Tổng quan
Sơ lợc về giải phẫu
1.1.1 Giải phẫu định khu cánh tay
Xơng cánh tay là một xơng dài khớp với xơng vai ở trên và khớp với hai xơng cẳng tay ở dới, xơng có một thân và hai đầu.
Thân xơng có 3 mặt, hai bờ 2/3 trên thân xơng tròn, 1/3 dới dẹt dần theo chiÒu tríc sau.
- Mặt trớc trong: ở giữa có lỗ cho mạch máu vào nuôi xơng, ở 1/3 trên có mào củ bé.
- Mặt trớc ngoài: gần giữa có lồi củ delta, ở dới có cơ cánh tay bám.
- Mặt sau: có rãnh xoắn là nơi thần kinh quay và động mạch cánh tay sâu nằm.
- Bờ trong và bờ ngoài liên tiếp với hai vách gian cơ chia cánh tay ra hai vùng trớc và sau.
* Các lớp nông: có da, mỡ, mạc nông, lớp mô tế bào dới da.
- Thần kinh nông: phía trên ngoài có nhánh bì cánh tay ngoài, phía trên trong có nhánh của dây bì cánh tay trong, phía dới có nhánh của dây bì cẳng tay trong chọc qua mạc nông đi xuống vùng khuỷu.
- Tĩnh mạch nông: phía ngoài có tĩnh mạch đầu từ vùng khuỷu trớc khi đi lên rãnh delta ngực Phía trong có tĩnh mạch nền từ vùng khuỷu trớc đến gần giữa mặt trong cánh tay thì chọc qua mạc cánh tay để vào ống cánh tay.
* Mạc sâu: mỏng, bọc quanh cánh tay, tách ra hai vách gian cơ.
* Các lớp cơ dới mạc: có 3 cơ xếp thành hai lớp.
- Lớp nông: là cơ nhị đầu cánh tay
- Lớp sâu: có cơ quạ cánh tay ở trên và cơ cánh tay ở dới.
* Các mạch, thần kinh sâu:
Gồm có bó mạch thần kinh cánh tay nằm trong ống cánh tay và dây thần kinh cơ bì nằm giữa hai lớp cơ nông, sâu.
* ống cánh tay: là ống cơ mạc có hình lăng trụ tam giác nằm ở phía trong vùng cánh tay trớc, đợc giới hạn bởi 3 thành: thành trớc, thành sau, thành trong Trong ống cánh tay có các thành phần sau:
+ Động mạch cánh tay: tiếp theo động mạch nách từ bờ dới cơ ngực lớn chạy vào ống cánh tay dọc bờ sau trong của cơ quạ cánh tay và cơ nhị đầu cánh tay Trong ống cánh tay, động mạch tách ra 3 nhánh bên là: động mạch cánh tay sâu cùng thần kinh quay đi qua tam giác cánh tay tam đầu ra vùng cánh tay sau; động mạch bên trụ trên cùng thần kinh trụ xuyên qua vách gian cơ trong ra vùng cánh tay sau; động mạch bên trụ dới đi xuống vùng khuỷu.
+ Tĩnh mạch cánh tay: đi kèm theo hai bên động mạch.
+ Các dây thần kinh: ở đoạn đầu của ống cánh tay, có các dây thần kinh quây quanh động mạch: dây giữa ở trớc, dây trụ và dây bì cẳng tay trong ở trong, dây quay ở sau Càng xuống phía dới, các dây thần kinh càng tách xa dần động mạch để ra khỏi ống cánh tay theo các hớng khác nhau, chỉ riêng dây giữa đi cùng động mạch đến tận khuỷu.
* Dây thần kinh cơ bì: đi xuyên qua cơ quạ cánh tay, chạy chếch xuống dới và ra ngoài giữa hai lớp cơ: cơ nhị đầu và cơ cánh tay, phân nhánh cho các cơ này.
- Các lớp nông: gồm da, mỡ, mạc nông và mô tế bào dới da, có các nhánh bì của dây thần kinh nách ở trên và thần kinh quay ở dới.
- Mạc sâu: liên tiếp với mạc vùng cánh tay trớc nhng dày và chắc hơn.
- Lớp cơ dới mạc: chỉ có một lớp cơ là cơ tam đầu cánh tay đi từ củ dới ổ chảo xơng vai và từ mặt sau xơng cánh tay ở trên và ở dới rãnh thần kinh quay Cả 3 đầu hợp lại thành một thân dài và bám tận vào mỏm khuỷu bằng mét g©n réng.
- Các mạch và thần kinh sâu:
+ Bó mạch, thần kinh trên: thần kinh quay và các mạch cánh tay sâu sau khi đi qua tam giác cánh tay tam đầu, chạy chếch xuống dới và ra ngoài trong rãnh thần kình quay giữa đầu trong và đầu ngoài của cơ tam đầu Ở vùng cánh tay sau, dây quay tách ra các nhánh bì cánh tay sau và bì cánh tay dới ngoài, các nhánh vận động cho cơ tam đầu cánh tay và cơ khuỷu Động mạch cánh tay sâu tách ra nhánh nuôi xơng cánh tay, nhánh delta và hai nhánh cùng chạy xuèng.
+ Bó mạch thần kinh dới: thần kinh trụ và các động mạch, tĩnh mạch bên trụ trên sau khi chọc qua vách gian cơ trong ở 1/3 giữa cánh tay, đi xuống rãnh thần kinh trụ ở vùng khuỷu sau.
1.1.2 Liên quan giải phẫu ở từng phần
- 1/3 trên cánh tay bắt đầu từ bờ trên chỗ bám tận của cơ ngực lớn đến dới chỗ bám tận của cơ delta vào lồi củ delta Cấu trúc mạch thần kinh chính của vùng này bao gồm động mạch, tĩnh mạch cánh tay, thần kinh quay, thần kinh giữa, thần kinh trụ, tĩnh mạch nền, tất cả nằm ở mặt trong thân xơng và tách biệt khỏi thân xơng bởi cơ quạ cánh tay Các cơ bám vào xơng trong vùng này bao gồm cơ ngực lớn ( bám tận mép ngoài của rãnh gian củ), cơ lng rộng( bám tận đáy rãnh gian củ), cơ tròn lớn ( bám tận mép trong rãnh gian củ), nguyên ủy của đầu dài cơ tam đầu từ mặt sau của xơng.
- 1/3 giữa cánh tay bắt đầu từ dới chỗ bám tận của cơ delta đến khoảng trên nguyên ủy của cơ cánh tay quay Xơng cánh tay ở vùng này tròn, có lồi củ delta ở mặt trớc ngoài, hai vách gian cơ trong và ngoài chia ra vùng cánh tay trớc và sau Các mạch và thần kinh lớn vẫn chạy dọc mặt trong xơng cánh tay trong ống cánh tay, riêng thần kinh quay cùng động mạch cánh tay sâu lách qua lỗ tam giác cánh tay tam đầu nằm trong rãnh xoắn ở mặt sau xơng cánh tay
Hình 1.1: Cắt ngang cánh tay 1/3 trên, 1/3 giữa và 1/3 dưới
- 1/3 dới: xơng cánh tay đã có hình tam giác dẹt theo chiều trớc sau.Các mạch, thần kinh chính vẫn nằm ở mặt trong xơng, riêng thần kinh quay xuyên qua vách gian cơ ngoài để ra trớc, nằm giữa cơ cánh tay quay và cơ cánh tay.
Sơ lợc về lịch sử kết hợp xơng
Những thầy thuốc A-Rập đã thực hiện việc néo buộc xơng gãy từ những thế kỷ xa xa Mãi đến cuối thế kỷ XIX ngời ta mới bắt đầu nói chính thức đến kết hợp xơng bằng phơng tiện kim loại.
Cuối thế kỷ XIX Barth đã ghép xơng để điều trị khớp giả [13].
Huntington (1905) thấy u điểm của miếng xơng ghép có cuống mạch nuôi xơng nguyên vẹn dùng để tái tạo chỗ khuyết xơng lớn ở xơng chầy[13].
Ponder (1840) dùng dây đồng để làm đai kết xơng.
Lister (1860) nêu kỹ thuật mổ và buộc vòng bằng chỉ bạc để cố định xơng.
Theo Venable và Stuck[31], nẹp xơng đợc sử dụng đầu tiên vào năm
1886 khi Hansmann nghĩ ra nẹp của ông ta dùng vít nickel và nẹp cố định x- ơng gãy.Tuffier (1901)[49] buộc nối xơng gãy bằng sợi dây bạc.
Lambotle (1907) chốt giữ xơng chầy bằng đinh vít qua ống tủy.
Parttan (1913) (Mỹ) trình bày phơng pháp kết xơng bằng đai kim loại. Hay-grover (1921) là ngời đầu tiên dùng các cọc chốt bằng thép không rỉ. Cunéo và Soavillois (1922) dùng chốt bằng mảng ghép xơng tự thân. Smith Peterson (1931) cải tiến đinh nội tủy.
Danis (1937) đã mô tả một cách cơ bản kỹ thuật kết xơng bằng đai thép và đặc biệt là nẹp kim loại có sức ép và từ đó kỹ thuật kết xơng ngày càng phát triển.
Rush (1937) dùng đinh Steinman xuyên vào ống tủy.
Kuntscher (1940) là ngời đầu tiên trình bày những quy tắc của kết hợp xơng vững chắc bằng đinh nội tủy.
Năm 1958 nhóm phẫu thuật viên của nhiờ̀u nước Tõy Âu và Bắc Âu đứng đõ̀u là Mỹller thành lập AO – ASIF, đa những nguyên tắc kỹ thuật kết xơng mà hiện nay đợc cả thế giới đang sử dụng các nguyên tắc và kỹ thuật này.
Taylor (1975) thực hiện ca lâm sàng đầu tiên, lấy xơng mác ở chân bên kia chuyển sang chân bên này, nối mạch vi phẫu để tái tạo chỗ khuyết xơng chÇy lín.
