Luận án tiến sĩ y học NGHIÊN CỨU, NẠO VÉT HẠCH CHUẨN ĐIỀU TRỊ UNG THƯ

TỔNG QUAN

Đặc điểm giải phẫu, sinh lý vùng đầu tụy có liên quan đến phẫu thuật cắt khối tá tụy và nạo vét hạch chuẩn

1.1.1 Cấu tạo khối tá tràng đầu tụy 1.1.1.1 Đầu tuỵ Đầu tụy nằm ngang đốt sống thắt lưng 2, cố định vào đoạn II và III tá tràng, chỗ nối giữa đầu tụy và cổ tụy được nhận biết bởi một đường lõm có động mạch (ĐM) tá tụy chạy qua và phía sau bởi một đường nối giữa tĩnh mạch (TM) cửa ở trên và TM mạc treo tràng trên (MTTT) ở dưới 11

Hình 1.1 Giải phẫu vùng tá tràng đầu tụy Nguồn: Theo Frank Netter, Atlas Giải phẫu người, tái bản lần thứ 5 12 1.1.1.2 Tá tràng

Tá tràng nằm sát thành bụng sau, một phần nằm trên rễ mạc treo đại tràng ngang Tá tràng hình chữ C, ôm lấy đầu tụy, được chia làm 4 phần:

- Phần trên dài 5cm, 2/3 đầu di động cùng môn vị và phình to thành hành tá tràng, 1/3 sau cố định, tiếp với phần xuống là gối trên tá tràng.

- Phần xuống dài khoảng 7,5cm, chạy trước bờ trong thận phải, từ đốt sống thắt lưng I đến III thì tiếp xúc với phần ngang là gối tá tràng dưới.

- Phần ngang dài 5 đến 10 cm, nằm vắt ngang trước cột sống thắt lưng, ngang mức đốt lưng 3-4, nằm trước ĐM chủ bụng và TM chủ dưới ĐM mạc treo tràng trên ở trước cùng ĐM chủ bụng tạo thành gọng kìm kẹp đoạn III tá tràng.

- Phần lên dài 2,5 cm, chạy lên trên, sang trái, nối với hỗng tràng 11

1.1.1.3 Liên quan giữa đầu tụy, ống mật chủ và tá tràng Đây là 3 thành phần có liên quan mật thiết với nhau trong mối tương quan về vị trí, chức năng sinh lý Tá tràng đầu tụy có hai mặt liên quan trước và sau.

Mạc treo đại tràng ngang chia mặt trước khối tá tụy thành 2 phần liên quan trên và dưới mạc treo đại tràng ngang: o Tầng trên: Liên quan với thùy phải gan và túi mật, phần phải túi mạc nối, thành trước là môn vị và hai lá sau của mạc nối lớn. o Tầng dưới: Rễ của mạc treo ruột non bám từ góc tá hỗng tràng chạy chếch xuống dưới và sang phải và chia mặt trước khối tá tụy thành 2 phần. o Bên phải được che phủ bởi phần dính mạc treo đại tràng lên liên tiếp với 2 lá của mạc treo đại tràng ngang. o Bên trái mạc treo ruột non là phần lên của tá tràng và mỏm móc của tụy.

Khối tá tụy dính vào thành bụng sau bởi mạc dính tá tụy, nên muốn thăm dò các cấu trúc ở sau thì phải rạch phúc mạc ở phần ngoài đoạn II tá tràng, rồi lật sang trái (thủ thuật Kocher) Phía sau, mạc dính tá tụy liên quan từ phải sang trái có thận phải, cuống thận phải, TM chủ dưới, cột sống thắt lưng, ĐM chủ bụng.

Hình 1.2 Mối liên quan giữa ống mật chủ, tá tràng và đầu tụy Nguồn: Theo Frank Netter, Atlas Giải phẫu người, tái bản lần thứ 5 12

1.1.2 Hệ thống mạch nuôi vùng đầu tụy

Mạch máu của tụy gồm có các động mạch và tĩnh mạch Có 2 nguồn chính là ĐM thân tạng và ĐM mạc treo tràng trên, các TM thường đi theo ĐM cùng tên và đều đổ trực tiếp hay gián tiếp vào TM cửa.

1.1.2.1 Động mạch ĐM của tụy từ 2 nguồn: ĐM thân tạng và ĐM mạc treo tràng trên.

- Động mạch thân tạng cho các nhánh nuôi đầu tụy tách ra từ ĐM vị tá tràng o Động mạch tá tụy trên: Nguyên ủy có thể là nhánh tận của ĐM vị tá tràng hay là nhánh bên của ĐM gan trái ĐM cho nhánh bên, chỉ có 2 nhánh tận là ĐM tá tụy trước trên và ĐM tá tụy sau trên.

Hình 1.3 Sơ đồ mạch máu cấp máu cho vùng đầu tụy Nguồn: Lược dịch từ sách Schwartz’s Principles of Surgery, 9 th edition 2007 13

- Động mạch mạc treo tràng trên cho nhánh động mạch tá tụy dưới

Nguồn gốc: thường gặp nhất là nhánh đầu tiên của ĐM MTTT Chúng tách ra nhánh ĐM tá tụy trước dưới, ĐM tá tụy sau dưới và ĐM tụy dưới.

1.1.2.2 Tĩnh mạch vùng đầu tụy

Các TM của tá tràng và tụy đều đổ trực tiếp hay gián tiếp vào TM cửa

Các TM tá tụy: đi theo ĐM cùng tên và đổ vào TM MTTT hay TM cửa.

- Tĩnh mạch mạc treo tràng trên Đi theo ĐM cùng tên và cùng thu nhận các nhánh bên tương tự của ĐM,ngoài các nhánh bên giống ĐM thì TM mạc treo tràng trên còn các nhánh sau:

TM hồi tràng, TM hỗng tràng, TM vị mạc nối phải, TM tụy dưới, TM tá tụy,

TM hồi đại tràng, TM đại tràng phải, TM đại tràng giữa.

- Thân tĩnh mạch dạ dày - đại tràng (thân Henle)

Vùng TM cửa xung quanh gốc của thân Henle gọi là vùng thân Henle, còn vùng TM cửa từ gốc TM hỗng tràng đến thân Henle gọi là thân phẫu thuật Thân Henle nhận 3 tĩnh mạch: TM vị mạc nối phải, TM đại tràng phải trên và TM tá tụy trước trên.

Hình 1.4 Các biến đổi giải phẫu của thân Henle

Nguồn: Theo Johan Lange (2012) 14 (A: TM mạc treo tràng trên, B: TM vị mạc nối phải, C: TM tá tụy trước trên, D: TM đại tràng phải

1.1.3 Hệ thống bạch huyết của đầu tụy

1.1.3.1 Cấu trúc mạch bạch huyết của tụy

Hệ bạch huyết của tụy rất phức tạp: chúng đi từ cấu trúc gian thùy ở trong nhu mô tụy (hình 1.5), tạo thành ống góp, đi kèm mạch máu tụy và quanh tụy, dẫn lưu dịch bạch huyết về hạch vùng (region lymph node).

