GIÁO D C ÀO T O B Y T TR NG I H C Y D C C N TH TR N H I MINH KH O SÁT N NG DIGOXIN MÁU VÀ CÁC Y U T NH H NG N NG DIGOXIN MÁU B NH NHÂN SUY TIM T I KHOA TIM M CH B NH VI N A KHOA THÀNH PH C N TH LU N V[.]
GIÁO D C ÀO T O TR B YT NG IH CYD C C N TH TR N H I MINH KH O SÁT N NG VÀ CÁC Y U T NH H DIGOXIN MÁU NG N NG DIGOXIN MÁU B NH NHÂN SUY TIM T I KHOA TIM M CH B NH VI N A KHOA THÀNH PH LU N V N T T NGHI P D NG IH C N TH CS IH C NG D N KHOA H C: ThS.BS LÊ KIM KHÁNH BSCK2 PH M TH KIM HOA N TH - 2014 IC M N i lịng bi t n s kính tr ng sâu s c, em xin g i l i c m n chân thành n Ths.BS Lê Kim Khánh, ng i th y ã t n tình ch d n, truy n em su t trình th c hi n t ki n th c cho tài Lòng nhi t huy t s t n tâm c a cô ng l c giúp em n l c, hồn thi n b n thân Em xin c m n BS.CK2 Ph m Th Kim Hoa- Khoa N i tim m ch, b nh vi n a khoa thành ph C n Th ã cho em nh ng nh n xét, ý ki n óng góp quý báu Em xin g i l i c m n Ban Giám anh ch t i Khoa Tim m ch B nh vi n ki n c, Phòng k ho ch T ng h p a khoa thành ph C n Th em thu th p s li u trình th c hi n Em xin bày t lòng bi t n dành th i gian ãt om i u tài n Quý th y cô H i ng xét t ã c góp ý ki n, giúp khóa lu n c a em hồn ch nh h n m n gia ình ã ch d a tinh th n v ng ch c, quan tâm viên nh ng lúc khó kh n C m n b n D ng c K35 ã chia s giúp mình, tr i qua nh ng n m tháng sôi n i nhi t huy t nh t c a tu i tr I CAM OAN Tôi xin cam oan ây cơng trình nghiên c u c a riêng Các s li u, k t qu nêu lu n v n trung th c ch a t ng c công b b t c cơng trình nghiên c u khác Tác gi lu n v n Tr n H i Minh CL C IC M N I CAM OAN DANH M C CÁC KÝ HI U VÀ CH VI T T T DANH M C CÁC B NG DANH M C HÌNH V DANH M C BI U TV N Ch ng T NG QUAN TÀI LI U 1.1 Suy tim 1.2 Rung nh 1.3 T ng quan v digoxin 1.4 Ch nh c a digoxin 1.5 Các y u t nh h ng n n ng digoxin 10 1.6 Các th nghi m lâm sàng phân tích h u ki m v hi u qu c a digoxin 15 1.7 Khuy n cáo hi n t i v digoxin 17 1.8 Các nghiên c u ã th c hi n v digoxin 19 Ch ng 2.1 IT it NG VÀ PH NG PHÁP NGHIÊN C U 22 ng nghiên c u 22 2.2 Ph ng pháp nghiên c u 22 2.3 S nghiên c u 27 2.4 Ch o c nghiên c u 27 ng K T QU NGHIÊN C U 29 3.1 c m c a m u nghiên c u 29 3.2 Kh o sát n ng 3.3 nh h 3.4 Ch nh h digoxin 31 ng c a tu i, gi i tính, ch c n ng th n lên n ng ng c a t ng tác thu c lên n ng digoxin 32 digoxin 36 ng BÀN LU N 41 T LU N 52 KI N NGH 54 DANH M C CÁC KÝ HI U VÀ CH ACC The American College of Cardiology (Tr ACEI VI T T T ng môn tim m ch Hoa K ) Angiotensin-converting enzym inhibitor (Nhóm c ch men chuy n) AHA American Heart Association (Hi p h i Tim M ch Hoa K ) ARB Angiotensin Receptor Blocker (Nhóm ch n th th Angiotensin II) KTPCT a khoa thành ph C n Th EF Ejection fraction (phân su t t ng máu) ESC European Cardiology Society (H i tim m ch châu Âu) FCe Facts and Comparisons eAnswers LT thu c l i ti u LV Left Ventricular Size ( Kích th NYHA NewYork Heart Association (H i Tim New York ) c th t trái) DANH M C CÁC B NG ng 1.1: Nh ng y u t làm thay i ng 1.2: Phân m c ý ngh a c a t ng tác theo FCe 12 ng 1.3: M c t nh y digoxin t i tim ng ng u tr ng tác bi n pháp can thi p theo FCe 13 ng 1.4: Các th nghi m lâm sàng v hi u qu c a digoxin 15 ng 1.5: K t qu n ng ng 1.6: S nh h digoxin t i BV Th ng Nh t 19 ng c a t ng 1.7: K t qu n ng ng tác thu c n ng digoxin t i BV Tr ng V ng 2.1 Phân lo i suy th n theo digoxin 20 ng 21 l c c u th n 25 ng 3.1: Phân b gi i tính nhóm tu i 29 ng 3.2: Phân b l c c u th n 30 ng 3.3 Phân b n ng ng 3.4: N ng kali máu 30 trung bình digoxin theo ng 3.5: Phân b nhóm BN >60 tu i , BN có ng ng 3.6: S l ng 3.7 nh h l c c u th n gi m 40ml/ph trung bình digoxin theo gi i tính 35 ng m c c p t ng c a t ng c p t ng 3.8: So sánh n ng ng tác digoxin-thu c khác/b nh nhân 36 ng tác lên n ng trung bình digoxin thu c khác v i n ng ng 3.9: N ng l c c u th n 33 digoxin 37 t ng nhóm t ng tác digoxin- digoxin trung bình c a m u nghiên c u 39 trung bình digoxin hai nhóm có khơng có ng th i c p ng tác digoxin-atorvastatin digoxin-PPI 40 ng 3.10: K t qu phân tích h i quy logistic a bi n 40 DANH M C HÌNH V Hình 1.1 C ch tác ng c a digoxin Hình 1.2 Giao di n clincalc.com tính tốn li u d Hình 1.3 Phác ốn li u n ng digoxin u tr rung nh theo khuy n cáo c a ESC 2012 19 Hình 2.1 Giao di n ph n m m FCe 2013………………………………………… 26 DANH M C BI U Bi u 3.1: Phân b tu i 29 Bi u 3.2: S d ng digoxin m u nghiên c u 31 Bi u 3.3: Phân b n ng Bi u 3.4: N ng Bi u 3.5: M i t Bi u 3.6: N ng digoxin theo Bi u 3.7: M i t ng quan gi a Bi u 3.8: T l t ng lo i m c Bi u 3.9: S l n xu t hi n c a c p t digoxin 31 digoxin theo nhóm tu i 32 ng quan gi a n ng digoxin tu i 33 l c c u th n 34 l c c u th n n ng t digoxin máu 34 ng tác digoxin v i thu c 37 ng tác làm t ng n ng digoxin 39 TV N Hi n nay, b nh tim m ch ang tr thành nguyên nhân hàng u gây t vong toàn c u, chi m 30% tr ng h p t vong nhi u nguyên nhân Trong ó, suy tim b nh m n tính ph i u tr su t nh suy tim c ng nh lý tháo i, v i nhi u h i ch ng ph c t p, t l m c ng ngày t ng theo s gia t ng c a tu i th ng, cao huy t áp, b nh m ch vành… Theo th ng kê c p nh t m 2012 c a H i tim m ch h c Hoa K (AHA) c 1.000 ng 10 ng i có nguy c m c suy tim [16] th c c ng Vi t Nam, dù ch a có nghiên c u ng v t l m c b nh suy tim, có t i 60% b nh nhân n i trú khoa tim m ch b suy tim m c Digoxin thu c tim m ch lâu ng i 65 tu i có khác i th c hành y khoa Digoxin tác n sinh lý, làm t ng s c co bóp t bào c tim ho t kinh d ch th c a toàn c th , t ó gây nên nh ng hi u qu v huy t ng th n ng c ng nh