Tổng quan
Các yếu tố liên quan đến khúc xạ
Sự phối hợp giữa các yếu tố: công suất giác mạc, công suất thể thủy tinh, độ sâu tiền phòng và trục trớc sau quyết định khúc xạ của một cá thÓ
Công suất giác mạc bình thờng chiếm 2/3 công suất của cả hệ quang học mắt, khoảng 43 - 44D Công suất giác mạc ở mắt cận thị lớn hơn so với mắt bình thờng Độ cận thị và độ loạn thị có liên quan với nhau, trên 50% trẻ bị cận thị bẩm sinh có độ loạn thị giác mạc trên 2D Độ dày giác mạc tăng theo tuổi Khi dới 25 tuổi, độ dày giác mạc ở trung tâm là 0,56 mm và đạt tới 0,57 mm khi 65 tuổi Độ dày giác mạc tăng dần từ trung tâm ra ngoại vi, đạt tới 0,7 mm ở vùng rìa Độ dày giác mạc mỏng ở ngời cận thị Santoni thấy độ dày giác mạc ở mắt chính thị là 0,462 – 0,580mm, trong khi ở mắt cận thị là 0,454 - 0,568mm[66] 0,580mm, trong khi ở mắt cận thị là 0,454 - 0,568mm[66]. Tokoro thấy giác mạc ở mắt cận thị mỏng hơn 0,018 mm so với mắt bình thêng [70]. Đờng kính giác mạc: mặt trớc giác mạc hình bầu dục, đờng kính ngang (11-12,5 mm) lớn hơn đờng kính dọc (10-11,5mm) Bán kính cong mặt trớc giác mạc là 7,8mm, mặt sau giác mạc là 6,7mm Khi bán kính cong thay đổi 1mm thì độ khúc xạ thay đổi 6D.
Phân vùng khúc xạ: giác mạc đợc chia thành 4 vùng khúc xạ khác nhau: vùng trung tâm (có đờng kính 1-2mm), cạnh trung tâm (có đờng kính ngoài là 7-8mm), ngoại vi (có đờng kính ngoài 11mm) và vùng rìa(có đờng kính khoảng 12mm) Trong đó vùng trung tâm và cạnh trung tâm quyết định công suất khúc xạ của giác mạc.
1.1.2 Độ sâu tiền phòng: Độ sâu tiền phòng (ACD) đợc tính bằng khoảng cách từ mặt sau giác mạc đến mặt trớc thể thủy tinh Có sự liên quan giữa độ sâu tiền phòng và cận thị nặng Janson [53] đã tìm thấy mối liên quan giữa độ sâu tiền phòng và trục nhãn cầu Tiền phòng thờng sâu hơn ở những mắt cận thị bệnh lý Stentrom[68] đã nhận thấy độ sâu tiền phòng và khúc xạ có liên quan với nhau, độ sâu tiền phòng sâu nhất ở mắt cận thị và nông nhất ở mắt viễn thị Có sự giảm dần độ sâu tiền phòng ở ngời trờng thành, nó liên quan đến sự tăng thể tích của thể thủy tinh.
1.1.3 Công suất thể thủy tinh:
Bình thờng công suất TTT chỉ bằng 1/2 công suất giác mạc, khoảng 21-22 D ở ngời cận thị công suất TTT có thể lớn hơn TTT có khả năng điều tiết rất lớn từ 19-33 D Độ dày của TTT tăng đều đặn theo thêi gian [35].
Trục nhãn cầu bình thờng dài khoảng 21-24 mm Ngời cận thị càng cao trục nhãn cầu càng dài do quá trình giãn lồi củng mạc Khi trục nhãn cầu thay đổi 1mm thì công suất khúc xạ thay đổi 3D Trục nhãn cầu ở mức 26,5 0,33± 0,33 mm thì thờng có nguy cơ thoái hoá đáy mắt rất lớn Thị lực thờng giảm nhiều ở những mắt có trục nhãn cầu lớn hơn 28 mm [35].
Bảng 1.1: Giá trị của 4 yếu tố ảnh hởng đến khúc xạ :
Giá trị TB Giá trị TB Giá trị TB
(D) 37 - 49 43,41 39,2 - 48,5 42,84 39 - 47 43,14 Công suất TTT(D) 15 - 29 20,44 12,5-22 17,35 17- 26 20,71 §é s©u TP(mm) 2,16-5,05 3,27 2,8-4,55 3,68 2,6-
Bệnh cận thị
Cận thị là tật khúc xạ khi mắt ở trạng thái không điều tiết, các tia sáng song song đi từ vật tiêu qua hệ quang học của mắt sẽ hội tụ tr ớc võng mạc
(tiêu điểm nằm trớc võng mạc) [5].
