Nghien cuu dac diem lam sang hinh anh noi soi mo 169011

1 Đặt vấn đề Ung th dày (UTDD) bệnh ác tính hay gặp, tỷ lệ tử vong cao Theo Hiệp hội Ung th quốc tế (UICC), năm giới có bảy triệu bệnh nhân ung th đợc phát hiện, UTDD chiếm khoảng phần ba Riêng ung th tiêu hoá UTDD loại gặp nhiều Trong năm 2007 Mỹ có đến 21260 trờng hợp mắc (13.000 nam 8260 nữ) có đến 11.000 trờng hợp tử vong [33] Việt Nam UTDD vấn đề y tế lớn cộng đồng, đặc biệt nam giới 40 tuổi Ước tính hàng năm có khoảng 15000 20000 ngời bị UTDD Theo số liệu ghi nhận ung th Hà Nội, TPHCM số tỉnh, ớc tính năm gần tần số mắc UTDD 23,7/ 100000 dân nam (đứng thứ sau ung th phổi), 10,8/ 100000 dân nữ (đứng thứ sau ung th vó vµ ung th cỉ tư cung) [11], [18] Trên thực tế bệnh nhân UTDD thờng đến khám bệnh giai đoạn muộn triệu chứng UTDD giai đoạn sớm thờng mơ hồ không đặc hiệu Khi triệu chứng rõ bệnh đà giai đoạn muộn hiệu điều trị thờng thấp Trong thập kỷ vừa qua y học đà đạt đợc nhiều tiến chẩn đoán điều trị UTDD giai đoạn sớm Chính tỷ lệ mắc UTDD tăng nhng tỷ lệ tử vong bệnh bớc giảm rõ rệt Trong đó, sù ®ãng gãp cđa néi soi èng mỊm ®· mang lại nhiều kết Đây phơng pháp đóng vai trò định chẩn đoán sớm UTDD đặc biệt kết hợp với sinh thiết [28] Trong y văn nh số tài liệu cho rằng: pH dịch vị ngời bình thờng lúc đói dao động từ 0,8 - ngời UTDD thờng acid dịch vị giảm, giảm tơng ®èi, nhng cịng cã thĨ mÊt h¼n ®é acid tù dịch vị, có độ acid toàn phần không 0,5 1g/l Đây tợng triệu chứng thờng gặp UTDD [10], [16] Cho đến đà có nhiều nghiên cứu đặc điểm UTDD phơng pháp điều trị Nhng nghiên cứu pH dịch vị bệnh nhân UTDD mối liên quan pH dịch vị với đặc điểm lâm sàng, hình ảnh nội soi, mô bệnh học cđa bƯnh UTDD ë ViƯt Nam hiƯn cßn Ýt công trình nghiên cứu Vì vậy, để góp phần tìm hiểu rõ pH dịch vị bệnh nhân UTDD, tiến hành đề tài Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, hình ảnh nội soi, mô bệnh học pH dịch vị bệnh nhân ung th dày Bệnh Viện Quân y 103 với mục tiêu: Nhận xét đặc điểm lâm sàng, hình ảnh nội soi, mô bệnh học pH dịch vị bệnh nhân UTDD Tìm hiểu mối liên quan pH dịch vị với hình ảnh nội soi, mô bệnh học bệnh nhân ung th dày Chơng Tổng quan 1.1 Một số đặc điểm giải phẫu, mô học sinh lý dày 1.1.1 Sơ lợc giải phẫu [5] [9] [14] Dạ dày đoạn phình to ống tiêu hoá nằm thực quản tá tràng, chủ yếu nằm hạ sờn trái - bên trái đờng trắng - có 1/5 1/6 nằm bên phải đờng đó, với dung tích khoảng 1,5 lít Dạ dày nằm ổ bụng tầng mạc treo đại tràng ngang, dới hoành; phía tiếp xúc với mặt dới hoành thành bụng, phía sau giáp với thân đuôi tuỵ, thành hậu cung mạc nối Dạ dày có hai thành tríc vµ sau, thµnh tríc híng vỊ phÝa thµnh bơng, thµnh sau híng vỊ phÝa cét sèng; hai bê cong bờ cong nhỏ bờ cong lớn, chỗ tiếp giáp thân vị