Tổng quan
Một số đặc điểm về giải phẫu, mô học và sinh lý của dạ dày
1.1.1 Sơ lợc về giải phẫu [5] [9] [14].
Dạ dày là đoạn phình to nhất của ống tiêu hoá nằm giữa thực quản và tá tràng, chủ yếu nằm ở hạ sờn trái - bên trái đờng trắng giữa - chỉ có 1/5 – 1/6 nằm ở bên phải đờng đó, với dung tích khoảng 1 – 1,5 lít Dạ dày nằm trong ổ bụng ở tầng trên mạc treo đại tràng ngang, dới cơ hoành; phía trên tiếp xúc với mặt dới cơ hoành và thành bụng, phía sau giáp với thân và đuôi tuỵ, lá thành của hậu cung mạc nối.
Dạ dày có hai thành trớc và sau, thành trớc hớng về phía thành bụng, thành sau hớng về phía cột sống; hai bờ cong là bờ cong nhỏ và bờ cong lớn, ở chỗ tiếp giáp giữa thân vị và hang vị, bờ cong nhỏ hơi gấp hơn các chỗ khác nên đợc gọi là góc bờ cong nhỏ; tâm vị và môn vị ở hai đầu Lần lợt từ trên xuèng díi cã:
Tâm vị: là vùng rộng khoảng 3 – 4cm nằm kế cận thực quản, bao gồm cả lỗ tâm vị Lỗ này là chỗ nối thực quản với dạ dày, không có van đóng kín, cấu tạo là một lớp niêm mạc.
Thân vị: là phần tiếp theo đáy vị, hình ống, đợc cấu tạo bởi hai thành và hai bờ Giới hạn trên là mặt phẳng cắt ngang qua lỗ tâm vị, giới hạn dới là mặt phẳng qua khuyết dới góc bờ cong nhỏ.
Hang vị: là phần nối tiếp theo thân vị, hớng sang phải và hơi ra sau. ống môn vị thu hẹp lại giống cái phễu và đổ vào tâm vị, ở giữa môn vị là lỗ môn vị thông với hành tá tràng.
Việc phân vùng dạ dày đã giúp ích nhiều cho việc xác định vị trí tổn th- ơng của ung th dạ dày Theo Trịnh Hồng Sơn, ung th vùng hang vị chiếm 55, 88%, bờ cong nhỏ là 28, 76%, tâm phình vị là 9,8%, toàn bộ dạ dày là 1,96% [26].
- Về hệ thống mạch máu: động mạch dạ dày bắt nguồn từ động mạch thân tạng, có hai vòng mạch chính nuôi dỡng dạ dày đó là vòng mạch bờ cong vị bé và vòng mạch bờ cong vị lớn.
+ Vòng mạch bờ cong vị bé: gồm động mạch vị phải và động mạch vị trái nối với nhau dọc bờ cong nhỏ dạ dày Các tĩnh mạch đi cùng động mạch và đổ vào tĩnh mạch cửa.
+ Vòng mạch bờ cong vị lớn: gồm động mạch vị mạc nối phải và động mạch vị mạc nối trái chạy dọc theo bờ cong lớn dạ dày, phân nhánh vào dạ dày Tĩnh mạch vị mạc nối phải đổ vào tĩnh mạch mạc treo tràng trên, tĩnh mạch vị mạc nối trái đổ vào tĩnh mạch lách.
+ Ngoài ra còn có các động mạch vị ngắn, các động mạch vùng đáy vị và tâm vị cung cấp máu cho dạ dày.
- Hệ thống bạch huyết dạ dày bắt nguồn từ lới mao mạch ở dới thanh mạc, trong lớp cơ và hạ niêm mạc rồi đổ vào 3 chuỗi hạch: chuỗi vành vị, chuỗi gan và chuỗi lách.
- Hệ thống thần kinh chi phối dạ dày là hai dây thần kinh X trớc và sau thuộc hệ phó giao cảm và những dây thần kinh từ đám rối tạng của hệ giao cảm chi phối.
Thành dạ dày đợc chia thành 4 lớp:
Là lớp phúc mạc phủ ở ngoài dạ dày, có 2 lá: lá trớc và lá sau, hai lá nối với nhau ở các bờ cong và chập vào nhau làm thành mạc nối nhỏ, các mạc nối chứa đựng các tổ chức mạch máu, thần kinh Nó hạn chế phần nào sự di chuyển của dạ dày.
Gồm 3 lớp cơ: lớp ở trong hớng chéo, lớp ở giữa hớng vòng, lớp ngoài h- ớng dọc Giữa lớp cơ chéo và lớp cơ vòng có các sợi và hạch thần kinh thuộc đám rối Auerbach
Là một mô liên kết lỏng lẻo, có chứa các mạch máu và các mạch bạch huyết nhỏ, các sợi thần kinh và tế bào thần kinh, các tế bào mỡ và các tế bào có đuôi nằm rải rác xen lẫn với các nguyên bào sợi, các sợi cơ trơn và tế bào bón (hay cơ trơn).
Bao gồm biểu mô, mô đệm và cơ niêm ở bên dới
* Biểu mô: toàn bộ bề mặt niêm mạc dạ dày đợc che phủ bởi một lớp tế bào biểu mô chế nhày hình trụ cao, nhân hình trụ hoặc bầu dục, hơi lệch về phía màng đáy Các tế bào này chỉ chứa chất nhày trung tính Tế bào biểu mô phủ sắp xếp một cách tinh vi với những chỗ lõm (crypte) nơi đổ vào của các tuyến dạ dày Phân tuyến ở các vùng dạ dày không giống nhau cả về các loại tế bào và các chất chế tiết:
- Tuyến tâm vị: gồm những tuyến ống đơn hoặc có nhánh ít, tế bào tuyến tiết nhày hoặc dạng nhày, chủ yếu chế tiết chất nhày trung tính.
Bệnh ung th dạ dày
1.2.1 Một số đặc điểm dịch tễ học.
Bệnh ung th dạ dày (UTDD) là một bệnh rất phổ biến thờng gặp trên thế giới Nhng châu á đã chiếm 2/3 tổng số UTDD của thế giới [18].
