.CácBNnhậnđượcliềuBED
< 100Gy đều là BN được điều trị bằng CyberKnife với cách lập kế hoạch điềutrị theo liều và đường đồng liều Kết quả của chúng tôi tương tự với kết quảnghiên cứu của Baumann P. và cộng sự với liều BED trung bình cho khối ungoạivilà113Gy[68].NghiêncứucủaLeeJ.vàcộngsựliềuBEDtrungbìnhlà141Gycao hơnnghiêncứucủachúngtôi[100].Trongmộtnghiêncứukhác,Takeda K và cộng sự có 17 BN nhận được tối thiểu BED 100Gy chiếm 65%tổng sốBNvà35%sốBNcòn lại chỉnhậnđược liều BED 0,05.Với trung vị thời gian đánh giá PET/CT sau SBRT là 3,1 tháng, Pierson C vàcộng sự cũng thấy có sự giảm giá trị trung vị SUVmax từ 8,4 trước điều trịxuống 3,2 sau điều trị [109]. Ding M và cộng sự thấy rằng sử dụng SUVmaxsau SBRT hiệu quả hơn và có độ chính xác hơn trong việc đánh giá đáp ứngđiềutrịsauSBRT[110].
Sauthờigiantheodõivớitrungvịlà33tháng,chúngtôicó5BNđạtđápứnghoàntoàn,chiếm15,6%sốBNnghiêncứu,71,9%BNđạtđápứng1phần,tỉlệđápứngkháchquanlà87,5%.KếtquảnàythấphơnsovớinghiêncứucủaPierson C và cộng sự, tỉ lệ BN đạt đáp ứng hoàn toàn của các tác giả lên tới82%,chỉcó17%BNđạtđápứng1phần[109].Đâylàkếtquảrấtấntượng.Sựkhác biệt này có thể do các tác giả đã sử dụng PET/CT nhắc lại khi nghi ngờbệnh tiến triển trên PET/CT, điều này làm giảm đáng kể sai sót trong đánh giáđáp ứng của BN, bởi sau 1 thời gian SBRT, có thể gặp tổn thương xơ phổi sauxạ, tổn thương này thường không tăng chuyển hóa FDG và BN có thể đã đạtđược đáp ứng chuyển hóa hoàn toàn Trong điều kiện của nghiên cứu này,chúng tôi chỉ thực hiện chụp PET/CT lại cho 2 BN nghi ngờ và kết quả cũngxảy ra với xu hướng tương tự, PET/CT đã củng cố đánh giá đáp ứng điều trịcủangườibệnh.
Dođặcđiểmkhốiuthùydưới2phổithườngcómứcđộdaođộnglớnhơnso với thùy trên liên quan đến nhịp thở của BN, sự di động của cơ hoành cũngnhưnhịpđậpcủatim,dođó,khiđiềutrịSBRTchoBNcầnsửdụngcácphươngtiện để kiểm soát tốt nhịp thở của người bệnh, hạn chế tối đa sự di động củakhối u trong mỗi nhịp thở [12], [64], [65].
Trong nghiên cứu này, ngoài việcchoBNtậpthởtheohướngdẫncủabácsĩkếthợpvớisửdụngdụngcụépbụng,chúng tôi tiến hành lập kế hoach điều trị bằng 4D-CT và sử dụng hình ảnhPET/CTđểmôphỏngxạtrịnhằmkiểmsoáttốtnhấtkhốiutrongquátrìnhđiềutrị Các nghiên cứu trên Thế giới cho thấy, nếu kiểm soát tốt sự di động củakhối có thể không ảnh hưởng gì đến hiệu quả điều trị Takeda K và cộng sựkhông thấy sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa BN có khối u ở thùy dưới 2bên so với thùy trên 2 bên và thùy giữa phải [105] Nghiên cứu của Lee J vàcộng sự cũng cho kết quả tương tự
[100] Tuy nhiên, trong nghiên cứu này,chúng tôi thấy có sự khác biệt về tỉ lệ đáp ứng điều trị giữa BN có khối u nằmở thùy dưới 2 bên, so với khối u nằm ở thùy trên 2 bên và thùy giữa bên phải.Cụ thể là, BN có khối u ở thùy dưới 2 bên có tỉ lệ đáp ứng thấp hơn so với vịtríphíatrên,sựkhácbiệtcóýnghĩathốngkêvớip=0,026.Điềunàychothấyvaitrò quan trọngcủaviệckiểmsoátnhịp thởcủa BNtrong quátrình SBRT.
