Buoc dau danh gia hieu qua cua bai thuoc tien 74028

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Tuyến tiền liệt tuyến sinh dục phụ quan trọng nam giới U phì đại lành tính tuyến tiền liệt bệnh thường gặp nam giới tuổi bắt đầu cao 50 tuổi Giai đoạn đầu, bệnh chủ yếu gây rối loạn tiểu tiện làm giảm sút chất lượng sống bệnh nhân Giai đoạn sau, bệnh gây nhiều biến chứng nặng nề như: nhiễm trùng đường niệu, suy thận… [33],[35],[45],[47] Tại Mĩ, theo Mar Nut - Grabe (1988), số nam giới mắc bệnh tuổi 40 25%, tuổi 70 80% Trong nghiên cứu Thượng Hải, tỉ lệ mắc bệnh cao, tới 19% nam giới [43],[47] Tại Việt Nam, theo Nguyễn Bửu Triều nghiên cứu 554 bệnh nhân 10 năm (1981-1991), số bệnh nhân từ 10 người năm tăng nhanh tới 70-80 người năm sau tuổi trung bình 68 tuổi [42] Theo Trần Đức Hòe, bệnh chiếm 50% tuổi 51-60; 71,8% tuổi 61-70; 85,1% tuổi 71-80 83,3% tuổi 81-93% [12] Theo Trần Quán Anh, năm (1982-1986), tỉ lệ mắc bệnh chiếm 19,8% tổng số bệnh tiết niệu [1] Bệnh điều trị nhiều phương pháp khác Điều trị nội khoa giải tình trạng rối loạn tiểu tiện biến chứng nhẹ điều trị ngoại khoa đặc biệt cắt nội soi đem lại nhiều kết khả quan bệnh nhân có biến chứng nặng Tuy nhiên phương pháp thường có tác dụng khơng mong muốn tai biến định [32],[33],[43] Gần đây, phương pháp điều trị xâm hại quan tâm nhiều hơn, người ta tích cực tìm kiếm nghiên cứu thuốc nguồn gốc thảo mộc nhằm hạn chế tác dụng không mong muốn [40] Y học cổ truyền mô tả bệnh thuộc phạm vi chứng long bế Nguyên nhân chủ yếu thận hư, kèm thêm thấp nhiệt làm khí hóa bàng quang bị rối loạn Pháp điều trị chủ yếu là: Bổ thận, lợi niệu, thông lâm, tán kết, trừ thấp nhiệt [5],[19] Nhiều nghiên cứu nước đề cập đến việc sử dụng thuốc y học cổ truyền điều trị bệnh đến chưa có tác giả nước nghiên cứu thuốc “Tiền liệt linh phương giải” Đây thuốc nghiệm phương tác giả Trung Quốc đánh giá có hiệu điều trị tốt [40] Xuất phát từ vấn đề trên, nghiên cứu đề tài với hai mục tiêu: Bước đầu đánh giá hiệu thuốc “Tiền liệt linh phương giải” điều trị u phì đại lành tính tuyến tiền liệt Theo dõi số tác dụng không mong muốn thuốc Chương TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 ĐẠI CƯƠNG VỀ TUYẾN TIỀN LIỆT 1.1.1 Sự hình thành phát triển Tuyến tiền liệt (TTL) phát triển từ mầm biểu mô nhỏ sau xoang niệu dục từ tháng thứ biệt hoá đầy đủ vào tháng thứ thai kỳ Quá trình phát triển TTL chia thành giai đoạn: Sau sinh, TTL có trọng lượng vài gam phát triển chậm, trung bình tăng 0,14gam/1năm; Đến tuổi dậy thì, TTL bắt đầu phát triển với tốc độ nhanh, trung bình tăng 0,84gam/1năm tuổi trưởng thành; Sau TTL phát triển chậm, trung bình tăng 0,2gam/1năm; Từ tuổi 50 trở đi, TTL lại phát triển nhanh, trung