TỔNG QUAN
Một số khái niệm về lo âu
Lo âu là một phần của cuộc sống hàng ngày, mỗi chúng ta ai cũng có lo âu Khởi đầu, lo âu là tự nhiên, bình thường và thậm chí còn có lợi Lo âu là một hiện tượng cảm xúc tất yếu của con người trước những khó khăn, thử thách của tự nhiên, xã hội Lo âu là tín hiệu cảnh báo của cơ thể trước những mối đe dọa đột ngột, trực tiếp Lo âu cần thiết cho mỗi cá thể để tồn tại và thích nghi [ 8 ], [ 48 ]
Lo âu bình thường có chủ đề, nội dung rõ ràng như: bệnh tật, công việc, học tập Lo âu diễn biến nhất thời khi có các sự kiện trong đời sống tác động đến tâm lý của chủ thể, hết tác động thì lo âu cũng không còn, và thường không có hoặc có rất ít triệu chứng cơ thể [5].
Quá trình lo âu tiếp diễn liên tục, lo âu bình thường tiến triển thành lo âu bệnh lý phụ thuộc vào từng cá thể, phụ thuộc vào cách người ta đối phó với stress và khả năng kiểm soát lo âu của họ [ 48 ].
Theo Getzfeint (2005), sự phân biệt giữa lo âu bình thường và lo âu bệnh lý chính là mức độ khó khăn trong việc kiểm soát loại bỏ hoặc lo âu [ Error: Reference source not found ].
Lo âu bệnh lý là lo âu không phù hợp với hoàn cảnh, không có chủ đề rõ ràng, mang tính chất vô lý, mơ hồ, thời gian thường kéo dài Mức độ lo âu gây trở ngại rõ rệt đến các hoạt động của bệnh nhân Lo âu lặp đi lặp lại với nhiều triệu chứng cơ thể như: mạch nhanh, chóng mặt, khô miệng, vã mồ hôi,lạnh chân tay, run rẩy, bất an [7], [10].
Sự khác nhau giữa lo âu bình thường và lo âu bệnh lý [48]:
Lo âu bình thường Lo âu bệnh lý
- Lo âu không làm ảnh hưởng đến công việc, hoạt động hàng ngày.
- Lo âu gây mất ổn định các hoạt động, ảnh hưởng đến nghề nghiệp, cuộc sống xã hội
- Lo âu có thể kiểm soát được - Lo âu không thể kiểm soát được.
- Lo âu gây khó chịu đôi chút, không nặng nề.
- Lo âu hết sức khó chịu, bồn chồn, căng thẳng.
- Lo âu giới hạn trong một số tình huống có thật, hoàn cảnh đặc trưng, cụ thể.
- Lo âu trong mọi tình huống bất kỳ, luôn có xu hướng chờ đợi những kết cục xấu
- Lo âu chỉ tồn tại trong một thời điểm nhất định.
- Lo âu kéo dài ngày này qua ngày khác trong khoảng thời gian ít nhất 6 tháng.
Rối loạn lo âu lan tỏa
Rối loạn lo âu lan tỏa là một rối loạn được đặc trưng bởi tình trạng lo âu quá mức không kiểm soát được, lo âu nhiều chủ đề, không phù hợp với thực tế.
Lo âu xuất hiện nhiều ngày, kéo dài trên 6 tháng, kèm theo ít nhất 3 trong 6 triệu chứng cơ thể, bao gồm: căng cơ, bồn chồn kích thích, khó tập trung hoặc cảm giác trống rỗng, dễ mệt mỏi, dễ bị kích thích, rối loạn giấc ngủ [10], [44].
Lo âu được biết đến rất sớm từ thời Hy Lạp cổ đại, người Hy Lạp cổ dùng từ “melancholia” (sự u sầu) để mô tả lo âu Người La Mã thuộc thờiCicero dùng từ “anxietas” để biểu lộ sự sợ hãi, e ngại và kèm theo là cảm giác đè ép ở ngực Trong suốt thời gian này lo âu được nói nhiều nhưng chủ yếu trong lĩnh vực tư tưởng, đạo đức, văn học; được xem là sự trói buộc của tâm hồn, suy nghĩ của ma quỷ Người ta không chú ý nghiên cứu về bản chất của các cảm xúc mà chỉ tìm cách chế ngự nó Lo âu được lãng mạn hóa và thần thoại hóa, được cho là cách để thể hiện sự u sầu chứ không phải là bệnh lý cần nghiên cứu Lo âu được hiểu là sự sầu muộn, sự tương tư, và người ta tìm đến nhà thờ để giải quyết tâm trạng này [ 45 ].
Năm 1621, Robert Burton đã viết cuốn sách The Anatomy of Melancholy, ông đã gợi ý rằng có mối liên quan chặt chẽ giữa cảm giác lo lắng, sợ hãi với các biểu hiện cơ thể như khó thở, mạch nhanh, đau tức ngực, chóng mặt [ 21 ].