Trong điều kiện của nghiên cứu này, chúng tôi tiến hành điều trị cho BNbằng 2 hệ thống máy xạ trị là CyberKnife và TrueBeam STx, cả 2 hệ thống xạtrị này đều có thể thực hiện SBRT và đã được áp dụng điều tri trong nhiềunghiêncứutrênThếgiới[68-70],[76],[111],
[112].Quanghiêncứuchúngtôighinhậnthấyrằng,khôngcósựkhácbiệtvềtỉlệđápứngsa uSBRTgiữa2hệthốngxạtrịnàyvớip=0,67.Kếtquảnàytươngtựvới nghiên cứu củaClaude
Hạn chếcủađềtài
- SốlượngBNcònít,dođasốBNđượcchỉđịnhphẫuthuậtcắtthùyphổi, dođó,việcthu thập số liệu gặp khó khăn,thời gianthuthậpsốliệu kéodài.
- Tỉlệkiểmsoáttạichỗthờiđiểm1năm,2nămvà3nămsauđiềutrịcònthấpliênquan đếnthờigian theodõicủamộtsốBNcònngắn.
- BN được điều trị bằng 2 hệ thống xạ trị khác nhau Tuy nhiên, việc sửdụng 2 phương tiện xạ trị này không có sự khác nhau về kết quả điều trị cũngnhưkhôngảnhhưởng đếnkếtquảchungcủa nghiên cứu.
1 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và hình ảnh PET/CT của bệnhnhânungthưphổikhôngtếbàonhỏgiaiđoạnI(T1-
2aN0M0)khôngphẫuthuậtđược,trước khixạ trị lập thểđịnhvị thân.
- Kết quả nghiên cứu của chúng tôi tương tự các nghiên cứu khác với đasố bệnh nhân là nam giới và có tiền sử hút thuốc, các bệnh đồng mắc hay gặplà COPD, suy tim, rung nhĩ, tăng huyết áp, đái tháo đường Ho khan là triệuchứng thường gặp nhất, chiếm 62,5%, tiếp theo là đau ngực chiếm 46,9% Có9,4% bệnh nhân không có triệu chứng Tuy nhiên, trung vị tuổi của bệnh nhânlà67tuổi,thấphơncác nghiêncứuhiệnnay.
- Tỉ lệ tăng CEA và Cyfra 21-1 thấp Cyfra 21-1 trước và sau SBRT 3tháng cógiátrị tiên lượngđốivới thờigiansống thêmcủabệnhnhân.
- Trung vị kích thước u phổi là 2,65cm Hầu hết bệnh nhân ở giai đoạnT2a, chiếm 43,7% Kích thước khối u trước điều trị to làm tăng nguy cơ tiếntriểnbệnh.TrungvịgiátrịSUVmaxlà7,95.BệnhnhâncóSUVmaxtrướcđiềutrị
- Ungthưbiểumôtuyếnchiếmtỉlệcaonhất78,1%,cáctýpmôbệnhhọckhácchiếm tỉlệthấphơn.
2 Kết quả xạ trị lập thể định vị thân ở bệnh nhân ung thư phổi khôngtếbàonhỏgiaiđoạnsớm.
- Xạ trị lập thể định vị thân là phương pháp điều trị hiệu quả cho bệnhnhânungthưphổikhôngtếbàonhỏgiaiđoạnsớmvớithờigiansốngthêmcủabệnh nhân đạt được cao, cụ thể là trung vị PFS 29 tháng, tỉ lệ PFS ước tính 2năm là 59,8% và 3 năm là 42,3%.Trung vị OS là 59 tháng, tỉ lệ OS ước tínhtạithờiđiểm1nămlà96,8%,2năm88,6%,3năm84,2%,4và5nămlầnlượtlà63,1% và42,1%.Tỉ lệkiểmsoát tại chỗ1 năm,2 nămvà3nămcònthấp.
- Cómốiliênquangiữathờigiansốngthêmvớitìnhtrạngkiểmsoátbệnhtheotiêuchuẩ nPERCIST1.0vàđặcđiểmmôbệnhhọc.Cómốiliênquangiữatrung vị PFS với tỉ lệ kiểm soát tại chỗ 1 năm, 2 năm, 3 năm và có mối liênquan OS với tỉ lệ kiểm soát tại chỗ 2 năm Tuy nhiên, không có mối liên quangiữathờigiansốngthêmvớitiềnsửhútthuốc,giaiđoạnbệnh,chỉđịnhđiềutrịSBRTvà liềuhiệuquả sinh học.