1.2.2.1 Cận thị chia làm 3 mức độ [35] :
Cận thị trung bình: -3D đến 1D đến ± ± 2D
Giải phẫu: giác mạc trong, tiền phòng sâu, TTTNT (ICL) yên, cân, vault bình thờng, không có biến chứng.
Bệnh nhân hài lòng với kết quả phẫu thuật (có thể có loá mắt)
Thị lực sau mổ kém 2 hàng so với đeo kính tối đa trớc mổ.
Khúc xạ tồn d sau mổ từ > 2D và ± 3D±
Giải phẫu: giác mạc trong, tiền phòng sâu, TTTNT (ICL) yên, cân, vault bình thờng,có biến chứng, không ảnh hởng đến thị lực
Bệnh nhân tơng đối hài lòng với kết quả phẫu thuật
Thị lực sau mổ kém hơn 3 hàng so với đeo kính tối đa trớc mổ.
Khúc xạ tồn d sau mổ > 3D±
Giải phẫu: TTTNT (ICL) không cân, vault quá thấp hoặc quá cao, có biến chứng, ảnh hởng đến thị lực, phải mổ lại.
Bệnh nhân không hài lòng với kết quả phẫu thuật: khó chịu, khám lại nhiÒu lÇn.
Số liệu thu thập đợc xử lý bằng phần mềm SPSS 16.0
Đề cơng nghiên cứu đã đợc các nhà khoa học trong hội đồng chấm đề cơng thông qua.
Kết quả nghiên cứu
Đặc điểm bệnh nhân và phẫu thuật
Bảng 3.1 : Đặc điểm bệnh nhân và phẫu thuật Đặc điểm Số lợng Tỷ lệ
Số bệnh nhân (32) Mổ 1 mắt 4 7,3 %
Số bệnh nhân đợc phẫu thuật là 32 ngời, trong đó có 13 nam (40,6%) và
19 nữ (59,4%) Tuổi trung bình của bệnh nhân là 25,28 0,94, tuổi thấp nhất là±
18, cao nhất là 45, chủ yếu tập trung ở lứa tuổi 18-24 (62,5%) Có 4 bệnh nhân chỉ phẫu thuật 1 mắt do không có điều kiện kinh tế, còn lại 28 bệnh nhân đợc phẫu thuật 2 mắt Tổng số mắt đợc phẫu thuật là 60 mắt.
Nghề nghiệp của bệnh nhân chủ yếu là trí thức (học sinh, sinh viên hoặc công chức ) chiếm 66,7%, còn lại là tự do (20%), nông dân (10%), công nhân (3,3%).
Phân bố địa d cũng không có sự khác biệt nhiều giữa các vùng miền, ở thành phố lớn (21,7%), thị trấn, thị xã (30%), còn ở nông thôn tỷ lệ cũng rất cao (48,3%)
Lý do đi mổ của bệnh nhân chủ yếu là mỏi mắt do cận thị quá cao (68,8%), sau đó mới đến lý do nghề nghiệp (12,5%), thẩm mỹ (6,2%) và các lý do phối hợp (12,5%).
Tuy cận thị nặng nhng số bệnh nhân đeo kính chỉ chiếm 73,3%, còn lại 26,7% không đeo kính hoặc không thể đeo đợc kính Trong số đeo kính chỉ có 6,7% bệnh nhân đạt thị lực 10/10, còn lại 93,3% tuy đeo kính nhng thị lực không đạt đợc 10/10 Không có bệnh nhân nào dùng kính tiếp xúc.
Liên quan tới độ lệch khúc xạ của 2 mắt, nghiên cứu cho thấy có tới 50 mắt (83.3%) có lệch khúc xạ, trong đó chủ yếu là lệch ≥ - 3D (62%), độ lệch khúc xạ từ - 0.5D đến -12.25D
3.1.2.Thông số về chức năng:
Bảng 3.2: Các thông số về chức năng
Thông số trớc mổ Thấp nhất Cao nhất Trung bình Độ lệch
Thị lực không kính BBT 0.1m 0.10 0.03 0.03
Kx cầu trớc liệt điều tiết -3.50 -26.75 -13.04 5.39
Kx cầu sau liệt điều tiết -3.50 -25.00 -12.44 5.61
Kx tơng đơng cầu trớc mổ - 4.25 -27.50 -13.63 5.76
Khúc xạ cầu trớc liệt điều tiết trung bình là -13.04D 5.39D (từ ± -3.5 D đến -26.75D), sau liệt điều tiết là -12.44D 5.61D (từ -3.5 D đến - 25 D).±
Khúc xạ trụ trung bình là -2.39D ± 1.66D cá biệt có 1 bệnh nhân khúc xạ trụ lên tới -7D.
