1 Đặt vấn đề Glụcụm l nguyên nhân th gây mù loà Việt Nam giới ngun nhân đứng hàng thứ bƯnh g©y tổn thơng thần kinh thị giác không hồi phục, dẫn đến giảm dần thị lực gây thị lực hoàn toàn Trên giới có khoảng 66,8 triệu ngời bị bệnh glụcụm, có khoảng 6,7 triệu ngời (chiếm khoảng 10%) bị mù bệnh Tại Mỹ có khoảng 80.000 ngời mù glụcụm Việt Nam theo kết điều tra Tôn Thị Kim Thanh (năm 2003) tỷ lệ mù mắt glụcụm 5,7% đứng thứ ba sau đục thể thuỷ tinh (TTT) bệnh bán phần sau [10] Mc dự mù glôcôm chữa khỏi, nhiên ngăn chặn mù glơcơm gây bệnh phát sớm, điều trị sớm theo dõi thường xuyên Theo nghiên cứu nhiều tác giả tỷ lệ hai hình thái :glơcơm góc đóng ngun phát glơcơm góc mở ngun phát có khác chủng tộc giới Glôcôm góc mở nguyên phát thường gặp nước Châu Âu Châu Mỹ Ở Việt nam nước Đơng nam Á glơcơm góc đóng ngun phát hình thỏi hay gp nht [7] Cắt mống mắt chu biên để điều trị bệnh glụcụm Graege thực vào năm1857 Do cha hiểu rõ khác glụcụm góc đóng glụcụm góc mở, nên kết phơng pháp hạn chế Từ năm 1920 Curan đà phát chế nghẽn đồng tử glụcụm góc đóng, phẫu thuật cắt mống mắt chu biờn đà trở thành kinh điển điều trị glụcụm góc đóng nguyên phát giai on sm Trc năm đầu thập kỷ 70, người ta tiến hành phẫu thuật rạch qua giác mạc củng mạc để cắt mống mắt chu biên Phẫu thuật có mở vào tiền phịng, gây số biến chứng như: viêm nội nhãn, viêm màng bồ đào, xuất huyết tiền phịng Víi sù ph¸t triĨn không ngừng ngành khoa học, đặc biệt ngành vật lý đà phát minh Laser tác dụng đà đợc ứng dụng nhiều ngành nghề Đặc biệt ứng dụng ngành y nói chung chuyên ngành nhÃn khoa nói riêng việc cắt mống mắt chu biên laser tr thành phẫu thuật an toàn đợc nhiều nhà phẫu thuật lựa chọn Mục đích cắt mống mắt chu biên phẫu thuật hay Laser u l tạo đờng lu thông thuỷ dịch từ hậu phòng tiền phòng, giải chế nghẽn đồng tử, làm më réng gãc tiỊn phßng ngm më réng gãc tiền phòng ng n chặn dính góc, t ú thuỷ dịch thoỏt nhÃn cầu qua hệ thống góc tiền phòng mt cỏch d dng, kịp thời phũng nga làm bệnh ngừng tiến triển đà xuất tổn thơng ban đầu Nhiu nghiên cứu chứng minh tính an tồn hiệu cắt mống mắt chu biên điều trị glôcôm góc đóng Tuy nhiên tác dụng hạ nhãn áp (NA) phẫu thuật giảm dần theo thời gian Theo Ramalingam sau điều trị cắt mống mắt chu biên laser tỷ lệ trì nh·n ¸p sau năm gim xuống 80%, sau năm 50%, sau 10 năm 30% Việt Nam t rt nhiều năm cắt mống mắt chu biên phương pháp điều trị điều trị glơcơm góc đóng nguyên phát giai đoạn sớm Một số nghiên cứu tiến hành để đánh giá kết phẫu thuật với thời gian từ tháng 9tháng Nhằm đánh giá kết điều trị với thời gian hậu phẫu dài tiến hành ti.: "Đánh giá kết lâu dài phẫu thuật cắt mống mắt chu biên điều trị glụcụm góc đóng nguyên phát khoa Glụcụm Bệnh viện Mắt Trung ơng"với mục tiêu: Đánh giá kết lâu dài phẫu thuật cắt mống mắt chu biên điều trị glụcụm góc đóng nguyên phát Tìm mối liên quan số