- Đây cũng là một biện pháp điều trị an toàn với 31,2% bệnh nhân xuấthiệntácdụngkhôngmongmuốnsauSBRT,haygặpnhấtlàviêmphổisauxạ,chủ yếu là độ 1 và độ 2 Không có sự khác biệt giữa giá trị trung bình của cácchỉtiêuthôngkhíphổitrướcvà sauSBRT.
1 Áp dụng phương pháp xạ trị lập thể định vị thân trong thực tiễn điều trịchocácbệnh nhânungthưphổikhôngtếbàonhỏgiaiđoạnsớmcaotuổihoặccó bệnh lý kết hợp nặng hoặc bệnh nhân từ chối phẫu thuật để bệnh nhân vẫnđượcđiềutrịtriệtcăn.
2 Tiếp tục nghiên cứu về xạ trị lập thể định vị thân ở bệnh nhân ung thưphổi không tế bào nhỏ giai đoạn sớm với cỡ mẫu lớn hơn, thời gian theo dõidàihơn,liềuhiệuquảsinhhọc caohơn.
DANH MỤC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨULIÊN QUANĐẾNLUẬNÁN ĐÃĐƯỢC
1 Phạm Văn Luận, Nguyễn Đình Tiến, Lê Ngọc Hà (2022), Đặc điểm lâmsàng, cận lâm sàng và hình ảnh PET/CT ở bệnh nhân ung thư phổi khôngtế bào nhỏ giai đoạn sớm có chỉ định xạ trị lập thể định vị thân,Tạp chí ydượchọclâmsàng108,17(4),trang6–13.
2 PhạmVănLuận,NguyễnĐìnhTiến,LêNgọcHà(2022),Đánhgiáđápứngsau 3 tháng xạ trị lập thể định vị thân ở bệnh nhân ung thư phổi không tếbào nhỏ giai đoạn sớm theo tiêu chuẩn RECIST và PERCIST,Tạp chínghiên cứuyhọc,155 (7),trang129 –138.
3 PhạmVănLuận,NguyễnĐìnhTiến,LêNgọcHà,BùiQuangBiểu(2022),Kết quả điều trị bệnh nhân ung thư phổi không tế bào nhỏ giai đoạn sớmbằng xạ trị lập thể định vị thân,Tạp chí y dược học lâm sàng 108, 17(5),trang28– 38.
1 Sung H., Ferlay J., Siegel R L et al (2021), Global Cancer Statistics
2020:GLOBOCAN estimates of incidence and mortality Worldwide for 36 Cancersin185countries,CACancerJClin;0,1–41.
2 National Comprehensive Cancer Network (2022), NCCN Clinical
PracticeGuidelines in Oncology, Non-Small Cell Lung Cancer, version 1. Availablefrom:https://www.nccn.org/.
3 Bộ Y tế (2018),Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị ung thư phổi không tế bàonhỏ.
4 ĐồngKhắcHưng(2012),Ungthưphổi,Bệnhhôhấp–HọcviệnQuâny,trang183-224.
6 Detterbeck F C., Decker R H., Tanoue L., et al (2015), Non-Small Cell
LungCancer , Section 2: Cancer of the Thoracic cavity,Cancer – Principles andpracticeofoncology,10 th edition,495–535.
7 AsamuraH.,GrunenwaldD.(2018),ExtentofsurgicalresectionforstageIandII lung cancer, section
VII: surgical managements of Lung cancer,IASLCThoraciconcology,secondedition,289–294.
8 Donington J., Ferguson M., Mazzone P., et al (2012), American College ofChest Physicians and Society of Thoracic Surgeons Consensus Statement forevaluation and management for high-risk patients with stage I Non-small celllung cancer,Chest;142(6),1620–1635.
9 Schneider B J., Daly M E., Kennedy E B., et al (2017), Stereotactic
10 Shinde A., Li R., Kim J., et al (2018), Stereotactic Body Radiation
Therapy(SBRT) for early-stage lung cancer in the elderly,Seminars in
11 Ball D., Mai G T., Vinod S., et al (2019), Stereotactic ablative radiotherapyversuss t a n d a r d r a d i o t h e r a p y i n s t a g e 1 n o n - s m a l l - c e l l l u n g c a n c e r ( T R O G
09.02 CHISEL): a phase 3, open-label, randomised controlled trial.LancetOncol;20,494-503.
12 Fakiris A J., McGarry C., Yiannoutsos C T., et al (2009), Stereotactic
BodyRadiation Therapy for Early-Stage Non-Small-Cell Lung Carcinoma: Four-Year Results of a Prospective Phase II Study,Int J Radiat Oncol Biol
13 Onishi H., Araki T., Shirato H., et al (2004), Stereotactic hypofractionatedhigh- doseirradiationforstageInonsmallcelllungcarcinoma:clinicaloutcomesin245su bjectsinaJapanesemultiinstitutionalstudy,Cancer,101(7),1623-31.