Khúc xạ tơng đơng cầu trớc mổ trung bình là -13.3D ± 5.76D (từ - 4.25 D đến -27.5 D), trong đó chỉ có 3 mắt (5%) là cận thị đơn thuần.
Chức năng võng mạc: trong số 40 mắt đợc làm điện võng mạc thì có 3 mắt (7,5%) điện võng mạc tiêu hủy hoàn toàn, 25 mắt (65 %) điện võng mạc giảm sút còn một nửa ngỡng sinh lý, còn lại 11 mắt (27,5 %) ở ngỡng giới hạn bình thờng Chúng tôi tiến hành soi đáy mắt chu biên bằng kính 3 mặt g- ơng cho 100% số bệnh nhân, trong số 60 mắt có 26 mắt (40,33%) thoái hóa võng mạc chu biên có nguy cơ cao nên phải laser rào chắn võng mạc trớc mổ.
3.1.3 Mức độ tật khúc xạ trớc mổ:
Bảng 3.3 : Mức độ tật khúc xạ trớc mổ
Trung b×nh Khúc xạ cầu
Khúc xạ t- ơng đơng cÇu
Khúc xạ cầu trung bình của bệnh nhân là -12.44D 0.72, chia làm 3± mức độ, đa số mắt (70 %) có độ cận thị rất cao ≥ - 10D.
Hầu hết bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi có loạn thị, khúc xạ trụ trung bình là -2.39D 0.21D, t± ừ - 0.25D đến -7D, trong đó khúc xạ trụ chủ yếu từ -1D đến -3D (59.3 %), cá biệt có 1 mắt loạn thị -7D.
Tính chung khúc xạ tơng đơng cầu là -13.63D 0.74D, cũng đ± ợc chia làm
3 mức độ, khoảng 2/3 số mắt có khúc xạ tơng đơng cầu ≥ -10 D.
3.1.4.Các thông số về mặt giải phẫu:
Bảng 3.4: Các thông số giải phẫu trớc mổ
Trung b×nh §é lệch Độ sâu tiền phòng ACD(mm) 2.80 3.88 3.13 0.34 Độ dày giác mạc (μm) 450 670 530 50 Đờng kính giác mạc (mm) 11 12 11.44 0.32
Bán kính cong gmạc (mm) 7.14 8.41 7.61 0.04
Tế bào nội mô gmạc (tb/mm2) 2688 3521 3055 26.45
Trục nhãn cầu đo SA (mm) 24.3 32.2 28.27 0.25
Trục nhãn cầu đo IOL(mm) 24.87 32.48 28.60 0.26 Độ sâu tiền phòng trung bình (ACD) trớc mổ trung bình trong nghiên cứu này là 3,13 0.34 mm (từ 2,80 đến 3,88 mm).± Độ dày giác mạc trung bình là 530 ± 50 micron (từ 450 micron đến
670 micron), nhiều trờng hợp tuy độ cận thị không quá cao nhng bệnh nhân có độ dày giác mạc quá mỏng, dới 460 micron , không thể phẫu thuật LASIK đợc Đờng kính ngang giác mạc hay khoảng cách White to White trung bình là 11,44 0,32 mm (từ 11 đến 12mmm).±
Công suất khúc xạ giác mạc trung bình là 44,46 D 0,19D, từ 41,73±
D đến 47,27 D Bán kính cong giác mạc trung bình 7,61 0,04 mm, từ 7,14± đến 8,41 mm.
Tế bào nội mô giác mạc nằm trong khoảng từ 2688 đến 3521 tế bào, trung bình là 3055 26 tế bào Số tế bào này nằm trong giới hạn bình th± ờng.
3.1.5.Tình trạng phẫu thuật trớc thời điểm nghiên cứu:
Có 2 mắt trên cùng 1 bệnh nhân đã đợc phẫu thuật rạch giác mạc hình nan hoa trớc phẫu thuật phakic trên 10 năm, có 1 mắt của 1 bệnh nhân đã đợc phaco, đặt TTTNT trớc phẫu thuật phakic 1 tháng và 1 mắt của 1 bệnh nhân đã đợc mổ LASIK trớc mổ phakic 1 tuần.
Kết quả chủ quan
Có 81,67 % bệnh nhân rất hài lòng và 18,33 bệnh nhân thấy hài lòng, không có bệnh nhân nào trả lời là không hài lòng
Tuy nhiên, có 6,7 % bệnh nhân (4 mắt) phàn nàn ban đêm nhìn đèn thấy lóa, 6,7 % bệnh nhân (4 mắt) có nhức đầu, nhức mắt sau mổ từ 3 ngày đến 1 tuần (do nhãn áp tăng), 8,3 % bệnh nhân (5 mắt) có hiện tợng nhìn hai hình, hiện tợng này thờng mất đi sau 2 tháng 10% bệnh nhân (6 mắt) có cảm giác cộm vớng sau phẫu thuật, cảm giác này mất đi sau khi cắt bỏ mũi chỉ giác mạc cho bệnh nhân Không có bệnh nhân nào phàn nàn về các triệu chứng nh nhìn quầng, kích thích, chói, cộm, chảy nớc mắt, dao động thị lực trong ngày sau phẫu thuật.