bình tăng 0,5gam - 1,2gam/1năm dễ dẫn đến u phì đại lành tính tuyến tiền liệt (UPĐLTTTL) [47] 1.1.2 Giải phẫu TTL quan cố định, nằm khung chậu phía bàng quang, phía cân đáy chậu giữa, sau xương mu, trước trực tràng bọc quanh niệu đạo TTL hình nón, đáy trên, đỉnh ở, trục chếch xuống trước; gồm thuỳ: thuỳ phải trái ngăn cách rãnh mặt sau, thuỳ nằm phía trước Kích thước tuyến khoảng 4cm x 3cm x 2,5cm Trọng lượng tuyến khoảng 15gam - 20gam [32],[33] Mc Neal (1981) giới thiệu mơ hình xác TTL chia làm phần [32],[38] Phần trung tâm chiếm khoảng 20% tuyến Phần ngoại vi chiếm khoảng 75% tuyến, nơi phát sinh chủ yếu ung thư TTL Phần chuyển tiếp chiếm 4,5% tuyến, nơi phát sinh UPĐLTTTL 4 Các tuyến quanh niệu đạo chiếm khoảng 0,5% tuyến nằm dọc theo niệu đạo TTL Phần trước tuyến gồm mô sợi cơ, tiếp giáp với cổ bàng quang thắt vân 1.1.3 Sinh lý Đến tuổi dậy thì, TTL hoạt động phát triển tuyến sinh dục phụ Cùng với mào tinh hoàn, bọng tinh túi tinh, TTL tham gia sản xuất tinh dịch, ni dưỡng, bảo vệ kích thích di chuyển tinh trùng trình thụ tinh Lượng dịch TTL tiết chiếm khoảng 30% thể tích tinh dịch lần phóng tinh TTL túi tinh giữ vị trí cửa ngõ bảo vệ bàng quang ống tinh, ngăn cản làm chậm cơng yếu tố bệnh lý bên ngồi [4],[32] 1.1.4 Nguyên nhân gây bệnh PĐLTTTL Nguyên nhân gây bệnh đến cịn chưa sáng tỏ xuất người cao tuổi tinh hồn cịn chức nên đa số nhà khoa học cho bệnh rối loạn nội tiết [32],[33],[47] 1.1.4.1 Yếu tố nội tiết Testosteron: Testosteron xúc tác men 5--Reductase chuyển thành Dihydrotestosteron - chất chuyển hố hoạt tính, gắn vào màng tế bào TTL, làm phân chia nhân tế bào, gây tăng sinh phì đại Androgen: Cùng với Testosteron kiểm sốt phát triển tổ chức TTL, loại mô: mô đệm mô tuyến Trên thực nghiệm ni cấy mơ TTL, người ta nhận thấy có phát triển tế bào có mặt đủ yếu tố Testosteron Androgen Estrogen: Cùng với Androgen kích thích trực tiếp sinh trưởng TTL Mặt khác đàn ơng 50 tuổi tỉ lệ Testosteron/Estrogen có thay đổi, từ làm tăng nồng độ nội bào Dihydrotestosteron đồng thời tác động đến Prolactin làm tăng tiềm lực Androgen dẫn đến tăng sinh TTL GH (Gonadotropin releasing Hormone), LH (Lutenizing Hormone), FSH (Follicule Stimulating Hormone): Những Hormon hướng sinh dục tham gia kiểm sốt Testosteron chế điều hồ ngược âm tính trục đồi - tuyến yên thay đổi người đàn ơng 50 tuổi có liên quan tới việc tăng sinh TTL 1.1.4.2 Yếu tố tăng trưởng tượng chết theo chương trình Nhiều yếu tố tăng trưởng tìm thấy mơ TTL phì đại Trong chủ yếu yếu tố kích thích, yếu tố làm tăng trưởng mô tạo thành nhân xơ phát triển dần gây UPĐLTTTL, quan trọng bFGF - Basic Fibroblast Growth Factor - Yếu tố tăng trưởng nguyên bào sợi [23],[32],[33] Chết theo chương trình tượng có tính di truyền tế bào có nhân, chế sinh lý chủ yếu trì định mơ tuyến bình thường Các yếu tố tăng trưởng làm trình chết theo chương trình tế bào TTL bị chậm lại Đồng thời trình tăng sản TTL làm “thức tỉnh” trình hình thành TTL bào thai làm phát triển tế bào biểu mô tuyến.