Nhan xet chan doan thai do xu tri rau tien dao o 168678

TỔNG QUAN

RAU TIỀN ĐẠO

Bình thường bánh rau giống như cái đĩa úp vào mặt trong tử cung, đường kính dày 2-3 cm ở trung tâm, mỏng dần ở bờ, chỗ mỏng nhất chừng 0,5cm [1]…

Sự phát triển của rau thực hiện được nhờ những tế bào nuôi của gai rau có áp lực thu hút dưỡng khí của máu, xâm nhập vào mạch máu của ngoại sản mạc tử cung rau tạo thành các xoang Máu đổ vào các xoang tạo nên các hồ huyết ăn thông nhau nhưng đóng kín ở ngoài chu vi nhờ chỗ trung sản mạc và ngoại sản mạc dính nhau tạo thành vòng kín winckler.

Chiều dày của bánh rau có liên quan tới chức năng rau, tăng dần theo tuổi thai Thai 15 tuần có bánh rau đo trên siêu âm dày 2,2 ± 0,3cm, thai 37 tuần có bánh rau dày 3,45 ± 0,6cm, có trường hợp đạt tối đa là 4,5cm Sau 37 tuần chiều dày của bánh rau không tăng lên mà có xu hướng hơi giảm, khi thai đủ ngày tháng bánh rau nặng khoảng 500gr (1/6 trọng lượng thai) [7]. Bánh rau có hai mặt: mặt phía buồng ối thì nhẵn, được bao phủ bởi nội sản mạc, mặt này có cuống rốn bám qua nội sản mạc thấy các các nhánh động mạch rốn và tĩnh mạch rốn Mặt đối diện bám vào tử cung khi rau chưa bong. Khi bánh rau xổ ra ngoài mặt này đỏ như thịt tươi và chia nhiều múi nhỏ khoảng 15- 20 múi, các múi các nhau bởi các rãnh nhỏ.

Bình thuờng rau bám ở đáy tử cung Gọi là rau tiền đạo khi rau không bám hoàn toàn vào đáy và thân tử cung mà một phần hay toàn bộ bánh rau bám vào đoạn dưới tử cung Do đó gây chảy máu và làm ngôi bình chỉnh không tốt sẽ gây đẻ khó.

1.2.2 Đặc điểm giải phẫu của rau tiền đạo

Bánh rau của RTĐ hình thể không tròn đều Vì đảm bảo cung cấp năng lượng cho thai nên diện bám của bánh rau rất rộng, chiều dày bánh rau mỏng thường dưới 2 cm Dựa vào sự bám bất thường của bánh rau vào cơ tử cung nên người ta phân ra các loại rau sau:

- Rau bám chặt (Placenta accrete) là gai nhau bám vào đến lớp niêm mạc căn bản của nội mạc tử cung.

- Rau cài răng lược (Placenta increta):gai nhau bám vào đến lớp cơ tử cung.

- Rau đâm xuyên (Placenta percreta): gai nhau ăn xuyên hết lớp cơ tử cung, đến thanh mạc và có thể xâm lấn cơ quan lân cận (bàng quang, trực tràng…)

Do đó sau khi lấy thai bóc rau không được gây chảy máu rất dữ dội phải cắt tử cung để cầm máu

Hình 1.1.Minh họa bánh rau bám bất thường[74]

Theo các nghiên cứu trước đây thì tỷ lệ RTĐ gây ra rau cài răng lược từ 4,1- 10% [6] Theo Miller.D[74] rau bám chặt chiếm tỷ lệ 9,3% trong số phụ nữ bị RTĐ

Màng rau trong rau tiền đạo có độ chun giãn kém, nên ở 3 tháng cuối của thời kỳ thai nghén, eo rử cung giãn dần để hình thành đoạn dưới khi chuyển dạ gây co kéo vào bánh rau, làm một vài mạch máu nhỏ của múi rau không dãn dài ra kịp nên bị đứt gây chảy máu ở 3 tháng cuối của thời kỳ thai nghén.

Theo nghiên cứu của Nguyễn Hồng Phương: 84,2 % có chảy máu [20],

Lê Thị Mai Phương: 72,6 % [19]; Lavery P.J: 90 % trường hợp RTĐ có chảy máu chỉ 10 % phát triển đến 38 tuần mà không chảy máu [70].

- Bình thường dây rau bám vào trung tâm bánh rau Dây rau của bánh rau RTĐ thường không cắm ở giữa bánh rau về phía cổ tử cung Do vậy khi vỡ ối tự nhiên hay bấm ối, thường dễ sa dây rau hoặc dây rau bị chèn ép giữa ngôi và đoạn dưới gây suy thai

- Đoạn dưới tử cung cấu tạo bởi hai lớp cơ vòng và cơ dọc, không có lớp cơ đan nên sau khi sổ rau khó cầm máu Mạch máu của đoạn dưới tử cung là những nhánh ngang của động mạch tử cung nên dinh dưỡng cho đoạn rau kém, vì vậy, diện bám của bánh rau lan rộng và vị trí bám của bánh rau của RTĐ có xu hướng di chuyển về phía đáy tử cung là những nơi có mạch máu lớn Vì đặc điểm này trong quá trình điều trị RTĐ khi thai đủ tháng ta phải chẩn đoán siêu âm để xác định vị trí bánh rau từ đó có phương án xử trí thích hợp hơn.

1.2.3 Tỷ lệ rau tiền đạo và RTĐ có vết mổ đẻ cũ

Tỷ lệ RTĐ đã ổn định trong gần 3 thập kỷ qua Từ 1966 – 1974 tỷ lệ RTĐ là 0,63 % và từ 1975 – 1984 tỷ lệ này là 0,37 % nhưng đến giai đoạn

1985 – 1995 các tác giả đều thấy RTĐ chiếm 0,5 % ở 3 tháng cuối [5,70,71,

86, 96] Tỷ lệ RTĐ khác nhau tùy theo quần thể nghiên cứu, phương pháp chẩn đoán, định nghĩa RTĐ Netter F.H[75] nhận xét rằng RTĐ dường như gặp nhiều hơn ở phụ nữ da trắng nhưng trong một nghiên cứu về RTĐ ở các phụ nữ định cư ở Mỹ, Taylor VM và cộng sự[89] lại nhận thấy phụ nữ Châu Á có nguy cơ RTĐ nhiều gấp 1,86 lần so với phụ nữ da trắng Theo nghiên cứu của Trần Ngọc Can [2] tỷ lệ này cao hơn chiếm 1,15 % tổng số đẻ và mổ và theo báo cáo của Nguyễn Thị Phương Chi tỷ lệ RTĐ năm 2003 tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương là 1,8 % [3] Còn theo nghiên cứu của Bùi Thị Hồng Giang tại Bệnh viện Phụ sản Hà Nội năm 2004 là 1,44 % [8].

Bảng 1.1 Tỷ lệ RTĐ ở một số nước

Năm Tác giả Nước Tỷ lệ (%)

Bảng 1.2 Tỷ lệ RTĐ ở Việt Nam

Năm Tác giả Bệnh viện Tỷ lệ (%)

1.2.4 Phân loại rau tiền đạo

1.2.4.1 Phân loại theo giải phẫu

- Rau tiền đạo bám thấp: là một phần bánh rau bám lan xuống đoạn dưới của tử cung Đa số chẩn đoán hồi cứu sau đẻ bằng cách đo từ mép bánh rau tới lỗ màng để thai chui ra là dưới 10 cm.