d n truy n t i tim M c dù theo nhi u khuy n cáo hi n nay, digoxin khơng cịn thu c s d ng hàng 11 trung tâm y khoa u cho b nh nhân suy tim, t ng h p k t qu nghiên c u c a Massachusetts t l s d ng digoxin ã gi m t 51% m 1995 xu ng 29% vào n m 2009 [36] Tuy nhiên, digoxin v n thu c t ng co bóp c tim nh t khơng làm t ng nh p tim, s d ng cc ng u ng ng tiêm t nh m ch.Vai trò c a digoxin b nh nhân suy tim m n v n nhi u tranh cãi Theo th nghi m DIG- th nghi m lâm sàng v digoxin l n nh t tính n th i m hi n vi c thêm digoxin vào phác u tr khơng giúp làm gi m t l t vong nh ng có tác d ng làm gi m tri u ch ng, gi m s l n nh p vi n b nh nhân suy tim ki m soát áp ng th t rung nh [39] H n n a, thu c có giá thành r c i thi n tri u ch ng rõ r t nên digoxin v n thu c b n trái, suy tim u tr suy tim nh ng b nh nhân suy tim r i lo n tâm thu th t III, IV (theo H i Tim New York) v n tri u ch ng dù ã u tr i u b ng ACEI ho c ARB, -blocker, thu c l i ti u suy tim kèm rung nh , bi t nh ng n c ang phát tri n nh Vi t Nam ta, chi phí m t y u t quan tr ng c u tr suy tim m n Dù ã c s d ng t lâu nh ng digoxin v n gây nhi u khó kh n th c hành lâm sàng c tính d tác v i thu c khác d n nay, n ng n nguy c ng th p c a digoxin huy t t tồn có tác d ng c h c ph c t p, kho ng tr li u h p, có nhi u t u tr , n ng ng c cao Theo nh ng nghiên c u hi n ng t 0,5- 0,8 ng/ml c xem an t 1,2- 2ng/ml làm t ng t l t vong u tr suy tim [14] Vì th , vi c trì n ng digoxin thích h p ur t n thi t, không ch giúp gi m tri u ch ng mà cịn góp ph n t ng t l s ng cho nh nhân suy tim Trong u ki n hi n t i c a a s b nh vi n Vi t Nam, vi c d ng digoxin ch y u d a kinh nghi m lâm sàng c a bác s , khuy n cáo, vi c theo dõi n ng Ngoài nh ng y u t digoxin ph n l n ch a nhân dao ng ng ti n hành ng c ch digoxin máu Câu h i nh nh hi n n ng m c nào, có n m nh ng y u t ng quy ã bi t nh tu i tác, ch c n ng th n thu c s d ng chung c ng góp ph n làm t ng n ng li u digoxin th c th c hi n th digoxin máu digoxin máu b nh m c khuy n cáo khơng vi c ki m sốt góp ph n trì n ng tài “Kh o sát n ng t v i digoxin phù h p Do ó chúng tơi digoxin máu y u t nh h ng b nh nhân suy tim t i Khoa Tim m ch, b nh vi n n a khoa thành ph C n Th ” v i m c tiêu sau: Xác nh n ng digoxin máu b nh nhân suy tim c ch nh digoxin Kh o sát m i liên quan gi a n ng digoxin y u t tu i, gi i tính, ch c n ng th n Kh o sát m i liên quan gi a n ng digoxin t ng tác thu c 48 ng tác m c n ng v a, ã c ch ng b ng nhi u th nghi m lâm sàng, có th gây h u qu nghiêm tr ng Do ó, s ph i h p digoxin v i thu c khác c n th n tr ng c n ý ki m soát t pt c bi t m t s b nh nhân x y lúc n5 ng tác digoxin- thu c dùng chung M c tra t ng tác có h i, k t qu c a c p t ng tác digoxin-thu c khác theo ph n m m ng