[34] 1.1.5 Sinh lý bệnh: UPĐLTTTL nguyên nhân thường gặp gây rối loạn tiểu tiện (RLTT), ảnh hưởng đến hệ tiết niệu bao gồm: Ảnh hưởng đến niệu đạo: TTL bao quanh đoạn niệu đạo TTL nên tổ chức tuyến phì đại làm đoạn niệu đạo bị ảnh hưởng đầu tiên, có thể: bị ép dẹt, bị uốn cong hình chữ “S”, bị gấp khúc hình chữ “Z” gây cản trở dịng nước tiểu Ảnh hưởng đến cổ bàng quang: Khi TTL phì đại, cổ bàng quang bị đẩy lên cao, lồi dần vào lịng bàng quang, bị ép thành khe, chí bị xơ cứng làm rối loạn co thắt sinh lý vòng ảnh hưởng trực tiếp đến tiểu tiện Ảnh hưởng đến bàng quang: TTL phì đại chèn ép cổ bàng quang làm cho bàng quang phải tăng co bóp để thắng cản trở q trình tiểu tiện ngày tăng áp lực Khi bù, bệnh nhân (BN) phải tiểu bàng quang có thể tích nước tiểu nhỏ; số lần tiểu tăng lên Khi bù, bàng quang giảm khả co bóp, giãn mỏng gây ứ đọng nước tiểu dẫn đến tình trạng viêm nhiễm, bí đái Ảnh hưởng đến niệu quản: Áp lực niệu quản không đồng mà tăng dần từ bể thận tới bàng quang Ở đoạn niệu quản nội thành bàng quang có hệ thống van chống trào ngược Khi áp lực bàng quang tăng cao van đóng kín, cản trở lưu thơng nước tiểu từ thận xuống bàng quang làm giãn niệu quản, lâu ngày gây giãn mức Ảnh hưởng đến thận: Hiện tượng giãn niệu quản lâu ngày dẫn đến ứ nước tiểu đài bể thận, làm tăng áp lực bể thận, lâu dài ảnh hưởng tới chức lọc thận Đồng thời hệ thống tiết, mạch máu, thần kinh thận bị chèn ép kéo dài dẫn đến tổn thương thối hóa ngày nặng nề Nếu không giải việc ứ đọng nước tiểu chèn ép UPĐLTTTL dẫn đến suy thận tử vong [32],[33],[47] 1.1.6 Giải phẫu bệnh Đại thể: Khối u hình trịn hay bầu dục, chia làm thuỳ, màu trắng ngà, mật độ chắc, đàn hồi, nặng trung bình 30 - 40g; nhiều tổ chức tuyến mềm, nhiều sợi Xung quanh vùng sản bọc lớp vỏ xơ, ranh giới rõ, thuận lợi cho phẫu thuật cắt bỏ TTL Vi thể: Khối u gồm nhiều nhân nhỏ với tăng sinh số lượng tế bào nhiều hay thành phần mô tuyến tổ chức đệm Thành phần mô tuyến gồm có chùm nang, có nhiều hình nhú Thành phần tổ chức đệm có sợi trơn Collagene Dù thành phần chiếm ưu thành phần tăng sinh hình dáng, kích thước tế bào bình thường, màng đáy bảo tồn, điểm khác biệt với ung thư TTL Theo nhà nghiên cứu tăng sinh đồng thành phần xơ - - tuyến hay gặp [3],[32],[33],[38] 1.2 CHẨN ĐOÁN U PHÌ ĐẠI LÀNH TÍNH TUYẾN TIỀN LIỆT 1.2.1.Chẩn đốn xác định 1.2.1.1.Triệu chứng năng: Gồm hai nhóm triệu chứng: Hội chứng chèn ép