17 vận nhãn và thị giác 2 mắt

VẬN NHÃN VÀ THỊ GIÁC MẮT SÁCH HỌC VIÊN TÁC GIẢ Thomas Salmon Đại học Northeastern State, Hoa kì THẨM ĐỊNH Scott Steinman Đại học khúc xạ nhãn khoa Nam California, Hoa kì BIÊN TẬP Viện thị giác Brien Holden, Ban y tế công cộng, Sydney, Australia NGƯỜI DỊCH TS BS Nguyễn Đức Anh Bộ môn Nhãn khoa, Trường Đại học Y Hà nội Với đóng góp quí báu CNKX Võ Thị Mỹ Duyên (Bệnh viện mắt TP HCM) ThSKX Trần Hoài Long (Trường Đại học Y khoa Phạm Ngọc Thạch) Quĩ Viện thị giác Brien Holden (trước ICEE) ban Y tế công cộng Viện thị giác Brien Holden DISCLAIMER: DISCLAIMER The material and tools provided in this publication are provided for purposes of general information only Brien Holden Vision Institute is not providing specific advice concerning the clinical management of any case or condition that may be mentioned in this publication, and the information must not be used as a substitute for specific advice from a qualified professional The mention of specific companies or certain manufacturers’ products does not imply that those companies or products are endorsed or recommended by the Institute in preference to others of a similar nature that are not mentioned The Institute makes no representation or warranty that the information contained in this publication is complete or free of omissions or errors To the extent permitted by law, The Institute excludes all implied warranties, including regarding merchantability and fitness for purpose, and disclaims any and all liability for any loss or damage incurred as a result of the use of the material and tools provided COPYRIGHT: COPYRIGHT © 2014 Brien Holden Vision Institute All rights reserved This publication is protected by laws relating to copyright Except as permitted under applicable legislation, no part of this publication may be adapted, modified, stored in a retrieval system, transmitted or reproduced in any form or by any process, electronic or otherwise, without Brien Holden Vision Institutes prior written permission You may, especially if you are from a not-for-profit organisation, be eligible for a free licence to use and make limited copies of parts of this manual in certain limited circumstances To see if you are eligible for such a licence, please visit: education.brienholdenvision.org ĐỀ CƯƠNG KHÓA HỌC MỤC ĐÍCH KHĨA HỌC Học phần nhằm giúp sinh viên hiểu tác dụng chức nội ngoại nhãn vai trò chúng thị giác mắt CÁC MỤC TIÊU Khi hoàn thành khóa học này, sinh viên phải hiểu sở sinh lí thần kinh vận nhãn, đánh giá vận nhãn lâm sàng xử lí rối loạn liên quan Học xong khóa học này, sinh viên phải có khả năng: • Mơ tả sở sinh lí thần kinh vận nhãn • Giải thích quan hệ ngoại nhãn định luật vận nhãn • Mơ tả ngun lí khám nghiệm thị giác mắt • Mơ tả rối loạn chức vận nhãn • Giải thích việc xử lí rối loạn chức vận nhãn NỘI DUNG KHĨA HỌC Các chủ đề khóa học bao gồm: Cơ sở vận nhãn Các mô hình điều khiển vận nhãn Điều tiết Giới thiệu vận nhãn Rối loạn chức Định thị Động tác giật (saccades) Động tác dõi theo Phản xạ tiền đình-mắt rung giật nhãn cầu thị-động Rung giật nhãn cầu Động tác mắt đọc sách Đánh giá động tác mắt Quan hệ ngoại nhãn vận nhãn Thị hướng Hợp thị vận động Vận nhãn qui tụ, hợp thị cảm giác, vòng đồng thị (horopter) Vòng đồng thị kinh nghiệm (empirical horopter) Các định luật Hering Các khía cạnh thị giác mắt Chênh lệch định thị (fixation fisparity) Tổng hợp mắt Tính trội mắt Cảm giác lập thể Thị giác lập thể Cạnh tranh ức chế Ảnh võng mạc khơng (anisekonia) Xử lí rối loạn chức vận nhãn Sinh lí thần kinh thị giác mắt Sự phát triển thị giác mắt bình thường Mất nhìn (deprivation) bất thường thị giác mắt THỜI GIAN KHÓA HỌC Học phần thiết kế để giảng tháng (1 học kì) Tổng thời gian giảng 56 Phương pháp & nguồn tài liệu học dạy Các phương pháp dạy học đươc đề xuất cho khóa học bao gồm: Thuyết trình PowerPoint, thảo luận, nghiên cứu trường hợp, minh họa thực hành lâm sàng Tài liệu cho khóa học sẵn có trang web Viện thị giác Brien Holden: education.brienholdenvision.org • Sách học viên: 37 chương (được liệt kê trang 6) • Các trình bày PowerPoint