14 TimmermanR.,PaulusR.,GalvinJ.,etal(2010),StereotacticBodyRadiationTherapyfo rInoperableEarly-StageLungCancer,JAMA;303(11),1070-6.
15 Nagata Y., Hiraoka M., Shibata T., et al (2012), Stereotactic Body
RadiationTherapyforT1N0M0Non- smallCellLungCancerFirstReportforInoperablePopulation of a Phase II Trial by Japan Clinical Oncology Group (JCOG0403),IntJRadiatOncolBiolPhys;84(Suppl),S46–S46.
16 Ricardi U., Filippi A R., Guarneri A., et al (2010), Stereotactic body radiationtherapy for early-stage non-small cell lung cancer: Results of a prospectivetrial,Lungcancer;68(1),72–77.
17 Nguyễn Trọng Chính (2015),Nghiên cứu ứng dụng PET/CT và
CyberKnifetrong chẩn đoán và điều trị ung thư tuyến giáp và ung thư phổi, Đề tài nghiêncứukhoahọccấpNhànước,mãsố:KC.10.21/11- 15,BộKhoahọcCôngnghệViệtNam.
18 Nguyễn Đình Tiến, Phạm Văn Luận, Lê Ngọc Hà và cộng sự (2016),
Nghiêncứu kết quả bước đầu điều trị ung thư phổi không tế bào nhỏ giai đoạn sớmbằng xạ trị lập thể định vị thân sử dụng CyberKnife,Tạp chí y dược lâm sàng108,tập11,số3,trang32–39.
19 Silvestri G A., Pastis N J., Tanner N T., et al (2016), Clinical aspects of lungcancer,Murray and Nadels Textbook of Respiratory Medicine, 2- Volume,Sixth Edition,940–947.
20 Nackaerts K., Park K., Sun J M., et al (2018), Clinical presentation andprognostic factor in Lung cancer,IASLC Thoracic Oncology, Second edition,186–198.
21 ChristopherG.C.,GreenbergE.R.,BaronJ.,etal(1985),PresentingConditions of
1539 Population-Based Lung Cancer Patients by Cell Type andStagein NewHampshireandVermont,Cancer;56,2107–2111.
(2015),Clinicalandradiographicdifferentiationoflungnodulescausedbymycobacteriaan dlungcancer:acase–control study,BMC Infectious Diseases; 15:482, DOI 10.1186/s12879-015-1185-4.
23 National Comprehensive Cancer Network (2022), NCCN Clinical
PracticeGuidelines in Oncology, Lung Cancer Screening, version 1. Available from:https://www.nccn.org/.
24 GrootP.M.,CarterB.W.,MundenR.F.(2018),Conventionalimagingoflungcancer,IASLC
25 Cung Văn Công (2018), Ung thư phổi và các khối u phế quản phổi, Hình ảnhđiệnquangngựcphổivàtimmạch,
(dịchtừThoracicImaging:PulmonaryandCardiovascular radiology, W Richard Webb),Nhà xuất bản khoa học và kỹthuật,trang123–186.
26 Erasmuc J J., Febg-Ming (Spring) Kong, Macapinlac H A (2018),
PositronEmission Tomography imaging of lung cancer,IASLC Thoracic
27 KimS.K.,Allen-AuerbachM.,GoldinJ.,etal(2007),AccuracyofPET/CTincharacterization of solitary pulmonary lesions,J Nucl Med, Volume 48, 214 –220.
28 Groheuxa D., Querec G., Blanca E., et al (2016), FDG PET-CT for solitarypulmonarynoduleandlungcancer:Literaturereview,DiagnosticandInter ventional Imaging,Volume97,1003–1017.
29 Bennett S G (2017), Role of PET/CT for precision medicine in lung cancer:perspective of the Society of Nuclear Medicine and Molecular Imaging,TheTransl LungCancerRes,Volume6,617–620.
30 Kitajima K., Doi H., Kanda T., et al (2016), Present and future roles of
FDGPET/CT imaging in the management of lung cancer,Jpn J Radiol; 34,
31 Silvestri G A., Gonzalez A V., Jantz M A., et al (2013), Methods for
StagingNon-smallCellLungCancer:DiagnosisandManagementofLungCancer,3rded: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical PracticeGuidelines,CHEST143(5) (Suppl),e211S– e250S.