Kết quả khách quan
Chúng tôi đánh giá kết quả khách quan dựa trên 3 tiêu chí: khúc xạ tồn d sau mổ, thị lực đạt đợc sau mổ, số hàng thị lực tăng sau mổ so với không kính trớc mổ và chỉnh kính tối đa trớc mổ Sau đó đánh giá kỹ hơn theo phân nhóm khúc xạ (-10D, từ -10 đến -20D, ≥-20D) và theo các mốc thời gian để theo dõi tiến triển và tiên lợng bệnh
3.3.1 Kết quả về khúc xạ:
3.3.1.1 Khúc xạ cầu trớc và sau mổ:
Sự thay đổi khúc xạ cầu trớc và sau mổ rất ngoạn mục: từ khúc xạ cầu trung bình là -12.44D ( 5.66D) giảm xuống còn 0.47D ( 1.56D)± 0,33 – 0.47D (± 1.56D) ± 0,33 ngay ngày đầu sau mổ, còn xấp xỉ - 0.5D ở các khoảng thời gian kế tiếp, ổn định ở mức - 0.45D ( 0.58D) sau 1 năm theo dõi ± 0,33 Chênh lệch khúc xạ sau mổ so với trớc mổ từ -11.30D đến - 13D Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê víi P < 0.05.
1 ngày 1 tuần 1 tháng 3 tháng 6 tháng 1 năm
Tr ớc mổ Sau mổ
Biểu đồ 3.1: Khúc xạ cầu trớc và sau mổ
3.3.1.2 Khúc xạ trụ trớc và sau mổ:
Biểu đồ 3.2: Khúc xạ trụ trớc và sau phẫu thuật
Khúc xạ trụ trung bình trớc mổ từ -2.39 D giảm xuống còn - 0.97 D sau mổ 1 ngày, xấp xỉ ở mức -1D sau các thời điểm Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê (P < 0.05) Cụ thể 1 mắt -7D trớc mổ còn -1D sau mổ 1 tháng,
1 mắt -5.25D trớc mổ còn -3D sau mổ 6 tháng, 1 mắt - 4.25D trớc mổ còn - 0.25D từ ngay ngày đầu sau mổ cho tới nay Nh vậy khả năng điều chỉnh khúc xạ trụ của phơng pháp này là rất lớn, hơn hẳn các phơng pháp khác, do có phần mềm điều chỉnh loạn thị TORIC ICL.
1 ng y à 1 tu ầ n 1 tháng 3 tháng 6 tháng 1n ă m
Tr ớc mổ Sau mổ Khúc xạ (-
3.3.1.3.Khúc xạ tơng đơng cầu trớc và sau mổ:
Bảng 3.56: Khúc xạ tơng đơng cầu trớc và sau mổ
Khúc xạ tơng đơng cầu Số BN KXTĐ cầu
Khúc xạ tơng đơng cầu trớc mổ là -13.63D ( 5.76), nh± ng ngay sau mổ 1 ngày đã giảm xuống còn - 0.96D ( 1.14D), không thay đổi nhiều ± qua các mốc thời gian nghiên cứu, sau mổ 3 tháng ổn định ở mức -1.02D (± 0.97D) Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê (P 0.05) ở thời điểm 1 năm, khúc xạ t- ơng đơng cầu sau mổ là - 0.92D ( 0.21), tuy nhiên do số l± ợng bệnh nhân theo dõi đợc ở thời điểm này quá ít nên không có ý nghĩa thống kê (P ≥ 0.05).
Khúc xạ tơng đơng cầu giảm đợc từ -12.28D đến -13.89D.
1 ng y à 1 tu ầ n 1 tháng 3 tháng 6 tháng 1n ă m
Tr ớc mổ Sau mổ Khúc xạ (-D)
Biểu đồ 3.3: Khúc xạ tơng đơng cầu trớc và sau mổ
Khúc xạ tơng đơng cầu trớc mổ là -13.29D đến -14.81D, nhng sau mổ đã giảm xuống còn - 0.9D đến -1.2D Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê (P
0.05) Chênh lệch khúc xạ tơng đơng cầu đạt gần-14D.
