Tinh hinh su dung phuong phap khx nep vit ket hop 168989

1 Đặt vấn đề Khớp giả biến chứng nặng nề sau điều trị gÃy xơng, điều mà phẫu thuật viên ngành chấn thơng chỉnh hình không mong muốn, ảnh hởng lớn đến chức phận chi thể, chất lợng sống ngời lao động.Theo thống kê phòng kế hoạch bệnh viện Việt Đức tõ 1/2005 ®Õn 1/2008 cã tỉng sè 304 ca phÉu thuật KG có 55 ca khớp giả thân xơng cánh tay chiếm tỷ lệ 18% Tại Bệnh viện 103 quân đội, năm (2005-2008) đà thu dung điều trị 64 trờng hợp khớp giả xơng cánh tay Theo Nguyễn Đức Phúc (2001) nớc công nghiệp, hàng năm điều trị hai triệu ca gÃy xơng dài 5% chậm liền, khớp giả [15].Theo thống kê Boyd, H.B.(1965) 842 trờng hợp khớp giả khớp giả xơng cánh tay co 67 trờng hợp, chiếm tû lƯ 8% [35] Cho ®Õn cã rÊt nhiỊu phơng pháp điều trị khớp giả xơng cánh tay nh: Phơng pháp kết xơng có sức ép (cố định bên cố định bên ngoài), phơng pháp bóc vỏ xơng Judet, phơng pháp kích thích điện, phơng pháp ghép xơng tự thân hay đồng loạiCác phCác phơng pháp đà góp phần đáng kể việc điều trị khớp giả xơng thân xơng dài nói chung xơng cánh tay nói riêng Tuy nhiên phơng pháp có u, nhợc điểm phơng pháp hoàn hảo co thể thay đợc tất phơng pháp khác Nói chung tìm đợc phơng pháp tối u không mục đích rút ngắn thời gian điều trị, trả lại tốt chức phận cho chi thể khả lao lao ®éng cđa ngêi bƯnh ë ViƯt Nam nãi chung, ph¬ng pháp điều trị khớp giả xơng cánh tay phổ biến nẹp vít kết hợp với ghép xơng, đinh nội tủy kết hợp với ghép xơng Nguồn ghép xơng tự thân (autograft) xơng đồng loại (allograft), xơng ghép tự thân đợc thừa nhận tốt mặt sinh học, xơng đợc dung nạp tốt khả kích thích sinh xơng cao so với xơng ghép đồng loại, đặc biệt không gây phản ứng miễn dich [ 9].[ 10].[ 12] Theo Boyd, H.B hàng loạt trờng hợp phẫu thuật ghép xơng điều trị khớp giả thân xơng dài liền xơng mảnh ghép tự thân cao mảnh ghép đồng loại tới 18% [39].Tại khoa Chấn thơng chỉnh hình Bệnh viện Việt Đức, phơng pháp điều trị khớp giả xơng cánh tay đại đa số kết xơng bên nẹp vít ghép xơng tự thân Xơng ghép thng đợc lấy từ xơng cánh chậu Xuất phát từ thực tiễn trên, nhằm đánh giá cách tổng quát toàn diện c iờm thng tụn va kờt qua điều trị biến chứng khớp giả xơng cánh tay sau chấn thơng kết xơng nẹp vít ghép xơng tự thân cần thiết nghiên cứu đề tài: Nghiên cứu đặc điểm tổn thơng kết phẫu thuật kết xơng nẹp vít ghép xơng tự thân điều trị khớp giả xơng cánh tay với mục tiêu sau: Nhận xét đặc điểm lâm sàng hình thái thơng tổn khớp giả xơng cánh tay Đánh giá kết điều trị khớp giả xơng cánh tay kết xơng nẹp vít ghép xơng tự thân Chơng tổng quan 1.1 Sơ lợc giải phẫu [5],[11] 1.1.1 Giải phẫu định khu cánh tay 1.1.1.1 Xơng cánh tay Xơng cánh tay xơng dài khớp với xơng vai khớp với