Nghiên cứu hiệu quả điều trị hỗ trợ suy gan cấp bằng phương pháp thay huyết tương thể tích cao tt

Tóm tắt những đóng góp mới của luận án: Đề tài nghiên cứu có ý nghĩa khoa học và thực tiễn. Kết quả nghiên cứu có đóng góp nhất định trong thực tiễn lâm sàng, góp phần tiên lượng và điều trị suy gan cấp. Những kết quả mới đạt được: Nguyên nhân gây suy gan cấp chủ yếu là ngộ độc cấp chiếm 82,22%, trong đó chủ yếu là ngộ độc thuốc đông y. Tỷ lệ tử vongxin về chiếm 46,67%. Độ não gan, SOFA, NH3 và IL6 có mối tương quan thuận, mức độ chặt với nguy cơ tử vong của bệnh nhân suy gan cấp. Một số yếu tố có vai trò tiên lượng tử vong chung ở bệnh nhân suy gan cấp gồm SOFA > 8 điểm, thở máy, NH3 >70 Ul, lactat > 3 mmoll, INR > 2 và IL6 > 38 pgml Có sự cải thiện về lâm sàng và 1 số chỉ số xét nghiệm chức năng gan sau mỗi lần thay huyết tương thể tích cao Không có biến chứng nghiêm trọng do thay huyết tương thể tích cao

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO CƠNG TRÌNH ĐƯỢC HỒN THÀNH TẠI: BỘ QUỐC PHÒNG VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108 VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108 Cán hướng dẫn khoa học: NGUYỄN ĐĂNG ĐỨC PGS.TS Bế Hồng Thu TS Lê Lan Phương NGHIÊN CỨU HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ HỖ TRỢ SUY GAN CẤP BẰNG PHƯƠNG PHÁP THAY HUYẾT TƯƠNG THỂ TÍCH CAO Phản biện 1: PGS.TS Cơng Quyết Thắng Phản biện 2: PGS.TS Trần Ngọc Ánh Phản biện 3: PGS.TS Nguyễn Phương Đông Ngành: Gây mê hồi sức Mã số: 9720102 TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Luận án bảo vệ trước Hội đồng chấm luận án cấp Viện, họp Viện nghiên cứu khoa học Y Dược lâm sàng 108 Vào hồi , ngày tháng năm 2023 CĨ THỂ TÌM HIỂU LUẬN ÁN TẠI : HÀ NỘI - 2023 - Thư viện Quốc gia Việt Nam - Thư viện Viện NCKH Y Dược lâm sàng 108 DANH MỤC CÁC CƠNG TRÌNH CƠNG BỐ KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU CỦA ĐỀ TÀI LUẬN ÁN ĐẶT VẤN ĐỀ Suy gan cấp tình trạng gan chức cách đột ngột Nguyễn Đăng Đức, Bế Hồng Thu, Lê Lan Phương, (2022) nghiêm trọng tác nhân khác tác động vào gan dẫn tới “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng nguyên nhân gây khởi phát dấu hiệu não gan bất thường đông máu (INR > bệnh bệnh nhân suy gan cấp điều trị hỗ trợ thay huyết tương 1,5), bệnh nhân khơng có bệnh gan trước thời gian thể tích cao”, Tạp chí Y Dược lâm sàng 108 , tập 17, số (2022), 44- từ vàng da đến xuất dấu hiệu não gan 26 tuần.Theo 50 thống kê Trung tâm Chống độc- Bệnh viện Bạch Mai từ năm Nguyễn Đăng Đức, Bế Hồng Thu, Lê Lan Phương, Nguyễn Hồng Tốt (2022) “Đánh giá kết điều trị hỗ trợ suy gan cấp phương pháp thay huyết tương thể tích cao”, Tạp chí Y Dược lâm sàng 108, tập 17, số (2022); 31-36 2009 - 2011 cho thấy tỷ lệ ngộ độc thuốc có xu hướng tăng từ 5,0% lên 8,7% tổng số bệnh nhân ngộ độc vào điều trị, tỷ lệ tiến triển thành suy gan cấp cao, tử vong 50 - 66,7% Trên giới, có nhiều nghiên cứu suy gan cấp dịch tễ, nguyên nhân, chế bệnh sinh, chẩn đoán điều trị Tuy nhiên tỷ lệ tử vong suy gan cấp cao, không ghép gan, hiệu các biện pháp hỗ trợ điều trị tranh cãi Nguyên tắc điều trị suy gan cấp ngừng loại bỏ tác nhân nghi ngờ gây suy gan cấp, sử dụng thuốc giải độc đặc hiệu ngộ độc chất, điều trị hỗ trợ chờ gan hồi phục tự nhiên chờ đợi tiến hành ghép gan có định Hiện ghép gan giải pháp tối ưu để điều trị suy gan cấp Tuy nhiên, bối cảnh khan nguồn tạng chi phí q đắt, khơng phải thực kỹ thuật Việt Nam Thay huyết tương phương thức hỗ trợ gan suy chứng minh có hiệu tốt giúp đào thải độc tố, cải thiện tình trạng tưới máu não, điều hịa miễn dịch, thay huyết tương giúp kéo