hang vị, bờ cong nhỏ gấp chỗ khác nên đợc gọi góc bờ cong nhỏ; tâm vị môn vị hai đầu Lần lợt từ xuống dới có: Tâm vị: vùng rộng khoảng 4cm nằm kế cận thực quản, bao gồm lỗ tâm vị Lỗ chỗ nối thực quản với dày, van đóng kín, cấu tạo lớp niêm mạc Thân vị: phần đáy vị, hình ống, đợc cấu tạo hai thành hai bờ Giới hạn mặt phẳng cắt ngang qua lỗ tâm vị, giới hạn dới mặt phẳng qua khuyết dới góc bờ cong nhỏ Hang vị: phần nối thân vị, hớng sang phải sau ống môn vị thu hẹp lại giống phễu đổ vào tâm vị, môn vị lỗ môn vị thông với hành tá tràng Việc phân vùng dày đà giúp ích nhiều cho việc xác định vị trí tổn thơng ung th dày Theo Trịnh Hồng Sơn, ung th vùng hang vị chiếm 55, 88%, bờ cong nhỏ 28, 76%, tâm phình vị 9,8%, toàn dày 1,96% [26] - Về hệ thống mạch máu: động mạch dày bắt nguồn từ động mạch thân tạng, có hai vòng mạch nuôi dỡng dày vòng mạch bờ cong vị bé vòng mạch bờ cong vị lớn + Vòng mạch bờ cong vị bé: gồm động mạch vị phải động mạch vị trái nối với dọc bờ cong nhỏ dày Các tĩnh mạch động mạch đổ vào tĩnh mạch cửa + Vòng mạch bờ cong vị lớn: gồm động mạch vị mạc nối phải động mạch vị mạc nối trái chạy dọc theo bờ cong lớn dày, phân nhánh vào dày Tĩnh mạch vị mạc nối phải đổ vào tĩnh mạch mạc treo tràng trên, tĩnh mạch vị mạc nối trái đổ vào tĩnh mạch lách + Ngoài có động mạch vị ngắn, động mạch vùng đáy vị tâm vị cung cấp máu cho dày - Hệ thống bạch huyết dày bắt nguồn từ lới mao mạch dới mạc, lớp hạ niêm mạc đổ vào chuỗi hạch: chuỗi vành vị, chuỗi gan chuỗi lách - Hệ thống thần kinh chi phối dày hai dây thần kinh X trớc sau thuộc hệ phó giao cảm dây thần kinh từ đám rối tạng hệ giao cảm chi phối 1.1.2 Mô học [4] [6] Thành dày đợc chia thành lớp: 1.1.2.1 Lớp mạc Là lớp phúc mạc phủ dày, có lá: trớc sau, hai nối với bờ cong chập vào làm thành mạc nối nhỏ, mạc nối chứa đựng tổ chức mạch máu, thần kinh Nó hạn chế phần di chuyển dày 1.1.2.2 Líp c¬ Gåm líp c¬: líp ë hớng chéo, lớp hớng vòng, lớp hớng dọc Giữa lớp chéo lớp vòng có sợi hạch thần kinh thuộc đám rối Auerbach 1.1.2.3 Lớp hạ niêm mạc Là mô liên kết lỏng lẻo, có chứa mạch máu mạch bạch huyết nhỏ, sợi thần kinh tế bào thần kinh, tế bào mỡ tế bào có đuôi nằm rải rác xen lẫn với nguyên bào sợi, sợi trơn tế bào bón (hay trơn) 1.1.2.4 Lớp niêm mạc Bao gồm biểu mô, mô đệm niêm bên dới * Biểu mô: toàn bề mặt niêm mạc dày đợc che phủ lớp tế bào biểu mô chế nhày hình trụ cao, nhân hình trụ bầu dục, lệch phía màng đáy Các tế bào nµy chØ chøa chÊt nhµy trung tÝnh TÕ bµo biĨu mô phủ xếp cách tinh vi với chỗ lõm (crypte) nơi đổ vào tuyến dày Phân tuyến vùng dày không giống loại tế bào chất chế tiết: - Tuyến tâm vị: gồm tuyến ống đơn có nhánh ít, tế bào tuyến tiết nhày dạng nhày, chủ yếu chế tiết chất nhày trung tính - Tuyến thân