Ngày nay với sự phát triển của khoa học kỹ thuật đã có rất nhiều phơng tiện kết hợp xơng nh: đinh nội tủy, đinh nội tủy có chốt ngang, nẹp vít, khung cố định ngoại vi
Qua lịch sử kết hợp xơng từ xa xa cho đến nay, các tác giả đều mong muốn đặt lại giải phẫu và kết hợp xơng vững chắc ổ gãy Nhng biến chứng có rất nhiều, nhất là vào thời kỳ đầu vấn đề nhiễm trùng và đặc biệt là KG nói chung và khớp giả xơng cánh tay nói riêng Chúng tôi sẽ có nhận xét chi tiết về vấn đề này.
Sơ lợc về sinh lý liền xơng
Khi xơng bị gãy các yếu tố cấu tạo xơng, nuôi xơng, phần mềm bị tổn thơng sâu sắc Màng xơng bị rách và bị bong ra, các ống havers bị gián đoạn, tủy xơng bị phá vỡ máu chảy và đọng lại tại ổ gãy.
Tổ chức xơng ở hai đầu ổ gãy không đợc nuôi dỡng sẽ chết dần và tạo thành các hốc xơng chứa đựng các tổ chức hủy xơng chết, vào ngày thứ 8 hiện tợng tái tạo xơng bắt đầu ở hai nơi tại ổ gãy và xung quanh ổ gãy.
Tại ổ gãy: máu chảy ra và đọng lại thành máu cục máu đông cal sơ, cal sơ này sẽ chuyển dần thành cal xơng.
Tại vùng xa ổ gãy nhất là vùng màng xơng bị rách cũng hình thành cal xơng nh trên Dần dần vùng cal xơng này cũng đồng hóa với vùng cal xơng tại ổ gãy tạo thành cal xơng chung cho khu vực ổ gãy.
Ngoài hiện tợng cal xơng nh trên ngời ta còn thấy hiện tợng tái tạo xơng từ các ống havers bị gãy, nay đợc nối lại khớp chặt nh in và có khi xuất hiện riêng biệt không kèm theo hiện tợng cal xơng ở khu vực ổ gãy nh trên Năm
1949 Denis là ngời đầu tiên nêu nên hiện tợng liền xơng từ ống havers khớp chặt nh hàn xì, ông là ngời đầu tiên có quan niệm về khả năng liền xơng kỳ đầu và đề nghị thuyết “Liền xơng kỳ đầu’’.Gần đây Mỹller đã tìm đợc chất liệu tổ chức học cho rằng chính các ống Havers đã tạo đợc cầu nối chung với nhau trong điều kiện chỉnh hình phải rất tốt, các đầu xơng khớp với nhau thật khít, cố định xơng vững chắc Liền xơng loại này sẽ không thấy cal xơng trên phim xquang Mỹller cho đấy là loại gãy xơng lý tởng, còn loại cal nhìn thấy trên phim XQ là cal xấu, do việc cố định và nắn chỉnh xơng không đợc vững chắc triệt để.
Ngày nay P.maurer (1977) sau quá trình dài theo dõi thấy rằng loại “cal lý tởng” của Mỹller nói trên hay bị gãy lại vì sự tiếp xúc của nó rất mỏng manh lại không có lớp cal màng xơng vừa dầy vừa chắc bao phủ bảo vệ Hiện tợng cố định quá vững chắc bằng phơng tiện kết xơng đã cản trở việc thành lập cal màng xơng theo tiến trình tự nhiên tại ổ gãy.
Các yếu tố ảnh hởng đến liền xơng
Theo Heiple, K.G và Herndon, C.H.(1965) ngoài những yếu tố toàn thân có thể gây KG thì những yếu tố nh bất động ổ gãy không đảm bảo, việc cấp máu nuôi dỡng nghèo nàn, chèn ép phần mềm, kéo rãn, gãy nát vụn và nhiễm khuẩn ổ gãy là nguyên nhân chính gây nên KG.
* Kéo dãn : kéo dãn đợc biết đến nh là một trong những nguyên nhân hay gặp của chậm liền xơng và KG Hầu hết trên lâm sàng và thực nghiệm kéo dãn cùng với gián đoạn màng xơng sẽ tạo điều kiện cho sự phát triển tổ chức xơ tại ổ gãy Những thí nghiệm của Pritchanrd J J (1963) đã chỉ ra rằng: Nếu màng xơng nguyên vẹn thì khoảng dãn cách có thể đợc bắc cầu thành công.
* Nén ép : ngợc lại với kéo dãn, nén ép có tác dụng kích thích tại xơng nhng nếu nén ép quá mạnh thì sẽ gây nên gãy vi thể các bè xơng và tạo thành những vùng vô mạch dẫn đến hoại tử xơng Nếu nén ép thích hợp (ép sinh lý và sức co cơ) [2][9].sẽ làm giảm khoảng cách dãn cách tới tối thiểu, tạo ra máu tụ làm tăng hiệu quả bất động tại ổ gãy giúp cho liền xơng nhanh hơn.
* Bất động : bất động không tốt sẽ gây ra các cử động tại ổ gãy làm tổn thơng các mạch máu nhỏ gây ra các vùng hoại tử ảnh hởng đến liền xơng Cử động sẽ kèm theo sự tăng khối lợng sụn trong cal Sụn sẽ ngăn chặn liền xơng làm cho quá trình liền xơng lâu hơn Sụn có thể là do sự phản ứng đối với áp lực oxy thấp tới tổ chức liên quan thứ phát đến tổn thơng mạch máu nuôi dỡng ( Bassette, C.A.L- 1961, Pritchard,J.J- 1963, Rosin, A- 1963) Cử động tạo ra yếu tố bất lợi đa cân bằng liền xơng về phía tạo sợi nh là khi bị kéo dãn.
* Sang chấn trong phẫu thuật : phẫu thuật không hợp lý làm mất khối máu tụ là yếu tố tạo liền xơng Phẫu thuật lóc cốt mạc rộng gây tổn thơng mạch máu nuôi dỡng xơng Sử dụng các phơng tiện kết hợp xơng không hợp lý, không đảm bảo chất lợng, sinh dòng điện cản trở ổ gãy liền xơng.
* Do nhiễm khuẩn : nhiễm khuẩn gây hiện tợng nghẽn mạch thông qua việc giải phóng ra những sản phẩm phân giải protein gây sng nề và phá hủy, chính tắc mạch máu nuôi dỡng dẫn đến hiện tợng hoại tử xơng và xơng chết.
Mủ thờng ngăn không cho tạo tổ chức cal sợi đầy đủ ở ổ gãy gây nên KG.
Theo một thống kê đợc báo cáo tại hội nghị ngoại khoa Chấn thơng hình Bordeaux, Ficat P và Gay R (1957) cho thấy trong 34 trờng hợp KG thì: Không rõ nguyên nhân có 5 trờng hợp, nắn chỉnh không vững có 3 trờng hợp, sai sót do kết hợp xơng có 26 trờng hợp ( trong đó có 7 trờng hợp do kết hợp xơng không vững, 4 trờng hợp tiêu xơng do sinh điện, 4 trờng hợp nhiễm khuẩn sau mổ, 3 trờng hợp do buộc bằng vòng chỉ thép, 2 trờng hợp do dãn cách ổ gãy, 2 trờng hợp do can thiệp phẫu thuật nhiều lần và 1 trờng hợp do gãy dập vụn)
* Do phơng tiện kết xơng : khi khoan xơng và bắt vít, tủy xơng bị phá hủy nhng chức năng tạo huyết không bị ảnh hỏng, nguy cơ tắc mạch do giọt mỡ cũng không sẩy ra.
Các mao mạch của tủy xơng bị vỡ nhiều trong các phẫu thuật kết xơng nhất là khi đóng đinh nội tủy nhng thích nghi nhanh chóng, cal xơng ít bị ảnh hởng.Qua thực nghiệm Grangon, Lucman, Maurer cho thấy hệ thống mao mạch màng xơng phong phú hơn hẳn hệ thống mao mạch tuỷ xơng, nên bù đắp nhanh chóng khi bị phá vỡ mao mạch tủy xơng.
Các tác giả đều thấy cal màng xơng phát triển mạnh và quan trọng Nh- ng khi bắt nẹp vít tạo yếu tố cơ giới kích thích làm cho cal trong ( cal endostal) phát triển mạnh nhiều khi còn nhanh hơn cả cal vỏ xơng.
Gần đây Zueman thấy khi khoan rộng ống tủy, các tổ chức của tủy x- ơng sẽ bị đẩy qua các lỗ xơng ra ngoài, làm bong lớp màng xơng, hình thành các cục máu đông dới màng xơng làm nguyên liệu cho tạo cal xơng.
Khái niệm khớp giả
Về thời gian, các tác giả trong nớc cũng nh nớc ngoài đều thống nhất nhận định: đối với một ổ gãy xơng ở từng vị trí, từng loại xơng cụ thể đều có thời hạn liền xơng trung bình Trong điều kiện đợc điều trị đúng, quá thời hạn liền xơng trung bình mà xơng vẫn không liền thì gọi là chậm liền xơng, quá hai lần thời gian liền xơng trung bình mà xơng vẫn không liền thì gọi là khớp giả.
Tuy nhiên để xác định một khớp giả cũng phải dựa vào một số tiêu chuẩn khác nh:
- Lâm sàng: ổ gãy còn lúc lắc nhẹ, tỳ nén đau, không tỳ nén đợc.
- Hình ảnh XQ: khe gãy còn rộng.
- Giải phẫu bệnh: ổ gãy phát triển thành một khớp nhân tạo có chất hoạt dịch ở trong nh khớp bình thờng.
