Danh gia ket qua phau thuat vo xuong banh che tai 169379

Tổng quan

Giải phẫu chức năng và sinh bệnh học khớp gối

Khớp gối là một khớp phức hợp bao gồm 2 khớp:

- Khớp xơng đùi và xơng chầy (khớp lồi cầu).

- Khớp xơng đùi và xơng bánh chè (khớp phẳng) 3, 40

- Đầu dới xơng đùi: có 3 diện khớp là: Lồi cầu trong, lồi cầu ngoài và diện bánh chè hay ròng rọc.

- Đầu trên xơng chầy: Là hai diện khớp mâm chầy trong và mâm chầy ngoài để tiếp khớp với hai lồi cầu tơng ứng.

- Mặt sau xơng bánh chè: Tiếp khớp với rãnh liên lồi cầu xơng đùi.

- Sụn chêm: Có hai sụn chêm đệm giữa hai đầu xơng đùi và xơng chầy là: sụn chêm trong hình chữ C, sụn chêm ngoài hình chữ O Hai sụn này là mô sợi nằm đệm trên hai diện khớp của xơng chầy - đùi, làm hạn chế các va chạm khi vận động Hai sụn chêm nối với nhau bởi dây chằng ngang gối, hai đầu mỗi sụn lại bám vào các gai xơng chầy Khi gấp khớp gối sụn chêm trợt từ sau ra trớc, khi duỗi khớp gối sụn chêm trợt từ trớc ra sau.

* Bao khíp: Đi từ đầu dới xơng đùi đến đầu trên xơng chầy, ở đầu dới xơng đùi bao khớp bám vào phía trên hai lồi cầu, hố gian lồi cầu và diện ròng rọc. ở đầu trên xơng chầy bám vào phía dới hai diện khớp trên. ở khoảng giữa bao khớp bám vào rìa ngoài sụn chêm và các bờ của x- ơng bánh chè.

* Dây chằng: Khớp gối có 5 hệ thống dây chằng.

+ Dây chằng bên chày (Ligamentum collaterale Tibiale) đi từ củ bên lồi cầu trong xơng đùi tới bám vào mặt trong đầu trên xơng chầy.

Hình 1.1 Khớp gối (dây chằng bên chầy) [8]

1 Gân cơ tứ đầu đùi

2 Mạc hãm bánh chè trong

4 Gân bánh chè+ Dây chằng bên mác (Ligamentum collaterale Fibular) đi từ củ bên lồi cầu ngoài xơng đùi đến chỏm xơng mác.

- Các dây chằng trớc gồm:

+ Dây chằng bánh chè (Ligamentun Patellac) + Mạc hãm bánh chè trong (Retinaculum patellac mediale). + Mạc hãm bánh chè ngoài (Retinaculum patellac laterale).

Ngoài ra còn có cơ tứ đầu đùi, cơ may, cơ căng mạc đùi tăng cờng.

+ Dây chằng khoeo chéo (Ligamentum politeum obliquum) là một chỗ quặt ngợc của gân cơ bán mạc, đi từ trong ra ngoài và lên trên, bám vào sau lồi cầu ngoài xơng đùi.

+ Dây chằng khoeo cung (Ligamentum politeum arcuatum) đi từ chỏm xơng mác toả thành 2 bó bám vào xơng chày và xơng đùi

Hình 1.3 Khớp gối (các dây chằng sau) [8]

4 Bó trong dây chằng khoeo cung

5 Bó ngoài dây chằng khoeo cung

- Các dây chằng bắt chéo:

+ Dây chằng chéo sau (Ligamentum cruciatum posterius) đi từ mặt ngoài lồi cầu trong tới diện gai lồi cầu sau.

+ Dây chằng bắt chéo trớc (Ligamentum cruciatum enterius) đi từ lồi cầu ngoài tới diện gai lồi cầu trớc.

Hình 1.4 Khớp gối (Các dây chằng bắt chéo) [8 ]

1 Dây chằng bắt chéo sau

2 Dây chằng bắt chéo trớc

Phủ mặt trong bao khớp nhng rất phức tạp vì có sụn chêm và dây chằng bắt chéo. ở phía trên, bao hoạt dịch tạo thành các túi thanh mạc ở trên xơng bánh chè và một số nơi khác xung quanh khớp gối. ở trớc xơng đùi, bao hoạt dịch thọc lên cao, hợp thành một túi cùng sau cơ từ đầu đùi, túi này thông với túi thanh mạc của cơ nên lại thọc lên cao, độ 8cm đến 10cm trớc xơng đùi Khi bị viêm hay chấn thơng, khớp gối sng to đựng nhiều dịch (tràn dịch khớp gối)

1.1.2 Tầm vận động của khớp gối:

Khớp gối có hai độ hoạt động: gấp - duỗi và xoay nhng động tác xoay chỉ là phụ và thực hiện đợc khi khớp gối gấp.

1.1.2.1 Độ gấp - duỗi: dây chằng là cử động chính của khớp gối

Khi gấp có hai động tác: Lăn và trợt Động tác trợt xảy ra ở trong khớp dới (khớp chêm - chầy) và động tác lăn ở trong khớp trên (khớp đùi - chêm) Khi gấp cẳng chân, sụn chêm trợt trên mâm chầy từ sau ra trớc, trong khi ấy lồi cầu lăn trong khớp trên Khi duỗi mạnh quá, nh trong đá bóng quá mạnh, xơng đùi sẽ đè nát sụn chêm, vì sụn này không trợt kịp ra sau.

1.1.2.2 Xoay chủ động khớp gối:

Chỉ thực hiện đợc khi khớp gối gấp khoảng 25 o thì có thể xoay ngoài đ- ợc 40 o , xoay trong đợc 30 o Đa sang bên chỉ làm đợc khi gấp gối 25 o và dây chằng bắt chéo ít căng.

Tầm vận động chủ yếu là gấp - duỗi Khi khớp gối bị hạn chế duỗi, gấp sẽ gây nên hạn chế chức năng, trên thực tế ngời ta thấy rằng:

O o duỗi và 65 o gấp tối thiểu để cần thiết có dáng đi bình thờng.

75 o gấp để đi lên thang gác.

90 gấp để đi xuống thang gác.º gấp để đi xuống thang gác.

110 o gấp để đi xe đạp, xe máy.

Tầm vận động khớp gối bình thờng: Duỗi 0 o - gấp 140 º gấp để đi xuống thang gác.

1.1.3 Sinh bệnh học khớp gối:

Cơ sở sinh bệnh học - giải phẫu của hạn chế tầm vận động khớp gối gây nên giảm chức năng khớp là do tổn thơng phầm mềm, đặc biệt là mô trợt, cánh bánh chè và cơ từ đầu đùi 2, 14, 40. Để làm rõ nguyên nhân gây hạn chế vận động khớp gối cần nhấn mạnh đến hệ thống duỗi và cấu trúc giải phẫu đảm bảo cho sự dịch chuyển của XBC trên rãnh ròng rọc xơng đùi (khớp bánh chè - đùi) bao gồm vai trò của túi cùng dới cơ tứ đầu, túi cùng cánh bánh chè Sự phá huỷ các cấu trúc này gây nên phần lớn hạn chế vận động khớp gối và sự trơn nhẵn mặt sau của xơng bánh chè.

1.1.3.1 Sự phá huỷ của mô trợt

Khi bị tổn thơng hoặc bất động khớp gối ở t thế duỗi kéo dài, túi cùng bao hoạt dịch cơ tứ đầu đùi, trên và cạnh lồi cầu bị co rút, xơ hoá sự xơ dính xâm lấn tổ chức mỡ dới cơ tứ đầu đùi và các thớ cơ đùi bám ở phía trên của túi cùng dới cơ tứ đầu đùi Hậu quả của tổn thơng này là gân cơ tứ đầu mất đàn hồi, không thể trợt một cách bình thờng trên xơng đùi do đó làm hạn chế gấp gối, đau mặt trớc khớp gối Tuỳ theo mức độ tổn thơng mà khớp gối bị hạn chế vận động các mức độ khác nhau.

1.1.3.2 Co rút cánh bánh chè và gân bánh chè

Bình thờng gân bánh chè chùng ra khi duỗi gối và căng khi gấp gối, do đó khi khớp gối đợc bất động ở t thế duỗi thì các cánh bánh chè sẽ bị co rút lại, làm ngăn cản sự di động sang hai bên của xơng bánh chè.

Gân bánh chè cũng bị co rút tạo thành một thừng ngắn, làm hạn chế sự di động từ trên xuống dới và ngợc lại của xơng bánh chè, ngăn cản xơng bánh chè trợt tự do trớc rãnh liên lồi cầu xơng đùi khi khớp gối gấp - duỗi.

1.1.3.3 Teo, yếu cơ tứ đầu đùi;

Thông thờng, cơ rộng trong - cơ rộng ngoài bị teo nhiều, cơ thẳng đùi bị teo ít nhng bị co ngắn do bám qua hai khớp dẫn đến hạn chế gấp gối.

- Nguyên nhân trớc hết là cơ bị bất động sẽ teo do thoái biến của sợi cơ và tăng sinh mô liên kết 21 Lực cơ có thể mất đi 20% đến 30% trong 7 đến

9 ngày bất động Nếu nằm nghỉ hoàn toàn trên giờng thì lực cơ sẽ mất đi từ 1% đến 1,5% mỗi ngày 44.

- Sự teo cơ do không đợc vận động kết hợp với các tổn thơng khác nhau của cơ sau chấn thơng nh đụng dập phần mềm, đặc biệt là sau phẫu thuật gây đau mặt trớc khớp gối khi vận động do xơ dính các đờng vào trong bao khớp, đau mặt trớc khớp bánh chè - đùi cho nên ngời bệnh ít vận động dẫn đến teo, yếu cơ tứ đầu.

- Một yếu tố khác nữa là do chấn thơng gây nên tràn dịch, máu trong bao khớp gối, mà bao khớp có sự thông thơng với bao cơ tứ đầu dẫn đến sự ức chế ngợc cơ tứ đầu, làm teo cơ tứ đầu 3.

Những tổn thơng trên có thể phối hợp với nhau sau chấn thơng để gây nên hậu quả là hạn chế tầm vận động, giảm chức năng khớp gối.

Giải phẫu sinh lý và chức năng xơng bánh chè

1.2.1 Giải phẫu xơng bánh chè

Xơng bánh chè là xơng vừng lớn nhất trong cơ thể, xơng nằm ở mặt trớc của khớp gối ngay dới da và trong gân cơ tứ đầu Nhân cốt hoá của x- ơng bánh chè thờng xuất hiện lúc từ 2 -3 tuổi, nhng cũng có thể muộn hơn đến 6 tuổi, có thể có bất thờng về cốt hoá; thêm một nhân phụ nằm ở góc trên ngoài xơng bánh chè và gọi là bánh chè hai mảnh (Bipartite Patella). Nếu bên kia cũng vậy thì chẩn đoán là rõ, nếu không phải chụp đặc biệt để chẩn đoán phân biệt với gãy cũ không liền.

Xơng bánh chè có hình hơi tam giác với hai mặt: mặt sụn ở phía sau, mặt trớc, ba bờ: bờ trên, bờ trong và bờ ngoài và đỉnh quay xuống dới Xơng có kích thớc: chiều cao mặt trớc: 4,5cm, chiều cao mặt sau: 3,5cm và chiều dầy: 1,5cm Bờ trên của xơng bánh chè là nơi bám tận của 4 bó cơ tứ đầu đùi. Cực dới là nguyên uỷ của dây chằng bánh chè, dây chằng này bám tận vào lồi củ xơng chầy Một lớp mỏng gân cơ tứ đầu phủ lên mặt trớc của xơng bánh chè và nối liền với dây chằng bánh chè Mặt sụn bánh chè ở phía sau bắt khớp với mặt sụn phía trớc của hai lồi cầu xơng đùi Mặt sụn có diện tích khoảng 12cm 2 chia làm hai diện nhỏ: một ở ngoài khớp với mặt trong của lồi cầu ngoài, một ở trong khớp với mặt ngoài của lồi cầu trong, giữa hai diện khớp là mào xơng bánh chè Dọc theo bờ trong và bờ ngoài xơng bánh chè có cân cánh bên bánh chè bám vào.

Mặt sau là mặt sụn khớp, rất quan trọng đối với cơ năng của khớp gối, vì lý do nào đó mặt khớp bị thay đổi, chẳng hạn trong chấn thơng, xơng bị gãy, kỹ thuật kết hợp xơng nếu nắn chỉnh không đợc tốt, để lại hình bậc thang ở mặt sau thì đó là một trong những nguyên nhân gây nên thoái hoá khớp 24. Mặt sau xơng chia ra 2 phần: ắ trên là mặt khớp, ẳ dới là ngoại khớp, là cực dới xơng bánh chè Phần nội khớp đợc bọc một lớp sụn, ở trung tâm lớp sụn dầy 4- 5mm 61 là phần phải chịu đựng lực tỳ ép của cơ tứ đầu Khi ta đứng ở t thế gấp gối, nghĩa là khi khớp chịu tải trọng lợng cơ thể, cơ tứ đầu phải hãm gối ở một góc độ nhất định, lúc đó xơng bánh chè sẽ bị ép vào ròng rọc 47. Diện tích mặt khớp của xơng bánh chè khoảng độ 12,5cm 2 , chia làm 2 diện khớp nhỏ, 1 ở ngoài lõm và rộng tiếp khớp với má ngoài của rong rọc, 1 ở trong nông hơn có khi phẳng tiếp khớp với má trong của ròng rọc Giữa 2 diện khớp có một gờ cao là mào xơng bánh chè luôn luôn khớp với đáy ròng rọc.

Diện tiếp xúc giữa xơng bánh chè và lồi cầu xơng đùi thay đổi tuỳ theo vị trí của gối Khi gối duỗi chỉ phần dới của xơng bánh chè tiếp xúc với xơng đùi Khi gối gấp, đến lợt phần giữa, rồi phần trên xơng bánh chè tiếp xúc với xơng đùi.