Tỷ lệ mắc UTDD ở nam là 12,6% và ở nữ 8% tổng số các ung th nói chung, và thờng xảy ra ở những ngời trên 50 tuổi Số liệu thống kê năm 1997 của tổ chức nghiên cứu phòng chống ung th quốc tế (IARC) cho thấy Nhật là n- ớc có tỷ lệ mắc ung th cao nhất: 95,54/100000 dân đối với nam và 40,13/100000 dân đối với nữ (chiếm khoảng 30% tổng số các loại ung th), tiếp đến là Chilê, Triều Tiên 65,54 đối với nam và 25,03 đối với nữ, ở Trung Quốc là 46,5 đối với nam và 21 đối với nữ Các nớc Đông Nam á, Nam Mỹ, Hoa Kỳ tuy có hơi thấp hơn song cũng từ 14 – 20 /100000 dân úc và Singapore là nớc có tỷ lệ mắc UTDD hàng năm thấp nhất (dới 10/100000 dân)
[18] Riêng ở Mỹ, theo thống kê năm 2003 có 12100 ngời chết [34], năm 2006 đã có 11430 ngời tử vong và năm 2007 là hơn 11000 ngời tử vong do căn bệnh này [34] Trong những năm gần đây, nhờ sự phát triển của kỹ thuật nội soi nên việc điều trị cho các trờng hợp ung th dạ dày đã đạt đợc những tiến bộ đáng kể [56]. ở Việt Nam: cho tới nay cha có số liệu điều tra chính xác về dịch tễ học
UTDD trong phạm vi cả nớc nhng theo số liệu thống kê của một số tác giả cho thấy tỷ lệ mắc bệnh khá cao trong nhân dân Tần xuất mắc UTDD tại Hà nội là 25,7/100000 dân, nếu tính chung cho cả khu vực phía bắc là khoảng 17% tổng số ngời bị ung th, ở khu vực miền Trung là 14 %, miền Nam có thấp hơn chỉ chiếm khoảng 2,2% các loại ung th [18] [13].
1.2.2 Bệnh sinh và một số yếu tố nguy cơ của ung th dạ dày.
Quá trình sinh phát triển ung th trải qua nhiều giai đoạn khác nhau, các tế bào bình thờng sinh ra, phát triển và chết đi theo sự điều hoà kiểm soát của các gen; quá trình sinh ung th bắt đầu từ khi có tế bào thoát khỏi sự kiểm soát này.
Nhiều tác giả đề cập đến nguyên nhân ăn uống liên quan đến UTDD Các chế độ ăn uống hợp lý, nhiều rau xanh, hoa quả tơi, các chất chống oxy hóa làm giảm nguy cơ mắc bệnh Ngợc lại các khu vực dân c có thói quen ăn thực phẩm ninh nhừ (súp), thực phẩm muối hay hun khói (cá muối, thịt hun khói) tỷ lệ mắc UTDD cao hơn các khu vực khác [13] Các tác giả nêu vai trò gây UTDD của các Nitrosamid đợc tạo nên từ các Nitrat, chỉ có 25% lựơng Nitrat tham gia vào chu trình nớc bọt – dạ dày Nớc bọt ngời bình thờng có chứa 6 – 10mg nitrit/lít và 15 – 30mg nitrat/lít 20% lợng nitrat của nớc bọt bị vi khuẩn cộng sinh ở mồm thuỷ phân thành nitrit, song đây lại là phần chính (80%) lợng nitrit của dạ dày, còn lại 20% nitrit của dạ dày là từ thức ăn ở dạ dày, nitrit phản ứng với các amin cấp 2, cấp 3 thành nitrosamid Ngời ta cho rằng chất nitrosamid đợc tạo thành sẽ alkyl hoá acid nhân của ADN, ARN tạo ra đột biến gen gây UTDD Sự tạo thành nitrosamid ở dạ dày chỉ cần pH giảm,không cần sự tham gia của Enzym ở mức độ pH dạ dày khác nhau lợng nitrosamid đợc tạo thành khác nhau Nếu không đợc tạo thành nitrosamid,nitrat sẽ tự phân huỷ nhanh chóng Trong lâm sàng, lợng nitrosamid thờng tăng cao ở bệnh nhân thiếu máu ác tính, sau cắt đoạn dạ dày, UTDD Lợng nitrosamid ở nam thờng cao hơn nữ Quá trình trên điều kiện để tạo thành nitrosamid là có nitrat thức ăn, có vi khuẩn, pH giảm, có acid amin Qua nghiên cứu vitamin C có khả năng giảm tần số nguy cơ mắc UTDD [13][36] [43][42][52] Những ngời nghiện hút thuốc lá nặng trên 30 điếu một ngày tần số dễ mắc UTDD cao hơn 6 lần so với ngời không hút thuốc lá Nuốt khói thuốc có ảnh hởng tới vị trí ung th: hay gặp ung th tâm vị [13] [34].
1.2.2.2 Acid dịch vị trong ung th dạ dày
Bình thờng 6% thanh niên và trung niên, 20 – 30% ngời già có tình trạng giảm acid chlorhydric sinh lý Trong trờng hợp UTDD thì acid chlorhydric có thể giảm hoặc không có [10] [16].
Trong loét dạ dày pH dịch vị thờng đa toan Trớc một ổ loét dạ dày có dịch vị vô toan cần nghĩ đến tính chất ác tính hoặc diễn biến ác tính của ổ loét
Theo Tạ Long: có khoảng 60 – 70% số BN UTDD có độ acid dịch vị giảm, song nhiều BN tuy không có UTDD cũng có biểu hiện tơng tự nên độ đặc hiệu không cao [18].