yếu tố đến kết điều trị Chơng I Tổng quan 1.1 Cấu tạo giải phẫu sinh lý tiền phòng, góc tiền phòng 1.1.1 Tiền phòng Tiền phòng khoang chứa thuỷ dch, nằm giác mạc củng mạc phía trớc v mng mắt - thể thuỷ tinh phía sau Độ sâu tiền phòng phần trung tâm khoảng 3-3,5mm [3] cng gần rìa độ sâu tiền phòng giảm dần Độ sâu tiền phòng thay đổi theo tuổi, tình trạng khúc xạ mt ngời lớn tuổi, độ sâu tiền phòng giảm dần th tích thể thuỷ tinh (TTT) tăng lên Mắt vin thị tiền phòng thờng nông, mắt cận thị tiền phòng thờng sâu ngời bình thờng Theo Khúc Thị Nhn (1984) độ sâu tiền phòng ngời Việt Nam 2,94 mm đo phơng pháp quang học Độ sâu tiền phòng mắt glụcụm góc đóng nhỏ mắt ngời bình thờng Theo Tụn Thất Hoạt độ sâu tiền phòng mắt ngời bình thờng mm, cũn ngời glụcụm góc đóng dới 2,8 mm[6] Theo nghiên cứu Marchini cộng (1998) thấy độ sâu tiền phòng mắt glụcụm góc 2,41 ± 0,25mm , 0,25mm , mắt glơcơm gãc ®ãng m·n tÝnh lµ 2,77 ± 0,25mm , 9,31 mm vµ ë ngêi b×nh thêng 3,33 ± 0,25mm , 0,31 mm [3] 1.1.2 Góc tiền phòng * Giải phẫu Góc tiền phòng c gii hn bi : + Giác củng mạc ë phÝa tríc + Mèng m¾t - thĨ mi ë phía sau Vòng Schwallbrle ống Schlemm Giá Giác m¹c Líi bÌ Cùa cđng m¹c TÜnh m¹ch ThĨ ThĨ mi Cựa củng mạc Củng mạc Củng mạc TTT Cơ dọc Cơ vòng Tua mi Góc tiền phòng có vai trß rÊt quan träng lưu thơng thủy dịch v phu thut, phần lớn thuỷ dịch thoát khỏi nhÃn cầu qua góc tiền phòng (chiếm tới xấp xỉ 80% lợng thuỷ dịch nhÃn cầu) phần lớn phẫu thuật nội nhÃn phải qua vùng Vùng góc tiền phòng có bốn thành phần quan trọng [1], [4] - Vùng rìa củng giác mạc chỗ tiếp nối giác mạc suốt phía trớc củng mạc màu trắng đục phía sau, thành góc Vùng rìa có hình nhẫn rộng phía 1,5mm phía dới 1mm, hai bên 0,8mm - Vùng bè dải hình lăng trụ tam giác nằm chiều sâu vùng rìa cng giác mạc Mặt vùng bè tiếp giáp với ống Schlemm mặt giới hạn tiền phòng Vùng bè gồm có phần, có cấu trúc khác Từ là: + Bè màng bồ đào: Gồm sợi mỏng hình vòng cung cã ®êng kÝnh - 12m Cã tõ - lớp cách khoảng 20m tạo nên mạng lới rộng từ 20 - 75m nên thủy dịch qua dễ dàng + Bè củng giỏc mạc: lớp sợi xếp chồng lên phối hợp với lớp sợi chéo hình thành nhiều lớp Trên bè có lỗ thủng đờng kính - 12m + Bè sàng (bè cạnh ống Schlemm) đợc tạo - lớp tế bào xếp thành mạng lới - èng Schlemm: Cã h×nh nhÉn réng n»m máng củng mạc chy song song với vùng rìa, dài khoảng 40mm Đờng kính khoảng 200m ống Schlemm có cấu trúc mô học mạch máu, thành thành đợc tạo hàng tế bào nội mô liên tục - Chỗ nối mống mắt thể mi: tạo nên thành sau góc , chân mống mắt gắn vào đáy thể mi, chỗ dính nằm sau củng mạc, phía trớc thể mi vòng động mạch lớn mống mắt Vị trí chỗ dính định độ sâu tiền phòng * Hình ¶nh soi gãc tiỊn phßng - Đường Schwalbe: chỗ tận hết hình chêm tạo vạch sáng giác mạc khe sáng hẹp nét ta thấy vạch sáng phản xạ, vạch từ mặt giác mạc chỗ tiếp nối với củng mạc, vạch từ mặt giác