Buoc dau danh gia hieu qua dieu tri benh trung ca 29976

1 Đặt vấn đề Trứng cá (Acne) bệnh thờng hay gặp lứa tuổi thanh, thiếu niên Có tới 80% ngời trởng thành bị bệnh trứng cá Bệnh thờng xuất mặt, ngực, lng, tiến triển đợt, dai dẳng Bệnh gây nên tợng tăng tiết chÊt b· kÌm theo viªm nhiƠm ë hƯ thèng nang l«ng tun b· TÝnh chÊt bƯnh kh«ng nguy hiĨm nhng vị trí tổn thơng thờng mặt nên gây trở ngại lớn mặt thẩm mỹ, ảnh hởng tới tâm lý chất lợng sống [2], [5], [7], [8] Hình thái lâm sàng bệnh đa dạng Dựa vµo triƯu chøng vµ tÝnh chÊt cđa bƯnh ngêi ta chia nhiều loại trứng cá khác nhau: trứng cá thông thờng; trứng cá mạch lơn; trứng cá đỏ; trứng cá kê hoại tử; trứng cá sẹo lồi; trứng cá thuốcTrong trứng cá thông thTrong trứng cá thông thờng chiếm đa số Có nhiều nguyên nhân yếu tố liên quan đến bệnh trứng cá Nguyên nhân chủ yếu tăng tiết chất bÃ, ®ã cã vai trß cđa androgen (hormon sinh dơc nam) việc tăng trởng tăng tiết tuyến bÃ, sừng hoá cổ nang lông tuyến bÃ, hiƯn diƯn cđa vi khn Ngoµi u tè gia đình, tâm lý, môi trờng, vệ sinh cá nhân, cách sử dụng thuốc mỹ phẩm không hợp lý tác nhân gây bệnh làm nặng thêm bệnh trứng cá ban đầu [7], [8], [25] Do nguyên gây bệnh trứng cá phức tạp có nhiều phơng pháp điều trị khác Các phơng pháp nhằm mục đích: chống tăng tiết chất bÃ; chống sừng hoá tuyến bÃ; chống nhiễm khuẩn Đà có nhiều đề tài nghiên cứu điều trị bệnh trứng cá thông thờng nh điều trị Doxycyclin [25], Klion [10], [22], kem ong [6], Vitamin A acid [14] Nhng tất phơng pháp điều trị không tác động lên tiết chất bà qua chế nội tiết Hiện giới có áp dụng phơng pháp điều trị bệnh trứng cá cách tác động vào androgen Androgen làm phát triển, tăng thể tích tuyến bÃ, kích thích tế bào tuyến bà hoạt động mạnh, dẫn tới tiết chất bà tăng lên Cyproterone acetate (CPA) có thành phần thuốc tránh thai Diane 35 có khả kháng androgen mạnh CPA Diane 35 tác dụng trực tiếp lên mô đích cách cạnh tranh lên receptor androgen nhân tế bào đích [29], [41] Tại Canada, Diane 35 thuốc đợc đa vào điều trị trứng cá phụ nữ Ngoài tác dụng điều trị trứng cá Diane 35 đợc sử dụng để tránh thai, ổn định chu kỳ kinh nguyệt Diane 35 phù hợp sử dụng cho bạn gái bị bệnh trứng cá thông thờng, có rối loạn kinh nguyệt, có nhu cầu phòng tránh thai [29], [35], [41] Tại Việt Nam, Diane 35 đà đợc áp dụng điều trị bệnh trứng cá, song cha có đề tài nghiên cứu, đánh giá cách hệ thống kết điều trị trứng cá thông thờng tác dụng không mong muốn Diane 35 gây Vì tiến hành nghiên cứu đề tài: B Bớc đầu đánh giá hiệu điều trị bệnh trứng cá thông thờng phụ nữ Diane 35 Bệnh viện Da Liễu Trung Ương với mục tiêu: Đánh giá tác dụng Diane 35 điều trị bệnh trứng cá thông thờng bệnh nhân nữ đến khám Bệnh viện Da Liễu Trung Ương từ tháng 3/2010- 9/2010 Đánh giá