Trong cộng đồng có nguy cơ cao quá trình này thờng bắt đầu từ năm thứ
20 đến 30 của tuổi đời Qua thời gian viêm teo niêm mạc sẽ phát triển lan rộng trong dạ dày Cho đến 60 – 70 tuổi kết quả là những tế bào tiết acid giảm đi dẫn tới sự thay đổi pH tạo điều kiện cho vi khuẩn cùng với các yếu tố khác dẫn đến UTDD [9]
1.2.2.3 Một số yếu tố khác [44] [2] [53] [29] [33] [48] [32] [45].
Vai trò của Helicobacter Pylori (HP) : Marshall và Warren lần đầu tiên phân lập trực khuẩn HP vào năm 1982, kể từ đó có rất nhiều nghiên cứu về vai trò của nó trong bệnh lý dạ dày, nhất là bệnh lý loét và bệnh lý ung th dạ dày. Parsonet (1991) theo dõi những ngời mắc ung th dạ dày và ngời bình thờng thì thấy rằng tỷ lệ nhiễm HP ở bệnh nhân ung th dạ dày là 84% còn ở nhóm chứng là 64% Blaser (1995) thấy rằng, vai trò của HP trong ung th dạ dày rõ ràng hơn ở những ngời mang HP có chuỗi Cag A Tại Việt Nam, một nghiên cứu của Tạ Long và cs tiến hành ở 104 bệnh nhân ung th dạ dày cho thấy có đến 77,1% bệnh nhân nhiễm HP theo chẩn đoán mô bệnh học và hầu hết trong số này đều mang chuỗi Cag A [19].
Tính chất gia đình: ung th dạ dày có tính chất gia đình chiếm khoảng 1 – 15% các trờng hợp ung th Yatsuya (2001) nghiên cứu yếu tố gia đình của bệnh thì thấy rằng những gia đình có từ hai thành viên trở lên mắc ung th dạ dày thì có nguy cơ mắc bệnh rất cao cho cả hai giới và nguy cơ tử vong do ung th dạ dày cũng cao hơn so với các bệnh nhân ung th dạ dày không có tiền sử gia đình.
Bệnh thiếu máu ác tính, bệnh ung th đại trực tràng di truyền không polyp, dị sản ruột là những yếu tố nguy cơ của ung th dạ dày.
Các yếu tố khác nh điều kiện kinh tế khó khăn, tiếp xúc với phóng xạ, công nhân mỏ than, công nhân cao su là những điều kiện thuận lợi cho ung th dạ dày phát triển.
1.2.2.4 Những tổn thơng tiền ung th
* Viêm teo niêm mạc dạ dày (NMDD): viêm teo NMDD (còn gọi là viêm teo dạ dày) rất hay gặp ở bệnh nhân UTDD Viêm teo và dị sản ruột (DSR) là kết quả cuối cùng của quá trình viêm DD mạn dài ngày do HP.
Theo Correa P và CS (1985), có 3 typ viêm teo dạ dày.
- Viêm teo dạ dày do môi trờng: thờng do độc tố hoặc vi khuẩn gây ra và thờng bắt đầu từ hang vị (VDD typ B) Loại này thờng gặp ở bệnh nhân UTDD.
- Viêm teo DD tự miễn: thờng bắt đầu từ thân vị, do cơ chế tự miễn dịch Tình trạng này thờng thiếu máu Biermer và cũng có liên quan với UTDD, dù có nhiễm HP hay không.
- Viêm teo DD giảm tiết: thờng có liên quan tới loét DD tá tràng và ít có liên quan tới UTDD.
Mặc dù HP đóng vai trò chủ chốt trong việc gây ra viêm DD teo dẫn tới
UT trong đa số các trờng hợp, nhng mối liên quan giữa UTDD với viêm teo
Đối tợng và phơng pháp nghiên cứu
Đối tợng nghiên cứu
Tất cả những bệnh nhân có rối loạn chức năng dạ dày đợc soi dạ dày tại phòng nội soi ở phòng khám Bệnh viện Quân Y 103.
- Nội soi dạ dày tá tràng có hình ảnh UT hoặc nghi ngờ UTDD.
- Mô bệnh học, GPB sau mổ cắt đoạn DD xác định UTDD
- Bệnh nhân hợp tác nghiên cứu.
- Bệnh nhân không có chỉ định nội soi dạ dày tá tràng.
- Nội soi dạ dày tá tràng không có hình ảnh nghi ngờ hoặc UTDD
- Bệnh nhân nội soi dạ dày nhng không lấy đợc dịch vị hoặc lấy dịch vị không đủ để nghiên cứu.
- Bệnh nhân không chấp nhận nghiên cứu.
Phơng pháp nghiên cứu
- Đề tài tiến hành theo phơng pháp nghiên cứu mô tả ngang
- Máy nội soi dạ dày tá tràng video ống mềm của hãng Olympus Evis – Extra, và PENTAX EPK – 150C do Nhật Bản sản xuất.
- Dung dịch sát trùng Cidex* OPA của hãng Johnson – Johnson Medical
- Thuốc tê Lidocain 10% dạng Spray – Hungary
+ Máy đo pH nhãn hiệu HANNA do Italia sản xuất
+ Bơm tiêm loại 50 ml và 100 ml
+ ống dẫn nhỏ, bằng nhựa để luồn qua kênh sinh thiết để hút dịch vị +Dung dịch chuẩn máy đo pH ở các mức pH 7,01 và pH 4,01.
Hình 2.1 Máy đo pH dịch vị
- Bệnh nhân đến khám có chỉ định nội soi dạ dày tá tràng Khi đến phòng nội soi dạ dày đợc tiếp đón vào và tiến hành khai thác bệnh nhân:
+ Hỏi tiền sử bệnh nhân, tiền sử gia đình (bệnh án mẫu).
- Hỏi và khai thác triệu chứng cơ năng (bệnh án mẫu)
- Khám thực thể (bệnh án mẫu).
Sau khi thăm khám xong tiến hành cho bệnh nhân đi nội soi dạ dày
- Bệnh nhân đợc giải thích để hợp tác với thầy thuốc.
- Bệnh nhân nhịn ăn, uống hoàn toàn trớc khi soi tối thiểu 6 giờ.
+ Tiến hành soi dạ dày tá tràng
- Thứ tự: Đa ống nội soi qua họng xuống thực quản đến dạ dày tá tràng.
- Qua nội soi, quan sát và nhận định thơng tổn của dạ dày: có hình ảnh UTDD hoặc nghi ngờ UTDD
+ Phải đảm bảo lấy đợc dịch vị không lẫn tạp chất khác.
+ Lợng dịch vị phải đủ lớn để đo bằng máy: từ 4ml trở lên
Lấy dịch bằng cách hớng đầu ống nội soi vào sát vùng hố dịch, luồn ống dẫn qua kênh sinh thiết vào trong hố dịch, rồi dùng bơm tiêm 50 ml hoặc
100 ml hút dịch vị qua ống dẫn.