dài thời gian sống, giảm tỷ lệ tử vong bệnh nhân suy gan cấp Từ năm đầu kỷ 19, có nhiều nhà khoa học nghiên cứu thay huyết tương điều trị hỗ trợ số bệnh lý nói chung hỗ trợ điều trị suy gan cấp nói riêng Mặc dù hiệu phương thức thay huyết tương với thể tích khác theo * Bố cục luận án: luận án có 129 trang (khơng kể phụ lục nghiên cứu cịn chưa thống nhất, phương thức Thay TLTK): Đặt vấn đề 02 trang, Tổng quan 39 trang, Đối tượng huyết tương thể tích cao coi biện pháp hỗ trợ điều phương pháp nghiên cứu 25 trang, Kết 34 trang, Bàn luận 25 trị suy gan cấp hiệu thay huyết tương thể tích thông thường trang, Kết luận 02 trang, Hạn chế đề tài 01 trang Kiến nghị 01 mức độ 2B, cịn thay huyết tương thể tích cao đưa vào trang Luận án có 44 Bảng, 04 Biểu đồ, 04 Hình, 01 Sơ đồ Có 132 khuyến cáo Hiệp hội thay huyết tương Hoa Kỳ với cấp độ TLTK (12 Tiếng Việt, 120 Tiếng Anh) CHƯƠNG chứng 1A TỔNG QUAN Trong nước chưa có nghiên cứu nghiên cứu cách đầy đủ, riêng biệt hiệu tác dụng không mong muốn 1.1 Suy gan cấp phương pháp Thay huyết tương thể tích cao bệnh nhân suy 1.1.1 Định nghĩa gan cấp Vì đề tài “Nghiên cứu hiệu điều trị hỗ trợ suy gan Suy gan cấp tình trạng chức cách nghiêm trọng cấp phương pháp thay huyết tương thể tích cao” thực đột ngột gan tác nhân khác tác động vào gan dẫn với mục tiêu: tới khởi phát dấu hiệu não gan bất thường đông máu Nhận xét đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng trước thay huyết (INR > 1,5) bệnh nhân bệnh gan trước tương thể tích cao bệnh nhân suy gan cấp số yếu tố liên diễn biến bệnh từ vàng da xuất dấu hiệu não gan quan đến tỷ lệ tử vong 26 tuần Đánh giá hiệu hỗ trợ điều trị suy gan cấp số tác dụng không mong muốn phương pháp thay huyết tương thể tích cao * Đóng góp luận án: nghiên cứu Việt 1.1.2 Phân loại Có cách phân loại thường sử dụng: - Phân loại theo thời gian: từ có dấu hiệu vàng da đến có dấu hiệu não gan Nam đánh giá hiệu điều trị suy gan cấp phương pháp thay - Phân loại theo nguyên nhân gây suy gan cấp huyết tương thể tích cao Kết nghiên cứu có đóng góp định - Phân loại theo tình trạng ghép gan thực tiễn lâm sàng, góp phần tiên lượng điều trị suy gan cấp 1.1.3 Dịch tế suy gan cấp Nghiên cứu số yếu tố có mối tương quan chặt chẽ với nguy tử vong, yếu tố có vai trị tiên lượng tử vong chung Chưa có báo cáo dịch tễ suy gan cấp Việt Nam 1.1.4 Cơ chế bệnh sinh bệnh nhân suy gan cấp Nghiên cứu cho thấy cải thiện lâm Cơ chế bệnh sinh gây nên suy gan cấp gồm có: chế gây tổn sàng số xét nghiệm bệnh nhân suy gan cấp sau thương gan trực tiếp, chế tổn thương gan qua trung gian miễn thay huyết tương thể tích cao dịch 4 1.1.5 Chẩn đoán Dựa vào lâm sàng cận lâm sàng Phân mức độ suy gan cấp theo 1.3.1 Trên giới Larsen (2016), tiến hành thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên, có đối West Haven chia thành độ chứng, đa trung tâm 182 bệnh nhân suy gan cấp Các tiêu chí 1.1.6 Điều trị sống sót khơng cần ghép gan thời gian nằm viện, tiêu Bao gồm: kiểm sốt tình trạng não gan, nhiễm khuẩn điều chí phụ bao gồm khả sống sót sau ghép gan có chỉnh rối loạn chức đa quan, sử dụng hệ thống hỗ trợ gan khơng có thay huyết tương thể tích cao Kết cho thấy, tỷ lệ sống nhân tạo ghép gan cấp cứu chung viện 58,7% nhóm thay huyết tương thể tích cao so với 1.1.7 Tiên lượng 47,8% nhóm chứng Tỷ lệ tác dụng không mong muốn Tiên lượng bệnh nhân ghép gan khác dự đốn xác 1.2 Thay huyết tương tương tự hai nhóm 1.3.2 Tại Việt Nam Tại Việt Nam chưa có nghiên cứu đánh giá hiệu đơn 1.2.1 Khái niệm lịch sử hình thành thuật ngữ thay độc phương pháp thay huyết tương thể tích cao bệnh huyết tương