Hình 1.5 Hình ảnh minh họa hệ thống bạch huyết ở tụy

Nguồn: Fischer’s mastery of surgery, 7 th edition (2019) 15

(L.gastric - vị trái, pyloric - môn vị, root of mesentery – gốc mạc treo ruột, aortic – ĐM chủ, sup.pancreatic – bờ trên tụy, sup.mesenteric – bờ trên mạc treo, inf.pancreatic – bờ dưới tụy, splenic hilus – rốn lách)

Hình 1.6 Hình ảnh hệ bạch huyết tụy trên mô bệnh học và kính hiển vi điện tử

(Hình bên trái: interlobular duct - ống trong tiểu thùy, intralobular duct - ống gian tiểu thùy, acini – tuyến tụy ngoại tiết; Hình bên phải: Ly – mạch bạch huyết trong tiểu thùy,

Ac – tế bào tụy ngoại tiết)

1.1.3.2 Phân loại hạch bạch huyết của tụy

Theo tác giả phương Tây

Có nhiều các tác giả khác nhau với hệ thống phân chia khác nhau Tác giả Evans và Ochsner (1954) là người đầu tiên đưa ra hệ thống phân loại sau khi thí nghiệm tiêm chất chỉ thị màu để đánh giá sự di chuyển của hạch bạch huyết Phân loại của Cubilla (1978) là hệ thống được sử dụng phổ biến hiện nay và được nhiều tác giả khác áp dụng 17 Các nghiên cứu mới sử dụng chất chỉ thị ICG đã chứng minh con đường di căn theo phân loại của Cubilla 18

Hình 1.7 Hình ảnh minh họa 5 chặng hạch của tác giả Cubilla

Nguồn: Fischer’s mastery of surgery, 7 th edition (2019) 15

(A: Nhóm trên tụy, B: Nhóm dưới tụy, C: Nhóm lách, D: Nhóm trước, E: Nhóm sau)

- Các hạch của tụy được chia làm 5 vùng o Nhóm trên tụy (vùng đầu, thân và môn vị) o Nhóm dưới tụy (vùng đầu, thân) o Nhóm trước (tá tụy trước, môn vị, mạc treo) o Nhóm sau (tá tụy sau, ống mật chủ) o Nhóm lách (rốn lách, đuôi tụy)

Ung thư biểu mô tuyến đầu tụy

Khái niệm này dùng để chỉ UT biểu mô tuyến ống nguyên phát Nguồn gốc của UT tụy được cho là sự phát triển từ các tổn thương tăng sinh từ biểu mô tiền xâm nhập cho đến UT biểu mô tuyến xâm nhập Hai dạng tổn thương được xác định là tiền UT gồm u tuyến nội ống chế nhầy và u nang chế nhầy của tụy.

UT tụy là một trong những bệnh lý ác tính nhất, đứng hàng thứ 6 trong

GLOBOCAN 2018, có khoảng gần 460.000 ca mắc mới và hơn 430.000 ca tử vong mỗi năm trên thế giới Nguy cơ mắc tích lũy khi đến 74 tuổi là 0,45% 1 Thống kê năm 2018 cho thấy tỉ lệ mắc UT tụy cao hơn ở những nước phát triển, trong đó Đông Âu và Tây Âu có tỉ lệ cao nhất (tương ứng 9,9 và 9,5/100.000 người), thấp nhất là Trung Phi và Nam Trung Á 1 Nam giới có nguy cơ mắc cao hơn nữ giới (4,9 so với 3,6/100.000 người) Phần lớn được chẩn đoán sau tuổi 55 (chiếm 90%) 27 Tiên lượng sống của UT tụy cũng tương đối thấp Tỉ lệ sống sau 5 năm ở tất cả các giai đoạn chỉ khoảng 6% 28 Trong ung thư tụy, UT biểu mô tuyến của đầu tụy chiếm 49,7% 1

UT đầu tụy hay gặp ở người cao tuổi, phổ biến nhất ở nhóm tuổi 65-75 tuổi Nguyên nhân còn chưa được biết rõ, một số yếu tố nguy cơ là hút thuốc lá, béo phì, di truyền, đái tháo đường, chế độ ăn, ít hoạt động 29 Khoảng 5- 10% UT tụy có yếu tố di truyền, bao gồm: viêm tụy mạn có tính chất gia đình, hội chứng Peutz-Jeghers, đa u hắc tố không điển hình, UT vú, UT đại trực tràng.

Nhìn chung ở giai đoạn sớm, triệu chứng thường không rõ ràng và khó phát hiện, khi có biểu hiện lâm sàng rõ thì đã ở giai đoạn tiến triển.

- Mệt mỏi, suy kiệt: Chiếm 86% số trường hợp u tụy 30

- Sút cân, chán ăn: Chiếm trên 80% trường hợp 30

- Đau bụng: Chiếm 70% số trường hợp Đau vùng thượng vị âm ỉ, lệch phải, do khối u xâm lấn vào mô xung quanh, nếu đau lan sau lưng gợi ý u đã di căn đến các hạch giao cảm vùng thân tụy.

- Dấu hiệu khác: Tiểu sẫm (59%), vàng da (56%), buồn nôn (51%), đau lưng (49%), tiêu chảy (44%), nôn (33%), viêm tắc TM do huyết khối (3%).

- Vàng da: Là triệu chứng thường gặp trong ung thư đầu tụy Vàng da do u chèn ép vào ống mật chủ hoặc sau chỗ hội lưu mật tụy.

- Gan to: Mấp mé bờ sườn kèm theo túi mật căng to.

- Sờ thấy khối vùng hạ sườn phải: Chiếm 15% số trường hợp.

- Khác: Dấu hiệu Courvoisier, ấn đau hạ sườn phải, khối vùng thượng vị, cổ chướng (180 độ trên phim MSCT thì động mạch (hình A) và TM cửa (hình B)

- Cộng hưởng từ (MRI): là công cụ hữu ích trong chẩn đoán u tụy. Ung thư tụy thường được tưới máu ít hơn và có mô đệm dạng xơ; tính chất giảm tín hiệu trên phim thì T1 xóa mỡ và thì TM, đồng tín hiệu thì muộn, tăng tín hiệu khi tiêm thuốc cản quang Theo kinh nghiệm của một số tác giả, chụp MRI khi lâm sàng nghi ngờ u tụy nhưng không xác định được trên phim CLVT Với lợi thế về khả năng phân biệt các mức độ tương phản của mô mềm, MRI ưu thế hơn CLVT khi u < 2cm, phân biệt với tổn thương viêm tụy mạn, đầu tụy tăng kích thước, u đồng tín hiệu… 36 Các bằng chứng cho thấy không có sự khác biệt về khả năng xác định u giữa CLVT và MRI, vì vậy chụp cả 2 phim trên cùng 1 BN được coi là không cần thiết 37

Hình 1.12 Hình ảnh khối u đầu tụy trên phim chụp cộng hưởng từ

Dựng hình đường mật qua cộng hưởng từ (Magnetic resonance cholangiopancreatography - MRCP) là công cụ bổ sung trong các kĩ thuật CĐHA u tụy Ưu điểm là xây dựng được toàn bộ cấu trúc đường mật và ống tụy, đánh giá đường mật trên và dưới chỗ hẹp và phát hiện tổn thương thứ phát ở gan MRCP hữu ích hơn nội soi mật ngược dòng (ERCP) trong trường hợp BN đã từng phẫu thuật dạ dày, viêm tụy mạn…

Hình 1.13 Hình ảnh mất tín hiệu đường mật nghi do u đầu tụy trên MRCP

- Sinh thiết: Có 3 phương pháp sinh thiết chính là chải tế bào qua ERCP và sinh thiết kim nhỏ (FNA hoặc FNB) qua SANS hoặc sinh thiết qua da Ngày nay, với sự ưu việt của sinh thiết kim nhỏ qua SANS (biến chứng ít, độ chính xác cao) thì chải tế bào ngày càng ít được sử dụng hơn. Ngoài ra, biến chứng của FNA cũng thấp hơn so với sinh thiết qua ERCP. Sinh thiết kim qua siêu âm nội soi (SANS) là một công cụ hữu ích trong đánh giá tổn thương tụy SANS sử dụng siêu âm tuyến tính với thiết bị giống như dụng cụ nội soi Theo Puli, độ nhạy và độ đặc hiệu lần lượt là 87 và 96% và được coi là một trong những kĩ thuật phát hiện tốt nhất 40 SANS cực kì hữu ích trong trường hợp nghi ngờ (dấu hiệu ống tụy giãn) nhưng không pháp hiện được trên CLVT (khối u ≤2cm) nhờ độ phân giải cao hơn và loại bỏ yếu tố nhiễu.