- Rau tiền đạo bám mép: là một phần bánh rau bám sát mép lỗ trong cổ tử cung Loại này có thể chẩn đoán được trong lúc chuyển dạ Khi cổ tử cung đã mở, thăm âm đạo có thể sờ thấy bánh rau sát mép cổ tử cung.

- RTĐ bán trung tâm: còn gọi là RTĐ trung tâm không hoàn toàn, bánh rau che lấp một phần lỗ trong cổ tử cung, khi chuyển dạ, cổ tử cung mở thăm âm đạo có sờ thấy một phần bánh rau che lấp một phần lỗ trong cổ tử cung, phần còn lại là màng ối.

- RTĐ trung tâm hoàn toàn: bánh rau che kín cổ tử cung Khi chuyển dạ, cổ tử cung mở, thăm âm đạo chỉ sờ thấy múi rau, không sờ thấy màng rau. Nghĩa là bánh rau che kín hoàn toàn đường ra của thai nhi và không thể đẻ đường dưới được.

1.2.4.2 Phân loại RTĐ theo lâm sàng:

Dựa theo triệu chứng chảy máu người ta chia làm hai loại

- RTĐ chảy máu ít: thường gặp trong RTĐBT, RTĐBM chiếm 75 % các loại RTĐ có chảy máu [11], có thể đẻ đường dưới nếu chảy máu ít, tiên lượng cho mẹ và con tốt

MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN RAU TIỀN ĐẠO

1.3.1 Tiền sử có phẫu thuật ở tử cung

Hiện nay có nhiều nghiên cứu quan tâm đến mối liên quan giữa mổ lấy thai và RTĐ

Nghiên cứu của Nguyên Hồng Phương, mổ 1 lần thì nguy cơ RTĐ tăng gấp rưỡi, mổ hai lần thì nguy cơ RTĐ tăng gấp 3 lần so với nhóm không có sẹo mổ cũ tử cung [19].

Theo Lê Thị Thanh Huyền mổ đẻ có nguy cơ RTĐ tăng gấp 1,62 lần so với nhóm không có tiền sử sẹo mổ tử cung [15].

Theo Thomas J nguy cơ RTĐ ở người đã mổ đẻ là 1% [91] Taylor V.M và cộng sự [89] cho thấy nguy cơ RTĐ có liên quan với một hoặc nhiều lần mổ lấy thai là 1,48% Những người có từ 4 lần mổ lấy thai trở lên thì nguy cơ RTĐ là 10% [86] Laura M.R và Lavery P.J cho rằng tổn thương niêm mạc tử cung do sẹo mổ tử cung làm bánh rau không phát triển được qua sẹo mổ trong quá trình di chuyển là yếu tố bệnh sinh dẫn đến RTĐ [70,71] Ở những bệnh nhân có sẹo mổ tử cung, nguy cơ rau bám chặt tăng. Theo Nguyễn Thị Phương Chi, bị sẽo tử cung thì tỷ lệ rau cài răng lược cao gấp 7,9 lần so với sản phụ không bị sẹo [3] Theo Laura M.R tỷ lệ rau bám chặt là 24% ở phụ nữ RTĐ có một lần mổ đẻ, 48 % nếu hai lần mổ đẻ và 7 % ở phụ nữ bị RTĐ và có tiền sử mổ lấy thai [70] Theo Thomas J, phụ nữ bịRTĐ mà không có sẹo mổ tử cung thì tỷ lệ rau bám chặt là 4 %, còn nếu có sẹo mổ lấy thai, tỷ lệ rau bám chặt sẽ là 16 đến 25 % [91].

1.3.2 Tiền sử nạo, hút, sẩy thai và RTĐ

Tiền sử nạo sẩy thai cũng được coi là một yếu tố liên quan với RTĐ. Taylor V.M và cộng sự [90] thấy ở những phụ nữ có tiền sử sẩy thai hoặc nạo thai một hay nhiều lần nguy cơ RTĐ gấp ,3 lần so với những người không có tiền sử sẩy nạo.

Theo Zhang J và Savitz D.A [105] những người sẩy nạo một lần nguy cơ RTĐ gấp 1,5 lần so với khong sẩy nạo Nạo sẩy hai lần nguy cơ RTĐ lớn gấp 2,3 lần Nạo sẩy trên 3 lần nguy cơ lớn gấp 3,6 lần.

Theo Nguyễn Hồng Phương, nạo hút thai từ 1 – 2 lần thì nguy cơ RTĐ tăng 2,5 lần, nạo hút thai 3 lần nguy cơ RTĐ tăng gấp 6 lần, so với nhóm không hút thai [20]

Theo Lê Thị Thanh Huyền, nạo hút thai từ 1 đến 2 lần thì nguy cơ RTĐ tăng lên 1,8 lần; nạo hút thai từ 3 lần trở lên thì nguy cơ RTĐ là 2,9% so với người không có tiền sử sẩy thai là 0,3% [15]

Theo Laura M.R[71]cho rằng các mạch máu vùng rau bám trước đó đã trải qua những thay đổi sau những lần nạo phá thai làm giảm cấp máu đến niêm mạc tử cung do đó ở những lần thai nghén sau rau bám sẽ rộng ra để đảm bảo nuôi dưỡng cho thai và làm tăng nguy cơ RTĐ.

1.3.3 Số lần mang thai và RTĐ

Một số tác giả quan tâm đến mối liên quan giữa số lần mang thai và RTĐ, số lần đẻ Các tác giả nhận thấy đẻ nhiều lần làm tăng nguy cơ RTĐ. Theo Nguyễn Hồng Phương; nguy cơ RTĐ ở người con rạ cao gấp 3 lần so với người con so [20]

Theo Lê Thị Thanh Huyền, đẻ một đến hai lần sẽ có nguy cơ RTĐ tăng gấp 1,83 lần; đẻ 3 lần trở lên nguy cơ RTĐ tăng gấp 8,4 lần so với con so [15] Theo Lavery P.J tỷ lệ RTĐ là 5 % trên tổng số người đẻ con rạ và 0,2 % trên tổng số người đẻ con so [70]

NGUY CƠ RTĐ Ở SẢN PHỤ CÓ SẸO MỔ ĐẺ CŨ

Nguy cơ RTĐ cũng tăng theo tuổi của người mẹ Theo Zhang J và Savitz D.A[105] những phụ nữ trê 34 tuổi có nguy cơ bị RTĐ lớn gấp 2 – 3 lần so với phụ nữ dưới 20 tuổi.

Theo Nguyễn Hồng Phương, các bà mẹ từ 40 tuổi trở lên nguy cơ RTĐ cao gấp 4 lần so với nhóm tuổi từ 25 đến 29 tuổi [20]

Theo Laura M.R những bà mẹ trên 40 tuổi nguy cơ RTĐ gấp 11 lần so với người dưới 20 tuổi Phụ nữ ở nhóm tuổi 30 - 40 và 35 đến 39 tuổi có nguy cơ RTĐ cao gấp 2 lần so với phụ nữ ở nhóm tuổi từ 20 đến 29 tuổi Phụ nữ con so trên 40 tuổi thì nguy cơ RTĐ tăng gấp 5,6 lần so với phụ nữ 20 -29 tuổi [71]

1.3.5 Các yếu tố liên quan khác

Một số tình trạng làm tăng bề mặt như đa thai, mẹ hút thuốc cũng làm tăng nguy cơ RTĐ Mối liên quan giữa RTĐ và mẹ hút thai là được nhiều tác giả xác nhận Chelmow D [36] đã báo cáo tỷ lệ RTĐ ở người mẹ hút thuốc lá lớn gấp 5 lần mẹ không hút thuốc lá

Ngoài ra các yếu tố làm tổn thương nội mạc tử cung làm cho màng rụng phát triển ngèo nàn đều có liên quan đến RTĐ Các yếu tố này bao gồm: nạo tử cung trong thời kỳ hậu sản, thủ thuật bóc rau nhân tạo, kiểm soát buồng tử cung, viêm nội mạc tử cung, tiền sử sót rau, tiền sử RTĐ.