Cấu trúc xơng bánh chè xơng bánh chè: là xơng xốp, bề mặt đợc phủ một lớp xơng đặc, có các thớ dọc song song với mặt trớc Phía sau có các thớ chạy từ mặt khớp hớng tới phần khác của xơng, xơng bánh chè có một lớp vỏ bao quanh ở mặt trớc, mặt sau là một lớp sụn khớp trong suốt có chiều dầy ở phần trung tâm là 4 - 5mm 3, 8, 28 35, 37.

3 Đỉnh 4 Phần ngoài mặt khớp

5 Phần trong mặt khớp 6 Gờ dọc mặt khớp

1.2.2 Hệ thống mạch máu cung cấp cho xơng bánh chè:

Xơng bánh chè đợc cung cấp máu bởi hệ thống:

- Vòng động mạch ngoài xơng:

Xơng bánh chè đợc cấp máu bởi một vòng nối mạch máu bao quanh x- ơng bánh chè Vòng nối mạch máu này nằm ở tổ chức liên kết dới da.

Các mạch máu chính tham gia tạo thành vòng nối này là động mạch gối trên trong, động mạch gối dới trong, động mạch gối trên ngoài, động mạch gối dới ngoài và động mạch chầy. Động mạch gối trên ngoài và động mạch gối trên trong chạy nối với nhau dọc theo bờ trên xơng bánh chè trớc gân cơ tứ đầu, nối với nhánh của động mạch gối xuống. Động mạch gối dới ngoài và động mạch gối dới trong chạy tới bờ của gân bánh chè thì chia làm 3 nhánh nhỏ, nhánh lên, nhánh xiên và nhánh ngang Nhánh lên chạy dọc lên trên theo bờ ngoài của xơng bánh chè và nối với nhánh xuống của động mạch gối trên ngoài và động mạch gối trên trong.Nhánh xiên cùng chạy về phía tâm của mặt trớc xơng bánh chè và phân nhánh cho vòng nối mạch máu Nhánh ngang nối với nhau ở mặt sau của gân bánh chè và tách ra nhánh đi vào cực dới của xơng bánh chè ở sau nguyên uỷ gân bánh chè.

Từ mạng lới mạch máu ở mặt trớc xơng bánh chè này, máu nuôi xơng sẽ đi qua lỗ bầu dục mặt trớc xơng bánh chè và cực dới xơng bánh chè đi vào trong xơng [49] 50.

- Vòng động mạch trong xơng: Động mạch trong xơng đợc chia thành hai nhóm chính Theo Scapinelli

R [49], hệ thống đầu tiên gồm những mạch máu giữa xơng bánh chè, đi vào x- ơng qua những lỗ mạch nằm trên ⅓ giữa của mặt trớc xơng Những lỗ này mở ra ở đáy của rãnh dọc và số lợng thay đổi từ 10 - 12 Những mạch máu đi vào xơng bánh chè theo một đờng chéo từ dới lên trên Hệ thống thứ hai của động mạch này tách từ những mạch máu ngợc hớng Những mạch máu này xuất phát từ những nhánh bên ngoài xơng nằm sau dây chằng xơng bánh chè, chúng chạy theo hớng lên trên, cung cấp máu cho ⅓ dới của xơng bánh chè và nối với nhánh mạch giữa xơng nằm trong xơng bánh chè.

Các mạch quanh xơng phía sau thì theo bao hoạt dịch để toả vào bờ x- ơng bánh chè trừ cực dới 47, 58.

Sự liên quan của nguồn máu nuôi dỡng với hoại tử do thiếu máu sau chấn thơng: trong gãy ngang của ⅓ giữa xơng bánh chè bị phân thành đoạn trên và đoạn dới Đoạn trên dễ bị cô lập vì xơng gãy làm gián đoạn động mạch nuôi dỡng chính chạy đến từ phần giữa của xơng bánh chè Cơ chế hoại tử cũng tơng tự đối với gãy ⅓ trên của xơng bánh chè và đối với gãy bờ ngoài bởi vì đỡng gãy đi qua những tận cùng của các mạch máu trong x- ơng.

Hình 1.6 Sơ đồ mạch máu cung cấp cho XBC  19 

1.2.3 Sinh lý xơng bánh chè:

Xơng bánh chè là một đơn vị chức năng quan trọng trong cơ chế duỗi của khớp gối Nó là một mắt xích quan trọng trong một hệ thống duỗi gối gồm có: cơ tứ đầu, xơng bánh chè và dây chằng bánh chè.

Xơng bánh chè ở mặt trớc đợc bao bọc bởi một lớp xơng cứng, mặt sau là mặt khớp, có một lớp sụn bao bọc, ở phần trung tâm của mặt sau lớp sụn có thể dầy đến 4 - 5mm để chịu đợc tỳ khi gấp gối Chính vì vậy mặt sau của x- ơng bánh chè rất quan trọng trong hoạt động của khớp gối Trong điều trị vỡ xơng bánh chè cần phải phục hồi nguyên vẹn mặt khớp này, không đợc để lại di lệch hình bậc thang của các đoạn gãy vì nếu nh vậy sẽ gây ra thoái hoá khớp sau này.

Gân cơ tứ đầu đùi đi từ trên toả xuống bám vào bờ trên xơng bánh chè và tạo thành một lớp sợi thớ phủ lên mặt trớc xơng bánh chè Các lớp sợi thớ này tập trung lại ở cực dới xơng bánh chè và hình thành dây chằng bánh chè rồi bám tận vào lồi củ trớc xơng chầy.

⅔ trên của hai bờ xơng bánh chè có cân cánh bên trong và cân cánh bên ngoài bánh chè bám vào Sự cân bằng của hai cân cánh bên này giữ cho x ơng bánh chè không bị trợt vào trong hay ra ngoài.

Khi gấp duỗi khớp gối xơng bánh chè đi lên xuống trong một khoảng 8cm 15, 16.

1.2.4 Chức năng xơng bánh chè:

Xơng bánh chè đóng một vai trò quan trọng trong hoạt động của khớp gối Khi co cơ từ đầu thì xơng bánh chè sẽ áp chặt vào lồi cầu xơng đùi nh một cái hãm bánh tàu hoả giúp cho một ngời đang chạy nhanh có thể chạy chậm dần lại, một ngời bớc xuống cầu thang, khi giơ chân kia bớc xuống bậc dới thì ở chân này, xơng bánh chè hãm cho khớp gối gập lại dần dần 15, 16,

Hệ thống duỗi gối có hai chức năng quan trọng: Thứ nhất, XBC có tác dụng truyền lực kéo đợc sinh ra do co cơ tứ đầu đùi đến gân bánh chè làm cho khớp gối duỗi Thứ hai, xơng bánh chè làm tăng hiệu lực cánh tay đòn bẩy của hệ thống duỗi gối, tức là làm tăng u thế cơ học của gân tứ đầu do xơng bánh chè nâng cao hệ thống duỗi gối ra xa so với tâm lồi cầu đùi nên lực duỗi gối tăng lên nhiều Nếu nh lấy bỏ xơng bánh chè thì khoảng cách từ tâm xoay của gối đến hệ thống duỗi gối ngắn lại nên cần nhiều lực của cơ tứ đầu hơn để duỗi gối vì vậy đòi hỏi lực nhiều hơn là 30% 15, 16, 38.

Ngoài ra, xơng bánh chè còn có chức năng bảo vệ lồi cầu đùi khỏi bị chấn thơng, giúp nuôi sụn khớp của xơng đùi.

Khớp gối có một động tác là: Gấp - duỗi Khi khớp gối duỗi tối đa là

10 o và khi gối gấp tối đa là 150 o 24.

Cơ chế thơng tổn xơng bánh chè

Có hai cơ chế gây vỡ xơng bánh chè là cơ chế chấn thơng trực tiếp và chấn thơng gián tiếp.

Phần lớn vỡ xơng bánh chè là do chấn thơng trực tiếp: Bệnh nhân ngã đập khớp gối trực tiếp xuống nền cứng hoặc va đập trực tiếp khớp gối vào gờ cứng sắc trong tai nạn giao thông Vỡ xơng bánh chè cũng có thể gặp do bị đánh, bị ném trực tiếp vào xơng bánh chè Trong chấn thơng trực tiếp thờng gặp vỡ hở xơng bánh chè do xơng bánh chè nằm ngay dới da và khi bi va đập trực tiếp da phía trớc xơng bánh chè hay bị xây xớc hoặc bị rách Đờng gãy x- ơng thờng ít di lệch, có hình sao hoặc có mảnh vụn ít di lệch do các cánh bên của xơng bánh chè thờng không rách Cân phủ trớc xơng bánh chè không rách, có thể bệnh nhân còn chủ động duỗi gối đợc 15, 16, 26, 28, 37

Vỡ xơng bánh chè do chấn thơng gián tiếp khi sức chịu đựng của xơng bánh chè bị quá mức do sự co kéo của gân cơ tứ đầu và gân bánh chè Loại tổn thơng này hay gặp trong nhảy cao, trợt chân ngã xơng bánh chè bị vỡ trớc, cơ tứ đầu tiếp tục kéo mạnh làm xé rách rộng cánh bên bánh chè Đờng gãy x- ơng thờng là đờng gãy ngang và các mảnh vỡ thờng di lệch xa nhau Mức độ di lệch mảnh vỡ phụ thuộc vào độ rách của cánh bên bánh chè 15, 16, 26,

Hình thái tổn thơng giải phẫu

Là loại vỡ mà đờng vỡ nằm ngang theo hớng trong ngoài, đờng gãy ngang có thể nằm ngang qua đờng trung tâm hoặc ở ⅓ ngoại vi XBC. Đây là loại vỡ xơng bánh chè hay gặp nhất chiếm 50 - 80% tổng số vỡ xơng bánh chè Khoảng 80% vỡ ngang xơng bánh chè là có đờng vỡ qua trung tâm xơng bánh chè Đờng vỡ có thể ở cực dới (khoảng 20%) hoặc ở cực trên (ít gặp) 15, 16, 26, 28, 37.

1.4.2 Gãy nhiều mảnh, gãy hình sao:

Là loại vỡ XBC thành nhiều mảnh, loại gãy xơng bánh chè này chiếm khoảng 30 -35% tổng số gãy xơng bánh chè 15, 16, 26, 28, 37.

Là loại gãy xơng bánh chè mà đờng vỡ theo chiều dọc (hớng trên dới). Đờng gãy dọc có thể nằm ở giữa xơng bánh chè hoặc dọc theo bờ của xơng bánh chè (hiếm gặp) Vỡ dọc xơng bánh chè chiếm khoảng 12 - 17% số vỡ x- ơng bánh chè 15, 16, 26, 28, 37.

1.4.4 Gãy mặt sụn xơng bánh chè:

Loại này gặp trong trờng hợp bị va đập trực tiếp hoặc ở một XBC thờng xuyên bị trật khớp có thể gây ra vỡ xơng trực tiếp xung quanh điểm tiếp xúc, làm tách rời ra một mảnh vỡ bao gồm sụn khớp, xơng sụn và xơng xốp của x- ơng bánh chè Mảnh vỡ này có thể không di lệch, nó sẽ liền xơng theo thời gian của sự liền xơng, và không để lại ảnh hởng gì đến chức năng của khớp gối Tuy nhiên mảnh vỡ này cũng có thể di lệch và trở thành một tác nhân ảnh hởng đến chức năng hoạt động của khớp gối 26, 28, 37.

1.4.5 Gãy bong vỏ xơng bánh chè:

Một loại khác của gãy mặt sụn xơng bánh chè đợc gọi là gãy bong của vỏ xơng bánh chè (Sleeve fracture) Loại gãy này gặp ở trẻ em và lứa tuổi vị thành niên nhng rất hiếm gặp (tuổi trung bình là 12,7).

Thơng tổn là cực dới xơng bánh chè bị vỡ và bị kéo bong ra cùng với phÇn lín sôn khíp 27, 28, 36, 48.

Hình 1.7 Hình thái tổn thơng giải phẫu bệnh  15 

Chỉ định và các kỹ thuật mổ gãy xơng bánh chè

Vỡ xơng bánh chè đợc chỉ định điều trị phẫu thuật khi mảnh vỡ xơng đi lệch xa nhau quá 2mm, diện khớp khấp khểnh bậc thang quá 2mm Vỡ hở xơng bánh chè hoặc có rách cân cánh bánh chè Điều trị phẫu thuật cũng đ - ợc chỉ định trong trờng hợp vỡ vụn xơng bánh chè với sự di lệch khấp khểnh của mặt khớp, trong vỡ vụn xơng bánh chè đi lệch vào trong khớp.

Mục đích của phẫu thuật là xử lý vết thơng thấu gối (Đối với gãy hở), nắn chỉnh lại giải phẫu xơng đặc biệt là mặt khớp, phục hồi lại hệ thống duỗi gối với một số kỹ thuật cố định đảm bảo đủ vững chắc cho phép bệnh nhân tập vận động khớp gối sớm.

Kỹ thuật kết hợp xơng để cố định xơng gãy trong điều trị vỡ xơng bánh chè đã đợc nghiên cứu và áp dụng từ hơn 100 năm nay Rất nhiều tác giả đã công bố các công trình nghiên cứu và ứng dụng của mình, có thể điểm lại những kỹ thuật cố định xơng gãy chính nh sau:

5/3/1877 - Cameron thực hiện phẫu thuật đầu tiên ở trên xơng bánh chè, đợc Lister khuyến khích, cùng năm ấy ông báo cáo thành quả tốt đẹp của gẫy xơng mới đợc điều trị bằng phẫu thuật 24, 25, 56.

* Kỹ thuật cố định buộc vòng xung quanh chu vi xơng bánh chè:

1892 Berger là ngời đặt vấn đề, Dènegre Martin [24] lại là ngời đầu tiên mô tả kỹ thuật buộc vòng xung quanh xơng bánh chè của Dènegre Martin, cho đến nay phơng pháp này vẫn đợc nhiều Phẫu thuật viên sử dụng Tác giả dùng sợi dây thép buộc vòng xung quanh xơng bánh chè; luồn dây thép qua gân cơ tứ đầu đùi sát với bờ trên xơng bánh chè, khi ra khỏi gân dây thép nằm trong cánh trong cân bánh chè, sau đó lại xuyên qua dây chằng bánh chè ngang phía dới đỉnh của xơng từ trong ra ngoài, cùng với đầu dây kia nằm ở cánh ngoài của cân bánh chè và buộc dây thép lại Nên buộc vòng dây thép hơi ra nửa tr- ớc của xơng, sau đó khâu lại cân cánh bên bánh chè.