vị: tuyến quan trọng dày việc chế tiết dịch vị Tuyến thân vị thuộc loại tuyến ống thẳng chia nhánh gồm loại tế bào tÕ bµo tiÕt nhµy tËp trung nhiỊu ë vïng cỉ tuyến hai loại tế bào chuyên biệt cao tÕ bµo chÝnh vµ tÕ bµo viỊn (tÕ bµo thµnh) + Tế bào tiết nhày: tiết phân tử chất nhày (mucus, mucin) chất glycoprotein phần chủ yếu polysaccarid nên đ ợc gọi mucopolysaccarid Các phân tử chất nhày có tính kiềm không thích hợp với hoạt động tiêu pepsin Nếu nồng độ chất nhày đạt 30 40 mg/ ml từ dạng hòa tan chuyển sang dạng gel, làm cho khuếch tán ngợc ion H+ 25% - điều có tác dụng bảo vệ niêm mạc dày + Tế bào chính: hình trụ, kiềm, tiết pepsinogen I pepsinogen II Dới tác động ion canxi c-ATP, hạt pepsinogen đợc giải phóng vào lòng dày Trong môi trờng acid dịch vị chúng đợc chuyển thành pepsin, xuống tới tá tràng với pH > chúng bị bất hoạt + Tế bào thành: hình đa diện, chế tiÕt acid clohydric vµ yÕu tè néi sinh (cã liên quan đến hấp thu vitamin B12) Trên màng tế bào thành có thụ thể M1, H2, A2 bơm proton H+K+ ATPase Mỗi ion H + đợc bơm qua màng tế bào có ion K + theo cách thụ động, nhng sau đợc bơm ngợc trở lại tế bào Nh có trao đổi ion H+ - K+ C¸c ion K+ kéo theo ion Cl - nớc dẫn đến hình thành HCl dịch vị Nhờ hiểu biết nhà khoa học đà tìm nhiều loại thuốc ức chế giảm acid tế bào thành điều trị loét dày tá tràng hiệu Tế bào thành bị kích thích histamin, gastrin thần kinh phế vị + Ngoài hai loại tế bào thân vị có tế bào nội tiết Delta(tế bào D) sản xuất somatostatin, bombesine tế bào ECL tiết Histamin - Tuyến hang vị: loại tuyến chia nhánh, chủ yếu chế nhầy pepsinogen II Rải rác lớp biểu mô tuyến có tế bào nội tiết: Tế bào D (tiết Somatostatin), tế bào G (tiết gastrin) * Mô đệm * Cơ niêm: lớp kéo ngăn cách niêm mạc hạ niêm mạc 1.1.3 Sinh lý tiết dịch vị 1.1.3.1 Thành phần Dịch vị chất dịch nhầy, nhớt, không màu,rất quánh pH dịch vị lúc đói theo tài liệu khác nhau, dao động từ 0,8 -3, [1] [10] [16] [51] Thành phần dịch vị gồm: * Các thành phần hữu cơ: Gồm chủ yếu men tiêu hoá (pepsinogen, pepsin, lipase, gelatinase), chất nhầy yếu tố nội sinh Trong quan trọng vai trò pepsin chất nhầy - Vai trò pepsin: tế bào tuyến thân vị tiết dới dạng tiền chất pepsinogen (PG), đợc HCl hoạt hóa thành pepsin lợng nhỏ pepsin tự hoạt hóa PG thành pepsin Có loại PG xếp thành hai nhóm pepsinogen I (PGI) pepsinogen II (PGII) Pepsin tác nhân gây ăn mòn lớp màng nhày phủ bề mặt niêm mạc, nhng phân tử lợng lớn không khuếch tán xuống dới lớp gel đợc nên tác động chúng hạn chế bề mặt màng nhày Vì thế, tiêu hủy pepsin lớp sâu xảy lớp màng nhày bị h hỏng nặng lớp biểu mô niêm mạc lớp biểu mô lót niêm mạc dới màng nhày bị phá hủy trớc acid - Vai trò lớp chất nhầy: chức chất nhầy che phủ khắp bề mặt niêm mạc tạo