32 Birim O¨., Kappetein A P., Stijnen T., et al (2005), Meta-analysis of positronemissiontomographicandcomputedtomographicimagingindetectingm ediastinal lymph node metastases in non-small cell lung cancer.Ann
33 VineyR.C.,BoyerM.J.,KingM.T.,etal(2004),Randomizedcontrolledtrialof the role of positron emission tomography in the management of stage I andIInon-small- celllungcancer,JClinOncol; 22(12),2357-2362.
34 Volpi S., Ali J M., Tasker A., et al (2018), The role of positron emissiontomographyinthediagnosis,stagingandresponseassessmentofnon- smallcelllung cancer,AnnTranslMed;6:95.
35 Litzky L A (2015), The pathology of non-small cell carcinoma, Part
XVNeoplasms of the lungs,Fishman’s Pulmonary diseases, and disorders, fourthedition,2015;volume 2, 1831– 1851.
36 Travis W D., Brambilla E., Nicholson A G., et al (2015), The 2015
WorldHealthOrganizationClassificationofLungTumorsImpactofGenetic,Clinicalan d Radiologic Advances Since the 2004 Classification,J Thorac Oncol;10,1243–1260.
37 Mirsadraee S., Oswal D., Alizadeh Y., et al (2012), The 7th lung cancer
TNMclassification and staging system: Review of the changes and implications,World JRadiol;4(4),128– 134.
38 Hoda M A., Klikovits T., Klepetka W (2020), Principles of surgical of non- smallcell lungcancer,ThoracicTumors essentialsforclinicians, secondedition,26–31.
39 Brunelli A., Postmus P E (2018), Preoperative functional evaluation of thesurgical candidate, section VII: Surgical management of lung cancer,IASLCThoraciconcology,secondedition,265–273.
40 Kaiser L R (2015), Part I: Treatment of non-small cell lung cancer:
Surgical,Section15:CanceroftheLungs,PartXV:NeoplasmsoftheLungs,Fishman’s
41 DupuyD.E.,FernandoH.C.,HillmanS.,etal(2015),RadiofrequencyAblation of Stage IA
NSCLC in Medically Inoperable Patients: Results fromtheACOSOG Z4033(Alliance)Trial,Cancer;121(19),3491–3498.
42 Hiraki T., Gobara H., Iguchi T., et al (2014), Radiofrequency Ablation forEarly-Stage Non-small Cell Lung Cancer,BioMed Research
43 Ambrogi M C., Fanucchi O., Cioni R., et al (2011), Long-term results ofradiofrequency ablation treatment of stage I non-small cell lung cancer: aprospective intention-to-treat study,Journal of Thoracic Oncology, 6 (12),2044–2051.
44 Tward J D., Anker C J., Gaffney D K., et al (2012), Radiation Therapy andSkin Cancer,ModernPracticesinRadiation Therapy,207–246.
46 Lawrence E O and Livingston M S (1932), The Production of High-
SpeedLight Ions Without theUseofHigh Voltages.Phys Rev;40(1),19–35.
48 Boone M L M., Lawrence J H., Connor W G., et al (1977), Introduction tothe use of protons and heavy ions in radiation therapy: Historical perspective.InternationalJournalofRadiationOncology*Biology*Physics;3,65– 69.
49 Fry D W., Harvie R B., and Mullett L (1948), A travelling-wave linearacceleratorfor4-MeVelectrons,Nature;162, 859–861.
50 Pawlik T M and Keyomarsi K (2004), Role of cell cycle in mediatingsensitivity to radiotherapy.Inter J of Radiation
52 Senan S., Guckemberger M., Ricardi U (2014), Stage I non-small cell lungcancerandoligometastaticdisease,IASLCtextbookmultidisciplinaryapproa chtothoraciconcologytextbook.Aurora,CO:InternationalAssociationforthestudyof
53 SibleyG.S.,JamiesonT.A.,MarksL.B.,etal(1998),Radiotherapyaloneformedically inoperable stage I non-small-cell lung cancer: the Duke experience,Int JRadiatOncolBiolPhys;40,149-54.
54 Widder J., Postmus D., Ubbels J F., et al (2011), Survival and quality of lifeafterstereotacticor3D-conformalradiotherapyforinoperableearly- stagelungcancer,IntJRadiatOncolBiolPhys;81,e291–297.
56 Gene H B., Mark E L., John R A., et al (2007), Stereotactic radiosurgery— anorganized neurosurgery-sanctioneddefinition,JNeurosurg;106,1–5.
57 Monaco E A., Grandhi R., Niranjan A., et al (2012), The past, present andfutureofGammaKniferadiosurgeryforbraintumors:thePittsburghexperience ,ExpertRev Neurother;12(4),437-445.