- Dịch vị sau khi lấy ra cho vào ống nghiệm khô và sạch.
- Đầu điện cực máy đo cũng làm khô sạch.
- Nhúng đầu điện cực vào ống nghiệm đựng dịch vị - đầu điện cực ngập sâu trong dịch vị từ 4 cm trở lên (theo quy định của máy). Đọc kết quả khi số đo pH hàng phần trăm hiển thị trên máy đứng im (sau khoảng 2 phút).
2.2.3.4 Sinh thiết làm mô bệnh học
- Khi nội soi phát hiện thơng tổn, nghi ngờ hoặc ung th dạ dày, tiến hành lấy 3 mảnh sinh thiết vùng bờ tổn thơng, đem ngâm vào dung dịch formon 10% sau đó chuyển đến khoa Giải phẫu bệnh lý Viện Quân y 103 để chuyển đúc, cắt, nhuộm và đọc kết quả
- Đọc kết quả MBH có UTDD, lấy vào nhóm nghiên cứu
- Sinh thiết lấy một mảnh vùng hang vị cho vào dung dịch thử
- Sau 15 phút đến 2 giờ đọc kết quả Kiểm tra lại sau 24 giờ
Bệnh nhân không có chỉ định nội soi dạ dàyBệnh nhân có chỉ định nội soi dạ dày
Lọai ra khỏi đối t ợng nghiên cứuHình ảnh nội soi không nghi ngờ UTDD
Hình ảnh nội soi UTDD hoặc nghi ngờ ung th §o pH dịch vị
Sinh thiết làm MBH hoặc GPB sau sắt đoạn DD
Kết quả mô bệnh học xác định UTDD Đối t ợng nghiên cứu Kết quả MBH, GPB không UTDD
BN có TCLS nghi ngờ có bệnh lý ở dạ dày tá tràng
Sinh thiết làm Urease - test
2.2.4 Sơ đồ thiết kế nghiên cứu:
2.3 Các chỉ tiêu nghiên cứu
Thăm khám lâm sàng, hỏi bệnh và tiền sử theo mẫu phiếu thu thập (bệnh án nghiên cứu).
- Đau bụng vùng thợng vị, đầy bụng.
- Các biến chứng của ung th: hẹp môn vị gây nôn, ăn chậm tiêu, lắc óc ách khi đói
+ UT xơ đét (linite plastique).
2.3.3 Chỉ tiêu mô bệnh học
* Phân loại theo WHO 1997 gồm:
+ Ung th biểu mô (UTBM):
- UTBM tuyến gồm: UTBM tuyến nhú, UTBM tuyến ống, UTBM tuyến nhầy, UTBM tế bào nhẫn.
+ Ung th không biểu mô:
* Các chỉ tiêu về pH dịch vị khi đói, lấy trong lúc soi dạ dày:
- Đọc và nhận định kết quả tại phòng nội soi sau 15 phút đến 2 giờ, kiểm tra lại sau 24 giờ.
+ Nếu mầu của dung dịch chuyển mầu từ mầu vàng thành mầu đỏ cánh sen là HP(+).
+ Nếu mầu của dung dịch giữ nguyên mầu vàng sau 24 giờ là HP(-).
- Số liệu đợc xử lý trên máy tính phần mềm của chơng trình SPSS với phiên bản 12.5, của Tổ chức y tế thế giới, do bô môn toán Học viện quân y thực hiện.
Kết quả nghiên cứu
Đặc điểm đối tợng nghiên cứu
Tuổi đối tợng nghiên cứu của chúng tôi thấp nhất là 35 và cao nhất là 90 tuổi. Nhóm tuổi từ 35 – 49 ( 50 tuổi chiếm 74,51%, nhóm bệnh nhân dới 50 tuổi chỉ chiếm 25,49% Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05.
Bảng 3.2 Phân loại bệnh nhân theo giới
Giới Số bệnh nhân Tỷ lệ (%)
Biểu đồ 3.2: Phân loại bệnh nhân theo giới
Bệnh nhân nam bị ung th dạ dày nhiều hơn nữ, nam chiếm 74,51%, bệnh nhân nữ chiếm 25,49%, tỷ lệ nam/ nữ là 2,9; sự khác biệt có ý nghĩa thống kê víi p < 0,05.
Đặc điểm lâm sàng
Bảng 3.3 Triệu chứng lâm sàng
Triệu chứng và dấu hiệu Số bệnh nhân (n = 51) Tỷ lệ
Chán ăn 31 60,78 Đầy hơi, chậm tiêu 38 74,51
Nôn 9 17,65 Đi ngoài phân đen 5 9,80
Khám thấy khối u thợng vị 13 25,49
Các triệu chứng lâm sàng hay gặp nhất là đau bụng vùng thợng vị không có chu kỳ là 92,16%; đầy hơi chậm tiêu chiếm 74,51%; gầy sút chiếm 72,55%.
Tỷ lệ nhiễm HP
51 bệnh nhân làm Urease – test, tỷ lệ HP (+) và HP (-) cụ thể trình bày ở bảng 3.4.
Bảng 3.4 Tỷ lệ nhiễm HP trong nhóm nghiên cứu
Tỷ lệ nhiễm HP Số bệnh nhân Tỷ lệ % p
Biểu đồ 3.3 Tỷ lệ nhiễm HP ở nhóm nghiên cứu
Bệnh nhân ung th dạ dày nhiễm HP có tỷ lệ cao hơn hẳn (82,35%) nhóm không nhiễm HP (17,65%), sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05.
Kết quả nội soi và mô bệnh học
Trong 51 bệnh nhân nghiên cứu, ung th thể loét chiếm 52,94% và ung th thể loét sùi phối hợp chiếm 47,06%, trong đó có một bệnh nhân có hình ảnh thâm nhiễm và loét kèm theo nên chúng tôi xếp vào thể loét Hình ảnh tổn th- ơng cụ thể trình bày ở bảng 3.5
Bảng 3.5 Thể ung th đánh giá qua nội soi
Hình ảnh tổn thơng Số bệnh nhân (n = 51) Tỷ lệ (%)
Ung th thể loét sùi phối hợp 24 47,06%
Biểu đồ 3.4 phân bố bệnh nhân theo hình ảnh tổn thơng trên qua nội soi Nhận xét bảng 3.5: Ung th thể loét (52,94%) gặp nhiều hơn thể loét sùi phối hợp (47,06%) Nhng sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê với p>0,05.