hai xơng cẳng tay dới, xơng có thân hai đầu Thân xơng có mặt, hai bờ 2/3 thân xơng tròn, 1/3 dới dẹt dần theo chiều trớc sau - Mặt trớc trong: có lỗ cho mạch máu vào nuôi xơng, 1/3 có mào củ bé - Mặt trớc ngoài: gần có lồi củ delta, dới có cánh tay bám - Mặt sau: có rÃnh xoắn nơi thần kinh quay động mạch cánh tay sâu nằm - Bờ bờ liên tiếp với hai vách gian chia cánh tay hai vùng trớc sau 1.1.1.2 Vùng cánh tay trớc * Các lớp nông: có da, mỡ, mạc nông, lớp mô tế bào dới da - Thần kinh nông: phía có nhánh bì cánh tay ngoài, phía có nhánh dây bì cánh tay trong, phía dới có nhánh dây bì cng tay chọc qua mac nông xuống vùng khuỷu - Tĩnh mạch nông: phía có tĩnh mạch đầu từ vùng khuỷu trớc lên rÃnh delta ngùc PhÝa cã tÜnh m¹ch nỊn tõ vïng khuỷu trớc đến gần mặt cánh tay chọc qua mạc cánh tay để vào ống cánh tay * Mạc sâu: mỏng, bọc quanh cánh tay, tách hai vách gian * Các lớp dới mạc: có xếp thành hai lớp - Lớp nông: nhị đầu cánh tay - Lớp sâu: có quạ cánh tay cánh tay dới * Các mạch, thần kinh sâu: Gồm có bó mạch thần kinh cánh tay nằm ống cánh tay dây thần kinh bì nằm hai lớp nông, sâu * ống cánh tay: ống mạc có hình lăng trụ tam giác nằm phía vùng cánh tay trớc, đợc giới hạn thµnh: thµnh tríc, thµnh sau, thµnh Trong èng cánh tay có thành phần sau: + Động mạch cánh tay: động mạch nách từ bờ dới ngực lớn chạy vào ống cánh tay dọc bờ sau quạ cánh tay nhị đầu cánh tay Trong ống cánh tay, động mạch tách nhánh bên là: động mạch cánh tay sâu thần kinh quay qua tam giác cánh tay tam đầu vùng cánh tay sau; động mạch bên trụ thần kinh trụ xuyên qua vách gian vùng cánh tay sau; động mạch bên trụ dới xuống vùng khuỷu + Tĩnh mạch cánh tay: kèm theo hai bên động mạch + Các dây thần kinh: đoạn đầu ống cánh tay, có dây thần kinh quây quanh động mạch: dây trớc, dây trụ dây bì cẳng tay trong, dây quay sau Càng xuống phía dới, dây thần kinh tách xa dần động mạch để khỏi ống cánh tay theo hớng khác nhau, riêng dây động mạch đến tận khuỷu * Dây thần kinh bì: xuyên qua quạ cánh tay, chạy chếch xuống dới hai lớp cơ: nhị đầu cánh tay, phân nhánh cho 1.1.1.3.Vùng cánh tay sau - Các lớp nông: gồm da, mỡ, mạc nông mô tế bào dới da, có nhánh bì dây thần kinh nách thần kinh quay dới - Mạc sâu: liên tiếp với mạc vùng cánh tay trớc nhng dày - Lớp dới mạc: có lớp tam đầu cánh tay từ củ dới ổ chảo xơng vai từ mặt sau xơng cánh tay dới rÃnh thần kinh quay Cả đầu hợp lại thành thân dài bám tận vào mỏm khuỷu gân rộng - Các mạch thần kinh sâu: + Bó mạch, thần kinh trên: thần kinh quay mạch cánh tay sâu sau qua tam giác cánh tay tam đầu, chạy chếch xuống dới rÃnh thần kình quay đầu đầu tam đầu vùng cánh tay sau, dây quay tách nhánh bì cánh tay sau bì cánh tay dới ngoài, nhánh vận động cho