Nguyên nhân của chậm liền xơng và tiếp theo là không liền xơng hoặc
KG là vận động sớm, lỗ hổng ( thiếu hụt xơng), mất sự cấp máu, nhiễm khuẩn và một số yếu tố khác (tuổi, dinh dỡng, dùng thuốc steroit, corticoit…Các ph), tia xạ, bỏng…Các ph
Các nguyên nhân dẫn đến khớp giả:
1 Vận động quá mức, dẫn tới bất động không hoàn toàn.
2 Kết hợp xơng không đủ vững chắc. a Đinh, nẹp vít quá ngắn. b Gãy, lỏng phơng tiện kết xơng. c Phơng tiện kết xơng không tơng xứng với ổ gãy
3 Có lỗ hổng giữa ổ gãy. a Phần mềm chèn vào ổ gãy. b ổ gãy xa nhau bởi kéo liên tục hoặc cố định vững. c Sai lệch ổ gãy khi cố định ổ gãy d Mất xơng.
4 Mất cung cấp máu. a Tổn thơng tới sự cung cấp của hệ thống mạch máu. b Bong lóc quá mức hoặc do vết thơng làm tổn thơng màng xơng và cơ. c Mảnh gãy rời, một vài gãy phức tạp. d Thiếu mạch nuôi dỡng dẫn tới xơ hóa.
5 NhiÔm khuÈn. a Làm chết xơng. b Viêm xơng. c Làm lỏng dụng cụ kết xơng (do vận động +nhiễm khuẩn).
6 Những yếu tố khác. a Tuổi cao. b Nuôi dỡng kém. c Dùng thuốc ( steroit, corticoit ). d Tia xạ. e Yếu tố sinh điện ( điện hóa). f Mắc các bệnh toàn thân ( Bỏng, tiờ̉u đường…Các ph).
Hiện nay có rất nhiều tác giả có các cách phân loại khác nhau.
* Theo Đỗ Lợi, Nguyễn Hữu Ngọc, Nguyễn Ngọc Liêm, Nguyễn Quang Long KG đợc phân ra làm ba loại: [7] [9].
+ KG chặt ( KG sơ sợi ).
+ KG thực thụ ( KG điển hình có bao khớp và chất hoạt dịch). + KG mất đoạn xơng
* Theo Nguyễn Đức Phúc KG đợc phân ra làm hai loại:[15].
+ KG lủng lẳng do mất đoạn xơng.
* Mathieu (1937) Phân ra 5 loại theo giải phẫu bệnh, trong thực tế đó là các giai đoạn kế tiếp nhau của một quá trình bệnh lý giải phẫu chung, trừ các
KG với khe rãn cách rộng do mất tổ chức xơng.
* Paley và cộng sự (1989) chia khớp giả làm 2 loại:
+ Loại A mất xơng ngắn hơn 1 cm Loại này lại chia ra làm 2.
A2: Cố định Loại này lại chia ra làm 2:
A2-1: Không biến dạng cố định.
+ Loại B mất xơng lớn hơn 1cm Loại B lại chia ra làm 3:
B1: Khuyết xơng nhng không ngắn chi.
B2: Ngắn chi không khuyết xơng.
B3: Ngắn chi có khuyết xơng.
* Judet, Cởch O, Weber B.G và Mỹller M.E (1960) Theo tình trạng tại chỗ của xơng chia ra làm hai loại chính:[30][ 31]
KG phì đại KG xơ teo
Hình 1.2 Minh họa KG phì đại và xơ teo [31]
+ KG phì đại [KG có nhiều mạch máu ( Hyper vascular)]:
Là loại KG mà ở hai đầu gãy vẫn đợc cung cấp máu nhiều Thờng gặp loại này trong các loại KG do nguyên nhân cố định ổ gãy không đảm bảo. Trên XQ biểu hiện bằng sự loãng xơng Có thể liền xơng nếu đợc tăng cờng đúng phơng pháp Điều trị đơn thuần bằng cố định vững chắc các đầu gãy, ghép xơng không cần thiết.
+ KG xơ teo [KG vô mạch ( avascullar)] : là loại khớp giả mà hai đầu gãy đợc cung cấp ít máu Biểu hiện trên XQ là xơ kết đông đặc, nguyên nhân do mạch máu bị tổn thơng co thắt hoặc chít tắc, không bao giờ liền xơng nếu không can thiệp Điều trị ngoài cố định vững chắc cần ghép xơng xốp và bóc vỏ xơng các đầu gãy tạo nguồn nuôi dỡng mới hoặc các đầu xơng xơ chai phải đợc cắt bỏ và xơng phải đợc thu ngắn thích hợp cho phép tiếp xúc xơng với x- ơng.
* Theo tình trạng nhiễm khuẩn hay không nhiễm khuẩn tại ổ KG mà các tác giả còn chia ra 2 loại:
Theo Urist M.R, Mazet R và Mc lean F.C (1954) [66] KG là kết quả của một thoái hóa fibrin ở phía trong của cal và làm thất bại việc tạo ra sự bắc cầu ổ gãy Nghiên cứu giải phẫu bệnh lý của Urist dựa trên ba mẫu:
- Những mẫu lấy khi ghép xơng trong KG.
- Những mẫu lấy khi cắt cụt.
- Nh÷ng mÉu lÊy tõ sinh thiÕt.
+ Từ 3 đến 6 tháng liền xơng ổ gãy gần nh bình thờng trừ sự tồn tại của một lớp sụn và sụn hyalin nằm giữa các đầu xơng gãy Sự thoái hóa fibrin kéo dài ( nh Urist mô tả ) dẫn đến sự tồn tại một khoang tế bào giữa các đầu x ơng gãy.
+ Từ 6 tháng đến 2 năm, ngời ta quan sát thấy một sự đậm đặc xơng ở hai đầu xơng gãy với một khoang ranh giới rõ chứa mucine.
+ Từ 2 đến 5 năm KG đợc hình thành hoàn chỉnh, nó tồn tại nh một khớp Mặc dù không liền xơng nhng có những bằng chứng về sự phát triển tạo xơng tại ổ gãy.
Các phơng pháp điều trị khớp giả
1.6.1 Các quan điểm trong điều trị khớp giả
1 Nguyên nhân dẫn đến KG do vận động quá mức Phẫu thuật cố định vững chắc ổ gãy là một yếu tố giúp cho liền xơng.
2 Nếu nguyên nhân là còn lỗ hổng ổ gãy thì dùng phơng pháp cố định bên trong, tạo nén ép giữa các đầu gãy hoặc cố định bên trong với ghép xơng sẽ tạo thuận lợi cho liền xơng (Charnley J, Judet J, Raymond Bernard ).
3 Nếu nguyên nhân thiếu cung cấp máu Cần vận động sớm hoặc vận động các khớp lân cận sẽ làm tăng cung cấp máu tới ổ gãy và giảm cứng khớp.
4 ổ KG là một tổ chức sống có khả năng hồi phục lại nếu ngời ta đặt trong nó những điều kiện thuận lợi ( Phemister D B, Urist M R ).
5 Ghép xơng tự thân là phơng pháp tốt nhất tạo điều kiện liền ổ KG ( Merle d AubignÐ R ).
6 Chỉ can thiệp vào xơng nếu phần mềm trên vùng KG đảm bảo.
1.6.2 Phơng pháp kết xơng có sức ép
Các nhà chấn thơng chỉnh hình đều thống nhất là tạo đợc một cố định vững có sức ép giữa hai đầu gãy thì một ổ gãy sẽ nhanh chóng liền xơng [54]
Theo Crenshaw A.H(1980) sức ép giúp cho cố định vững chắc hơn, duy trì tiếp xúc tốt hơn và để ít khoảng trống hơn giữa các mảnh gãy do đó ngăn chặn đợc sự xâm lấn tổ chức xơ.
Có hai khuynh hớng kết xơng nén ép điều trị KG: Đó là kết xơng bên trong và kết xơng bằng cố định ngoại vi vững chắc, tạo sức ép tại ổ gãy.
1.6.3 Phơng pháp bóc vỏ xơng: Đây là phương pháp kinh điển điều trị KG, được Judet.R đề xuất vào những năm 1960, với phương pháp này những mảnh xương ghép nhỏ được tạo ra xung quanh ổ KG và chậm liền xương vẫn có mạch nuôi nhờ dính vào cốt mạc và tổ chức phần mềm xung quanh Chúng được tưới máu nhiều tạo điều kiện cho sự liền xương nhanh và chống nhiễm khuẩn tốt hơn [33] Tuy nhiên phương pháp này đòi hỏi phẫu thuật viên có kinh nghiệm và không áp dụng được cho KG mất đoạn xương lớn hơn 1cm, những KG có thưa xương nặng, đầu xương teo mòn nhọn, thành xương cứng teo mỏng, ống tủy rộng.
Judet, Orlandini, Patel: đã điều trị 222 trường hợp KG chặt không nhiễm khuẩn trong đó thành công ở 212 trường hợp sau một lần phẫu thuật bóc vỏ xương 5/10 trường hợp thất bại đã liền xương sau lần phẫu thuật bóc vỏ xương lần 2 [30]
Nguyễn Lâm Bình (1997) điều trị 17 trường hợp KG thân xương dài thành công 16 trường hợp ( kết quả tốt và vừa) [1].
1.6.4 Điều trị KG bằng dòng điện một chiều: Điều trị kích thích điện với chậm liền xương, KG bằng rất nhiều loại sóng: lan tỏa, khu vực, không lan tỏa Tuy nhiên điều trị kích thích điện thường không có tác dụng với những khe hở > 1cm và trong KG hoạt dịch, những nơi vận động của ổ gãy khó như đầu trên xương cánh tay, xương đùi hoặc những vùng đầu xương dài (Metaphy).