tương ứng với 37 chương o Các chương - 13 gồm nội dung vận nhãn o Các chương 14 – 37 gồm nội dung thị giác mắt Trang bị đề xuất cho dạy học gồm: • Máy tính & máy chiếu • Bảng trắng PHƯƠNG PHÁP ĐÁNH GIÁ • Thi viết • Bài tập SÁCH GIÁO KHOA Sách cần đọc • Brien Holden Vision Institute Global Optometric Curriculum Modules, Brien Holden Vision Institute, 2010 • Griffin JF and Grisham JD Binocular Anomalies: diagnosis and vision therapy 4th Edition Boston: ButterworthHeineman 2002 • Ciuffreda KJ and Tannen B Eye movement basics for the clinician St Louis: Mosby 1995 • Adler’s Physiology of the Eye, 11th Ed Mosby, St Louis, 2010 • Steinman, et al Foundations of Binocular Vision New York: McGraw-Hill 2000 • Regan D Vision and Visual Dysfunction: Volume - Binocular Vision 1991 • Reading RW Binocular Vision Woburn: Butterworth Publishers 1983 • Schwartz SH Visual Perception A Clinical Orientation 4th Edition Connecticut: Appleton & Lange 2010 • Kandel ER Essentials of Neural Science and Behavior, Conneticut: Appleton & Lange 1995 • Scheiman M and Wick B Clinical Management of Binocular Vision: Heterophoric, accommodative, and eye movement disorders 3rd Edition Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins 2009 • Evans BJ Pickwell’s Binocular Vision Anomalies 5th Edition Philadephia: Butterworth-Heinemann/Elsevier 2007 Sách nên đọc • Schor CM & Ciuffreda KJ Vergence eye movements: basic & clinical aspects London: Butterworths 1983 • Goss D Ocular accommodation, convergence and fixation disparity A manual of clinical analysis Butterworth Heinemann 1995 MỤC LỤC SÁCH HỌC VIÊN Nhắc lại đồng tử Các mơ hình điều khiển vận nhãn Điều tiết Các khía cạnh động điều tiết Giới thiệu vận nhãn Đánh giá ngoại nhãn Các động tác định thị bất thường Động tác giật Động tác dõi theo 10 Phản xạ tiền đình-mắt rung giật nhãn cầu thị-động 11 Rung giật nhãn cầu 12 Động tác mắt đọc sách 13 Đánh giá động tác mắt 14 Giới thiệu thị giác mắt 15 Thị hướng 16 Các định luật Hering chênh lệch chéo chênh lệch không chéo 17 Hợp thị vận động động tác mắt qui tụ 18 Qui tụ mắt, hợp thị cảm giác vòng đồng thị 19 Vòng đồng thị kinh nghiệm 20 Giới thiệu chênh lệch định thị 21 Đo độ chênh lệch định thị 22 Các kiểu chênh lệch định thị 23 Tổng hợp mắt 24 Tính trội mắt 25 Cảm giác lập thể 26 Thị giác lập thể I 27 Thị giác lập thể II 28 Các tượng lập thể hình lập thể 29 Cạnh tranh ức chế 30 Ảnh võng mạc không I 31 Ảnh võng mạc khơng II 32 Sinh lí thần kinh thị giác mắt 33 Sự phát triển thị giác mắt bình thường 34 Nhược thị 35 Định thị lệch tâm 36 Tương ứng bất thường 37 Các chủ đề khác NHẮC LẠI VỀ ĐỒNG TỬ TÁC GIẢ Thomas Salmon: Đại học Northeastern State, Hoa kì THẨM ĐỊNH Scott Steinman: Đại học khúc xạ nhãn khoa Nam California, Hoa kì CÁC ĐỊNH NGHĨA • • • • • • • • Co đồng tử: đáp ứng bình thường mắt ánh sáng số thuốc bệnh lí Giãn đồng tử: đồng tử giãn bất thường kéo dài thuốc bệnh lí Phản xạ đồng tử trực tiếp: co đồng tử mắt chiếu sáng Phản xạ đồng tử liên ứng: co đồng tử mắt bên (mắt không chiếu sáng) Phản xạ đồng tử nhìn gần: co đồng tử nhìn vật gần Chênh lệch kích thước đồng tử: kích thước đồng tử mắt khơng Cơ vòng đồng tử: dải trơn rộng phẳng mống mắt bao quanh đồng tử gây co đồng tử Cơ điều khiển hệ thần kinh phó giao cảm Cơ giãn đồng tử: dải sợi hướng nan hoa phía ngoài, trơn mống mắt gây giãn đồng tử Cơ điều khiển hệ thần kinh giao cảm NHỮNG CHI TIẾT QUAN TRỌNG VỀ ĐỒNG TỬ • • • • • • • Chức đồng tử: − Điều chỉnh lượng ánh sáng vào mắt, tăng độ nhạy mắt − Tăng độ sâu tiêu điểm − Giảm sắc sai cầu sai Trẻ sơ sinh người già thường có đồng tử nhỏ, đồng tử người già có kích thước 1/3 đồng tử người 20 tuổi Đồng tử co ngủ, chớp mắt, nhắm mắt Kích thích võng mạc gây phản xạ đồng tử, nhiên đồng tử lại giãn to có kích thích hồng điểm Điều tiết qui tụ thay đổi kích thước đồng tử Trạng thái sinh lí cảm xúc thay đổi kích thước đồng tử: Giãn Co Kích thích thần kinh cảm giác Kích thích mắt (thần kinh số V) Kích thích tiền đình Ngủ Kích thích cảm xúc Đau tồn thân Nhiều thuốc ảnh hưởng đến đồng tử: − Thuốc giống phó giao cảm: tác dụng giống hệ thần kinh phó giao