Bảng 3.6 Vị trí ung th
UT thể loét sùi phối hợp
Vị trí Số bệnh nhân (n = 51) Tỷ lệ (%)
Hang vị và tiền môn vị 25 49,02%
Vị trí gặp nhiều nhất của tổn thơng ung th dạ dày là hang vị 49,02% và bờ cong nhỏ 37,26%; sự khác biệt so với các vị trí khác có ý nghĩa thống kê víi p < 0,05. ảnh 3.1: Loét BNC
(BN: Chử Văn H – 58 tuổi,ngày soi: 19-03-2008 )
Bảng 3.7 Kích thớc ung th
Kích thớc (cm) Số bệnh nhân (n = 51) Tỷ lệ (%)
Biểu đồ 3.5: kích thớc khối u dạ dày xác định qua nội soi
Nhận xét: kích thớc tổn thơng ung th > 2cm chiếm tỷ lệ cao nhất (88,1%).
Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05
>2 Đặc điểm Số bệnh nhân Tỷ lệ (%)
Nhận xét: trong 51 bệnh nhân ung th dạ dày có 11 bệnh nhân có kèm theo hẹp môn vị (21,57%) và 1 bệnh nhân xuất huyết (1,96%).
Đặc điểm mô bệnh học
Theo phân loại mô bệnh học của WHO 1997, ung th biểu mô tuyến gồm: UTBM tuyến nhú, UTBM tuyến ống, UTBM tuyến nhày, UTBM tế bào nhẫn Trong nhóm nghiên cứu của chúng tôi, số lợng bệnh nhân UTBM tuyến ống là 29, UTBM tuyến nhú là 4, UTBM tuyến nhày là 3, UTBM tế bào nhẫn là 3 vì nghiên cứu của chúng tôi không đi sâu vào phân loại mô bệnh học nên xếp chung vào UTBM tuyến
Bảng 3.9 Kết quả mô bệnh học của nhóm nghiên cứu
Phân loại mô bệnh học Số bệnh nhân (n = 51) Tỷ lệ (%)
Ung th biểu mô tuyến gặp nhiều nhất với tỷ lệ 76,47%, cao hơn hẳn các thể ung th khác, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05;
Bảng 3.10 Mức độ biệt hóa trong nhóm ung th biểu mô tuyến ống
Mức độ biệt hóa Số bệnh nhân (n = 29) Tỷ lệ (%)
Biểu đồ 3.6 Mức độ biệt hoá UTBM tuyến ống
Số bệnh nhân ung th biểu mô tuyến ống mức độ biệt hóa cao chiếm tỷ lệ cao nhất 48,28% Tuy nhiên sự khác biệt so với các mức độ biệt hóa khác không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05.
Đặc điểm pH dịch vị của bệnh nhân ung th dạ dày
3.6.1 pH dịch vị của bệnh nhân khi đói.
Bệnh nhân có pH dịch vị thấp nhất là 1,78 và pH dịch vị cao nhất là 8,70 Trong đó pH dịch vị ≤ 3 có 6 bệnh nhân chiếm 11,76% pH dịch vị >3 có 45 bệnh nhân chiếm 88,24%, pH dịch vị trung bình của 51 bệnh nhân ung th dạ dày đo khi đói là 4,67 1,39 Kết quả cụ thể trình bày ở bảng 3.11.± 1,39 Kết quả cụ thể trình bày ở bảng 3.11.
Bảng 3.11 pH dịch vị lúc đói của bệnh nhân ung th dạ dày pH dịch vị Số bệnh nhân (n = 51) Tỷ lệ (%)
Biểu đồ 3.7 phân bố pH dịch vị bệnh nhân khi đói
NhËn xÐt: pH dịch vị từ 3,1 – 5 chiếm tỷ lệ cao nhất 62,75% Nếu tính pH dịch vị ở 2 mức ≤ 3 và > 3 thì số bệnh nhân có pH > 3 chiếm đến 88,24%, số bệnh nhân có pH ≤ 3 chỉ có 11,76% sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p< 0,05.
3.6.2 pH dịch vị theo giới.
Bảng 3.12 pH dịch vị theo giới pH dịch vị
Tỷ lệ pH dịch vị
Nhận xét bảng 3.12: pH dịch vị ở nam và nữ không có sự khác biệt với p > 0,05.
3.6.3 pH dịch vị theo tuổi bệnh nhân.
Bảng 3.13 pH dịch vị theo tuổi
Nhóm tuổi Số bệnh nhân Tỷ lệ (%)
Sè ®o pH Min – Max Trung b×nh
35-49 13 25,49 2,12- 4,94 4,04 0,89± 1,39 Kết quả cụ thể trình bày ở bảng 3.11. 50-59 11 21,57 1,78 – 6,92 4,59 1,76± 1,39 Kết quả cụ thể trình bày ở bảng 3.11. 60-69 9 17,65 4,21 – 5,76 5,07 0,57± 1,39 Kết quả cụ thể trình bày ở bảng 3.11.
≥ 70 18 35,29 2,14 – 8,70 4,98 1,62± 1,39 Kết quả cụ thể trình bày ở bảng 3.11. Cộng 51 100 1,78 – 8,70 4,67 1,39± 1,39 Kết quả cụ thể trình bày ở bảng 3.11.
Hệ số tơng quan (r) tuổi bệnh nhân với pH dịch vị là 0,25, P < 0,05
Nhận xét: pH tăng theo tuổi, tuy nhiên mức độ tơng quan ở mức thấp (r = 0,25, p < 0,05) pH trung bình nhóm tuổi < 50 thấp hơn so với nhóm tuổi trên 50 Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05
3.6.4 pH dịch vị và hình ảnh tổn thơng ung th trên nội soi.