58 LaxI.,BlomgrenH.,LarsonD.,etal(1998),Extracranialstereotacticradiosurgeryo flocalizedtargets,J Radiosurg; 1,135–48.
59 Blomgren H., Lax I., Nọslund I., et al (1995), Stereotactic high dose fractionradiation therapy of extracranial tumors using an accelerator,Acta
60 UematsuM.,ShiodaA.,TaharaK.,etal(1998),Focal,highdose,andfractionatedmo difiedstereotacticradiationtherapyforlungcarcinomapatients,Cancer;82,1062–70.
61 Traves C., Varun P., Timmerman R., et al (2013), Treatment of stage I lungcancerinhigh-riskandinoperablepatients:Comparisonofprospectiveclinicaltrials using stereotactic body radiotherapy (RTOG 0236), sublobar resection(ACOSOGZ4032),andradiofrequencyablation(ACOSOGZ4033),TheJo urnalof ThoracicandCardiovascular Surgery; 145(3),692–699.
62 DaleR andFernandez A.C (2005), TheRadiobiology ofConventionalRadiotherapyandItsApplicationtoRadionuclideTherapy,CancerBiot herapyandRadiopharmaceuticals;20(1),47–51.
63 Jose G B., Quynh-Thu Le, Zips D (2018), Radiobiology of Lung cancer,section VIII: Radiotherapeutic management of Lung cancer,IASLC
64 Saadeddin A (2012), Radiotherapy for NSCLC: Review of conventional andnew treatment techniques,Journal of Infection and Public Health; 5, S45 – S49.
65 RuysherD.D.,FinnC.F.,MoellerD.,etal(2017),EuropeanOrganizationforresearch and treatment of cancer (EORTC) recommendations for planning anddeliveryofhigh- dose,highprecisionradiotherapyforlungcancer,Radiotherapyandoncology;124, 1–10.
66 Onishi H., Shirato H., Nagata Y., et al (2007), Hypofractionated
SmallCellLungCancer:Updated Results of 257 Patients in a Japanese Multi- institutional Study,JThoracOncol,2(3),S94–S100.
67 Stanic S., Paulus R., Timmerman R D., et al (2014), No clinically significantchanges in pulmonary function following stereotactic body radiation therapyfor early- stage peripheral non-small cell lung cancer an analysis of RTOG0236,IntJRadiatOncolBiol Phys,88(5),1092–1099.
68 BaumanP.,NymanJ.,HoyerM.,etal(2009),OutcomeinaProspectivePhageII Trial of
Medically Inoperable stage I non-small cell lung cancer patientstreated with Stereotactic Body Radiation Therapy,J Clin Oncol; 27,3290 –3296.
69 Videtic G M., Hu C., Singh A K., et al (2015), A randomized phase 2 studycomparing2stereotacticbodyradiationtherapyschedulesformedicallyinop erable patients with stage I peripheral non-small cell lung cancer: NRGOncology RTOG 0915 (NCCTG N0927).Int J Radiat Oncol Biol
70 Singh A K., Gomez-Suescun J A., Stephans K L., et al (2019) One versusthreefractionsofstereotacticbodyradiationtherapyforperipheralstageItoIInon- small cell lung cancer: a randomized, multi-institution, phase 2 trial.Int JRadiat OncolBiolPhys;105,752-9.
71 Stephans K L., Woody N M., Reddy C A., et al (2018), Tumor control andtoxicity for common stereotactic body radiation therapy dose- fractionationregimens in stage I non-small cell lung cancer.Int J Radiat
72 McGarryR.C.,PapiezL.,WilliamsM.,etal(2005),Stereotacticbodyradiation therapy of early-stage non-small cell lung carcinoma: phase I study.Int JRadiatOncolBiolPhys;63,1010-5.
73 Timmerman R D., Paulus R., Pass H I., et al (2018), Stereotactic bodyradiation therapy for operable early-stage lung cancer: findings from the NRGoncology RTOG0618 trial.JAMA Oncol;4,1263-6.
74 EriguchiT.,TakedaA.,SanukiN.,etal(2017),Stereotacticbodyradiotherapyforoperabl eearly-stagenon-smallcelllungcancer.LungCancer;109,62-7.
75 Zheng X., Schipper M., Kidwell K., et al (2014), Survival Outcome
Lung Cancer: A Meta-Analysis,International Journal of Radiation
76 ChangJ.Y.,SenanS.,PaulM.A.,etal(2015),Stereotacticablativeradiotherapyvers uslobectomyforoperablestageInon-small- celllungcancer:apooledanalysisoftworandomisedtrials,LancetOncol;Vol16(6),630 –637.
