Danh gia gia tri phuong phap soi btc trong chan 71031

1 Đặt vấn đề Các bất thờng buồng tử cung nh: u x¬ tư cung, polype tư cung, u x¬ dới niêm mạc, vách ngăn buồng tử cung, dích buồng tử cung, sản nội mạc tử cung gây rong kinh rong huyết, máu bất thờng đặc biệt gây vô sinh, sảy thai liên tiếp, thiếu máu rong kinh kéo dài Việc phát hiện, chẩn đoán sớm bệnh lý giúp thầy thuốc lâm sàng định kịp thời điều trị tích cực nhằm hạn chế tối đa biến chứng, đảm bảo chất lợng sống cho ngời bệnh Ngày nay, để chẩn đoán bất thờng buồng tử cung, biểu triệu chứng lâm sàng, đà có số phơng pháp hỗ trợ có tính chất định nh: siêu âm, chụp buồng tử cung có bơm thuốc cản quang, đặc biệt soi buồng tử cung cho phép quan sát trực tiếp toàn buồng tử cung qua đèn soi đa vào buồng tử cung [11] Siêu âm thờng đơn giản không độc hại nhng độ nhạy độ đặc hiệu không cao Ngày có thêm siêu âm bơm nớc vào buồng tử cung cho phép chẩn đoán u xơ tử cung, polype buồng tử cung cách xác Chụp buồng tử cung có bơm thuốc cản quang phát bệnh lý bên buồng tử cung nhng hay cho âm tính giả dơng tính giả [52], gây đau độc hại cho bệnh nhân thầy thuốc Soi buồng tử cung quan sát đợc toàn nội mạc tử cung thay đổi theo chu kỳ kinh nguyệt, xác định khả làm tổ nội mạc tử cung giai đọan hoàng thể, giúp chuẩn đoán xác định u xơ dới nội mạc tử cung, dị dạng vách ngăn buồng tử cung, polype buồng tử cung, ung th nội mạc tử cung, teo sản nội mạc Đặc biệt tiến hành sinh thiết giải phẩu bệnh cho phép chẩn đoán sớm ung th tổn thơng tiền ung th [45][47][52] PhÉu tht qua soi bng tư cung ph¸t triĨn tíi mức cho phép điều trị hầu nh tất tổn thơng buồng tử cung thay cho kü tht më bơng c¾t bá tư cung nÕu cã đủ con, hay bảo tồn đợc tử cung trờng hợp vô sinh, có nhu cầu thêm Thời gian nằm viện ngắn, hồi phục nhanh sau viƯn, kh«ng cã sĐo ë bơng giảm máu mổ tránh dính ổ bơng Tai biÕn cđa soi bng tư cung lµ rÊt 2,2% không nguy hiểm [22] Việc đối chiếu hình ảnh X- quang, siêu âm với hình ảnh buồng tử cung qua soi buồng tử cung giúp thấy đợc giá trị soi buồng tử cung chẩn đoán điều trị bệnh lý buồng tử cung Bệnh viện Phụ sản Trung Ương bệnh viện đầu ngành miền Bắc việc chẩn đoán điều trị bệnh lý buồng tử cung Vì vậy, làm đề tài viện nhằm mục tiêu sau: Đặc điểm bệnh nhân soi buồng tử cung Đối chiếu hình ảnh X quang, siêu âm với hình ảnh buồng tử cung qua soi buồng tử cung Chơng Tổng quan 1.1 Giải phẫu tử cung Tử cung nằm chậu hông, phía sau bàng quang, trớc trực tràng, dới quai ruột non đại tràng sigma, nối tiếp âm đạo [3],[10] (hình 1.1) Hình 1.1: Khung chậu cắt đứng dọc [46] Tử cung hình nón cụt dẹt trớc sau, đỉnh quay xuống dới có thân hình thang, kích thớc trung bình x 4,5cm, cỉ tư cung cã kÝch thíc trung bình 2,5 x 2,5cm phần thắt lại thân cổ gọi eo dài trung bình 0,5cm [3] Lòng tử cung khoang dẹt theo chiều trớc sau thắt lại chỗ eo tử cung chia thµnh