Kỹ thuật này có thể áp dụng với những trờng hợp vỡ ngang hoặc vỡ nhiều mảnh, đờng gãy hình sao, mặt sau xơng bánh chè có thể nắn chỉnh và cố định bằng phẳng không mấp mô Tuy nhiên có nhợc điểm là phơng tiện cố định nằm ở xung quanh xơng sẽ gây tổn thơng đến vòng mạch máu nuôi xơng và phải kết hợp với bột ống đùi - cổ chân 4 tuần sau mổ nên bệnh nhân không tập vận động khớp gối sớm đợc.

Hình 1.8 Kỹ thuật buộc vòng chu vi bánh chè [24]

* Kỹ thuật buộc xuyên xơng chữ U:

Năm 1917 (Payr) và 1936 (Magnuson) [24] dùng sợi chỉ thép buộc cố định các mảnh xơng vỡ Sợi chỉ thép này đợc luồn qua mảnh xơng vỡ theo hai đờng khoan song song với nhau theo hớng dọc ở chính giữa chiều dầy xơng bánh chè.

Hình 1.9 Kỹ thuật buộc vòng Magnuson [24]

* Kỹ thuật buộc nửa vòng:

Quénu đã dùng một đờng khoan ngang vào một mảnh, xuyên dây thép vào đờng khoan và khâu nửa vòng còn lại của mảnh thứ 2 Nên đợc gọi là kỹ thuật buộc 1/2 vòng theo Quénu 24, 38, 43, 62.

* Kỹ thuật cố định xơng gãy bằng vít xốp: Đây là kỹ thuật năm 1954 do Depalma và Muller 31, 33 Detmar 32 năm 1966; Simillie 32 năm 1970 đề ra: Kỹ thuật này đợc chỉ định đối với gãy một phần, gãy dọc và có tác giả dùng cho cả gãy ngang xơng bánh chè.

Kỹ thuật này đợc thực hiện nh sau: sau khi đặt các mảnh vỡ vào nhau, để khớp gối ở t thế 20 o , khoan một lỗ dọc theo đờng giữa, bắt một vít xốp, sau đó khâu cân cánh bên và cân trớc bánh chè.

Tuy nhiên kỹ thuật này chỉ có u điểm đối với gãy một phần, gãy dọc x- ơng bánh chè, còn đối với gãy ngang thì cố định xơng không đợc vững chắc do vít không chống lại đợc với lực kéo của cơ tứ đầu đùi.

* Kü thuËt nÐo Ðp thuéc nhãm AO:

Theo hiệp hội kết hợp xơng Thuỵ Sỹ AO, nếu buộc dây thép vòng quanh chu vi xơng bánh chè thì khi gấp gối sẽ gây há ở đờng gẫy Nhng nếu xuyên dây thép qua xơng bánh chè và buộc giằng ở mặt trớc xơng thì khi gấp gối sẽ tạo thành lực nén ép giữa hai mặt ổ gẫy và đờng gẫy sẽ khít lại.

Dựa theo nguyên lý này đã có nhiều tác giả nghiên cứu và ứng dụng các kỹ thuật néo ép cố định xơng và cải tiến kỹ thuật này ngày càng hoàn thiện hơn Ban đầu dùng đơn thuần sợi chỉ thép luồn qua chỗ bám của gân bánh chè và gân tứ đầu đùi, sau đó bắt chéo thành hình số 8 nằm ở mặt trớc xơng bánh chè Đợc Schau wec ker mô tả năm 1977 51.

Cũng có tác giả lại không luồn chỉ thép theo chiều ngang mà luồn theo hai đờng khoan song song dọc theo xơng bánh chè và cũng bắt chéo thành hình số tám ở mặt trớc của xơng.

Năm 1963 Weber và Muller 24, 49, 52 đã cải tiến kỹ thuật này bằng cách sử dụng thêm hai kim Kirschner xuyên song song theo trục dọc của xơng, cách nhau 5cm và dùng dây thép buộc néo ép ở mặt trớc của xơng, sợi chỉ thép này luồn qua bốn chân kim Kirschner và bắt chéo thành hình số tám.

Kỹ thuật này hiện đang đợc áp dụng tại Bệnh viện Việt Đức.

Vật liệu làm phơng tiện kết hợp xơng

Trong lịch sử điều trị vỡ xơng bánh chè, rất nhiều vật liệu đã đợc sử dụng trong phẫu thuật để làm phơng tiện kết hợp xơng nh: chỉ catgut, gân kanguroo, sợi bạc, sợi nhôm, sợi đồng thau.

Sau đó vào những năm của thế kỷ 20 vật liệu thép không gỉ trở thành vật liệu phổ biến để làm phơng tiện kết hợp xơng Đây là loại vật liệu có rất nhiều u điểm về độ cứng, độ dẫn điện, độ đàn hồi vv Tuy nhiên có nhợc điểm là sau đó phải phẫu thuật lại để lấy bỏ phơng tiện kết xơng khi xơng đã liÒn.

Thời gian gần đây cùng với sự phát triển của khoa học, đã sản xuất ra loại vật liệu polyester không tiêu và đợc dùng làm chỉ phẫu thuật (chỉ Vicryl hay chỉ 5 - Ethibond) Các tác giả đã sử dụng vật liệu này để thay thế cho chỉ thép không gỉ làm phơng tiện kết xơng và cho kết quả tốt.

Năm 2000, Patel trong một thử nghiệm lâm sàng của mình đã sử dụng chỉ không tiêu 5 - Ethibond và chỉ thép không gỉ 1,25 mm để cố định mảnh x- ơng vỡ theo hai kỹ thuật: kỹ thuật néo ép số tám và kỹ thuật Lotke Qua kết quả thực nghiệm, Tác giả thông báo việc sử dụng chỉ không tiêu 5 - Ethibond cho kết quả tơng đơng nh sử dụng chỉ thép cố định xơng gãy 46, 56.

Năm 2001, Gosal trong một nghiên cứu của mình với 37 bệnh nhân vỡ XBC đợc điều trị với kỹ thuật néo ép Trong đó nhóm một với 21 bệnh nhân sử dụng thép không gỉ và nhóm hai với 16 bệnh nhân dùng chỉ 5 - Ethibond Thời gian theo dõi sau mổ từ 1 - 4 năm (trung bình: 2 năm 6 tháng) và tác giả thu đ- ợc kết quả sau: Nhóm dùng chỉ 5 - Ethibond không có biến chứng nhiễm trùng trong khi đó có 3/21 ở nhóm một có biến chứng này Tỷ lệ phải mổ lại là 6/21 (38%) ở nhóm một và 1/16 (6%) ở nhóm hai Nh vậy: việc sử dụng chỉ không tiêu polyester làm phơng tiện có định xơng cho một kết quả tốt, đồng thời nguy cơ phải mổ lại so với nhóm sử dụng phơng tiện kim loại nhỏ hơn

6 lần và nguy cơ nhiễm trùng của nhóm sử dụng kim loại cũng cao hơn

Biến chứng xa sau mổ vỡ xơng bánh chè

Các biến chứng có thể gặp sau mổ vỡ xơng bánh chè 55

1.7.1 Hạn chế gấp - duỗi khớp gối:

- Vận động sớm sau điều trị (trong tuần đầu hoặc tuần thứ hai) sẽ làm giảm hậu quả hạn chế gấp - duỗi khớp gối sau điều trị Nếu kéo dài thời gian bất động một khớp gối đã đợc điều trị phẫu thuật có thể dẫn đến cứng khớp gối và ảnh hởng đến cơ năng của bệnh nhân sau này 28.

- Theo Johnson bất động bột 4 tuần kết quả tốt 83%, nếu so sánh với bất động bột 8 tuần kết quả tốt chỉ còn 15% 37.

Do chức năng quan trọng của xơng bánh chè nên biến chứng của viêm khớp bánh chè – xơng đùi sau một vỡ xơng bánh chè là rất hay gặp Viêm khớp có thể gặp do mặt sụn khớp của xơng bánh chè không phẳng sau điều trị dần dần gây thoái hoá sụn khớp Đây đợc coi là một di chứng muộn của vỡ x- ơng bánh chè.

Theo Nunmi tỷ lệ này là: 56,4% của hơn 700 trờng hợp Soresen theo dõi 64 trờng hợp từ 10 đến 30 năm thấy tỷ lệ viêm khớp là: 70% 28.

Do xơng bánh chè đợc cung cấp máu bởi vòng nối mạch xung quanh x- ơng bánh chè, và đi vào trong xơng chủ yếu phần giữa và dới của xơng bánh chè nên khi bị vỡ xơng bánh chè, nhất là gãy ngang có thể bị hoại tử xơng do thiếu máu nuôi dỡng ở cực trên xơng bánh chè Tỷ lệ hoại tử vô mạch là: 3,5 - 24% 37.

Theo Scapinelli với 162 ca gãy ngang thấy bị hoại tử vô mạch ở cực trên đến 25% Trên phim X quang sau gãy 1 - 2 tháng sẽ bắt đầu thấy hoại tử vô mạch, sau 2 - 3 tháng sẽ thấy hình ảnh tởng phản giữa hai mảnh: mảnh hoại tử bị đệm vôi Thờng không có triệu chứng gì và sau 2 năm, mạch máu lại nuôi tốt trở lại 17.

1.7.4 Di lệch thứ phát sau điều trị:

Sau điều trị bảo tồn, do xơng bánh chè chỉ rạn vỡ, cân cánh bên và cân phủ mặt trớc xơng không tổn thơng nên rất hiếm gặp di lệch thứ phát sau bó bét.

Tỷ lệ di lệch thứ phát của xơng bánh chè sau điều trị phẫu thuật là 1 - 5% 37.

- Nguyên nhân thờng gặp là do mảnh vỡ xơng không phát hiện đợc hoặc không đánh giá đợc hết các mảnh vỡ nát nhất là ở cực dới.

- Nếu phát hiện ra trớc có sự di lệch thì điều trị bằng bất động bột 4 tuần có thể ngăn đợc di lệch xa và xơng vẫn liền tốt Nếu đã di lệch trên 3mm thì phải mổ kết hợp lại 28.

- Nhiễm trùng sau mổ gãy kín xơng bánh chè là rất hiếm gặp.

- Tuy nhiên do vị trí của XBC nằm ngay dới da nên trong chấn thơng trực tiếp thờng gây thơng tổn da mặt trớc xơng bánh chè nên có thể gây nhiễm trùng phần mềm Điều trị nhiễm trùng phần mềm phải đợc điều trị theo nguyên tắc vết thơng phần mềm: cắt lọc sạch, lấy hết dị vật, bơm rửa sạch vết thơng, dùng kháng sinh và để hở da với đóng kín bao khớp 28.

Phục hồi chức năng sau mổ vỡ xơng bánh chè

- Chống teo cơ, đặc biệt là cơ tứ đầu đùi.

- Phục hồi chức năng di chuyển.

- Co cơ tĩnh đặc biệt cơ tứ đầu đùi tích cực.

- Chủ động tập tự do của các khớp tự do để tăng cờng tuần hoàn.

- Sau khi bột khô, cho bệnh nhân đứng dậy tập đi với nạng chân bệnh chịu một phần sức nặng.

* Giai đoạn sau bất động:

- Giảm đau, tránh co cứng cơ tứ đầu đùi bằng nhiệt trị liệu hoặc parafin trị liệu.

- Xoa bóp chống kết dính xung quanh sẹo mổ, xung quanh xơng bánh chè và xung quanh khớp.

- Di động xơng bánh chè, động tác này rất quan trọng Di động sang hai bên và di động theo chiều dọc trục.

- Gia tăng tầm vận động khớp gối bằng kỹ thuật giữa nghỉ và kỹ thuật tự trợ giúp (autoassisted exercise).

- Gia tăng tầm vận động khớp gối bằng: t thế vận động khi gối đã gập đ- ợc 90 o nh: ngồi xổm trên chân đau hoặc quỳ trên hai gối.

- Vận động đề kháng cho cơ tứ đầu, tam đầu đùi tăng tiến với tạ, bao cát

- Đạp xe phục hồi chức năng.

- Dạy bệnh nhân đi đúng t thế 20.

Chơng 2 Đối tợng và phơng pháp nghiên cứu

Bao gồm 80 bệnh nhân gẫy xơng bánh chè đợc mổ bằng kỹ thuật buộc vòng chỉ thép và kỹ thuật néo ép số tám tại Bệnh viện Việt Đức từ 1/2006 đến 12/2007 (trong 2 n¨m).

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân:

- Bệnh nhân gẫy hở hoặc gẫy kín xơng bánh chè.

- Đợc mổ bằng kỹ thuật buộc vòng chỉ thép hoặc kỹ thuật néo ép số tám tại Bệnh viện Việt Đức từ 1/2006 đến 12/2007 (trong 2 năm).

- Có đầy đủ hồ sơ bệnh án, địa chỉ rõ ràng, có đủ phim XQ trớc mổ và sau mổ.

- Không chọn những bệnh nhân mổ kết xơng bánh chè bằng kỹ thuật khác.

- Không chọn những bệnh nhân gẫy xơng bánh chè bệnh lý, những bệnh nhân phẫu thuật gẫy lại xơng bánh chè, di chứng can lệch, khớp giả.

- Những bệnh nhân bệnh án địa chỉ không rõ ràng.

Kết quả nghiên cứu

Đặc điểm của nhóm bệnh nhân nghiên cứu

Bảng 3.1: Tỷ lệ theo tuổi

Tuổi Số lợng Tỉ lệ %

Nhận xét: Kết quả bảng 3.1 cho thấy:

- Tỷ lệ vỡ xơng bánh chè chủ yếu gặp ở lứa tuổi lao động từ 21- 60 (87,5%), độ tuổi từ 11 - 20 (5,0%), độ tuổi > 60 (7,5%).

- Bệnh nhân ít tuổi nhất: 16 tuổi

- Bệnh nhân lớn tuổi nhất: 76 tuổi.