77 ChangJ.Y.,MehranR.J.,FengL.,etal(2021),Stereotacticablativeradiotherapy in operable stage I NSCLC patients: Long-term results of theexpandedSTARSclinicaltrial,JournalofClinicalOncology,39(15),Abstract8056,D OI:10.1200/JCO.2021.39.15.
78 Zhang R., Kang J., Ren S., et al (2022), Comparison of stereotactic bodyradiotherapy and radiofrequency ablation for early-stage non-small cell lungcancer: a systematic review and meta-analysis,Ann Transl Med;10(2):104
|https://dx.doi.org/10.21037/atm-21-6256
79 Soffiettia R., Cornub P., Delattre J Y., et al (2006), EFNS Guidelines ondiagnosis and treatment of brain metastases: report of an EFNS Task Force,European JournalofNeurology,13,674– 681.
80 LiuL.,TengJ.,ZhangL.,etal(2017),TheCombinationoftheTumormarkerssuggeststhehist ologicalfiagnosisofLungCancer,BioMedResearchInternational,ArticleID 2013989,9pages.
81 Bộ Y tế (2015),Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh phổi tắc nghẽn mạntính,quyếtđịnh2866/QĐ-BYT,ngày08 tháng07năm2015.
82 Horne Z D., Clump D A., Vargo J A., et al (2014), Pretreatment
SUVmaxpredicts progression-free survival in early-stage non-small cell lung cancertreatedwithstereotacticbodyradiationtherapy,RadiationOncology,9:41.
83 EiseihauerE.A.,TherasseP.,BogaertsJ.,etal(2009),Newresponseevaluation criteria in solid tumours: Revised RESIST guideline (version 1.1),European
84 RichardL.W.,JaceneH.,KasamonY.,etal(2009),FromRESISTtoPERCIST:Evol vingconsiderationsforPETResponseCriteriainsolidtumors,JNuclMed;50,122S- 150S.
85 FiteniF.,WesteelV.,PivotX.,etal(2014),Endpointsincancerclinicaltrials,
86 National Cancer Institute, Common Terminology Criteria for Adverse
Events(CTCAE)Version4.0 Published: May28,2009 (v4.03: June14,2010).
87 Alcantara P., Martínez B C., Esquinas M G G., et al (2020), Evaluation oftumor response after stereotactic body radiation therapy for lung cancer: Roleof18F-fluorodeoxyglucosepositronemissiontomography/computedtomog raphy,JournalofClinicalandTranslationalResearch;6(5),155–167.
88 Takeda A., Sanuki N., Fujii H., et al (2014), Maximum Standardized
UptakevalueonFDG-PETisastrongpredictorofoverallanddisease-freesurvivalfornon- small cell lung cancer patients after Stereotactic Body Radiation therapy,J ThoracOncol;9,65–73.
89 Schonewolf C A., Heskel M., Doucette A., et al (2019), Five-year Long- termOutcomesofStereotacticBodyRadiationTherapyforOperableVersusMedic allyInoperableStageINon–small- cellLungCancer:AnalysisbyOperability,FractionationRegimen,TumorSize,andT umorLocation,ClinicalLung Cancer;20(1),e63– e71.
90 Kanwal M., Xiao-Ji D., Cao Y (2017), Familial risk for lung cancer.OncolLett;13(2),535– 542.
91 Lê Hoàn (2020),Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và tình trạngkháng thuốc ức chế Tyrosine Kynase ở bệnh nhân ung thư phổi không tế bàonhỏcóđộtbiếngenEGFR,Luậnántiếnsĩyhọc,Đạihọc YHàNội.
92 Li X., Hemminki K (2004), Inherited predisposition to early onset lungcanceraccording to histological type.Int JCancer;112(3),451-7.
93 World Health Organization (2011), Definition of an Older or Elderly
Person.http://www.who.int/healthinfo/survey/ageingdefnolder/en/index.html
94 OrimoH.,ItoH.,SuzukiT.,etal(2006),Reviewingthedefinitionof“elderly”,
95 Katsunari M., Shinichi S., Nariyasu N., et al (2007), Prognostic value ofcarcinoembryonicantigenandCYFRA21-1inpatientswithpathologicalstageI non- small cell lung cancer,European Journal of Cardio-thoracic Surgery;32,435–439.
96 Muley T., Dienemann I H., and Ebert W (2004), CYFRA 21-1 and CEA areIndependent Prognostic Factors in 153 Operated Stage I NSCLC Patients,ANTICANCER RESEARCH;24,1953–1956.