nhân suy gan cấp đặc biệt nguyên nhân ngộ độc Vương Xuân 1.2.2 Nguyên lý thay huyết tương Toàn (2019), nghiên cứu 30 bệnh nhân suy gan cấp nguyên Thay huyết tương trình loại bỏ khối lượng lớn huyết tương nhân khác lọc máu liên tục thay huyết tương thể tích thay huyết tương tinh khiết albumin, đồng thời loại cao thấy rằng, bệnh nhân suy gan cấp thay huyết tương thể tích bỏ chất bệnh lý kháng thể bệnh lý, phức hợp miễn dịch, cao kết hợp lọc máu liên tục, chức gan có cải thiện, giảm tỷ lệ cytokine độc chất rối loạn đông máu, giảm nồng độ NH3 bilirubin máu so với trước 1.2.3 Phân loại hình thức thay huyết tương điều trị CHƯƠNG Căn vào lượng huyết tương bệnh nhân thay người ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP ta phân loại hình thức thay huyết tương: thay huyết tương thể tích thấp, thay huyết tương thể tích bình thường thay huyết tương thể tích cao 2.1 Đối tượng nghiên cứu Nghiên cứu gồm 45 bệnh nhân suy gan cấp nguyên nhân 1.2.4 Chỉ định, chống định thay huyết tương khác nhau, điều trị hỗ trợ thay huyết tương thể tích cao 1.2.5 Các tác dụng khơng mong muốn, biến chứng thay Trung tâm Chống độc Bệnh viện Bạch Mai từ tháng 6/2017 đến huyết tương thể tích cao tháng 4/2021 1.3 Tổng quan nghiên cứu nước thay huyết tương thể tích cao 2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân Bệnh nhân thay huyết tương thể tích cao lần liên tục vào Bệnh nhân lựa chọn vào nghiên cứu gồm bệnh nhân suy gan ngày liên qui trình Sau lần thay huyết tương thể tích cấp điều trị hỗ trợ thay huyết tương thể tích cao với cao, diễn biến lâm sàng cận lâm sàng cải thiện tốt, dừng thay tiêu chuẩn sau: huyết tương Nếu không cải thiện, bệnh nhân chuyển ghép gan (nếu - Có dấu hiệu não gan từ độ trở lên theo phân loại West Haven có) tử vong bệnh viện/xin để tử vong - Bất thường đông máu với INR > 1,5 2.2.3 Các phương tiện phục vụ cho nghiên cứu - Khơng có bệnh gan trước 2.2.4 Các tiêu nghiên cứu - Thời gian từ vàng da đến xuất dấu hiệu não gan < 26 2.2.5 Các biện pháp điều trị ngồi PEX tuần - Bệnh nhân gia đình đồng ý tham gia nghiên cứu 2.1.2 Tiêu chuân loại trừ - Bệnh nhân có bệnh gan tim - Suy gan cấp nặng gan xơ khơng có khả phục hồi - Đảm bảo hô hấp: Bệnh nhân hỗ trợ hô hấp mức độ (nếu cần): thở oxy gọng kính, thở oxy mask, thở máy xâm nhập - Đảm bảo tuần hồn: trì huyết áp trung bình đạt 65mmHg, dùng thuốc vận mạch - Nhanh chóng loại bỏ tác nhân gây bệnh ngộ độc cấp xác - Rối loạn đơng máu ngộ độc hóa chất diệt chuột loại kháng định (qua khai thác thông tin gia đình, giấy chuyển tuyến) vitamin K cách gây nơn, rửa dày, uống than hoạt, sorbitol 2.1.3 Tiêu chuẩn loại khỏi nghiên cứu - Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu tham gia nghiên cứu không tuân thủ theo phác đồ điều trị 2.2 Phương pháp nghiên cứu 2.2.1 Cỡ mẫu phương pháp chọn mẫu Cỡ mẫu thuận tiện thời gian nghiên cứu Phương pháp chọn mẫu: Tất bệnh nhân suy gan cấp đủ tiêu chuẩn lựa chọn, điều trị Trung tâm chống độc bệnh viện Bạch Mai - Định lượng độc chất với bệnh phẩm máu, nước tiểu nghi ngờ ngộ độc chất làm Trung tâm Chống độc - Kiểm soát mức độ não gan cách nhanh chóng thải trừ NH3, chống phù não manitol 20% muối Natriclorua 2% - Kiểm sốt tình trạng rối loạn đơng máu cách bù chế phẩm máu tương ứng nhóm - Bù đủ dinh dưỡng, nước điện giải cách truyền dịch thông thường dịch nuôi dưỡng cách tối ưu khoảng thời gian nghiên cứu từ tháng 6/2017 đến tháng 4/2021 - Cân toan kiềm, điện giải 2.2.2.Thiết kế nghiên cứu - Kiểm soát đường máu Nghiên cứu mô tả, tiến cứu can thiệp điều trị, tự chứng trước sau điều trị - Chống nhiễm khuẩn, virus, ký sinh