tác dụng không mong muốn Diane 35 Chơng Tổng quan 1.1 Đại cơng Bệnh trứng cá mét bƯnh cđa nang l«ng tun b· BƯnh cã nhiỊu hình thái tổn thơng khác nh: cục, sẩn, nhân, mụn mủ, nang trứng cá Bệnh tiến triển dai dẳng, đợt Nếu không đợc điều trị kịp thời, phù hợp bệnh trứng cá để lại hậu sẹo lõm, sẹo lồi, sẹo phát làm ảnh hởng tíi chÊt lỵng cc sèng bệnh nhân [1], [5], [11], [27], [49] Hiện phơng pháp điều trị đựa sở giải nguyên bệnh trứng cá 1.1.1 Căn sinh bệnh học bệnh trứng cá Để hiểu rõ sinh bệnh học bệnh trứng cá, cần tìm hiểu nang lông, tuyến bÃ, nơi gắn liền với bệnh trứng cá nói chung bệnh trứng cá thông thờng nói riêng 1.1.1.1 Đặc điểm nang lông, tuyến bà a Nang lông [5], [23] - Nang lông tơ: nằm rải rác toàn da thể trừ lòng bàn tay, lòng bàn chân Nang lông tơ có kích thớc nhá, nhng tÕ bµo tun b· cã thĨ tÝch lín dẫn đến kích thớc tuyến bà nang lông tơ lớn nang lông dài - Nang lông dài: có da đầu, râu, lông nách, lông mu Những vị trí lông mọc toàn bộ, tuyến bà quanh nang lông không phát triển, chất bà đợc xuất qua ống ngắn đến nang lông, cổ nang lông råi ngoµi b TuyÕn b· [1], [5], [6], [17], [23], [49] - Tuyến bà chùm nang chia nhánh, nang tuyến bà có đờng kính từ 0,22mm Tế bào tuyến có hai loại: tế bào chế tiết nằm phía (kích thớc lớn, bào tơng có nhiều hạt mỡ) tế bào tuyến biệt hoá nằm sát màng đáy (có khả phân chia, chứa nhiều ARN loại men esterase, phosphatase) [1], [5], [17], [23], [27], [49] - Tuyến bà gắn vào nang lông nơi có nang lông (trừ lòng bàn tay, bàn chân) Tuyến bà tiết chất bà đổ vào nang lông nhờ ống dẫn xuất lên mặt da, tuyến bà niêm mạc đổ thẳng lên bề mặt niêm mạc nh hạt For-dyce tuyến Tison - Tuyến b· lµ tun toµn hủ, chÊt b· vµ tÕ bµo tuyến đợc đào thải toàn bộ, tế bào chế tiết tuyến bà bào tơng chứa nhiều hạt mỡ, hạt mỡ dần phát triển chiếm thể tích tế bào, tế bào bào quan, nhân trở thành hạt mỡ - Hoạt động tuyến bà chịu tác ®éng rÊt lín cđa hormon (nhÊt lµ hormon sinh dơc nam), phụ thuộc vào số yếu tè kh¸c nh di trun, kÝch thÝch [5], [23] Tun bà hoạt động mạnh lúc sinh Angdrogen mẹ truyền qua rau thai hoạt hoá, sau gần nh bất hoạt trẻ em từ 2-6 tuổi Tuyến bà hoạt động trở lại từ tuổi, phát triển mạnh tuổi dạy thì, giảm tiết tuổi 60-70 nam, nữ giảm độ tuổi 50 Hoạt động tuyến bà theo nhịp ngày đêm: tuyến bà hoạt động mạnh tiết nhiều chất bà cuối sáng đầu chiều, giảm tiết chất bà vào cuối chiều tối - Chất bà đợc sản xuất chủ yếu từ tuyến bà phần từ thợng bì Chất bà hợp chất vô khuẩn, đợc tiết lên bề mặt da, làm dẻo hoá màng sừng có tác dụng giữ độ ẩm chống nớc bốc thoát khỏi da chống nớc xâm nhập từ vào Ngoài tuyến bà góp phần chống lại vi khuẩn, vi rút, nấm Thành phần chất bà chủ yếu acid béo dới dạng este hỗn hợp [1], [5], [17], [23] - Số lợng tuyến bà da: vùng da