Brighton C.T, Friedenberg Z.B, Mitchell E.I và Booth R.E (1977) đã điều trị cho 57 trường hợp KG ( 37 nam và 20 nữ) bằng dòng điện từ 10- 20 àA trong 12 tuõ̀n Kờ́t quả liờ̀n xương là 70% Tiờ́p theo đó Paterson D.C, Simonis R.B (1985) và Eckhardt D (1987) Ứng dụng phương pháp này các tác giả đều cho nhận xét có thể ứng dụng phương pháp phẫu thuật kích thích điện điều trị chậm liền xương và KG ở thân xương dài cũng như xương xốp,
KG nhiễm khuẩn cũng như không nhễm khuẩn Kết quả kém với những KG mất đoạn xương từ 0,5 cm trở lên Tuy nhiên phương pháp này phải bất động chi thể trên giá hoặc trong bột vài tháng, thời gian liền xương kéo dài kết quả chỉ đạt 60- 80%.
1.6.5 Điều trị KG bằng từ trờng.
Basset C.A.L, Pilla A.A, Pawluk R.J (1977) và các tác giả khác đã chủ trương điều trị KG bằng từ trường, tuy nhiên kết quả còn hạn chế Phương pháp này hiện nay chỉ còn sử dụng để điều trị chậm liền xương là chính.
Có thể nói điều trị kinh điển là ghép xương cho đến nay vẫn được áp dụng rộng rãi trong nước cũng như trên thế giới Nguồn xương ghép có thể là tự thân (Autograft) lấy từ xương mào chậu, xương mác, xương chầy, đầu dưới xương đùi hoặc xương đồng loại (Allograft) bảo quản bằng hóa chất, mật ong, đông khô, đông lạnh ở nhiệt độ thấp từ -196 ºC đến -25ºC Cũng có thể là xương dị loại ( Hetorograft) do đặc điểm miễn dịch ngày nay không còn được ưa dùng Kết luận chung vẫn coi miếng ghép tự thân là chất lượng nhất [8], [6], [20].
1.6.7 Phương pháp ghép xương tự do có nối mạch bằng kỹ thuật vi phẫu.
Thường được áp dụng với những KG mất đoạn xương lớn quan trọng. Dựa trên cơ sở nghiên cứu giải phẫu mạch máu nuôi một số xương có thể cho phép lấy những đoạn xương ghép cùng với những cuống mạch nuôi mà không để lại di chứng cho phần bị lấy.
Nguyễn Việt Tiến (1995) đã điều trị 18 trường hợp mất đoạn xương dài bằng phương pháp ghép xương mác nối mạch, đạt 17/18 trường hợp tốt và vừa,có 1 trường hợp kết quả xấu, không có trường hợp nào phải lấy bỏ mảnh ghép.
1.6.8 Ứng dụng tế bào gốc điều trị KG.
Những tế bào gốc tủy xương với khả năng linh hoạt mềm dẻo của nó có thể được dùng để điều trị thay thế, sửa chữa những tổn thương của các tổ chức, cơ quan khác và như vậy chúng có thể được sử dụng để làm liền các KG.Trong những năm gần đây nghiên cứu về tế bào gốc được quan tâm nhiều và đạt được những kết quả đầy hứa hẹn trong nghiên cứu y sinh học nhờ khả năng sử dụng tế bào gốc để tạo ra tế bào thay thế tế bào bị tổn thương Có 5 cách ứng dụng chính trong lĩnh vực chấn thương chỉnh hình: tác động vào tế bào gốc và tiền thân tại chỗ cần tạo mô mới để lực lượng tại chỗ này phát triển tự tái tạo lại tổn thương; ghép tế bào gốc tự thân từ nơi khác vào vùng cần tái tạo để các tế bào gốc hội nhập với các tế bào ở vùng tổn thương tái tạo lại vùng này; ghép tế bào gốc sau nuôi cấy tạo ra số lượng lớn tế bào gốc và/ hoặc biệt hóa chúng invitro thành các tế bào giống với tế bào cần dùng để tái tạo lại vùng tổn thương rồi mới ghép vào vùng tổn thương; ghép tế bào biến đổi gen trong đó sử dụng công nghệ gen sửa chữa hoặc đưa thêm một số gen vào tế bào gốc trước khi cấy ghép chúng vào vùng tổn thương; và ghép mô trọn vẹn được tạo ra từ tế bào gốc bằng công nghệ mô rồi mới ghép mô nhân tạo vào vùng tổn thương Nguồn tế bào gốc từ: tủy xương, máu ngoại vi, máu cuống rốn, màng ối và dây rốn, hệ thống tạo máu của thai.
Các kỹ thuật ghép xơng tự thân
Hình 1.3 Minh họa ghép xương kiểu Onlay “ ’’ [35]
Các mảnh ghép kiểu “Onlay’’ được thực hiện trước những năm 1990 bởi Laue và sau đó là Hey Groves.
Thuật ngữ “Onlay’’ được Campbell lần đầu tiên sử dụng năm 1921. Mảnh ghép xương cứng (lấy từ thân xương chầy) được đặt lên mặt xương đã đục phẳng, bắc cầu qua ổ KG, cố định bàng chốt xương hoặc vít kim loại.
Kỹ thuật Henderson tương tự kỹ thuật Campbell, nhưng phải lấy nhiều xương ở nơi nhân tạo thành giường phẳng để tiếp nhận mảnh xương ghép và được cố định bằng các vít.
Năm 1947, Phemister,D.B đã mô tả kỹ thuật ghép xương kiểu “Onlay” cho KG chặt mà các đầu gãy ở vị trí tiếp giáp với nhau, ít di lệch Mảnh xương gép có thể lấy từ xương chầy bên lành nhưng thông thường lấy từ xương cánh chậu Trong kỹ thuật này không cần cắt bỏ lớp xơ giữa khe KG, cũng không đụng gì đến các ống tủy đã bị bịt kín, một hoặc hai mảnh mảnh ghép được đặt dưới ổ cốt mạc ngang qua ổ KG mà không làm xê dịch đầu gãy Khâu phần mềm và cốt mạc ép mảnh ghép vào xương mà không cần chốt xương hay bắt vít Phương pháp phẫu thuật này đơn giản, mà ảnh hưởng rất ít tới cấp máu đường gãy, sau mổ phải cố định bằng bó bột
Hình 1.4 Minh họa ghép xơng kiểu Inlay “ ” [35]
Albee F.M., Khakhutor Ch.D và nhiều tác giả khác dựa trên sự hợp lý chính xác về mặt cơ học giữa mảnh ghép và giường ghép, không cần sử dụng các các phương tiện bên trong để giữ mảnh ghép Cơ sở của phương pháp này là sử dụng mảnh xương ghép tự thân kiểu “Inlay” ngay tại chỗ, từ đoạn xương dài chuyển trượt trong rãnh xương đã được sẻ trong thành xương cứng, đặt bắc cầu qua ổ KG Lấy những mảnh xương cắt ra từ đoạn xương ngắn hoán vị vào đoạn xương dài.
Buchanan – Wagner cải tiến bằng mảnh ghép được bắt vít, ép vào mặt trong ống tủy của thành xương bên kia.
1.7.3 Ghép xơng xốp kiểu Matti
Năm 1929, Matti đề xuất phương pháp sử dụng những mẩu xương xốp lấy từ đầu trên xương chầy, xương mào chậu trám nhồi vào khe KG hay ổ khuyết xương sau khi đã lấy hết tổ chức xơ làm thông ống tủy.
Sau đó được phát triển bởi Rainford Nowlem và Abott, các tác giả này cho rằng những mảnh xương xốp có sự phát triển mạch máu tân tạo, lắng đọng canxi, hình thành cal xương diễn ra nhanh hơn mảnh ghép xương cứng.
Kỹ thuật lấy xơng xốp để ghép
Theo AO- ASIF xơng chậu là nơi thông thờng để lấy xơng xốp
Phơng pháp lấy nh sau: [54],[55],[56],[57]. a Lấy ở mặt trong xơng cánh chậu b Lấy ở mặt ngoài cánh chậu c Lấy cả ở mặt trong và ngoài.
Chúng tôi sẽ mô tả chi tiết ở phần kỹ thuật điều trị KG xương cánh tay.
Diễn biến của mảnh ghép sau khi ghép
Vai trò của mảnh xơng ghép trong quá trình liền xơng đã gây ra nhiều tranh luận Albee cho rằng: Mảnh xơng ghép sống và phát triển nh cành cây đ- ợc ghép vào thân cây nếu nó đợc ghép vào đúng vị trí.
Quan điểm của Albee đã bị nhiều tác giả mà đai diện là Leriche và Policard bác bỏ, các tác giả cho rằng mảnh xơng ghép đã bị chết và bị thay thế dần, nó chỉ đóng vai trò nh một sự định hớng, sự bắc cầu cho xơng mới phát triển đồng thời cung cấp calxium Quan điểm này đã đợc Greig ủng hộ.
Xong trong thực tế, cả hai quan điểm trên đều không hoàn toàn đúng. Bằng các công trình nghiên cứu của mình, Heygroves, Gallie, Phemister, Struk, Ghormley, Hans và các tác giả khác đã xác nhận: Phần lớn mảnh xơng ghép bị tiêu dần đi đồng thời thay thế bởi xơng tân tạo nhng với hai điều kiện là vô trùng tuyệt đối và bất động vững chắc mảnh xơng ghép Phemister gọi hiện tợng này là thay thế dần (Greeping Substitution)
Quá trình trên diễn ra thông qua hai quá trình đồng hóa và dị hóa.