Theo Nguyễn Hồng Phương, nguy cơ tái phát RTĐ là 11,9 % tăng gấp

5 – 6 lần so với nhóm không có tiền sử RTĐ [20]

4 NGUY CƠ RTĐ Ở SẢN PHỤ CÓ SẸO MỔ ĐẺ CŨ

Tỷ lệ mổ lấy thai ở nước ta trong thập kỷ 60 – 70 chỉ khoảng 10 – 14 %

[4] Đến những năm cuối thế kỷ XX thì tỷ lệ này càng cao Tại Viện bảo vệ bà mẹ và Trẻ sơ sinh (nay là Bệnh viện Phụ sản Trung Ương) năm 1991 – 1992 tỷ lệ mổ lây thai lầ đầu là 21,3 % , tỷ lệ mổ lấy thai lại trên bệnh nhân có sẹo mổ cũ là 84,9 % [18]; năm 1996 tỷ lệ mổ lấy thai là 30,5 %, tỷ lệ mổ lấy thai lại là 88,8 % và năm 2000 tỷ lệ mổ lấy thai là 35,1 % [24] Năm 2006, theo báo cáo tổng kết điều trị và nghiên cứu khoa học của phòng kế hoạch tổng hợp, tỷ lệ mổ lấy thai đã lên tới 40,9 % Theo nghiên cứu của Phạm Thị Phương Lan 2002 – 2005 thì tỷ lệ RTĐ có sẹo MLT là 18,15 %[17]

1.4.2 Đặc điểm sẹo tử cung mổ lấy thai

+ Đặc điểm giải phẫu học

Một số trường hợp có sự thay đổi như:

- Biến dạng buồn tử cung và CTC

- Tư thế tử cung thay đổi

- Di động tử cung hạn chế

- Mật độ tử cung có vùng có sẹo kém mềm mại vì nhiều tổ chức liên kết hơn sợi cơ và sợi chun, sẹo có thể tạo thành một vùng lõm hoặc lồi vào buồng tử cung Năm 1962 Đỗ Trọng Hiếu[12] đã kiểm tra tình trạng của sẹo tử cung bằng điện quang cho 50 bệnh nhân có tiền sử mổ lây thai: chụp tử cung sau khi sạch kinh 6 – 12 ngày và sau mổ đẻ 4 – 6 tháng. Kết quả cho thấy 30 % các trường hợp có biến đổi khác nhau trong đó 6% có hình túi ở sẹo tử cung, 2 % có hình ảnh chồng mép, 4% có hình sẹo lồi vào buồng tử cung.

- Tử cung liên quan đến giải phẫu với bàng quang và niệu quản, ruột. Sẹo mổ lấy thai dính có thể làm tổn thương các cơ quan này khi mổ lại. + Các phương pháp mổ lấy thai

- Mổ thân tử cung: Kỹ thuật này hiện nay không còn được áp dụng trừ một số trường hợp đặc biệt như MLT và cắt tử cung trong phong huyết tử cung rau, mẹ suy tim, u xơ tử cung đoạn dưới.

- Mổ dọc đoạn dưới tử cung lấy thai.

- Mổ ngang đoạn dưới tử cung: Hiện dược áp dụng rộng rãi, rạch ngang đoạn dưới tử cung từ 12 – 15 cm để lấy thai.

CHẨN ĐOÁN

Chảy máu là triệu chứng cơ bản nhất, thường xảy ra ở 3 tháng cuối của thai kỳ với tính chất: không đau bụng nếu chưa chuyển dạ, máu chảy tự nhiên, bất ngờ máu tươi lẫn máu cục; số lựong máu nhiều sau đó giảm dần; sau đó nữa là chảy máu tự cầm dù được điều trị hay không Chảy máu tái phát nhiều lần với các đặc điểm: lượng máu chảy lần sau ra nhiều hơn lần trước; khoảng cách giữa các đợt chảy máu lần sau ra nhiều hơn lần trước, thời gian chảy máu lần sau dài hơn lần trước.

Theo Greene K.W và cộng sự [57] thì thời điểm chảy máu trung bình là lúc thai 34 tuần tuổi, trong đó khoảng 1/3 trường hợp chảy máu trước 30 tuần và 1/3 trường hợp chảy máu sau 36 tuần, số còn lại xuất hiện khi chuyển dạ hoặc không chảy máu phát hiện tình cờ RTĐ khi mổ đẻ Còn Dola C.P cho rằng bệnh nhân RTĐTT chảy máu trước tuổi thai 30 tuần, RTĐBM chảy máu ở tuần thai 33 và RTĐBT chỷ máu ở 32,5 tuần [50].

Dấu hiệu quan trọng nữa trong chẩn đoán RTĐ là ngôi bất thường, như trường hợp ngôi ngang, ngôi mông, ngôi đầu cao lỏng Theo Trần Ngọc Can

[2] Tỷ lệ ngôi vai trong RTĐ là 8,2 %, ngôi mông là 13 % Theo Cotton D

[44], 35 % các trường hợp là ngôi mông hoặc ngôi ngang

Nghe tim thai thường ở vị trí cao, nhịp tim thai hường ở tần số bình thường Nhịp tim thai chỉ thay đổi khi RTĐ gây mất máu quá nhiều ảnh hưởng đến tuần hoàn rau thai.

Thăm âm đạo bằng mỏ vịt khi chưa có chuyển dạ không có dấu hiệu đặc biệt để chẩn đoán phân biệt với các bệnh nhân khác gây chảy máu như tổn thương cổ tử cung do Polyp cổ tử cung, viêm lộ tuyến cổ tử cung…

Chẩn đoán lâm sàng chỉ chắc chắn bằng thăm âm đạo trong chuyển dạ nhưng thăm âm đạo có nguy cơ gây chảy mấu nhiều, vì vậy người ta áp dụng các phương pháp cận lâm sàng để xác định RTĐ

Trước đây đã có một số phương pháp cận lâm sàng được sử dụng để xác định vị trí bánh rau như: chụp Xquang bằng tia mềm, chụp động mạch tử cung, chụp bàng quang, chụp buồng ối, định vị bánh rau bằng đồng vị phóng xạ, phương pháp nhiệt ký rau Tuy nhiên những phương pháp này đều có hạn chế nhất định

Siêu âm là một kỹ thuật mới có tính ưu việt hơn so với các kỹ thuật chẩn đoán bằng hình ảnh khác Xác định vị trí bánh rau bằng siêu âm được Iran Donald báo cáo lần đâu năm 1985, kể từ đó kỹ thuật này được áp dụng để chẩn đoán RTĐ Phương pháp này cho kết quả nhanh, chính xác, thực hiện dễ dàng, tránh cho bệnh nhân khỏi bị tia xạ do chụp Xquang hoặc sử dụng chất phóng xạ Siêu âm đường bụng chẩn đoán chính xác 95 – 98 % các trường hợp RTĐ [48]

Phân loại RTĐ dựa vào việc xác định khoảng cách giữa mép dưới bánh rau và lỗ trong CTC

Nhiều kết quả cho thấy độ chính xác của siêu âm rất cao Nguyễn Hồng Phương là 99,2 %[20]; Lê Thị Mai Phương: 97,6 % [19].

