Nghien cuu dac diem lam sang cua roi loan lo au 94344

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Lo cảm xúc thường gặp người với nhiều mức độ khác Sự trải nghiệm cảm xúc hầu hết đáp ứng với kích thích mơi trường, thường biểu thời.Tuy nhiên có nhiều người đối mặt với khó khăn, nguy hiểm, áp lực sống, lo âu mức trở thành rối loạn lo âu bệnh lý tâm thần [21] Các rối loạn lo âu gặp phổ biến lâm sàng tâm thần học, chiếm tỷ lệ 30% trường hợp điều trị nội trú, ước tính khoảng 20% dân số giới mắc rối loạn [52], [45] Rối loạn lo âu lan tỏa (RLLALT) thể lâm sàng thường gặp, chiếm tỷ lệ 37% rối loạn lo âu điều trị nội trú [ 52] Rối loạn mô tả tình trạng lo lắng q mức khơng kiểm sốt được, kéo dài dai dẳng tháng Kèm theo biểu căng thẳng, bồn chồn, khó ngủ, triệu chứng thể cảm giác tức ngực, khó thở, hồi hộp, nuốt nghẹn, đau bụng, buồn nôn….[10] Rối loạn lo âu lan tỏa thường gặp thực hành đa khoa, làm suy giảm chất lượng hoạt động nghề nghiệp xã hội, có xu hướng trở thành mạn tính, tiến triển nặng lên khơng điều trị [ 5] Biểu rối loạn lo âu lan tỏa đa dạng triệu chứng thể, nên chẩn đốn sớm điều trị đúng, bệnh nhân thường khơng điều trị bác sĩ tâm thần, có thường đến muộn [21] Rối loạn thường dễ bị nhầm lẫn, tỉ lệ chẩn đoán 28% [ 39] Hơn nữa, tiêu chuẩn chẩn đoán rối loạn lo âu lan tỏa có thay đổi theo lịch sử phát triển khoa học y học, tạo nhiều quan điểm khác chẩn đoán điều trị Rối loạn lo âu lan tỏa ảnh hưởng lớn đến đời sống kinh tế xã hội Người bệnh bị suy giảm khả lao động, tăng nguy việc làm, giảm chất lượng sống Theo nghiên cứu Hoge (2004), bệnh nhân rối loạn lo âu lan tỏa nghỉ việc trung bình ngày/tháng, so với 3,1 – 3,5 ngày/tháng bệnh nhân hen, đái tháo đường, viêm khớp [ 25] Chi phí xã hội rối loạn lo âu lan tỏa vấn đề cộng đồng kèm theo đáng kể, tăng nhu cầu trợ giúp trung tâm y tế dịch vụ chăm sóc sức khỏe tâm thần, có xu hướng lạm dụng chất, nghiện chất Năm 2004, chi phí điều trị nội trú rối loạn lo âu lan tỏa Châu Âu dao động từ 2000-3000 EU/bệnh nhân/đợt điều trị, so với chi phí điều trị rối loạn lo âu khác từ 300-1000EU/bệnh nhân/đợt điều trị (Hoffman, 2008) [24] Cùng với phát triển y học, giới có nhiều nghiên cứu lâm sàng rối loạn lo âu Đặc biệt gần nhiều nghiên cứu nước rối loạn lo âu lan tỏa tiến tìm hiểu triệu chứng, bệnh nguyên, bệnh sinh, giúp nâng cao khả nhận dạng triệu chứng chất lượng kiểm soát bệnh Tuy nhiên Việt Nam, thời điểm chưa có nghiên cứu sâu bệnh học lâm sàng rối loạn lo âu lan tỏa Để góp phần tìm hiểu đặc điểm lâm sàng, quy luật phát sinh, phát triển, triệu chứng đặc trưng bản, giúp cho việc chẩn đoán sớm lựa chọn giải pháp điều trị hợp lý, chọn đề tài: “ Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng rối loạn lo âu lan tỏa” với hai mục tiêu nghiên cứu sau: Mô tả đặc điểm lâm sàng rối loạn lo âu lan tỏa bệnh nhân 18 tuổi, điều trị nội trú Viện Sức khỏe Tâm