tam đầu cánh tay khuỷu Động mạch cánh tay sâu tách nhánh nuôi xơng cánh tay, nhánh delta hai nhánh chạy xuống + Bó mạch thần kinh dới: thần kinh trụ động mạch, tĩnh mạch bên trụ sau chọc qua vách gian 1/3 cánh tay, xuống rÃnh thần kinh trụ vung khuỷu sau 1.1.2 Liên quan giải phẫu phần - 1/3 cánh tay bờ chỗ bám tận ngực lớn đến dới chỗ bám tận delta vào lồi củ delta Cấu trúc mạch thần kinh vùng bao gồm động mạch, tĩnh mạch cánh tay, thần kinh quay, thần kinh giữa, thần kinh trụ, tĩnh mạch nền, tất nằm mặt thân xơng tách biệt khỏi thân xơng quạ cánh tay Các bám vào xơng vùng bao gồm ngực lớn ( bám tận mép rÃnh gian củ), lng rộng( bám tận đáy rÃnh gian củ), tròn lớn ( bám tận mép rÃnh gian củ), nguyên ủy đầu dài tam đầu từ mặt sau xơng - 1/3 cánh tay dới chỗ bám tận delta đến khoảng nguyên ủy cánh tay quay Xơng cánh tay vùng tròn, có lồi củ delta mặt trớc ngoài, hai vách gian chia vùng cánh tay trớc sau Các mạch thần kinh lớn chạy dọc mặt xơng cánh tay ống cánh tay, riêng thần kinh quay động mạch cánh tay sâu lách qua lỗ tam giác cánh tay tam đầu nằm rÃnh xoắn mặt sau xơng cánh tay Hinh 1.1: Ct ngang cánh tay 1/3 trên, 1/3 giữa và 1/3 dưới - 1/3 dới: xơng cánh tay đà có hình tam giác dẹt theo chiều trớc sau Các mạch, thần kinh nằm mặt xơng, riêng thần kinh quay xuyên qua vách gian để trớc, nằm cánh tay quay cánh tay 1.2 Sơ lợc lịch sử kết hợp xơng Những thầy thuốc A-Rập đà thực việc néo buộc xơng gÃy từ kỷ xa xa MÃi đến cuối kỷ XIX ngời ta bắt đầu nói thức đến kết hợp xơng phơng tiện kim loại Cuối kỷ XIX Barth đà ghép xơng để điều trị khớp giả [13] Huntington (1905) thấy u điểm miếng xơng ghép có cuống mạch nuôi xơng nguyên vẹn dùng để tái tạo chỗ khuyết xơng lớn xơng chầy[13] Ponder (1840) dùng dây đồng để làm đai kết xơng Lister (1860) nêu kỹ thuật mổ buộc vòng bạc để cố định xơng Theo Venable Stuck[31], nẹp xơng đợc sử dụng vào năm 1886 Hansmann nghĩ nẹp ông ta dùng vít nickel nẹp cố định xơng gÃy.Tuffier (1901)[49] buộc nối xơng gÃy sợi dây bạc Lambotle (1907) chốt giữ xơng chầy đinh vít qua ống tủy Parttan (1913) (Mỹ) trình bày phơng pháp kết xơng đai kim loại Hay-grover (1921) ngời dùng cọc chốt thép không rỉ Cunéo Soavillois (1922) dùng chốt mảng ghép xơng tự thân Smith Peterson (1931) cải tiến đinh nội tủy Danis (1937) đà mô tả cách kỹ thuật kết xơng đai thép đặc biệt nẹp kim loại có sức ép từ kỹ thuật kết xơng ngày phát triển Rush (1937) dùng đinh Steinman xuyên vào ống tủy Kuntscher (1940) ngời trình bày quy tắc kết hợp xơng vững đinh nội tủy Năm 1958 nhóm phẫu thuật viªn của nhiều nước Tây Âu và Bắc Âu đứng õu la Mỹller thành lập AO ASIF, đa nguyên tắc kỹ thuật kết xơng mà đợc giới sử dụng nguyên tắc kü tht nµy Taylor (1975) thùc hiƯn ca lâm