Biểu đồ 3.4 : Khúc xạ tơng đuơng cầu theo thời gian 3.3.1.4 Khúc xạ tồn d sau mổ 0.5 D ± 0.5 D
1 ngày 1 tuần 1 tháng 3 tháng 6 tháng 1 năm
Biểu đồ 3.5: Khúc xạ tồn d sau mổ 0.5 D ± 0.5 D
Khúc xạ tồn d sau mổ ± 0,330.5 D cao nhất ở nhóm khúc xạ dới - 10D, thấp nhất ở nhóm > -20 D, chỉ có 1 bệnh nhân ở nhóm này có khúc xạ trớc mổ là -23D đạt đợc khúc xạ sau mổ - 0.5 D và thị lực đạt 10/10 Khúc xạ tồn d - 0.5 D ở các nhóm khúc xạ -1D, điều này cũng dễ giải thích vì công suất TTTNT hiện có chỉ ở mức -3 đến -23D, tơng đơng với khúc xạ mắt bệnh nhân -19D, nên không thể khử hết khúc xạ ở nhóm này Tơng tự cũng đợc ở các bảng dới đây.
3.3.1.6 Khúc xạ cầu còn lại sau mổ ± 0.5 D 2.0 D
1 ngày 1 tuần 1 tháng 3 tháng 6 tháng 1 năm
Biểu đồ 3.7: Khúc xạ tồn d sau mổ 2D ± 0.5 D
Khúc xạ cầu trong khoảng 2D chiếm 100% ở nhóm khúc xạ ± 0.5 D 2.0 D:
1 ngày 1 tuần 1 tháng 3 tháng 6 tháng 1 năm
Khúc xạ tồn d sau mổ 2.0 D ± 0.5 D
Sau mổ 1tuần, không có mắt nào trong nhóm - 10D còn khúc xạ tồn d sau mổ > ± 2D, chỉ có 1 mắt trong nhóm -10D đến -20D và 3-6 mắt ở nhóm > - 20D còn khúc xạ này, do không có ICL thích hợp.
Bảng3.76 : Khúc xạ tồn d sau mổ 1 tháng
Bảng 3 87 : Khúc xạ tồn d sau mổ 3 tháng
1 ngày 1 tuần 1 tháng 3 tháng 6 tháng 1 năm
Khúc xạ tồn d sau mổ > +/-2D
Lấy mốc thời gian 1 tháng và 3 tháng, vì có khúc xạ sau mổ tơng đối ổn định, ta thấy ở nhóm < -10 D, khúc xạ tồn d sau mổ ≤±1D đạt xấp xỉ 90 %,
≤±2D đạt 100 % ở nhóm -10 D ữ -20D, khúc xạ tồn d sau mổ ≤±2D đạt 94 -
97 %, có 1 mắt còn khúc xạ tồn d sau mổ >±2D ở nhóm >-20D, không có mắt nào đạt khúc xạ tồn d sau mổ ≤±0.5D, có 3 mắt còn khúc xạ tồn d sau mổ
>±2D 3 mắt này do khúc xạ cầu và trụ quá cao không có ICL có công suất t- ơng ứng để điều trị.
3.3.2 Kết quả thị lực sau mổ:
3.3.2.1.Thị lực không kính sau mổ ở các mức thị lực :
Biểu đồ 3.9: Thị lực không kính sau mổ ở các mức thị lực
Thị lực không kính trớc mổ trung bình ở mức ĐNT 1,5 m Sau mổ 1 năm 100% bệnh nhân đạt thị lực từ 6/10 trở lên.
Biểu đồ 3.10: Thị lực trung bình sau mổ
Nh vậy thị lực có cải thiện rất đáng kể, từ thị lực trung bình ĐNT 1.5 m, sau mổ 1 năm thị lực không kính đạt trung bình 7,6/10.
3.3.2.2.Thị lực không kính sau mổ so với thị lực không kính trớc mổ:
1 ngày 1 tuần 1 tháng 3 tháng 6 tháng 1 năm
Thị lực trung bình sau mổ
Biểu đồ 3.11: Mức thay đổi thị lực không kính trớc và sau mổ
Thị lực không kính trớc mổ của bệnh nhân ở mức trung bình ĐNT 1.5 m đã tăng lên 0.61 ngay ngày đầu sau mổ và lần lợt tăng lên 0.69 ở thời điểm 6 tháng và 0.73 sau 1 năm Nghĩa là thị lực tăng đợc trung bình 6-7 hàng so với thị lực không kính trớc mổ Sự tăng này có ý nghĩa thống kê với P < 0.001
3.3.2.3.Thị lực không kính sau mổ so với thị lực chỉnh kính tốt nhất trớc mổ:
1 ngày 1 tuần 1 tháng 3 tháng 6 tháng 1 năm
Tr ớc mổ Sau mổ Thị lực
Biểu đồ 3.12: So sánh thị lực không kính sau mổ và thị lực thử kính tốt nhất trớc mổ
Thị lực thử kính tốt nhất trớc mổ ở mức 0.37 Thị lực không kính sau mổ 1 ngày là 0.62, sau mổ 1 năm đạt 0.76 Thị lực không kính sau mổ tăng từ
2 hàng đến 4 hàng so với thị lực thử kính tốt nhất trớc mổ.
