Thái độ xử trí nhau tiền đạo dựa trên chẩn đoán siêu âm đầu dò âm đạo
MỤC LỤC
Tiền sử nạo, hút, sẩy thai và RTĐ
Tiền sử nạo sẩy thai cũng được coi là một yếu tố liên quan với RTĐ. Theo Laura M.R[71]cho rằng các mạch máu vùng rau bám trước đó đã trải qua những thay đổi sau những lần nạo phá thai làm giảm cấp máu đến niêm mạc tử cung do đó ở những lần thai nghén sau rau bám sẽ rộng ra để đảm bảo nuôi dưỡng cho thai và làm tăng nguy cơ RTĐ.
CHẨN ĐOÁN 1. Lâm sàng
Cận lâm sàng
Trước đây đã có một số phương pháp cận lâm sàng được sử dụng để xác định vị trí bánh rau như: chụp Xquang bằng tia mềm, chụp động mạch tử cung, chụp bàng quang, chụp buồng ối, định vị bánh rau bằng đồng vị phóng xạ, phương pháp nhiệt ký rau. Khoảng 5– 7 % chẩn đoán không chính xác (dương tính giả hoặc âm tớnh giả) khụng nhỡn rừ lỗ trong cổ tử cung, bàng quang căng quỏ hoặc khụng có nước tiểu, các cơn co bóp tử cung, rau bám mặt sau …để khắc phục nhược điểm này của siêu âm đường bụng nhiều nghiên cứu cho thấy siêu âm đầu dò âm đạo có tính ưu việt hơn.
![Hình 1.3. Hình ảnh siêu âm RCRL[38]](https://media.store123doc.com/figures/004/379/hinh-hinh-anh-sieu-am-rcrl-4379938.webp)
THÁI ĐỘ XỬ TRÍ
Khi đang có thai hay trước chuyển dạ 1. Chăm sóc, điều dưỡng
Các thuốc thường dùng là Papaverin, Salbutamol, spasfon….mục đích của việc dùng thuốc là làm giảm cơn co tử cung, giảm chảy máu và để kéo dài tuổi thai càng đến thai đủ tháng càng tốt ở bệnh nhân bị RTĐ. Việc sử dụng nhóm thuốc steroid cho các bà mẹ mang thai từ tuần lễ thứ 26 – 32 để kích thich sự trưởng thành của phổi có tác dụng tốt, làm giảm hội chứng suy hô hấp và giảm tỷ lệ tử vong sơ sinh nếu có nguy cơ phải can thiệp ngừng thai nghén sớm.
Khi chuyển dạ
Đoạn cạnh tử cung khi chạy tới sát bờ bên CTC thì động mạch chạy ngược lên trên theo bờ bên tử cung tới sừng tử cung chia thành 4 nhánh tận, trong đó có nhánh cho đáy tử cung to cấp máu cho tử cung, nhánh vời tử cung trong tiếp nối với nhánh vòi tử cung ngoài cấp máu cho vòi tử cung và mạc treo vòi. Rau bám chặt, RCRL và rau đâm xuyên là biến chứng ít gặp trong sản khoa, khoảng 1/2000 – 1/7000 ca đẻ, tuy nhiên tỷ lệ RCRL đã được chứng minh là tăng lên có ý nghĩa thống kê ở những sản phụ RTĐ và sản phụ có tiền sử mổ lấy thai.
BIẾN CHỨNG CỦA RTĐ
Biến chứng gây ra cho con 1. Đẻ non
Nghiên cứu của Wing D.A[99] về tuổi thai trung bình lúc đẻ ở 2 nhóm điều trị nội trú và ngoại trú cho thấy nhóm nội trú thường đẻ khi thai 34,5,tuần và nhóm ngoại trú là 34,6 tuần. Suy thai trong RTĐ có thể do nguyên nhân thai non tháng, thai kém phát triển, do mẹ bị chảy máu nhiều,…Lam C.M và các cộng sự [68] so sánh giữa sản phụ bị RTĐ có chảy máu trước đẻ và không chảy máu trước đẻ thấy nhóm có chảy máu trước đẻ thì sơ sinh có chỉ số Apgar phút thứ nhất thấp, suy hô hấp, cần chăm sóc đặc biệt hơn.