Các loại nẹp vít hiện dùng trong kết xơng
Vào những năm của thế kỷ 20 vật liệu titan nguyên chất hay thép không gỉ trở thành vật liệu phổ biến để làm phơng tiện kết xơng Đây là vật liệu có rất nhiều u điểm về độ cứng, độ dẫn điện, độ đàn hồi, v.v Về công nghiệp hiện nay có trên 50 loại thép không gỉ nhng chỉ có 2 loại đợc dùng để sản xuất đinh, nẹp, vít gọi là loại 316 và 316L Loại 316L đợc trờng phái AO sử dụng có công thức Sắt 60%, Crôm 17%- 20%, Nickel 10%- 14%, Molypden 2%- 4%, Silicon ít hơn 3%, Mangan, Cacbon [15 ]
Kim loại (đinh, nẹp, vít) rất cứng song không dẻo nên chúng có thể bị nứt, gãy Xơng chỉ cứng bằng 1/10 kim loại nhng lại dẻo Xơng gãy đợc mổ với đinh nẹp vít thì đinh nẹp vít chỉ là phơng tiện định hình, gá đỡ phải chờ x- ơng liền chắc mới tỳ nhiều đợc, nờ́u tỳ nhiều sẽ bị gãy [15]
Nẹp vít cố định rất vững chắc, không di động tý nào nên cal xơng liền kỳ đầu không thấy cal sùi, kém bền vững, bỏ nẹp sớm dễ bị gãy Cho nên mổ với nẹp vít phải để ít nhất 18 tháng mới đợc lấy bỏ [14]
Năm 1949 Dannis ngời Bỉ có lẽ là ngời đầu tiên sử dụng nẹp ép xơng thực sự trong điờ̀u trị gãy xơng, nẹp lỗ tròn không tạo đợc sức ép, ngày nay không dùng.
Năm 1961, nẹp nén ép Mỹller đã đợc đa ra dựa trên thiết kế cơ bản của Dannis, dùng một thiết bị nén ép đặt ở ầu nẹp Loại này có lỗ tròn, khi muốn gây lực ép phải rạch phầm mềm thêm 2cm, gá tạm thiết bị gây lực ép, làm xong th× bá [49].
Năm 1965 nẹp ép động (DCP- Dynamic Compression Plate) khác hẳn với nẹp lỗ tròn, nó là một nẹp tự nén ép do cấu trúc của lỗ nẹp có hình bầu dục Khi khoan xơng cho lỗ vít luôn khoan vào lỗ mép bầu dục ở xa so với ổ gãy để khi bắt vít thành bên của mũ vít tỳ vào điện trợt ở thành lỗ làm cho nẹp dịch chuyển và sẽ kéo hai đầu gãy của xơng khít lại với nhau tạo đợc sức ép điện gãy.
Năm 1988 ra đời nẹp LC- DPC (Low Contact) nó khắc phục những nh- ợc điểm của nẹp DPC, mặt dới của nẹp đợc khoét lõm tiếp xúc ít với thân x- ơng và là nơi để cho cal xơng lấp đầy cho vững [51]
Tại Việt Nam, đề tài KC- DL 20- 92 đã cho phép chế tạo thành công hợp kim có chất lợng đạt tiêu chuẩn cơ, lý, hóa tơng đơng với hợp kim ngoại khoa của những nớc có ngành luyện kim phát triển [6]
Xương cánh tay thường sử dụng nẹp DCP 6- 8 lỗ vít
Hiện nay thờng dùng với 5 loại phổ biến cho xơng cứng
Cì vÝt 1.5 mmXương cánh tay thường dùng cỡ vít 3.5 mm.
Kỹ thuật kết xơng nẹp vít
Từ năm 1958 nhóm AO- ASIF của nhiều nớc Tây Âu và Bắc Âu do Mỹller đứng đầu đã nêu ra 4 nguyên tắc để nâng cao kết quả điều trị kết x ơng vững chắc:
- Cố định bên trong vững chắc.
- Bảo tồn cung cấp máu nuôi cho các đầu xơng.
- Cử động sớm, chủ động ngăn ngừa bệnh gãy xơng. Đờng rạch da phải dựa trên nguyên tắc:
- Đờng rạch đủ rộng để tiến hành phẫu thuật.
- Đờng vào ổ KG phải ngắn nhất nhng không đợc làm dập nát tổ chức.
- Nắn xơng gãy phải đảm bảo:
+ Thẳng trục tránh gấp góc ( chấp nhận 5 º - 10 ).º
+ Tránh xoay (không xoay là lý tởng nhất )
+ Độ dài phải đảm bảo (chỉ chấp nhận ngắn chi 1cm) xơng cánh tay có thể cho phép ngắn đến 4cm. Đặt nẹp kết xơng:
Phải đặt đinh vít vào tất cả các lỗ có trên nẹp, khoảng cách hai đinh vít kế cận ổ KG phải cách xa khe 10 mm.
Khi đặt nẹp tuân thủ theo nguyên tắc néo ép của Pauwel, luôn đặt nẹp ở phía trục xơng cong lồi, không đặt ở phía cong lõm, để tạo sức ép của diện gãy.
Dùng nẹp 8 lỗ trở lên không dùng nẹp ngắn.
Dùng mũi khoan, khoan vào vỏ xơng cứng với mũi khoan nhỏ hơn vít 0.5 cho đến 1mm (tốt nhất dùng khoan chuyên dụng nếu không thì dùng khoan có vòng quay nhỏ tránh gây bỏng xơng), khi khoan nên bơm nớc làm giảm nhiệt độ
Dùng Taro đờ̉ tạo đường hõ̀m có ren, sử dụng vít có số to hơn mũi khoan 0.5 đến 1 mm Mới đầu bắt vít ở hai đầu xa ổ gãy xong mới bắt các vít còn lại, vít phải bắt chặt.
Sau khi bắt nẹp vít, cuối cùng bắt một vít siết chặt chéo qua diện gãy để hoàn chỉnh sự cố định vít siết chặt có ren tiện ở nửa bên kia diện gãy, nửa bên này chỉ có thân vít trơn không có ren.
Tình hình sử dụng phơng pháp KHX nẹp vít kết hợp với ghép xơng tự thân để điều trị KG trong nớc và thế giới
Cố định bằng mảnh ghép cứng (trong ghép Onlay hoặc Inlay) không thờ̉ vững chắc, nó có thể bị gãy và luôn bị tiêu hủy tạo thành khoảng trống trong quá trình thay thế dần Do đó các kỹ thuật ghép xơng này hiện nay ít đợc áp dụng Phơng pháp còn đợc áp dụng rộng rãi là kết xơng bên trong bằng đinh nội tủy hoặc nẹp vít kết hợp với ghép xơng kiểu Phemister hoặc kiểu Matti sau khi lấy các tổ chức xơ giữa hai đầu gãy, làm thông ống tủy, kết xơng vững chắc, những mảnh xơng mỏng đợc áp sát thành xơng dới màng xơng bắc cầu qua ổ KG Những mẩu xơng xốp đợc đặt vào khe KG, khâu cốt mạc vào phần mềm để giữ mảnh xơng ghép ở một vị trí [57].
Boid H.B (1963) đã điều trị 23 trường hợp KG thân xương đùi bằng nẹp vít kết hợp với ghép xương tự thân, có 18 trường hợp liền xương ( 78%), thất bại 5 trường hợp.
Marray, Lucasand Inman (1965) đã điều trị 58 trờng hợp KG thân xơng dài bằng phơng pháp KHX bên trong sử dụng nẹp đôi kết hợp với ghép xơng mào chậu tự thân đạt liền xơng 94% sau lần phẫu thuật đầu tiên.
Mỹller, Parker, Chirstersen (1965) điều trị 122 trờng hợp KG ở thân x- ơng dài (bao gồm cả KG nhiều mạch máu và KG vô mạch) bằng cố định bên trong có sức ép kết hợp với ghép xơng mào chậu tự thân, đạt tỷ lợ̀ liền xương 91,6%.
Loomer, R và Koken, P: (1975) thông báo liền xơng 9/10 trờng hợp
KG thân xơng cánh tay đợc điều trị bằng nẹp có sức ép kết hợp với ghép xơng mào chậu tự thân.
Foster R.J (1985) đã tiến hành nghiên cứu 96 xơng cánh tay gãy hoặc không liền bằng nẹp vít AO, đinh nội tủy, trong đó nẹp đợc dùng cho 45 trờng hợp Kết quả liền xơng bằng nẹp vít là 96%.
Foster, R.J và Dinxon, G.L(1985) đã điều trị 10 trờng hợp KG thân x- ơng cánh tay bằng nẹp vít AO kết hợp với ghép xơng mào chậu tự thân đạt tỷ lệ liền xơng 80% [43].
Davit Ring và cộng sự (1997) đã diều trị 42 trờng hợp KG thân xơng dài (1985- 1992) bằng phơng pháp KHX bên trong sử dụng nẹp làn sóng kết hợp với ghép xơng mào chậu tự thân, kết quả 41/42 trờng hợp liền xơng trong vòng 6 tháng.
Năm 2001 Chapman M.W và Finkemeier C.G đã điều trị cho 18 BN bị
KG trên lồi cầu xương đùi bằng KHX dùng nẹp đơn hoặc nẹp đôi kết hợp với ghép xương tự thân Thời gian theo dõi sau mổ trung bình là 26 tháng ( từ 20 đến 120 tháng ) kết quả liền xương 100% [33],[34].
Năm 1986 Đặng Kim Châu, Vũ Đoan Chung đã báo cáo kết quả 100 tr- ờng hợp KHX bằng nẹp vít không dùng lực ép, đạt kết quả liền xơng là 83%
Nguyễn Văn Nhân (1961) điều trị cho 20 trờng hợp KG thân xơng dài bằng phơng pháp Phemister, kết quả cả 20 trờng hợp đều liền xơng trong vòng
Nguyễn Văn Thuận (1970) ghép xơng tự thân cho 124 BN với 131 ổ
KG cho kết quả liền xơng 87,2%.
Năm 1999, Nguyễn Văn Quý đã báo cáo kết quả điều trị chậm liền, KG thân xơng cánh tay bằng cọc ép ren ngợc chiều với 21 trờng hợp cho kết quả liền xơng là 95,24%.
Năm 2001, Lê Đức Nghị báo cáo luận văn thạc sỹ y học nghiên cứu 27 trờng hợp điều trị KG thân xơng dài bằng phơng pháp kết xơng bên trong kết hợp với ghép xơng tự thân đạt kết quả tốt 72%, khá 16%.