trùng, bổ sung kháng sinh, kháng nấm cần thiết 8 2.2.6 Tiến hành thay huyết tương thể tích cao Tiến hành thay huyết tương theo Hướng dẫn quy trình kỹ thuật chuyên ngành Hồi sức - Cấp cứu Chống độc, năm 2014 Dịch thay thế: lựa chọn loại dịch thay huyết tương tươi + Trước thay huyết tương lần (trong vòng 60 phút trước thay huyết tương lần 3) + Ngay sau thay huyết tương lần (trong vòng 60 phút sau thay huyết tương lần 3) đơng lạnh Thể tích huyết tương 15% thể tích tuần hồn + Khi kết thúc thay huyết tương, với tiêu bệnh nhân tính theo cân nặng lý tưởng 2.3 Phân tích xử lý số liệu V ( lít) = (15 x P) /100 Các số liệu thu được quản lý phần mềm Excel (Microsoft, Trong đó: version 365, USA) xử lý thuật toán thống kê y học V: Thể tích huyết tương ước tính lần thay huyết tương phần mềm SPSS 26.0 (IBM,USA) P: Trọng lượng thể lý tưởng tính theo cơng thức : 2.4 Đạo đức nghiên cứu P (kg) nam = 50 + 0,91 x [ chiều cao (cm) – 152,4] Tuân thủ theo qui định hành Bộ Y tế CHƯƠNG P (kg) nữ = 45,5 + 0,91 x [ chiều cao (cm) – 152,4] - Để đảm bảo chất lượng huyết tương huyết tương sau rã KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU đông chi thành 2-3 túi, túi 3000ml (tương đương khoảng 3.1 Nhận xét đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân suy chạy máy) Các túi huyết tương chưa sử dụng bảo gan cấp trước thay huyết tương thể tích cao số yếu tố liên quản ngăn mát tủ lạnh (nhiệt độ 2-8 độ C) lấy quan đến tỷ lệ tử vong 30 phút trước túi huyết tương trước hết 3.1.1 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân suy gan cấp - Các thời điểm thu thập số liệu: Tuổi trung bình 47,0 ± 16,31 tuổi, trẻ 17 tuổi, cao + Thời điểm chẩn đoán suy gan cấp 88 tuổi Nam giới chiếm ưu với 53,3% Dân tộc kinh chiếm đa + Trước bắt đầu thay huyết tương lần (trong vòng 60 phút trước số với 80% thay huyết tương lần 1) + Sau thay huyết tương lần (trong vòng 60 phút sau thay huyết tương lần 1) + Trước thay huyết tương lần (trong vòng 60 phút trước thay huyết tương lần 2) + Ngay sau thay huyết tương lần (trong vòng 60 phút sau thay huyết tương lần 2) 10 11 Nhận xét: Vàng da triệu chứng thường gặp với 93,33% bệnh Bảng 3.4 Nguyên nhân gây suy gan cấp Nguyên nhân Ngộ độc Kết (n=45) nhân, tiếp đến phù cổ trướng Trước thay huyết tương, độ não gan trung bình 2,53±0,59 Chung (n, %) 37 (82,22) não gan mức độ chiếm 51,11%, có bệnh nhân có não Thuốc đông y (n, %) 23 (51,11) gan mức độ (hôn mê gan) Paracetamol (n, %) (20,0) Trước thay huyết tương, bệnh nhân suy gan cấp có số Nấm (n, %) (6,67) hồng cầu, huyết sắc tố bình thường, bạch cầu tăng nhẹ với 55,56% Khác (n, %) (4,44) bệnh nhân có bạch cầu > 10 G/l 4,44% bệnh nhân có giảm bạch 12 (26,67) cầu < G/l Tiểu cầu trung bình ngưỡng bình thường (2,22) có 19 bệnh nhân (42,22%) có tiểu cầu giới hạn bình thường Miễn dịch (n,%) Chuyển hóa (n,%) nguyên nhân (n, %) 40 (88,89) nguyên nhân (n, %) (11,11) Nhận xét: 82,22% bệnh nhân suy gan cấp ngộ độc hàng đầu thuốc đông y (51,11%) tiếp đến paracetamol (20%), nấm (6,67%) nguyên nhân ngộ độc khác chiếm (4,44%) Bảng 3.5 Đặc điểm lâm sàng trước thay huyết tương Triệu chứng Kết (n = 45) Vàng da, niêm mạc (n,%) 42 (93,33) Phù (n,%) (17,78) Cổ chướng (n,%) (13,33) Xuất huyết (n,%) (4,44) đặc biệt có 18 bệnh nhân (40%) có tiểu cầu 100 G/l Trước thay huyết tương bệnh nhân có rối loạn đơng máu nặng với đặc điểm giảm tỷ lệ prothrombin fibrinogen, kéo dài thời gian APTT tăng INR 82,2% bệnh nhân có tỉ lệ prothrombin < 40% 40% bệnh nhân có INR > Trước thay huyết tương, bệnh nhân có số men gan (AST, ALT), Bilirubin (toàn phần trực tiếp), NH3 tăng cao, đường máu