97 Đinh Văn Lượng, Dương Xuân Phương, Đinh Văn Tuấn và cộng sự
(2018),Kếtquảbướcđầuphẫuthuậtnộisoicắtthùyphổiđiềutrịungthưphổinguyênphát không tế bào nhỏ tại Bệnh viện Phổi Trung ương,Tạp chí Phẫu thuật timmạchvàlồngngựcViệtNam,23,trang8–16.
98 Chen Z Q., Huang L S., and Bo Zhu (2018), Assessment of Seven
CellLungCancer,DiseaseMarkers,Article ID9845123,7pages.
99 LeeJ.,LeeM.,KoomW.S.,etal(2018),Metabolicpositronemissiontomography parameters predict failure patterns in early non-small-cell lungcancer treated with stereotactic body radiation therapy: a single institutionexperience,JapaneseJournal of
100 Funda A., Levent D., Evrim S B., et al (2013), Measurements of tumor sizeusing CT and PET compared to histopathological size in non-small cell lungcancer,DiagnIntervRadiol;19,271–278.
101 Park J., Choi Y., Ahn K J., et al (2019), Maximum standardized uptake valueat pre-treatment PET in estimating lung cancer progression after stereotacticbody radiotherapy,RadiatOncol J;37(1),30– 36.
102 ÇalışkanT.,CanoğluK.,IşıkE.G.(2021),ThecomparisonofSUVmaxvaluesin 18F-FDG
PET/CT according to cell type, stage, lymph node involvementand metastasis inlung cancers,Gulhane
103 ZhangL.,RenZ.,XuC.,etal(2021),InfluencingFactorsandPrognosticValueof18F-
104 LeducC.,AntoniD.,CharlouxA.,etal(2017).Comorbiditiesinthemanagementofp atientswithlung cancer,EurRespirJ;49(3).pii:1601721.
105 Takeda K., Takanami K., Shirata Y., et al (2017), Clinical utility of textureanalysis of 18F-FDG PET/CT in patients with Stage I lung cancer treated withstereotactic body radiotherapy,Journal of Radiation Research, Vol 58, No. 6,862–869.
106 Nicosia L., Reverberi C., Agolli L., et al (2019), Long term results of singlehigh dose Stereotactic Body Radiotherapy in the treatment of primary lungtumors,ScientificRepoRtS,9:15498.
107 Sheikhbahaei S., Mena E., Yanamadala A., et al (2017), The Value of
FDGPET/CT in Treatment Response Assessment, Follow-Up, and Surveillance ofLung Cancer,AJR;208,420–433.
108 Nicholas J P Jr., Greer T J., Tanner N T., et al (2014), Assessing theUsefulness of 18F-fluorodeoxyglucose PET-CT scan After Stereotactic BodyRadiotherapy for Early-Stage Non-small Cell Lung Cancer,CHEST;
109 Pierson C., Grinchak T., Sokolovic C., et al (2018), Response criteria in solidtumors(PERCIST/RECIST)andSUVmaxinearly-stagenon- smallcelllung cancerpatientstreatedwithstereotacticbodyradiotherapy,RadiationOncology,13:3 4.
110 DingM.,ZollingerW.,EbelingR.,etal(2018),Usingmaxstandardizeduptakevalue from positron emission tomography to assess tumor responses after lungstereotacticbodyradiotherapyfordifferentprescriptions,ApplClinMedPhys;19(6), 226–233.
111 VahdatS.,OermannE.K.,CollinsS.P.,etal(2010),CyberKniferadiosurgeryfor inoperable stage IA non-small cell lung cancer: 18F-fluorodeoxyglucosepositron emission tomography/computed tomography serial tumor responseassessment,JournalofHematology &Oncology,3:6.
112 Claude L., Morelle M., Mahé M A., et al (2020), A comparison of twomodalitiesofstereotacticbodyradiationtherapyforperipheralearly-stagenon-small cell lung cancer: results of a prospective French study,Br J Radiol; 93:20200256.
113 Heal C., Ding W., Lamond J., et al (2015), Definitive treatment of early- stagenon-small cell lung cancer with stereotactic ablative body radiotherapy in acommunity cancer centersetting,Front.Oncol,5:146.
114 LêHảiSơn,TrầnTrọngKiểm,MaiVănViệnvàcộngsự(2022),Mốiliênquangiữa di căn hạch với sống thêm toàn bộ sau phẫu thuật nội soi lồng ngực điềutrị ung thư phổi không tế bào nhỏ,Tạp chí y dược lâm sàng 108, tập 17, số 1,trang108– 113.
