Đánh giá kết quả phẫu thuật vỡ xương bánh chè: Kinh nghiệm từ 169.379 ca bệnh

Sinh lý xơng bánh chè

Nó là một mắt xích quan trọng trong một hệ thống duỗi gối gồm có: cơ tứ đầu, xơng bánh chè và dây chằng bánh chè. Xơng bánh chè ở mặt trớc đợc bao bọc bởi một lớp xơng cứng, mặt sau là mặt khớp, có một lớp sụn bao bọc, ở phần trung tâm của mặt sau lớp sụn có thể dầy đến 4 - 5mm để chịu đợc tỳ khi gấp gối. Trong điều trị vỡ xơng bánh chè cần phải phục hồi nguyên vẹn mặt khớp này, không đợc để lại di lệch hình bậc thang của các đoạn gãy vì nếu nh vậy sẽ gây ra thoái hoá.

Gân cơ tứ đầu đùi đi từ trên toả xuống bám vào bờ trên xơng bánh chè và tạo thành một lớp sợi thớ phủ lên mặt trớc xơng bánh chè. Các lớp sợi thớ này tập trung lại ở cực dới xơng bánh chè và hình thành dây chằng bánh chè rồi bám tận vào lồi củ trớc xơng chầy. Sự cân bằng của hai cân cánh bên này giữ cho x ơng bánh chè không bị trợt vào trong hay ra ngoài.

Chức năng xơng bánh chè

⅔ trên của hai bờ xơng bánh chè có cân cánh bên trong và cân cánh bên ngoài bánh chè bám vào.

Gãy mặt sụn xơng bánh chè

Mảnh vỡ này có thể không di lệch, nó sẽ liền xơng theo thời gian của sự liền xơng, và không để lại ảnh hởng gì đến chức năng của khớp gối.

Gãy bong vỏ xơng bánh chè

Mục đích của phẫu thuật là xử lý vết thơng thấu gối (Đối với gãy hở), nắn chỉnh lại giải phẫu xơng đặc biệt là mặt khớp, phục hồi lại hệ thống duỗi gối với một số kỹ thuật cố định đảm bảo đủ vững chắc cho phép bệnh nhân tập vận động khớp gối sớm. Kỹ thuật này đợc thực hiện nh sau: sau khi đặt các mảnh vỡ vào nhau, để khớp gối ở t thế 20o, khoan một lỗ dọc theo đờng giữa, bắt một vít xốp, sau đó khâu cân cánh bên và cân trớc bánh chè. Cũng có tác giả lại không luồn chỉ thép theo chiều ngang mà luồn theo hai đờng khoan song song dọc theo xơng bánh chè và cũng bắt chéo thành hình số tám ở mặt trớc của xơng.

Năm 1963 Weber và Muller 24, 49, 52 đã cải tiến kỹ thuật này bằng cách sử dụng thêm hai kim Kirschner xuyên song song theo trục dọc của xơng, cách nhau 5cm và dùng dây thép buộc néo ép ở mặt trớc của xơng, sợi chỉ thép này luồn qua bốn chân kim Kirschner và bắt chéo thành hình số tám. Năm 1993, Carpernter đã đề ra kỹ thuật mới dựa theo nguyên lý của kỹ thuật néo ép số tám: tác giả dùng hai vít 4,5mm rỗng thay cho 2 kim Kirschner, sau khi bắt vít song song theo hớng dọc, dùng chỉ thép luồn theo hai vít rỗng và buộc vòng bắt chéo số tám mặt trớc của xơng 28. Berg điều trị kỹ thuật này cho 10 bệnh nhân và nhận thấy rằng kết quả điều trị thu đợc tơng đơng nh điều trị với néo ép kết hợp kim Kirschner với 70% rất tốt và tốt 23.

Việt Nam

Đờng mổ thích hợp cho phẫu thuật xơng bánh chè là đờng rạch dọc thẳng chính giữa mặt trớc của khớp gối dài khoảng 12,5cm với đỉnh của đờng rạch bắt đầu từ cực dới của mảnh vỡ ngoại vi 26, 28. + Kỹ thuật buộc vòng (Cercla): Dùng sợi chỉ thép buộc vòng xung quanh chu vi xơng bánh chè sau khi đã nắn chỉnh tốt các mảnh xơng vỡ, nên buộc hơi ra nửa trớc của xơng bánh chè. Năm 1978 Nguyễn Công Khanh công bố 11 trờng hợp mổ theo kỹ thuật néo ép mặt trớc có dùng đinh tại khoa chấn thơng chỉnh hình – Bệnh viện Việt Đức, cha cú kết quả lõu dài, ngời đợc theo dừi lõu nhất mới chỉ cú 6 tháng 4.

Trong lịch sử điều trị vỡ xơng bánh chè, rất nhiều vật liệu đã đợc sử dụng trong phẫu thuật để làm phơng tiện kết hợp xơng nh: chỉ catgut, gân kanguroo, sợi bạc, sợi nhôm, sợi đồng thau. Thời gian gần đây cùng với sự phát triển của khoa học, đã sản xuất ra loại vật liệu polyester không tiêu và đợc dùng làm chỉ phẫu thuật (chỉ Vicryl hay chỉ 5 - Ethibond). Nh vậy: việc sử dụng chỉ không tiêu polyester làm phơng tiện có định xơng cho một kết quả tốt, đồng thời nguy cơ phải mổ lại so với nhóm sử dụng phơng tiện kim loại nhỏ hơn 6 lần và nguy cơ nhiễm trùng của nhóm sử dụng kim loại cũng cao hơn.