hội chứng kích thích Hội chứng chèn ép: Tiểu khó, tiểu khơng hết BN khó khăn bắt đầu tiểu, phải rặn tiểu được, tia tiểu nhỏ, yếu, ngắt quãng, chí nhỏ giọt, thời gian tiểu lâu, sau tiểu xong BN cịn cảm giác mót tiểu Hội chứng kích thích: Tiểu gấp, tiểu nhiều lần BN mót tiểu phải tiểu mà khơng thể nhịn q vài phút, chí thường xun có tượng tiểu són BN tiểu nhiều lần đặc biệt đêm, lượng nước tiểu lần (người bình thường tiểu - lần/ 24giờ) Đây tính chất quan trọng để theo dõi tiến triển bệnh Giai đoạn đầu, BN tiểu nhiều lần nửa đêm sáng Giai đoạn sau, BN tiểu nhiều lần đêm ngày Trên lâm sàng thường đánh giá RLTT theo thang điểm quốc tế triệu chứng TTL (International Prostate Symptome Score - IPSS) thang điểm chất lượng sống (CLCS) [13],[32],[33],[42] Thang điểm IPSS: Tháng 6/1991, Hội tiết niệu quốc tế thống sử dụng thang điểm Micheal Barry Thang điểm gồm câu hỏi triệu chứng RLTT: Tiểu chưa hết, Tiểu nhiều lần, Tiểu ngắt quãng, Tiểu gấp, Tiểu yếu, Tiểu gắng sức, Tiểu đêm Mỗi câu trả lời tương ứng với mức độ triệu chứng, tổng điểm 35 chia thành mức độ RLTT: nhẹ, trung bình nặng - Phụ lục Thang điểm CLCS: Gồm câu hỏi mức độ cảm nhận BN tình trạng RLTT, tùy theo tình hình từ tốt đến tồi tệ mà tính điểm từ đến điểm chia thành mức độ: nhẹ, trung bình nặng - Phụ lục 1.2.1.2 Khám lâm sàng Khám nội khoa toàn diện trọng, đặc biệt BN tuổi cao Cùng với triệu chứng xét nghiệm có giúp đánh giá mức độ nặng bệnh, bệnh phối hợp từ điều trị phù hợp bảo đảm hiệu tối ưu cho BN Khám vùng hạ vị, thắt lưng phận sinh dục ngồi: Có thể phát cầu bàng quang, thận ứ nước Thăm trực tràng thường thấy TTL to, tròn đều, ranh giới rõ, rãnh cịn mất, mật độ chắc, đàn hồi không đau, đặc biệt khơng có nhân rắn thùy… [32],[33] 1.2.1.3 Cận lâm sàng Định lượng Ure, Creatinin máu để đánh giá chức thận, UPĐLTTTL giai đoạn muộn có nguy suy thận Định lượng PSA (Prostatic Specific Antigen) huyết thanh: PSA kháng nguyên đặc hiệu TTL, bình thường ≤ 4ng/ml Có khoảng 20-25 % bệnh nhân PĐLTTTL có tỷ lệ PSA cao giá trị bình thường, thường tăng PSA dạng tự do, PSA >10ng/ml nghi ngờ ung thư TTL Vì số PSA tự do/ PSA tồn phần góp phần phân biệt UPĐLTTTL với ung thư TTL [15],[16] Xét nghiệm nước tiểu: xác định thành phần nước tiểu giúp phát biến chứng, chẩn đoán phân biệt, phát bệnh phối hợp… Siêu âm: Phương pháp siêu âm xương mu hay siêu âm đầu dị trực tràng cho phép đo kích thước TTL Về mặt hình thái, TLT có hình bầu dục so với mặt cắt ngang, mặt cắt thấp gần đỉnh TLT lại có khuynh hướng trịn TLT bao quanh đường viền nhỏ tăng âm bao tuyến Trên mặt cắt dọc theo chiều thẳng đứng từ xuống dưới, từ đáy tới đỉnh TLT có hình thoi nhỏ dần Siêu âm đánh giá NTTD bàng quang bình thường bàng quang