Trong sáu năm (1994 - 2000) Đinh Văn Thủy- Phạm Xuân Hùng- Trần Anh Tuấn ( BV Nhân dân Gia Định) điều trị 36 trờng hợp mất đoạn xơng và
KG bằng khung cố định ngoại vi Ilizarow Kết quả tốt 18 trờng hợp, vừa 15 tr- ờng hợp, xấu 3 trờng hợp.
Nguyễn Việt Tiến (BV 108 Quõn đụ̣i) điều trị 31 trờng hợp ghép xơng mác có nối mạch nuôi bằng kỹ thuật vi phẫu để phục hồi mất đoạn xơng từ 4-
15 cm của các xơng dài với tỷ lệ thành công 29/31 trờng hợp chiếm tỷ lệ 93.5%.
Nguyễn Văn Tín ( Học viện quân Y) điều trị 25 BN mất đoạn xơng và ngắn chi bằng phơng pháp kết xơng nén ép và căng dãn của Ilizarov đạt kết quả tốt 22/25 trờng hợp đạt tỷ lệ 88%.
Hoàng Văn chiến (2004) báo cáo trong luận văn tốt nghiệp thạc sỹ y học với 71 trường hợp KG thân xương dài chi dưới bằng KHX nẹp vít và ghép xương tự thân tại khoa chấn thương chỉnh hình BV Việt Đức.Kết quảTốt : 71,83%, Khá 11,27%, Trung bình 9,86%, Kém 7,04%.
Đối tợng và phơng pháp nghiên cứu
Đối tợng nghiên cứu
Đề tài đợc nghiên cứu từ 01/01/2006 đến 30/6/2009 tại khoa chấn thơng chỉnh hình BV Việt Đức. Để thực hiện công trình này chúng tôi tiến hành nghiên cứu dựa trên số
BN đợc chẩn đoán KG xơng cánh tay Nguyên nhân là sau chấn thơng đã đợc điều trị bằng các phơng pháp bó bột, cố định ngoại vi, kết xơng nẹp vít hay đinh nội tủy nay có KG đến khám và đợc điều trị phẫu thuật KHX bằng nẹp vít với ghép xơng tự thân tại khoa chấn thơng chỉnh hình BV Việt Đức
Chúng tôi tiến hành nghiên cứu 39 BN trên tổng số 54 BN KG xơng cánh tay vào điều trị từ tháng 1/2006 đến tháng 6/2009 (do một số BN khi tiến hành nghiên cứu không đáp ứng đợc tiêu chuẩn lựa chọn phải bỏ ra khỏi mẫu nghiên cứu).
2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân
- Tất cả các BN đợc chẩn đoán KG xơng cánh tay, sau khi đã đợc giải thích về lợi ích và nguy cơ của phơng pháp phẫu thuật và BN đồng ý phẫu thuËt.
- Đủ hồ sơ bệnh án, địa chỉ rõ ràng, có phim chụp XQ trớc mổ và sau mổ.
- Đợc phẫu thuật kết xơng nẹp vít và ghép xơng tự thân.
2.1.2 Bệnh nhân không nằm trong diện nghiên cứu
- KG không phải do chấn thơng
- Phẫu thuật kết xơng điều trị KG không phải bằng nẹp vít
Phơng pháp nghiên cứu
Trong số 39 BN nghiên cứu, chúng tôi áp dụng phơng pháp nghiên cứu mô tả lâm sàng.
Nhóm 1: Nghiên cứu hồi cứu, gồm 26 BN.
Nhóm 2: Nghiên cứu tiến cứu, gồm 13 BN.
Trong tổng số 39 BN nghiên cứu chúng tôi tiến hành nghiên cứu các dữ liệu sau:
* Đặc điểm số liệu thống kê
- Thời gian từ khi tai nạn đến khi phẫu thuật KG.
* Phân loại KG ( theo cách phân loại KG của Judet)
- Chỉ định phẫu thuật dẫn đến KG.
- Chỉ định phẫu thuật khi đã là KG.
* Vị trí lấy xơng ghép
* XQ trớc và sau mổ
* Phục hồi chức năng sau phẫu thuật
- Triệu chứng đau sau mổ.
* Ưu nhợc điểm của phơng pháp điều trị
* Biến chứng và xử trí
- Vết mổ tại nơi lấy xơng ghép.
- Vết mổ tại nơi mổ KG.
- Trờng hợp không liền xơng.
- Kết quả theo vị trí ổ KG.
- Kết quả theo tính chất ổ KG.
- Kết quả theo nhóm tuổi.
- Thời gian từ 01/01/2006 đến 01/05/2008, có 26 BN
- Bao gồm các hồ sơ tại phòng lu trữ hồ sơ BV Việt Đức.
- Chọn BN có đủ điều kiện theo ( 2.1.1) vào mẫu nghiên cứu.
- Nghiên cứu các dữ liệu theo ( 2.2).
- Ghi chép lại các thông tin theo mẫu có sẵn.
- Mời BN đến khám lại ( đến tận nhà nếu có điều kiện), gọi điợ̀n thoại hỏi hoặc lấy th trả lời theo mõ̃u cõu hỏi đã được chuõ̉n bị.
- Thời gian từ ngày 01/06/2008 đến ngày 30/06/2009, có 13 BN.
- Chọn BN có đủ điều kiện theo ( 21.1) vào mẫu nghiên cứu.
- Nghiên cứu các dữ liệu theo ( 2.2).
- Tham gia khám lâm sàng.
- Tham gia phẫu thuật cùng các bác sỹ khoa chấn thơng chỉnh hình.
- Phát hiện sớm các biến chứng sau mổ, xử lý thích hợp, kịp thời khi có các biến chứng
- Hớng dẫn ngời bệnh tập vận động sớm sau khi mổ cũng nh khi xuất viện.
- Ghi chép lại thông tin theo mẫu bệnh án đã có sẵn.
- Hẹn khám lại BN theo lịch, đánh giá sự liền xơng của ổ KG sau 1,3,6 và 9 tháng.
2.2.3 Phơng pháp thu thập số liệu
* Trong thời gian làm luận văn, tham gia
- Điều trị và theo dõi BN sau mổ.
- Khám định kỳ bệnh nhân theo giấy hẹn.
* Thu thập nghiên cứu những tài liệu thông tin về:
Tổn thơng giải phẫu bệnh lý.
Cách thức điều trị Tiêu chuẩn đánh giá kết quả điều trị KG.
* Tham khảo các công trình nghiên cứu điều trị KG đã đợc công bố trong và ngoài nớc, các tài liệu và thông tin đợc thu thập qua th viện nhà tr- ờng, th viện BV, th viện chuyên ngành và qua mạng internet.
Thống kê theo thứ tự thời gian, bắt đầu từ tháng 01/2006 đến hết tháng 06/2009
Chọn bệnh nhân theo tiêu chuẩn đã đặt ra, loại bỏ những BN không nằm trong mẫu nghiên cứu.
2.2.4 Kỹ thuật điều trị KG xơng cánh tay (nẹp vít và ghép xơng tự thân)
* Chỉ định phẫu thuật làm nẹp vít cho tất cả các KG khụng nhiờ̃m trùng.
* Tất cả các KG khi mổ đều ghép xơng tự thân.
Chuẩn bị BN trớc mổ
BN đợc làm đầy đủ các xét nghiệm thờng quy Bác sỹ phẫu thuật, bác sỹ gây mê khám BN trớc mổ, xem xét tình trạng toàn thân và tại chỗ, quyết định thời gian phẫu thuật thích hợp.
Giải thích rõ BN và gia đình biết tình trạng bệnh, khả năng phục hồi chức năng của chi bệnh và những tai biến có thể xảy ra khi tiến hành mổ BN và gia đình biết lợi ích và nguy cơ của phơng pháp mổ, mục đích nghiên cứu của đề tài và đồng ý tiến hành nghiên cứu.
Chuẩn bị phơng tiện kết xơng
Khám BN, khám tổn thơng xơng trên phim XQ, chuẩn bị nẹp, vít cho t- ơng ứng với tổn thơng trớc khi BN đợc chuyển lên phòng mổ
Tại buồng mổ chuyên khoa chṍn thương chỉnh hình của bệnh viện Việt Đức. + Vô cảm: tùy từng ngời bệnh cụ thể mà dùng các phơng pháp vô cảm khác nhau Thờng thì:
* Gây tê đám rối thần kinh cánh tay, kờ́t hợp gõy tờ tại chụ̃ lṍy xương ghép.
* Gây mê toàn thân qua đờng tĩnh mạch hoặc qua nội khí quản.
+ T thế BN: đặt BN nằm ngửa, cánh tay dang 90 ºso với thân mình trên một bàn con, khuỷu gấp nhẹ để cho cơ trùng lại.
+ Phơng pháp: chọn đờng mổ tùy thuụ̣c vào vị trí KG, lựa chọn theo giải phõ̃u, sẹo đường mụ̉ cũ Chúng tụi thường chọn đường mụ̉ trớc ngoài, đờng rạch da thờng bắt đầu từ điểm bám tận của cơ delta tới lồi cầu ngoài cánh tay Sau khi rạch cân, xác định vách gian cơ ngoài giữa cơ nhị đầu và cơ tam đầu cánh tay, tách theo vách gian cơ ngoài và kéo cơ nhị đầu về phía trong.
Giải phóng thần kinh quay cẩn thận từ các mô bên ngoài từ dới lên trên cho đến khoảng sau xơng cánh tay.Thờng chúng tôi không bóc trần thần kinh hoàn toàn mà giữ lại một lớp sợi cơ mỏng quanh thần kinh để tránh làm hỏng các mạch máu đi cùng thần kinh.