cảm − Thuốc giống giao cảm: tác dụng giống hệ thần kinh giao cảm chủ động − Thuốc kìm phó giao cảm: ức chế tác dụng hệ thần kinh phó giao cảm − Thuốc kìm giao cảm: ức chế tác dụng hệ thần kinh giao cảm Tháng 2, 2013, Phiên 1-1 Vận nhãn thị giác hai mắt, Chương 1-1 Nhắc lại đồng tử ĐƯỜNG THẦN KINH Đường hướng tâm: đường màu vàng Đường li tâm: đường chấm đỏ Hình 1.1 Đường phản xạ ánh sáng PHẢN XẠ ÁNH SÁNG (HÌNH 1.1) A ĐƯỜNG PHĨ GIAO CẢM • • Bắt đầu từ điểm võng mạc có ánh sáng kích thích Đường hướng tâm: − Bắt đầu lớp tế bào hạch, qua thị thần kinh, sợi sau bắt chéo giao thoa − Các sợi phía mũi võng mạc bắt chéo sợi phía thái dương khơng bắt chéo − Ở sau giao thoa, sợi hướng tâm vào dải thị giác, sau tách khỏi dải thị giác 1/3 sau, trước thể gối ngồi − Các sợi vào não giữa, sau tới nhân trước mái − Tạo synap nhân trước mái, nửa số sợi bắt chéo qua mép sau tận hết nhân Edinger-Westphal • Đường li tâm − Bắt đầu nhân Edinger-Westphal − Các sợi phó giao cảm dây thần kinh số III qua nhánh dây thần kinh chia làm nhánh xoang hang − Ở xoang, dây thần kinh số III liên quan chặt chẽ với nhánh nhánh hai dây thần kinh số V − Dây thần kinh số III vào hốc mắt qua khe hốc mắt tạo synap hạch mi − Các sợi hậu hạch tới vòng mống mắt qua dây thần kinh mi ngắn Các dây thần kinh phía trước khoảng trống thượng hắc mạc giải phóng acetylcholine chỗ nối thần kinh-cơ GHI CHÚ LÂM SÀNG: Nếu đường hướng tâm bị tổn hại khám đồng tử thấy tổn hại phản xạ đồng tử hướng tâm (APD- afferent pupillary defect) Tuy nhiên, cần đảm bảo loại trừ yếu tố khác gây tổn hại giả dạng phản xạ đồng tử hướng tâm, thí dụ: nhược thị, mắt trước bị bịt, nguồn sáng chiếu lệch hướng hoàng điểm Tổn hại phản xạ đồng tử hướng tâm dấu hiệu liệt dây thần kinh số III liệt vận nhãn nội CÂU HỎI ÔN TẬP: Tổn hại phản xạ đồng tử hướng tâm gì? Tháng 2, 2013, Phiên 1-1 Vận nhãn thị giác hai mắt, Chương 1-2 Định thị lệch tâm Bảng 35.1 Thị lực gắn với điểm võng mạc lệch tâm Lệch tâm võng mạc (độ) Thị lực tối đa 20/20 20/30 20/40-20/50 20/50-20/60 20/60-20/70 20/70-20/100 10 20/100-20/160 Tháng 2, 2013, Phiên 1-1 Vận nhãn thị giác hai mắt, Chương 35-5 Định thị lệch tâm TÀI LIỆU THAM KHẢO Griffin JR Binocular Anomalies - Procedures for Vision, 2nd Ed Professional Press, Inc., Chicago, IL 1982, p 88-123 Griffin JR Binocular Anomalies - Diagnosis and Vision Therapy, 3rd Ed Butterworth-Heineman 1995 Steinman et al Foundations of Binocular Vision McGraw-Hill, New York, 2000 Chapter p 17-19, P 39-41; Chapter 3, P 67-70 Kaufmann PL Adler’s Physiology of the Eye, 9th Ed Mosby Yearbook, St Louis 1992 Chapter 24 Schwartz S Visual Perception - 2nd Edition Appleton & Lange, Stamford, CT, 1999 Chapter 17 Held in Regan D Binocular Vision (Vol in Vision and Visual Dysfunction, 1991) Gibson EJ and Walk RD (1960) The "visual cliff." Scientific American, 202, 67—71 Benjamin W Borish’s Clinical Refraction WB Saunders, Philadelphia 2006 Cline D, Hofstetter HW and Griffin JR Dictionary of visual science 4th Edition Butterworth-Heinemann, Michigan 1997 Kaufmann PL, Alm A and Francis HA Adler’s Physiology of the Eye, 10th Ed Mosby, St Louis, 2003 Schor CM and Cuifreda KJ Vergence eye movements: Basic and clinical aspects Butterworth, Michigan 1983 Von Noorden GK Binocular Vision and Ocular Motility - 5th Edition Mosby, St Louis 1996 Ciuffreda KJ and Tannen B Eye Movement Basics for the Clinician Mosby, St Louis, 1995 Kandel Essentials of Neural Science and Behavior, Appleton & Lange, 1995 Reading RW Binocular Vision Butterworth Publishers, Woburn, MA, 1983 References: Griffin JR 1982 Binocular Anomalies - Procedures for Vision, 2nd ed Professional Press, Inc., Chicago, IL p 88-123 and Griffin JR 1995 Binocular Anomalies - Diagnosis and Vision Therapy, 3rd ed Butterworth-Heineman Tháng 2, 2013, Phiên 1-1 Vận nhãn thị giác hai mắt, Chương 35-6 TƯƠNG ỨNG BẤT THƯỜNG TÁC GIẢ Thomas Salmon: Đại học Northeastern State, Hoa kì THẨM ĐỊNH Scott Steinman: Đại học khúc xạ nhãn khoa Nam California, Hoa kì TƯƠNG ỨNG BẤT THƯỜNG Trong lác/lé, bệnh nhân thấy song thị bị ức chế, số trường hợp lác/lé có hợp thị Điều cho thấy