tăng nhẹ K+ Ca2+ có xu hướng thấp ngưỡng bình thường IL6 tăng giá trị bình thường với trung vị 26,66 pg/ml Điểm SOFA trung bình 9,67±2,39, 2/3 bệnh nhân có SOFA > điểm, 60% bệnh nhân có suy từ tạng trở lên 3.1.2 Một số yếu tố liên quan đến tử vong bệnh nhân suy gan cấp thay huyết tương thể tích cao Có 46,67% bệnh nhân suy gan cấp tử vong dù thay huyết tương thể tích cao Khơng có khác biệt tuổi, giới, BMI, nguyên nhân ngộ độc nhóm sống nhóm tử vong suy gan cấp 12 13 Nhóm tử vong có mức độ bệnh não gan trung bình cao nhóm SOFA lúc dừng HPEX 0,598 sống Tỷ lệ độ não gan mức độ 3,4 cao nhóm tử vong, NH3 lúc dừng HPEX 0,496 nhiên khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê với p > 0,05 IL6 lúc dừng HPEX 0,539 Tỷ lệ bệnh nhân cần can thiệp hô hấp nhóm tử vong cao nhóm sống có ý nghĩa thống kê Nhận xét: - Trước bắt đầu thay huyết tương thể tích cao: Các số đơng cầm máu nhóm sống tốt nhóm tử vong + Độ não gan, số NH3 IL6 tương quan với nguy tử vong Nhóm sống có tỷ lệ prothrombin cao hơn, số bệnh nhân đạt tỉ lệ bệnh nhân suy gan cấp Prothrobin > 40% cao nhóm tử vong, khác biệt có ý nghĩa thống + Điểm SOFA có mối tương quan thuận, mức độ vừa với nguy tử kê Nhóm sống có số INR thấp aPTT ngắn đồng thời vong bệnh nhân suy gan cấp tỷ lệ bệnh nhân có aPTT kéo dài 60 giây INR > thấp so - Sau dừng thay huyết tương (kết thúc thay huyết tương thể tích với nhóm tử vong, khác biệt có ý nghĩa thống kê với P < 0,05 cao lần 3) : Đường máu nhóm sống giới hạn bình thường thấp + Độ não gan có mối tương quan thuận, mức độ chặt với nguy nhóm tử vong, khác biệt có ý nghĩa thống kê Các số AST, tử vong bệnh nhân suy gan cấp ALT, bilirubin (tồn phần trực tiếp), ure, creatinin, IL6 khơng có + SOFA, số NH3 IL6 có mối tương quan thuận, mức độ chặt khác biệt nhóm sống nhóm tử vong với nguy tử vong suy gan cấp Điểm SOFA lúc vào viện nhóm sống thấp nhóm tử vong, + Chỉ số NH3 có mối tương quan thuận, mức độ vừa với nguy tử có ý nghĩa thống kê với p < 0,001 Nhóm tử vong có tỷ lệ bệnh nhân vong suy gan cấp suy từ tạng trở lên cao nhóm sống, khác biệt có ý nghĩa thống Bảng 3.27 Một số yếu tố nguy tử vong bệnh nhân suy gan cấp kê Yếu tố Kết Bảng 3.26 Mối tương quan số yếu tố lâm sàng, cận lâm sàng với nguy tử vong Yếu tố SOFA Tương quan OR 95%CI p Sống Chết trước 11 19 11,23 2,12-59,26 < 0,001 gan 13 2,7 0,81-9,1 > 0,05 15 7,5 2,0-28,2 < 0,001 13 15 2,12 0,6 -7,3 < 0,05 HPEX >8 Độ não gan trước HPEX 0,215 Độ SOFA trước HPEX 0,358 trước HPEX ≥ NH3 trước HPEX 0,224 Thở máy IL6 trước HPEX 0,073 NH3 Độ não gan lúc dừng HPEX 0,907 HPEX >70 U/l não trước 15 14 Lactat trước HPEX > 16 5,33 1,45-19,57 < 0,01 nhân suy gan cấp lên 2,24 lần so với nhóm suy gan cấp có IL6 ≤ 38 pg/ml với p < 0,001 mmol/l IL6 HPEX IL6 trước HPEX > 38 pg/ml làm tăng nguy tử vong bệnh trước > 2,24 0,6-8,8 < 0,001 pháp thay huyết tương thể tích cao điều trị hỗ trợ suy gan 38 cấp pg/ml INR 3.2 Hiệu số tác dụng không mong muốn phương trước 16 19 4,75 0,88-25,65 < 0,001 HPEX >2 Nhận xét: 3.2.1 Hiệu phương pháp thay huyết tương thể tích cao điều trị hỗ trợ suy gan cấp Có 45 bệnh nhân lựa chọn vào nghiên cứu thay huyết SOFA trước thay huyết tương thể tích cao điểm làm tăng tương thể tích cao Sau lần thay huyết tương đầu tiên, có bệnh nhân nguy tử vong bệnh nhân suy gan cấp lên 11,23 lần so với nhóm tử vong, bệnh nhân ổn định khơng cịn định thay huyết tương suy gan cấp có SOFA ≤ điểm dừng HPEX Sau lần thay huyết tương thứ 2, có bệnh nhân tử Độ não gan trước HPEX ≥ làm tăng nguy tử vong bệnh vong, bệnh nhân ổn định, khơng cịn định thay huyết tương thể nhân suy gan cấp lên 2,7 