Năm 1671, Richard Younge cho rằng lo âu chính là trạng thái phiền muộn khổ sở với mọi điều trong cuộc sống, lo âu là sự không bình thường của tâm thần [21]. Đầu thế kỷ 18, thuật ngữ lo âu được y học nhắc tới và được cho là rối loạn tâm thần Sách giáo khoa về tâm thần học đầu tiên ở Anh do tác giả William Battie (1703-1776) viết, đã phân biệt được sự khác nhau giữa “điên loạn” và “lo âu”
Vào nửa sau của thế kỷ 19, các nhà tâm thần học Pháp và Đức bắt đầu quan tâm đến yếu tố sinh học trong các rối loạn tâm thần Khi nghiên cứu về các biểu hiện của lo âu, Benedict Morel (1809–1873) đã khẳng định rằng có mối liên quan chặt chẽ giữa lo âu với các triệu chứng cơ thể và sự thay đổi ở hệ thần kinh tự trị [45].
Năm 1871 Jacob DaCosta là người đầu tiên mô tả các triệu chứng tim mạch mạn tính mà không có tổn thương thực thể và có liên quan đến những than phiền về mệt mỏi, lo lắng và buồn phiền [39].
Có lẽ sự kiện có sức thuyết phục nhất trong lịch sử nghiên cứu về lo âu đó là học thuyết của Freud (1894) về chứng suy nhược thần kinh Lần đầu tiên khái niệm lo âu được tiếp cận và được làm sáng tỏ về mặt bản chất Từ suy nhược thần kinh Freud đã tách ra 1 hội chứng riêng biệt gọi là “tâm căn lo âu” (anxiety neurosis) Vào thời điểm đó, rối loạn phân ly và rối loạn nghi bệnh được xếp vào suy nhược thần kinh và được cho là bệnh lý tâm thần, còn tình trạng hoảng sợ có kèm lo âu - theo Freud có liên quan đến những yếu tố sinh học cơ thể Quan điểm về bệnh học này đã để lại ảnh hưởng trong một thời gian dài của những năm đầu thế kỷ XXI Tuy không có bằng chứng khoa học xác đáng, nhưng học thuyết này cũng làm sáng tỏ thêm về bản chất bên trong của lo âu và thể hiện một cách nhìn mới về lâm sàng Theo quan điểm của Freud, trong “ tâm căn lo âu” bao gồm hoảng sợ, lo lắng quá mức, các triệu chứng cơ thể Từ đây, thuật ngữ “ lo âu tràn ngập ” (free floating anxiety), (mà sau này đổi thành rối loạn lo âu lan tỏa) được hình thành với những đặc điểm nổi bật như: lo âu quá mức, bồn chồn, dễ bị kích thích, lo sợ mạn tính…[45]
Tâm căn lo âu tiếp tục là một thuật ngữ không phân định được cho đến khi nhà tâm thần học và dược lý học tâm thần Melanie Klein (1882–1960) đã tách hội chứng lo âu chung (general anxiety syndrome) thành rối loạn hoảng sợ và rối loạn lo âu lan tỏa dựa trên sự đáp ứng đối với thuốc Imipramin. Theo nghiên cứu của Klein, rối loạn hoảng sợ đáp ứng với Imipramin còn rối loạn lo âu lan tỏa thì không đáp ứng Tuy nhiên sau này có những bằng chứng không đồng thuận với quan điểm của Klein [45].
Theo thời gian, cùng với tiến bộ của khoa học, thuật ngữ “Rối loạn lo âu lan tỏa” dần được hình thành Điều này được thể hiện rõ qua các ấn bản của Sách thống kê và Chẩn đoán Các rối loạn Tâm thần (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders - DSM) của Hiệp hội Tâm thần học
Mỹ (American Psychiatric Association - APA).
DSM-I (APA,1952) chịu ảnh hưởng lớn từ quan niệm của Freud, theo đó những bệnh nhân có rối loạn lo âu lan tỏa được chẩn đoán là “phản ứng lo âu”(anxiety reaction) Tiếp đó, DSM-II (APA,1968) phân loại thành “tâm căn lo âu” (anxiety neurosis) [52] DSM-III (APA,1980) đã đồng thuận với quan điểm của Klein (tách tâm căn lo âu thành rối loạn hoảng sợ và rối loạn lo âu lan tỏa) và sắp xếp phân loại các rối loạn này một cách hệ thống DSM-III là tài liệu đầu tiên nghiên cứu về rối loạn lo âu lan tỏa - sự kiện này đánh dấu một mốc quan trọng trong hiểu biết của chúng ta về lo âu trong tâm thần học. Tiếp theo đó là DSM-III-R (APA,1987), DSM-IV (APA,1994) và DSM-IV-
TR (APA,2000), rối loạn lo âu lan tỏa được bổ xung với mức độ đầy đủ và khoa học hơn về bố cục sắp xếp, tiêu chuẩn chẩn đoán, bản chất, cơ chế, dịch tễ học, các rối loạn phối hợp bằng kết quả của những nghiên cứu mới [25]. Năm 1968, Tổ chức Y tế Thế giới (World Health Organization - WHO) đã soạn thảo Bảng Phân loại bệnh Quốc tế lần thứ 8, (International Classification of Diseases, 8th edition - ICD-8), theo đó tâm căn lo âu được xếp vào mục 300.0 Năm 1978, ICD-9 đổi tâm căn lo âu thành trạng thái lo âu và cũng xếp ở mục 300.0 Vì chưa thống nhất được các quan điểm trong bệnh nguyên, bệnh sinh của rối loạn lo âu nên các mục này đều không có tiêu chuẩn chẩn đoán cụ thể.