3.3.2.4 Kết quả thị lực không kính sau mổ theo nhóm khúc xạ:
Số mắt ở nhóm khúc xạ -20D, ở nhóm 0.05) từ thời điểm 3 tháng tức là đã có sự ổn định về nhãn áp ở thời điểm này.
Bảng 3.132: Thay đổi số lợng tế bào nội mô giác mạc
Thêi gian Tríc mổ 1 ngày 1 tuần 1tháng 3 tháng 6 tháng 1 năm
Trớc khi phẫu thuật số lợng tế bào nội mô giác mạc/1 1 mm2 là
3055 ± 0,33 205, sau phẫu thuật cho đến 3 tháng, số lợng này cha giảm nhiều, cho tới thời điểm 6 tháng và 1 năm giảm khoảng 100 tế bào / 1 mm2 nhng sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê (P> 0.05)
Các yếu tố liên quan đến phẫu thuật
3.5.1 Độ sâu tiền phòng (ACD):
Bảng 3.143: ACD trớc và sau phẫu thuật
Thời gian Trmổ 1 ngày 1 tuần 1tháng 3 tháng 6 tháng 1 năm
Nh vậy, dùng ANOVA test thấy sự thay đổi độ sâu tiền phòng theo chiều hớng giảm đi có sự khác biệt rõ rệt với trớc mổ (P < 0.05) Tuy nhiên độ sâu tiền phòng còn lại vẫn ở trong giới hạn bình thờng
Bảng 3.154: Khúc xạ giác mạc trớc và sau mổ
Thời gian Trớc mổ 1 ngày 1 tuần 1tháng 1tháng
Kiểm định bằng ANOVA test thấy không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê ở hai giá trị khúc xạ giác mạc trớc và sau mổ (P > 0.05).
3.5.3.Bán kính cong giác mạc:
Bảng 3.165 : Bán kính cong giác mạc
Thời gian Trớc mổ 1 ngày 1 tháng 3tháng
Kiểm định bằng ANOVA test thấy không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê ở hai giá trị bán kính cong giác mạc trớc và sau mổ (P > 0.05).
Khúc xạ trớc mổ càng thấp thì kết quả sau mổ càng cao (bảng 10) Đặc biệt ở nhóm > -20D, thờng khúc xạ tồn d sau mổ còn nhiều và thị lực sau mổ thấp do không có TTTNT phù hợp.
3.5.5 Đánh giá chung kết quả phẫu thuật theo các mức độ:
Bảng 3.176: Đánh giá chung kết quả phẫu thuật theo các mức độ
Nh vậy, tỷ lệ đạt kết quả tốt từ 60 đến 77 %, kết quả khá từ 11 đến 22 %, kết quả trung bình từ 3 đến 14 %, kết quả kém từ 0 đến 8% Tỷ lệ này bao gồm 1 mắt mất 3 hàng thị lực so với đeo kính tối đa trớc mổ và từ 2 đến 5 mắt (tùy từng thời điểm) còn khúc xạ tồn d sau mổ là > ±3D Các bệnh nhân này có độ cận thị quá cao > -20D, không có TTTNT có công suất tơng ứng để đặt hậu phòng.Tuy nhiên, sau mổ 1 năm, không có mắt nào có kết quả kém trong khi tỷ lệ đạt kết quả tốt trung bình trên 70% Điều này chứng tỏ hiệu quả của phơng pháp.
Bàn luận
Đặc điểm bệnh nhân
Số bệnh nhân đợc phẫu thuật là 32 ngời, trong đó có 13 nam (40,6%) và
19 nữ (59,4%) Tuổi trung bình của bệnh nhân là 25,28 ± 0,938, tuổi thấp nhất là 18, cao nhất là 45, chủ yếu tập trung ở lứa tuổi 18-24 (63,3%) Đây là độ tuổi có độ khúc xạ ổn định và đang trong độ tuổi lao động với cờng độ cao nên rất có nhu cầu cải thiện thị lực, nhất là với bệnh nhân cận thị nặng, có thị lực trung bình ĐNT 1,5 m Chúng tôi cũng loại trừ những bệnh nhân trên 45 tuổi ra khỏi nghiên cứu do nguy cơ đục thể thủy tinh và lão thị cao
Tổng số mắt đợc phẫu thuật là 60 mắt Có 4 bệnh nhân chỉ phẫu thuật 1 mắt do không có điều kiện kinh tế, còn lại 28 bệnh nhân đợc phẫu thuật 2 mắt Đa số bệnh nhân mong muốn đợc phẫu thuật cả hai mắt, nhng do giá thành thể thủy tinh nhân tạo quá cao nên 2 bệnh nhân chỉ mổ 1 mắt, 1 bệnh nhân mổ phaco và 1 bệnh nhân mổ lasik ở mắt còn lại Nhân đây chúng tôi cũng kiến nghị các hãng sản xuất thể thủy tinh nên xem xét trợ giá cho những bệnh nhân còn khó khăn về kinh tế.