lần so với nhóm suy gan cấp có độ não gan tích cao dừng HPEX Sau lần thay huyết tương thứ 3, 18 bệnh ≤ 3, nhiên khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê nhân diễn biến suy gan cấp cải thiện dừng HPEX 13 bệnh nhân Thở máy làm tăng nguy tử vong bệnh nhân suy gan cấp lên cịn lại khơng cải thiện suy gan Số bệnh nhân tử vong bệnh 7,5 lần so với nhóm suy gan cấp khơng thở máy, có ý nghĩa thơng kê viện/xin để chết thời gian 28 ngày sau kết thúc thay với p < 0,001 huyết tương lần NH3 trước HPEX >70 U/l làm tăng nguy tử vong bệnh nhân suy gan cấp lên 2,12 lần so với nhóm suy gan cấp có NH3 ≤ 70 U/l, Bảng 3.33 Hiệu cải thiện độ não gan, SOFA sau lần thay huyết tương tích cao Sau HPEX với p < 0,05 Lactat trước HPEX > mmol/l làm tăng nguy tử vong bệnh Chỉ số Lần Lần Lần (n=45) (n=37) (n=31) Tăng (n,%) (4,4) (21,6) (25,8) Giảm (n,%) 37 (82,2) 23 (62,2) 15 (48,4) Không đổi (n,%) (13,3) (16,2) (25,8) (2,7) (9,7) nhân suy gan cấp lên 5,33 lần so với nhóm suy gan cấp có lactat ≤ mmol/l, với p< 0,01 INR trước HPEX > làm tăng nguy tử vong bệnh nhân suy gan cấp lên 4,75 lần so với nhóm suy gan cấp có INR trước HPEX ≤ với p < 0,001 SOFA Tăng (n,%) 16 Độ não gan 17 Giảm (n,%) 31 (68,9) 23 (62,2) 20 (64,5) NH3 máu tăng lên thay huyết tương thể tích cao Khơng đổi (n,%) 14 (31,1) 13 (35,1) (25,8) chiếm 20% số bệnh nhân thay huyết tương thể tích cao Nhận xét: IL6 giảm hầu hết bệnh nhân qua lần thay huyết tương thể tích - Độ não gan, điểm SOFA sau thay huyết tương thể tích cao xu cao hướng chung có cải thiện (giảm so với trước thay huyết tương thể Bảng 3.41 Hiệu cải thiện số đồng cầm máu sau tích cao) lần thay thứ cải thiện nhiều lần thay huyết tương tích cao Sau HPEX Bảng 3.37 Hiệu cải thiện số sinh hóa gan sau lần thay huyết tương tích cao Chỉ số Lần Lần Lần (n=45) (n=37) (n=31) Tăng (n,%) (8,9) (18,9) (12,9) Sau HPEX Chỉ số AST ALT Tiểu cầu Lần Lần Lần (n=45) (n=37) (n=31) Giảm (n,%) 41 (91,1) 30 (81,1) 27 (87,1) Tăng (n,%) (6,7) (2,7) (12,9) Prothrombin Tăng (n,%) 44 (97,8) 35 (94,6) 29 (93,5) Giảm (n,%) 42 (93,3) 36 (97,3) 27 (87,1) Giảm (n,%) (2,2) (5,4) (6,5) Tăng (n,%) (8,9) (2,7) (12,9) Tăng (n,%) 37 (82,2) 30 (81,1) 28 (90,3) Giảm (n,%) 41 (91,1) 36 (97,3) 26 (83,9) Giảm (n,%) (17,8) (18,9) (9,7) Tăng (n,%) (8,1) (6,5) Giảm (n,%) 45 (100) 34 (91,9) 29 (93,5) Fibrinogen INR Không đổi (n,%) Bilirubin Tăng (n,%) (5,4) (3,2) toàn phần Giảm (n,%) 45 (100) 37 (94,6) 30 (96,8) Nhận xét: Ở hầu hết bệnh nhân, số prothrombin, Bilirubin Tăng (n,%) (5,4) (6,4) fibrinogen tăng INR giảm sau thay huyết tương thể tích trực tiếp Giảm (n,%) 45 (100) 37 (94,6) 29 (93,6) cao Tiểu cầu giảm chiếm ưu nhóm bệnh nhân thay huyết Tăng (n,%) 10 (22,2) 10 (27) (22,6) tương thể tích cao suy gan cấp Giảm (n,%) 34 (75,6) 27 (73) 24 (77,4) 3.2.2 Một số tác dụng không mong muốn phương pháp thay (2,2) 0 Tăng (n,%) (2,7) (3,2) Giảm (n,%) 45 (100) 36 (97,3) NH3 Không đổi (n,%) IL6 (3,2) 30 (96,8) huyết tương thể tích cao điều trị hỗ trợ suy gan cấp Bảng 3.42 Các biến chứng qua lần thay huyết tương Biến chứng Nhận xét: Hầu hết số sinh hóa gan giảm sau thay huyết tương thể tích cao so với trước thay Tỷ lệ bệnh nhân có số Phản vệ (n,%) Lần Lần Lần (n=45) (n=37) (n=31) 13 (28,89) (5,41) (3,23) 19 18 Chảy catheter máu lọc vị nhân), ngộ độc thuốc chống lao (1 bệnh nhân) Các nguyên nhân trí máu (2,22) (3,23) khác miễn dịch chuyển hố gặp chiếm 26,67% bệnh nhân suy gan cấp Kết tương tự báo cáo Lê Thái Bảo (n,%) Nhiễm trùng catheter 0 29 (64,4) 11 (29,7) 15 ((48,4) lọc máu (n,%) Hạ canxi máu (n,%) (2011), Lê Quang Thuận (2017) Về dấu hiệu lâm sàng