Sau khi tìm và làm sạch hai đầu xơng, tiến hành nắn chỉnh lại xơng gãy, trờng hợp có mảnh rời lớn có thể buộc giữ lại bằng các vòng chỉ thép Đặt nẹp vít ở mặt trớc ngoài các thân xơng, khoan bắt vít từ đầu xa ổ gãy
Lấy xơng ghép từ mào chậu của BN bằng cách:
Rạch da phía trên mào chậu 10cm.
Rạch cân và nâng khối cơ mông lên bộc lộ xơng cánh chậu.
Dùng đục lấy những mảnh xơng xốp có độ dày 4-5mm, rộng 10mm, dài 50-60mm Tiến hành lấy mảnh xơng cánh chậu tùy mức lỏng lẻo KG mà lấy mảnh to hay bé.
Các mảnh xơng mỏng đợc áp xát vào thành xơng dới màng xơng, bắc cầu từ phần xơng đầu bên này ngang qua ổ KG sang phần xơng bình thờng của đầu bên kia theo phơng pháp Phémister.
Còn những khe hở thì dùng những mẩu xơng xốp lấp kín theo phơng pháp Matti.
Khâu cốt mạc, cân cơ để giữ những mảnh ghép ở nguyên vị trí ban đầu.
Dẫn lu: dẫn lu ngoài ổ ghép xơng nhằm mục đích để lại một lớp máu tụ mỏng lấp vào khe giữa các mảnh xơng ghép với nhau, lớp máu tụ này trở thành tổ chức hạt dính kết các mảnh ghép với nhau Để dẫn lu 24-48 giờ.
Không dẫn lu: một số phẫu thuật viên không dẫn lu. Đóng da khâu cân cơ, khâu da, xong băng ép chi tránh chảy máu.
Bất động sau mổ: thờng đặt nẹp bột cánh cẳng bàn tay ở t thế khuỷu gấp 60- 70 , sấp 45 bàn tay º º
Dùng giảm đau sau mổ ( Pro-dafalgan, Feldene…Các ph)
Dùng kháng sinh toàn thân (Cefotaxim, Metronidasol, Lincoxin, Gentamycin ).
Rót dÉn lu sau 24 giê, thay b¨ng lÇn ®Çu sau 24-48 giê.
Chụp XQ ( Thẳng nghiêng ) 2-3 ngày sau phẫu thuật.
Sau mổ hớng dẫn BN tập vận động nhẹ nhàng các trên giờng các khớp vai, khuûu.
Sau 2 tuần cho cắt chỉ.
Xuất viện nếu diễn biến sau mổ tốt: không sốt, vết mổ khô.
Hớng dẫn BN tập vận động các khớp lân cận trớc khi xuất viện.
Lập kế hoạch theo dõi ngoại trú sau phẫu thuật.
Theo dõi ngoại trú và phục hồi chức năng
BN nằm điều trị 7-10 ngày nếu nh sau mổ diễn biến tốt, không sốt, vết mổ khô, liền sẹo kỳ đầu cho xuất viện.
Nếu BN có điều kiện chuyển BN đến khoa phục hồi chức năng để luyện tập tiếp Nếu không thì chúng tôi hớng dẫn ngời bệnh tập vận động trớc khi ra viện và phát tờ tập vận động tại nhà.
BN ra viện có giấy hẹn kiểm tra định kỳ 01 tháng 1 lần tại phòng khám xơng BV Việt Đức.
Mỗi bệnh nhân đều đợc làm phiếu theo dõi ngoại trú Hẹn kiểm tra định kỳ 1 tháng 1 lần BN đến khám kiểm tra đợc ghi chép đầy đủ theo mẫu bệnh án nghiên cứu, lu trữ phim XQ, ảnh vào hồ sơ.
2.2.5 Đánh giỏ kết quả điều trị
* Đánh giá kết quả sớm sau phẫu thuật
- Tình trạng liệt thần kinh quay
- Chụp XQ vào ngày thứ 2 sau mổ để xác định trục xơng, độ khít của hai đầu gãy.
* Đánh giá kết quả xa khi khám lại
Hẹn bệnh nhân khám lại sau mổ đều đặn cách 2- 3 tuần, ít nhất 6 tháng. Kiểm tra cơ năng khớp vai, khuỷu, mức độ teo cơ, đau, liệt thần kinh, chụp
XQ để đánh giá liền xơng.
Bảng 2.1: Kết quả tổng thể đợc đánh giá theo cách cho điểm của Neer cải tiÕn [66]
Hình ảnh XQ Đúng giải phÉu 2 ® Can xÊu
Xoay ngoài Bình thờng 1,5đ Giảm 0đ
Xoay trong Bình thờng 1,5đ Giảm 0đ
Hạn chế duỗi khuyủ < 20 º 1,5đ 20º- 40º 1đ > 40º 0đ Đau vai Không 3đ Có 0đ Đau khuỷu Không 3đ Có 0đ
Bệnh nhân hài lòng Có 3đ Không 0đ
Phân loại kết quả theo thang điểm của Neer §iÓm 16 ® 11- 15® 6-10® 0- 5®
Kết quả Rất tốt Tốt Trung bình Kém
Xử lý và phân tích số liệu
Các số liệu thu thập theo mẫu bệnh án có trớc, vào số liệu trên phần mÒm EPI INFO 6.04.
Xử lý các số liệu bằng thuật toán thống kê y học.
Kết quả nghiên cứu
Đặc điểm của nhóm bệnh nhân nghiên cứu
Bảng 3.1 Tỷ lệ tuổi và giới
Tính chung Nam Nữ
Số lượng Tỷ lệ % Số lượng Tỷ lệ % Số lượng Tỷ lệ %
Nhận xét: Kết quả bảng 3.1 cho thấy độ tuổi hay gặp 18-60 tuổi, ít thấy ở độ tuổi < 18 và lớn hơn 60 tuổi.
Biểu đồ 3.1 Phân bố BN theo giới
Nhận xét: Biểu đồ 3.1 cho thấy tỷ lệ KG ở nam chiếm 74,36% nhiều hơn có ý nghĩa thống kê so với nữ 25,64% ( p< 0,05) Tỷ lệ nam / nữ là 2,9.
3.1.2.Thời gian từ khi tai nạn đến khi được phẫu thuật KG (tháng)
Bảng 3.2.Phân bố thời gian từ khi tai nạn đến khi phẫu thuật KG
Thời gian Số lượng Tỷ lệ %
Nhận xét:BN bị KG đến điều trị ở các thời điểm có tỷ lệ như nhau.
3.1.3.Theo loại gãy dẫn đến KG
Bảng 3.3 Bảng phân loại gãy xơng dẫn đến KG
Loại gãy Số lượng Tỷ lệ %
Nhận xét: Bảng 3.2 cho thấy tỷ lệ gãy hở dẫn đến KG chiếm 43,59% ít hơn so với gãy kín với 56,41%, nhưng sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê ( p>0,05)
3.2 ĐẶC ĐIỂM TỔN THƯƠNG KG XƯƠNG CÁNH TAY
Bảng 3.4 Phân bố tổn thương theo vị trí ổ KG
Tính chung Tay P Tay T
Số lượng Tỷ lệ
% Số lượng Tỷ lệ
Nhận xét: KG hay gặp ở vị trí 1/3 giữa ( 61,54%) nhiều hơn ở 1/3 trên và dưới, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê ( P0,05).
Bảng 3.5 Phân loại KG ( theo Judet)
Loại KG Số lượng Tỷ lệ %
Nhận xét:Theo Judet chia KG ra làm hai loại là KG phì đại và KG xơ teo, những BN bị mất đoạn xương được xếp vào loại xơ teo.Kết quả bảng 3.5 cho thấy tỷ lệ KG phì đại chiếm đa số (69,23%), trong khi KG xơ teo chỉ chiếm tỷ lệ 30,77% ( P10º chiếm 56,41% và gập góc < 10º chiếm 25,64%.
Sau mổ, tất cả bệnh nhân được kiểm tra có hình ảnh XQ thẳng trục100% Sự khác biệt về kết quả XQ trước và sau mổ có ý nghĩa thống kê(p0,05).
Bảng 3.22 Kờ́t quả điều trị KG theo nhóm tuổi
Số lượng Tỷ lệ % Số lượng Tỷ lệ %
NhËn xÐt:Kết quả điều trị KG xương cánh tay ở nhóm tuổi < 60 tốt hơn nhóm tuổi > 60 tuổi ( p < 0,05)
Bảng 3.23 Liờn quan giữa loại gãy xương với kờ́t quả điờ̀u trị
Số lượng Tỷ lệ % Số lượng Tỷ lệ %
Nhận xét:kết quả điều trị rất tốt và tốt ở nhóm gãy kín dẫn đến KG là
100% cao hơn nhóm gãy hở (70,59%.) Nhận thấy có sự khác biệt về kết quả điều trị giữa nhóm gãy hở và gãy kín (p12 tháng
Số lượng Tỷ lệ % Số lượng
Số lượng Tỷ lệ %
Nhận xét: chúng tôi thấy kết quả điều trị không liên quan đến thời gian đến điều trị ( p>0,05).
Bảng 3.26 Kờ́t quả điờ̀u trị theo giới
Số lượng Tỷ lệ % Số lượng Tỷ lệ %
Nhận xét:Không có sự khác biệt về kết quả điều trị giữa nam và nữ ( p>0,05). Bảng 3.27 Liờn quan theo phương pháp điờ̀u trị dõ̃n đờ́n KG với kờ́t quả điều trị
Phương Nẹp vít Đinh nội Bó bột Cố định Phương pháp
Kết quả tủy ngoại vi pháp khác n % n % n % n % n %
Nhận xét: kết quả điều trị không liên quan đến phương pháp điều trị dẫn đến KG Sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê (p>0,05).