Hạn chế gấp - duỗi khớp gối

Sau đó vào những năm của thế kỷ 20 vật liệu thép không gỉ trở thành vật liệu phổ biến để làm phơng tiện kết hợp xơng. Đây là loại vật liệu có rất nhiều u điểm về độ cứng, độ dẫn điện, độ đàn hồi vv. Các tác giả đã sử dụng vật liệu này để thay thế cho chỉ thép không gỉ làm phơng tiện kết xơng và cho kết quả tốt.

Qua kết quả thực nghiệm, Tác giả thông báo việc sử dụng chỉ không tiêu 5 - Ethibond cho kết quả tơng đơng nh sử dụng chỉ thép cố định xơng gãy 46, 56. Năm 2001, Gosal trong một nghiên cứu của mình với 37 bệnh nhân vỡ XBC đợc điều trị với kỹ thuật néo ép. Trong đó nhóm một với 21 bệnh nhân sử dụng thép không gỉ và nhóm hai với 16 bệnh nhân dùng chỉ 5 - Ethibond.

Di lệch thứ phát sau điều trị

- Nếu phát hiện ra trớc có sự di lệch thì điều trị bằng bất động bột 4 tuần có thể ngăn đợc di lệch xa và xơng vẫn liền tốt.

Đối tợng và phơng pháp nghiên cứu

- Không chọn những bệnh nhân gẫy xơng bánh chè bệnh lý, những bệnh nhân phẫu thuật gẫy lại xơng bánh chè, di chứng can lệch, khớp giả. - Chọn bệnh án những bệnh nhân đợc mổ bằng kỹ thuật buộc vòng chỉ thép và néo ép số tám tại phòng lu trữ hồ sơ - Bệnh viện Việt Đức đủ điều kiện (2.1.1).  Dùng khoan xuyên hai kim Kirschner song song qua xơng bánh chè theo trục chỉ khoảng cách giữa hai kim Kirschner là 03cm.

 Dùng sợi chỉ thép luồn qua gân cơ tứ đầu đùi, sát với bờ trên XBC và nằm trong cánh trong cân bánh chè và lại xuyên qua dây chằng bánh chè, ngang phía dới đỉnh của XBC từ trong ra ngoài, luồn với.  Từng lớp theo giải phẫu: Đóng kín bao khớp, khâu hai cánh bên XBC bị rạch, khâu tổ chức dới da che xơng và chỉ thép.  Hớng dẫn tập luyện: Đối với kỹ thuật NES8 cho tập vận động nhẹ khíp gèi ngay sau khi rót èng dÉn lu (sau 48h).

+ Đối với gãy hở đến muộn vết thơng đã nhiễm khuẩn : - Mổ cắt lọc, tháo mủ, rửa khớp bằng dung dịch Natriclorua 9‰. - Dùng kháng sinh theo nuôi cấy vi khuẩn, kháng sinh đồ, tới rửa bằng dung dịch Natriclorua 9‰, khi vết thơng phần mềm đã sạch (lên tổ chức hạt) mổ kết xơng thì 2 sau 7 – 10 ngày. - Dựa trên phơng pháp đo tầm vận động của khớp gối do viện hàn lâm các nhà phẫu thuật chỉnh hình của Hoa Kỳ đợc hội nghị Vancouvero (Canada) thông qua 1964, đó là phơng pháp Zero, nghĩa là ở vị trí giải phẫu mọi khớp đợc qui định là 0o.

- Cách đo: Ngời bệnh nằm ngửa trên giờng dùng thớc đo tầm vận động duỗi gối và gấp gối bên vỡ xơng bánh chè đợc phẫu thuật. * Cho bệnh nhân chụp XQ khớp gối t thế thẳng nghiêng, trên film nghiêng, dùng thớc đo độ chỉnh mặt sau xơng bánh chè bằng thớc đo thẳng chính xác đến 1/10mm (trên film chụp Telé). - Ngồi xổm: chân lành gót chạm mông, chân xơng bánh chè gẫy gót không chạm mông, đùi và cẳng chân tạo góc bằng 60 .º gấp để đi xuống thang gác.

- Ngồi xổm chân lành gót chạm mông, chân xơng bánh chè gẫy gót xa mông, đùi và cẳng chân tạo góc bằng 100 .°.

Kiến nghị

* Đối với những bệnh nhân vỡ xơng bánh chè có tổn thơng giải phẫu bệnh gãy nhiều mảnh (hình sao), vỡ dọc có di lệch mảnh vỡ >3mm và độ chênh mảnh xơng vỡ ở mặt khớp > 2mm kể cả gãy kín và gãy hở nên áp dụng kỹ thuật buộc vòng chỉ thép có bó ống bột đùi cẳng cổ chân tăng cờng 4 tuần sau mổ và việc cần thiết phải tập phục hồi chức năng ngay sau mổ kể cả trong giai đoạn bất động bột và tập vận động phục hồi chức năng khớp gối tại khoa vật lý trị liệu sau khi bỏ bột. Đặc biệt đối với những bệnh nhân có tổn thơng phối hợp cần tăng cờng tập tại khoa vật lý trị liệu trong thời gian dài, trên 1 năm sẽ cho kết quả tốt hơn. Công cụ tiến hành khám đánh giá kết quả điều trị khi khám lại bệnh nhân:..35.

Đánh giá kết quả cơ năng khớp gối, sau phẫu thuật vỡ xơng bánh chè bằng kỹ thuật buộc vòng chỉ thép và néo ép số 8..47. Kết quả phục hồi cơ năng khớp gối sau mổ kết hợp xơng bánh chè..78.