hai bng: bng nhá ë díi n»m CTC gäi lµ èng CTC vµ buång to gäi lµ buồng tử cung (BTC) có hình tam giác mà ba cạnh lồi phía hình tam giác Hai thành trớc sau buồng tử cung áp sát vào nhau, chiều sâu trung bình tử lỗ CTC tới đáy BTC khoảng 7cm [3] Hình 1.2: Cấu tạo tử cung [46] Tử cung đợc cấu tạo từ vào gồm: - Lớp mạc gọi lớp phúc mạc - Lớp khác phần thân phần CTC + phần thân tử cung có ba lớp cơ: lớp gồm thớ dọc, lớp gồm thớ đan chéo quấn lấy mạch máu, lớp chủ yếu gồm thớ vòng + phần CTC mỏng nhiều lớp rối có lớp vòng kẹp hai lớp dọc - Lớp nội mạc lớp cùng, mỏng mảnh dính vào lớp Nội mạc dày mỏng theo chu kỳ kinh nguyệt hàng tháng bong gây tợng kinh nguyệt 1.2 Thay đổi nội mạc tử cung 1.2.1 Trớc tuổi dậy Nội mạc thân tử cung có cấu trúc đơn giản gồm biểu mô lớp đệm Lớp đệm đợc cấu tạo tế bào liên kết hình hay hình thoi sợi liên kết, sợi chun, chứa tuyến ngắn (tuyến giả) không hoạt động biểu mô lõm xuống tạo Trong thời kỳ này, nội mạc thân tử cung biến đổi vỊ cÊu t¹o mang tÝnh chÊt chu kú [4] 1.2.2 Giai đoạn hoạt động sinh sản Dới tác dụng estrogen progesteron, nội mạc tử cung biến ®ỉi chia lµm ba thêi kú: 1.2.2.1 Thêi kú hµnh kinh Dài 3- ngày, hành kinh, lớp nông nội mạc thân tử cung có nhiều vùng sung huyết Các mạch máu xoắn cực độ vỡ tạo nên đám xuất huyết Biểu mô bao phủ nội mạc, biểu mô tuyến, mô liên kết lớp đệm bị thoái hoá, hoại tử ®ét ngét bong ra, ®ã lµ sù hµnh kinh [4] 1.2.2.2 Thêi kú sau kinh Dµi 10 ngµy, tõ ngµy thứ đến ngày thứ 14 chu kỳ kinh nguyệt Trong thời kỳ nội mạc thân tử cung khôi phục lại cấu tạo ngày dày thêm tăng sinh tế bào đáy tuyến tế bào liên kết sót lại [4] Biểu mô phủ nội mạc đợc tái tạo Lúc bắt đầu (từ ngày thứ đến ngày thứ 8) tế bào biểu mô có hình khối vuông, sau trở thành hình trụ đa số có lông Những tuyến phát triển, đầu chúng ống ngắn hẹp Tới ngày thứ 10, chúng dài ra, trở thành ống thẳng nằm xa nhau, cong queo, tiến lại gần Từ ngày 14 chu kỳ nội mạc tử cung dày tới 13mm [4] 1.2.2.3 Thời kỳ trớc kinh Còn gọi thời kỳ hoàng thể hay thời kỳ progesteron Nội mạc thân tử cung tiếp tục dày lên thêm, biến đổi cấu trú nội mạc thân tử cung thời kỳ gồm tợng chính: - Sự sung huyết xuất huyết: mao mạch lớp đệm trơng to, giÃn ra, lớp đệm bị phù Tới cuối kỳ nội mạc tử cung ứ máu đến cực độ động mạch xoắn lại có đám xuất huyết nhỏ - Số lợng tế bào có lông giảm dần biểu mô phủ nội mạc - Sự phát triển hoạt động tuyến ngày mạnh, Những tuyến tử cung ngày dài ra, khúc khuỷu, lòng tuyến ngày rộng chứa nhiều chất tiết - Sự trơng lên tế bào liên kết: tới ngày 22 chu kỳ kinh nguyệt, tế bào liên kết lớp chức tích trữ nhiều chất dinh dỡng trở thành tế bào hình cầu hay hình đa diện, nằm sát có xu hớng biến thành tế bào rụng [4] 1.2.3 Giai đoạn mÃn kinh Nội mạc thân tử cung teo đi, mỏng dới 4mm [14] Số lợng tuyến lớp đệm giảm 1.3 bệnh lý buồng tử cung phơng pháp chẩn đoán 