tác • Digoxin- Furosemid: l ng xu t hi n nhi u nh t (53/64), c ng c p t nh t s t ng tác ghi nh n (m c ng tác nghiêm tr ng 1, m c nghiêm tr ng: n ng/m c ch ng c : ch c ch n) Furosemid không tr c ti p làm thay nh ng làm gi m kali máu N ng kali máu gi m d digoxin d i ng Vì v y, q trình c ki m sốt t t n ng digoxin i m c 3,0 mmol/ml làm t ng nh y c m c a t bào c tim v i digoxin có th d n c n ng i n ng n ng c digoxin ng 2,0 ng/ml u tr , h u h t b nh nhân m u nghiên c u kali máu • Digoxin- Albuterol: Là c p t ng tác nh t d n n k t qu gi m n ng t ng tác khác ch y u làm t ng n ng tác m c (m c digoxin, s l digoxin máu ng 5/64 Là t ng nghiêm tr ng: v a/ m c ch ng c : có th ) Tuy nhiên, ti n hành so sánh n ng ng tác v i albuterol, ta th y n ng hai nhóm có khơng có hai nhóm khác khơng có ý ngh a th ng kê Ngun nhân có th nh h digoxin làm che d u h u qu c a t digoxin ng c a nhi u y u t lên n ng ng tác Bên c nh ó, s m u có s d ng albuterol q nên gi m tính xác so sánh th ng kê • Digoxin- Spironolacton Là c p t ng tác có s l ng xu t hi n nhi u th hai (35/64), thu c m c (m c nghiêm tr ng: v a/ m c ch ng c : g n nh ch c ch n) ây c p t ng 49 tác l u ý, làm t ng n ng digoxin máu có nhi u tài li u nghiên c u cho th y nguy c x y h u qu • Digoxin v i ACEI, Nifedipin, Diazepam, PPI Atorvastatin Các c p t ng tác thu c m c (m c ch ng c : có th ), nhiên nghiên c u nghiêm tr ng: v a/ m c ch ng minh h u qu h n ch Các thu c ACEI, nifedipin, diazepam, PPI atorvastatin hay c ch nh b nh nhân suy tim c n m c p t n n s t ng n ng p t ng tác này, u nh ng thu c ng tác u có th digoxin huy t Do ó, lâm sàng nên l u ý c bi t m t s b nh nhân có th xu t hi n n b n, n m ng tác digoxin kèm theo nhi u y u t nguy c nh cao tu i, gi m ch c ng th n Nh v y, theo k t qu t ph n m m tra t th làm t ng n ng qu o n ng 6c pt digoxin (tr t ng c a t - S l digoxin) s ng tác v i furosemid aluterol) D a k t ng c p t nh h digoxin c a m u nghiên c u: ng tác (xét c p t ng ng c a digoxin ng tác thu c lên n ng So sánh n ng 1c pt ng tác có digoxin c a m u nghiên c u, ti n hành xét nh h ng tác lên n ng nh h ng tác có c p t n n ng ng tác có th làm t ng n ng digoxin: trung bình digoxin hai nhóm: nhóm khơng có ho c ch có ng tác digoxin- thu c dùng chung nhóm có t c p t ng tác tr lên t qu cho th y có s khác bi t gi a hai nhóm khơng có ý ngh a v m t th ng kê u có th gi i thích spironolacton-digoxin thu c t ng tác m c 2, spironolacton v a làm gi m ho t tính inotropy c a digoxin làm gi m th i c a digoxin 1,2 ml/kg/min (P0,1 ng/ml, nhiên s khác bi t khơng có ý ngh a th ng kê Dù k t qu th c t cho th y s khác bi t khơng có ý ngh a th ng kê nh ng không th k t lu n c p t ng tác không gây nh h ng n n ng digoxin máu Theo nghiên c u c a tác gi Ph m Th