Năm 1988, ICD-10 được soạn thảo với nội dung có nhiều điểm tương đồng với DSM III Năm 1992, ICD-10 được WHO công bố và áp dụng chính thức trên toàn thế giới đến nay Trong Bảng Phân loại bệnh Quốc tế lần thứ
10 (ICD 10), các rối loạn lo âu được mô tả ở chương F4:“ Các rối loạn tâm căn có liên quan đến stress và dạng cơ thể” Trong đó tiêu chuẩn chẩn đoán rối loạn lo âu lan tỏa thuộc mục F41.1.[66]
Tình hình nghiên cứu về rối loạn lo âu lan tỏa:
Trên thế giới có rất nhiều tác giả và công trình nghiên cứu về rối loạn lo âu lan tỏa Năm 1991, nghiên cứu dịch tễ học về rối loạn lo âu lan tỏa trên người dân Mỹ của Blazer và cộng sự cho thấy tỷ lệ mắc bệnh cả đời, tỷ lệ mắc 1 năm, 6 tháng của rối loạn lo âu lan tỏa Năm 1994, Wittchen và cộng sự cũng tiến hành nghiên cứu dựa trên tiêu chuẩn chẩn đoán của DSM III đã tìm thấy tỷ lệ mắc bệnh, các bệnh phối hợp, bản chất mạn tính của các triệu chứng [52]. Năm 2001, Hettema và cộng sự nghiên cứu so sánh về rối loạn lo âu lan tỏa trên 2 giới nam và nữ [34] Năm 2009, Michael và cộng sự nghiên cứu về đánh giá triệu chứng và điều trị rối loạn lo âu lan tỏa Năm 2010, Bruce và cộng sự nghiên cứu về tác dụng điều trị rối loạn lo âu lan tỏa của pregabalin và diazepam [16], và nhiều nghiên cứu khác nữa.
Đặc điểm lâm sàng và tiêu chuẩn chẩn đoán của rối loạn lo âu lan tỏa
Biểu hiện của rối loạn lo âu lan tỏa thường dao động, thay đổi Không phải tất cả các bệnh nhân mắc rối loạn lo âu lan tỏa đều có các biểu hiện giống hệt nhau, nhưng hầu hết những bệnh nhân này đều có sự phối hợp giữa các triệu chứng cơ thể và triệu chứng tâm lý.
Nhóm các triệu chứng cơ thể [38] :
Biểu hiện về cơ: Căng cơ, đau cơ vùng cổ và gáy.
Biểu hiện về tim mạch:
Biểu hiện về tiêu hóa
+ Khó chịu vùng thường vị, cảm giác rát, chướng hơi, ợ nóng.
Các biểu hiện cơ thể khác:
Các than phiền về triệu chứng cơ thể trong rối loạn lo âu lan tỏa rất thường gặp và có xu hướng dai dẳng, di chuyển Dễ mệt mỏi 26%, đau đầu 29%, các khó chịu ở dạ dày 29% (Portman – 2009)[45], đau bụng 31%, đau ngực chiếm 33%, mất ngủ 38% [63][52].
Có một số sự khác biệt giữa rối loạn lo âu lan tỏa ở nam giới và phụ nữ. Ở phụ nữ biểu hiện cảm xúc thường là lơ đãng và chậm chạp vận động, còn ở nam giới ngược lại, thường là trạng thái kích thích bồn chồn và thái độ thù nghịch Các yếu tố tâm lý xã hội, đặc biệt là căng thẳng, mâu thuẫn, xung đột có nguy cơ gây rối loạn lo âu lan tỏa ở phụ nữ hơn so với nam giới [21].
Các triệu chứng cơ thể trong rối loạn lo âu lan tỏa thường gặp ở các cơ quan như hệ tim mạch, hệ tiêu hóa, hệ hô hấp, hệ thần kinh Chính vì vậy các triệu chứng này thường được khám và điều trị ở các chuyên khoa khác, chỉ 28% các trường hợp rối loạn lo âu lan tỏa được chẩn đoán đúng ở chuyên khoa tâm thần Nhiều trường hợp được chẩn đoán đúng sau 5-10 năm khởi phát bệnh[28], [45].