Sinh thiết kim nhỏ trong SANS giúp đánh giá đặc điểm và tính chất của u Theo Chen, độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị dự đoán dương tính và âm tính lần lượt là 89%; 96%; 16,88 và 0,13 4 1 Ngoài ra, SANS kèm sinh thiết kim nhỏ cũng giúp đánh giá giai đoạn trước mổ với độ chính xác để đánh giá mức độ xâm lấn u và di căn hạch là 85% và 72%, so với chỉ 30% và 55% của CT 41

- Nội soi mật tụy ngược dòng: ERCP là kĩ thuật được sử dụng để chẩn đoán và can thiệp tạm thời trong tắc mật nghi do u vùng đầu tụy Ngoài ra, người thực hiện can thiệp có thể đưa dụng cụ như kim sinh thiết, chải tế bào học qua đường mật Vai trò của ERCP là đánh giá dấu hiệu gián tiếp như tắc mật hay giãn đường mật, trong trường hợp tắc mật do nguyên nhân lành tính, có thể đặt stent nhựa tạm thời để điều trị bổ trợ.

- Các phương pháp CĐHA khác: o PET-CT: Vai trò của PET-CT chưa được thống nhất do các bằng chứng chưa khẳng định được sự ưu việt so với CT trong xác định di căn gan, phúc mạc Hơn nữa, tỉ lệ âm tính giả cao nếu bệnh nhân mắc đái tháo đường, và dương tính giả nếu bệnh nhân có viêm tụy, nang giả tụy nhiễm trùng. o CT ngực: Được sử dụng để xác định di căn phổi, và được NCCN khuyến cáo áp dụng thường quy, tuy nhiên tỉ lệ BN được chụp chưa cao 42 o Phương pháp mới: Tuy CT đa dãy giúp phát hiện khối u nhỏ hơn 2 cm tốt hơn và đánh giá giá di căn chính xác hơn, các phương pháp mới như CT năng lượng kép điện thế thấp, MRI tăng tương phản, xung DWI và MRI tăng tín hiệu acid gadoxetic đánh giá di căn gan hay phối hợp PET/MRI đang được phát triển nhằm đưa ra thông tin chính xác hơn.

Men gan cao thường hay gặp trong ung thư tụy có kèm vàng da tắc nghẽn Tuy nhiên đây cũng có thể là dấu hiệu ung thư di căn gan Bilirubin thường tăng trong ung thư đầu tụy, chủ yếu là bilirubin trực tiếp.

- Chức năng đông máu, CTM

Thiếu các yếu tố đông máu phụ thuộc vitamin K có thể làm giảm giá trị PT% Đây cũng là xét nghiệm quan trọng cần thăm dò trước khi tiến hành phẫu thuật.

- Chất chỉ điểm khối u Cancer Antigen 19-9 (CA 19-9)

Phẫu thuật triệt căn ung thư biểu mô tuyến đầu tụy

Với u đầu tụy, tỉ lệ có thể cắt bỏ được khá thấp, việc cắt bỏ u chỉ được đặt ra khi đã đánh giá đủ trên các phương diện: thể trạng, giai đoạn bệnh, xâm lấn mạch NCCN đã đưa ra định nghĩa riêng về khả năng cắt bỏ u sau khi đã có đồng thuận từ Hội tụy Hoa Kỳ và Hội Chẩn đoán hình ảnh ổ bụng 57 Tổng kết lại, UT tụy, tổn thương tiền ác tính ở đầu tụy cần PT.

Chống chỉ định bao gồm:

- Chống chỉ định tuyệt đối (theo kinh điển): di căn xa: gan, phúc mạc Thời gian sống trung bình của nhóm này thường < 1 năm, do vậy chỉ nên thực hiện những can thiệp ít xâm lấn hơn là phẫu thuật tạm thời.

- Chống chỉ định tương đối (giai đoạn ranh giới): o Thâm nhiễm động mạch: bao gồm động mạch MTTT, gốc động mạch thân tạng là chống chỉ định của cắt khối tá tụy Biểu hiện bằng mất tổ chức mỡ bờn phải động mạch hoặc > ẵ chu vi động mạch. o Thõm nhiễm tĩnh mạch: khi khối u thõm nhiễm > ẵ chu vi tĩnh mạch kèm theo thâm nhiễm phúc mạc sau đầu tụy và động mạch. o Di căn hạch nhóm 16 (giữa động mạch chủ bụng và TM chủ dưới)

1.3.2 Phương pháp hỗ trợ khác

1.3.2.1 Cắt toàn bộ mạc treo tụy (TMpE)

Do tỉ lệ còn tế bào u sau phẫu thuật (diện cắt R1 và R2) lên đến 24-51%, tỉ lệ xâm lấn thần kinh xung quanh trong ung thư tụy là 77%, dẫn đến nguy cơ tái phát cao và giảm thời gian sống thêm toàn bộ của bệnh nhân 58 Điều này đặt ra câu hỏi cho các nhà phẫu thuật về việc xác định cấu trúc lân cận có khả năng di căn Mạc treo tụy là một cấu trúc được được mô tả lần đầu tiên bởi tác giả Gockel (Đức) năm 2007 59 Đây là cấu trúc ở mặt sau của đầu tụy, chứa nhiều mạch máu, hạch lympho, đi từ vùng đầu tụy đến ĐM và TM MTTT. Tác giả chia mức độ phẫu tích ĐM MTTT, mạc treo tụy thành 3 nhóm như sau:

Bảng 1.5 Các mức độ phẫu tích mạc treo tụy

Mức độ Đầu tụy Hạch Mạc treo tụy Mạch Ghi chú

1 Có Không Không lấy hết ĐM tá tụy dưới Không phẫu tích ĐRTK quanh ĐM

MTTT, ĐM và TM hỗng tràng

2 Có En bloc Toàn bộ ĐM tá tụy dưới, nhánh đầu ĐM nuôi hỗng tràng

3 Có En bloc En bloc ĐM tá tụy dưới, ĐM nuôi hỗng tràng Phẫu tích nửa (P) ĐRTK quanh ĐM

Hình 1.16 Hình ảnh minh họa ba mức độ phẫu tích mạc treo tụy

Chú thích: Celiac ganglion – hạch thân tạng, plPH-I, plPH-II: đám rối thần kinh thứ I và thứ II, HGCT: Thân henle, IPDA: Động mạch tá tụy dưới, JV1: TM MTTT đầu tiên, SMV: TM MTTT, SMA: ĐM MTTT, JA1: ĐM quai hỗng tràng đầu tiên, Treitz ligament:

Dây chằng Treitz, plSMA: Thần kinh quanh ĐM MTTT)

Theo Xu và cộng sự, cắt bỏ mạc treo tụy giúp tăng tỉ lệ phẫu thuật R0, cải thiện thời gian sống thêm của bệnh nhân 24 Tuy nhiên các NC về mạc treo tụy còn chưa nhiều Ngoài ra, cấu trúc giải phẫu chính xác và vai trò của nó trong điều trị ung thư đầu tụy cũng chưa được thống nhất Vì vậy, vẫn cần thêm nhiều NC để khẳng định được vai trò của cấu trúc này.