Biểu đồ 3.1: Tỷ lệ theo giới NhËn xÐt:

+ Nam : 64 bệnh nhân (80%) + Nữ : 16 bệnh nhân (20%) + Tỉ lệ nam/nữ là 4/1 (Nam gấp 4 lần nữ)

Có sự khác biệt về giới với (p < 0,01)

Bảng 3.2: Chi bị tổn thơng

Chân tổn thơng Tổng số Tỉ lệ %

Trong 80 bệnh nhân: vỡ xơng bánh chè bên phải là 31 (38,7%) - vỡ x- ơng bánh chè bên trái là 49 (61,3%) Không gặp trờng hợp nào vỡ xơng bánh chè hai bên.

Nguyên nhân và cơ chế gãy xơng

Bảng 3.3: Tỷ lệ theo nguyên nhân

Nguyên nhân Tổng số Tỉ lệ %

Nhận xét: Kết quả bảng 3.3 cho thấy.

Nguyên nhân chủ yếu do tai nạn giao thông 62/80 bệnh nhân (77,5%), tai nạn sinh hoạt 12/80 bệnh nhân (15%), tai nạn lao động thấp nhất 6/80 bệnh nhân (7,5%) Tỷ lệ giữa các nguyên nhân khác biệt có ý nghĩa thống kê

+ Cơ chế trực tiếp: 80 trờng hợp.

+ Cơ chế gián tiếp: 0 trờng hợp.

Thơng tổn giải phẫu bệnh

Bảng 3.4: Phân loại theo tổn thơng giải phẫu bệnh

Hình thái tổn thơng Tổng số Tỉ lệ %

Nhận xét: Kết quả bảng 3.4 cho thấy.

Có sự khác biệt về hình thái tổn thơng giải phẫu bệnh: Gãy nhiều mảnh (hình sao) là chủ yếu 47/80 bệnh nhân (58,8%), gãy ngang 28/80 bệnh nhân (35%), gãy dọc có 5/80 bệnh nhân (6,2%)

37/47 (78,7%) trờng hợp vỡ nhiều mảnh do tai nạn giao thông (vỡ từ 3 mảnh trở lên)

07/47 (14,9%) do tai nạn sinh hoạt

03/47 (6,4%) do tai nạn lao động.

Phân loại theo tổn thơng

Biểu đồ 3.2: Tỷ lệ gẫy kín và gẫy hở

- Có sự khác biệt giữa gãy kín và gãy hở: Gãy kín 55/80 bệnh nhân (68,7%) Gãy hở 25/80 bệnh nhân (31,3%) Với p < 0,01

- Trong 25 trờng hợp gãy hở:

Có: 24 trờng hợp ( 96% %) do tai nạn giao thông.

Có 01 trờng hợp do tai nạn lao động.

Gẫy XBC đơn thuần hoặc kết hợp tổn thơng phối hợp

Bảng 3.5: Tổn thơng đơn thuần hoặc phối hợp

Phân loại tổn thơng Tổng số Tỉ lệ % Đơn thuần 63 78,7%

Trong 80 bệnh nhân có 63/80 (78,7%) bệnh nhân tổn thơng đơn thuần. 17/80 bệnh nhân (21,3%) bệnh nhân tổn thơng phối hợp với gãy xơng đùi và gãy vỡ liên lồi cầu xơng đùi, trên lồi cầu xơng đùi, xơng đùi bên đối diện, vỡ mâm chầy, gãy xơng cẳng tay.

Trong số 17 bệnh nhân có tổn thơng phối hợp đều do tai nạn giao thông.

Thời gian từ lúc bị chấn thơng đến lúc đợc phẫu thuật

Bảng 3.6 Thời gian từ lúc chấn thơng đến lúc phẫu thuật

Thời gian Tổng số Tỉ lệ %

- Kết quả trên cho thấy tỉ lệ số bệnh nhân từ lúc chấn thơng đến khi đợc phẫu thuật > 72 h là cao nhất 24/80 (30%) trờng hợp Tỷ lệ số bệnh nhân từ lúc bị chấn thơng đến khi đợc phẫu thuật trong thời gian từ 1 - 12h, 24 - 48h,

48 - 72h có tỷ lệ gần bằng nhau.

Kỹ thuật mổ

Kỹ thuật mổ Tổng số Tỉ lệ %

Trong 80 bệnh nhân của chúng tôi có 60/80 (75%) đợc mổ bằng kỹ thuật buộc vòng chỉ thép 20/80 (25%) đợc mổ bằng kỹ thuật néo ép số tám.

Trong 20 trờng hợp đợc mổ bằng kỹ thuật néo ép số tám có:

- 18/20 trờng hợp có tổn thơng giải phẫu bệnh là gẫy ngang.

- 2/20 trờng hợp có tổn thơng giãi phẫu bệnh là gãy nhiều mảnh (3 mảnh).

60 trờng hợp mổ bằng kỹ thuật buộc vòng chỉ thép có:

- 45/60 trờng hợp có tổn thơng giải phẫu bệnh gãy nhiều mảnh.

- 10/60 trờng hợp có tổn thơng giải phẫu bệnh là gãy ngang.

- 5/60 trờng hợp có tổn thơng giải phẫu bệnh là gãy dọc.

3.7.2 Cố định bột tăng cờng sau mổ

Bảng 3.8: Cố định bột sau mổ

Chỉ định bó bột Tổng số Tỉ lệ %

- Số bệnh nhân cố định bột 58/80 (72,5%)

- Số bệnh nhân không cố định 22/80 (27,5%).

Trong 58 bệnh nhân có định bột sau mổ:

- Có 43/58 (74,1%) có tổn thơng giải phẫu bệnh gãy nhiều mảnh.

- Có 12/58 (20,7%) có tổn thơng giải phẫu bệnh gãy ngang.

- Có 03/58 (5,2%) có tổn thơng giải phẫu bệnh gãy dọc.

Trong 58 bệnh nhân cố định bột sau mổ đều đợc mổ bằng kỹ thuật buộc vòng chỉ thép, chỉ có 02 trờng hợp mổ bằng kỹ thuật buộc vòng chỉ thép không bó bột tăng cờng sau mổ 4 tuần; 02 trờng hợp này có tổn thơng giải phẫu bệnh là vỡ dọc Còn 22 trờng hợp không bó bột tăng cờng sau mổ thì có

20 trờng hợp đợc mổ bằng kỹ thuật néo ép số tám, 02 trờng hợp không bó bột tăng cờng sau mổ đợc mổ bẳng kỹ thuật buộc vòng chỉ thép, 02 trờng hợp này có tổn thơng giải phẫu bệnh gãy ngang.

3.7.3 Phơng pháp tập luyện sau mổ

Bảng 3.9: Phơng pháp tập luyện sau mổ

Phơng pháp tập luyện Tổng số Tỉ lệ %

Số liệu trên cho thấy có sự khác biệt về phơng pháp tập luyện sau mổ, bệnh nhân tự tập vận động khớp gối sau mổ 58/80 (67,5%), số tập tại cơ sở vật lý trị liệu 26/80 (32,5%).

Thời gian sau khi mổ đến khi khám lại

Biểu đồ 3.3: Thời gian từ khi mổ đến khi khám lại NhËn xÐt:

Thời gian từ khi mổ đến khi khám lại lâu nhất: 20 tháng, sớm nhất là 6 tháng Thời gian trung bình 14,3  6,5

Đánh giá kết quả cơ năng khớp gối, sau phẫu thuật vỡ xơng bánh chè bằng kỹ thuật buộc vòng chỉ thép và néo ép số 8

ép số 8 : Dựa theo tiêu chuẩn Fourati.

Bảng 3.10: Đánh giá kết quả triệu chứng đau

Mức độ đau (BVCT) (NES8) Cộng

Thỉnh thoảng đau 37 07 44 Đau khi lao động nặng 03 0 03

Thỉnh thoảng ®au §au khi lao động nặng

Biểu đồ 3.4: Tỷ lệ kết quả triệu chứng đau

Số liệu trên cho thấy:

- Tỷ lệ kết quả triệu chứng đau ở kỹ thuật buộc vòng chỉ thép và néo ép số tám khác biệt có ý nghĩa thống kê (p < 0,05).

- ở kỹ thuật mổ buộc vòng chỉ thép có 3 (5,0%) trờng hợp đau khi lao động nặng, 37 (61,7%) trờng hợp thỉnh thoảng đau, có 20 (33,3%) trờng hợp không đau.

- ở kỹ thuật mổ néo ép số tám không có trờng hợp nào đau khi lao động nặng, có 7 (35,0%) trờng hợp thỉnh thoảng đau, có 13 (65,0%) trờng hợp không đau.

* Đứng trụ 1 chân bằng chân gẫy ở 4 mức độ theo tiêu chuẩn:

Bảng 3.11: Đánh giá kết quả đứng trụ chân trên chi gẫy:

Mức độ đứng chân trụ BVCT NES8 Cộng

Biểu đồ 3.5: Tỷ lệ kết quả đứng trụ chân trên chi gẫy

Kết quả trên cho thấy:

- 01 (1,7%) trờng hợp đợc mổ bằng kỹ thuật buộc vòng chỉ thép không đứng trụ chân trên chi gãy đợc, ở kỹ thuật néo ép số tám không có trờng hợp nào.

- Đứng trụ chân trên chi gãy đợc 10 giây ở kỹ thuật buộc vòng chỉ thép có 03 (5,0%) trờng hợp, ở kỹ thuật néo ép số tám có 01 (5,0%).

- Đứng trụ chân trên chi gãy 20 giây ở kỹ thuật buộc vòng chỉ thép có

22 (36,6%) trờng hợp, ở kỹ thuật néo ép số tám có 04 (20,0%).

- Đứng trụ chân trên chi gãy >30 giây ở kỹ thuật buộc vòng chỉ thép có

34 (56,7%) trờng hợp, ở kỹ thuật néo ép số tám có 15 (75,0%).

- Tỷ lệ đứng trụ chân trên chi gãy ở kỹ thuật buộc vòng chỉ thép và néo ép số tám không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05.

* Ngồi xổm ở 4 mức độ theo tiêu chuẩn.

Bảng 3.12: Kết quả động tác ngồi xổm:

Mức độ ngồi xổm BVCT NES 8 Cộng

Ngồi xổm: 2 gót chân chạm mông 22 13 35

Ngồi xổm: 1 gót chân chạm mông, gót chân XBC gẫy không chạm mông, đùi và cẳng chân tạo 1 góc = 60 o

Ngồi xổm: 1 gót chân chạm mông, gót chân XBC gẫy không chạm mông, đùi và cẳng chân tạo 1 góc 100 o

1 góc = 100 độ Không ngồi xổm đ ợc

Biểu đồ 3.6: Kết quả động tác ngồi xổm:

Số liệu trên cho thấy 06 (10,0%) trờng hợp không ngồi xổm đợc, cả 06 trờng hợp đều đợc mổ bằng kỹ thuật buộc vòng chỉ thép và bó bột ống tăng c- ờng 4 tuần; 10 (16,6%) trờng hợp ngồi khó khăn trong đó cả 10 trờng hợp cũng đều đợc mổ bằng kỹ thuật buộc vòng chỉ thép có bó bột ống tăng cờng.

Trong số 06 trờng hợp không ngồi xổm đợc có 04 trờng hợp có tổn th- ơng phối hợp gãy vỡ lồi cầu xơng đùi, 02 trờng hợp tổn thơng đơn thuần và có

03 trờng hợp gãy hở, 03 trờng hợp gãy kín Cả 06 trờng hợp đều tự tập sau khi phá bỏ bột tăng cờng.

Nh vậy khả năng ngồi xổm đợc phụ thuộc vào việc vật lý trị liệu sau mổ và tổn thơng đơn thuần hay phối hợp và kỹ thuật mổ.

Tỷ lệ mức độ ngồi xổm ở hai kỹ thuật khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05.

* Mức độ teo cơ tứ đầu đùi

Bảng 3.13 Đánh giá kết quả kiểm tra mức độ teo cơ tứ đầu đùi

Mức độ teo cơ tứ đầu đùi BVCT NES8 Cộng

Không hoặc < 1cm Giảm 2cm

Biều đồ 3.7 Tỷ lệ kết quả kiểm tra mức độ teo cơ tứ đầu đùi

Kết quả trên cho thấy có 01 (1,7%) trờng hợp mức độ teo cơ tứ đầu đùi giảm 4cm so với bên lành, 05 (8,3%) trờng hợp giảm 3cm so với bên lành. Trong đó cả 06 trờng hợp đợc mổ bằng kỹ thuật buộc vòng chỉ thép có bột t¨ng cêng.

Tỷ lệ mức độ teo cơ tứ đầu đùi ở kỹ thuật buộc vòng chỉ thép và kỹ thuật néo ép số tám, khác biệt có ý nghĩa thống kê (p < 0,05).

* Kiểm tra biên độ khớp gối (bình thờng gấp khớp gối tối đa là: 140 vຠgấp để đi xuống thang gác. duỗi tối đa là 0 o ).

Bảng 3.14 Đánh giá kết quả phục hồi gấp khớp gối

Biên độ gấp BVCT NES8 Cộng

Gấp 140 độ Gấp 110 - 130độ Gấp 90 - 110 độ Gấp d ới 90độ

Biểu đồ 3.8 Tỷ lệ kết quả phục hồi gấp khớp gối

Kết quả trên cho thấy động tác hạn chế gấp khớp gối dới 90 có 04º gấp để đi xuống thang gác. (6,7%) trờng hợp, cả 04 trờng hợp đều đợc mổ với kỹ thuật buộc vòng chỉ thép có bó bột tăng cờng 4 tuần, cả 04 trờng hợp tự tập sau mổ và có tổn thơng phối hợp.

11 (18,3%) trờng hợp hạn chế gấp khớp gối 90 - 100 , trong đó có 11 trº gấp để đi xuống thang gác º gấp để đi xuống thang gác - ờng hợp đợc mổ bằng kỹ thuật buộc vòng chỉ thép và có bó bột tăng cờng.