bệnh nhân suy gan cấp vào viện bật triệu chứng vàng da chiếm tới 93,3% Các triệu chứng khác phù, cổ trướng chiếm tỷ lệ lần Nhận xét: Hạ canxi máu biến chứng thường gặp thay lượt 17,8% 13,3%, xuất huyết chiếm tỷ lệ thấp với bệnh huyết tương thể tích cao bệnh nhân suy gan cấp Phản vệ biến nhân (4,44%) Kết tương đồng với chứng gặp 16 lần hay gặp lần với 28,89%, có bệnh nghiên cứu tác giả Lê Quang Thuận (2017), tỷ lệ vàng da chiếm nhân gặp lần (5,41%) bệnh nhân gặp phản vệ lần 98,2% (3,23%) Không ghi nhận trường hợp nhiễm trùng catheter tĩnh Đánh giá mức độ nặng bệnh nhân thông qua đánh giá mạch dùng thay huyết tương Tắc qua lọc gặp thay huyết mức suy tạng nói chung suy gan cấp nói riêng chúng tơi dùng tương thể tích cao Tất trường hợp phản vệ thay huyết thang điểm SOFA Kết cho thấy điểm SOFA trung tương mức độ bình bệnh nhân thời điểm vào viện 9,67 ± 2,39 Phản vệ nhóm sống gặp nhiều nhóm tử vong, khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05 Các biến chứng chảy máu vị trí catheter lọc máu, nhiễm trùng catheter hạ calxi máu không khác biệt nhóm 2/3 số bệnh nhân có SOFA điểm đồng thời 60% bệnh nhân có suy từ tạng trở lên Kết tương đồng với nghiên cứu Vương Xn Tồn (2019) với điểm SOFA trung bình 8,2 ± 2,8 Nguyễn Gia Bình điểm SOFA trung bình 10,83 ± 5,4 CHƯƠNG Kết thúc liệu trình điều trị thay huyết tương thể tích cao BÀN LUẬN 45 bệnh nhân suy gan cấp chủ yếu nguyên nhân ngộ độc 4.1 Nhận xét đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân suy nhận thấy 46,67% bệnh nhân tử vong/xin Kết tương tự gan cấp trước thay huyết tương thể tích cao số yếu tố liên số báo cáo tác giả giới Việt Nam Phạm Duệ quan đến tỷ lệ tử vong (2012) nghiên cứu 64 bệnh nhân suy gan cấp ngộ độc cấp, kết cục Trong nghiên cứu nguyên nhân gây suy gan cấp gặp nhiều cuối có 51,6% bệnh nhân chắn sống, 39,1% bệnh nhân tử ngộ độc, chiếm đến 82,22% Trong số nguyên nhân vong bệnh viện 9,4% bệnh nhân xin không rõ kết cục cuối ngộ độc cấp hàng đầu thuốc đơng y (51,11%), tiếp đến Larsen cộng (2016) nghiên cứu 182 bệnh nhân suy gan paracetamol ngộ độc cấp khác ngộ độc nấm (3 bệnh cấp 90 bệnh nhân điều trị phác đồ chuẩn (nhóm chứng) 92 bệnh nhân điều trị phác đồ chuẩn bổ sung thay 20 21 huyết tương thể tích cao (nhóm nghiên cứu) thấy tỷ lệ sống viện thuận, mức độ vừa với nguy tử vong bệnh nhân suy gan cấp nhóm thay huyết tương thể tích cao 58,7% cao có Tuy nhiên, sau dừng thay huyết tương (kết thúc thay huyết tương nghĩa thống kê so với nhóm chứng (tỷ lệ sống viện 47,8%) thể tích cao lần 3) độ não gan có mối tương quan thuận, mức độ với p < 0,01 Keith (2020) nghiên cứu 80 bệnh nhân chia thành chặt với nguy tử vong bệnh nhân suy gan cấp SOFA, số nhóm (1 nhóm 40 bệnh nhân thay huyết tương nhóm 40 NH3 IL6 có mối tương quan thuận, mức độ chặt với nguy tử bệnh nhân không thay huyết tương) thấy tỷ lệ tử vong vong suy gan cấp Chỉ số NH3 có mối tương quan thuận, mức độ ngày 28 nhóm thay huyết tương 40% có ý nghĩa vừa với nguy tử vong suy gan cấp Như thay huyết tương thống kê so với nhóm không thay huyết tương, với p < 0,05 thể tích cao góp phần thay đổi tiên lượng nhóm bệnh nhân suy Khi tìm hiểu số yếu tố liên quan đến tử vong bệnh gan cấp nhân suy gan cấp chúng tơi thấy khơng có khác biệt tuổi, 4.2 Đánh giá hiệu hỗ trợ điều trị suy gan cấp số tác giới, BMI, nguyên nhân ngộc độc nhóm sống nhóm tử vong dụng khơng mong muốn phương pháp thay huyết tương thể suy gan cấp Kết tương đơng với kết nghiên cứu tích cao Filho (2018) Cheng (2018), Y-M-Hung (2004) Trong nghiên cứu 45 bệnh nhân thay huyết tương IL6 yếu tố viêm đưa vào đánh giá rối có bệnh