Các loại RTĐ khác nhau được xác định bằng mối liên quan giữa rau và lỗ trong CTC Nếu siêu âm ở tuổi thai nhỏ thì tỷ lệ RTD rất cao nhưng chỉ có một số ít trường hợp tồn tại đến khi đẻ Siêu âm trong quý hai của thai kỳ có tới 45 % là rau bám thấp nhưng khi đủ tháng tỷ lệ RTĐ chỉ là 0,5 % các loại

[70], theo Laura M.R [71] tỷ lệ RTĐ lúc thai 15 – 20 tuần là 1,1 % trong số này chỉ 1,4 % tồn tại dến khi đẻ Một số tác giả giải thích sự khác nhau này do

“sự di chuyển của bánh rau ” Nguyên lý của sự “di cư ” này là do hai cơ chế khác nhau: một là do hình thành đoạn dưới vào ba tháng cuối, lúc này eo tử cung từ 0,5 cm kéo dài thành 10 cm, do đó bánh rau sẽ được kéo lên theo, hai là xu hướng của bánh rau phát triển về phía những mạch máu nuôi dưỡng ít nên teo dần

Khoảng 5– 7 % chẩn đoán không chính xác (dương tính giả hoặc âm tính giả) không nhìn rõ lỗ trong cổ tử cung, bàng quang căng quá hoặc không có nước tiểu, các cơn co bóp tử cung, rau bám mặt sau …để khắc phục nhược điểm này của siêu âm đường bụng nhiều nghiên cứu cho thấy siêu âm đầu dò âm đạo có tính ưu việt hơn Đầu dò gần với cổ tử cung nên có hình ảnh chi tiết hơn về mối liên quan giữa rau và lỗ trong cổ tử cung [54] Farin D đã thành công trong sử dụng siêu âm đầu dò để xác định vị trí rau [53].

Siêu âm, siêu âm Doppler màu có thể giúp chẩn đoán rau cài răng lược

+ Khoảng cách giữa thanh mạch tử cung và bàng quang dưới 1 mm + Xuất hiện nhiều lỗ khuyết trong bánh rau

+ Hình dạng bánh rau không đều

+ Mất khoảng sáng sau bánh rau, bánh rau nhô vào bang quang

Hình 1.3 Hình ảnh siêu âm RCRL[38]

Theo một số tác giả[38,55,69] thì trong loại RCRL thì siêu âm doppler màu cho nhiều dầu hiệu có giá trị chẩn đoán, những hình ảnh có thể tìm thấy là

+ Dòng máu chảy bất thường vào nơi lỗ khuyết

+ Có nhiều mạch máu tập trung ở thành bang quang và thanh mạc tử cung

+ Tập trung nhiều mạch máu nhô lên ở dưới bánh rau

+ Dòng máu chảy hỗn loạn ở nơi lỗ khuyết

Hình 1.4 Hình ảnh siêu âm doppler màu RCRL[38]

Hình ảnh công hưởng từ cũng đạt tỷ lệ chẩn đoán cao và khắc phục được nhược điểm của siêu âm kể cả khi bánh rau bám mặt sau Hình ảnh cộng hưởng từ có thê nhìn rõ các phần mềm của người mẹ, kể cả cổ tử cung và rau do đó dễ xác định khoảng cách từ mép dưới bánh rau đến lỗ trong cổ tử cung

[80] Tuy nhiên kỹ thuật này đắt tiền và không phải luôn sẵn có.

Hình 1.5 Hình ảnh MRI rau tiền đạo [80] α Fetoprotein: có mối liên quan giữa nhau cài răng lược với sự tăng α Fetoprotein trong máu mẹ α Fetoprotein có thể tăng trong giai đoạn sớm của thai kỳ Một loạt các báo cáo và nghiên cưu ca bệnh đưa ra sự tăng nồng độ α Fetoprotein trong RCRL nhưng không giải thích được tại sao[67]

Việc xét nghiệm nồng độ α Fetoprotein cùng với siêu âm để giúp cho chẩn đoán RCRL được chính xác hơn, tuy nhiên khi nồng độ α Fetoprotein bình thường không thể loại trừ được RCRL.

THÁI ĐỘ XỬ TRÍ

1.6.1 Khi đang có thai hay trước chuyển dạ

Tất cả những bệnh nhân khi phát hiện bị RTĐ nên vào viện điều trị để điều trị cầm máu dù máu đã ngừng chảy, và dự phòng cho lần chảy máu sau.Tuy nhiên có khoảng 10 % sản phụ bị RTĐ được theo dõi đến 38 tuần mà không hề có chảy máu [70].

- Các sản phụ phải được nằm nghỉ ngơi tại giường, hạn chế đi lại ở mức tối đa đến khi hết chảy máu Nằm viện theo dõi đến khi đủ tháng.

- Chế độ ăn uống: Bệnh nhân cần được ăn chế độ dinh dưỡng tốt để đảm bảo cân nặng trẻ vì bệnh RTĐ thường hay đẻ non Ăn chế độ chống táo bón (nhiều rau và nhiều chất xơ) vì bệnh nhân táo bón phải rặn dễ gây cơn co tử cung gây chảy máu.

- Thuốc giảm co tử cung

Các thuốc thường dùng là Papaverin, Salbutamol, spasfon….mục đích của việc dùng thuốc là làm giảm cơn co tử cung, giảm chảy máu và để kéo dài tuổi thai càng đến thai đủ tháng càng tốt ở bệnh nhân bị RTĐ Theo Bensinger R.E[33], thuốc giảm co sẽ kéo dài được thời gian thai nghén từ 39,2 +29,6 ngày và trọng lượng thai tăng đáng kể (2520 ± 755 g) so với nhóm không sử dụng thuốc giảm co (2124 ± 965 g)

+ Progesteron: 25 – 50 mg/ ngày tiêm bắp sâu, dùng 5 – 7 ngày Nếu cơn co mạnh phối hợp với Papaverin.

+ Isuprel: có khả năng làm giảm cơn co tử cung mạnh của sản phụ được dùng nếu mạch 100 lần /phút dạng viên 1mg ngậm dưới lưỡi liều 1/8 viên

- Sử dụng thuốc kích thích sự trưởng thành phổi thai nhi Việc sử dụng nhóm thuốc steroid cho các bà mẹ mang thai từ tuần lễ thứ 26 – 32 để kích thich sự trưởng thành của phổi có tác dụng tốt, làm giảm hội chứng suy hô hấp và giảm tỷ lệ tử vong sơ sinh nếu có nguy cơ phải can thiệp ngừng thai nghén sớm.

- Khỏng sinh với mục đớch chống nhiễm trựng thường sử dụng nhúm ò – lactam.