1.3.2.2 Cắt đoạn mạch xâm lấn

Phần lớn BN ung thư tụy được chẩn đoán khi ở giai đoạn muộn, chỉ có 10-20% có chỉ định PT triệt căn tại thời điểm phát hiện, với 35% BN đã tiến triển tại chỗ Năm 1951, Moore là người đầu tiên đưa ra khái niệm PT cắt khối tá tụy kèm cắt đoạn tĩnh mạch Đến nay, tại các trung tâm lớn với các phẫu thuật viên (PTV) có kinh nghiệm, PT cắt đoạn TM đã được thực hiện thường quy Tuy nhiên, vẫn còn nhiều tranh luận về cắt đoạn ĐM 60

Phẫu thuật cắt đoạn tĩnh mạch bao gồm cắt đoạn TM MTTT và TM cửa(hình 1.17) Nghiên cứu của Selvaggi (2014) chỉ ra thời gian sống thêm tăng lên có ý nghĩa thống kê nếu BN sống trên 1 năm 61 Tuy nhiên, vẫn chưa có sự thống nhất về chỉ định của phương pháp này Trong khi ISGPS ủng hộ cắt đoạn mạch mà không cần hóa chất tân bổ trợ Tuy nhiên, mạng lưới ung thư quốc gia (NCCN) và hội Ung thư lâm sàng Hoa Kỳ khuyến cáo sử dụng hóa chất tân bổ trợ trước mổ NC phân tích gộp của Rebelo (2020) ghi nhận tỉ lệ biến chứng và tử vong tăng nhẹ không có ý nghĩa thống kê so với nhóm không cắt đoạn mạch, tuy nhiên tác giả cũng nhận định một phần nguyên nhân là do mức độ xâm lấn của nhóm này cao hơn so với nhóm còn lại 62

Hình 1.17 Phẫu thuật cắt khối tá tụy kèm đoạn tĩnh mạch

Phẫu thuật cắt đoạn động mạch vẫn còn chưa thống nhất Kĩ thuật này chủ yếu áp dụng cho cắt thân đuôi tụy (kĩ thuật Appleby cải tiến) Nghiên cứu phân tích gộp của Mollberg thấy nguy cơ tử vong và tiên lượng sống giảm có ý nghĩa ở nhóm cắt khối tá tụy và cắt đoạn động mạch 64 Vì vậy, với bệnh nhân có xâm lấn động mạch hay ở giai đoạn ranh giới (borderline), hóa chất tân bổ trợ vẫn được coi là phương pháp được ưu tiên hơn phẫu thuật thì đầu.

UT biểu mô tuyến của đầu tụy thường xâm lấn thần kinh lân cận, sau đó xâm lấn đến nhánh thần kinh dọc ĐM MTTT và ĐM thân tạng, khoảng 25- 45% có tái phát tại chỗ sau khi phẫu thuật Vì vậy, nhóm PTV của trường đại học Heidelberg (Đức) đã đưa ra một quy trình phẫu thuật riêng để chuẩn hóa và tăng độ triệt căn trong mổ Sau khi di động đầu tụy, bộc lộ được TM chủ dưới, TM thận trái, kiểm soát ĐM mạc treo tràng trên phía trên TM thận trái,bộc lộ ĐM gan, ĐM vị tá tràng Nạo vét hạch được tiến hành dọc ĐM gan chung về phía ĐM thân tạng, cần bảo tồn nhánh ĐM vị trái Hạch lympho ở phía sau ngoài TM cửa được phẫu tích cùng với ống mật chủ Kĩ thuật tiếp cận ĐM MTTT thì đầu (artery first) được áp dụng, bộc lộ gốc ĐM MTTT(tiếp cận sau) và đoạn bờ dưới tụy (tiếp cận trước) Tùy thuộc vào mức độ xâm lấn, nếu TM MTTT không bị xâm lấn, chỉ cần phẫu tích cấu trúc này ở bờ dưới tụy Nếu u xâm lấn mạc treo ĐT ngang, cần tiếp cận cả từ dưới mạc treo đại tràng Sau đó phẫu tích ĐM đại tràng giữa từ nguyên ủy của ĐM MTTT, cắt bỏ quai hỗng tràng đầu tiên Tiếp theo, mạc treo tụy dọc bờ sau phải của ĐM MTTT được phẫu tích theo hướng từ sau ra trước Thắt ĐM vị tá tràng sát nguyên ủy Nếu u xâm lấn TM, đoạn TM MTTT và ngã ba được phẫu tích và cắt bỏ Cấu trúc cuối cùng cần phẫu tích là phần tam giác nằm giữa ĐM thân tạng (phía đầu), ĐM MTTT (phía đuôi) và tĩnh mạch cửa, vị trí có nhiều hạch bạch huyết và thần kinh dễ tái phát tại chỗ 65 Ưu điểm của kĩ thuật này là đánh giá toàn bộ ĐM MTTT trong quá trình phẫu thuật, phẫu tích được mạc treo tụy và cấu trúc mô thần kinh hay bị xâm lấn, tái phát Tuy nhiên, vẫn cần có NC theo dõi dọc dài hơn để xác định hiệu quả về thời gian sống thêm cho người bệnh.

1.3.3 Nạo vét hạch trong ung thư biểu mô tuyến đầu tụy

1.3.3.1 Phương pháp nạo vét hạch

Thực tế cho thấy, phần lớn UT biểu mô tuyến ống tụy được chẩn đoán khi khối u đã xâm lấn rộng tại chỗ hoặc di căn xa Đánh giá tình trạng di căn hạch bạch huyết đã được chứng minh là một yếu tố quan trọng trong lựa chọn phương pháp PT cũng như điều trị bổ trợ sau mổ 6 6 Hiện nay, có 2 kĩ thuật nạo vét hạch (NVH) trong UT đầu tụy, đó là NVH chuẩn và NVH mở rộng.

Theo Nhóm Nghiên cứu về Phẫu thuật Tuỵ Thế giới (ISGPS), nạo vét hạch chuẩn bao gồm nạo vét hạch nhóm 5, 6 (nhóm trên và dưới môn vị) lấy bỏ cùng bệnh phẩm hoặc nạo vét riêng nếu bảo tồn môn vị; nhóm 8a (phía trước trên động mạch gan chung); nhóm 12b1, 12b2 và 12c cả khối cùng bệnh phẩm và phần xa ống mật chủ (hạch dọc ống mật chủ và quanh ống cổ túi mật), tĩnh mạch vị mạc nối được thắt tận gốc; hạch nhóm 17a và 17b (mặt trước đầu tụy) và nhóm 13a và 13b (mặt sau đầu tụy) lấy bỏ cùng bệnh phẩm;nạo vét hạch nhóm 14a và 14b (nửa phải động mạch mạc treo tràng trên)(hình 1.18) 6 Dù trên lý thuyết, dịch bạch huyết vùng đầu tụy thường được đưa đến mạch MTTT, tuy nhiên các thử nghiệm lâm sàng lại chỉ ra rằng nửa phải của ĐM MTTT (nhóm 14a,b) là vị trí hay dương tính nhất 67 Hơn nữa, việc nạo vét hạch mở rộng xung quanh ĐM MTTT không giúp cải thiện tiên lượng sống mà còn làm tổn thương đám rối thần kinh và tăng nguy cơ tiêu chảy 68 Ngoài ra, chưa có bằng chứng cho thấy nạo vét hạch quanh ĐM thân tạng (nhóm 9) giúp cải thiện tiên lượng sống cho bệnh nhân 69 Hạch nhóm 16 cũng là một nhóm hạch còn nhiều tranh luận Tuy nhiên, nghiên cứu của Conner (2004) đánh giá ý nghĩa nạo vét hạch 8a và 16b1 chỉ ra rằng, nạo vét hạch 16b1 dương tính không giúp cải thiện thời gian sống thêm, vì vậy các khuyến cáo vẫn chưa đưa nhóm 16 trong danh sách nạo vét hạch thường quy 70