Mặc dù lo âu là biểu hiện trung tâm cốt lõi của rối loạn lo âu lan tỏa, nhưng các triệu chứng cơ thể lại thường là lý do để các bệnh nhân đến khám và điều trị, đặc biệt ở hệ thống chăm sóc sức khỏe ban đầu
Nhóm các triệu chứng tâm thần
- Kích thích, cáu kỉnh - Bồn chồn không thể thư giãn.
- Cảm giác sợ hãi - Khó tập trung chú ý.
- Mất khả năng kiểm soát lo âu - Lo sợ bị mất kiểm soát hoặc sợ chết.
Lo âu dai dẳng, kéo dài và không kiểm soát được Lo âu về nhiều lĩnh vực trong cuộc sống như bệnh tật, tài chính, công việc, sức khỏe, gia đình… nhưng không khu trú vào bất kỳ hoàn cảnh cụ thể nào Bệnh nhân lo sợ bản thân hoặc người thân sẽ mắc bệnh hiểm nghèo hoặc bị tai nạn, lo sợ một tương lai bất hạnh đói kém, cô đơn mà không hề có căn cứ thực tế Kèm theo với lo âu là các triệu chứng về nhận thức khác như căng thẳng, giảm tập trung chú ý, do dự thiếu quyết đoán Theo Heimberg (2004), lo về bệnh tật chiếm tỷ lệ 31%, lo về gia đình 79%, lo về tài chính 50%, lo về học tập hoặc công việc 30% [52] Dễ giật mình 68%, giảm tập trung chú ý 61%, rối loạn giấc ngủ 38% và bồn chồn kích thích chiếm tỷ lệ 74% [45]
Tự sát trong lo âu : Đã có nhiều nghiên cứu trước đây gợi ý rằng các rối loạn lo âu có liên quan đến tự sát Theo nghiên cứu dịch tễ học cộng đồng của Josh Nepon (2010), tỷ lệ mắc các rối loạn lo âu trong cuộc đời là 29,5% và 3,4% trong số này có ý tưởng hoặc hành vi tự sát [36].
Theo Joan Arehart-Treichel (2009), trầm cảm nặng có nguy cơ lớn nhất dẫn đến ý tưởng tự sát (nguy cơ cao gấp đôi so với người không có rối loạn này), nhưng những bệnh nhân trầm cảm thường có ý tưởng tự sát mà tỉ lệ lập kế hoạch tự sát hoặc toan tự sát ít hơn ; thay vào đó thì những đối tượng có các rối loạn lo âu, các rối loạn kiểm soát xung động lại có một tỷ lệ cao hơn lập kế hoạch tự sát hoặc toan tự sát Các bệnh nhân có biểu hiện lo âu, kích thích bồn chồn hoặc sự thiếu kiểm soát xung động có xu hướng rõ rệt dẫn đến lập kế hoạch tự sát hoặc toan tự sát [33].
Trong số các rối loạn lo âu, rối loạn hoảng sợ, rối loạn ám ảnh cưỡng bức và rối loạn lo âu lan tỏa có mối liên quan lớn nhất đến tự sát [31] Có rất nhiều lý do để giải thích mối liên quan này Đó là do mức độ nặng nề của bệnh, do có thêm bệnh phối hợp Thêm vào đó, sự thiếu quan tâm, nâng đỡ, trợ giúp của xã hội đối với người bệnh cũng liên quan đến ý tưởng , hành vi tự sát trong các rối loạn lo âu.
Các rối loạn phối hợp:
Rối loạn lo âu lan tỏa thường phối hợp với một số rối loạn khác Các rối loạn phối hợp làm cho triệu chứng của rối loạn lo âu lan tỏa nặng hơn, từ đó dẫn đến việc tăng nhu cầu khám chữa bệnh, tăng mức độ sử dụng thuốc, dẫn đến có nhiều mâu thuẫn trong điều trị và kết quả là tình trạng bệnh lại càng nặng lên.
Trên lâm sàng thường gặp nhất là rối loạn lo âu lan tỏa phối hợp với trầm cảm điển hình, chiếm tỷ lệ 37% Lý do lớn nhất là 2 rối loạn này có cùng một số triệu chứng lâm sàng thường gặp như: rối loạn giấc ngủ, khó tập trung, dễ mệt mỏi, bồn chồn kích thích [52] Những bệnh nhân này có tuổi khởi phát sớm hơn, mức độ lo âu nặng nề hơn, chức năng nghề nghiệp xã hội nghèo nàn hơn và tỷ lệ có ý tưởng tự sát cao hơn [43] Chính vì vậy việc đánh giá triệu chứng để chẩn đoán xác định và chẩn đoán phân biệt là rất quan trọng.