- Các thuốc cầm máu nếu chảy nhiều, các thuốc tăng tuần hoàn rau thai, viên sắt …nếu thiếu máu nặng có thể bồi phụ khối lượng tuần hoàn bằng các chế phẩm máu hoặc dung dịch cao phân tử…

- Khi điều trị thiếu máu có kết quả thì có thể giữ thai đến đủ tháng Sau đó đánh giá trọng lượng thai, tuổi thai, xác định loại RTĐ để có biện pháp xử lý tiếp theo phù hợp

+ Đối với RTĐBT, RTĐBM: có thể chờ chuyển dạ tự nhiên

+ Đối với RTĐBTT, RTĐTTHT: chủ động mổ lấy thai để cầm máu cứu mẹ là chính, không kể tuổi thai

+ Khi điều trị chảy máu không kết quả chủ động mổ lấy thai để cầm máu cho mẹ là chính không kể tuổi thai.

Nguyên tắc xử trí trong RTĐ là cầm máu để cứu mẹ là chính, nếu cứu được con thì càng tốt vì thai của RTĐ thường non tháng và mất máu nên khó sống Nếu chần chừ vì con non tháng để mẹ chảy máu nhiều có thể dẫn đến chết cả mẹ và con.

1.6.2.1 Bấm ối đẻ đường dưới

- Khi RTĐBT, RTĐBM: bấm ối sau đó xé rộng màng ối song song với mép bánh rau nhằm làm tổn thương bánh rau Mục đích của việc này nhằm giúp cho ngôi thai xuống thấp hơn sẽ tỳ vào bánh rau, đồng thời làm mất sự co kéo của màng rau đối với bánh rau nên có thể câm máu được.

Nếu cầm được máu: theo dõi đẻ đường dưới

Nếu không cầm được máu: chỉ định mổ lấy thai

- RTĐBTT: bấm ối để cầm máu tạm thời, sau đó phải mổ lấy thai vì bánh rau che lấp một phần đường ra của thai.

- RTĐTTHT: chỉ định mổ lấy thai càng sớm càng tốt, cả khi thai đã chết để cứu mẹ vì chảy máu quá nhiều.

Theo xu hướng hiện nay có nhiều nhà sản khoa lựa chọ phương pháp mổ lấy thai cho dù họ bị RTĐ ở bất kỳ hình thức nào Theo Trần Hán Chúc tỷ lệ mổ lấy thai là 83 % [6] Nghiên cứu về giảm đau khi phẫu thuật bệnh nhân bị RTĐ thấy rằng gây tê vùng an toàn hơn gây tê toàn thân, gây mê toàn thân làm tăng lượng máu mất, huyết sắc tố thấp, nhu cầu truyền máu tăng [54].

1.6.2.2 Mổ lấy thai bảo tồn tử cung Đôí với RTĐTTHT cần tiến hành mổ lấy thai ngay khi phổi trưởng thành Nhiều tác giả khuyến cáo cần tiến hành thăm khám trong chuyển dạ đẻ xem rìa bánh rau có che phủ lỗ trong CTC hay không Tuy nhiên một số tác giả nhận xét rằng nếu siêu âm bằng đầu dò âm đạo mà thấy bánh rau cách lỗ trong CTC trên 2cm thì có thể đẻ đường dưới an toàn Nếu rìa bánh rau cách lỗ trong CTC dưới 2cm thì mổ lấy thai ngay mà không cần khám nhiều Mổ lấy thai là phương pháp được chấp nhận trong tất cả các trường hợp RTĐ kể cả khi thai chết vì mục đích cứu mẹ là chính Theo Trần Ngọc Can tỷ lệ phẫu thuật trong RTĐ là 70,4 % [2]

1.6.2.3 Mổ lấy thai kèm theo cắt tử cung

Tỷ lệ phải cắt tử cung bán phần để cầm máu khi đẻ là 17 % Theo Nguyễn Đức Hinh [13] tỷ lệ rau cài răng lược trong RTĐ là 5,3 % đều phải cắt tử cung.

Kỹ thuật truyền máu đã được cải thiện nhiều, tai biến cho mẹ và con giảm, làm giảm tỷ lệ tử vong cho mẹ và con Tại Bệnh viên Phụ sản Trung ương tỉ lệ phải truyền máu trong giai đoạn 1989 – 1990 là 31,4 %, trung bình 1,4 đơn vị máu/ người và giai đoạn 1993 – 1994 là 25,5 %, trung bình 1,6 đơn vị máu / người [13]

1.6.2.5 Kỹ thuật mổ lấy thai Ở Việt Nam từ năm 1960 đến nay mổ ngang đoạn dưới tử cung lấy thai là phổ biến và kỹ thuật ngày càng được hoàn thiện Qua nghiên cứu của một số tác giả thì hầu hết RTĐ đều được mổ ngang đoạn dưới tử cung, trừ một số có chỉ định cắt tử cung mới mổ thân tử cung Mổ ngang đoạn dưới tử cung không ảnh hưởng xấu đến những lần đẻ sau, vết sẹo mổ sẽ tốt hơn là mổ thân, có phần ít biến chứng hơn là mổ dọc đoạn dưới Khi rạch ngang đoạn dưới vào tử cung tránh rạch vào bánh rau vì rạch vào bánh rau gây chảy máu rất dữ dội có thể chết mẹ và con và rất khó lấy thai Sau khi rạch xong đoạn dưới tử cung đưa bàn tay vào trong luồn tay về phía dưới lách qua rau để lấy thai được an toàn hơn Tuy nhiên, nếu rau bám mặt trước rạch ngang thường qua rau gây chảy máu nhiều có thể rách thêm đến động mạch tử cung rất nguy hiểm Do đó, đường rạch dọc an toàn hơn Scott J.A[84] cũng cho thấy vị trí của rau, ngôi thai và dấu hiệu của siêu âm sẽ giúp bác sỹ quyết định đường mổ vào đoạn dưới tử cung Nếu rau nằm mặt sau đoạn dưới và ngôi đầu đường rạch ngang hay dọc đoạn dưới đều được vì nó không đụng chạm đến rau và cho phép lấy thai dễ dàng Nhưng nếu rau bám mặt trước và thai nằm ngang nên chọn đường rạch dọc.

Vì các gai rau thường ăn sâu vào lớp cơ nên khi lấy bánh rau ra khỏi niêm mạc tử cung thường dễ gây chảy máu Do đó muốn cầm máu người ta thường dùng mũi khâu chữ X chỗ chảy máu ở dưới chỗ rau bám, thường phối hợp với đắp huyết thanh nóng Nếu còn chảy máu phẫu thuật viên thắt hai động mạch tử cung Trong trường hợp vẫn tiếp tục chảy máu thì buộc phải cắt tử cung bán phần thấp để cứu mẹ [13]

Theo Laura M.R[71] khoảng 4 % bệnh nhân RTĐ cần cắt tử cung để cầm máu do rau bám chặt, rau cài răng lược và đờ tử cung, trong số này 23 –

53 % là RTĐ có mổ đẻ cũ.