khác số lợng tuyến bà khác mặt, ngực, lng 1cm2 da có từ 400-900 tuyến bà vùng da khác số lợng tuyến bà trứng cá thờng xuất mặt, ngực, lng nhiều so với vùng da khác 1.1.1.2 Căn sinh bệnh học Ngày sinh bệnh học bệnh trứng cá đà đợc xác định rõ thống liên quan đến ba yếu tố gồm tăng sản xuất chất bÃ, dày sừng cổ tuyến bà vai trò vi khuẩn [1], [2], [5], [6], [7], [8], [17], [23], [27], [33], [36] [49] a Tăng tiết chất bà vai trò chất bÃ: Bình thờng chất bà đợc tiết làm cho da, lông tóc mềm mại, mợt mà, giữ đợc độ ẩm Trong bệnh trứng cá, chất bà tiết nhiều Hoạt động tiết tuyến bà có liên quan chặt chẽ với hormon, quan trọng hormon sinh dục nam, đặc biệt lµ testosteron [5], [16], [20], [23], [24], [27], [28], [39], [43], [45], [49] Các hormon làm phát triển, giÃn rộng, tăng thể tích tuyến bÃ, kể tuyến bà không hoạt động, kích thích tế bào tuyến bà hoạt động mạnh, dẫn tới tiết chất bà tăng lên nhiều so với bình thờng Bên cạnh đó, tiết chất bà chịu tác động cđa mét sè u tè: di trun, c¸c stress, thêi tiết Ngời ta đà nghiên cứu tính số chất bà [5], [17], [23], xác định rằng: trung bình ngời bình thờng tiết 1,00mg chất bÃ/10cm2/3giờ, vùng bị trứng cá nặng 3,28mg/10cm2/3giờ; trứng cá vừa 3,00mg/10cm2/3giờ; trứng cá nhĐ 2,20mg/10cm2/3giê [1], [5], [17], [23] Trong bƯnh trøng c¸, chất bà tăng tiết cách mức cỏc yu t sau: - Tăng hormon sinh dục nam (testosteron, ehydroepiandrosteron ) - Tăng việc gắn testosteron vào thụ thể tuyến bà - Tăng hoạt động cđa men 5α-reductase - Lỵng SHBG (Sexual Hormone Bindinh Globulin) máu giảm, dẫn đến lợng testosteron tự đến tế bào tuyến bà tăng nhiều b Sừng hoá cổ nang lông tuyến bà Quá trình sừng hoá cổ nang lông tuyến bà chịu tác dụng sè yÕu tè : Hormon androgen (testosteron), thiÕu hôt acid linoleic, tăng acid béo tự tuyến bÃ, vấn ®Ò vi khuÈn, yÕu tè di truyÒn [5], [7], [8], [17], [18], [23], [26], [27], [49] Sù ph¸t triĨn cđa tuyến bà chất bà có liên quan đến androgen, androgen góp phần quan trọng vào sừng hoá cổ nang lông tuyến bà Trong bệnh trứng cá acid béo tự tăng, vai trò quan trọng hoá ứng động trình viêm trực tiếp, kích thích làm tăng sừng hoá gây xơ hoá cổ tuyến bà Chính acid béo tự tăng kết hợp với có mặt vi khuẩn có men phân huỷ chất bà bị ứ trệ góp phần làm bệnh nặng thêm Sự sừng hoá cổ nang lông liên quan đến hoạt động din interleukin-1alpha (IL-1alpha) cytokin khác [1], [5], [13], [23] C¸c yÕu tè làm choy lày làm chom cho trình sừng hoá cổ nang lông tuyến bà với nhịp độ luân chuyển tế bào tăng, tạo khối sừng cổ nang lông làm hẹp đờng thoát chất bà lên mặt da, chí gây bít tắc hoàn toàn Chất bà bị ứ đọng không đợc tiết lên mặt da dễ dàng có đào thải không hết Cùng lúc thay đổi mẫu trình sừng hoá lòng nang lông: đáy phễu nang lông, chất sừng trở nên đông đặc