Nghề nghiệp của bệnh nhân chủ yếu là trí thức (học sinh, sinh viên hoặc công chức ) chiếm đến 2/3 (66,7%) tổng số bệnh nhân, còn lại là các nghề khác Phân bố địa d cũng không có sự khác biệt nhiều giữa các vùng miền, ở thành phố lớn, thị trấn, thị xã tỷ lệ bệnh nhân phẫu thuật cũng tơng tự nh ở nông thôn (51,7%/ 48,3%) Điều này cho thấy bệnh nhân cận thị nặng (dù ở khu vực nào, nghề nghiệp nào) đều rất mong mỏi đợc điều trị.
Lý do đi mổ của bệnh nhân chủ yếu là mỏi mắt do cận thị quá cao chiếm 2/3 (66,7%), 1/3 lý do còn lại là nghề nghiệp, thẩm mỹ và các lý do khác.
Tuy cận thị nặng nhng số bệnh nhân đeo kính chỉ chiếm trên 70%, trong số này chỉ có 6,7% bệnh nhân đạt thị lực 10/10, còn lại 93,3% bệnh nhân tuy có đeo kính nhng thị lực không đạt đợc tối đa, có thể vì cận thị quá cao và thời gian bị cận thị quá lâu (đa số bị cận thị từ nhỏ), đeo kính không đúng số, tỷ lệ thoái hóa võng mạc rất lớn, nên đa phần bệnh nhân đã có nhợc thị Một số bệnh nhân không thể đeo đợc kính vì cận thị trên -20 D và độ lệnh khúc xạ lớn trên 3D (62%) Vì vậy, chúng ta nên tổ chức khám sàng lọc ở các trờng học, để phát hiện và chỉnh quang kịp thời cho học sinh, tránh tình trạng cận thị tiến triển nhanh, nặng cũng nh tình trạng nhợc thị cho các em.
Tình trạng phẫu thuật trớc mổ
Có 2 mắt trên cùng 1 bệnh nhân đã đợc phẫu thuật rạch giác mạc hình nan hoa trên 10 năm, có 1 mắt của 1 bệnh nhân đã đợc phaco, đặt TTTNT cách phẫu thuật phakic 1 tháng và 1 mắt của 1 bệnh nhân đã đợc mổ LASIK trớc mổ phakic 1 tuần Kết quả cho thấy, bệnh nhân hài lòng hơn với mắt đợc phẫu thuật phakic nhờ thị lực cao hơn, khúc xạ giác mạc triệt tiêu đợc nhiều hơn và ít kích thích hơn.
Kết quả phẫu thuật
Trong nghiên cứu của chúng tôi, có 81.67 % bệnh nhân rất hài lòng và 18.33% bệnh nhân thấy hài lòng, không có bệnh nhân nào trả lời là không hài lòng.
Bảng 4.1 : So sánh tỷ lệ hài lòng của bệnh nhân
Tác giả Rất hài lòng
* ITM study group: The Implantable Contact Lens in Treatment of Myopia study group
Tỷ lệ bệnh nhân rất hài lòng của chúng tôi thấp hơn các tác giả khác có lẽ vì đối tợng nghiên cứu của chúng tôi chỉ tiến hành trên nhóm cận thị nặng và rất nặng, trong khi các tác giả khác tiến hành cả trên nhóm đối tợng cận thị nhẹ và vừa Trong nghiên cứu của chúng tôi 100% bệnh nhân hài lòng sau phẫu thuật Điều này không phải do kết quả phẫu thuật của chúng tôi tốt hơn các tác giả khác mà có thể vì yêu cầu bệnh nhân nớc ta không quá cao nh các nớc khác Bệnh nhân rất phấn khởi khi thị lực trung bình trớc mổ chỉ có ĐNT 1.5m, đã đạt đợc thị lực 7,6/10 một năm sau mổ, tức là tăng khoảng 6-7 hàng so với trớc mổ Hơn nữa, chúng tôi làm công tác t vấn rất kỹ trớc mổ giúp bệnh nhân hiểu đựơc phẫu thuật và tiên lợng đợc kết quả sau mổ 100% bệnh nhân bỏ đợc kính sau mổ và sinh hoạt dễ dàng hơn nhiều so với trớc mổ Phần lớn bệnh nhân đều phấn khởi vì thị lực tăng nhiều ngay ngày đầu sau mổ
(trung bình 5/10) , nhiều bệnh nhân đạt thị lực tối đa ngay sau mổ Vì vậy họ rất hài lòng và xin đợc phẫu thuật tiếp mắt thứ 2.