Ngoài ra còn gặp rối loạn lo âu lan tỏa phối hợp với rối loạn hoảng sợ, ám ảnh sợ xã hội, rối loạn nhân cách Theo nghiên cứu của Grant và cộng sự
(2005), 60% bệnh nhân rối loạn lo âu lan tỏa có rối loạn nhân cách [27], [61].
- Các trắc nghiệm tâm lý: trên lâm sàng có rất nhiều loại trắc nghiệm để đánh giá tình trạng lo âu và khảo sát đặc điểm nhân cách bệnh nhân, trong phạm vi đề tài này chúng tôi sử dụng:
+ Thang đánh giá lo âu Hamilton.
+ Thang đánh giá trầm cảm Beck.
+ Thang đánh giá nhân cách Eysenk.
- Các xét nghiệm huyết học, sinh hóa máu, điện não đồ, điện tim giúp đánh giá tình trạng sức khỏe chung và chẩn đoán loại trừ các bệnh thực thể.
Các tiêu chuẩn chẩn đoán
Hiện nay có 2 hệ thống tiêu chuẩn chẩn đoán trên thế giới được sử dụng cho chẩn đoán các rối loạn tâm thần nói chung và các rối loạn lo âu nói riêng đó là Bảng Phân loại bệnh Quốc tế lần thứ 10 về các rối loạn tâm thần và hành vi của Tổ chức Y tế Thế giới (ICD 10 - 1992) [66] và Tài liệu Thống kê chẩn đoán các rối loạn tâm thần của Hội Tâm thần học Mỹ sửa đổi lần thứ 4
(DSM-IV-TR - 2000) [13] Về cơ bản ICD 10 và DSM -IV đồng nhất với nhau, hiện nay hầu hết các nước trên thế giới đều sử dụng ICD 10.
Tiêu chuẩn chẩn đoán RLLALT theo ICD 10:
Điều trị rối loan lo âu lan tỏa
- Kiểm soát các triệu chứng lo âu và các rối loạn cơ thể phối hợp như lo âu quá mức, mệt mỏi, rối loạn giấc ngủ, tăng quá mức hoạt động thần kinh tự trị, trầm cảm và các rối loạn lo âu khác.
- Tăng chất lượng cuộc sống: Cần có kế hoạch điều trị duy trì tốt, có đánh giá, loại trừ các bệnh cơ thể, tăng cảm giác chủ quan của bệnh nhân về chất lượng cuộc sống.
Các benzodiazepin có tác dụng tốt trên bệnh nhân rối loạn lo âu lan tỏa, 75% bệnh nhân có đáp ứng rõ ràng, 35% đáp ứng vừa phải Biểu hiện lo âu, căng thẳng, các triệu chứng cơ thể như bồn chồn, căng cơ, mất ngủ giảm rất nhanh [52], các benzodiazepin có tác dụng ưu thế trên triệu chứng cơ thể như các triệu chứng tim mạch, các triệu chứng thuộc hệ hô hấp [53]; còn một số triệu chứng tâm lý khác như căng thẳng, cáu kỉnh, khó tập trung, cần phải phối hợp thêm liệu pháp nhận thức hành vi Loại benzodiazepin chuyển hóa nhanh như lorazepam, oxazepam được lựa chọn cho những bệnh nhân có bệnh đường hô hấp Người già khi sử dụng benzodiazepin sẽ có nguy cơ suy giảm nhận thức, ngủ nhiều, đi lại loạng choạng, run, dễ ngã, vì vậy cần thận trọng hoặc chỉ sử dụng benzodiazepin để điều trị phụ trợ trên những bệnh nhân thuộc nhóm tuổi này.
Thuốc đạt hiệu quả tối đa sau 2 tuần điều trị, tác dụng phụ chủ yếu là an dịu và vận động chậm chạp, khi đó có thể giảm liều điều trị Các benzodiazepin nhìn chung dễ dung nạp Thường biểu hiện tăng dung nạp xuất hiện sau 7-10 ngày điều trị, tuy nhiên không có biểu hiện giảm tác dụng giải lo âu khi đã tăng dung nạp thuốc Chính vì vậy quan điểm mới về điều trị rối loạn lo âu lan tỏa bằng các benzodiazepin là trị liệu sẽ kéo dài 6 tuần với liều thấp, tránh duy trì 24 giờ.(bảng4)[38]
Các thuốc ức chế tái hấp thu serotonin - norepinephrin có chọn lọc (SNRI)
Velafaxin là thuốc được lựa chọn hàng đầu trong điều trị rối loạn lo âu lan tỏa, được kiểm chứng bằng rất nhiều thử nghiệm lâm sàng mở rộng ở
Mỹ, Canada và châu Âu Thuốc tác dụng kép: ức chế tái hấp thu seretonin và norepinephrin ở các thụ thể tiền synap Liều thấp nhất có tác dụng là 75mg/ngày, liều trung bình 150mg/ngày, liều tối đa là 225mg/ngày.