sàng đầu tiên, lấy xơng mác chân bên chuyển sang chân bên này, nối mạch vi phẫu để tái tạo chỗ khuyết xơng chầy lớn Ngày với phát triển khoa học kỹ thuật đà có nhiều phơng tiện kết hợp xơng nh: inh néi tđy, ®inh néi tđy cã chèt ngang, nĐp vÝt, khung cố định ngoại vi Qua lịch sử kết hợp xơng từ xa xa nay, tác giả mong muốn đặt lại giải phẫu kết hợp xơng vững ổ gÃy Nhng biến chứng có nhiều, vào thời kỳ đầu vấn đề nhiễm trùng đặc biệt KG nói chung khớp giả xơng cánh tay nói riêng Chúng có nhận xét chi tiết vấn đề 1.3 Sơ lợc sinh lý liền xơng Khi xơng bị gÃy yếu tố cấu tạo xơng, nuôi xơng, phần mềm bị tổn thơng sâu sắc Màng xơng bị rách bị bong ra, ống havers bị gián đoạn, tủy xơng bị phá vỡ máu chảy đọng lại ổ gÃy Tổ chức xơng hai đầu ổ gÃy không đợc nuôi dỡng chết dần tạo thành hốc xơng chứa đựng tổ chc hủy xơng chết, vào ngày thứ tợng tái tạo xơng bắt đầu hai nơi ổ gÃy xung quanh ổ gÃy Tại ổ gÃy: máu chảy đọng lại thành máu cục máu đông cal sơ, cal sơ chuyển dần thành cal xơng Tại vùng xa ổ gÃy vùng màng xơng bị rách hình thành cal xơng nh Dần dần vùng cal xơng đồng hóa với vùng cal xơng ổ gÃy tạo thành cal xơng chung cho khu vực ổ gÃy Ngoài tợng cal xơng nh ngời ta thấy tợng tái tạo xơng từ ống havers bị gÃy, đợc nối lại khớp chặt nh in có xuất riêng biệt không kèm theo tợng cal xơng khu vực ổ gÃy nh Năm 1949 Denis ngời nêu nên tợng liền xơng từ ống havers khớp chặt nh hàn xì, ông ngời có quan niệm khả liền xơng kỳ đầu đề nghị thuyết Liền xơng kỳ ầu.Gần Mỹller đà tìm đợc chất liệu tổ chức học cho ống Havers đà tạo đợc cầu nối chung với điều kiện chỉnh hình phải tốt, đầu xơng khớp với thật khít, cố định xơng vững Liền xơng loại không thấy cal xơng phim xquang Mỹller cho loại gÃy xơng lý tởng, loại cal nhìn thấy phim XQ cal xấu, việc cố định nắn chỉnh xơng không đợc vững triệt để Ngày P.maurer (1977) sau trình dài theo dâi thÊy r»ng lo¹i “cal lý tëng” cđa Müller nãi hay bị gÃy lại tiếp xúc mỏng manh lại lớp cal màng xơng vừa dầy vừa bao phủ bảo vệ Hiện tợng cố định vững phơng tiện kết xơng đà cản trở việc thành lập cal màng xơng theo tiến trình tự nhiên ổ gÃy 1.4 Các yếu tố ảnh hởng đến liền xơng Theo Heiple, K.G Herndon, C.H.(1965) yếu tố toàn thân gây KG yếu tố nh bất động ổ gÃy không đảm bảo, việc cấp máu nuôi dỡng nghèo nàn, chèn ép phần mềm, kéo rÃn, gÃy nát vụn nhiễm khuẩn ổ gÃy nguyên nhân gây nên KG * Kéo dÃn: kéo dÃn đợc biết đến nh nguyên nhân hay gặp chậm liền xơng KG Hầu hết lâm sàng thực nghiệm kéo dÃn với gián đoạn màng xơng tạo điều kiện cho phát triển tổ chức xơ ổ gÃy Những thí nghiệm Pritchanrd J J (1963) đà rằng: Nếu màng xơng nguyên vẹn khoảng dÃn cách đợc bắc cầu thành công * Nén ép: ngợc lại với kéo dÃn, nén ép có tác dụng kích thích