bệnh nhân có tương ứng bất thường Đây bất thường thị giác mắt tinh vi, gặp 50% trường hợp lác/lé Tương ứng bất thường kèm theo không kèm theo định thị lệch tâm Bình thường, hồng điểm điểm võng mạc tương ứng, hồng điểm có thị hướng theo võng mạc giống nhau: thẳng trước mặt Ở tương ứng bất thường, hoàng điểm mắt tốt tương ứng với điểm khác võng mạc mắt lác/lé Điều xảy hợp thị mắt, phản ánh cố gắng hệ thống thị giác để hợp ảnh võng mạc không tương ứng Trong trường hợp lác/lé, ảnh rơi vào điểm không tương ứng võng mạc, hệ thống thị giác phải đối phó với tượng nhìn chồng hình song thị Điều dẫn đến ức chế ảnh mắt lác/lé Một cách khác để đối phó với xung đột định lại thị hướng mắt lác/lé điểm hoàng điểm trở thành điểm tương ứng với hoàng điểm mắt Lúc có hợp thị mắt minh họa Hình 36.1 Hình 36.1 Thí dụ tương ứng bình thường bất thường lác/lé mắt phải Tháng 2, 2013, Phiên 1-1 Vận nhãn thị giác hai mắt, Chương 36-1 Tương ứng bất thường Ở tương ứng bình thường, ảnh khác rơi vào điểm võng mạc tương ứng, dẫn đến song thị nhìn chồng hình Ở tương ứng bất thường, hệ thống thị giác dịch chuyển hệ thống phối hợp theo võng mạc thị hướng hoàng điểm mắt trái tương ứng với điểm hoàng điểm mắt phải (ảnh chấm mắt) Điều loại bỏ song thị nhìn chồng hình Trong giải thích tương ứng bất thường, tài liệu tham khảo thường định rõ góc: • Góc H góc lác/lé khách quan đo test che mắt với lăng kính rời Đây góc lác/lé thân nhãn cầu • Góc S góc lác/lé chủ quan, đo nguyên lí test von Graefe cách đo góc song thị nhận thấy • Góc A góc dị thường Ở tương ứng bình thường, góc H (góc khách quan) góc S (góc chủ quan) Ở tương ứng bất thường góc khơng hiệu số góc góc dị thường Do đó: góc A = (góc H - góc S) (1) Khi có tương ứng bình thường, ảnh song thị cách góc góc lác/lé Góc H góc S, góc dị thường khơng có tương ứng bất thường Ở tương ứng bất thường khơng có song thị, góc lác/lé chủ quan Tuy nhiên mắt phải lác/lé Do góc H lớn, góc S 0, trường hợp này, góc A = (góc H - góc S) = (góc H - 0) = góc H (2) Một cách để đo góc lác/lé chủ quan đưa ảnh khác cho mắt với kính nhìn lập thể mắt nhìn hợp thị Một vật định thị hồng điểm mắt khơng lác/lé, vật khác (được nhìn mắt lác/lé) di chuyển thị trường mắt đến thấy thẳng hàng với vật định thị mắt không lác/lé, trục định thị chủ quan mắt lác/lé Ở tương ứng bình thường, trục định thị chủ quan bắt đầu hoàng điểm Nhưng tương ứng bất thường, trục định thị mắt lác/lé điểm võng mạc Điểm gọi điểm “a” Hình 36.2 góc (H, S, A) minh họa Hình 36.2 Ở Hình, góc chủ quan (S) nhỏ góc khách quan (H), góc dị thường là: góc A = (góc H - góc S) < góc H, > (3) Hình 36.2 Ở kính nhìn lập thể, mắt nhìn vật tiêu khác Hình chấm (của MP) di chuyển đến thị hướng hình vng (được thấy MT) Điều xác định vị trí trục định thị bất thường điểm bất thường “a” Điểm hướng chiếu võng mạc thẳng trước mặt Đây trường hợp lác/lé mắt phải Tương ứng bất thường gọi “tương ứng võng mạc bất thường” Tên gọi khơng xác mặt kĩ thuật thay đổi tương ứng khơng xảy võng mạc mà vỏ não thị giác Tháng 2, 2013, Phiên 1-1 Vận nhãn thị giác hai mắt, Chương 36-2 Tương ứng bất thường CÁC LOẠI TƯƠNG ỨNG BẤT THƯỜNG Có số loại tương ứng bất thường, vào quan hệ góc H, S A Các loại tóm tắt Bảng 36.1 Bảng 36.1 Các loại tương ứng bất thường Loại Đặc điểm I Tương ứng bình thường Góc H = Góc S, Góc A = II Tương ứng bất thường Góc H ≠ Góc S A Tương ứng bất thường hài hịa Góc S = Góc A = Góc H B Tương ứng bất thường khơng hài hịa Góc S ≠ 1) Tương ứng bất thường khơng hài hịa Góc S < Góc H 2) Tương ứng bất thường nghịch thường loại I Góc A > Góc H, Góc S < 3) Tương ứng bất thường nghịch thường loại II Góc S > Góc H, Góc A < Hình 36.3 minh họa trường hợp tương ứng bất thường hài hòa Sự thích ứng thị giác bù trừ tồn góc lác/lé, khơng có góc lác/lé chủ quan Nó gọi “hài hịa” góc dị thường góc lác/lé khách quan TƯƠNG ỨNG BẤT THƯỜNG HÀI HỊA Hình 36.3 Tương ứng bất thường hài hịa Điểm vị trí võng mạc ảnh võng mạc thẳng trước mặt thực Điểm ‘a’ điểm bất thường, địi hỏi thị hướng theo võng mạc thẳng phía trước bất thường Trong trường hợp tương ứng bất thường hài hòa này, điểm ‘a’ điểm trùng Tương ứng bất