Tác dụng không mong muốn của thuốc là giảm hoặc mất khoái cảm tình dục (gặp ở cả 2 giới) Ngoài ra thuốc còn gây tăng cân Có thể gặp biểu hiện bồn chồn, buồn nôn, tiêu chảy khi bắt đầu điều trị Nên khởi liều từ liều thấp, có thể dùng kèm với benzodiazepin để hạn chế tác dụng phụ này [52].
Liều dùng trong khoảng từ 30-150mg/ngày, được chỉ định rộng rãi trong rối loạn lo âu lan tỏa, thuốc ít tác dụng phụ, chủ yếu là an dịu, gây ngủ và gây tăng cân.
Hydroxyzine: Thuốc gây ngủ nhiều, kháng cholinegic, liều dùng
37.5–50 mg/ngày, ít được dùng trên lâm sàng.
Pregabalin: Tác dụng chống trầm cảm chưa được thấy rõ, các nghiên cứu lâm sàng về thuốc này còn nhiều giới hạn, liều dùng trong khoảng 200– 600mg/ngày.
Các thuốc ức chế tái hấp thu serotonin có chọn lọc (SSRI):
Paroxetin là thuốc được công nhận có tác dụng tốt trong rối loạn lo âu lan tỏa thông qua nhiều thử nghiệm lâm sàng Thuốc ức chế tái hấp thu serotonin có chọn lọc Liều khởi đầu là 10mg/ngày, tăng dần trong khoảng
20-50mg/ngày, kết quả tốt sau 8 tuần điều trị Trong điều trị duy trì Paroxetin có ưu điểm làm giảm tỷ lệ tái phát rất rõ rệt [25].
Các thuốc thuộc nhóm này nhìn chung có tác dụng tốt trên bệnh nhân rối loạn lo âu lan tỏa, tác dụng không mong muốn ít gặp, thường chỉ là khó chịu ở dạ dày, giảm tình dục [12].
Thuốc phong tỏa hoạt động của epinephrin trên cả 2 receptor β1 và β2 của hệ adrenegic, từ đó làm giảm các triệu chứng của lo âu Liều dùng dao động từ 40-120mg/ngày.
Là thuốc điều trị lo âu không phải benzodiazepin, buspiron là chất chủ vận của 5HT1A (tác dụng điều trị thông qua vai trò của serotonin) [10], Điểm thuận lợi của thuốc này là không gây an dịu và không gây nghiện thuốc. Tuy nhiên Buspiron không có hiệu quả trên bệnh nhân có rối loạn hoảng sợ và trầm cảm (2 rối loạn phối hợp với rối loạn lo âu lan tỏa thường gặp nhất) nên trên lâm sàng chỉ áp dụng điều trị đối với bệnh nhân rối loạn lo âu lan tỏa đơn thuần, những trường hợp không dung nạp hoặc kém đáp ứng với benzodiazepin hoặc những bệnh nhân có tiền sử lạm dụng chất, nghiện chất
Tác dụng không mong muốn của thuốc là đau đầu, chóng mặt buồn nôn, khó chịu ở dạ dày nên phần lớn bệnh nhân bỏ điều trị, vì vậy hiện nay thuốc ít được dùng để điều trị rối loạn lo âu lan tỏa Trên lâm sàng thường sử dụng Arapirone liều 30mg/ngày đạt hiệu quả tương đương benzodiazepin, liều tối đa là 90mg.
Các thuốc chống trầm cảm 3 vòng:
Tác dụng ức chế tái hấp thu serotonin và norepinephrin, tác dụng kháng cholinergic, kháng adrenergic, kháng histamin Tác dụng không mong muốn là khô miệng, táo bón, nhìn mờ, tăng cân nên hiện nay ít dùng trên lâm sàng.
Loại chống trầm cảm được lựa chọn để điều trị rối loạn lo âu lan tỏa là Imipramine 150–300mg/ngày.
Các thuốc an thần kinh mới:
Có nhiều nghiên cứu gần đây cho thấy các thuốc an thần kinh có hiệu quả trên bệnh nhân rối loạn lo âu lan tỏa, đặc biệt là những trường hợp rối loạn lo âu lan tỏa kháng trị
Risperidone: Risperidone được sử dụng phụ trợ trong điều trị rối loạn lo âu lan tỏa, với liều 0,5-1,5mg/ngày Kết quả nghiên cứu cho thấy thuốc làm giảm các triệu chứng lo âu rõ rệt so với giả dược
Olanzapin: Liều trung bình 20mg/ngày, tác dụng không mong muốn là gây tăng cân.