mạc - Lưới bè: nằm từ đường Schwalbe đến cựa củng mạc, có dạng kính nhám (ground glass) Sắc tố lắng đọng phần sau lưới bè - Cựa củng mạc: Dải trắng chạy vòng cung, nằm lưới bè thể mi - Dải thể mi: Thường có mầu xám nâu nâu xẫm Thường chân mống mắt bám vào thể mi Nếu chân mống mắt bám cao vào cựa củng mạc che khuất thể mi - Mống mắt chu biên: hình dạng chân mống mắt gúc bỏm vo di th mi * Đánh giá độ m góc tiền phòng Phng pháp Van - Herick cho phộp ớc lợng độ rộng góc cách đơn gi¶n khám với đèn khe sinh hiĨn vi Bằng cỏch so sánh khoảng cách mặt sau giác mạc vm mở rộng góc tiền phòng ng mặt trớc mống mắt với b dày giác mạc đèn khe đặt nghiêng 300 so với trục sinh hiển vi thẳng trục [ 1] [ 4] người ta sơ ỏnh giỏ: - Góc rộng: lớn chiều dày giác mạc - Góc trung bình: 1/2 chiều dày giác mạc - Góc hẹp: 1/4 chiều dày giác mạc - Góc hẹp: Nhỏ hơn1/4 chiều dày giác mạc Soi góc tiền phòng giúp đánh giá xác độ mở góc Có nhiều cách phân loại khác nhau, phổ biến phân loại Schaffer [27], [41] - Độ 4: (góc tiền phòng 35 - 450) góc rộng quan sát đợc tất thành phần góc, từ vòng Schwallbe ti dải thể mi - Độ 3: (góc tiền phòng 20-35 0) góc mở không quan sát đợc dải thể mi mà thấy đợc thành phần từ ca củng mạc trở - Độ 2: (góc tiền phòng 200) góc hẹp trung bình quan sát đợc vùng bè.Độ mở góc tiền phòng) Hình 1.1 Hình ảnh góc TP bình thờng Hình 1.2 Hình ảnh dính góc TP - Độ 1: (Góc tiền phòng 100) góc hẹp thấy đợc vùng Schwallbe, thấy đợc phần nhỏ vùng bè - Độ 0: (góc tiền phòng 00) góc đóng hoàn toàn chân mống mắt áp sát vùng bè, không quan sát thấy đợc thành phần góc 1.1.3 Mống mắt Là phần trớc màng bồ đào Mống mắt nh màng ngn cách tiền phòng hậu phòng, điều chỉnh lợng ánh sáng vào nhÃn cầu qua lỗ đồng tử Hình thể: Mống mắt hình tròn, có lỗ tròn gọi lỗ ng tử Mt trc mống mắt làm më réng gãc tiỊn phßng ng giíi hạn phía sau tiền phòng, Mt sau mng mt: giới hạn trớc hậu phòng Bờ tự mặt sau mống mắt áp vào mặt trớc thĨ thủ tinh CÊu tróc m« häc: Cã lớp chính: - Lớp nội mô mặt trớc - Lớp đệm: phía trớc có tổ chức liên kết tế bào sắc tố, mạch máu đoạn tận dây thần kinh phần sau lớp đệm có nhiều mạch máu hai loại tế bào sắc tố, phần sâu lớp đệm có loại cơ: vòng co ng tử xoè đồng tử - Lớp biểu mô mặt sau: Gồm tế bào mang sắc tố xếp dày đặc làm cho mặt sau mống mắt có màu sẫm Lớp biểu mô sắc tố vợt bờ đồng tử lên mặt trớc mống mắt hình thành vòng sắc tố Mạch máu - thần kinh chi phối mống mắt Động mạch: Các động mạch xuất phát từ vòng động mạch lớn mống mắt , tiểu động mạch xếp theo hình nan hoa hớng trung tâm đồng tử Các tiểu động mạch nối chắp nhiều vùng: chân mống mắt gần vòng Tĩnh mạch: Các tĩnh mạch xuất phát từ vùng quanh đồng tử theo hớng nan hoa qua vïng thĨ mi 1.1.4 Sự lưu thơng thuỷ dch Thuỷ dịch chất lỏng suốt nếp thể mi sinh ra, nằm hậu phòng tiền phòng nhÃn cầu, giữ hai chức quan trọng là: - Duy trì hỡnh