thường hài hòa loại thường gặp Tháng 2, 2013, Phiên 1-1 Vận nhãn thị giác hai mắt, Chương 36-3 Tương ứng bất thường Tương ứng bất thường hài hòa tương đối dễ hiểu Tương ứng bất thường khơng hài hịa phức tạp Dạng thường gặp tương ứng bất thường khơng hài hịa giải thích Sau xem xét loại tương ứng bất thường khơng hài hịa khác thường, gọi tương ứng bất thường nghịch thường loại I tương ứng bất thường nghịch thường loại II Ở loại tương ứng bất thường khơng hài hịa thường gặp (trước gọi tương ứng bất thường không hài hịa điển hình), có góc lác/lé chủ quan (góc S), nhỏ so với góc lác/lé khách quan (góc H) Điều minh họa Hình 36.4, sơ đồ cho thấy người lác/lé nhìn vào máy haploscope Cần thấy thí dụ minh họa Hình 36.2 TƯƠNG ỨNG BẤT THƯỜNG KHƠNG HÀI HỊA Hình 36.4 Thí dụ người lác/lé với tương ứng bất thường khơng hài hịa điển hình Ở tương ứng bất thường hài hịa (Hình 36.3) điểm ‘a’ nằm điểm Ở tương ứng bất thường khơng hài hịa, điểm ‘a’ nằm vị trí hồng điểm điểm Trong khơng gian vật, hình chấm di chuyển phía mũi, qua góc S, phía trục thị giác thực đến bệnh nhân thấy hình vng Như thể hệ thống thị giác bù trừ phần cho lác/lé Tháng 2, 2013, Phiên 1-1 Vận nhãn thị giác hai mắt, Chương 36-4 Tương ứng bất thường Các loại tương ứng khơng hài hịa có thích ứng bất ngờ (hoặc thích ứng nghịch thường) với lác/lé thấy sau phẫu thuật lác/lé Tương ứng nghịch thường loại I Tương ứng bất thường loại I minh họa Hình 36.5 Ở thí dụ lác/lé mắt phải này, góc khách quan H hướng phía mũi, hình chấm phải di chuyển thị trường phía thái dương để xuất thẳng hàng với ảnh hồng điểm mắt Các góc H S hướng đối lập góc dị thường (A) tổng góc H S Dù lác/lé trong, bệnh nhân hình dung vật thể người lác/lé ngồi Hình 36.5 Thí dụ người lác/lé có tương ứng bất thường nghịch thường loại I TƯƠNG ỨNG BẤT THƯỜNG NGHỊCH THƯỜNG Hình 36.6 giải thích xảy thích ứng Hãy xét người bị lác/lé thường xuyên MP Thay ức chế ảnh MP, bệnh nhân xuất tương ứng bất thường hài hịa, điểm trở thành điểm bất thường (a) Phẫu thuật cố gắng cân mắt, kết mắt khơng cân hồn tồn mà lác/lé nhẹ sau phẫu thuật Nếu hệ thống thị giác giữ điểm dị thường (a) bị xoay tới điểm phía mũi so với điểm 0, tạo tương ứng bất thường khơng hài hịa nghịch thường loại I Hình 36.6 Cho thấy tương ứng bất thường hài hịa trước phẫu thuật lác/lé trở thành tương ứng bất thường nghịch thường loại I sau phẫu thuật Tháng 2, 2013, Phiên 1-1 Vận nhãn thị giác hai mắt, Chương 36-5 Tương ứng bất thường Tương ứng nghịch thường loại II Tương ứng bất thường loại II minh họa Hình 36.7 Mặc dù mắt lác/lé (góc H), hình chấm phải di chuyển qua góc S lớn góc lác/lé khách quan (góc H) Góc dị thường (A) (ở trục thị giác thực trục định thị chủ quan bất thường) nhỏ góc S Điểm ‘a’ bên đối diện hoàng điểm so với điểm Điều xảy sau phẫu thuật chỉnh độ lác/lé ngoài, minh họa Hình 36.8 Bệnh nhân lác/lé ngồi có tương ứng bất thường hài hịa Phẫu thuật chỉnh q độ lác/lé ngồi bệnh nhân trở thành lác/lé nhẹ Nếu mắt giữ điểm dị thường (a), góc chủ quan (S) lớn góc khách quan (H) Hình 36.8 TƯƠNG ỨNG BẤT THƯỜNG NGHỊCH THƯỜNG Hình 36.7 Ở tương ứng nghịch thường loại II, góc chủ quan (S) lớn góc khách quan (H) Hình 36.8 Một người lác/lé với tương ứng bất thường hài hịa trước phẫu thuật có tương ứng khơng hài hịa nghịch thường loại II sau phẫu thuật Tháng 2, 2013, Phiên 1-1 Vận nhãn thị giác hai mắt, Chương 36-6 Tương ứng bất thường TÀI LIỆU THAM KHẢO Steinman et al Foundations of Binocular Vision McGraw-Hill, New York, 2000 Chapter pp17-19, pp 39-41; Chapter 3, P 67-70 Griffin JF Binocular Anomalies - Diagnosis and Vision Therapy, 3rd Edition, Butterworth-Heineman, 1995 Howard IP and Rogers BJ Binocular Vision and Stereopsis, Oxford University Press, New York 1995 Von Noorden GK Binocular Vision and Ocular Motility - 5th Edition Mosby, St Louis 1996 Benjamin, W Borish’s Clinical Refraction WB Saunders, Philadelphia 2006 Ciuffreda KJ and Tannen B Eye Movement Basics for the Clinician Mosby, St Louis, 1995 Kaufmann PL, Alm A and Francis HA Adler’s Physiology of the Eye, 10th Ed Mosby, St Louis, 2003 Hart W Adler’s Physiology of the Eye, 9th Ed Mosby