xơng nhng nén ép mạnh gây nên gÃy vi thể bè xơng tạo thành vùng vô mạch dẫn đến hoại tử xơng Nếu nén ép thích hợp (ép sinh lý sức co cơ) [2][9].sẽ làm giảm khoảng cách dÃn cách tới tối thiểu, tạo máu tụ làm tăng hiệu bất động ổ gÃy giúp cho liền xơng nhanh * Bất động: bất động không tốt gây cử động ổ gÃy làm tổn thơng mạch máu nhỏ gây vùng hoại tử ảnh hởng đến liền xơng Cử động kèm theo s tăng khối lợng sụn cal Sụn ngăn chặn liền xơng làm cho trình liền xơng lâu Sụn phản ứng ¸p lùc oxy thÊp tíi tỉ chøc liªn quan thø phát đến tổn thơng mạch máu nuôi dỡng ( Bassette, C.A.L- 1961, Pritchard,J.J- 1963, Rosin, A- 1963) Cử động tạo yếu tố bất lợi đa cân liền xơng phía tạo sợi nh bị kéo dÃn * Sang chấn phẫu thuật: phẫu thuật không hợp lý làm khối máu tụ yếu tố tạo liền xơng Phẫu thuật lóc cốt mạc rộng gây tổn thơng mạch máu nuôi dỡng xơng Sử dụng phơng tiện kết hợp xơng không hợp lý, không đảm bảo chất lợng, sinh dòng điện cản trở ổ gÃy liền x¬ng * Do nhiƠm khn: nhiƠm khn gây tợng nghẽn mạch thông qua việc giải phóng sản phẩm phân giải protein gây sng nề phá hủy, tắc mạch máu nuôi dỡng dẫn đến tợng hoại tử xơng xơng chết Mủ thờng ngăn không cho tạo tổ chức cal sợi đầy đủ ổ gÃy gây nên KG Theo thống kê đợc báo cáo hội nghị ngoại khoa Chấn thơng hình Bordeaux, Ficat P Gay R (1957) cho thấy 34 trờng hợp KG thì: Không rõ nguyên nhân có trờng hợp, nắn chỉnh không vững có trờng hợp, sai sót kết hợp xơng có 26 trờng hợp ( có trờng hợp kết hợp xơng không vững, trờng hợp tiêu xơng sinh điện, trờng hợp nhiễm khuẩn sau mổ, trờng hợp buộc vòng thép, trờng hợp dÃn cách ổ gÃy, trờng hợp can thiệp phẫu thuật nhiều lần trờng hợp gÃy dập vụn) * Do phơng tiện kết xơng: khoan xơng bắt vít, tủy xơng bị phá hủy nhng chức tạo huyết không bị ảnh hỏng, nguy tắc mạch giọt mỡ không sẩy Các mao mạch tủy xơng bị vỡ nhiều phẫu thuật kết xơng ®ãng ®inh néi tđy nhng thÝch nghi nhanh chãng, cal xơng bị ảnh hởng.Qua thực nghiệm Grangon, Lucman, Maurer cho thấy hệ thống mao mạch màng xơng phong phú hẳn hệ thống mao mạch tuỷ xơng, nên bù đắp nhanh chóng bị phá vỡ mao mạch tủy xơng Các tác giả thấy cal màng xơng phát triển mạnh quan trọng Nhng bắt nẹp vít tạo yếu tố giới kích thích làm cho cal ( cal endostal) phát triển mạnh nhiều nhanh cal vỏ xơng Gần Zueman thÊy khoan réng èng tđy, c¸c tỉ chøc cđa tủy xơng bị đẩy qua lỗ xơng ngoài, làm bong lớp màng xơng, hình thành cục máu đông dới màng xơng làm nguyên liệu cho tạo cal xơng 1.5 Khái niệm khớp giả 1.5.1 Định nghĩa Về thời gian, tác giả nớc nh nớc thống nhận định: ối với ổ gÃy xơng vị trí, loại xơng cụ thể có thời hạn liền xơng trung bình Trong điều kiện đợc điều trị đúng, thời hạn liền xơng trung bình mà xơng không liền gọi chậm liền xơng,