Theo tổng hợp của ISGPS dựa trên đề xuất của các nghiên cứu trước đó, để gia tăng độ chính xác trong đánh giá mức độ di căn hạch, số hạch nạo vét nên đạt được từ 15 hạch 6 Số lượng hạch nạo vét được tăng lên thì khả năng phát hiện được hạch di căn cũng tăng lên Theo tác giả Strobel (2015), số lượng hạch di căn chỉ có ý nghĩa tiên lượng khi số hạch nạo vét tối thiểu 20 hạch 71 Ngoài ra, chỉ số LNR (lymph node ratio) được tính bằng tỉ lệ số hạch di căn trên số hạch nạo vét được cũng được coi là một chỉ số có giá trị tiên lượng Giá trị LNR > 0,2 được coi là yếu tố tiên lượng xấu trong ung thư đầu tụy 6

Hình 1.18 Các nhóm hạch trong kĩ thuật nạo vét hạch chuẩn do u đầu tụy (nhóm hạch màu xanh) Nguồn: Tol (2014) và Kayahara (1999) 6,72 Nạo vét hạch mở rộng

Với phương pháp nạo vét hạch mở rộng, hiện tại vẫn chưa có sự thống nhất về phương pháp này trong các thử nghiệm lâm sàng (bảng 1.6) Tác giả Yeo vét thêm hạch chặng 5, 9, 16a2, 16b1 (1998), trong khi đó tác giả Farnell

(2005) lại thực hiện vét hạch ở các nhóm 8p, 9, 12a, 12p, 14c, 14d, 14p, 16a2, 16p1, hạch quanh ĐM thân tạng và mạc treo tràng trên Theo một thử nghiệm lâm sàng khác đang được tiến hành của Hongyu Chen (NCT02928081), tác giả định nghĩa nạo vét hạch là sự cắt bỏ thần kinh, bạch huyết quanh ĐM gan chung và mạc treo tràng trên (nhóm 16a2, 16b1) 6,69,73

Bảng 1.6 Định nghĩa về các phương pháp nạo vét hạch

Hình 1.19 Các nhóm hạch trong kĩ thuật nạo vét hạch mở rộng do ung thư đầu tụy (nhóm hạch màu vàng và xanh) Nguồn: Theo Tol (2014) và Kayahara (1999) 6,72 a b

Hình 1.20 Hình ảnh nạo vét hạch trong mổ a Nạo vét hạch chuẩn b Nạo vét hạch mở rộng

Nguồn: Theo Kostov (2016) 74 1.3.3.2 Kĩ thuật nạo vét hạch

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Đối tượng nghiên cứu

- Với bệnh nhân tiến cứu, bệnh nhân được chẩn đoán xác định là ung thư ngoại tiết đầu tụy dựa vào các điều kiện sau:

+ Bệnh nhân có dấu hiệu lâm sàng, được chụp cắt lớp vi tính, cộng hưởng từ hoặc siêu âm nội soi kèm giá trị chất chỉ điểm khối u cao gợi ý ung thư đầu tụy

+ Có sinh thiết trước mổ qua siêu âm nội soi, hoặc sinh thiết qua da dưới hướng dẫn của siêu âm, cắt lớp vi tính cho kết quả là ung thư biểu mô tuyến ngoại tiết của đầu tụy

+ Sinh thiết tức thì trong mổ có tế bào ác tính

+ Chẩn đoán GPB sau mổ khẳng định ung thư biểu mô tuyến ngoại tiết của đầu tụy

- Với nhóm bệnh nhân hồi cứu, lựa chọn theo sổ phẫu thuật và sổ GPB tại các khoa, tra cứu và thu thập những BN được PV cắt khối tá tuỵ, NVH chuẩn có kết quả sinh thiết sau mổ là ung thư biểu mô tuyến đầu tuỵ Hồ sơ bệnh án lưu trữ đáp ứng các yêu cầu cơ bản của nghiên cứu

- BN được phẫu thuật cắt khối tá tụy, nạo vét hạch chuẩn theo một quy trình thống nhất với các nhóm hạch theo định nghĩa về nạo vét hạch chuẩn của Nhóm Nghiên cứu về Phẫu thuật tụy Thế giới (ISGPS)

- Có hồ sơ bệnh án đáp ứng các yêu cầu cơ bản của nghiên cứu.

- Bệnh nhân nạo vét hạch mở rộng

- Bệnh nhân có ung thư đầu tụy xâm lấn ĐM hoặc NVH thường quy nhóm 16

- Bệnh nhân mắc các UT khác: Ung thư bóng Vater, OMC hoặc di căn.

- Bệnh nhân mắc các ung thư phối hợp khác.

- Bệnh nhân ung thư tụy tái phát.

- Bệnh nhân đã được phẫu thuật tạm thời trước đó tại các cơ sở khác ngoài Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức.

Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu: NC mô tả, hồi cứu kết hợp tiến cứu, theo dõi dọc. 2.2.2 Thời gian, địa điểm nghiên cứu: NC được thực hiện tại Bệnh viện

Hữu nghị Việt Đức với các bệnh nhân được phẫu thuật cắt khối tá tụy kèm NVH chuẩn từ tháng 1/2013 đến tháng 12/2018 (hồi cứu) và từ tháng 1/2019 đến tháng 8/2020 (tiến cứu).

2.2.3 Phương pháp chọn mẫu, cỡ mẫu

Chọn mẫu thuận tiện Chúng tôi thu thập được 89 bệnh nhân đủ tiêu chuẩn trong thời gian nghiên cứu.

2.2.4 Phương pháp nghiên cứu, thu thập số liệu, nguồn lực nghiên cứu

- Nghiên cứu mô tả, hồi cứu với BN mổ từ tháng 1/2013 đến tháng 12/2018 kết hợp tiến cứu từ tháng 1/2019 đến tháng 8/2020, chọn mẫu thuận tiện với tất cả BN nằm trong tiêu chuẩn lựa chọn của đề tài.

- Nguồn lực thiết bị: o Phẫu thuật (được trình bày cụ thể trong 2.3) o CĐHA: Sử dụng máy siêu âm Affiniti 30 (Philips) và RS800 EVO (Samsung), máy chụp CLVT LightSpeed VCT 64 (GE Healthcare) và Optima CT660 (GE Healthcare) và máy chụp MRI Magnetom Avanto (Siemens) o XN huyết học: Hệ thống máy Sysmex XN-1000 và ACLTOP o XN sinh hóa: Hệ thống Cobas 8000 (Roche) và Beckman AU-5800

Tra cứu sổ phẫu thuật của các khoa PT tiêu hóa tại BV Hữu nghị Việt Đức

Lập danh sách BN có GPB là UT vùng đầu tụy và NVH chuẩn

Xin xác nhận danh sách BN của nơi thực hiện NC

Thu thập dữ liệu HSBA về LS, CLS, NVH - kết quả gần

Liên hệ với người nhà BN và BN về NC.