Nh vậy: Biên độ gấp gối kém gặp ở những bệnh nhân có tổn thơng phối hợp và tự tập sau mổ và đợc mổ bằng kỹ thuật buộc vòng chỉ thép Nên việc tập vật lý trị liệu phục hồi chức năng sau mổ cho những bệnh nhân này là rất cần thiết, và kỹ thuật mổ là rất quan trọng.

- Tỷ lệ phục hồi gấp khớp gối ở kỹ thuật buộc vòng chỉ thép và néo ép số tám, khác biệt có ý nghĩa thống kê (p < 0,05)

Bảng 3.15: Đánh giá kết quả phục hồi duỗi khớp gối

Biên độ duỗi gối BVCT NES8 Cộng

Duỗi 0 độ Duỗi kém 5 - 10 độ

Biểu đồ 3.9: Tỷ lệ kết quả phục hồi duỗi khớp gối

Số liệu trên cho thấy động tác duỗi kém 5 - 10 có 07 trº gấp để đi xuống thang gác º gấp để đi xuống thang gác ờng hợp trong đó có 06 (10%) trờng hợp đợc mổ bằng kỹ thuật buộc vòng chỉ thép có bó bột tăng cờng và tự tập sau mổ, 01 (5,0%) trờng hợp đợc mổ bằng kỹ thuật néo ép số tám có tổn thơng phối hợp.

- Tỷ lệ phục hồi duỗi gối giữa hai kỹ thuật sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05.

* Kết quả trên phim X quang khi khám lại:

Cả 80 bệnh nhân đến khám lại đều đợc chụp XQ khớp gối t thế thẳng - nghiêng ở trên film XQ t thế nghiêng cả 80 ca xơng liền tốt, kết quả XQ mặt sau xơng bánh chè thấy độ chênh ở mặt khớp nh sau:

Bảng 3.16: Kết quả kiểm tra phim X quang khi khám lại

Kết quả X quang BVCT NES8 Cộng

Mặt sau XBC bằng phẳng 22 13 35

Mặt sau XBC chênh nhau 3mm 0 0 0

Bằng phẳng Chênh nhau < 1mm Chênh nhau 2mm Chênh nhau > 3mm

Biểu đồ 3.10: Tỷ lệ kiểm tra phim X quang khi khám lại

Có 09 (15%) trờng hợp mặt sau xơng bánh chè chênh nhau 2mm, cả 09 trờng hợp đều đợc mổ bằng kỹ thuật buộc vòng chỉ thép có tăng cờng bó ống bét 4 tuÇn

36 trờng hợp mặt sau xơng bánh chè chênh nhau < 1mm, trong đó có 29 (48,3%) trờng hợp mỗ bằng kỹ thuật buộc vòng chỉ thép, 07 (35,0%) trờng hợp mổ bằng kỹ thuật néo ép số tám.

Còn lại 35 trờng hợp, trong đó đợc mổ bằng hai kỹ thuật mặt sau xơng bánh chè bằng phẳng.

- Mức độ bằng phẳng mặt sau XBC ở lần khám lại bằng kiểm tra chụp x quang giữa hai kỹ thuật có ý nghĩa thống kê, với p < 0,05.

Kỹ thuật néo ép số tám mặt sau XBC bằng phẳng chiếm 65% trong khi đó ở kỹ thuật buộc vòng chỉ thép chỉ chiếm 35%.

* Tổng hợp kết quả trên chúng tôi xếp thành 4 loại theo Fourati: Rất tèt; Tèt; Trung b×nh; KÐm.

Bảng 3.17 Bảng tổng hợp phân loại kết quả theo kỹ thuật mổ

Kết quả BVCT NES8 Cộng n % n % N %

RÊt tèt Tèt Trung b×nh KÐm

Biểu đồ 3.11 Tổng hợp phân loại kết quả theo kỹ thuật mổ

Số liệu trên cho thấy kết quả:

- Đối với kỹ thuật buộc vòng chỉ thép:

Rất tốt và tốt 44/60 (73,4%) Trung bình và kém 16/60 (26,6%)

- Đối với kỹ thuật néo ép số tám:

Rất tốt và tốt: 20/20 (100%) Không có trờng hợp nào trung bình và kém.

- Sự khác biệt giữa hai kỹ thuật có ý nghĩa thống kê p < 0,05.

- 06 trờng hợp kết quả xấu: có 05 trờng hợp vỡ xơng bánh chè do tai nạn giao thông; có 01 trờng hợp tai nạn lao động Cả 06 trờng hợp có tổn th- ơng giải phẫu bệnh gãy nhiều mảnh.

Có 03 trờng hợp gãy hở và 03 trờng hợp gãy kín.

Cả 06 trờng hợp tự tập sau mổ kết xơng, trong 06 trờng hợp này có 04 trờng hợp tổn thơng phối hợp với gãy liên lồi cầu, trên lồi cầu xơng đùi, 02 tr- ờng hợp tổn thơng đơn thuần.

06 trờng hợp này có 03 trờng hợp khám lại sau 6 tháng và 03 trờng hợp khám lại sau 12 tháng Cả 06 trờng hợp này đều đợc mổ bằng kỹ thuật buộc vòng chỉ thép và có bó bột ống đùi - cẳng - cổ chân sau mổ 4 tuần tăng cờng.

- 10 trờng hợp có kết quả trung bình đợc mổ bằng kỹ thuật buộc vòng chỉ thép; trong đó có 05 trờng hợp gãy kín và 05 trờng hợp gãy hở Trong 10 trờng hợp này có 09 trờng hợp gãy xơng bánh chè do tai nạn giao thông, còn

01 trờng hợp do tai nạn lao động.

Có 02 trờng hợp có tổn thơng giải phẫu bệnh lý gãy ngang và 08 trờng hợp có tổn thơng giải phẫu bệnh lý gãy nhiều mảnh (hình sao).

Có 07 trờng hợp tổn thơng phối hợp và 03 trờng hợp tổn thơng đơn thuần.

Có 05 trờng hợp khám lại sau 6 tháng, có 01 trờng hợp khám lại sau 12 tháng và 04 trờng hợp khám lại sau 18 tháng.

Cả 10 trờng hợp này đều đợc mổ bằng kỹ thuật buộc vòng chỉ thépcó bó bột ống đùi - cằng - bàn - cổ chân tăng cờng 4 tuần.

Biến chứng

80 bệnh nhân đợc mổ vỡ xơng bánh chè bằng kỹ thuật buộc vòng chỉ thép và néo ép số tám đến khám lại, thời gian đến khám lại sớm nhất là 6 tháng và lâu nhất là 20 tháng.

- Có 06 trờng hợp cứng khớp gối.

- Qua chụp XQ khớp gối thẳng nghiêng xơng đều liền tốt, không có tr- ờng hợp nào biến chứng chậm liền xơng hoặc không liền xơng và không có tr- ờng hợp nào có hoại tử vô mạch.

- Có 04 trờng hợp mổ bằng kỹ thuật buộc vòng chỉ thép bị đứt chỉ thép.

Một số bệnh án minh hoạ

Họ và tên : Đặng Quang Khánh - Nam- tuổi: 30

Bệnh sử: Bệnh nhân tai nạn Xe máy - Xe máy, đập gối phải xuống mặt đờng Sau tai nạn tỉnh, đau và mất vận động hoàn toàn khớp gối phải, khớp gối phải sng nề, đợc đa vào Bệnh viện Việt Đức điều trị.

XQ: Xơng bánh chè vỡ nhiều mảnh.

Kỹ thuật mổ: Buộc vòng chỉ thép và bó ống bột đùi - cẳng - cổ chân t¨ng cêng.

Biên bản mổ: Rạch da đờng dọc chính giữa mặt trớc khớp gối phải 12cm, XBC vỡ nhiều mảnh, nhiều máu tụ Tiến hành lấy bỏ máu tụ, bơm rửa khớp gối, làm sạch các mảnh xơng gãy, nắn chỉnh các mảnh xơng vỡ về vị trí giải phẫu Cố định bằng luồn một sợi chỉ thép qua gân cơ tứ đầu đùi sát bờ trên XBC nằm trong cánh trong cân bánh chè và lại xuyên qua dây chằng bánh chè ngang dới đỉnh XBC từ trong ra ngoài, đầu kia để ở cánh ngoài bánh chè và buộc chỉ thép cố định các mảnh xơng vỡ Khâu cân cánh bên XBC, khâu phục hồi bao khớp, dẫn lu ngoài khớp và đóng kín da.

Bó ống bột đùi - cẳng - cổ chân tăng cờng 4 tuần.

Sau mổ: đợc hớng dẫn và tự tập luyện khớp gối, sau 6 tháng đi lại bình thờng, gấp duỗi khớp gối bình thờng.

Khám lại ngày 27/5/2008 (sau mổ 27 tháng).

Kết quả XQ khi khám lại: Xơng liền tốt, không chênh ở mặt khớp.Kết quả điều trị rất tốt. ả nh 3.1.1 Phim XQ trớc mổ ả nh 3.1.2 Phim XQ khám lại ngày 27/5/2008 ả nh 3.1.3 Mức độ ngồi xổm khi khám lại

Họ và tên : Vũ Quang ấn - Nam - Tuổi: 49

Bệnh sử: Ngời bệnh đi xe máy tự ngã đập gối (T) xuống mặt đờng ngày 14/5/2006, sau ngã mất vận động gối trái, đợc sơ cứu tại Bệnh viện Khoái Châu - Hng Yên Sau đó chuyển Bệnh viện Việt Đức- trong tình trạng: Toàn trạng tỉnh, đau và mất vận động hoàn toàn khớp gối (T), khớp gối (T) sng nề, da mặt trớc khớp gối sây sát tím, không có vết thơng.

XQ : Xơng bánh chè vỡ ngang hai mảnh.

Chẩn đoán : Vỡ kín XBC trái.

Kỹ thuật mổ: Nép ép số tám.

Biên bản mổ: Rạch da đờng dọc chính giữa mặt trớc khớp gối trái 12cm, XBC vỡ hai mảnh, nhiều máu tụ, tiến hành lấy máu tụ, bơm rửa khớp gối, nắn chỉnh các mảnh vỡ về vị trí giải phẫu, cố định bằng xuyên hai kim Kirschner song song theo hớng dọc cách nhau 3cm qua 2 mảnh xơng vỡ, buộc chỉ thép qua bốn chân đinh bắt chéo thành hình số tám mặt trớc XBC Khâu phục hồi bao khớp, dẫn lu ngoài bao khớp, đóng kín da. Điều trị sau mổ: Kháng sinh, thay băng, rút dẫn lu.

Sau mổ: Tập luyện bằng vật lý trị liệu tại bệnh viện tỉnh 2 tháng sau đó tự tập Sau 6 tháng đi lại bình thờng, gấp duỗi khớp gối trở về bình thờng.

Khám lai ngày:15/6/2008 (sau mổ 25 tháng)

- Đứng trụ chân trên chi gãy > 30 giây, lên xuống cầu thang bình thờng, đo chu vi vòng đùi so với bên lành không giảm, biên độ gấp duỗi gối 140 o /0 o , ngồi xổm 2 gót chân chạm mông.

XQ: Xơng liền tốt, không chênh ở mặt khớp.

Kết quả điều trị: Rất tốt. ả nh 3.2.1 Phim XQ trớc mổ ả nh 3.2.2 Phim XQ khi khám lại ngày 15/6/2008 ả nh 3.2.3 Biên độ duỗi gối khi khám lại ả nh 3.2.4 Biên độ gấp gối khi khám lại

Họ và tên: Nguyễn Thị San - Nữ Tuổi: 28

Bệnh sử: Ngời bệnh tai nạn xe máy - xe máy lúc 8h ngày 29/9/2007 đập gối trái xuống mặt đờng Sau tai nạn mất vận động gối trái, mặt trớc khớp gối trái có vết thơng chảy máu đợc đa vào Bệnh viện Việt Đức cấp cứu Đến 20h ngày 29/9/2007 đợc mổ cấp cứu.

XQ: Vỡ XBC nhiều mảnh.

Chẩn đoán: Vỡ hở XBC.

Kỹ thuật mổ: Cắt lọc da và rạch rộng vết thơng theo trục chi, lấy máu tụ dới da Làm sạch khớp gối, lấy máu tụ và rửa khớp gối bằng dung dịchNatriclorua 9‰, làm sạch các diện xơng gãy, đặt lại xơng về vị trí giải phẫu,luồn sợi chỉ thép qua gân cơ tứ đầu đùi sát với bờ trên XBC và xuyên qua dây chằng bánh chè ngang đỉnh XBC từ trong ra ngoài và buộc chỉ thép cố định ổ gẫy Khâu cân cánh bên XBC, khâu phục hồi bao khớp, dẫn lu ngoài khớp và đóng kín da.

Bó ống bột đùi - cẳng - cổ chân tăng cờng 4 tuần, sau mổ hớng dẫn tập luyện khớp gối, sau 5 tháng thì đi lại đợc.

- Đau khi thay đổi thời tiết.

- Chu vi vòng đùi giảm 3cm.

- Ngồi xổm chân XBC gãy: đùi và cẳng chân tạo góc 100 o

- Biên độ gấp gối 90 o , duỗi gối 5 o ,

- XQ: Mặt sau XBC chênh 2mm.

Kết quả điều trị: Trung bình. ả nh 3.3.1 Phim XQ trớc mổ ả nh 3.3.2 Phim XQ khám lại ngày 13/6/2008 ả nh 3.3.3 Biên độ duỗi gối khi khám lại ả nh 3.3.4 Mức độ ngồi xổm khi khám lại

4.1 Đặc điểm chung của bệnh nhân:

Theo Nguyễn Đức Phúc [15], [16] gãy xơng bánh chè xảy ra ở mọi lứa tuổi, độ tuổi trung bình của vỡ xơng bánh chè từ 40 - 50 tuổi.

Theo Nguyễn Hữu Ngọc [9], [10], [11] đối với bệnh nhân nữ, độ tuổi trung bình vỡ xơng bánh chè 39,78 ở độ tuổi hay gặp nhất là 50 - 59 tuổi Đối với bệnh nhân nam giới, độ tuổi trung bình vỡ xơng bánh chè 46,81 và ở lứa tuổi có tần xuất gặp nhiều nhất là từ 50 - 69 tuổi Độ tuổi trên 60 tuổi cả cả hai giới nam và nữ là 20%, tuổi thấp nhất là 17 tuổi, cao nhất là 80 tuổi.