Thu Hi n (2011), có nhi u thu c s d ng chung t and Comparison ng n ng tra t ng tác v i digoxin (tác gi c ng s d ng ph n m m Facts ng tác) nh ng ch có t ng tác amiodaron-digoxin làm digoxin có ý ngh a th ng kê (l u ý ây t c ch ng c xác ng tác m c nh) [7], có nhi u nghiên c u cho th y amiodaron làm t ng th i gian bán th i c a digoxin d n n n ng digoxin huy t có th t ng [26] Trong nghiên c u th c hi n, khơng có b nh nhân amiodaron 1- n ng/ ki m soát nh p tim, ph i ch ng s dè d t v c p t n 70% c ch nh ng tác b t l i 51 - Xét s PPI lên n ng ng nh h ng ng th i c p t ng tác digoxin-atorvastatin digoxin- digoxin: trung bình digoxin nhóm b nh nhân có ng th i c p t ng tác digoxin-atorvastatin digoxin-PPI cao h n có ý ngh a th ng kê so v i nhóm khơng xu t hi n ban ng th i c p t u, c n ph i ki m y, k t qu b c ng tác Tuy nhiên, ây ch k t qu ghi nh n nh l i b ng nh ng nghiên c u c m u l n h n Dù u c ng c n c quan tâm u tr , n u có ch nh ng th i digoxin v i atorvastatin PPI c n theo dõi b nh nhân, n u c n thi t có th o n ng digoxin có nh ng u ch nh phù h p Phân tích h i quy logistic a bi n Trên m t b nh nhân có th có nhi u y u t máu nh tu i, gi i, l c c u th n, t ng ng n n ng digoxin ng tác thu c, ti n hành s d ng phép phân tích h i qui logistic a bi n K t qu cho th y ch có ng nh h l c c u th n nh h ng digoxin (OR= 0,868; p=0,022) Nh v y, m c dù có nhi u y u t n n ng digoxin, ch có l c c u th n có giá tr vi c d n nh oán Khi tra ph n m m Fce 2013, PPI (omeprazol, lansoprazol, esomeprazol, pantoprazol) atorvastatin y ch m, m t khác nghiên c u tr ng u cho k t qu t c ây v nh ng t digoxin sau ngày th 10 s d ng chung digoxin ch a n nh h c ph n nh xác, có ý ngh a th ng kê ng tác th ng o nghiên c u c a chúng tôi, gi i h n v th i gian n m vi n c a b nh nhân nên n ng ngày s d ng, lý có th d n ng tác v i digoxin digoxin ng c a t c o sau ng tác lên n ng a vào mơ hình h i quy logistic ch a 52 T LU N Qua nghiên c u 64 b nh nhân suy tim có ch nh vi n a khoa Thành ph C n Th , thu c nh digoxin t i Khoa Tim m ch, c m t s k t qu nh sau: m m u nghiên c u: - Tu i trung bình c a b nh nhân 66,8±13, nh t v i 48,4%; tu i 61-80 chi m t l cao c bi t có 15% b nh nhân 80 tu i T l b nh nhân n cao h n nam - H u h t b nh nhân nghiên c u có tình tr ng gi m 67,2% b nh nhân có l c c u th n d l c c u th n, i 40ml/ph - D a vào k t qu xét nghi m sinh hóa máu, ngo i tr m t tr ng kali máu 2,9mmol/l, b nh nhân l i ng h p có u có n ng kali máu kho ng gi i h n cho phép 3,0-5,5 mmol/l - T t c b nh nhân u c ch nh li u digoxin 0,125 mg/ngày su t th i gian nghiên c u - Trong s 64 b nh nhân suy tim c ch nh digoxin, có 38 b nh nhân ch n oán suy tim kèm rung nh , 26 b nh nhân l i c ch n oán suy tim c n thu n v i 88,5% suy tim có EF