hơn, hạt dẹt hình tha thớt, hạt sừng suốt tăng lên, số tế bào có chứa chất vô định hình chất mỡ đợc tạo trình sừng hoá Kết tuyến bà bị giÃn rộng, chứa đầy chất bÃ, dẫn tới hình thành nhân trứng cá c Vai trò vi khuẩn nang lông Trong nang lông cã Propionibacterium acnes (P acnes) cßn gäi Corynebacterium acnes, mét loại trực khuẩn có tính chất đa dạng kị khÝ Bình thường đé ti tõ 11 ®Õn 14 16-20 không tìm thấy P.acnes ngời không bị trứng cá Ngợc lại, bệnh nhân trứng cá trung bình có khoảng 114.800 P.acnes/cm2 [2], [5], [8], [23] Bằng sinh hoá huyết học, loại vi khuẩn đợc phân thành hai nhóm: P.acnes (trớc gäi lµ Corynebacterium typ1) vµ Propionibacterium Grannulosum (P.Grannulosum - tríc gi l Corynebacterium typ2) Các vi khuẩn P.Grannulosum chủ yếu gặp phần nang lông với số lợng Ngoài vi khuẩn ngời ta thấy mét sè nÊm men Pityrosporum ovale ë mét sè nang tuyến bà Vi khuẩn P.acnes có khả phân huỷ lipid, giải phóng acid béo tự gây viêm mạch Điều đà đợc chứng minh thực nghiệm cách tiêm P.acnes sống vào nang chứa đựng toàn acid béo đà este hoá Sau tiêm, nang bị vỡ, tổ chức xung quanh bị viêm tấy nhiều Ngợc lại, tiêm P.acnes chết vào nang nói thấy tợng viêm không đáng kể Thm tiêm trực tiếp P.acnes vào trung bì gây viêm nhẹ trung bình Thí nghiệm đà chứng minh men lipase P.acnes sống đà phân huỷ lipid, giải phóng acid béo tự do, gây viêm rõ rệt tổ chức dới da [23] Qua thực nghiệm thực tế lâm sàng, ngời ta nhận thấy chất bà bị ứ đọng l điều kiện thuận lợi cho hot ng ca vi khuẩn phần dới cổ nang lông tuyến bÃ: P.acnes, P.grannulosum, S.blancs, S.albus, S.epidermidis vµ nÊm Pityrosporum ovale [2], [5], [7], [8], [17], [27], [49] So víi P.acnes, P.grannulosum có khả phân huỷ lipid mạnh nhiều nhng số lợng nhiều nên vai trò gây viêm yếu [2], [5], [23] Những vi khuẩn tiết men: hyaluronidase, protease, lipase lecitinase có khả gây viêm yếu tố hoá ứng động bạch cầu Các yếu tố hoá ứng động bạch cầu giải phãng hydrolase thÊm vµo thµnh vµ lµm yÕu thµnh nang lông gây viêm vỡ nhân trứng cá vào lớp trung bì Phản ứng viêm hình thành trứng cá sẩn, mụn mủ, cục nang Những nghiên cứu gần cho thy P.acnes gắn vào thụ thể (receptor) bề mặt tế bào bạch cầu đa nhân bạch cầu đơn nhân dẫn tới việc giải phóng nhiều cytokin có khả gây viêm: interleukin (IL-8), interleukin 12 (IL-12), u tè ho¹i tư u (TNF) Sự gây viêm số vi khuẩn khác cách kích thích theo chế miễn dịch [2], [5], [23], [27] Tóm lại thể trạng định có tăng sản xuất chất bà dới tác ®éng cđa nhiỊu u tè (testosteron, ti, m«i trêng ), kết hợp bị sừng hoá cổ nang lông tuyến bà làm cho chất bà bị ứ trệ lòng tuyến tạo nên nhân trứng cá điều kiện để vi khuẩn da mà điển hình P.acnes phát triển phân huỷ chất bà tạo nhiều acid béo tự nguyên nhân gây viêm tấy thành tuyến bà