Có 4 mắt (6.7%) ở 3 bệnh nhân có hiện tợng lóa, trong đó có 2 bệnh nhân mổ 1 mắt, 1 bệnh nhân mổ 2 mắt, các bệnh nhân đều thấy lóa khi nhìn vào 1 đèn sáng ở trong bóng tối Tuy nhiên hiện tợng này cũng dễ thích nghi và bệnh nhân không thấy bị cản trở trong sinh hoạt hàng ngày Hiện tợng nhìn đèn thấy lóa trong tối, có thể giải thích đợc do kích thớc phần quang học (optic) của thể thủy tinh nhân tạo chỉ đạt 5,5 mm Trong tối, đồng tử bệnh nhân giãn to hơn kích thớc này nên bệnh nhân thấy lóa, tuy nhiên hiện tợng này cũng mất đi nhanh chóng ngay sau đó ít phút.
Cũng chính 3 bệnh nhân này phàn nàn về hiện tợng nhìn hai hình Một bệnh nhân đã mổ lasik mắt kia (mắt mổ LASIK có khúc xạ trớc mổ là - 1.75 D, còn mắt mổ phakic là -14D) Một bệnh nhân chỉ mổ 1 mắt trong khi mắt kia cận khá cao (-17 D) Bệnh nhân còn lại mất 3 hàng thị lực so với chỉnh kính tốt nhất trớc mổ Có thể thấy hiện tợng hai hình này đều xảy ra ở những mắt có chênh lệch khúc xạ nhiều Tuy nhiên hiện tợng này cũng mất đi trong thời gian 3 tháng theo dõi sau mổ.
6,7 % bệnh nhân (4 mắt) có nhức đầu, nhức mắt sau mổ từ 3 ngày đến 1 tuần (do nhãn áp tăng), 3 mắt chỉ dùng thuốc hạ nhãn áp, 1 mắt phải bắn laser mống mắt bổ sung, 8,3 % bệnh nhân có hiện tợng nhìn hai hình, hiện tợng này thờng mất đi sau 2 tháng
10% bệnh nhân có cảm giác cộm vớng sau phẫu thuật, cảm giác này mất đi sau khi cắt bỏ mũi chỉ giác mạc cho bệnh nhân sau mổ 2 tuần Không có bệnh nhân nào phàn nàn về các triệu chứng nh nhìn quầng, kích thích, chói, cộm, chảy nớc mắt, dao động thị lực sau phẫu thuật, tỷ lệ này cũng tơng tự nh các nghiên cứu khác [41],[43], [49],[50]
4.3.2.1 Kết quả về khúc xạ:
Vì đối tợng và khoảng thời gian nghiên cứu không đồng nhất giữa các tác giả, nên mặc dù phần kết quả chúng tôi phân tách thành rất nhiều phần nh khúc xạ, thị lực, số hàng thị lực tăng sau mổ tính trung bình, tính theo nhóm khúc xạ, tính theo thời gian, nhng ở đây để tiện so sánh với các tác giả khác, chúng tôi chỉ xét khúc xạ tồn d sau mổ, thị lực đạt đợc sau mổ và số hàng thị lực tăng sau mổ so với thị lực thử kính tốt nhất trớc mổ Đây chính là 3 tiêu chí quan trọng nhất để đánh giá kết quả sau mổ.
Bảng 4.2: Kết quả khúc xạ tồn d sau mổ theo một số tác giả
Khúc xạ tơng đ- ơng cầu (SE)(D)
Nh vậy khúc xạ tồn d sau mổ của chúng tôi có tỷ lệ thấp hơn của 3 nghiên cứu của FDA, nhng đây là 3 nghiên cứu trên các nhóm cận thị từ rất nhẹ (-2D) đến -20D So với các nghiên cứu khác của John SC [54], Roberto Z[64], Vincenzo [58] cùng tiến hành trên nhóm cận thị nặng thì kết quả của họ cũng t- ơng tự nh nghiên cứu của chúng tôi Hơn nữa do công suất của thể thủy tinh nhân tạo (ICL) chỉ có sẵn từ -3 đến -23D (cho bệnh nhân có khúc xạ