lớp dày tới 1mm, với tác dụng bôi trơn bảo vệ niêm mạc khỏi tổn thơng dới tác dụng tiêu hủy acid pepsin Một phần chất nhầy kết hợp với acid dịch vị, phần lớn acid lại dạng tự do, nhng dù dạng không tiếp xúc trực tiếp với niêm mạc dày lớp chất nhầy bảo vệ niêm mạc có chênh lệch pH lớn theo mức độ từ nông vào sâu: nông có pH = 2, vào sâu sát niêm mạc pH lên tới > Khi có tổn thơng lớp bảo vệ, dịch vị pH thấp qua xuống lớp niêm mạc gây tình trạng tổn thơng * Nhóm chất vô cơ: - Quan trọng HCl, HCl có tác dụng + Tạo pH cần thiết để hoạt hoá pepsinogen + Tạo pH tối thuận cho pepsin hoạt động (pH tối thuận cho pepsin hoạt động từ 1,6 đến 3,2 pH > pepsin ngừng hoạt động) + Có tác dụng sát khuẩn, tiêu diệt vi khuẩn có thức ăn + Thuỷ phân cellulose thực vật non + Tham gia vào chế đóng mở môn vị tâm vị - Ngoài dịch vị có nhiều loại ion nh K+, Na+,Mg++, Cl-, HCO31.1.3.2 Sự tiết dịch vị * Các giai đoạn tiết dịch vị: Ngoài bữa ăn, dịch vị đợc tiết với số lợng ít, chủ yếu tiết tế bào nhầy, pH dịch vị gần nh trung tính Trong bữa ăn dịch vị đợc tiết nhiều tăng lu lợng tế bào thành Quá trình tiết dịch vị đợc chia thành giai đoạn : giai đoạn nÃo, giai đoạn dày, giai đoạn ruột Các giai đoạn chịu tác động chế thần kinh chế thể dÞch * TiÕt acid clohydric (HCl) Khi bÞ kÝch thÝch, tế bào thành tiết nội dung chứa khoảng 160 mol HCl/l, pH 0,8 pH này, nồng độ ion H+ cao gấp khoảng triệu lần so với máu động mạch Tế bào thành có kênh nhỏ, kênh đợc đổ vào lòng ống tuyến dày Quá trình tạo HCl theo bớc sau: - Ion Cl- đợc vận chuyển tích cực từ bào tơng tế bào viền lòng kênh, đồng thời ion Na + từ lòng kênh vào tế bào theo chế vận chuyển tích cực Hai trình sinh điện âm lòng kênh, khoảng -40 đến -70mV Nhờ đà tạo khuếch tán thụ động ion K+ ion Na+ từ bào tơng lòng kênh - Bên tế bào nớc đợc phân ly thành ion H+ ion OH-, ion H+ đợc vận chuyển tích cực lòng kênh, đồng thời ion K + đợc vận chuyển vào tế bào nhờ bơm H+K+ ATPase Ngoài ion Na+ đợc vận chuyển chủ động từ lòng kênh vào tế bào nhờ bơm Na + riêng Nh vậy, hầu hết ion Na+ K+ khuếch tán kênh bớc đợc tái hấp thu trở lại tế bào ion H + chỗ chúng lòng kênh - CO2 đợc tạo trình chuyển hoá tế bào từ dịch ngoại bào vào tế bào Dới tác dụng men cacbonic anhydrase (CA), CO kÕt hỵp víi ion OH - để tạo HCO3- khuếch tán vào dịch ngoại bào ®Ĩ trao ®ỉi víi Cl- Ion Cl- ®i vµo tÕ bào vận chuyển tích cực vào lòng kênh Tại kênh này, Cl- kết hợp với ion H+ để tạo HCl, kết hợp với K+ phần với Na+ tạo thành KCl lợng nhỏ NaCl Nớc qua tế bào kênh nhờ tác dụng thẩm thấu Nh vậy, dịch tiết cuối kênh chứa HCl với nồng độ 155 mEq/l, KCl với nồng độ 15 mEq/l lợng nhỏ NaCl * Tiết pepsinogen hoạt hoá pepsinogen thành pepsin Pepsinogen tiền chất pepsin dịch vị dạng không hoạt động Ngay