Quetiapin: Liều trung bình 25-400mg/ngày, hiệu quả không rõ rệt, cần có thêm các nghiên cứu để chứng minh hiệu quả của thuốc này [21].
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đối tượng nghiên cứu
- Tiêu chuẩn lựa chọn: Tất cả những bệnh nhân được chẩn đoán xác định rối loạn lo âu lan tỏa theo tiêu chuẩn chẩn đoán của ICD 10, trên 18 tuổi, điều trị nội trú tại Viện Sức khoẻ Tâm thần - Bệnh viện Bạch Mai, trong thời gian từ tháng 9/2009 đến tháng 7/2010.
+ Những bệnh nhân có bệnh nội khoa, chuyển hóa, tổn thương thực thể não kèm theo, những bệnh nhân nghiện chất, lạm dụng chất.
+ Những bệnh nhân không tự nguyện tham gia nghiên cứu.
Phương pháp nghiên cứu
2.2.1.Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả cắt ngang.
Chọn mẫu theo công thức: Cỡ mẫu cho việc ước tính một tỷ lệ trong quần thể.
+ p: nhóm triệu chứng có tỷ lệ gặp thấp (các khó chịu ở dạ dày là 29%, theo nghiên cứu của Portman - 2009 [45] ).
+ Δ: độ chính xác mong muốn (= 9,5)
+ Z1-a/2: hệ số tin cậy ở mức xác suất 95% (= 1,96)
- Chọn tất cả những bệnh nhân theo tiêu chuẩn cho đủ 90 bệnh nhân.
+ Phỏng vấn: Khai thác về tiền sử, đặc trưng cá nhân, tìm lại hồ sơ bệnh án để xác định lại số lần tái phát của bệnh nhân Khảo cứu giai đoạn ổn định, khả năng tái thích ứng xã hội của bệnh nhân.
+ Khám lâm sàng: Xác định các triệu chứng của bệnh ở giai đoạn hiện tại. + Công cụ cận lâm sàng phục vụ nghiên cứu: Các trắc nghiệm tâm lý Thang đánh giá lo âu Hamilton.
Thang đánh giá trầm cảm Beck.
Thang đánh giá nhân cách Eisenck.
+ Các đặc trưng cá nhân: Tuổi, giới, nghề nghiệp, nơi cư trú, trình độ văn hóa, tình trạng hôn nhân, tình trạng kinh tế, thời gian bị bệnh, tuổi khởi phát bệnh. + Các yếu tố ảnh hưởng: Nhân cách tiền bệnh lý, tiền sử gia đình, các yếu tố sang chấn, môi trường sống, hoàn cảnh kinh tế
- Biến số phụ thuộc: Gồm 22 triệu chứng lâm sàng, chia thành 2 nhóm: nhóm các triệu chứng cơ thể và nhóm các triệu chứng tâm lý.
- Khám lâm sàng xác định triệu chứng và chẩn đoán do các bác sỹ chuyên khoa tâm thần tiến hành, dựa trên tiêu chuẩn chẩn đoán của ICD-10.
2.2.6 Các trắc nghiệm tâm lý: Các trắc nghiệm tâm lý sử dụng trong nghiên cứu bao gồm:
* Thang đánh giá nhân cách Eysenck: Do giáo sư tâm lý học người Anh H.JEysenck (1947) nghiên cứu Phương pháp đánh giá này dựa trên 2 nhân tố chính, đó là “Tính ổn định về cảm xúc” và “tính hướng ngoại, hướng nội”.
Bằng công trình nghiên cứu của mình, Eysenck cho rằng 2 nhân tố đó là thông số căn bản của cấu trúc nhân cách
- Hướng ngoại, hướng nội (I): Người hướng ngoại cởi mở, nhiều bạn bè, vô tâm lạc quan, thích hoạt động Tình cảm và cảm xúc được kiểm soát không chặt chẽ Người hướng nội điềm tĩnh rụt rè, giữ kẽ, ít bạn bè, có khuynh hướng muốn hoạch định trước những hành động của mình, thích trật tự ngăn nắp, kiểm soát chặt chẽ những tình cảm của mình
- Tính ổn định về cảm xúc (N): Biểu hiện ở tính mềm dẻo hay cứng nhắc về cảm xúc, sự nhậy cảm, khuynh hướng điềm đạm bình tĩnh hay giận dữ dễ nổi nóng Sự trực giao của 2 nhân tố trên sẽ thể hiện các nét nhân cách của chủ thể
Cách tiến hành: sử dụng Bảng kiểm nhân cách của Eysenck (EPI), bao gồm 57 câu hỏi, trong đó có 24 câu hỏi về nhân tố I, 24 câu hỏi về nhân tố N,
9 câu hỏi kiểm tra độ tin cậy của các câu trả lời
Tìm điểm thứ nhất trên trục “Hướng nội – Hướng ngoại” (trục được chia làm
24 điểm tính từ phải qua trái) Tìm điểm thứ 2 trên trục “Ổn định – Không ổn định” (trục cũng được chia thành 24 điểm tính từ dưới lên trên).