dng nhÃn cầu để ổn định chức quang học mắt - Dinh dỡng cho giác mạc, thể thuỷ tinh Thuỷ dịch đợc tạo kết hợp chế vận chuyển tích cực (chế tiết) Siêu lọc khuyếch tán đơn với lu lợng trung bỡnh khoảng 2-3ml/ phút Tuy nhiên tốc độ sản xuất thuỷ dịch bị ảnh hởng nhiêù yếu tố nh toàn vẹn hàng rào máu - thuỷ dịch, lu lợng máu vào thể mi điều hoà thần kinh thể dịch mạch máu biểu mô thể mi Lng thuỷ dịch tiết thay đổi ngày, giảm i vào buổi tối, đạt thấp từ nửa đêm đến 4h sáng Sau lại tăng khoảng từ 4h-8h (Ericksơn 1958) Thuỷ dịch lu thông đợc chênh lệch áp lực phận nhÃn cầu Sự lu thông phụ thuộc vào vị trí, kích thớc độ cong phÝa tríc cđa thĨ thủ tinh Sau thÊm qua lớp vùng bè thuỷ dịch vào ống Schlemm tế bào nội mô lót thành ống từ vào đám rối tĩnh mạch thợng củng mạc nhờ tĩnh mạch nớc Sự lu thông không phụ thuộc vào nng lợng trở ngại chủ yếu đờng lu thông nằm mô cạnh ống Schlemm Vùng bè hoạt động theo kiĨu van mét chiỊu, nã cho phÐp mét lỵng lớn thuỷ dịch khỏi mắt nhng hạn chế dòng chảy theo hớng khác Phần thuỷ dịch lại (khoảng 20%) đợc thoát qua đờng màng bồ đào củng mạc đờng lu thông thuỷ dịch từ tiền phòng vào thể mi vào khoang thể mi thợng hắc mạc Từ khỏi nhÃn cầu qua củng mạc theo dây thần kinh mạch máu xuyên củng mạc 1.2 NG dụng Laser điều trị GLễCễM 1.2.1 Các tơng tác laser với tổ chức sinh học Các hiƯu øng sinh häc t¹o bëi laser gåm ba loại: Nhiệt, Ion hoá hiệu ứng quang hoá học Trong hiệu ứng nhiệt ion hoá (quang huỷ) hai hiệu ứng đợc ứng dụng nhiều phÉu tht glơcơm [4, 22, 23] 1.2.1.1 HiƯu øng nhiƯt: Trong trờng hợp mô đích hấp thụ lợng laser bị đốt nóng đến nhiệt độ đủ cao để tạo biến đổi hoá học, gây viêm làm sẹo chỗ (hiệu ứng quang đông) làm bay dịch lỏng nội bào ngoại bào tạo nên vết rạch nội mô (hiệu ứng quang bay hơi) Các yếu tố ảnh hởng đến hiƯu øng nhiƯt cđa laser bao gåm: Bíc sãng cđa ánh sáng laser; thời lợng chiếu; mật độ ánh sáng trªn diƯn tÝch chiÕu Nhiệt tạo hấp thụ lượng laser bị phát tán mụ xung quanh mức lợng thấp hơn, hiệu ứng quang đông làm co sợi tạo keo (collagen) chế tác dụng tạo hình đồng tử tạo hình mống mắt tạo h×nh vïng bÌ b»ng laser [4, 22] 1.2.1.2 HiƯu øng ion hoá (quang huỷ, quang cơ) Nếu laser lợng cao đợc hội tụ vào diện tích nhỏ khoảng thời gian ngắn, xảy phản ứng không phụ thuộc vào hấp thụ lợng sắc tố đợc gọi quang huỷ (Photodisruption) Điện trờng tức thời đợc sinh tách điện tử khỏi nguyên tử, tạo dạng khí gọi Plasma Khi ion plasma tác hợp với điện tử tự do, chúng xạ photon dải xạ rộng, tạo tia lửa ánh sáng trắng không kết hợp Chấn động sóng áp suất kèm theo gây thêm lực hại học cho mô đích, hậu phản ứng phá huỷ cấu trúc sắc tố không sắc tố Hiệu ứng nhiệt đóng góp vào chế quang huỷ [22 23] 1.2.2 Một số loại laser sư dơng phÉu tht Gl«c«m Laser dïng cho phÉu tht glơcơm phỉ biÕn nhÊt lµ Argon vµ Neodym: YAG * Argon laser: Môi trờng hoạt tính loại