Theo dõi định kỳ và đánh giá thời gian sống thêm - kết quả xa

Chẩn đoán ung thư đầu tụy, giải thích phương pháp PT, lên kế hoạch PT Giải thích người nhà BN và BN về NC, xác nhận đồng ý tham gia NC

Tham gia PT theo quy trình

Thu thập số liệu về LS, CLS, NVH - kết quả gần Chăm sóc hậu phẫu, đánh giá và xử lý biến chứng, nhập liệu và xử lý số liệu

Theo dõi định kỳ và đánh giá thời gian sống thêm - kết quả xa o XN miễn dịch: hệ thống máy miễn dịch hoá phát quang tự động:

Centaur (Siemen), Architec (Abbott) o GPB: Hệ thống máy Shandon Cryotome, Thermo Scientific, UK

- Nguồn lực con người o PTV: >5 năm kinh nghiệm phẫu thuật cắt khối tá tụy và NVH chuẩn. o Bác sĩ, kĩ thuật viên CĐHA: Có kinh nghiệm đánh giá tổn thương u đầu tụy và phân loại được khả năng can thiệp phẫu thuật. o Bác sĩ, kĩ thuật viên trung tâm XN. o Bác sĩ, kĩ thuật viên GPB: Có kinh nghiệm đánh giá typ mô bệnh học, xâm lấn u, hạch di căn trong ung thư tụy.

Bệnh nhân hồi cứu Bệnh nhân tiến cứu

Quy trình nghiên cứu, phẫu thuật

Bệnh nhân được chuẩn bị theo quy trình chuẩn trước mổ của bệnh viện. Bệnh nhân và người nhà được giải thích rõ ràng về bệnh, phương pháp phẫu thuật, các nguy cơ có thể xảy ra và ký xác nhận đồng ý phẫu thuật.

2.3.2 Phương pháp nạo vét hạch chuẩn

Nghiên cứu áp dụng định nghĩa về nạo vét hạch chuẩn của ISGPS

(2014) Theo đó, nạo vét hạch chuẩn bao gồm nạo vét hạch nhóm 5 (trên môn vị) và nhóm 6 (dưới môn vị), nhóm 8a (nhóm trước trên động mạch gan chung), nhóm 12b và 12c (hạch dọc ống mật chủ và quanh ống cổ túi mật), nhóm 13a (mặt sau phần trên đầu tụy), nhóm 13b (hạch mặt sau bờ dưới đầu tụy), hạch nhóm 14 ở nửa phải động mạch mạc treo tràng trên, hạch nhóm 17a (mặt trước phần trên đầu tụy), hạch nhóm 17b (mặt trước phần dưới đầu tụy) (xem thêm hình 1.18) 6 Hạch nhóm 16 không được nạo vét thường quy mà chỉ được sinh thiết trong quá trình thăm dò.

Nhóm 14 ở nửa phải ĐM MTTT được tách riêng khi phẫu tích gốc ĐM MTTT để kiểm soát động mạch Nhóm hạch 13a, 13b, 17a, 17b được đưa vào cùng bệnh phẩm; tương tự là hạch nhóm 5, 6 Hạch nhóm 8a được phẫu tích riêng khi mở vào hậu cung mạc nối Hạch nhóm 12b và 12c được tách riêng khi phẫu tích các thành phần của cuống gan.

2.3.3 Quy trình phẫu thuật trong nạo vét hạch chuẩn

- Dụng cụ phẫu thuật o Dụng cụ phẫu thuật đại phẫu o Dụng cụ phẫu thuật mạch máu o Khung vuông, van tự động, van xích để bộc lộ trường mổ o Van nông, van sâu o Chỉ prolen 3.0 - 7.0, monosyl 3.0 - 4.0; vicryl số 1, 3.0 - 6.0 o Máy cắt nối ống tiêu hóa tự động o Dao điện, dao điện lưỡng cực, dao siêu âm, dao hàn mạch o Kính lúp với độ phóng đại 2,5 Diop (nếu có)

- Phương pháp vô cảm: Mê nội khí quản

- Quy trình phẫu thuật: o Mở bụng đường trắng giữa trên và dưới rốn o Thăm dò toàn bộ ổ bụng, tìm dấu hiệu di căn xa: gan, phúc mạc… o Vào hậu cung mạc nối Làm thủ thuật Kocher hoặc Cattell-Braasch với trường hợp cần bộc lộ rộng rãi để đánh giá mức độ xâm lấn ra phía sau.

Có thể tiếp cận động mạch MTTT từ phía sau; sinh thiết tức thì mà không nạo vét hạch nhóm 16 (hình 1 – phụ lục 6) o Đánh giá mức độ xâm lấn của u với các cấu trúc xung quanh (bó mạch MTTT, ĐM gan, ĐM thân tạng, TM cửa…) o Di động D3, D4 tá tràng, đánh giá xâm lấn u vào mạch máu Xác định quai hỗng tràng đầu tiên, bộc lộ nhánh mạch của quai hỗng tràng đầu tiên, thắt nhánh mạch vào tá tụy và mạch nuôi quai hỗng tràng đầu tiên NVH nhóm 14a và 14b Có thể tiếp cận ĐM MTTT từ bên phải. o Phẫu tích gốc ĐM thân tạng và ĐM MTTT Xác định biến đổi giải phẫu ĐM gan (nếu có), thắt ĐM vị tá tràng Phẫu tích đám rối thần kinh bờ phải ĐM mạc treo tràng trên và ĐM thân tạng, giải phóng mạc treo tụy Bóc tách dọc theo ĐM gan phải, nạo vét hạch nhóm 8 (8a) (hình 2 – phụ lục 6). o Thắt nhánh TM đại tràng phải trên, TM tá tụy sau trên, TM vị mạc nối phải của thân Henle. o Phẫu tích các thành phần của cuống gan (OMC, TM cửa, ĐM gan). NVH nhóm 12b và 12c Cắt túi mật, cắt đôi OMC, tách tổ chức sau phúc mạc. o Cắt cực dưới dạ dày, đa số các trường hợp được cắt hang vị, sử dụng máy cắt nối hoặc dao điện Nạo vét hạch nhóm 5,6. o Di động toàn bộ khối tá tụy, cắt bỏ khối tá tràng đầu tụy Cắt rời khối này ngang qua eo tụy Sinh thiết tức thì diện cắt tụy, nếu diện cắt dương tính có thể lấy thêm phần nhu mô tụy, tùy theo đánh giá của PTV Sinh thiết tức thì diện cắt khác nếu nghi ngờ Hạch nhóm 13,17 được lấy cùng bệnh phẩm, có thể lấy thêm tổ chức sau phúc mạc. o Trong trường hợp u xâm lấn TM MTTT hoặc TM cửa, tùy vào mức độ xâm lấn mà có các phương pháp tạo hình khác nhau Nếu u xâm lấn khoảng 1/3 chu vi, có thể cắt đoạn xâm lấn và khâu trực tiếp hoặc bằng mảnh ghép nhân tạo Nếu u xâm lấn trên 1/3 chu vi và trên một đoạn dưới 5 cm, có thể cắt đoạn mạch và nối trực tiếp Nếu u xâm lấn trên 1/3 chu vi trên một đoạn trên 5 cm, có thể dùng đoạn mạch nhân tạo để tạo hình. o Tái lập lưu thông tiêu hóa: Dựa trên hai phương pháp chính là nối tụy

- ruột hoặc nối tụy - dạ dày mà cách thức lập lại lưu thông tiêu hóa có thể khác nhau Trong trường hợp nối tụy ruột thì cả 3 miệng nối sẽ được đưa lên nối trên cùng quai hỗng tràng và qua mạc treo đại tràng ngang (hình 5 – phụ lục 6).