khơng cịn nước tiểu sau tiểu Ngoài siêu âm giúp phát u, túi thừa, sỏi bàng quang cho biết tình trạng thận niệu quản [35] Đo lưu lượng nước tiểu: Là phương pháp thăm khám niệu động học BN tiểu vào phễu hứng máy đo, trọng lượng nước tiểu chuyển thành dung tích ghi lại thành biểu đồ với tốc độ mililít/giây (ml/s) Thơng thường với thể tích nước tiểu bàng quang ≥ 200ml, lưu lượng trung bình dịng nước tiểu 12ml/s, lưu lượng tối đa 20ml/s Khi UPĐLTTTL, lưu lượng tối đa giảm ≤ 10ml/s [25] Đo áp lực dòng niệu: Là phương pháp có độ biến thiên để phân biệt BN có dịng nước tiểu yếu bàng quang co bóp yếu hay bế tắc Gồm đo áp lực bàng quang (cm H2O) lúc áp lực dịng niệu tối đa, đo áp lực chóp bàng quang đo áp lực niệu quản Chụp niệu đồ tĩnh mạch: Được định trường hợp nghi ngờ có tổn thương phối hợp, đánh giá ảnh hưởng bệnh lý UPĐLTTTL với hệ tiết niệu Soi bàng quang: Có thể đánh giá hình ảnh trực tiếp khối u, sỏi bàng quang đặc biệt sỏi khơng cản quang, túi thừa bàng quang, tình trạng cổ bàng quang [32],[33], [40] 1.2.2 Chẩn đoán giai đoạn bệnh: Dựa vào mức độ thường xuyên trầm trọng nhóm triệu chứng, người ta chia thành giai đoạn bệnh: Giai đoạn 1: BN có nhóm triệu chứng mức độ nhẹ: bắt đầu tiểu chậm, dòng tiểu yếu, kết thúc không rõ; Tiểu nhiều lần đêm với lượng nước tiểu Tồn thân chưa có thay đổi đáng kể Thăm trực tràng thấy TTL to, mặt nhẵn, ranh giới rõ, mật độ chắc, không đau Siêu âm thấy TTL to, bàng quang khơng cịn NTTD sau BN tiểu hết Giai đoạn 2: Triệu chứng nặng hơn, BN tiểu phải rặn, tiểu không hết nên tiểu xong thấy muốn tiểu, thời gian tiểu kéo dài, tức nặng vùng hạ vị, tiểu nhiều lần đêm ngày BN ngủ, mệt mỏi, ăn Thăm trực tràng thấy TTL to Khám bụng có cầu bàng quang nhỏ Siêu âm thấy TTL to, NTTD > 100ml, thể tích bàng quang bình thường Giai đoạn 3: Đây giai đoạn bù, triệu chứng nặng nề, BN bị rỉ nước tiểu liên tục, ngủ nhiều với bất tiện sinh hoạt hàng ngày dẫn đến suy nhược thể Khám bụng có cầu bàng quang rõ, thăm trực tràng thấy TTL to, có thận to ứ nước Siêu âm thấy TTL to, NTTD nhiều, thể tích bàng quang tăng, thành bàng quang mỏng, niệu quản giãn, chí giãn đài bể thận, kích thước thận tăng Ure, Creatinin máu tăng Xét nghiệm nước tiểu có biểu viêm đường tiết niệu [27] 1.2.3 Chẩn đốn biến chứng: Bí đái hồn tồn: Có thể xuất giai đoạn nào, BN đau đớn, không đái cầu bàng quang ngày căng đau Bí đái khơng hồn tồn tiểu xong thể tích NTTD >100ml Nhiễm khuẩn tiết niệu: Thường ứ đọng nước tiểu thông tiểu, bao gồm: Viêm bàng quang, viêm TTL, viêm mào tinh hoàn, viêm thận bể thận Sỏi tiết niệu: Chủ yếu sỏi bàng quang Túi thừa bàng quang, hay nhiều túi thừa Đái máu thường sỏi bàng quang nhiễm khuẩn Suy thận giai đoạn cuối bệnh [32],[33]