lan tràn xung quanh tạo nên sẩn viêm, mụn mủ, trình phối hợp với tạo thành vòng xoắn bệnh lý Do việc lựa chọn thuốc điều trị bệnh trứng cá, đặc biệt đối trứng cá nặng phải đáp ứng đợc yêu cầu giải đợc vấn đề gây nên bệnh trứng cá 1.1.2 Các yếu tố liên quan đến bệnh trứng cá Bệnh trứng cá chịu tác động nhiều yếu tố Các yếu tố nguyên nhân gây bệnh, nhng yếu tố góp phần làm cho bệnh nặng thêm - Tuổi: bệnh trứng cá thờng gặp tuổi thiếu niên, 90% bệnh nhân lứa tuổi 13-19, sau bệnh giảm dần, nhng bắt đầu tuổi 2030 muộn chí tới tuổi 50-59 [27], [49], [53] - Giới: đa số tác giả thấy nữ bị trứng cá nhiều nam, nhng hình thái lâm sàng bệnh nhân nam nặng bệnh nhân nữ Ngoài nữ gặp trứng cá thời kỳ mÃn kinh [27], [49] - Yếu tố gia đình: yếu tố gia đình có ảnh hởng rõ rệt đến bệnh trứng cá Andrew đà đa nhận xét: yếu tố di truyền đợc khẳng định [27] Theo Goulden 100 bệnh nhân bị trứng cá 50% có tiền sử gia đình [36] Theo Phạm Văn Hiển bố mẹ hai bị trứng cá 45% trai họ tuổi học bị trứng cá [7] - Yếu tố thêi tiÕt: c¸c yÕu tè khÝ hËu nãng Èm, hanh khô liên quan đến bệnh trứng cá [5], [23], [27] - Yếu tố chủng tộc: ngời da trắng da vàng bị bệnh trứng cá nhiều ngời da ®en [1], [2], [27] - Ỹu tè nghỊ nghiệp: tiếp xúc với dầu mỡ, tiếp xúc ánh nắng nhiều làm tăng khả bị bệnh [8] - Yếu tố stress: gây nên bệnh làm tăng nặng bệnh trứng cá [5], [7], [23], [27], [49] - Chế độ ăn: số thức ăn làm tăng bệnh trứng cá nh Sô-cô-la, đờng, bơ, cà phê [5], [7], [8], [11], [23] - Các bệnh nội tiÕt: m¾c mét sè bƯnh néi tiÕt cã thĨ bị trứng cá nh bệnh Cushing, bệnh cờng giáp trạng, bƯnh bng trøng ®a nang [5], [23] - Thc: mét số loại thuốc làm tăng bệnh trứng cá, ®ã lµ Corticoid, Isoniazid, thuèc cã nhãm halogen (iod, brom), androgen, (testosteron), Lithium, Hydantoni [5], [7], [8], [18], [27], [32] - Một số nguyên nhân chỗ: vệ sinh da mặt, chà xát, nặn bóp không phơng pháp lạm dụng mỹ phẩm làm ảnh hởng đến bệnh trứng cá 1.1.3 Các thể bệnh trứng cá Hình thái lâm sàng bệnh đa dạng Dựa vào triƯu chøng vµ tÝnh chÊt cđa bƯnh ngêi ta chia nhiều loại trứng cá khác nhau: trứng cá thông thờng; trứng cá mạch lơn; trứng cá đỏ; trứng cá kê hoại tử; trứng cá sẹo lồi; trứng cá thuốcTrong trứng cá thông th Mỗi loại trứng cá có phơng pháp điều trị riêng biệt 1.1.3.1 Trứng cá thông thờng Bệnh trứng cá thông thờng, thờng gặp hai giới đặc biệt lứa tuổi thanh, thiếu niên Vị trí tổn thơng khu trú vùng da mỡ nh mặt (trán, má, cằm), vùng ngực, lng, vai Tổn thơng đa dạng, nhân trứng cá, sẩn đỏ, sẩn mụn mủ, mụn mủ, cục, nang viêm tấy đỏ, áp xe nông sâu tuỳ thuộc vào tác động yếu tố nh tăng tiết bà nhờn, dày sừng cổ tuyến bÃ, phản ứng viêm, rối loạn thành phần chất bà hoạt động vi khuẩn Các loại tổn thơng không thờng xuyên kết hợp với có đầy đủ bệnh nhân [2], [5], [6], [7], [8], [9], [18], [23], [48] 1.1.3.2 Trứng cá đỏ Bệnh thờng gặp ngời có địa da dầu Tổn thơng trứng cá thờng mặt, tiến triển qua nhiều giai đoạn theo trình tự Trên da đỏ xuất đợt sẩn mủ, cộm giống nh u hạt, nhân, tổn thơng xuất hết đợt đến đợt khác Sau nhiều đợt tiến triển, bệnh thờng có phản ứng xơ, da mặt trở nên sần sùi, vùng mịi, thµnh mịi s tư, cµ chua (chøng mịi cµ chua) Nguyên nhân bệnh trứng cá đỏ phức tạp, chế độ ăn uống, yếu tố tâm thần kinh, rối loạn chức phận tuyến bÃ, yếu tố nhiễm khuẩn đà đợc đề cập đến, đặc biệt vai trò Propionibacterium acnes Demodex folliculorum [8], [12], [14], [22], [49] 1.1.3.3 Trứng cá mạch lơn Bệnh thờng bắt đầu sau tuổi dậy tồn nhiều năm sau Vị trí tổn thơng hay gặp gáy, da đầu, quanh hậu môn, mông, mặt, lng, ngực Khởi đầu mụn mủ nang lông, sau to dần loét, ổ mủ nông, sâu tạo cục viêm cụm 2-3 cái, thành hang hốc với nhiều lỗ dò, tổn thơng có dịch vàng nhày lẫn máu Bệnh thờng tiến triển dai dẳng, điều trị nhiều khó khăn [11], [14] 1.1.3.4 Trứng cá kê hoại tử Thể gọi trứng cá hoại tử Boeck, tụ cầu vàng gây nên Bệnh gặp chủ yếu nam giới, vị trí trán, thái dơng, rìa chân tóc Khởi đầu sẩn nang lông màu đỏ, xung quanh có bờ viền viêm tấy màu hồng, có ngứa, đau, tổn thơng nhanh chóng hoá mủ màu ngà vàng, lõm giữa, mụn mủ dần khô đét lại tạo thành vảy màu ngà nâu, bám chắc, dới vảy ổ loét nhỏ, khỏi để lại sĐo lâm vÜnh viƠn [1], [5], [7], [14], [23] 1.1.3.5 Trứng cá sẹo lồi Chủ yếu gặp đàn ông, hay khu trú gáy, vùng rìa chân tóc Khởi đầu tổn thơng viêm nang lông, sau liên kết với thành dải hình vằn hay thẳng, sau tổn thơng tiến triển thành củ xơ dải xơ phì đại gờ lên khỏi mặt da nh sẹo lồi, có vài mụn mủ riêng rẽ bề mặt, có giÃn mạch Bệnh tiến triển lâu dài, cuối xẹp, sẹo phẳng rụng lông tóc vĩnh viễn vùng có tổn thơng [5], [8] 1.1.3.6 Trứng cá thuốc Có nhiều loại thuốc gây phát sinh phát triển bệnh trứng cá Các hormon Androgen làm tăng hoạt động phì đại tuyến bÃ, Steroid gây sừng hoá nang lông bít tắc cổ nang lông, halogen (muối iod brom) có muối điều trị bệnh tuyến giáp, thuốc long đờm, thuốc điều trị hen, thuốc cản quang, Phenobacbital, Cyclosporin, Cimetidin gây bệnh trứng cá Tuy nhiên ngừng thuốc thời gian tổn thơng bƯnh trøng c¸ sÏ hÕt [5], [7], [8], [12], [27], [49] 1.1.3.7 Trứng cá nghề nghiệp Do môi trờng làm việc gây nên, bệnh nhân tiếp xúc với dầu mỡ, hắc ín, bụi than, bụi mốc liên tục nhiều năm nh công nhân sửa chữa máy móc, hầm lò Bệnh biểu nhân, sẩn, mụn mủ nang nh trứng cá thông thờng [23] 1.1.3.8 Trứng cá trớc tuổi thiếu niên Thể đợc phân thành loại sau [5], [23], [38]: - Trứng cá sơ sinh: xuất tuần đầu sau đẻ, bé trai hay bị bé gái nội tiết tố Progesteron ë mĐ trun sang Tỉn th¬ng cã thĨ tån vài khỏi không để lại ®Êu vÕt g×