Theo Trần Đức Mậu [5], [6], [7] Độ tuổi trung bình vỡ XBC 39,7, tuổi thấp nhất là 17 tuổi, cao nhất là 82 tuổi ở lứa tuổi trên 60 tuổi là 21,7%.

Theo JohnSon tuổi trung bình của vỡ xơng bánh chè là 47 tuổi [37].

Levack thông báo tuổi trung bình là 49 tuổi và độ tuổi thấp nhất là 19 tuổi, cao nhất là 99 tuổi [41].

Theo Wu tuổi trung bình vỡ xơng bánh chè là 39 và dao động khoảng từ

Số liệu của chúng tôi thu đợc cũng tơng tự nh của các tác giả trên Độ tuổi trung bình vỡ xơng bánh chè là 33,2  11,3 Độ tuổi chúng tôi hay gặp là

21 - 30, (26/80 trờng hợp chiếm 32,5%), tiếp theo là độ tuổi 31- 40 (18/80 tr- ờng hợp chiếm 22,5%) Độ tuổi > 60 (6/80 trờng hợp chiếm 7,5%), còn lại độ tuổi 11 - 20 là 4/80 trờng hợp (5,0%).

Nh vậy: Số bệnh nhân vỡ xơng bánh chè đợc mổ kết hợp xơng chúng tôi gặp chủ yếu 21 - 60 tuổi (87,5%) có lẽ do đây là số bệnh nhân nằm ở độ tuổi lao động phải tham gia giao thông, tham gia lao động nhiều hơn và vì vậy tần số gặp rủi ro nhiều hơn.

Trong số 80 bệnh nhân, có tuổi thấp nhất là 16 tuổi cao nhất là 76 tuổi. ở bệnh nhân 16 tuổi vỡ XBC do TNGT; bệnh nhân 76 tuổi vỡ XBC do TNSH (ngã đập gối xuống nền xi măng).

Theo Nguyễn Đức Phúc [15], [16] Nam/ nữ tỉ lệ là 2/1 - Nguyễn Hữu Ngọc [11] thì nam/nữ là 3/1 (61/19 trờng hợp) - Theo JohnSon [37] nam nhiều gấp đôi nữ.

Theo Wu [54] tỷ lệ nam gấp 4 lần nữ.

Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ nam gấp 4 lần nữ (4/1).

Nguyên nhân và cơ chế chấn thơng

Theo Fourati nguyên nhân gây vỡ xơng bánh chè chủ yếu do tai nạn sinh hoạt 45%, sau đó là tai nạn giao thông với 38% [59].

Theo Wu; trong 68 bệnh nhân vỡ xơng bánh chè đợc điều trị thì 66 bệnh nhân là do nguyên nhân chấn thơng mạnh nh tai nạn giao thông và ngã cao, còn 02 trờng hợp chấn thơng nhự nh trợt ngã [54].

Theo Nguyễn Hữu Ngọc, tai nạn sinh hoạt và tai nạn lao động là chủ yếu với 60,16%, tai nạn giao thông là 39,86% [11].

Trong nghiên cứu của chúng tôi chủ yếu là do tai nạn giao thông 62/80 (77,5%), sau đó đến tai nạn sinh hoạt 12/80 (15%), còn lại 6/80 (7,5%) là tai nạn lao động.

Từ kết quả này chúng tôi nhận thấy nó cũng phù hợp với điều kiện kinh tế, xã hội hiện nay do mức độ phát triển các phơng tiện giao thông tăng nhanh (đặc biệt là xe gắn máy) so với cơ sở hạ tầng do vậy số vụ tai nạn giao thông ngày càng gia tăng ở khắp mọi vùng miền.

Theo Nguyễn Đức Phúc, Johnson, Canale, Carpenter vỡ xơng bánh chè chủ yếu gặp do cơ chế chấn thơng trực tiếp Do vị trí xơng bánh chè nằm ở ngay dới da của mặt trớc của khớp gối nên sẽ bị tổn thơng khi khớp gối va đập trực tiếp vào nền cứng hay vào gờ cứng Vỡ xơng bánh chè do cơ chế gián tiếp là rất ít gặp, đó là trờng hợp xơng bánh chè bị sức co kéo đột ngột của cơ tứ đầu gãy xơng nh trong nhảy cao, duỗi gối đột ngột khi gối đang gấp hoặc bớc hôt [15], [16], [22], [26], [37].

Theo Nguyễn Hữu Ngọc chỉ cố một trờng hợp vỡ xơng bánh chè do cơ chế gián tiếp, còn lại 79 trờng hợp là do cơ chế chấn thơng trực tiếp [11].

Kết quả của chúng tối 80 trờng hợp đều do cơ chế trực tiếp, không có trờng hợp nào chấn thơng gián tiếp và cũng phù hợp với kết quả của các tác giả trên Điều này cũng chứng tỏ rằng để vỡ xơng bánh chè thì phải có một va chạm trực tiếp mạnh nh các tai nạn giao thông.

Tổn thơng giải phẫu bệnh

Theo Nguyễn Đức Phúc vỡ xơng bánh chè đợc phân loại nh sau: gãy ngang là loại gãy phổ biến nhất chiếm 50-80%, gãy nhiều mảnh, gãy hình sao:

Theo Nguyễn hữu Ngọc gãy ngang gặp 40% (32/80), gãy nhiều mảnh, gãy hình sao gặp 60% (40/80), không gặp gãy dọc xơng bánh chè [11]

Theo Wu gãy ngang là 33.82% (23/80), vỡ nhiều mảnh, vỡ hình sao là 66.18% (45/80) [54].

Nh vậy theo các số liệu trớc đây thì gãy ngang xơng bánh chè là hình thái tổn thơng giải phẫu bệnh phổ biến nhất, tiếp sau đó là loại gãy xơng bánh chè nhiều mảnh đờng gãy hình sao và tiếp sau là gãy dọc Tuy nhiên những nghiên cứu gần đây lại chỉ ra rằng hình thái tổn thơng giải phẫu bệnh vỡ nhiều mảnh đờng vỡ hình sao ngày càng gặp nhiều hơn.

Trong kết quả của chúng tôi tơng tự nh kết quả nghiên cứu trên gãy ngang 28/80 trờng hợp (35%) – gãy nhiều mảnh 47/80 trờng hợp (58, 8%), còn lại gãy dọc 5/80 trờng hợp (6,2%).

Trong số 47 trờng hợp vỡ nhiều mảnh (hình sao) của chúng tôi có 37/47 trờng hợp (78,7%) do tai nạn giao thông, kết quả này cho thấy tai nạn giao thông là chủ yếu, do các phơng tiện giao thông khi xử dụng với tốc độ cao và khi xảy ra tai nạn với lực chấn thơng va đập thờng là rất lớn do vậy tổn thơng nặng nề hơn những chấn thơng khác.

Tổn thơng gãy kín và gãy hở

Theo Wu trong 68 bệnh nhân trong nghiên cứu chỉ có 02 trờng hợp gãy hở và 66 trờng hợp gãy kín [54].

Kết quả của chúng tôi: 25/80 trờng hợp (31,3%) là gãy hở, trong 25 tr- ờng hợp gãy hở này có 24/25 (96%) gãy hở do tai nạn giao thông, 1/25 (4,0%) gãy hở do tai nạn lao động có tổn thơng phần mềm đều ở mặt trớc khớp gối.

Từ kết quả trên chúng tôi nhận thấy:

Do điều kiện kinh tế phát triển, vì vậy các phơng tiện tham gia giao thông ngày càng nhiều và càng đa dạng, cơ sở hạ tầng về giao thông đã đợc cải thiện rất nhiều nhng vẫn cha đáp ứng đợc với tốc độ phát triển của các ph- ơng tiện giao thông Vì vậy tai nạn giao thông xảy ra ngày càng nhiều hơn và mức độ trầm trọng ngày càng nhiều hơn.

Tổn thơng đơn thuần và phối hợp

Kết quả của chúng tôi có 63/80 (78,7%) trờng hợp tổn thơng đơn thuần, còn 17/80 (21,3%) trờng hợp có tổn thơng phối hợp.

Trong 17 trờng hợp tổn thơng phối hợp đều do tai nạn giao thông,chúng tôi gặp 12/17 trờng hợp tổn thơng phối hợp gãy vỡ liên lồi cầu, trên lồi cầu xơng đùi, gãy xơng đùi 3/17 trờng hợp vỡ mâm chày, 2/17 trờng hợp có tổn thơng khác (gãy xơng đùi bên đối diện, gãy xơng cẳng tay)

Thời gian từ lúc bị chấn thơng đến lúc phẫu thuật

Theo Nguyễn Đức Phúc vỡ kín xơng bánh chè nên đợc chỉ định điều trị sớm do ở giai đoạn sớm máu tụ trong khớp gối cha tổ chức hoá, các mặt gãy, bờ gãy còn sắc nên sắp xếp lại vị trí giải phẫu dễ dàng hơn Nếu điều trị muộn bờ mép mặt gãy bị xơ hoá làm cho việc sắp xếp lại các mảnh gãy về vị trí giải phẫu khó khăn hơn, máu tụ trong khớp gối biến thành các tổ chức xơ sợi ảnh hởng đến khả năng phục hồi chức năng của khớp gối và ảnh hởng đến kết quả điều trị [15],[16].

Theo Johnson, điều trị vỡ kín xơng bánh chè sớm nhất ngay khi điều kiện của bệnh nhân, bệnh viện và phẫu thuật viên cho phép, tốt nhất là 1-3 ngày sau tổn thơng [37].

Theo Canale, Carpenter, đều nhất trí cho rằng gãy kín xơng bánh chè nên đợc điều trị sớm và kết quả điều trị sẽ tốt hơn [26], [28] Wu chỉ định mổ cho gãy kín trong khoảng 3 - 5 ngày [54].

Vỡ xơng bánh chè là loại gãy xơng nội khớp vì vậy vỡ hở xơng bánh chè phải đợc coi là một vết thơng thấu khớp Khi bệnh nhân đến sớm trớc

12 giờ, vết thơng sạch cha nhiễm trùng phải đợc chỉ định mổ cấp cứu ngay.

Theo Nguyễn Đức Phúc, Canale, Wu vỡ hở xơng bánh chè phải đợc chỉ định mổ cấp cứu ngay [16],[26],[54] Theo Johnson, điều trị phẫu thuật cho vỡ hở xơng bánh chè tốt nhất trong khoảng 4 - 8 giờ sau tổn thơng sẽ cho kết quả tốt nhất và giảm nguy cơ nhiễm trùng sau mổ [37].

Trong nghiên cứu của chúng tôi thời gian từ lúc chấn thơng đến khi đợc điều trị phẫu thuật trớc 12 giờ là 15 trờng hợp (18,7%), trong đó gãy hở là 12 trờng hợp và gãy kín là 03 trờng hợp.

Thời gian từ 12 - 24 giờ có 12 trờng hợp (15%) trong đó gãy hở là 08 tr- ờng hợp và gãy kín là 04 trờng hợp.

Thời gian từ 24 – 48 giờ có 15 trờng hợp (18,8%), trong đó gãy hở là

02 trờng hợp và gãy kín là 13 trờng hợp.

Thời gian từ 48 – 72 giờ có 14 trờng hợp (17,5%), trong đó gãy hở 01 trờng hợp và gãy kín là 13 trờng hợp 01 trờng hợp gãy hở này có tổn thơng phối hợp.

Thời gian trên 72 giờ có 24 trờng hợp (30%), trong đó gãy hở là 02 tr- ờng hợp và gãy kín là 22 trờng hợp 02 trờng hợp gãy hở này có tổn thơng phối hợp

Kết quả trên của chúng tôi cho thấy phù hợp với các nghiên cứu của các tác giả nghiên cứu trớc.

01 trờng hợp vỡ hở xơng bánh chè đợc mổ sau 48 giờ và 02 trờng hợp mổ sau 72 giờ là những trờng hợp có tổn thơng phối hợp.

02 trờng hợp này có tổn thơng phối hợp với gãy liên lồi cầu xơng đùi,cả 02 trờng hợp này kết quả phục hồi chức năng khớp gối kém Do vậy thời gian mổ chậm có ảnh hởng đến kết quả điều trị và có thể khuyến cáo, nếu có tổn thơng phối hợp nên mổ sớm kể cả mổ tổn thơng phối hợp (nếu điều kiện cho phép) và cho tập vận động sớm kết quả điều trị sẽ tốt hơn.

Chỉ định mổ vỡ xơng bánh chè

Theo Canale, điều trị phẫu thuật đợc chỉ định khi gãy hở xơng bánh chè, tổn thơng hệ thống duỗi gối và mảnh vỡ di lệch trên 2 - 3mm hoặc có chênh ở mặt khớp [26].

Theo Nguyễn Đức Phúc, chỉ định mổ khi mảnh gãy rời nhau trên 4mm, gãy vụn khi diện khớp của các mảnh gãy khấp khểnh hoặc có mảnh rời di lệch vào trong khớp gối [16].

Theo Nguyễn Hữu Ngọc, chỉ định phẫu thuật khi khoảng cách di lệch của các mảnh sơng gãy trên 3mm và độ chênh ở mặt khớp trên 3mm [11].

Theo Johnson, di lệch các mảnh vỡ trên 2mm là có chỉ định điều trị phÉu thuËt [37].

Theo Sander, gãy xơng bánh chè có độ di lệch các mảnh vỡ trên 2mm chứng tỏ có thơng tổn hệ thống duỗi gối làm mất động tác duỗi gối chủ động và khi mất cân bằng ở diện khớp thì có chỉ định điều trị phẫu thuật [11].

Chúng tôi thống nhất với chỉ định điều trị phẫu thuật vỡ xơng bánh chè của các tác giả trên chỉ định phẫu thuật của chúng tôi là:

- Vỡ kín xơng bánh chè có di lệch mảnh vỡ trên 3mm và độ chênh ở mặt khớp trên 2mm, với độ di lệch của các mảnh xơng vỡ này trên phim x quang chứng tỏ cân phủ mặt trớc xơng bánh chè và cân cánh bên đã bị rách, bệnh nhân mất động tác duỗi chủ động cho nên phải phẫu thuật kết xơng.

