Bài giảng hoại tử chỏm xương đùi

HOẠI TỬ CHỎM XƯƠNG ĐÙI (Avascular necrosis of the hip) (Aseptic necrosis of the hip) (Osteonercrosis of the hip) Định nghĩa hoại tử chỏm xương đùi • Hoại tử vơ mạch (Avascular Necrosis- AVN) chỏm xương đùi hay gọi hoại tử vô khuẩn chỏm xương đùi bệnh có tổn thương hoại tử tế bào xương tủy xương bị thiếu máu nuôi phần chỏm xương đùi Vùng hoại tử lúc đầu tạo vùng thưa xương, ổ khuyết xương, sau dẫn đến gãy xương sụn, cuối gây xẹp chỏm xương đùi, thối hóa thứ phát chức khớp háng, dẫn đến tàn phế Nguyên nhân tình trạng thiếu máu ni chỏm xương đùi • Hoại tử chỏm xương đùi tự phát thường gặp độ tuổi trung niên; nam thường gặp nữ Hoại tử xương thứ phát sau chấn thương nguyên nhân khác phụ thuộc vào tuổi mắc bệnh lý • Đau khớp háng hoại tử chỏm xương đùi hai nguyên nhân hay gặp gây đau mạn tính khớp háng (đau mạn tính khớp háng định nghĩa đau kéo dài tháng) Mặc dù tổn thương bệnh lý nằm phần đầu xương (chỏm xương đùi) đùi đau lại biểu ban đầu khớp gối Đây điều khiến cho việc chẩn đoán bị nhầm lẫn bỏ sót bệnh lý Nguyên nhân thiếu máu ni chỏm xương đùi • Tự phát : thường gặp nhất, chiếm tới 50% trường hợp • Thứ phát chấn thương: chấn thương vùng khớp háng gây tình trạng đứt mạch máu ni chỏm xương đùi gãy cổ xương đùi, trật khớp háng khiến cho chỏm xương đùi bị hoại tử vô mạch Thông thường hoại tử xuất sau chấn thương khoảng năm không ảnh hưởng nhiều tuổi giới • Thứ phát khơng chấn thương: • Lạm dụng rượu, người uống từ 400ml rượu tuần có nguy hoại tử chỏm xương đùi, thuốc lá, dùng corticoid liều cao, bệnh khí ép (thợ lặn, cơng nhân hầm mỏ), bệnh hồng cầu hình liềm, bệnh tự miễn (lupus ban đỏ hệ thống, viêm khớp dạng thấp), ghép tạng, viêm ruột, bệnh lý tăng đông bệnh tắc mạch tự phát, đái tháo đường, rối loạn chuyển hóa mỡ, thai nghén Trong đó, rượu corticosteroid chiếm 2/3 nguyên nhân gây hoại tử chỏm xương đùi khơng chấn thương • • • Bệnh học Mạch máu nuôi dưỡng xương chỏm xương đùi bị tắc nghẽn huyết khối, giọt mỡ bóng Cấu trúc thành mạch bị phá hủy tổn thương viêm mạch, tia xạ yếu tố gây co mạch Các tổn thương dẫn đến giảm việc cung cấp máu cho tổ chức xương gây vùng hoại tử Vùng hoại tử sát với vùng mạch nguyên vẹn tế bào cịn sống trải qua q trình tiêu hủy xương chết hình thành xương tiêu hủy xương thường diễn nhanh làm yếu cấu trúc xương, gây gãy bè xương sụn sập chỏm xương đùi Sau sập chỏm, sụn khớp phải chịu lực tỳ học bất thường dẫn tới thối hóa tiến triển Mặt chỏm xương đùi khơng truyền lực tỳ bất thường lên sụn ổ cối dẫn đến thối hóa Những nghiên cứu mơ học giải phẫu bệnh cho thấy có diện bè xương chết nằm rải rác khắp nơi chỏm xương đùi, bè xương chết lan dần đến sụn khớp chỏm xương đùi Vùng trước vùng bị ảnh hưởng nặng dù vùng khác bị tổn thương Các vùng xương chết không tái lập mạch máu nên tổn thương ngày lan rộng Trên X quang MRI dấu hiệu sớm thấy dấu trăng lưỡi liềm biểu tách rời xương sụn bè xương chết Khi chỏm xương đùi bị lún sụp làm bong tróc phần sụn gây hư hại hồn tồn chỏm xương đùi Khi có tình trạng nghẽn mạch máu nuôi gây phù nề, ứ máu làm tăng áp lực tuỷ xương gây đau nhức Khi chỏm bị hư hại nặng sụp gây hoại tử khớp háng gây đau lại Triệu chứng học Dấu hiệu • Hoại tử chỏm xương đùi tiến triển qua nhiều giai đoạn, kéo dài từ vài tháng đến vài năm với nhiều cách phân giai đoạn khác Tuy nhiên, quan trọng cần sớm phát bệnh điều trị sớm cho kết tốt • Thơng thường, triệu chứng hoại tử chỏm xương đùi đau vùng khớp háng Ở giai đoạn sớm, khơng có triệu chứng đau có cảm giác đau không rõ ràng Nếu bị đau, người bệnh đau chói háng, vùng mơng, gối vùng mấu chuyển lớn Khi nghỉ ngơi, triệu chứng đau giảm bớt