thần – Bệnh viện Bạch Mai, từ tháng 11/2009 đến tháng 9/2010 Nhận xét điều trị rối loạn lo âu lan tỏa Chương TỔNG QUAN 1.1 Một số khái niệm lo âu 1.1.1 Lo âu bình thường: Lo phần sống hàng ngày, có lo âu Khởi đầu, lo tự nhiên, bình thường chí cịn có lợi Lo tượng cảm xúc tất yếu người trước khó khăn, thử thách tự nhiên, xã hội Lo tín hiệu cảnh báo thể trước mối đe dọa đột ngột, trực tiếp Lo âu cần thiết cho cá thể để tồn thích nghi [8], [48] Lo âu bình thường có chủ đề, nội dung rõ ràng như: bệnh tật, công việc, học tập Lo âu diễn biến thời có kiện đời sống tác động đến tâm lý chủ thể, hết tác động lo âu khơng cịn, thường khơng có có triệu chứng thể [5] 1.1.2 Lo âu bệnh lý: Quá trình lo âu tiếp diễn liên tục, lo âu bình thường tiến triển thành lo âu bệnh lý phụ thuộc vào cá thể, phụ thuộc vào cách người ta đối phó với stress khả kiểm soát lo âu họ [48] Theo Getzfeint (2005), phân biệt lo âu bình thường lo âu bệnh lý mức độ khó khăn việc kiểm sốt loại bỏ lo âu [Error: Reference source not found] Lo âu bệnh lý lo âu khơng phù hợp với hồn cảnh, khơng có chủ đề rõ ràng, mang tính chất vô lý, mơ hồ, thời gian thường kéo dài Mức độ lo âu gây trở ngại rõ rệt đến hoạt động bệnh nhân Lo âu lặp lặp lại với nhiều triệu chứng thể như: mạch nhanh, chóng mặt, khơ miệng, vã mồ hơi, lạnh chân tay, run rẩy, bất an [7], [10] Sự khác lo âu bình thường lo âu bệnh lý [48]: Lo âu bình thường - Lo âu khơng làm ảnh hưởng đến Lo âu bệnh lý - Lo âu gây ổn định hoạt động, ảnh công việc, hoạt động hàng ngày hưởng đến nghề nghiệp, sống xã hội - Lo âu kiểm sốt - Lo âu khơng thể kiểm sốt - Lo âu gây khó chịu đơi chút, - Lo âu khó chịu, bồn chồn, căng khơng nặng nề thẳng - Lo âu giới hạn số tình - Lo âu tình bất kỳ, ln có thật, hồn cảnh đặc có xu hướng chờ đợi kết cục xấu trưng, cụ thể - Lo âu tồn thời - Lo âu kéo dài ngày qua ngày khác điểm định khoảng thời gian tháng 1.2 Rối loạn lo âu lan tỏa: 1.2.1 Khái niệm: Rối loạn lo âu lan tỏa rối loạn đặc trưng tình trạng lo âu q mức khơng kiểm sốt được, lo âu nhiều chủ đề, khơng phù hợp với thực tế Lo âu xuất nhiều ngày, kéo dài tháng, kèm theo triệu chứng thể, bao gồm: căng cơ, bồn chồn kích thích, khó tập trung cảm giác trống rỗng, dễ mệt mỏi, dễ bị kích thích, rối loạn giấc ngủ [10], [44] 1.2.2 Lịch sử nghiên cứu: Lo âu biết đến sớm từ thời Hy Lạp cổ đại, người Hy Lạp cổ dùng từ “melancholia” (sự u sầu) để mô tả lo âu Người La Mã thuộc thời Cicero dùng từ “anxietas” để biểu lộ sợ hãi, e ngại kèm theo cảm giác đè ép ngực Trong suốt thời gian lo âu nói nhiều chủ yếu lĩnh vực tư tưởng, đạo đức, văn học; xem trói buộc tâm hồn, suy nghĩ ma quỷ Người ta không ý nghiên cứu chất cảm xúc mà tìm cách chế ngự Lo âu lãng mạn hóa thần thoại hóa, cho cách để thể u sầu bệnh lý cần nghiên cứu Lo âu hiểu sầu muộn, tương tư, người ta tìm đến nhà thờ để giải tâm trạng [45] Năm 1621, Robert Burton viết