- Tất cả mọi trờng hợp vỡ hở xơng bánh chè: Do vỡ xơng bánh chè là loại gãy xơng nội khớp, đó là vết thơng thấu khớp nên phải chỉ định phẫu thuật để xử lý vết thơng khớp đồng thời cố định xơng gãy ngay.

Trong 80 trờng hợp của chúng tôi có 55 trờng hợp gãy kín, 25 trờng hợp gãy hở có di lệch mảnh vỡ 3mm và độ chênh mặt khớp > 2mm.

áp dụng kỹ thuật mổ vỡ xơng bánh chè

4.8.1 Kỹ thuật buộc vòng chỉ thép:

Theo Nguyễn Đức Phúc và Canale, đối với những trờng hợp hình thái tổn thơng giải phẫu bệnh, xơng bánh chè vỡ hình sao, vỡ dọc xơng bánh chè thì áp dụng kỹ thuật buộc vòng xung quanh chu vi xơng bánh chè do Berger thực hiện Kỹ thuật này cho phép nắn chỉnh mặt sau xơng bánh chè bằng phẳng và cố định các mảnh vỡ với nhau [16], [26].

Tuy nhiên kỹ thuật này không đủ độ cố định vững chắc cho phép bệnh nhân tập vận động sớm Vì vậy sau mổ cần bó bột ống đùi - cẳng - cổ chân t¨ng cêng 4 tuÇn.

Trong 60 trờng hợp của chúng tôi đợc mổ bằng kỹ thuật buộc vòng chỉ thép thì có: 45 trờng hợp áp dụng cho tổn thơng giải phẫu bệnh là gãy nhiều mảnh (hình sao), 10 trờng hợp áp dụng cho tổn thơng giải phẫu bệnh là gãy ngang, 05 trờng hợp áp dụng cho tổn thơng là gãy dọc. Đối với 10 trờng hợp gãy ngang, đợc mổ bằng kỹ thuật buộc vòng chỉ thép, đây là những bệnh nhân có thể chỉ định trong mổ cấp cứu vì vậy phơng tiện cho việc kết hợp xơng là không đầy đủ và cũng một phần do thói quen của phẫu thuật viên Theo chúng tôi nghĩ nếu do 2 nguyên nhân trên đều không nên.

4.8.2 Kỹ thuật néo ép số tám.

Theo Nguyễn Hữu Ngọc, Nguyễn Đức Phúc, Fourati, Wu, Canale, Levack, Curtis, Weber, đều thống nhất cho rằng kỹ thuật néo ép số tám theo hiệp hội kết xơng Thuỵ sỹ AO đợc Weber và Muler cải tiến với việc sử dụng thêm 2 kim Kirschner là một kỹ thuật cố định gãy xơng bánh chè có độ vững chắc cho phép bệnh nhân tập vận động sớm sau mổ [11], [15], [16], [26], [30],

[41], [53], [54]. Đối với kỹ thuật này chỉ áp dụng đợc trong trờng hợp vỡ xơng bánh chè có hình thái tổn thơng giải phẫu bệnh là gãy ngang hai mảnh hoặc gãy ba mảnh, còn các hình thái tổn thơng giải phẫu bệnh khác là không phù hợp.

Trong 20 trờng hợp của chúng tôi áp dụng kỹ thuật néo ép số tám có 18 trờng hợp áp dụng cho tổn thơng giải phẫu bệnh vỡ xơng bánh chè vỡ ngang, còn 02 trờng hợp áp dụng cho tổn thơng giải phẫu bệnh vỡ xơng bánh chè gãy nhiều mảnh (3 mảnh).

Việc áp dụng kỹ thuật này của chúng tôi phù hợp với nghiên cứu của các tác giả trên.

Vấn đề cố định bột tăng cờng sau mổ

Theo Nguyễn Đức Phúc với những trờng hợp tổn thơng giải phẫu bệnh vỡ xơng bánh chè nhiều mảnh (hình sao), vỡ dọc áp dụng mổ bằng kỹ thuật buộc vòng chỉ thép, đối với kỹ thuật này độ cố định xơng không vững chắc nên những trờng hợp này sau mổ cần bó ống bột đùi cẳng cổ chân tăng cờng sau mổ 4 tuần [18].

Việc chỉ định bó bột tăng cờng sau mổ phù hợp với tác giả trên trong 80 trờng hợp của chúng tôi có 58/80 trờng hợp (72,5%) là có bó bột tăng cờng sau mổ, cả 58 trờng hợp đều đợc mổ bằng kỹ thuật buộc vòng chỉ thép, còn 22 trờng hợp không bó bột tăng cờng sau mổ thì có 20 trờng hợp đợc mổ bằng kỹ thuật néo ép số tám.

Vấn đề tập phục hồi chức năng sau mổ

Vỡ xơng bánh chè là gãy xơng nội khớp mổ kết xơng nhằm đảm bảo x- ơng gãy đợc nắn chỉnh tốt về mặt giải phẫu, là giúp quá trình liền xơng đợc thuận lợi Muốn có cơ năng khớp gối tốt sau mổ cần phải có chế độ tập vận động thích hợp.

- Theo quan điểm của Lahbabi vận động khớp gối sớm sau mổ kết xơng bánh chè sẽ ngăn cản hình thành màng dính ở trong ổ khớp [60].

- Theo Nguyễn Đức Phúc: Đối với những trờng hợp vỡ nhiều mảnh sau mổ kết xơng bánh chè Đặt nẹp có hãm, cho cử động chủ động khớp gối sớm bắt đầu tập sau mổ 10 - 14 ngày, khi vết thơng liền và hết nề Nếu cố định không vững lắm thì bất động duỗi gối 4 tuần rồi mới tập, sau đó cho đi tỳ hoàn toàn với nẹp Thời gian cần tập trên 1 năm kết quả chung tốt và rất tốt (70%) [18].

Theo Trần Đức Mậu, vận động sớm sau mổ sẽ làm cho khớp đùi bánh chè luôn khớp với nhau, bôi trơn, tỳ trợt lên nhau nên có thể mài mòn can sùi hoặc gờ can non trên đờng gãy làm giảm tình trạng đau sau mổ Mở rộng góc độ gấp duỗi gối để hạn chế thoái hoá khớp, nên cho tập gấp duỗi và lên gân cơ tứ đầu đùi ngày thứ 2 sau mổ Bệnh nhân có thể tự tập đợc chỉ cần hớng dẫn kỹ cách tập, giải thích rõ tầm quan trọng và sự cần thiết của công việc [7].

Vì vậy: bệnh nhăn đợc mổ kết hợp xơng bánh chè sau khi ra viện cần đ- ợc giải thích kỹ về yêu cầu điều trị và tầm quan trọng của việc tự tập luyện sau mổ và đợc hớng dẫn cách tập luyện sao cho phù hợp với thơng tổn và kỹ thuật mổ kết xơng. Đối với bệnh nhân đợc mổ bằng kỹ thuật buộc vòng chỉ thép và bó bột ống đùi cẳng cổ bàn chân tăng cờng 4 tuần cần phải tập luyện nh sau:

- Sau 2 tuần cho bệnh nhân tập co cơ tĩnh đùi cẳng bàn chân trong bột và tập chủ động các khớp tự do để tăng cờng tuần hoàn.

- Tuần thứ 3 cho bệnh nhân tập đi bằng nạng, chân bị tổn thơng cho tỳ nặng dần cho đến khi chịu đợc sức nặng của trọng lợng cơ thể.

- Sau 4 tuần bỏ bột cho tập gia tăng tầm vận động khớp gối bằng trợ giúp, khi gối đã gấp đợc 90 cho ngồi xổm trên chân đau hoặc quỳ trên haiº gấp để đi xuống thang gác. gối và hớng dẫn đi đúng t thế [12]. Đối với bệnh nhân đợc mổ bằng kỹ thuật néo ép số tám cho bệnh nhân tập vận động sớm sau mổ

- Sau mổ kết hợp xơng 2 tuần cho vận động khớp gối nhẹ nhàng, tránh tập quá sức.

- Sau tuần thứ 3 cho tập đi bằng nạng gỗ đồng thời gia tăng tầm vận động khớp gối và di động xơng bánh chè.

Kết quả 80 trờng hợp của chúng tôi phơng pháp tập luyện sau mổ: tự tập là 54/80 (67,5%) trờng hợp, còn lại 26/80 (32,5%) trờng hợp tập phục hồi cơ năng khớp gối tại cơ sở vật lý trị liệu Trong 26 trờng hợp tập phục hồi cơ năng khớp gối tại cơ sở vật lý trị liệu sau mổ có 13/26 trờng hợp (50%) phục hồi cơ năng khớp gối rất tốt, có 11/26 (42,4%) trờng hợp phục hồi cơ năng khớp gối tốt, còn lại 2/26 (7,6%) là phục hồi cơ năng khớp gối trung bình.

Trong 54 trờng hợp tự tập phục hồi cơ năng khớp gối sau mổ thì có 22/54 (40,7%) trờng hợp phục hồi cơ năng khớp gối rất tốt – 18/54 (33,3%) trờng hợp phục hồi cơ năng khớp gối tốt - có 8/54 (14,8%) trờng hợp phục hồi cơ năng khớp gối trung bình - có 6/54 (11,2%) trờng hợp phục hồi cơ năng khíp gèi kÐm.

Tỷ lệ trên cho thấy những trờng hợp tập phục hồi cơ năng khớp gối ở các cơ sở vật lý trị liệu sau mổ kết hợp xơng bánh chè mang lại cơ năng khớp gối tốt hơn những trờng hợp tự tập Điều này có thể lu ý với bệnh nhân và phẫu thuật viên rằng: sau mổ kết hợp xơng bánh chè bệnh nhân nên tập luyện ở các trung tâm vật lý trị liệu.

Kết quả phục hồi cơ năng khớp gối sau mổ kết hợp xơng bánh chè

Theo Levack, trong 30 trờng hợp đợc phẫu thuật kết xơng với 2 kỹ thuật là buộc vòng xung quanh chu vi xơng bánh chè và néo ép số tám, kết quả sau một thời gian theo dõi trung bình 6,25 năm là: Tốt 9 trờg hợp (31%); trung bình: 10 trờng hợp (33%); xấu: 11 trờng hợp (36%) [41].

Fourati với 80 trờng hợp trong số 275 trờng hợp điều trị phẫu thuật áp dụng kỹ thuật néo ép số tám có kết quả rất tốt và tốt là 80% (67,5% và 12,5%), kết quả trung bình và xấu là 20% [59].

Theo Berg với kỹ thuật néo ép số tám với 2 vít có kết quả rất tốt và tốt là 70% [23].

Theo Labizke với kỹ thuật néo ép số tám có kết quả rất tốt và tốt là 78% [39].Theo Wu với 62 bệnh nhân đợc điều trị phẫu thuật bằng phơng pháp néo ép số tám kết quả rất tốt là 59 trờng hợp (95,2%) và kết quả tốt là 3 trờng hợp (4,8%) không có kết quả xấu [54].

Tại Việt Nam theo Trần Đức Mậu [7], với 66 bệnh nhân điều trị bằng kỹ thuật buộc vòng chỉ thép trong xơng đợc khám lại có kết quả nh sau: Rất tốt: 29 trờng hợp (43,9%), Tốt: 28 trờng hợp (42,42%) Tổng cộng là 57 trờng hợp (86,36%) Trung bình: 2 trờng hợp, xấu: 7 trờng hợp Tổng cộng là 9 tr- ờng hợp (13,64%) Theo Nguyễn Hữu Ngọc [11], với 71 bệnh nhân áp dụng kỹ thuật néo ép số tám đợc khám lại tác giả thu đợc kết quả sau: Rất tốt 56 tr- ờng hợp (78,87%); Tốt: 7 trờng hợp (9,85%); Trung bình: 6 trờng hợp (8,45%); xấu 2 trờng hợp (2,81%) Nh vậy rất rốt và tốt là 63 trờng hợp (88,73%), trung bình và xấu là 8 trờng hợp (11,27%).

Kết quả của chúng tôi trong 80 bệnh nhân đợc mổ kết xơng bánh chè bằng kỹ thuật buộc vòng chỉ thép và néo ép số tám Đợc khám lại kết quả thu đợc nh sau: Rất tốt 35/80 (43,8%) trờng hợp, tốt: 29/80 (36,2%) trờng hợp, trung bình 10/80 (12,5%) trờng hợp, kém 6/80 (7,5%) trờng hợp.

Nh vậy kết quả của chúng tôi rất rốt và tốt là 80%, trung bình và xấu là 20% Kết quả này cũng tơng đơng với một số tác giả trên.

Trong 6 trờng hợp (7,5%) có kết quả kém, cả 6 trờng hợp này đều đợc mổ bằng kỹ thuật buộc vòng chỉ thép và bó bột ống đùi cẳng cổ chân 4 tuần sau mổ, có 5 trờng hợp vỡ xơng bánh chè do tai nạn giao thông – 01 trờng hợp vỡ xơng bánh chè do tai nạn lao động.

6 trờng hợp này có 3 trờng hợp gãy hở xơng bánh chè và 3 trờng hợp gãy kín xơng bánh chè - 6 trờng hợp này thì có 3 trờng hợp đến khám lại sau

6 tháng và 3 trờng hợp khám lại sau 12 tháng, và trong 6 trờng hợp này có 4 trờng hợp có tổn thơng phối hợp nh gãy liên lồi cầu, trên lồi cầu xơng đùi. Còn 2 trờng hợp thì vỡ xơng bánh chè đơn thuần và cả 6 trờng hợp này đều tự tập vận động sau mổ, 6 trờng hợp này không ngồi xổm đợc và duỗi gối kém khoảng từ 5 - 10 , 4 trº gấp để đi xuống thang gác ờng hợp gấp gối dới 90 , 2 trº gấp để đi xuống thang gác ờng hợp gấp gối 95 , và 3º gấp để đi xuống thang gác. trờng hợp đau khi vận động mạnh, còn 3 trờng hợp thỉnh thoảng đau Đặc biệt cả 6 trờng hợp đều đau khi tập vận động và số bệnh nhân này thấy đau khi tập do vậy đã ngừng tập.