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
- ĐẶC ĐIỂM CHUNG NHểM NGHIấN CỨU 1. Tuổi mẹ và RTĐ/SMĐC
- BIẾN CHỨNG RTĐ TRÊN VẾT MĐC 1. Biến chứng đối với mẹ
- 80,9% là tỷ lệ sản phụ có 1 con, từ đây cũng nói lên nhu cầu sinh thêm con của những sản phụ này là rất lớn và cũng là nguy cơ những bất thường vè bánh rau và những tai biến không lường trước cho những sản phụ nữ. Trong 110 trường hợp thì có 3 trường hợp không có dấu hiệu ra máu chiếm 30% và phát hiện qua siêu âm khi vào viện. - Trong những bệnh nhân chảy máu thì có 11 bệnh nhân vừa chảy máu vừa đau bụng chiếm 10%.
- Hai ca thắt ĐMHV,trong đó một ca rau bám chặt phải cắt TCBP kèm thắt đmhv truyền 4 đv, một ca rau cài răng lược CTCBP kèm thắt đmhv truyền 9đv. Nguy cơ nhiễm khuẩn ở bệnh nhân bị RTĐ/SMĐC có RCRL gấp 1,86 lần bệnh nhân không có RCRL không có ý nghĩa thống kê.
BÀN LUẬN
TỶ LỆ RTĐ TRấN SẢN PHỤ Cể SẼO MỔ ĐẺ CŨ
- Qua bảng trên cho thấy tại BVPSTƯ tỷ lệ RTĐ có tiền sử MLT ngày càng tăng. Có lẽ tỷ lệ MLT tăng cao trong những năm gần đây kéo theo tỷ lệ RTĐ có sẹo TC tăng. Tỷ lệ RTĐ có tiền sử MLT của chúng tôi thấp hơn của Bành Thanh Lan[17] và Phạm Thị Phương Lan[16] vì cỡ mẫu của chúng tôi lấy RTĐ trên sản phụ có sẽo mổ đẻ cũ trong 2 năm còn nghiên cứu của Bành Thanh Lan là nghiên cứu bệnh chứng bắt cặp theo tuổi nên chỉ có một số bệnh nhân được lấy vào nghiên cứu.
MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN VỚI RTĐ
Điều này hoàn toàn hợp lý vì phù hợp với lứa tuổi sinh đẻ của người phụ nữ và đối tượng của chúng tôi là những sản phụ đã từng có sẹo mổ đẻ cũ nên tỷ lệ về độ tuổi sinh đẻ của chúng tôi cao hơn kết quả của Vương Tiến Hoà [10] và Phạm Thị Phương Lan[16]. Sợ dĩ chúng tôi lấy cả những sản phụ có RBC bởi vì dựa vào cách thức phẫu thuật của phẫu thuật viên, còn những sản phụ có RCRL và RĐX đều dựa theo kết quả siêu âm, kết quả giải phẫu bệnh và cách thức phẫu thuật của phẫu thuật viên. Như vậy, có sự liên quan giữa RCRL và tiền sử mổ đẻ cũ và tỷ lệ RCRL sẽ tăng lên khi bệnh nhân có nhiều yếu tố nguy cơ khác như RTĐ, tuổi mẹ, tiền sử nạo hút thai.