sách The Anatomy of Melancholy, ông gợi ý có mối liên quan chặt chẽ cảm giác lo lắng, sợ hãi với biểu thể khó thở, mạch nhanh, đau tức ngực, chóng mặt [21] Năm 1671, Richard Younge cho lo âu trạng thái phiền muộn khổ sở với điều sống, lo không bình thường tâm thần [21] Đầu kỷ 18, thuật ngữ lo âu y học nhắc tới cho rối loạn tâm thần Sách giáo khoa tâm thần học Anh tác giả William Battie (1703-1776) viết, phân biệt khác “điên loạn” “lo âu” Vào nửa sau kỷ 19, nhà tâm thần học Pháp Đức bắt đầu quan tâm đến yếu tố sinh học rối loạn tâm thần Khi nghiên cứu biểu lo âu, Benedict Morel (1809–1873) khẳng định có mối liên quan chặt chẽ lo âu với triệu chứng thể thay đổi hệ thần kinh tự trị [45] Năm 1871 Jacob DaCosta người mô tả triệu chứng tim mạch mạn tính mà khơng có tổn thương thực thể có liên quan đến than phiền mệt mỏi, lo lắng buồn phiền [39] Có lẽ kiện có sức thuyết phục lịch sử nghiên cứu lo âu học thuyết Freud (1894) chứng suy nhược thần kinh Lần khái niệm lo âu tiếp cận làm sáng tỏ mặt chất Từ suy nhược thần kinh Freud tách hội chứng riêng biệt gọi “tâm lo âu” (anxiety neurosis) Vào thời điểm đó, rối loạn phân ly rối loạn nghi bệnh xếp vào suy nhược thần kinh cho bệnh lý tâm thần, cịn tình trạng hoảng sợ có kèm lo âu - theo Freud có liên quan đến yếu tố sinh học thể Quan điểm bệnh học để lại ảnh hưởng thời gian dài năm đầu kỷ XXI Tuy chứng khoa học xác đáng, học thuyết làm sáng tỏ thêm chất bên lo âu thể cách nhìn lâm sàng Theo quan điểm Freud, “ tâm lo âu” bao gồm hoảng sợ, lo lắng mức, triệu chứng thể Từ đây, thuật ngữ “ lo âu tràn ngập ” (free floating anxiety), (mà sau đổi thành rối loạn lo âu lan tỏa) hình thành với đặc điểm bật như: lo âu mức, bồn chồn, dễ bị kích thích, lo sợ mạn tính…[45] Tâm lo âu tiếp tục thuật ngữ không phân định nhà tâm thần học dược lý học tâm thần Melanie Klein (1882–1960) tách hội chứng lo âu chung (general anxiety syndrome) thành rối loạn hoảng sợ rối loạn lo âu lan tỏa dựa đáp ứng thuốc Imipramin Theo nghiên cứu Klein, rối loạn hoảng sợ đáp ứng với Imipramin cịn rối loạn lo âu lan tỏa khơng đáp ứng Tuy nhiên sau có chứng khơng đồng thuận với quan điểm Klein [45] Theo thời gian, với tiến khoa học, thuật ngữ “Rối loạn lo âu lan tỏa” dần hình thành Điều thể rõ qua ấn Sách thống kê Chẩn đoán Các rối loạn Tâm thần (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders - DSM) Hiệp hội Tâm thần học Mỹ (American Psychiatric Association - APA) DSM-I (APA,1952) chịu ảnh hưởng lớn từ quan niệm Freud, theo bệnh nhân có rối loạn lo âu lan tỏa chẩn đoán “phản ứng lo âu” (anxiety reaction) Tiếp đó, DSM-II (APA,1968) phân loại thành “tâm lo âu” (anxiety neurosis) [52] DSM-III (APA,1980) đồng thuận với quan điểm Klein (tách tâm lo âu thành rối loạn hoảng sợ rối loạn lo âu lan tỏa) xếp phân loại rối loạn cách hệ thống DSM-III tài liệu nghiên cứu rối loạn lo âu lan tỏa - kiện đánh