nhân lọc lần bệnh nhân lọc lần, bệnh loạn miễn dịch nhiều bệnh lý khác có suy gan nhân cải thiện nhanh sau lần đầu giải cấp.Trong nghiên cứu chúng tơi thấy IL6 có tăng nguyên nhân ngộ độc cấp kết hợp thay huyết tương tích cao ngưỡng bình thường lại khơng có khác biệt có ý nghĩa với thể tích huyết tương sử dụng 15% thống kê nồng độ IL6 nhóm sống tử vong suy gan cấp Căn để đánh giá mức độ cải thiện chức gan Lasenz (2019) tìm thấy mối liên quan thuận IL6 việc xuất số lâm sàng (não gan, SOFA) cận lâm sàng (men gan, bệnh não gan Wang (2022) thấy IL6 tăng cao bilirubin, đơng máu, tiểu cầu) ln có mối quan hệ chặt chẽ với nhóm bệnh nhân tử vong bệnh gan giai đoạn cuối ( 7,13 ± 12,18 Khi so sánh hiệu cải thiện chức gan bệnh nhân suy gan pg/mL so với 9,72 ± 5,56 pg/mL nhóm sống, với p điểm làm tăng nguy tử vong bệnh nhân suy gan cấp lên 11,23 lần suy gan cấp có SOFA ≤ điểm + Độ não gan >3 làm tăng nguy tử vong bệnh nhân suy gan cấp lên 2,7 lần suy gan cấp có độ não gan ≤ + Thở máy làm tăng nguy tử vong bệnh nhân suy gan cấp lên 7,5 lần so với nhóm suy gan cấp khơng thở máy +NH3 >70 U/l làm tăng nguy tử vong bệnh nhân suy gan cấp lên 2,12 lần suy gan cấp có NH3 ≤ 70 U/l +Lactat > mmol/l làm tăng nguy tử vong bệnh nhân suy sàng KẾT LUẬN Qua nghiên cứu 45 bệnh nhân suy gan cấp hỗ trợ điều trị phương pháp Thay huyết tương thể tích cao Trung tâm Chống độc Bệnh viện Bạch Mai từ tháng 06/ 2017 đến tháng 04/2021 gan cấp lên 5,33 lần suy gan cấp có Lactat ≤ mmol/l + INR > làm tăng nguy tử vong bệnh nhân suy gan cấp lên 4,75 lần so với nhóm suy gan cấp có INR ≤ + IL6 > 38 pg/ml làm tăng nguy tử vong bệnh nhân suy gan đưa số kết luận sau: cấp lên 2,24 lần so với nhóm suy gan cấp có IL6 ≤ 38 pg/ml 5.1 Nhận xét đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân 5.2 Hiệu số tác dụng không mong muốn phương suy gan cấp trước thay huyết tương thể tích cao số yếu tố pháp thay huyết tương thể tích cao điều trị hỗ trợ suy gan liên quan đến tỷ lệ tử vong cấp - Tuổi trung bình đối tượng nghiên cứu 47 ± 16.3 Trong bệnh nhân tuổi 17, cao tuổi 88, nam nhiều nữ - Nguyên nhân gây suy gan cấp nghiên cứu chủ yếu nguyên nhân ngộ độc chiếm tới 82,22%%, chủ yếu ngộ độc thuốc đơng y - Ở lần thay huyết tương, độ não gan sau PEX giảm có ý nghĩa thống kê so với trước PEX - SOFA sau PEX giảm lần thay huyết tương có lần 1, mức giảm SOFA có ý nghĩa thống kê 24 - Ở lần thay huyết tương, số AST, ALT, bilirubin toàn phần, bilirubin trực tiếp, INR giảm, Fibrinogen prothrombin tăng có ý nghĩa thống kê, với p < 0,001 - NH3 giảm lần thay huyết tương có lần lọc thứ 1, NH3 giảm có ý nghĩa thống kê - Tiểu cầu sau thay huyết tương có xu hướng giảm so với trước PEX khơng có khác biệt có ý nghĩa thống kê - Phản vệ biến chứng hay gặp với tổng số 16 lần hay gặp lần với 28,89%, có bệnh nhân gặp lần (5,41%) bệnh nhân gặp phản vệ lần (3,23%) - Không ghi nhận trường hợp nhiễm trùng catheter tĩnh mạch dùng thay huyết tương - Tắc qua lọc gặp thay huyết tương thể tích cao - Tất trường hợp phản vệ thay huyết tương mức độ KIẾN NGHỊ Từ kết rút từ nghiên cứu này, xin kiến nghị sau: Nên thực phương pháp thay huyết tương thể tích cao cho bệnh nhân suy gan cấp đặc biệt bệnh nhân suy gan cấp ngộ độc nhằm hỗ trợ điều trị chờ gan hồi phục tự nhiên kéo dài thời gian chờ đợi trình ghép gan HẠN CHẾ CỦA ĐỀ TÀI Đề tài tiến hành thời gian diễn dịch bệnh COVID 19 nên số lượng bệnh nhân chưa đủ lớn Chưa có nhóm chứng bệnh để làm rõ hiệu thay huyết tương thể tích cao với thay huyết tương thể tích thơng thường, thay huyết tương thể tích thấp thay huyết tương kết hợp với lọc máu liên tục