laser khí Argon đợc bơm dòng phóng điện - Bớc sóng sử dụng phần xanh dơng (488nm) cây(514nm) phổ ánh sáng nhìn thÊy - Tèi u cho viƯc hÊp thơ bëi melanin Tác dụng lên mô theo hiệu ứng nhiệt - Đa số Laser Argon phát chế độ liên tục có công suất cực đại - 6W Tuy nhiên có loại phát xung độ dài khoảng 100 giây công suất 20-50W - Thời gian ngắn mức lợng cao cđa Laser Argon ph¸t xung cã thĨ cã u thÕ việc thực m mống mắt - Năng lợng xung làm bay mô mống mắt với ảnh hởng phá huỷ đến vùng xung quanh [4] * Neodym: YAG Laser - Neodym: YAG Laser cã thể hoạt động chế độ liên tục để sử dụng hiệu ứng quang đông, nhiên chúng thờng đợc sư dơng ë chÕ ®é xung [4, 40, 41] - Các chế độ hoạt động laser Nd: yag + Chế độ phát tự do: Độ dài dạng xung điều chỉnh cách thay đổi tham số đèn chớp đặc tính cuả bng céng hëng + Laser chun m¹ch xung (Laser Q - switch) công suất cao phát xung ngắn xung laser phát tự nhiều lần + Laser dao động đồng (laser khoá mode - mode locked) laser phát xạ chuỗi xung cực ngắn (hay xung kim: 7-10x) xung kim có độ dài 30 - 80 pico giây, khoảng cách xung - 10 nano giâyTrong nhón khoa ,Laser Nd: YAG đợc dùng chế độ phát tự do, Q switch hay khoá mode, laser hoạt động chế độ liên tục (CW) Cả hai chế độ chạy liên tục phát tự dẫn đến hiệu ứng nhiệt (ngợc với laser công suất cao loại quang huỷ) * Laser frequence - double Nd: YAG Laser frequence - double Nd: YAG lµ laser Nd: YAG (bớc sóng 1064nm) nhân đôi tần số tức bíc sãng ng¾n b»ng 532nm (tần số nhân đơi làm bước sóng giảm nửa) Nh©n tần đợc thực cho tia laser qua tinh thể phi tuyến (LBO, BBO KDP) nhờ c¸c hiƯu øng phi tun cho ¸nh s¸ng laser cã bíc sãng Víi bíc sãng 532nm ngêi ta kh«ng thÊy cã t¸c dơng ph¸ hủ tỉ chøc, bíc sãng có hiệu ứng nhiệt đợc dùng làm quang đông giống laser Argon Tuy nhiên có thiết bị laser bớc sóng 532nm đợc sản xuất chế ®é Q - switch cã hiÖu øng plasma 1.3 CƠ CHẾ GÂY TĂNG NHÃN ÁP CỦA GLƠCƠM GĨC ĐĨNG NGUN PHÁT VÀ QUI TRÌNH CẮT MMCB 1.3.1 C¬ chÕ gây tăng nhãn áp glơcơm góc đóng ngun phát[1] [4] 1.3.1.1 c ch nghn ng t - mắt bình thêng, thĨ thủ tinh tiÕp xóc víi mèng m¾t ë vị trí nhỏ xa bờ đồng tử cho phép thuỷ dịch lu thông dễ dàng từ hậu phòng tin phòng mắt có tiền phòng nông thể thuỷ tinh lín, diƯn tÝch tiÕp xóc gi÷a thĨ thủ tinh mống mắt lớn bình thờng làm cản trở lu thông thuỷ dịch, đồng tử giÃn trung bình diện tiếp xúc mống mắt thể thuỷ tinh tăng lên tối đa, áp lực hậu phòng tăng, đâỷ móng mắt trớc, đồng thời mống mắt ngoại vi dày lên tợng nghẽn ng tử, dẫn tới đóng góc tiền phòng 1.3.1.2 Cơ chế nghẽn góc: Do tợng nghẽn đồng tử, thuỷ dịch bị cản trở lu thông từ hậu phòng tiền phòng ứ lại làm tng áp lực hậu phòng Chân mống mắt bị đẩy trớc áp vào vùng bè củng giác mạc gây đóng góc tăng NA Lúc đầu góc tiền phòng đóng cha dính, trình đóng góc kéo dài dẫn tới dính góc 1.3.2 Quy trình điều trị cắt mống mắt chu biên laser