BIẾN CHỨNG CỦA RTĐ

1.7.1 Biến chứng của RTĐ đối với mẹ

1.7.1.1 Chảy máu - thiếu máu - truyền máu

Chảy máu là triệu chứng hay gặp nhất của RTĐ Tỷ lệ chảy máu trước đẻ theo Ikechbelu J.I [63] là 77,3 %; theo Lam C.M [68] là 63,09 %; theo Sciocia A.L[86] là 90% So sánh chảy máu trước đẻ giữa cá bệnh nhân bị RTĐ và không bị RTĐ, Crane J.M [47] thấy nhóm RTĐ chảy máu cao hơn 9,81 lần Theo Sheiner E[85] thì nhóm RTĐ chảy máu cao hơn nhóm không bị RTĐ 156 lần (OR = 156; 95 % CI = 87,2 ± 277,5) So sánh tỷ lệ chảy máu trong quá trình mang thai giữa nhóm RTĐTT và RTĐ không trung tâm, Tuzovic L [94] không thấy sự khác biệt giữa hai nhóm nhưng chảy máu sau đẻ và truyền máu của nhóm RTĐTT cao hơn Ở Việt Nam, theo Trần HánChúc tỷ lẹ này là 70 % [6], theo Nguyễn Hồng Phương [20] là 84,2 % Chảy máu có thể từ ít đến nhiều, từ một đợt đến nhiều đợt Theo Bùi Thị Hồng Giang số đợt máu là 1 đợt chiếm 91,18 %, hai đợt là 7,11 % , trên 3 đợt là 1,71 % [8]

- Chảy máu có thể dẫn đến tình trạng thiếu máu nhẹ (lượng Hb < 9 g/ dl), thiếu máu trung bình (lưọng Hb từ 7 - < 9 g/dl) hoặc thiếu máu nặng (lượng Hb dưới 7 g/ dl) Theo Vương Tiến Hoà, tỷ lệ thiếu máu của bệnh nhân bị RTĐ là 54,2 %, trong đó ở mức độ nặng là 2,9 %, mức độ trung bình là 21,6%, mức độ nhẹ là 29,7 % Chảy máu ảnh hưởng tới tình trạng chung chiếm 65 %, 30% chảy máu lần đầu rồi ngừng hẳn và chỉ tái phát và chỉ tái phát khi chuyển dạ, 5 % chảy máu nhiều phải can thiệp mổ lấy thai ra ngay [10] Chảy máu có thể xảy ra trước chuyển dạ, trong mổ lấy thai và sau mổ lấy thai.

- Chảy máu nhiều dẫn đến việc phải truyền máu Tỷ lệ truyền máu khác nhau ở từng nước và từng nghiên cứu Tại Saudi Arabia, tỷ lệ truyền máu của bệnh nhân bị RTĐ là 51,6 % [52] Tại BVPSTƯ theo Nguyễn Đức Hinh[13] tỷ lệ truyền máu trong khi mổ lấy thai của bệnh nhân bị RTĐ là 31,4 % (1989 – 1990)và 25,5 % (1993 -1994), gần đây theo Vương Tiến Hoà [12] là 10,3 % Tại BV Hùng Vương theo Bành Thanh Lan [17] tỷ lệ truyền máu của bệnh nhân bị RTĐ là 19,7 % Số đơn vị máu truyền trung bình theo Nguyễn Đức Hinh là 1,4 đơn vị (1989 –

1990) và 1,6 đơn vị (1993 – 1994), cao nhất là 7 đơn vị Theo Vương Tiến Hoà là 2,12 ± 1,53 đơn vị, cao nhất cũng là 7 đơn vị còn theo Bành Thanh Lan tính theo ml, lượng máu mất trung bình là 527 ± 378 ml

1.7.1.2 Tổn thương tạng và máu tụ khi mổ lấy thai

Tử cung nằm trong tiểu khung liên quan mặt trước dưới với mặt trên bàng quang, mặt sau trên với trực tràng, đại tràng sigma và ruột non Hai bênCTC gần eo tử cung trong đáy dây chằng rộng có hai động mạch tử cung bắt chéo trước niệu quản, chỗ bắt chéo cách CTC 1,5 cm Trên bệnh nhân RTĐ mạch máu đoạn dưới tử cung thường tăng sinh, đoạn dưới thường thành lập không tốt vì mổ chủ động và mổ cấp cứu (khi chưa có dấu hiệu chuyển dạ). Mặt khác ở các sản phu có sẹo mổ cũ thường dính, bàng quang bị kéo cao gây khó khăn cho cuộc mổ Các thương tổn tạng có thể gặp là rách phức tạp đoạn dưới tử cung, rách bàng quang, đứt hoặc khâu vào niệu quản, tổn thương ruột, huyết khối tĩnh mạch, máu tụ sau mổ Eric IA[52] khi nghiên cứu 101 trường hợp RTĐ được MLT gặp một trường hợp rách bàng quang, một trường hợp huyết khối tĩnh mạch và 2 trường hợp tắc mạch phổi Tổn thương tạng gặp ở RTĐ có sẹo mổ tử cung thường do dính hoặc do RCRL Tiền sử MLT gây dính theo nghiên cứu của Phạm Thu Xanh [24] tại BVPSTƯ là 50,94 % năm

1995 và 33,33% năm 2005 Cũng theo nghiên cứu này tỷ lệ gặp rách bàng quang ở MLT lại năm 1995 là 0,27 %; năm 2005 là 0,08 %, tổn thương ruột năm 1995 là 1,06 %; năm 2005 là 0,08 %.

Theo Cran J.M[47], tỷ lệ nhiễm khuẩn huyết của sản phụ bị RTĐ cao hơn các sản phụ không bị RTĐ 5,55 lần Nhiều tác giả khác không đề cập đến biến chứng này trong nghiên cứu RTĐ.

Trước đây tỷ lệ tử vong mẹ do RTĐ tương đối cao, theo Chattopadhyay SK[35] tỷ lệ này giảm từ 37,2 % năm 1934 còn 3,1 % năm 1979 và năm 1993 chỉ có 0,4 % tử vong mẹ Tại Việt Nam năm 1962 theo Trần Ngọc Can[2] tỷ lệ tử vong mẹ do RTĐ là 2,81 % Gần đây không gặp tử vong do RTĐ trên thế giới cũng như tại BVPSTƯ [13], [49], [52].

1.7.2 Biến chứng gây ra cho con

1.7.2.1 Đẻ non Đẻ non là hiện tượng trẻ được sinh ra khi tuổi thai từ 37 tuần trở xuống. RTĐ thường gây đẻ non do chảy máu cần mổ để cứu mẹ Nghiên cứu của Wing D.A[99] về tuổi thai trung bình lúc đẻ ở 2 nhóm điều trị nội trú và ngoại trú cho thấy nhóm nội trú thường đẻ khi thai 34,5,tuần và nhóm ngoại trú là 34,6 tuần Hồi cứu 514 bệnh nhân RTĐ có tiền sử MLT từ 1976 đến 1997 tại Chicago - Mỹ Fredericsken MC [54] thấy tuổi thai trung bình là 35,3± 3,4 tuần. Ở Canada, Crane JM[47] nghiên cứu các trẻ sơ sinh của những bà mẹ bị RTĐ từ 1988 đến 1995 thấy tỷ lệ đẻ non của bệnh nhân RTĐ là 46,56%, trong khi các bệnh nhân không bị RTĐ tỷ lệ này là 7,27% Tại Mỹ, Ananth CV[29] nghiên cứu mối liên quan giữa RTĐ với đẻ non, tác giả thấy tỷ lệ đẻ non của mẹ bị RTĐ là 12 % và cao hơn nhóm không bị RTĐ Trong đó từ 20 – 23 tuần tỷ lệ này cao hơn 1,81 lần (OR =1,81; 95 % CI = 1,24 ÷2,63); từ 24 – 27 tuần cao hơn 2,9 lần (OR = 2,9; 95 % CI = 2,46 ÷ 3,42); từ 28 – 36 tuần cao hơn 2,7 đến 4 lần Tại Việt Nam, theo Vương Tiến Hoà[10] tỷ lệ đẻ non của RTĐ là 38,8 %, trong đó từ 28 đến 32 tuần chiếm 4,7 %.