sau tiếp xúc với HCl pepsin đà đợc tạo từ trớc, pepsinogen đợc hoạt hoá thành pepsin * Tiết chất nhầy Ngoài pepsinogen, tuyến vùng hang vị môn vị tiết lợng lớn chất nhầy để bảo vệ niêm mạc dày Ngoài ra, lớp biểu mô nhầy toàn bề mặt niêm mạc dày tế bào nhầy vùng cổ tuyến tham gia tiết chất nhầy quánh kiềm, không hoà tan gồm nhiều phân tử glycoprotein mucopolysaccarid, tạo thành lớp gel nhầy dầy khoảng 1mm bao phủ niêm mạc dày để bảo vệ thành dày góp phần bôi trơn thức ăn Bất kỳ kích thích nào, dù nhẹ thức ăn vào niêm mạc dày kích thích tế bào nhầy tiết Dới tác dụng bảo vệ này, niêm mạc dày đợc bảo toàn không bị tiêu hoá HCl pepsin dịch vị Trong trờng hợp tiết chất nhầy bị giảm sút, niêm mạc dày bị ăn mòn phá huỷ, dẫn tới viêm loét dµy * TiÕt u tè néi sinh: Ỹu tè néi sinh tÕ bµo thµnh bµi tiÕt cïng víi HCl, cã vai trß rÊt quan träng viƯc hÊp thu vitamin B12 hồi tràng 1.1.3.3 Điều hoà tiết dịch vị Các tuyến dầy chịu điều khiển đám rối thần kinh Meissner Do bữa ăn dịch vị đợc tiết với hàm lợng HCl pepsin thấp Đó dịch vị sở hút đợc từ dày vào buổi sáng, trớc ăn Quá trình tiết dịch vị đợc điều hoà chế thần kinh chế thể dịch * Cơ chế thần kinh: Chủ yếu dây X Dây phân nhánh vào đám rối Meissner Từ có sợi đến tuyến dày tế bào nội tiết niêm mạc hang vị tiết gastrin(tế bào G) Khi bị kích thích, tận hậu hạch dây X tiết acetylcholin Acetylcholin tác động lên thụ thể tế bào tuyến dày, làm tăng tiết dịch vị thể tích lẫn hàm lợng pepsinogen, đồng thời tế bào G tăng tiết gastrin Ngoài ra, hệ thần kinh ruột có vai trò quan trọng điều hoà tiết dịch vị thông qua phản xạ chỗ * Cơ chế thể dịch: Sự tiết dịch vị chịu ảnh hởng nhiều loại hocmon nh: gastrin, histamin, hocmon tuỷ thợng thận, cortisol - Gastrin: Do tế bào G vùng hang vị tiết chủ yếu, phần niêm mạc tá tràng tiết Gastrin kích thích tuyến vùng thân đáy vị gây tiết HCl pepsinogen nhng lợng HCl nhiều gấp lần lợng pepsinogen - Histamin: Niêm mạc dày tiết liên tục lợng nhỏ Histamin Chất làm tăng tác dụng kích thích tiết acid dịch vị gastrin acetycholin * Các yếu tố tác động lên tế bào thành: - C¸c thơ thĨ muscarin cholinergic M2 - C¸c thơ thể Histamin H2: Bị ức chế thuốc chèng H2 nh cimetidin, ranitidine, famotidin, roxatidin - C¸c thơ thĨ gastrin: KÝch thÝch gastrin cđa tÕ bµo G hang vị, tá tràng tiết - Somatostatin, glucagons,prostaglandine E yếu tố ức chế * ảnh hởng thừa acid tiết dịch vị: Khi nồng độ acid dịch vị tăng lên, chế gastrin ngừng hoạt động hai nguyên nhân sau: - Độ acid cao làm giảm ngừng tiết gastrin - Lợng acid nhiều gây phản xạ thần kinh ức chế làm giảm tiết dịch vị Cơ chế ức chế ngợc đóng vai trò quan trọng việc bảo vệ niêm mạc dày chống lại độ acid cao dẫn đến loét dày Ngoài ra, trì pH tối thuận cho men tiêu hoá hoạt động