Bảng 3.14 số đo pH dịch vị và hình ảnh tổn thơng ung th trên nội soi
Sè ®o pH Hình ảnh nội soi
Ung th thÓ LoÐt 1 (3,7%) 17 (63%) 9 (33,3%) 27 Ung th thể Loét, sùi phối hợp 5 (20,8%) 15 (62,5%) 4 (16,7%) 24
Nhận xét bảng 3.14: Trong số 27 bệnh nhân ung th dạ dày thể loét có tới 26 bệnh nhân (96,3%) có pH > 3, cao hơn hẳn số bệnh nhân có pH dịch vị
3, cao hơn hẳn số bệnh nhân có pH dịch vị 0,05).± 1,39 Kết quả cụ thể trình bày ở bảng 3.11. ảnh 3.2: Loét sùi bờ cong nhỏ
(BN: Lê Văn L – 50 tuổi, ngày soi: 16 – 04 -2008)
Nhận xét bảng 3.16: số lợng bệnh nhân có kích thớc > 2cm chủ yếu có pH > 3, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05. ảnh 3.3: Loét bờ cong nhỏ
(BN: Nguyễn Văn N – 70 tuổi, ngày soi: 11-03-2008)
3.6.5 pH dịch vị với các thể mô bệnh học.
Bảng 3.17 pH dịch vị với các thể mô bệnh học
Mô bệnh học ≤ 3 3,1 - 5 >5 Tổng cộng
Biểu đồ 3.9 pH trung bình theo MBH
Nhận xét bảng 3.17: ở thể UTBM tuyến (39 bệnh nhân) có đến 34 bệnh nhân có pH > 3 (87,18%), cao hơn hẳn các nhóm pH khác, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05. ở thể UTBM không biệt hóa (12 bệnh nhân) có đến 11 bệnh nhân (chiếm91,67%) có pH > 3, cao hơn hẳn các nhóm pH khác, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05.
Bảng 3.18 Liên quan pH dịch vị với tuổi, hình ảnh nội soi, MBH
Chỉ số Hệ số beta p R
Có mối liên quan giữa pH dịch vị với bệnh nhân có độ tuổi > 50, nội soi có hình ảnh ung th thể loét và kết quả mô bệnh học ung th biểu mô tuyến với hệ số tơng quan r = 0,42. ảnh 3.4: UTBM tuyến ống Nhuộm HE x 250
(BN: Lê Viết Đ - 74 tuổi, ngày soi 06-12-2007 STB :H1684 )
Bàn luận
Đặc điểm đối tợng nghiên cứu
Trong tổng số 51 bệnh nhân nghiên cứu, chúng tôi nhận thấy bệnh nhân tuổi cao nhất là 90 và bệnh nhân tuổi thấp nhất là 35 ở nhóm bệnh nhân tuổi d- ới 50 (35- 49 tuổi) chỉ chiếm 25,49% Trong khi đó nhóm bệnh nhân tuổi trên
50 chiếm 74,51% (p < 0,05) Kết quả nghiên cứu của chúng tôi phù hợp với Trần Văn Hợp nghiên cứu giải phẫu bệnh tại bệnh viện Bạch Mai 107 bệnh nhân ung th dạ dày đã đợc phẫu thuật cắt đoạn hoặc toàn bộ dạ dày từ 1/ 2004 – 6/ 2005 cho thấy: Tuổi gặp chủ yếu > 41 tuổi, chiếm 86,9% [11] Nghiên cứu của Lê Minh Quang có kết quả gần tơng tự tiến hành nghiên cứu 218 bệnh nhân ung th dạ dày cho thấy tỷ lệ mắc cao nhất ở tuổi 45 – 65, chiếm 56% [23].
So với các tác giả trên và cũng giống nh nhiều nghiên cứu trên thế giới, thì kết quả thu đợc của chúng tôi từ nghiên cứu này có độ tuổi mắc ung th dạ dày chủ yếu là trên 50 tuổi chiếm 74,51% Tuổi trên 50 là tuổi đang có nhiều kinh nghiệm trong cuộc sống và giữ nhiều trọng trách trong gia đình cũng nh xã hội Do vậy cần đợc chẩn đoán, phát hiện sớm để đợc điều trị kịp thời trả họ về cuộc sống bình thờng Đối với những ngời trên 50 tuổi mà có tiền sử viêm dạ dày mạn hoặc loét dạ dày, cần phải đợc khám sức khoẻ định kỳ và phải nội soi dạ dày ít nhất một lần trên một năm, để có hớng điều trị và phòng bệnh đợc tốt nhÊt
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy: Bệnh nhân nam bị ung th dạ dày nhiều hơn nữ Tỷ lệ bệnh nhân nam/nữ là 2,9, bệnh nhân nam chiếm74,51% trong khi đó bệnh nhân nữ chỉ chiếm 25,49% ung th dạ dày ở nam cao hơn nữ, tỷ lệ nam/nữ dao động tùy nghiên cứu từ khoảng 1,5 – 2,2 Tỷ lệ này theo Trần Văn Hợp [11] là 1,82; theo Bùi ánh Tuyết là 1,74 [30] Kết quả nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ nam/nữ là 2,9, có cao hơn các nghiên cứu trên Cũng có thể do đề tài nghiên cứu của chúng tôi tại Quân Y Viện 103, ngoài những bệnh nhân đối tợng là nhân dân, còn đa số là bộ đội mà bộ đội lại chủ yếu là nam giới Do vậy tỷ lệ nam/nữ trong nghiên cứu của chúng tôi có thể cao hơn nghiên cứu của các tác giả trên cũng có thể do số bệnh nhân nam giới có nhiều yếu tố nguy cơ dẫn đến ung th dạ dày hơn ở nữ giới nh nghiện thuốc lá, rợu, bia và các thói quen ăn uống có nguy cơ cao Vì vậy để phòng tránh nguy cơ cao dẫn đến ung th dạ dày, cần phải có lối sống lành mạnh, tránh ăn những thức ăn có nguy cơ nh: cá ớp muối, thịt hun khói,… và hạn chế r và hạn chế r- ợu, bia, thuốc lá.
