BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM TRƯỜNG ĐẠI HỌC PHENIKAA Độc lập – Tự – Hạnh phúc LÝ LỊCH SINH VIÊN (Dùng cho sinh viên trúng tuyển vào Trường Đại học Phenikaa) - - HỌ VÀ TÊN: NGÀY, THÁNG, NĂM SINH: HỘ KHẨU THƯỜNG TRÚ: ĐIỆN THOẠI: EMAIL: - Khi cần báo tin cho ai, đâu: Họ tên: Điện thoại: Cộng hòa xã hội chủ nghĩa Việt Nam Ảnh 3x4 (Mới chụp vòng tháng, trắng) Độc lập – Tự – Hạnh phúc SƠ YẾU LÝ LỊCH SINH VIÊN I PHẦN THÔNG TIN CÁ NHÂN SINH VIÊN Họ tên (viết chữ in hoa): Ngày, tháng, năm sinh: / / Giới tính: Nam Nữ Khác Nơi sinh (ghi theo giấy khai sinh): Số CMTND/CCCD: Ngày cấp: Nơi cấp: Hộ thường trú: - Số nhà: Phố/Thôn/Tổ: - Phường/Xã/Thị trấn: - Quận/Huyện/Thị xã: Tỉnh/Thành phố: Dân tộc: Tôn giáo: Thành phần xuất thân (đánh dấu X vào ô phù hợp) Tri thức Công nhân viên chức Công nhân Nông dân Khác 10 Đối tượng ưu tiên (đánh dấu X vào ô phù hợp) 01 02 03 04 05 06 07 11 Khu vực ưu tiên (đánh dấu X vào ô phù hợp) KV1 KV2-NT KV2 KV3 12 Ngành học (ghi rõ ngành nhập học Trường Đại học Phenikaa): Tên ngành: Mã ngành (theo mã xét tuyển): 13 Hình thức trúng tuyển (đánh dấu X vào ô phù hợp): Tuyển thẳng Học bạ THPT Kết thi tốt nghiệp 14 Kết xét tuyển: a Giải quốc tế/Quốc gia/Tỉnh/Thành phố (nếu có): b Chứng quốc tế (nếu có): c Tổ hợp môn xét tuyển: …………………… Tổng điểm: - Môn 1: Điểm: - Môn 2: Điểm: - Môn 3: Điểm: - Điểm ưu tiên (nếu có): 15 Năm tốt nghiệp THPT: Xếp loại tốt nghiệp: Xếp loại học lực lớp 12: Xếp loại hạnh kiểm lớp 12: 16 Ngày vào Đồn TNCS Hồ Chí Minh: 17 Ngày vào Đảng CSVN: 18 Năng khiếu thân: 19 Khen thưởng, kỷ luật (nếu có): 20 Tóm tắt q trình học tập, công tác (ghi rõ thời gian, nơi học tập, công tác, lao động đơn vị phục vụ, chức vụ, danh hiệu nghề nghiệp, bậc lương): II THƠNG TIN VỀ GIA ĐÌNH Thông tin Bố: - Họ tên: Ngày sinh: - Dân tộc: Tôn giáo: Quốc tịch: - Trình độ học vấn (đánh dấu X vào ô tương ứng): Tốt nghiệp THCS Tốt nghiệp THPT Tốt nghiệp Trung cấp Tốt nghiệp Cao đẳng Tốt nghiệp đại học Tốt nghiệp Sau đại học Khác 17 Hộ thường trú: 18 Số nhà: Phố/Thôn/Tổ: 19 Phường/Xã/Thị trấn: 20 Quận/Huyện/Thị xã: Tỉnh/Thành phố: - Số điện thoại: Email: - Hoạt động kinh tế, trị, xã hội (ghi rõ nội dung cơng việc, làm gì, đâu?): Trước 30/4/1975 (nếu có): Sau 30/4/1975: Thông tin Mẹ - Họ tên: Ngày sinh: - Dân tộc: Tôn giáo: Quốc tịch: - Trình độ học vấn (đánh X vào ô tương ứng): Tốt nghiệp THCS Tốt nghiệp THPT Tốt nghiệp Trung cấp Tốt nghiệp Cao đẳng Tốt nghiệp đại học Tốt nghiệp Sau đại học Khác Hộ thường trú: 21 Số nhà: Phố/Thôn/Tổ: 22 Phường/Xã/Thị trấn: 23 Quận/Huyện/Thị xã: Tỉnh/Thành phố: - - Số điện thoại: Email: - Hoạt động kinh tế, trị, xã hội (ghi rõ nội dung cơng việc, làm gì, đâu?): Trước 30/4/1975 (nếu có): Sau 30/4/1975: Thơng tin Vợ Chồng (nếu có) - Họ tên: Ngày sinh: - Dân tộc: Tôn giáo: Quốc tịch: - Hộ thường trú: 24 Số nhà: Phố/Thôn/Tổ: 25 Phường/Xã/Thị trấn: 26 Quận/Huyện/Thị xã: Tỉnh/Thành phố: - Số điện thoại: Email: - Hoạt động kinh tế, trị, xã hội (ghi rõ nội dung cơng việc, làm gì, đâu?): Thông tin Anh, Chị, Em ruột (nếu có, ghi rõ Họ tên, năm sinh, nghề nghiệp, nơi tại, thông tin liên hệ): Tôi xin cam đoan lời khai thật Nếu có sai, tơi xin chịu trách nhiệm xử lý theo pháp luật, theo Quy chế hành Bộ Giáo dục Đào tạo Trường Đại học Phenikaa Cam đoan gia đình lời khai sinh viên Ngày tháng năm Sinh viên (ký ghi rõ họ tên) Xác nhận Chính quyền Xã, Phường nơi học sinh, sinh viên cư trú (Đề nghị Chính quyền địa phương xác nhận theo nội dung: Hộ thường trú, việc thực nghĩa vụ công dân chấp hành pháp luật học sinh, sinh viên địa phương)