Bảng 3.28 Kờ́t quả điờ̀u trị chung sau phõ̃u thuọ̃t KG
Kết quả Số lượng Tỷ lệ %
Nhận xét: Trong 39 trường hợp được phẫu thuật bằng phương pháp
KHX bằng nẹp vít và ghép xương tự thân, đạt kết quả rất tốt là 27 BN chiếm tỷ lệ 69,23%, kết quả tốt có 7 BN chiếm tỷ lệ 17,95%, kết quả trung bình có 4
BN chiếm tỷ lệ 10,25%, chỉ có 1 BN với kết quả xấu Sự khác biệt giữa các tỷ lệ này có ý nghĩa thống kê (p0,05).
* Kết quả điều trị chung
Trong 39 BN được điều trị KG xương cánh tay bằng KHX nẹp vít và ghép xương tự thân, đạt kết quả rất tốt là 27 BN chiếm tỷ lệ 69,23%, kết quả tốt có 7 BN chiếm tỷ lệ 17,95%, kết quả trung bình có 4 BN 10,25 %, chỉ có 1
BN đạt kết quả xấu ( BN này cũng có yếu tố khách quan do là loại KG xơ teo, vị trí ngay trên lồi cầu xương cánh tay, đã bị cứng khớp khuỷu trước khi mổ,
BN đã được mổ 2 lần tại BV Việt Đức, chất lượng xương kém bắt vít bị xoay không chặt ) kÕt luËn ơ
Qua nghiên cứu 39 trường hợp KG xương cánh tay tại khoa chấn thương chỉnh hình Bệnh viện Việt Đức từ 1/2006-6/2009 chúng tôi rút ra kết luận sau:
1 Đặc điểm lâm sàng và hình thái thương tổn KG xương cánh tay.
BN bị gãy xương cánh tay được điều trị bằng các phương pháp khác nhau nay bị biến chứng KG có các đặc điểm sau:
Đau tại vị trí KG ( 36/39 BN= 92,3%).
Gập góc (có 32/39 BN bị gập góc trong đó 22 BN bị gập góc > 10,p< 0,05).º
Vị trí KG có thể ở bất kỳ vị trí nào nhưng hay gặp ở 1/3 giữa (24/39
Hình ảnh XQ: phì đại hoặc sơ teo, trong đó phì đại chiếm đa số (27/39
2 Kết quả điều trị KG xương cánh tay bằng kết hợp xương nẹp vít và ghép xương tự thân.
2.1 Kết quả điều trị chung
Rất tốt là 27 BN (chiếm tỷ lệ 69,23%).
Kết quả tốt có 7 BN (chiếm tỷ lệ 17,95%).
Kết quả trung bình có 4 BN ( chiếm tỷ lệ 10,25 %)
Kết quả xấu 1 BN ( chiếm tỷ lệ 2,56%) BN này cũng có yếu tố khách quan do là loại KG xơ teo, vị trí ngay trên lồi cầu xương cánh tay, đã bị cứng khớp khuỷu trước khi mổ,chất lượng xương kém bắt vít bị xoay không chặt
2.2 Kết quả liền xương theo XQ
Có 38/39 BN liền xương ở các mức độ khác nhau chiếm tỷ lệ 97,43%
Liền xương tốt 33/39 BN ( chiếm tỷ lệ 84,61%).
Liền xương khá 4/39 Bn ( chiếm tỷ lệ 10,26%).
Liền xương mức độ trung bình 1/39 BN ( chiếm tỷ lệ 2,56%).
Không liền xương 1/39 BN ( chiếm tỷ lệ 2,56%).
Kết hợp xương nẹp vít và ghép xương tự thân là phương pháp điều trị khớp giả xương cánh tay với kết quả điều trị thành công cao, biến chứng ít và an toàn kiến nghị
BN bị biến chứng KG sau điều trị gãy xương cánh tay bằng các phương pháp khác nhau, qua 39 BN nghiên cứu chúng tôi thấy phần lớn KG là loại phì đại, vị trí chủ yếu 1/3 giữa và sau điều trị KHX bằng nẹp vít là nhiều, điều quan trọng là không để biến chứng KG xảy ra chúng tôi kiến nghị: Điều trị gãy xương cánh tay dù bằng phương pháp nào thì vấn đề tập phục hồi chức năng là cực kỳ quan trọng tránh để biến chứng KG xảy ra Bác sỹ và bệnh nhân cần quan tâm hơn nữa đến vấn đề tập phục hồi chức năng sau điều trị gãy xương cánh tay. Đặt vấn đề 1
1.1 Sơ lợc về giải phẫu 3
1.1.1 Giải phẫu định khu cánh tay 3
1.1.2 Liên quan giải phẫu ở từng phần 5
1.2 Sơ lợc về lịch sử kết hợp xơng 7
1.3 Sơ lợc về sinh lý liền xơng 8
1.4 Các yếu tố ảnh hởng đến liền xơng 9
1.6 Các phơng pháp điều trị khớp giả 16
1.6.1 Các quan điểm trong điều trị khớp giả 16
1.6.2 Phơng pháp kết xơng có sức ép 16
1.6.3 Phơng pháp bóc vỏ xơng: 16
1.6.4 Điều trị KG bằng dòng điện một chiều: 17
1.6.5 Điều trị KG bằng từ trờng 18
1.6.7 Phương pháp ghép xương tự do có nối mạch bằng kü thuËt vi phÉu 18
1.6.8 Ứng dụng tế bào gốc điều trị KG 19
1.7 Các kỹ thuật ghép xơng tự thân: 20
1.7.3 Ghép xơng xốp kiểu Matti 22
1.8 Kỹ thuật lấy xơng xốp để ghép 22
1.9 Diễn biến của mảnh ghép sau khi ghép 22
1.10 Các loại nẹp vít hiện dùng trong kết xơng 23
1.11 Kỹ thuật kết xơng nẹp vít 24
1.12 Tình hình sử dụng phơng pháp KHX nẹp vít kết hợp với ghép xơng tự thân để điều trị KG trong nớc và thế giới 26
Chơng 2: Đối tợng và phơng pháp nghiên cứu 29
2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân 29
2.1.2 Bệnh nhân không nằm trong diện nghiên cứu 29
2.2.3 Phơng pháp thu thập số liệu 32
2.2.4 Kỹ thuật điều trị KG xơng cánh tay 33
2.2.5 Đánh giá kết quả điều trị 35
2.3 Xử lý và phân tích số liệu 36
Chơng 3: Kết quả nghiên cứu 37
3.1 Đặc điểm của nhóm bệnh nhân nghiên cứu 37
3.1.2.Thời gian từ khi tai nạn đến khi được phẫu thuật KG(tháng) 38
3.5 Các yếu tố liên quan đến kết quả điều trị 45
4.1 Nhận định về lô nghiên cứu: 52
4.2 Đặc điểm thương tổn KG 52
4.4 Điều trị phÉu thuËt KG 55
4.6 Vị trí lấy xương ghép 59
4.7 Phục hồi chức năng sau phẫu thuật 60
4.9 Ưu nhợc điểm của phơng pháp điều trị 62
4.10 Biến chứng và xử trí 64
4.11 Mối liên quan của các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả phẫu thuật 65
Bảng 3.1 Tỷ lệ tuổi và giới 37
Bảng 3.2 Phân bố thời gian từ khi tai nạn đến khi phẫu thuật KG 38
Bảng 3.3 Bảng phân loại gãy xơng dẫn đến KG 39
Bảng 3.4 Phân bố tổn thương theo vị trí ổ KG 39
Bảng 3.5 Phân loại KG ( theo Judet ) 40
Bảng 3.6 Hình ảnh XQ trước và sau mổ 40
Bảng 3.7 Số lần đã được phẫu thuật, thủ thuật điều trị dẫn đến KG 41
Bảng 3.8 Phân bố BN theo các phương pháp điều trị dẫn đến KG 41
Bảng 3.9 BN còn phương tiện KHX trước khi phẫu thuật KG 42
Bảng 3.10 Triệu chứng đau tại vị trí KG 42
Bảng 3.11 Mức độ teo cơ sau mổ KG 43
Bảng 3.12 Kết quả phục hồi vận động các khớp 43
Bảng 3.13 Thay đổi chiều dài chi sau phẫu thuật 44
Bảng 3.14 Phục hồi chức năng sau phẫu thuật 44
Bảng 3.15 Kết quả phục hồi khả năng làm việc 45
Bảng 3.16 Đánh giá mức độ liền xương (trên XQ) 45
Bảng 3.17 Đánh giá mức độ liền xương ( trên XQ) 45
Bảng 3.18 Biến chứng liệt thần kinh quay sau mổ 46
Bảng 3.19 Kết quả liền vết mổ tại nơi ghép xương 47
Bảng 3.20 Đau tại chỗ lấy xương ghép ( xương chậu) 47
Bảng 3.21 Kết quả theo vị trí ổ KG 48
Bảng 3.22 Kết quả điều trị KG theo nhóm tuổi 48
Bảng 3.23 Liờn quan giữa loại gãy xương với kờ́t quả điờ̀u trị 49
Bảng 3.24 Liờn qua kờ́t quả theo phân loại KG (trên XQ) 49
Bảng 3.25 Liờn quan giữa thời gian từ lúc tai nạn đờ́n khi phõ̃u thuọ̃t KG với kết quả điều trị 50
Bảng 3.26 Kờ́t quả điờ̀u trị theo giới 50
Bảng 3.27 Liờn quan theo phương pháp điờ̀u trị dõ̃n đờ́n KG với kờ́t quả điều trị 51
Bảng 3.28 Kờ́t quả điờ̀u trị chung sau phõ̃u thuọ̃t KG 51 danh mục biểu đồ
![Bảng 2.1: Kết quả tổng thể đợc đánh giá theo cách cho điểm của Neer cải tiến. [66] - Tinh hinh su dung phuong phap khx nep vit ket hop 168989](https://media.store123doc.com/figures/004/379/bang-ket-tong-the-doc-danh-diem-tien-4379282.webp)