Yearbook, St Louis 1992 Moses, RA Adler’s Physiology of the Eye, 8th Ed Mosby Yearbook, St Louis 1987 Kandel Essentials of Neural Science and Behavior, Appleton & Lange, 1995 Regan D Binocular Vision (Vol in Vision and Visual Dysfunction, 1991) Reading RW Binocular Vision Butterworth Publishers, Woburn, MA, 1983 Schwartz S Visual Perception - 2nd Edition Appleton & Lange, Stamford, CT, 1999 Tháng 2, 2013, Phiên 1-1 Vận nhãn thị giác hai mắt, Chương 36-7 CÁC CHỦ ĐỀ KHÁC CỦA NHẬN THỨC THỊ GIÁC TÁC GIẢ Thomas Salmon: Đại học Northeastern State, Hoa kì THẨM ĐỊNH Scott Steinman: Đại học khúc xạ nhãn khoa Nam California, Hoa kì ĐỊNH HƯỚNG QUÁ TẦM (PAST POINTING) Trong số trường hợp liệt ngoại nhãn, người nhìn vật hoạt trường liệt mắt liệt cố gắng hướng vào vật mắt thường hướng q vị trí thực Hiện tượng gọi định hướng tầm, cảm thụ thể lớn bình thường từ đó, ảnh hưởng đến cảm giác thị hướng theo thể Định hướng tầm thấy mắt nhược thị có định thị lệch tâm bị buộc phải định thị THUYẾT CẢM NHẬN THỊ GIÁC GESTALT Ở phần trước hiểu hệ thống thị giác hoạt động máy phân tích Fourier, phân tách ảnh thành thành phần tần số khơng gian để sau phân tích não Nhưng hệ thống thị giác dường định ảnh trước dùng tồn thông tin, làm cho thông tin khớp với ảnh cảm nhận trước Phần đề cập đến chủ đề xử lí từ lên xử lí từ xuống Xử lí từ lên: hệ thống thị giác nhận thông tin yếu tố ảnh đơn giản lắp ráp mảnh ảnh toàn vật Các cảm biến (2 mắt) nhận thơng tin bản, sau phân tích chuyển tiếp đến não theo đường song song khác Thơng tin sau ráp lại não Xử lí từ xuống: hệ thống thị giác không lắp ráp cách thụ động thơng tin cảm thụ mà cịn tạo ảnh cách tích cực Tức tổ chức cách chọn lọc thông tin cảm giác để khớp với đơn vị dạng hợp lí Nội dung gọi thuyết Gestalt (tiếng Đức gestalt nghĩa hình dạng) Não cố gắng giải thích thơng tin vào thành hình dạng hợp lí dựa vào kinh nghiệm có theo cách mà hệ thống thị giác hoạt động Theo cách này, hình ảnh mà thấy không dựa vào ảnh võng mạc mà dựa vào hệ thống thị giác giải thích ảnh võng mạc Tháng 2, 2013, Phiên 1-1 Vận nhãn thị giác hai mắt, Chương 37-1 Các chủ đề khác nhận thức thị giác Hình 37.1 Tìm vật khác biệt khung a Lại cố gắng tìm khung b Ở khung bạn nhận biết vật khác biệt nhanh dễ dàng hơn? Trích từ Matlin, Sensation and Perception, trang 130 (1997) Hình 37.1 thí nghiệm đơn giản thấy tầm quan trọng trình xử lí Gestalt Nó cho thấy mà nhận thấy nhiều tổng cộng phần nhỏ Một bệnh nhân kiểm tra để biết cần bao nhiều thời gian để xác định vị trí vật khác biệt số vật khung Ở khung, vật khác biệt đường cắt chéo 135 độ Sự khác biệt phát dễ dàng đường thẳng phần vật phức tạp (hình tam giác) “Nghiên cứu cho thấy xử lí hình nhiều hình riêng lẻ đơn giản Hình tam giác tạo phần b hình thực, khơng đường cắt chéo thêm vào góc vng.” (Matlin trang 129) Thuyết Gestalt nói thường tập hợp phần cảnh nhìn thành vật dựa vào số nguyên lí qui luật lân cận qui luật tương tự Các qui luật minh họa Hình 21-2 Kandel trang 389 (Essentials of Neural Science Behavior, 1995, Appleton & Lange) • Qui luật lân cận: Người ta thường tập hợp yếu tố ảnh thành vật chúng gần • Qui luật tương tự: Người ta thường tập yếu tố ảnh thành vật chúng tương tự Do hệ thống thị giác hoạt động phần theo ngun lí Gestalt (nhìn thấy vật tổng thể), khơng lắp ráp mảnh mà đơi cịn hình dung cách sai lầm vật đầy đủ chúng khơng tồn Một thí dụ thấy Hình 37.2, bạn thấy hình vng, khơng có hình vng Hình 37.2 Hình vng ảo tưởng Tháng 2, 2013, Phiên 1-1 Vận nhãn thị giác hai mắt, Chương 37-2 Các chủ đề khác nhận thức thị giác Trong cách cảm nhận từ xuống (Gestalt), hệ thống thị giác nhanh chóng hiểu ảnh dựa vào số (nhưng khơng thiết tồn bộ) thơng tin thị giác Điều bị ảnh hưởng nhiều kinh nghiệm thị giác trước Hệ thống thị giác bắt đầu nhận thấy ảnh sau suy đốn Ngay số phần ảnh mâu thuẫn với suy đốn hệ thống thị giác tin vào suy đoán Điều minh họa hình Matlin (Hình 5.29) NHÂN VẬT-HẬU CẢNH Điều đưa khái niệm xử lí thị giác nhân vật-hậu cảnh Ở cảnh nào, đối tượng cụ thể, gọi nhân vật, trung tâm ý Tất đối tượng khác cảnh hậu cảnh cho đối tượng ý Trích từ Kandel (trang 390): Maurits Escher