Tỷ lệ ngôi mông bình thường gặp ở 1 trên 40 trường hợp chuyển dạ đủ tháng, ngôi vai là 1 trên 250 – 300, ngôi mặt là 1/300 Do vị trí bất thường của bánh rau nên RTĐ gây ra ngôi bất thường với tỷ lệ cao Sheiner E và cộng sự

[85] thấy RTĐ có tỷ lệ ngôi bất thường cao hơn không phải RTĐ là 7,6 lần(OR =7,6; 95 % CI = 5,7 ÷ 10,1) Nguyễn Hồng Phương[20] thấy ngôi vai chiếm 8,5 % (tăng 16,6 lần), ngôi mông 17,2 % (tăng 3,23 lần), ngôi trán 1 %(tăng 2,23 lần) và ngôi mặt 0,4 % (tăng 4,82 lần) ở các thai phụ RTĐ.

Bảng 1.4 Tỷ lệ ngôi bất thường của RTĐ theo một số tác giả

Tỷ lệ (%) Ngôi đầu Ngôi mông

Có hai nguyên nhân gây trẻ nhẹ cân ở bệnh nhân RTĐ là thai kém phát triển và đẻ non Thai được coi là kém phát triển khi cân nặng của thai dưới đường percentil thứ 10 [93] Eric IA[52] nghiên cứu tiến cứu trong 4 năm tại một bện viện miền nam Saudi Arabia có 101 sản phụ RTĐ, con của họ có cân nặng trung bình là 2500 ± 740 g, trong đó nhỏ nhất là 750g Ở Mỹ, Ananth

CV [29] thấy cân nặng sơ sinh của các sản phụ bị RTĐ thấp hơn không phải RTĐ 1,29 lần (OR = 1,17 – 1,32) và tỷ lệ thai kém phát triển là 3,7% Ikechebelu

JI [63] hồi cứu các trường hợp RTĐ từ 1997 đến 2001 tại Nigernia thấy 12 % trẻ sơ sinh có cân nặng thấp Tại BVPSTƯ, theo Nguyễn Đức Hinh[13] có tới 51,4% trẻ sơ sinh của sản phụ bị RTĐ có cân nặng dưới 2500g vào năm 1989 –

1990 và 48,4 % vào năm 1993 – 1994 Vương Tiến Hoà[10] nghiên cứu năm

2001 – 2002 cho thấy tỷ lệ sơ sinh có cân nặng dưới 2500g là 27,8%

Suy thai trong RTĐ có thể do nguyên nhân thai non tháng, thai kém phát triển, do mẹ bị chảy máu nhiều,…Lam C.M và các cộng sự [68] so sánh giữa sản phụ bị RTĐ có chảy máu trước đẻ và không chảy máu trước đẻ thấy nhóm có chảy máu trước đẻ thì sơ sinh có chỉ số Apgar phút thứ nhất thấp,suy hô hấp, cần chăm sóc đặc biệt hơn.

Sheiner E [85] khi nghiên cứu về RTĐ nhận thấy tỷ lệ chỉ số Apgar phút thứ 5 dưới 7 điểm của con các sản phụ bị RTĐ cao hơn con các sản phụ không bị RTĐ 4,4 lần (OR = 4,4;95% CI = 2,3 ÷8,3) Tỷ lệ suy thở của trẻ có mẹ bị RTĐ gấp 4,94 lần so với trẻ của các bà mẹ không bị RTĐ[46] Theo Bành Thanh Lan thì tỷ lệ sơ sinh có chỉ số Apgar dưới 7 điểm phút thứ nhất là 22,9 % và phút thứ 5 là 6,5% [17].

Sơ sinh của các bà mẹ bị RTĐ bị thiếu máu do mẹ chảy máu trước và trong mổ lấy thai Nghiên cứu so sánh tỷ lệ thiếu máu của sơ sinh có mẹ bị RTĐ, Crane J.M [46] thấy tỷ lệ này cao gấp 2,65 lần so với sơ sinh có mẹ không bị RTĐ.

ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

Các sản phụ có hồ sơ với tuổi thai từ 28 tuần trở lên, có vết mổ đẻ cũ, được chẩn đoán là RTĐ qua lâm sàng và siêu âm, đã được đẻ tại BVPSTƯ trong thời gian từ ngày 1 tháng 1 năm 2008 đến ngày 31 tháng 12 năm 2009

Có hồ sơ với đầy đủ các thông tin cần nghiên cứu

- Các sản phụ bị RTĐ có sẹo mổ cũ nhưng hồ sơ bệnh án của họ không đầy đủ các thông tin cần cho nghiên cứu

+ Không ghi rõ loại RTĐ, không có siêu âm chẩn đoán

+ Các sản phụ được chẩn đoán trước sinh là RTĐ trên vết mổ đẻ cũ nhưng sau sinh không phải RTĐ như: Rau bong non, rau bám màng, đẻ non không phải do RTĐ

- Các sản phụ có tuổi thai dưới 28 tuần

- Các bệnh nội khoa như: đái tháo đường, bệnh tim, hen phế quản, bệnh thận, tiền sản giật …

2.1.3 Tiêu chuẩn chẩn đoán Được thể hiện rõ trong hồ sơ bệnh án

- Ra máu đỏ âm đạo với tính chất tự nhiên, bất ngờ

- Máu đỏ lẫn máu cục

- Ra máu tái phát nhiều lần

- Có thể sở thấy bánh rau khi khám trong

Theo Phan Trường Duyệt [7] dựa theo siêu âm đo khoảng cách từ bờ dưới bánh rau tới lỗ trong CTC để chẩn đoán RTĐ và chia ra 4 loại:

- Loại 1: khoảng cách từ bờ dưới mép bánh rau tới lỗ trong CTC trên 20 mm Loại này tương ứng với rau bám thấp và bám bên.

- Loại 2: khoảng cách từ bờ dưới mép bánh rau tới lỗ trong CTC dưới 20 mm, loại này tương ứng với rau bám mép.

- Loại 3: mép bánh rau lan tới lỗ trong CTC, khi chuyển dạ sẽ trở thành RTĐBTT Loại này tương đương RTĐBTT

- Loại 4: Bánh rau lan qua lỗ trong CTC, tương đương RTĐTT

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

ĐẶC ĐIỂM CHUNG NHÓM NGHIÊN CỨU

3.2.1 Tuổi mẹ và RTĐ/SMĐC

Biểu đồ 3.1 Phân bố các nhóm tuôỉ trong RTĐ/SMĐC

- Nhóm tuổi 30 – 34 có tỷ lệ RTĐ/VMĐC cao nhất chiếm 39,1 %

- Nhóm tuổi ≤ 24 có tỷ lệ RTĐ/ VMĐC thấp nhất chiếm 2,7%

Bảng 3.2 Liên quan giữa tuổi mẹ và RCRL Tuổi mẹ

Tuổi mẹ càng cao thì nguy cơ RCRL càng tăng, nguy cơ RCRL nhóm tuổi 30 – 34 ở RTĐ trên sản phụ có sẹo mổ đẻ cũ tăng 3,03 lần nhóm tuổi dưới 30 (OR = 3,03, 95%CI = 0,68 18,5) không có ý nghĩa thống kê, nhưng ở nhóm tuổi trên 35 tăng 4,78 lần so với nhóm tuổi dưới 30 (OR = 17,5,95% CI

= 2,52 138,45) có ý nghĩa thống kê với P < 0,05.