Căn cứ vào điểm có tọa độ trên rơi vào góc nào để xác định đặc điểm khí chất theo bảng phân chia kiểu khí chất [ 9 ]
* Thang đánh giá lo âu Hamilton (Hamilton anxiety rating scale - HARS)
HARS bao gồm 14 nhóm câu hỏi cho các triệu chứng, trong đó các triệu chứng tâm thần từ câu 1 đến câu 6 và câu 14, các triệu chứng cơ thể từ câu 7 đến câu 13 HARS là công cụ được các nhà nghiên cứu và các nhà lâm sàng sử dụng rộng rãi để lượng giá các triệu chứng lo âu, đặc biệt trong rối loạn lo âu lan tỏa Bộ công cụ này có rất nhiều câu hỏi để đánh giá các triệu chứng cơ thể, vì vậy nó tương đối chi tiết Điểm tổng cộng: dưới 7 điểm là không có lo âu; từ 8-14 điểm: lo âu mức độ nhẹ; từ 15-19 điểm: lo âu mức độ trung bình; trên 20 điểm: lo âu mức độ nặng.
Cần có từ 15-20 phút để tiến hành, HARS rất thuận tiện và hữu ích trong chẩn đoán và điều trị [44].
*Thang đánh giá trầm cảm Beck:
Do Aron Beck soạn thảo năm 1962 và hoàn chỉnh năm 1972, mục đích đo lường mức độ các rối loạn trầm cảm Thang này cho phép các nhà lâm sàng sử dụng ngưỡng điểm khác nhau về mức độ của rối loạn trầm cảm Điểm tổng cộng dưới 14 điểm: không có trầm cảm; từ 14-19 điểm: trầm cảm nhẹ; từ 20-29 điểm: trầm cảm vừa; từ 30 điểm trở lên: trầm cảm nặng.
Thang đánh giá trầm cảm của Beck là một công cụ đánh giá chủ quan rối loạn trầm cảm được sử dụng nhiều nhất trong nghiên cứu lâm sàng tâm thần học, dịch tễ học và trong thực hành đa khoa [9], [44]
2.2.7 Phân tích và xử lý số liệu
- Số liệu thu thập được sẽ được xử lý theo phương pháp thống kê toán học bằng phần mềm SPSS 16.0.
- Các chỉ số, biến số nghiên cứu được thống kê về tần số, tính tỷ lệ %, được kiểm định bằng các test 2
2.2.8 Thời gian nghiên cứu và địa điểm nghiên cứu
- Thời gian nghiên cứu: Từ tháng 9/2009 đến tháng 7/2010.
- Địa điểm nghiên cứu: Viện Sức khỏe Tâm thần – Bệnh viện Bạch Mai
- Nghiên cứu phải được sự đồng ý của người bệnh hoặc thân nhân.
- Số liệu được mã hoá nhằm giữ bí mật thông tin cho bệnh nhân.
- Đây là nghiên cứu mô tả lâm sàng, không có can thiệp riêng, việc điều trị hoàn toàn do bác sĩ điều trị quyết định căn cứ vào tình trạng bệnh lý cụ thể
- Nghiên cứu chỉ nhằm bảo vệ và nâng cao sức khỏe nhân dân chứ không nhằm mục đích gì khác.
- Đề cương được hội đồng chấm đề cương của trường Đại học Y Hà Nội và Hội đồng Khoa học Kỹ thuật của Viện Sức khoẻ Tâm thần - Bệnh việnBạch Mai thông qua nhằm đảm bảo tính khoa học và khả thi.
CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Đặc điểm chung của nhóm bệnh nhân nghiên cứu
Bảng 3.1: Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi
Nhóm tuổi Số lượng (n = 90) Tỷ lệ
- Nhóm bệnh nhân từ 36-55 tuổi chiếm tỷ lệ cao nhất, 30%.
- Nhóm bệnh nhân có tỷ lệ thấp nhất là nhóm dưới 25 và trên 65 tuổi
- Tuổi trung bình của nhóm bệnh nhân nghiên cứu là 42,5 ± 11,2.
Bảng 3.2: Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi khởi phát
Nhóm tuổi Số lượng Tỷ lệ
- Bệnh thường khởi phát nhiều nhất ở nhóm tuổi từ 36-45 tuổi, chiếm tỷ lệ 47%
- Tuổi khởi phát thấp nhất là 18.
- Tuổi khởi phát cao nhất là 70
- Tuổi khởi phát trung bình là 41 ± 10,09.
Biểu đồ 3.1: Phân bố bệnh nhân theo giới
- Số bệnh nhân nữ là 69, chiếm tỷ lệ 76,7%
- Số bệnh nhân nam là 21, chiếm tỷ lệ 23,3%
- Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p