viết: ”Mắt quen với nhìn vật cụ thể Ở thời điểm xảy điều này, vật xung quanh bị mờ thành hậu cảnh [ ] Mắt người tâm trí khơng thể bận với thứ lúc, phải có nhảy nhanh liên tục từ bên sang bên “ Điều minh họa Hình 37.3 vẽ tiếng hình 21-3 21-4 Kandel Bạn thấy hình đồng thời không? Hệ thống thị giác chọn vật cảnh làm tâm điểm ý, cảnh khác trở thành hậu cảnh Hiện tượng Kandel gọi chiến lược ăn (winner-take-all strategy) Hình 37.3 Hai thí dụ nhân vật-hậu cảnh CÁC DẠNG MẤT CẢM NHẬN Mặc dù quan cảm giác cung cấp cho não tất thơng tin có ảnh, não khơng thể dự đốn tập hợp thơng tin cách phù hợp bệnh nhân khơng thể hiểu tồn thơng tin thị giác Điều rõ ràng trường hợp cảm nhận thị giác, người cảm nhận khía cạnh ảnh, nhìn thấy tất phần ảnh Nguyên nhân tổn hại phần não não chịu trách nhiệm xử lí loại thơng tin thị giác cụ thể Dưới thí dụ: • Mất cảm nhận vật: khơng hiểu mục đích vật khơng nhận số vật • Mất cảm nhận mặt: khơng thấy tồn mặt, nhìn tất phần • Mất cảm nhận chuyển động: không thấy chuyển động (mù chuyển động) Khả nhìn người mù: Trong số trường hợp, người mù thấy cảnh sống động thực Dù mắt khơng cung cấp cho não tín hiệu thị giác, não xử lí thơng tin thị giác dự trữ, trung tâm thị giác nhận kích thích từ vùng não khác Nếu trung tâm thị giác kích thích, bệnh nhân cảm nhận thị giác giống thị giác đến từ mắt Điều giống trường hợp người cụt cảm thấy ngứa chi giả Tháng 2, 2013, Phiên 1-1 Vận nhãn thị giác hai mắt, Chương 37-3 Các chủ đề khác nhận thức thị giác NHẬN BIẾT CHUYỂN ĐỘNG Khi vật trường nhìn chuyển động (giả sử mắt cố định) ảnh vật qt qua võng mạc Do đó, giả định thông tin cho phép nhận biết chuyển động: chuyển động ảnh võng mạc Chuyển động hoạt nghiệm tạo ảo ảnh vật chuyển động cách cho thấy (trong chuyển động nhanh) ảnh vị trí võng mạc liền kề sở chuyển động biểu kiến video hình máy tính Nhưng có số trường hợp ảnh võng mạc vị trí nhận biết chuyển động Điều xảy động tác mắt dõi theo nhẹ nhàng định thị vật chuyển động Thí dụ, nhìn theo chim bay ngang bầu trời, bạn giữ cho ảnh hồng điểm, nhiên bạn thấy chuyển động Cũng thấy với thị hướng, hệ thống thị giác tính đến chuyển động mắt (cũng vị trí thay đổi ảnh võng mạc) nhận biết chuyển động THUYẾT PHÁT XUNG HỆ QUẢ Một thuyết nhận biết chuyển động cho não khởi đầu động tác đầu mắt phân bố xung thần kinh hệ chuyển tới “cấu trúc so sánh”, so sánh thơng tin chuyển động ảnh võng mạc với thơng tin chuyển động mắt/đầu Thí dụ, mắt phải bạn quay sang trái, (điểm định thị di chuyển sang trái), bạn thấy ảnh võng mạc vật đứng yên di chuyển võng mạc phía mũi Thông tin chuyển đến cấu trúc so sánh Khi mắt bạn chuyển động ảnh di chuyển võng mạc phía mũi, tín hiệu phù hợp với tín hiệu trước chuyển tới cấu trúc so sánh Khi tín hiệu từ chuyển động đầu/mắt phù hợp với chuyển động ảnh võng mạc tín hiệu khử bạn khơng nhận thấy chuyển động Xem Matlin Hình 8.8a Mặt khác, mắt bạn nhìn theo người từ bên phải sang bên trái ảnh võng mạc người vị trí (khơng có chuyển động võng mạc) Ảnh võng mạc người không di chuyển (trái ngược với thông tin chuyển động đầu/mắt), bất đồng tín hiệu võng mạc-ảnh thơng tin chuyển động mắt/đầu, hệ thống thị giác nhận thấy người di chuyển (Matlin Hình 8.8b) Đây thuyết nhận biết chuyển động TỰ CHUYỂN ĐỘNG (SELF-MOTION) TỰ VẬN ĐỘNG (AUTOKINESIS) CHUYỂN ĐỘNG CẢM SINH (INDUCED MOVEMENT) Khi bạn lái xe đường, ảnh môi trường xung quanh quét qua võng mạc bạn Kiểu chuyển động ảnh võng mạc gọi trường dòng quang (optic flow field) Đơi khi, kiểu dịng quang võng mạc làm cho bạn tưởng chuyển động thực khơng Thí dụ, điều xảy bạn dừng xe đường, nhìn thẳng phía trước, lúc tất xe quanh bạn bắt đầu chuyển động Bạn cảm nhận rõ ràng di chuyển phía sau chí đạp phanh theo Hiện tượng gọi tự chuyển động Sự tự chuyển động thường dòng quang võng mạc ngoại vi bạn Trong tượng thị giác này, vật nhỏ đứng yên dường di chuyển nhìn khơng có đường viền Thí dụ, bạn quan sát bóng nhỏ phát sáng phịng tối bóng dường di chuyển loanh quanh Hiện tượng chuyển động mắt, làm cho ảnh nguồn sáng đứng yên chuyển dịch đến vị trí võng mạc khác Do bạn không ý thức chuyển động không chủ ý mắt nên hệ thống thị giác