3.2.2 Tiền sử sản khoa và RTĐ/SMĐC

Bảng 3.3 Tiền sử sản khoa và RTĐ

Tiền sừ nạo, hút, sẩy Đẻ non Mổ đẻ Số con n % n % n % n %

- Trong 110 sản phụ có 37 sản phụ có tiền sử nạo hút thai trên 1 lần chiếm 33%, trong khi đó có 43 sản phụ chưa nạo hút thai lần nào, còn lại là những sản phụ đã hút thai 1 lần Có một bn có tới

- Có 106 sản phụ không có tiền sử đẻ non, chiếm 96,4%

- Tỷ lệ mổ đẻ một lần là 85,5%, có 2 sản phụ mổ đẻ 3 lần chiếm tỷ lệ 1,8%

- 80,9% là tỷ lệ sản phụ có 1 con, từ đây cũng nói lên nhu cầu sinh thêm con của những sản phụ này là rất lớn và cũng là nguy cơ những bất thường vè bánh rau và những tai biến không lường trước cho những sản phụ nữ

Bảng 3.4 Liên quan giữa RTĐ/SMĐC và tiền sử nạo, hút

Nhận xét: Tỷ lệ RCRL ở nhóm có nạo hút thai 1 lần ở những sản phụ bị

RTĐ có sẹo mổ đẻ cũ gấp 1,88 lần nhóm không có nạo hút và có nạo hút thai

2 lần gấp 2,06 lần ≥ 3 lần gấp 3,85 lần nhóm không có nạo hút và có ý thống kê với p< 0,05

3.2.3 Số lần mổ lấy thai và RCRL

Bảng 3.5 Tiền sử mổ lấy thai và RTĐ

Nguy cơ RCRL ở nhóm MLT ≥2 lần ở sản phụ có RTĐ/SMĐC gấp6,77 lần nhóm MLT 1 lần và có ý nghĩa thống kê với P < 0.01

ĐẶC ĐIỂM CHẨN ĐOÁN

Bảng 3.6 Tỷ lệ xuất hiện triệu chứng lâm sàng của RTĐ

RTĐTT RTĐBTT RTĐBM RTĐBT Tỷ lệ

- Chảy máu là dấu hiệu thường gặp nhất trong RTĐ (70%), chảy máu nhiều nhất gặp ở RTĐBM 87,5% Trong 110 trường hợp thì có 3 trường hợp không có dấu hiệu ra máu chiếm 30% và phát hiện qua siêu âm khi vào viện

- Trong những bệnh nhân chảy máu thì có 11 bệnh nhân vừa chảy máu vừa đau bụng chiếm 10%

Bảng 3.7 Triệu chứng ra máu tái phát và loại RTĐ

RTĐTT RTĐBTT RTĐBM RTĐBT Tỷ lệ n % N % n % n % n %

- Ra máu một lần chiếm 34,5%, ra máu trên 1 lần chiếm 35,5%

- Trong các loại RTĐ, tỷ lệ ra máu tái phát >1 lần ở RTĐBM chiếm tỷ lệ cao nhất 43,8%, ra máu nhiều nhất là 5 lần, ở RTĐBTT có tỷ lệ ra máu > 1 lần ít nhất 25%

Bảng 3.8 Thời điểm ra máu

- Thời điểm ra máu trung bình là 34,19 tuần

- Thời điểm ra máu đầu tiên khi thai 34 – 37 tuần chiếm tỷ lệ 50%, ra máu ở thời điểm thai 28 – 33 tuần chiếm tỷ lệ 31,8%, đây cũng là thời gian đầu tiên mà sản phụ vào nhập viện.

Biểu đồ 3.2 Phân loại RTĐ theo siêu âm Nhận xét : Trong các loại RTĐ, RTĐTT chiếm tỷ lệ nhiều nhất với

50,9%, RTĐBM và RTĐBT chiếm tỷ lệ 30,9% Có 2 sản phụ chẩn đoán siêu âm không phải RTĐ, chẩn đoán sau mổ là RTĐ, giá trị chẩn đoán đúng của siêu âm lên tới 98%.

XỬ TRÍ RTĐ TRÊN VẾT MĐC

Bảng 3.9 Thuốc điều trị giảm co trong RTĐ

Thuốc giảm co n Tuổi thai

- Trường hợp được sử dụng thuốc giảm co khi thai ≤37 tuần chiếm tỷ lệ 63,6%(70/110),

- Trường hợp phải dùng từ 2 loại giảm co trở lên chiếm tỷ lệ 51,8% (57/110)

- Trường hợp không sử dụng thuốc giảm co chiếm tỷ lệ 36,4%(40/110),trong đó 18,2%(20/110) là tỷ lệ thai trên 37 tuần, đây là tuổi thai không cần dùng thuốc giảm co.

Bảng 3.10 Ngày nằm viện trước đẻ

- Ngày nằm viện trung bình trước đẻ là 19,45 ngày, trong đó sản phụ nằm viện lâu ngày nhất là 94 ngày, sản phụ mang thai 24 tuần, RTĐTT, theo dõi đến lúc đẻ là thai 38 tuần Bệnh nhân được mổ lấy thai kèm cắt tử cung bán phần thấp vì RCRL, con 2300gr

- Sản phụ nằm viện dưới 7 ngày chiếm tỷ lệ nhiều nhất là 37,3%

Bảng 3.11 Liên quan giữa vị trí rau và ngày nằm viện trước mổ

- Thời gian nằm viện > 35 ngày với RTĐTT chiếm tỷ lệ nhiều 57,14% (12/21)

- Thời gian nằm viện dưới 7 ngày của RTĐBM chiếm tỷ lệ ít nhất (4/41)

Bảng 3.12 Tuổi thai lúc mổ

- Sử dụng thuốc giảm co để giữ thai ở tuổi thai 28-33 tuần chiếm 77,1%, ở tuổi thai 34-37 tuần là 48,6% và đến thai đủ tháng chiếm

- Tuổi thai lúc mổ trung bình là 37,08±2,15 tuần

- Tuổi thai trung bình lúc mổ so với lúc vào tăng có ý nghĩa thống kê

Bảng 3.13 Chỉ định mổ lấy thai

Chỉ định mổ Số lượng Tỷ lệ(%)

Thai suy 2 1,8 Ối vỡ non 3 2,8 Ối ít 3 2,8 Đau vết mổ 1 0,9

Lý do khác 3 2,8 Đẻ thường 1 0,9

- Mổ cấp cứu trong RTĐ trên sản phụ có sẹo mổ đẻ cũ chiếm 35,8%(39/109) Trong đó chỉ định vì chảy máu nhiều chiếm 27,5%, còn lại là các nguyên nhân khác

- Mổ chủ động chiếm 64,2%, trong đó thai đủ tháng chiếm 56,9%

- Có một ca được đẻ đường dưới vì thai 28 tuần, rau bám thấp

Bảng 3.14 Liên quan giữa chỉ định mổ và truyền máu

CĐM Đơn vị máu mổ cấp cứu mổ cđ Tổng số OR CI

Nhận xét: Bệnh nhân có chỉ định mổ cấp cứu phải truyền > 2 đơn vị máu cao gấp 5,38 lần những bệnh nhân mổ chủ động(OR = 5,38;95% CI = 1,37- 25,28) có ý nghĩa thống kê với P