dấu mốc quan trọng hiểu biết lo âu tâm thần học Tiếp theo DSM-III-R (APA,1987), DSM-IV (APA,1994) DSM-IVTR (APA,2000), rối loạn lo âu lan tỏa bổ xung với mức độ đầy đủ khoa học bố cục xếp, tiêu chuẩn chẩn đoán, chất, chế, dịch tễ học, rối loạn phối hợp kết nghiên cứu [25] Năm 1968, Tổ chức Y tế Thế giới (World Health Organization - WHO) soạn thảo Bảng Phân loại bệnh Quốc tế lần thứ 8, (International Classification of Diseases, 8th edition - ICD-8), theo tâm lo âu xếp vào mục 300.0 Năm 1978, ICD-9 đổi tâm lo âu thành trạng thái lo âu xếp mục 300.0 Vì chưa thống quan điểm bệnh nguyên, bệnh sinh rối loạn lo âu nên mục khơng có tiêu chuẩn chẩn đốn cụ thể Năm 1988, ICD-10 soạn thảo với nội dung có nhiều điểm tương đồng với DSM III Năm 1992, ICD-10 WHO cơng bố áp dụng thức toàn giới đến Trong Bảng Phân loại bệnh Quốc tế lần thứ 10 (ICD 10), rối loạn lo âu mô tả chương F4:“ Các rối loạn tâm có liên quan đến stress dạng thể” Trong tiêu chuẩn chẩn đốn rối loạn lo âu lan tỏa thuộc mục F41.1.[66] Tình hình nghiên cứu rối loạn lo âu lan tỏa: Trên giới có nhiều tác giả cơng trình nghiên cứu rối loạn lo âu lan tỏa Năm 1991, nghiên cứu dịch tễ học rối loạn lo âu lan tỏa người dân Mỹ Blazer cộng cho thấy tỷ lệ mắc bệnh đời, tỷ lệ mắc năm, tháng rối loạn lo âu lan tỏa Năm 1994, Wittchen cộng tiến hành nghiên cứu dựa tiêu chuẩn chẩn đốn DSM III tìm thấy tỷ lệ mắc bệnh, bệnh phối hợp, chất mạn tính triệu chứng [ 52] Năm 2001, Hettema cộng nghiên cứu so sánh rối loạn lo âu lan tỏa giới nam nữ [ 34] Năm 2009, Michael cộng nghiên cứu đánh giá triệu chứng điều trị rối loạn lo âu lan tỏa Năm 2010, Bruce cộng nghiên cứu tác dụng điều trị rối loạn lo âu lan tỏa pregabalin diazepam [16], nhiều nghiên cứu khác 1.2.3 Tỷ lệ thường gặp Sự thay đổi định nghĩa tiêu chuẩn chẩn đoán rối loạn lo âu lan tỏa, với việc tồn song song hệ thống chẩn đoán (DSM ICD) gây khó khăn cho việc thu thập liệu nghiên cứu dịch tễ học Theo ICD-10, tỷ lệ mắc rối loạn lo âu lan tỏa 5-8% dân số, theo DSM-IV 1,5-3% ( Heimberg, 2009) [52] Tỷ lệ mắc 12 tháng 3,1%, tỷ lệ mắc đời 5,6%[46] Theo độ tuổi: Dưới 18 tuổi: 2-4% dân số (Portman, 2009) [45] Từ 18-34: 5,8% dân số Từ 35-49: 4,7% dân số Từ 50-64: 8,6% dân số (Dan J Stein, 2009) [21] Trên 65: 3,6% dân số (Huge, 2009) [46] Giới: Rối loạn lo âu lan tỏa gặp nữ nhiều nam, theo David Castle (2006), 2:1[21] Theo Kessler (2005) [56], Dan J Stein (2009) 3,6:1 [21] Tuổi khởi phát: Rối loạn lo âu lan tỏa khởi phát sớm tuổi 13, 10% khởi phát 51 tuổi (Schulz, 2005) [ 38] Tuổi khởi phát trung bình 32,7 [27] 1.2.4 Bệnh nguyên - bệnh sinh Rối loạn lo âu lan tỏa biểu đa dạng, kết hợp triệu chứng tâm thần triệu chứng thể, nguyên nhân chế sinh bệnh phức tạp, kết hợp yếu tố di truyền, sinh lý, sinh hóa yếu tố tâm lý xã hội [45] Các yếu tố sinh học Yếu tố di truyền RLLALT có yếu tố gia đình có liên quan đến gen, 20% trường hợp