Đặc điểm lâm sàng
Theo y văn ung th dạ dày không có triệu chứng lâm sàng nào là đặc hiệu, hay gặp nhất trong nghiên cứu của chúng tôi là đau bụng vùng thợng vị không có chu kỳ (92,16%) Tỷ lệ này tơng tự với một số tác giả trong nớc nh Bùi ánh Tuyết 99% [30], Lê Minh Quang 94,4% [23], nhng tỷ lệ này cao hơn một số nghiên cứu của các tác giả nớc ngoài nh Folli.S 65%, Paul Casse 72% [trích theo 43] Nh vậy triệu chứng này thờng gặp hơn trong bệnh nhân ở Việt Nam có thể vì đa số bệnh nhân khi đi khám và chẩn đoán UTDD đã ở giai đoạn muén.
Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy dấu hiệu chán ăn gặp 60,78%, cao hơn nghiên cứu của Lê Minh Quang 46,1% [23], thấp hơn của Trịnh Hồng Sơn 92,2% [26]. Đầy hơi, chậm tiêu có tỷ lệ 74,51%, tơng tự kết quả của Vũ Hải 74,7%[trích theo 43] Gầy sút cân có 37 trờng hợp chiếm 72,55%, kết quả này phù hợp với nghiên cứu của Nellson 72% [trích theo 43], nhng hơi thấp hơn so với
Lâm Thị Vinh 99% [31] Tỷ lệ này chứng tỏ rằng những bệnh bị ung th dạ dày ở Việt Nam thờng đến khám bệnh đã ở giai đoạn muộn.
Có 9 bệnh nhân có dấu hiệu nôn, chiếm 17,65%, thấp hơn so với kết quả của Lâm Thị Vinh 53% [31], Hoàng Xuân Lập 60% , Vũ Hải 45,2% [trích theo
43], do số bệnh nhân bị hẹp môn vị trong nghiên cứu của chúng tôi thấp 11BN chiếm 21,57% mà nôn chủ yếu do hẹp môn vị là biến chứng của UTDD.
Xuất huyết tiêu hóa trong nghiên cứu của chúng tôi gặp ở 5 bệnh nhân, chiếm 9,80% thấp hơn nghiên cứu của Phạm Duy Hiển 19,9% [9], Lê Minh Quang 17,9% [23].
Tỷ lệ khám thấy u vùng thợng vị có 13 BN chiếm 25,49%, tỷ lệ này thấp hơn so với số liệu của Lê Minh Quang 46,2% [23].
Tỷ lệ nhiễm HP
Vai trò của HP đối với ung th dạ dày đã đợc công nhận từ năm 1994, Tổ chức y tế Thế giới (WHO) đã xếp HP vào nhóm I các yếu tố gây ung th dạ dày. Hiện nay trên thế giới cũng nh ở trong nớc đã và đang có nhiều công trình nghiên cứu kỹ hơn về vai trò của HP với bệnh lý dạ dày nói chung và bệnh ung th dạ dày nói riêng Tỷ lệ nhiễm HP trong nghiên cứu của chúng tôi chiếm 82,35%, tỷ lệ này cao hơn so với kết quả của Trần Văn Hợp [12] là 67,3%, Lâm Thị Vinh [31] là 66,7%; nhng phù hợp với nghiên cứu của nhiều tác giả với tỷ lệ nhiễm HP trong ung th dạ dày dao động từ 60– 80% Nh vậy với bệnh nhân có tiền sử viêm dạ dày mạn tính do HP cần điều trị các thuốc điều trị dạ dày có hệ thống và diệt HP triệt để, sẽ tránh đợc nguy cơ có thể dẫn đến ung th dạ dày.
Kết quả nội soi và mô bệnh học
Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy vị trí ung th ở hang, môn vị là49,02%, bờ cong nhỏ là 37,26%; các vị trí khác ít gặp hơn: Thân vị 9,8%, tổn thơng ung th toàn bộ dạ dày có 2 bệnh nhân chiếm 3,92% Kết quả này phù
[23], Bùi ánh Tuyết [30] Trong nghiên cứu của Trần Văn Hợp và cs [11] nghiên cứu giải phẫu bệnh ung th dạ dày sau phẫu thuật trên 107 bệnh nhân, tiến hành tại khoa giải phẫu bệnh bệnh viện Bạch Mai trong khoảng thời gian từ 1/ 2004 – 6/ 2005, cho thấy u dạ dày gặp ở tất cả các vị trí trên thành dạ dày, tuy nhiên ở hang môn vị chiếm tỷ lệ cao nhất 52,4%; vị trí thứ hai là bờ cong nhỏ 39,2%; còn lại các vị trí khác ít gặp.
Nghiên cứu của Lê Minh Quang[23] nghiên cứu trên 218 bệnh nhân ung th dạ dày tại bệnh viện K, cho thấy ung th ở vùng hang môn vị hay gặp nhất 69%%, kế đến là bờ cong nhỏ 17%, các vị trí khác ít gặp hơn.
Kết quả của Bùi ánh Tuyết, nghiên cứu 96 trờng hợp điều trị tại bệnh viện K từ tháng 9/ 2002 – 6/ 2003 cho tỷ lệ ung th ở hang môn vị là 52,1%, ở bờ cong nhỏ là 16,7%, ở tiền môn vị là 15,6%, các vị trí khác ít gặp hơn, đặc biệt có 1 trờng hợp u chiếm toàn bộ dạ dày [30] Trong khi nghiên cứu của Bùi Văn Lạc [17], ung th ở vùng bờ cong nhỏ là 50%, vùng hang môn vị là 44,4%.
Kết quả của một số tác giả nớc ngoài nh Carsell, Launoi, Nelson cũng cho thấy tỷ lệ gặp ở vùng hang môn vị là phổ biến nhất, dao động trong khoảng
4.4.2 Kích thớc tổn thơng ung th
Trong nghiên cứu của chúng tôi, số lợng tổn thơng UTDD có kích thớc > 2cm có
44 trờng hợp chiếm 86,27%, tổn thơng UTDD có kích thớc 1 – 2 cm có 4 trờng hợp chiếm 7,84%, dới 1cm chỉ có 3 trờng hợp chiếm 5,89%.