1.3.1 U xơ tử cung (u xơ dới niêm mạc) Hình1.3: Hình ảnh u xơ tử cung dới niêm mạc - U xơ tử cung khối u lành tính phát triển từ tử cung Đây khối u hay gặp Bệnh tiến triển giai đoạn hoạt động sinh sản ngời phụ nữ chiếm tỉ lệ 20- 30%, chế bệnh sinh cha rõ ràng [7],[11] Bệnh xảy ngời da đen nhiều gấp lần ngời da trắng - Nguyên nhân gây u xơ tử cung cha biết rõ, dấu hiệu chứng tỏ estrogen gây u x¬ tư cung, song u x¬ tư cung có chứa nhiều thụ cảm estrogen, yếu tố có mật độ cao xung quanh CTC niêm mạc U xơ tử cung tăng kích thớc điều trị với estrogen mang thai, giảm kÝch thíc hay biÕn mÊt ë thêi kú m·n kinh [6] Chẩn đoán đợc phim chụp X quang thấy tử cung tăng thể tích, thay đổi hình dạng tử cung (tam giác không đều, không đối xứng), hình ảnh khuyết- tròn bầu dục bờ không rõ, nhìn thấy phim chụp phim đà xả thuốc Đáy phim nghiêng rộng ra, chỗ rộng chỗ có u xơ kỹ thuật bỏ qua u xơ dới nội mạc tử cung[15] Siêu âm thờng thấy khối giảm âm sát nội mạc nhng số trờng hợp khó phân biệt đợc u xơ dới nội mạc với u xơ tổ chức kẽ, polype buồng tử cung Siêu âm bơm nớc buồng tử cung phân biệt rõ ràng u xơ dới nội mạc với u xơ tử cung tổ chức kẽ polype nội mạc tử cung U xơ tử cung dới nội mạc khối giảm âm liên tục từ lớp nội mạc lồi vào buồng tử cung Soi BTC kỹ thuật chẩn đoán xác hơn, cung cấp kiểm tra mắt chất khối u, kích thớc khối u, vụ trí khối u, cho phép định có nên cắt bỏ khối u phẫu thuật soi buồng tử cung hay không [34][62][72] 1.3.2 Polype nội mạc tư cung Lµ khèi u lµnh tÝnh cđa BTC, polype nội mạc tử cung đợc hình thành tăng sinh khu trú nội mạc tử cung dới tác động estrogen Nó gồm tuyến tổ chức đệm xung quanh trục mạch hay nhiều động mạch xoắn Polype nội mạc tử cung gặp ë mäi løa ti nhng tØ lƯ cao nhÊt ë 40 50 tuổi, tăng dần tỉ lệ trớc tuổi 50 hạ dần sau tuổi 50 [6] Tần suất gặp polype nội mạc tử cung khoảng 6% tổng số bệnh nhân có nạo sinh thiết phẫu thuật cắt tử cung Đặc điểm polype nội mạc tử cung đa dạng, có hình tròn đặn bầu dục, kích thớc thay đổi từ vài mm đến khối to chiếm toµn bé bng tư cung Cã thĨ lµm gi·n bng tử cung chui qua ống cổ tử cung xuống âm đạo [28],[49], polype có cuống cuống (khi chân bám rộng), polype nội mạc tử cung đơn độc kết hợp với số bệnh khác nh: u xơ tử cung, sản nội mạc tử cung, ung th biểu mô tuyến Hình1.4 Hình ảnh Polype nội mạc tử cung Lâm sàng: 6-8% triệu trứng lâm sàng, chẩn đoán tình cờ khám phụ khoa định kì, rong kinh, rong huyết triệu chứng hay gặp nhất, đặc biệt ổ polype to, polype hoại tử gặp đau tăng tiết dịch [17] lớp niêm mạc thấy dạng polype sau: + Polype mạch máu polype gồm nhiều mạch máu giÃn to, loại polype gặp + Polype tuyến dạng tuyến có cuống, gặp 1,3% polype nội mạc tử cung [35], [32] có đám màu đỏ, nhiều thuỳ bề mặt không + Polype xơ: hay gặp, khởi phát từ u xơ dới nội mạc hình thành cuống lồi vào buồng tử cung [42] + Polype rau