bệnh nhân rối loạn lo âu lan toả có họ hàng đời thứ mắc rối loạn này, so với 4% trường hợp khơng có mối liên quan [ 21] Các nhà nghiên cứu nhận thấy gen liên quan đến lo âu rối loạn cảm xúc có liên hệ với Có 85,4% bệnh nhân RLLALT bị trầm cảm 10,5% số có rối loạn cảm xúc lưỡng cực (Wittchen, 2002) [ 28] Các nghiên cứu gần cho thấy khoảng 30-40% yếu tố nguy gia đình liên quan đến gen Tuy nhiên số nghiên cứu khác cho thấy, số gia đình, bệnh nhân mắc RLLALT có liên quan đến tác động yếu tố môi trường chiếm tỷ lệ cao yếu tố di truyền [65] Các chất dẫn truyền thần kinh Gama Aminobutiric Acide (GABA): GABA aminoacide có chức ức chế dẫn truyền thần kinh GABA tổng hợp từ glutamate men decarboxylase với tham gia piridoxin, bị chuyển hóa men GABA-transaminase [ 10] Các thụ thể GABA có hầu hết phần não tập trung nhiều vùng vỏ não có liên quan đến cảm xúc sợ hãi, lo âu thùy trán, hồi hải mã, hạnh nhân Thực nghiệm động vật cho thấy rối loạn chức hệ GABA gây triệu chứng rối loạn lo âu lan tỏa Khi GABA gắn vào thụ thể hệ GABA-negic làm tăng trình khử cực màng tế bào thần kinh thông qua việc mở kênh clo, kết làm giảm ức chế hoàn toàn xung động thần kinh[10], [46] Một số thuốc điều trị lo âu hay sử dụng benzodiazepin (ví dụ diazepam), benzodiazepin gắn vào thụ thể chúng làm tăng lực GABA với receptor hệ GABA-necgic, làm tăng tác dụng ức chế dẫn truyền thần kinh dẫn đến giảm triệu chứng lo âu [52] Norepinephrine (NE): Norepinephrin chất dẫn truyền thần kinh có liên quan đến chế bệnh sinh rối loạn lo âu Norepinephrine gặp chủ yếu vùng cầu não, phóng chiếu qua bó trước tới vỏ não, hệ viền, đồi thị, đồi (những vùng có đáp ứng với stress tạo cảm xúc sợ hãi, lo âu) [ 11] Các nhà khoa học nhận thấy có bất thường chức NE rối loạn lo âu , đặc biệt rối loạn hoảng sợ tình trạng lo âu mãn tính Sản phẩm chuyển hóa Norepinephrine 3-ethoxy-4-hydroxyphenethylene glycol (MHPG) Có tăng mức nồng độ NE MGPG, đồng thời có giảm hoạt động thụ thể α2-adrenegic bệnh nhân rối loạn lo âu lan tỏa Các nghiên cứu điều trị thuốc ức chế tái hấp thu serotonin norepinepherin có chọn lọc (SNRI) chứng minh vai trị norepinephrine rối loạn lo âu lan tỏa [11], [52] Serotonin : Chất dẫn truyền thần kinh serotonin (5-HT) cơng nhận có vai trị quan trọng rối loạn lo âu lan tỏa Đường dẫn truyền hệ serotonegic bắt nguồn từ nhân raphe phóng chiếu vùng vỏ não có vai trị điều chỉnh cảm xúc lo âu : hồi hải mã, tuyến hạnh nhân [11] Tăng giảm chức hệ serotonegic dẫn đến rối loạn lo âu lan tỏa [ 45] Giảm nồng độ 5HT có liên quan đến triệu chứng lo âu [ 52], giảm hoạt tính serotonin dẫn tới tăng nhạy cảm với môi trường, tăng đáp ứng với mối de dọa [20] Các nghiên cứu gần cho thấy có nồng độ 5hydroxyindoleacetic acid (chất chuyển hóa 5HT) nước tiểu báo hiệu triệu chứng nặng nề lo âu căng thẳng, biểu đường tiết niệu, triệu chứng thể [20] Các nhà nghiên cứu nhận thấy xuất