Kết quả trung bình gặp 10 trờng hợp Trong 10 trờng hợp thì có 5 trờng hợp gãy kín và 5 trờng hợp gãy hở, 9 trờng hợp vỡ xơng bánh chè do tai nạn giao thông, còn 1 trờng hợp vỡ xơng bánh chè do tai nạn lao động, 2 trờng hợp có tổn thơng giải phẫu bệnh là gãy ngang và 8 trờng hợp có tổn thơng giải phẫu bệnh là gãy nhiều mảnh (hình sao), 7 trờng hợp có tổn thơng phối hợp và

3 trờng hợp tổn thơng đơn thuần, 5 trờng hợp khám lại sau 6 tháng, 1 trờng hợp khám lại sau 12 tháng và 4 trờng hợp khám lại sau 18 tháng, cả 10 trờng hợp này đều đợc mổ bằng kỹ thuật buộc vòng chỉ thép có bó bột ống đùi cẳng cổ chân tăng cờng sau mổ 4 tuần

Nh vậy: Kết quả phục hồi cơ năng khớp gối sau mổ kết hợp xơng bánh chè bằng kỹ thuật buộc vòng chỉ thép.

- Kết quả phục hồi cơ năng khớp gối sau mổ kết hợp xơng bánh chè bằng kỹ thuật néo ép số tám:

Tốt: 07/20 (35%) trờng hợp Đối với những trờng hợp đợc mổ bằng kỹ thuật néo ép số tám, không có trờng hợp nào có kết quả phục hồi cơ năng khớp gối trung bình và kém Vì vậy cần mổ kết hợp xơng bánh chè bằng kỹ thuật néo ép số tám khi có chỉ định.

Bảng 4.1: Nhận xét 80 bệnh nhân vỡ XBC mổ theo 2 kỹ thuật:

- Sử dụng trong cấp cứu

- Không phải bó bột tăng cêng

- Phải cố định bột tăng c- êng.

- Kỹ thuật phức tạp hơn

Chỉ định - Vỡ nhiều mảnh - Vỡ ngang 2 - 3 mảnh

Biến chứng

4.12.1 Hạn chế gấp - duỗi khớp gối:

Trong 80 trờng hợp đợc mổ kết xơng bánh chè - 6 trờng hợp có kết quả phục hồi cơ năng khớp gối kém, cả 6 trờng hợp này duỗi gối kém 5 - 10 o 4 tr- ờng hợp gấp gối < 90 o , 2 trờng hợp gấp gối 95 o và trong 6 trờng hợp này đều tự tập sau mổ – trong đó có 4 trờng hợp có tổn thơng phối hợp và phải cố định lâu.

10 trờng hợp có kết quả phục hồi cơ năng khớp gối trung bình thì có 9 trờng hợp gấp gối từ 90 - 100 o , còn 1 trờng hợp gấp gối 105 o

- Theo Soresen theo dõi 64 trờng hợp điều trị vỡ xơng bánh chè từ

10 – 30 năm tỷ lệ viêm khớp 70% [28].

Trong 80 trờng hợp mổ kết xơng của chúng tôi không có trờng hợp nào viêm khớp thoái hoá khớp gối Có thể do thời gian của chúng tôi cha dài để đánh giá.

- Theo Nguyễn Đức Phúc hoại tử xơng rất hiếm [17].

Trong 80 trờng hợp của chúng tôi không gặp trờng hợp nào hoại tử xơng.

4.12.4 Chậm liền xơng, không liền xơng:

Theo Sorosen [28] theo dõi một thời gian dài những bệnh nhân đợc điều trị từ năm 1931 – 1951 cho thấy tỉ lệ không liền xơng cao từ 10 – 55%.

Theo Johnson [37] tỉ lệ không liền là 2,4%.

Theo Nguyễn Đức Phúc không liền tơng đối hiếm khoảng dới 05% gãy XBC đợc mổ kết xơng [18].

80 trờng hợp này đều đợc chụp XQ khớp gối thẳng - nghiêng kiểm tra khi đến khám lại thì không có trờng hợp nào chậm liền hoặc không liền xơng.

4.12.5 Gãy lại – nhiễm trùng muộn:

Theo Nguyễn Đức Phúc biến chứng gãy lại 1 - 5% [17].

80 trờng hợp đợc khám lại không gặp trờng hợp nào gãy lại và không có trờng hợp nào nhiễm trùng muộn.

4.12.6 Biến chứng do vật liệu kết xơng:

Trong 80 trờng hợp khám lại thì có 4 trờng hợp đợc mổ bằng kỹ thuật buộc vòng chỉ thép là có đứt chỉ thép Nguyên nhân có thể do bệnh nhân tập quá mạnh hoặc do chỉ thép đờng kính quá nhỏ. kÕt luËn

Qua 80 bệnh nhân vỡ xơng bánh chè đợc mổ kết hợp xơng tại Bệnh viện Việt Đức trong thời gian từ tháng 1-2006 đến tháng 12-2007 Sau khi khám lại

80 bệnh nhân (100%) Với kết quả thu thập đợc, chúng tôi tổng hợp, phân tích các số liệu và rút ra kết luận nh sau:

1 Kết quả phục hồi cơ năng khớp gối sau mổ kết xơng bánh chè bằng kỹ thuật buộc vòng chỉ thép và néo ép số tám.

80 bệnh nhân đợc mổ kết xơng bánh chè trong đó 60 bệnh nhân đợc mổ bằng kỹ thuật buộc vòng chỉ thép và 20 bệnh nhân đợc mổ bằng kỹ thuật néo ép số tám Đợc khám lại trong khoảng thời gian từ 5 đến 28 tháng sau mổ kết xơng nh sau:

- Mổ bằng kỹ thuật buộc vòng chỉ thép (60 bệnh nhân).

Kết quả rất tốt và tốt của bệnh nhân đợc mổ bằng kỹ thuật buộc vòng chỉ thép 44/60 (73,3%) – trung bình và kém 16/60 (26,7%).

- Mổ bằng kỹ thuật néo ép số tám (20 trờng hợp).

+ Không có kết quả trung bình và kém.

Nh vậy kết quả rất tốt và tốt của bệnh nhân đợc mổ bằng kỹ thuật néo ép số tám là 20/20 (100%).

Nh vậy: Kỹ thuật néo ép số tám cho kết quả phục hồi cơ năng khớp gối tốt, nếu đợc mổ đúng chỉ định.

2 Nêu chỉ định mổ kết hợp xơng bánh chè theo các kỹ thuật.

* Đối với những bệnh nhân vỡ xơng bánh chè có tổn thơng giải phẫu bệnh gãy ngang (hai mảnh hoặc gãy ba mảnh) có di lệch mảnh vỡ >3mm và độ chênh mảnh vỡ ở mặt khớp > 2mm kể cả gãy kín và gãy hở nên áp dụng kỹ thuật néo ép số tám Sau mổ nên tập vận động sớm và tập vận động phục hồi cơ năng khớp gối tại khoa vật lý trị liệu.

* Đối với những bệnh nhân vỡ xơng bánh chè có tổn thơng giải phẫu bệnh gãy nhiều mảnh (hình sao), vỡ dọc có di lệch mảnh vỡ >3mm và độ chênh mảnh xơng vỡ ở mặt khớp > 2mm kể cả gãy kín và gãy hở nên áp dụng kỹ thuật buộc vòng chỉ thép có bó ống bột đùi cẳng cổ chân tăng cờng 4 tuần sau mổ và việc cần thiết phải tập phục hồi chức năng ngay sau mổ kể cả trong giai đoạn bất động bột và tập vận động phục hồi chức năng khớp gối tại khoa vật lý trị liệu sau khi bỏ bột. Đặc biệt đối với những bệnh nhân có tổn thơng phối hợp cần tăng cờng tập tại khoa vật lý trị liệu trong thời gian dài, trên 1 năm sẽ cho kết quả tốt hơn.

Nên mở rộng chỉ định mổ kết hợp XBC bằng kỹ thuật néo ép số tám cho những bệnh nhân vỡ XBC có tổn thơng giải phẫu bệnh vỡ trên 3 mảnh khi cã thÓ. Đặt vấn đề 1

1.1 Giải phẫu chức năng và sinh bệnh học khớp gối 3

1.1.2 Tầm vận động của khớp gối: 7

1.1.3 Sinh bệnh học khớp gối: 8

1.2 Giải phẫu sinh lý và chức năng xơng bánh chè 10

1.2.1 Giải phẫu xơng bánh chè 10

1.2.2 Hệ thống mạch máu cung cấp cho xơng bánh chè: 12

1.2.3 Sinh lý xơng bánh chè: 14

1.2.4 Chức năng xơng bánh chè: 15

1.3 Cơ chế thơng tổn xơng bánh chè: 16

1.4 Hình thái tổn thơng giải phẫu 16

1.4.2 Gãy nhiều mảnh, gãy hình sao: 17

1.4.4 Gãy mặt sụn xơng bánh chè: 17

1.4.5 Gãy bong vỏ xơng bánh chè: 17

1.5 Chỉ định và các kỹ thuật mổ gãy xơng bánh chè 18

1.6 Vật liệu làm phơng tiện kết hợp xơng 27

1.7 Biến chứng xa sau mổ vỡ xơng bánh chè 28

1.7.1 Hạn chế gấp - duỗi khớp gối: 28

1.7.4 Di lệch thứ phát sau điều trị: 29

1.8 Phục hồi chức năng sau mổ vỡ xơng bánh chè 30

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân: 31

2.2.1 Những chỉ tiêu thăm khám để đánh giá tình trạng chung: 32

2.2.3 Công cụ tiến hành khám đánh giá kết quả điều trị khi khám lại bệnh nhân: 35

2.2.4 Đánh giá kết quả chung: 36

Chơng 3: Kết quả nghiên cứu 39

3.1 Đặc điểm của nhóm bệnh nhân nghiên cứu: 39

3.2 Nguyên nhân và cơ chế gãy xơng 41

3.3 Thơng tổn giải phẫu bệnh: 41

3.4 Phân loại theo tổn thơng: 42

3.5 Gẫy XBC đơn thuần hoặc kết hợp tổn thơng phối hợp: 43

3.6 Thời gian từ lúc bị chấn thơng đến lúc đợc phẫu thuật 43

3.7.2 Cố định bột tăng cờng sau mổ 45

3.7.3 Phơng pháp tập luyện sau mổ 46

3.8 Thời gian sau khi mổ đến khi khám lại 46

3.9 Đánh giá kết quả cơ năng khớp gối, sau phẫu thuật vỡ xơng bánh chè bằng kỹ thuật buộc vòng chỉ thép và néo ép số 8 47

3.11 Một số bệnh án minh hoạ 58

4.2 Nguyên nhân và cơ chế chấn thơng 69

4.3 Tổn thơng giải phẫu bệnh 70

4.4 Tổn thơng gãy kín và gãy hở 71

4.5 Tổn thơng đơn thuần và phối hợp 71

4.6 Thời gian từ lúc bị chấn thơng đến lúc phẫu thuật 71

4.7 Chỉ định mổ vỡ xơng bánh chè 73

4.8 áp dụng kỹ thuật mổ vỡ xơng bánh chè 74

4.8.1 Kỹ thuật buộc vòng chỉ thép: 74

4.8.2 Kỹ thuật néo ép số tám 75

4.9 Vấn đề cố định bột tăng cờng sau mổ 75

4.10 Vấn đề tập phục hồi chức năng sau mổ 76

4.11 Kết quả phục hồi cơ năng khớp gối sau mổ kết hợp xơng bánh chè 78

4.12.1 Hạn chế gấp - duỗi khớp gối: 81

4.12.4 Chậm liền xơng, không liền xơng: 81

4.12.5 Gãy lại – nhiễm trùng muộn: 82

4.12.6 Biến chứng do vật liệu kết xơng: 82

Bảng 3.2: Chi bị tổn thơng 40

Bảng 3.3: Tỷ lệ theo nguyên nhân 41

Bảng 3.4: Phân loại theo tổn thơng giải phẫu bệnh 41

Bảng 3.5: Tổn thơng đơn thuần hoặc phối hợp 43

Bảng 3.6 Thời gian từ lúc chấn thơng đến lúc phẫu thuật 43

Bảng 3.8: Cố định bột sau mổ 45

Bảng 3.9: Phơng pháp tập luyện sau mổ 46

Bảng 3.10: Đánh giá kết quả triệu chứng đau 47

Bảng 3.11: Đánh giá kết quả đứng trụ chân trên chi gẫy: 48

Bảng 3.12: Kết quả động tác ngồi xổm: 49

Bảng 3.13 Đánh giá kết quả kiểm tra mức độ teo cơ tứ đầu đùi 51

Bảng 3.14 Đánh giá kết quả phục hồi gấp khớp gối 52

Bảng 3.15: Đánh giá kết quả phục hồi duỗi khớp gối 53

Bảng 3.16: Kết quả kiểm tra phim X quang khi khám lại 54

Bảng 3.17 Bảng tổng hợp phân loại kết quả theo kỹ thuật mổ 55

Bảng 4.1: Nhận xét 80 bệnh nhân vỡ XBC mổ theo 2 kỹ thuật: 80 dANH MụC BIểU Đồ Biểu đồ 3.1: Tỷ lệ theo giới 40

Biểu đồ 3.2: Tỷ lệ gẫy kín và gẫy hở 42

Biểu đồ 3.3: Thời gian từ khi mổ đến khi khám lại 46

Biểu đồ 3.4: Tỷ lệ kết quả triệu chứng đau 47

Biểu đồ 3.5: Tỷ lệ kết quả đứng trụ chân trên chi gẫy 48

Biểu đồ 3.8 Tỷ lệ kết quả phục hồi gấp khớp gối 52

Biểu đồ 3.9: Tỷ lệ kết quả phục hồi duỗi khớp gối 53

Biểu đồ 3.10: Tỷ lệ kiểm tra phim X quang khi khám lại 54

Biểu đồ 3.11: Tổng hợp phân loại kết quả theo kỹ thuật mổ 56