bạn không quan tâm ý đến chuyển động Nó hiểu thay đổi vị trí ảnh võng mạc chuyển động vật Khi vật đứng yên nằm khung khung bắt đầu di chuyển vật dường di chuyển theo hướng ngược lại với khung Hiện tượng gọi chuyển động cảm sinh (induced movement), nhiều thuyết khác đưa để giải thích tượng Một thí dụ khác chuyển động cảm sinh chuyển động biểu kiến mặt trăng nhìn qua lớp mây di chuyển Tháng 2, 2013, Phiên 1-1 Vận nhãn thị giác hai mắt, Chương 37-4 Các chủ đề khác nhận thức thị giác NHỮNG THAY ĐỔI THỊ GIÁC THEO TUỔI Trẻ nhỏ nhìn nào? Các nhà nghiên cứu sử dụng phương pháp khác hướng nhìn thiên vị buộc chọn, rung giật nhãn cầu thị-động điện chẩm kích thích thị giác tính thị lực trẻ sơ sinh khoảng 20/1200 (0.5 c/d), đạt đến mức người lớn khoảng 3-5 tuổi THỊ LỰC Ở TRẺ NHỎ Ts Davida Teller, người tiên phong nghiên cứu thị giác trẻ nhỏ, nói thị lực cách tử đứa trẻ tính theo chu kì/độ thường xấp xỉ tuổi đứa trẻ tính theo tháng Nhắc lại chuyển đối thị lực Snellen tần số khơng gian (tính c/d) hệ số chuyển đổi 600 Thí dụ, đứa trẻ 30 tháng phải có thị lực 30 c/d, tương ứng với mẫu số Snellen 600/30 20 Tức 20/20 Một đứa trẻ tháng tuổi phải có thị lực c/d, tương ứng với mẫu số Snellen 600/6 100, tức 20/100 CÁC CHỨC NĂNG THỊ GIÁC KHÁC Xem Hình 17-13 Schwartz để thấy chức thị giác khác phát triển tới mức người lớn Nhà khoa học thị giác Movshon nói thay đổi thị giác theo tuổi, “Mọi thứ bắt đầu đi, sau chúng trở nên tốt hơn, sau thời gian dài chúng lại trở nên đi.” Ngay khơng có bệnh mắt nào, thấy thay đổi thị giác sau bệnh nhân lớn tuổi: giảm độ nhạy tương phản co đồng tử tuổi già Schwartz Hình 17-14 cho thấy thấy hàm độ nhạy tương phản (CSF) giảm dần tần số không gian trung đến cao Điều đồng tử nhỏ hơn, gây giảm độ rọi võng mạc xơ hóa nhân thể thủy tinh, gây giảm tương phản ảnh võng mạc Ngoài ra, có thay đổi yếu tố thần kinh tuổi già THAY ĐỔI THỊ GIÁC Ở NGƯỜI GIÀ Tuổi tăng đồng tử nhỏ, tượng gọi co đồng tử tuổi già Một người 20 tuổi thường có đồng tử đường kính mm, người trung bình 60 có đường kính đồng tử mm Điều giảm 75% lượng ánh sáng Do đó, kê đơn kính râm cho bệnh nhân nhiều tuổi cần cho màu sáng Một lợi ích đồng tử nhỏ độ sâu tiêu điểm lớn hơn, có tật khúc xạ độ nhỏ khơng chỉnh kính bệnh nhân nhìn tốt dự đốn Thay đổi thể thủy tinh giải thích cho thay đổi dần từ loạn thị thuận thành loạn thị ngược người già Nhắc lại trước bàn bệnh nhân đục thể thủy tinh có cảm nhận màu bất thường giảm ánh sáng bước sóng ngắn võng mạc Do đó, sau phẫu thuật đục thể thủy tinh, vật nhìn có màu xanh lam nhiều bình thường Schwartz Hình 17-15 cho thấy giảm dần thị lực theo tuổi Độ nhạy với gia lượng giảm theo tuổi phải xem xét đo thị trường ngưỡng Phân giải thời gian nhận biết chuyển động dường giảm theo tuổi Tháng 2, 2013, Phiên 1-1 Vận nhãn thị giác hai mắt, Chương 37-5 Các chủ đề khác nhận thức thị giác TÀI LIỆU THAM KHẢO Steinman et al Foundations of Binocular Vision McGraw-Hill, New York, 2000 Chapter 2, p 19-20 Schwartz S Visual Perception - 2nd Edition Appleton & Lange, Stamford, CT, 1999 Chapters and 17 Matlin MW and Foley HJ Sensation and Perception Allyn and Bacon, New York 1997 p.130 Howard IP and Rogers BJ Binocular Vision and Stereopsis, Oxford University Press, New York 1995 Von Noorden GK Binocular Vision and Ocular Motility - 5th Edition Mosby, St Louis 1996 Benjamin, W Borish’s Clinical Refraction WB Saunders, Philadelphia 2006 Ciuffreda KJ and Tannen B Eye Movement Basics for the Clinician Mosby, St Louis, 1995 Kaufmann PL, Alm A and Francis HA Adler’s Physiology of the Eye, 10th Ed Mosby, St Louis, 2003 Hart W Adler’s Physiology of the Eye, 9th Ed Mosby Yearbook, St Louis 1992 Moses, RA Adler’s Physiology of the Eye, 8th Ed Mosby Yearbook, St Louis 1987 Griffin JF Binocular Anomalies - Diagnosis and Vision Therapy, 3rd Edition, Butterworth-Heineman, 1995 Kandel Essentials of Neural Science and Behavior, Appleton & Lange, 1995 Regan D Binocular Vision (Vol in Vision and Visual Dysfunction, 1991) Reading RW Binocular Vision Butterworth Publishers, Woburn, MA, 1983 Tháng 2, 2013, Phiên 1-1 Vận nhãn thị giác hai mắt, Chương 37-6