CHẨN ĐOÁN RTĐ/SMĐC
Chúng tôi thấy rằng RTĐ/SMĐC có triệu chứng lâm sàng chủ yếu là ra máu và ít kèm theo dấu hiệu đau bụng, khi có dấu hiệu đau bụng thì việc dữ thai sẽ khó khăn hơn vì vậy việc khám thai định kỳ là rất quan trọng đối với thai phụ, đặc biệt là những thai phụ có nguy cơ cao, thầy thuốc phải giải thích cho thai phụ bị RTĐ/SMĐC những nguy cơ có thể xảy ra cho mẹ và con, từ đó để đưa ra những phương pháp điều trị thích hợp nhằm giảm những biến chứng sau này cho mẹ và con sau này. Theo Comstock, CH[43] thì dấu hiệu gợi ý loại RCRL có thể phát hiện sớm vào đầu quý đầu của thai nghén, một loạt các thai phụ bị bị RCRL và có sẹo mổ đẻ cũ đã được chẩn đoán trước bằng siêu âm lúc túi ối 6 tuần thường bám vào đoạn dưới tử cung hơn là bám vào đáy tử cung, khi siêu âm kiểm tra lại thai trước 10 tuần thì những ca này túi ối thường bám vào sẹo mổ đẻ và vùng có lớp cơ mỏng. Trong 110 thai phụ bị RTĐ/SMĐC không có bệnh nhân nào được chụp MRI và làm xét nghiệm nồng độ alpha Fetoprotein để chẩn đoán loại RCRL Như vậy, với sự tiến bộ của siêu âm thì việc chẩn đoán RTĐ, đặc biệt là RCRL không phải là khó khăn, mặc dù vậy không phải khi nào hình ảnh siêu âm cũng cho giá trị chẩn đoán chính xác các loại rau bám, vì vậy để chẩn đoán vào tiên lượng cho điều trị chúng ta cần sử dụng nhiều biện pháp để chẩn đoán chính xác, giúp cho việc tiên lượng bệnh nhân được tốt hơn nhằm.
THÁI ĐỘ XỬ TRÍ RTĐ/SMĐC 1. Điều trị bằng thuốc
Tỷ lệ MLT chủ động của chúng tôi cao hơn của Nguyễn Hồng Phương[20] 1,6 lần, cao hơn của Lê Thị Mai Phương[3](37,7%) 1,7 lần và cao hơn nhiều so với những năm 80 là 54,9 lần(1,4%) Có sự khác biệt này là do chỉ định mổ lấy thai ngày càng rộng rãi, hồi sức sơ sinh tốt va sự quản lý thai nghén ngày càng tốt hơn, chất lượng siêu âm ngày một phát triển và đặc biệt là đối tượng nghiên cứu của chúng tôi khác vơi các tác giả khác là vi chúng tôi nghiên cứu trên thai phụ bị RTĐ/SMĐC, những đối tượng có nhiều biến chứng cho mẹ và con sau này. Tuy gây mê cần những thao tác đặt nội khí quản, hút dịch dạ dày mặc dù vậy gây mê sẽ giúp thời gian phẫu thuật được kéo dài hơn, phẫu trường sẽ rộng hơn giúp người phẫu thuật viên thao tác dễ dàng hơn và đối với trẻ sơ sinh thì không không tìm thấy sự khác nhau giữa suy thai và chỉ số apgar giữa gây mê và gây tê tuỷ sống[37,76,81,102] và chúng tôi nghĩ rằng sự chuyển tiếp giữa gây tê sang gây mê là một kỹ thuật có thể thực hiện được. Qua 109 bệnh nhân RTĐ/SMĐC chúng tôi nhận xét rằng, một trong số những biện pháp cầm máu hay được áp dụng ở Viện PSTƯ là đắp gạc tẩm huyết thanh nóng, khâu cầm máu ở diện rau bám bằng mũi chữ X, thắt 2 động mạch tử cung đơn thuần hoặc phối hợp khâu mũi chữ X, cắt TCBPT khi không bảo tồn được tử cung.
CÁC BIẾN CHỨNG CỦA RTĐ/SMĐC 1. Biến chứng đối với mẹ
Khi so sánh dựa loại RCRL với nhiễm khuẩn sau mổ và RCRL với số kháng sinh dùng sau mổ (Bảng 3.24) chúng tôi thấy rằng, những thai phụ có RCRL thì tỷ lệ bị nhiễm khuẩn tăng lên 1,86 lần thai phụ không bị RCRL nhưng không có ý nghĩa thống kê. Nhưng kết quả của chúng tôi nghiên cứu cao hơn so với kết quả nghiên cứu của Frederiksen MC[54], theo tác giả này thì tuổi thai bị RTĐ khi đẻ là 35,3±3,4 tuần.Theo Phạm Thị Phương Lan[16] thì tỷ lệ MLT ở tuổi thai. Sỡ dị ngôi mông chiếm tỷ lệ thấp vì đây là trường hợp thai được đẻ đường dưới, việc xác định ngôi được khám trên lâm sàng, còn các ngôi thai khác chúng tôi phải dựa vào siêu âm và kết quả của cách thức phẫu thuật.