 Miệng nối tụy - ruột hoặc tụy - dạ dày, có thể sử dụng stent nhựa vào ống tụy cỡ 6/0 hoặc 8/0, đặc biệt trong trường hợp nguy cơ rò tụy cao (tụy mềm, ống tụy nhỏ); dẫn lưu trong qua miệng nối, nối một lớp hoặc hai lớp, mũi rời hoặc khâu vắt.

 Miệng nối mật - ruột, có hoặc không sử dụng dẫn lưu miệng nối, một lớp hoặc hai lớp, mũi rời được ưu tiên trong trường hợp OMC không giãn hoặc khâu vắt, tùy theo kinh nghiệm của phẫu thuật viên.

 Miệng nối dạ dày - ruột (khoảng cách giữa miệng nối dạ dày - ruột và mật - ruột là khoảng 60 cm). o Lau sạch ổ bụng, dẫn lưu (DL) dưới gan và cạnh miệng nối theo dõi.

- Bệnh nhân được theo dõi chỉ số sinh tồn, lượng dịch vào ra, dẫn lưu,

- Đánh giá tình trạng bụng và thời gian trung tiện Thông thường cho

BN uống nước vào ngày thứ 3 hoặc 4, và ăn đặc vào ngày thứ 6 hoặc thứ 7 sau mổ nếu không có bất thường.

- Đánh giá biến chứng, điều trị biến chứng nếu có

- Tiêu chuẩn ra viện: BN ăn uống được đường miệng, tình trạng đau giảm và có thể kiểm soát được bằng thuốc uống, có khả năng tự chăm sóc và không còn biến chứng.

- Với BN hồi cứu, BN được liên lạc và hồi cứu lại về quá trình theo dõi sau mổ, ghi nhận thời gian sống thêm và hẹn thời gian theo dõi định kì tùy vào giai đoạn của bệnh với BN còn sống Với BN tiến cứu, BN được tái khám một tháng sau mổ và được theo dõi định kì sau ngày phẫu thuật theo kế hoạch, ghi nhận thời gian sống thêm sau mổ nếu BN tử vong Ghi nhận phác đồ hóa chất BN được sử dụng nếu có (FOLFIRINOX, m-FOLFIRINOX, Gemcitabine, Gemcitabine – Paclitaxel, Gemcitabine – Cisplatin, Gemcitabine – Capecitabine…)

- Nếu BN đến khám theo hẹn, BN sẽ được đánh giá về lâm sàng, xét nghiệm cơ bản, chất chỉ điểm khối u, siêu âm bụng, một số trường hợp có thể được chụp CLVT Nếu BN không đến tái khám hoặc tái khám tại các cơ sở y tế khác, ghi nhận tình trạng lâm sàng, xét nghiệm và CĐHA nếu có.

- Trường hợp BN tử vong, ghi nhận thời gian, nguyên nhân tử vong.

2.3.5 Phương pháp phân tích di căn hạch

Bệnh phẩm có thể được PTV đánh giá tại chỗ Hạch của từng nhóm sau khi được phẫu tích sẽ được để vào từng túi đựng riêng biệt, ghi rõ nhóm hạch và được gửi xuống khoa Giải phẫu bệnh Hạch nhóm 13 và 17 được lấy nguyên cùng với khối tá tụy và sẽ được phẫu tích riêng trước khi nhuộm.Bệnh phẩm được cố định bằng dung dịch formol 10%, sau đó tiến hành nhuộm Hematoxylin-Eosin và được nhóm bác sĩ GPB phân tích, xử lý và kết luận Bệnh phẩm được phân tích về kích thước u, màu sắc, mật độ, đánh giá loại ung thư, độ biệt hóa u, mức độ xâm lấn, và diện cắt.

Sau khi phẫu tích xong, phần mỡ còn lại sẽ được xử lý bằng phương pháp hòa tan mỡ sử dụng dung dịch xylene nhằm phát hiện thêm các hạch nhỏ khác Sau đó, từng nhóm hạch phẫu tích sẽ được xử lý Bác sĩ GPB sẽ đánh giá số lượng, số hạch di căn theo từng nhóm và ghi nhận vào kết quả GPB.

Biến số nghiên cứu

- Tuổi: phân nhóm 37 U/L), ALT (tăng nếu >41 U/L), bilirubin toàn phần (tăng nếu >19 àmol/l, phõn loại thành 3 nhúm: 100 U/L), albumin (giảm nếu 37 U/ml, phân loại thành 3 nhóm: 3 tuần, thay đổi điều trị, phải dẫn lưu qua da hoặc nội soi, phải chụp mạch hoặc có dấu hiệu nhiễm khuẩn nhưng không kèm suy đa tạng

 Độ C: độ B nhưng kèm theo phải mổ lại, suy đa tạng hoặc tử vong do rò tụy o Rò mật: được định nghĩa khi có sự hiện diện của bilirubin trong dịch dẫn lưu tăng gấp ba lần giá trị bilirubin huyết thanh tính từ ngày thứ ba sau mổ hoặc là có biểu hiện viêm phúc mạc mật đòi hỏi phải can thiệp o Rò bạch huyết: khi nồng độ triglyceride dịch dẫn lưu ≥ 110 mg/dl hay ≥1,2 mmol/L (theo ISGPS 2016) 80 o Chảy máu sau mổ: là tình trạng máu chảy qua dẫn lưu ổ bụng hoặc ở các miệng nối tiêu hóa sau mổ, được phát hiện qua lâm sàng, siêu âm, chụp cắt lớp vi tính hoặc chụp mạch Ghi nhận nguyên nhân, mức độ và can thiệp (bảo tồn, mổ lại, nút mạch) theo phân loại ISGPS 2006 (xem phụ lục 4) 92 o Chậm lưu thông dạ dày (theo ISGPS 2007): phải kéo dài thời gian đặt ống thông mũi dạ dày hậu phẫu, hoặc cần phải đặt lại ống thông mũi dạ dày trong thời gian hậu phẫu, hoặc việc cho ăn thức ăn đặc chậm hơn ngày hậu phẫu thứ 7 93 Ghi nhận phương pháp điều trị (kéo dài thời gian lưu sonde dạ dày, đặt lại sonde dạ dày) o Tiêu chảy: ghi nhận số BN mắc, điều trị nội khoa o Viêm phổi: ghi nhận số BN mắc, điều trị nội khoa o Nhiễm trùng vết mổ: ghi nhận số BN mắc, điều trị nội khoa o Khác (nếu có):

 Rò miệng nối vị tràng

 Bục vết mổ, sa lồi thành bụng

- Phân loại biến chứng theo Clavien-Dindo (phụ lục 5)

- Tử vong trong vòng 30, 90 ngày sau mổ.

- Hóa chất bổ trợ: số BN có chỉ định hóa chất sau mổ, số BN điều trị hóa chất sau mổ, ghi nhận phác đồ, số đợt điều trị (nếu có)

- Chăm sóc giảm nhẹ, phương pháp điều trị khác

- Thời gian sống thêm toàn bộ: số tháng sống thêm từ lúc phẫu thuật đến hiện tại hoặc đến khi bệnh nhân tử vong.

- Tỉ lệ bệnh nhân sống thêm sau 1, 2, 3, 4 và 5 năm.

- Nguyên nhân tử vong (nếu có): ung thư tái phát, tiến triển; biến chứng; suy kiệt.