thai tổ chức rau sót lại lần mang thai gần đây, dính vào thành tử cung phát triển lên, tổ chức rau tồn sau vài tuần bắt đầu lắng đọng fibrin, hình thành khối xơ có cuống cuống, chiếm phần toàn buồng tử cung [42] Trên chơp X quang, polype thêng kÝch thíc nhá, thÊy h×nh khuyết phim, hình dạng bờ tử cung bình thờng điểm chẩn đoán phân biệt polype nội mạc polype xơ Cuống polype có hình mảnh thờng khó phân biệt Trờng hợp polype to làm biến dạng tử cung chẩn đoán khó hơn, cần có phơng pháp khác để thực chẩn đoán [15] Siêu âm khó nhìn thấy polype buồng tử cung nhỏ, polype to nhìn thấy siêu âm nhng khó xác định đợc vị trí chân polype Siêu âm bơm nớc phát dợc polype có kích thớc nhỏ từ vài minimet phát đợc xác kích thớc, vị trí chân polype Polype có hình ảnh tăng âm đợc bao bọc xung quanh vùng trống âm nớc Soi buồng tử cung cho phép xác định xác vị trí, kích thớc, tính chất polype, cho phép cắt bỏ polype buồng tử cung lúc làm thủ thuật 1.3.3 Quá sản nội mạc tử cung Quá sản nội mạc tử cung tợng dầy lên bất thờng lớp nội mạc tử cung số lợng lẫn mật độ thành phần lớp nội mạc tử cung gồm ống tuyến mô đệm cờng estrogen suy giảm progesteron hoàng thể [9],[66] 10 Các tổn thơng sản néi m¹c tư cung cã thĨ c tró hay lan toả, mức độ tổn thơng thay đổi chỗ [31] Trong ung th nội mạc tử cung bệnh phẩm đợc lấy trực tiếp từ nội mạc tử cung cho phép chẩn đoán phân biệt ung th nội mạc tử cung sản nội mạc tử cung [25],[52],[58] Trªn phim chơp bng tư cung cho phÐp chÈn đoán nội mạc tử cung qua hình ảnh sau: - Nếp gấp to thẳng hàng cách biệt rÃnh nhỏ mịn, hình ảnh gợn mây gặp sản nội mạc tử cung đơn - Nếp gấp không thẳng hàng tạo thành búi, tạo thành vòng sáng bầu dục, có bờ riêng biệt với nội mạc tử cung có bề dày bình thờng, gặp sản dạng polype - Buồng tử cung có hình ca gặp sản tuyến nang (glandulo cystic hyperplasia) - Quá sản không điển hình (atypic hyperplasia) sản tuyến (adenomatous hyperplasia) Không có hình ảnh đặc hiệu phim chụp Không thể chẩn đoán phim chụp sản điển hình hay không điển hình Soi buồng tử cung sản nội mạc tử cung xác định: sản nội mạc tử cung đơn giản, dạng polype, tuyến nang, dạng không điển hình Trong tổn thơng không điển hình mặt nội mạc không điều nh dạng polype, có có nhú nhiều mạch máu Ngoài nhận định đợc sản lan toả hay khu trú [52],[71] - Quá sản đơn thuần: soi buồng tử cung thấy nội mạc tử cung dày, tới 20-30mm bề mặt nhẵn lấp lánh mấp mô màu hồng nhạt, mạch máu nội mạc dễ bị vụn tiếp xúc vối ống soi Chẩn đoán nghi ngờ thấy hình ảnh nội mạc không tơng ứng với chu kỳ kinh ấn đèn soi lên bề mặt nội mạc thấy có rÃnh sâu > 2mm, chứng tỏ sản [52] - Quá sản dạng polype thấy nội mạc có dạng polype, màu sắc, mật độ mạc máu biểu nội mạc tăng sinh kéo dài - Quá sản tuyến nang: biểu phát triển loạn sản nội mạc Các tuyến nang có dạng túi mµu phít xanh vµ st, chóng phđ dµy bỊ mặt nội mạc