Kết quả này của chúng tôi phù hợp với các nghiên cứu của các tác giả trong và ngoài nớc khác Theo nghiên cứu của Ngô Quang Dơng u có kích thớc 2cm chiếm 90,9% [ trích theo 30] Còn theo Bùi ánh Tuyết [30] u < 1cm chiếm 5,2%, u từ 1 – 2 cm chiếm 13,5% và > 2cm là 81,3% Kết quả nghiên cứu của Monic.S và cs, tiến hành trên 222 bệnh nhân cho thấy u có kích thớc < 2cm chiếm 8%, còn lại chủ yếu là u > 2cm với tỷ lệ 92% cứu của Trịnh Hồng Sơn [26], theo Trịnh Hồng Sơn u < 1cm có 0,33%, 1 – 2,9cm có 10,13%, 3 – 4,9 cm có 28,11%, 5 – 9,9cm có 50,65% và lớn hơn 10cm là 10,87%.
Sở dĩ ít nhiều có sự khác biệt giữa các công trình nghiên cứu, có thể là do cỡ mẫu trong các nghiên cứu khác nhau; mặt khác việc xác định kích thớc khối u qua nội soi ít nhiều phụ thuộc vào đánh giá chủ quan của bác sỹ nội soi trong khi việc trang bị các thớc đo chuyên dụng ở nớc ta còn hạn chế; hơn nữa trong quá trình nội soi, tổn thơng UTDD thờng bẩn và không rửa sạch đợc, bề mặt th- ờng có bám chất hoại tử, dịch nhày lẫn máu và thức ăn do đó ít nhiều cũng ảnh hởng tới việc xác định kích thớc.
4.4.3 Ung th đánh giá qua nội soi.
Trong nghiên cứu của chúng tôi ung th thể loét gặp cao nhất chiếm 52,94%, ung th thể loét, sùi phối hợp gặp thứ hai với tỷ lệ 47,06%, Trong đó có một bệnh nhân có hình ảnh thung th thâm nhiễm có loét kèm theo nên chúng tôi xếp vào thể loét, thể thâm nhiễm đơn thuần không gặp trờng hợp nào.
Kết quả của Bùi ánh Tuyết, nghiên cứu 96 trờng hợp điều trị tại bệnh viện
K từ tháng 9/ 2002 – 6/ 2003 [30] cho thấy ung th dạ dày thể loét là chủ yếu 65,6%, thể thâm nhiễm ít gặp nhất 2,1% Thể sùi chiếm 9,4%, các thể phối hợp là loét sùi 14,6% và loét thâm nhiễm là 8,3%.
Một nghiên cứu của bệnh viện K tiến hành trên 7428 tr ờng hợp cũng cho thấy tổn thơng thể loét là nhiều nhất với tỷ lệ 60,3%, thể thâm nhiễm chỉ có 4,9%, thể sùi là 8,9% [trích theo 29] Lê Minh Quang [23], nghiên cứu trên 128 bệnh nhân ung th dạ dày cho kết quả ung th thể loét sùi chiếm 50,8%, ung th thể loét là 40,4%.
Trong khi nghiên cứu của Trần Văn Hợp [11] thể loét là 70%, của Trịnh Hồng Sơn [trích theo 29] thể loét lên tới 75,16%, thể sùi là 21,34%, thể thâm nhiễm là 3,27%.
Tuy nhiên, kết quả nghiên cứu của Lâm Thị Vinh [31] lại cho thấy tỷ lệ loét sùi là 65%, thể sùi là 18%, trong khi thể loét chỉ có 9% Còn theo Vũ Hải thể loét là 52,2%, thể thâm nhiễm là 4,7%, thể loét sùi là 23,8%, thể sùi là 1,9% [trÝch theo 30].
Nh vậy có thể thấy kết quả nghiên cứu của các tác giả có sự khác nhau, về cơ bản các tác giả đều nhận định thể loét là thể hay gặp nhất và tỷ lệ về thể đặc biệt là các thể phối hợp thể loét sùi, loét sùi thâm nhiễm còn có sự dao động khác biệt, nhất là trong nghiên cứu của chúng tôi tỷ lệ loét là cao nhất 52,94%.
4.4.4 Đặc điểm mô bệnh học.
Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy, ung th biểu mô tuyến gặp nhiều nhất với tỷ lệ 76,47%, trong đó ung th biểu mô tuyến ống hay gặp hơn cả chiếm 56,86%, ung th biểu mô không biệt hóa có 12 bệnh nhân chiếm 23,53%, kết quả này phù hợp với nghiên cứu của Lê Minh Quang trên 128 trờng hợp ung th dạ dày cho thấy ung th biểu mô tuyến ống nhỏ là 68,8%, ung th biểu mô tế bào nhẫn 15,8%, ung th biểu mô tuyến nhày 13,5% Các thể còn lại chiếm tỷ lệ thấp hơn tơng ứng là ung th biểu mô thể nhú 2,3%, ung th biểu mô tuyến vảy 0,6%.
Kết quả nghiên cứu của Bùi ánh Tuyết [30] cho thấy ung th biểu mô tuyến ống nhỏ là 49%, ung th biểu mô tuyến nhày 12,5%, ung th biểu mô không biệt hóa 14,6%, ung th biểu mô tế bào nhẫn 15,6%,còn lại các thể ung th biểu mô tuyến nhú, tế bào nhỏ, ung th biểu mô tế bào vẩy, ung th biểu mô tuyến vẩy chiếm các tỷ lệ tơng ứng là 3,1%; 3,1%; 1% và 1%.
Gần đây một số nghiên cứu cho thấy mức độ biệt hóa tế bào là một yếu tố tiên lợng quan trọng trong ung th biểu mô tuyến ống nhỏ Trong nghiên cứu của chúng tôi, trong số 29 bệnh nhân ung th biểu mô tuyến ống nhỏ, có 14 bệnh nhân chiếm 48,28% có độ biệt hóa cao; 9 bệnh nhân chiếm 31,03% có độ biệt hóa vừa và 6 bệnh nhân chiếm 20,69% có độ biệt hóa vừa thấp Kết quả này của chúng tôi cũng phù hợp với nghiên cứu của Bùi ánh Tuyết [30] với tỷ lệ ung th biểu mô tuyến ống nhỏ ở các mức độ biệt hóa cao, vừa, và thấp tơng ứng là 44,7%; 29,8% và 25,5%.