Nếu bệnh tiến triển nặng dần, bên háng bị bệnh gặp khó khăn đứng chịu lực đau vận động khớp háng Dần dần, tình trạng đau kèm theo cứng đờ khớp, đau lan xuống khớp gối khập khiễng Dấu hiệu • Cơn đau tăng áp lực tuỷ xương chỏm xương bị biến dạng Ở giai đoạn đầu bệnh nhân khơng cảm nhận đau từ khớp háng mà từ khớp gối Rất nhiều bệnh nhân bị chẩn đoán lầm với bệnh lý khớp gối • Nguyên nhân việc tổn thương khớp háng cảm giác đau khớp gối khớp gối nằm nông khớp háng, nhánh thần kinh mặt trước khớp gối bao gồm nhánh chi phối cho khớp háng thần kinh hiển, đùi mác chung Khi chỏm xương đùi bị biến dạng nhiều đau rõ ràng vùng khớp háng Một số trường hợp bệnh nhân than đau vùng mơng chẩn đốn lầm với vị đĩa đệm cột sống thắt lưng Vận động khớp háng bị hạn chế động tác xoay xoay ngồi Một số bệnh nhân than phiền khơng thể ngồi xổm hay ngồi xếp Nặng bệnh nhân có dáng chân cao chân thấp chỏm bị biến dạng khớp háng bị hư Phân bố thần kinh khớp háng gối giải thích tổn thương khớp háng lại có cảm giác đau khớp gối ( femoral nerve: thần kinh đùi Saphenous nerve: thần kinh hiển Dấu hiệu thực thể –Vận động thụ động khớp háng bị giới hạn đau, đặc biệt xoay khớp háng –Nâng thẳng chân nằm thường đau bị cản lại –Xoay đùi tư duỗi thẳng gây đau, thường kèm theo viêm bao khớp háng Hình ảnh học Kết hình ảnh học giúp khẳng định chẩn đốn, xác định giai đoạn bệnh từ có định điều trị thích hợp: – X-quang: X quang phương tiện dùng để chẩn đốn hoại tử vơ trùng chỏm xương đùi Phim X quang bao gồm ba phim: khớp háng thẳng, khớp háng nghiêng, khớp háng nghiêng kiểu đùi ếch X quang thấy hình ảnh trăng lưỡi liềm giai đoạn sớm hay hình ảnh hư chỏm giai đoạn trễ • Ở giai đoạn sớm, kết X-quang bình thường • Ở giai đoạn muộn hơn, kết X-quang thể thay đổi xương giúp đánh giá mức độ bệnh Chẩn đốn phân biệt • Thoái hoá khớp háng: hẹp khe khớp Mất sụn ổ cối chỏm Chỏm bị lún hay xẹp • Viêm khớp háng: đau nhiều vận động hay nghỉ ngơi Đau đêm Tràn dịch khớp • Lao khớp háng: hẹp khe khớp nhanh sớm, hư hai mặt sụn khớp, dò dịch sốt,sụt cân • Thoát vị đĩa đệm: hay chẩn đoán nhầm với hoại tử chỏm xương đùi Chúng tơi có nhiều bệnh nhân bị chẩn đoán mổ lầm thoát vị đĩa đệm bệnh nhân bị hoại tử chỏm vô mạch xương đùi Cần ý đến hai bệnh khám lâm sàng cẩn thận có nghi ngờ • Bệnh lý khớp gối: số bệnh nhân bị đau khớp gối trước bệnh nặng biểu khớp háng Cần khám kỹ ý đến khớp háng nghi ngờ Phân loại hoại tử vơ mạch chỏm xương đùi • Có nhiều bảng phân loại khác phổ biến bảng phân loại theo Ficat-Alert cải biên hay gọi phân loại HungerfordLennox dựa hình ảnh MRI khớp háng • Giai đoạn 0: MRI cho hình ảnh đường đơi Bệnh nhân chưa có triệu chứng • Giai đoạn I: MRI (+), X quang (-), bệnh nhân có triệu chứng lâm sang • Giai đoạn II: MRI (+), X quang (+), chỏm cịn trịn • Giai đoạn III: MRI (+), X quang (+), chỏm bị méo • Giai đoạn IV: MRI tổn thương khớp sụn khớp, huỷ sụn Ngun tắc điều trị • Q trình điều trị phụ thuộc vào giai đoạn tiến triển bệnh thời điểm chẩn đoán yếu tố khác tuổi, vị trí kích thước vùng tổn thương, nguyên nhân yếu tố nguy kèm • Phương pháp điều trị theo ba giai đoạn sau: • + Giai đoạn sớm (trước có gãy xương sụn): Mục tiêu dự phòng hạn chế tối đa bệnh tiến triển nặng lên Các phương pháp can thiệp gồm làm giảm áp lực lên chỏm xương đùi, khoan giảm áp, phẫu thuật lấy xương hoại tử ghép xương, xoay chỏm xương • + Giai đoạn muộn (đã có gãy xương sụn): Điều trị triệu chứng, phục hồi chức năng, hướng dẫn chế độ vận động sinh hoạt thích hợp, xem xét phẫu thuật ghép xương • + Giai đoạn muộn (xẹp chỏm xương đùi, thối hóa thứ phát): Điều trị triệu chứng, xem xét phẫu thuật thay khớp háng bán phần toàn phần