- Thời gian sống thêm toàn bộ sau mổ;

- Đánh giá vai trò tiên lượng của phân độ T, phân độ N, số hạch nạo vét, số hạch di căn, tỉ số hạch di căn/tổng số hạch, giai đoạn bệnh, độ biệt hóa,xâm lấn thần kinh, kích thước u, CA 19-9, diện cắt, phương pháp phẫu thuật,hóa chất sau mổ với thời gian sống thêm.

Xử lý số liệu

Các biến định tính được biểu diễn dưới dạng phần trăm.

Các biến định lượng được biểu diễn dưới dạng trung bình và độ lệch chuẩn nếu theo phân bố chuẩn hoặc dạng trung vị (median) nếu phân bố không chuẩn.

Kiểm định T-test được dùng để so sánh hai giá trị trung bình nếu số liệu theo quy luật phân phối chuẩn Kiểm định Chi-square để so sánh tỉ lệ giữa các nhóm Mô hình Kaplan-Meier được dùng để ước tính xác suất sống sót.

Mô hình hồi quy đơn biến, đa biến được áp dụng để xác định mối liên quan giữa thời gian sống thêm, biến chứng và các yếu tố liên quan. Độ tin cậy được sử dụng trong nghiên cứu là 95%, các phép so sánh có ý nghĩa thống kê khi giá trị p < 0,05.

Số liệu được thu thập và phân tích bằng phần mềm SPSS 20.0 (IBM corporation).

Phương pháp nghiên cứu mô tả, hồi cứu kết hợp tiến cứu theo dõi dọc, được thực hiện trên các bệnh nhân ung thư đầu tụy được chẩn đoán và điều trị theo một quy trình thống nhất, không có sự ưu tiên nào trong việc lựa chọn phương pháp điều trị cho bệnh nhân Nghiên cứu được tiến hành dựa trên các bằng chứng y học và khoa học khách quan.

Các thông tin cá nhân của người bệnh tham gia nghiên cứu đều được bảo mật và chỉ sử dụng cho mục đích nghiên cứu Người bệnh được giải thích và tự nguyện tham gia nghiên cứu, có quyền rút khỏi nghiên cứu.

Nghiên cứu được cho phép của lãnh đạo các khoa, phòng tại Bệnh việnHữu nghị Việt Đức Nghiên cứu được thông qua Hội đồng đạo đức Trường Đại học Y Hà Nội và phê duyệt theo quyết định số NCS10/BB-HĐĐĐ.

Đạo đức nghiên cứu

Có 89 bệnh nhân đủ điều kiện và đồng ý tham gia nghiên cứu trong thời gian từ 01/2013 đến tháng 08/2020 (64 BN hồi cứu, 25 BN tiến cứu) được đưa vào phân tích và nghiên cứu, thu được kết quả như sau:

3.1 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng

Biểu đồ 3.1 Phân bố nhóm tuổi của đối tượng nghiên cứu

Tuổi trung bình của các bệnh nhân là 57,5 ± 11,0, thấp nhất là 32, cao nhất là 81 tuổi Nhóm tuổi 50-59 và 60-69 chiếm đa số; lần lượt là 30,3 và 29,2%.

Biểu đồ 3.2 Tỉ lệ giới của đối tượng nghiên cứu

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng

Biểu đồ 3.1 Phân bố nhóm tuổi của đối tượng nghiên cứu

Tuổi trung bình của các bệnh nhân là 57,5 ± 11,0, thấp nhất là 32, cao nhất là 81 tuổi Nhóm tuổi 50-59 và 60-69 chiếm đa số; lần lượt là 30,3 và 29,2%.

Biểu đồ 3.2 Tỉ lệ giới của đối tượng nghiên cứu

Trong nghiên cứu, số bệnh nhân nam nhiều hơn nữ, tỷ lệ nam/nữ = 1,7.

3.1.1.3 Tiền sử bệnh lý và can thiệp trước mổ

Bảng 3.1 Tiền sử bệnh lý và can thiệp trước mổ

- Bệnh lý gan mật tụy (sỏi mật, nang OMC)

- Khác (thoát vị bẹn, ruột thừa, u nang buồng trứng)

Tiền sử ung thư tụy trong gia đình 1 1,1

Dẫn lưu mật trước mổ 4 4,5

Phương pháp sinh thiết tụy trước mổ

7,9 5,6 Kết quả sinh thiết tụy trước mổ (n)

Tăng huyết áp là bệnh lý nội khoa hay gặp nhất (22,5%) 14,6% có bệnh lý về gan mật tụy hoặc can thiệp ngoại khoa vùng bụng 04 BN (4,5%) được dẫn lưu mật trước mổ Ghi nhận 01 trường hợp (1,1%) có tiền sử ung thư tụy trong gia đình Có 13,5% BN được sinh thiết trước mổ, chủ yếu là qua nội soi(7.9%); tỉ lệ xác định được ung thư qua sinh thiết là 41,7%.

Bảng 3.2 Lý do vào viện

- Đau bụng hạ sườn phải

Lý do vào viện thường gặp là vàng da (chiếm 65,2%) Nôn là biểu hiện ít gặp, gặp ở BN có khối u lớn, giai đoạn muộn, chèn ép tá tràng, chiếm 3,4% các trường hợp Tỉ lệ đau bụng là 48,3%; chủ yếu là đau thượng vị (39,3%).

Bảng 3.3 Triệu chứng lâm sàng

Triệu chứng lâm sàng Số BN (n) %

Triệu chứng lâm sàng thường gặp là vàng da (chiếm 65,2%), thể hiện giai đoạn bệnh khi vào viện đã muộn Nôn và u bụng là triệu chứng ít gặp, chiếm lần lượt 3,4 và 4,5%.

Bảng 3.4 Phân độ BMI trước mổ

Giá trị Số bệnh nhân (n) %

Hơn 80% có BMI trước mổ trong giới hạn bình thường (18,5 - 24,9), BMI < 18,5 chiếm 15,7%.

3.1.1.7 Chỉ số toàn trạng trước mổ

Bảng 3.5 Chỉ số toàn trạng trước mổ

Giá trị Số bệnh nhân (n) %

Nhận xét: Đa số BN có giá trị toàn trạng trước mổ theo ECOG-PS độ I (86,5%); độ

3.1.2 Cận lâm sàng 3.1.2.1 Xét nghiệm huyết học

Bảng 3.6 Xét nghiệm huyết học trước mổ

Biến số Phân loại Số BN (n) %

Nhận xét: Đa số BN có giá trị hồng cầu và tiểu cầu bình thường, tỉ lệ hồng cầu thấp và tiểu cầu thấp là 7,9 và 4,5% 14,6% BN có bạch cầu trên 10 G/L, tỉ lệ BN có PT% dưới 70 là 5,6%.

3.1.2.2 Xét nghiệm sinh hóa máu

Bảng 3.7 Xét nghiệm sinh hóa trước mổ

Biến số Phân loại Số BN (n) %

Nồng độ AST trung vị là 83 U/L Hơn 80% có AST và ALT >40 U/L. Nồng độ Amylase trung vị là 62,8 U/L, giá trị lớn nhất là 1181 U/L 82% có nồng độ bilirubin ≥19 àmol/l; trong đú 42,7% cú giỏ trị ≥171 àmol/l.

Biểu đồ 3.3 Giá trị Albumin trước mổ

Hơn 4/5 số bệnh nhân có chỉ số Albumin trước mổ trong giới hạn bình thường Có 15% các trường hợp có albumin trước mổ từ 25-35 g/L, không có

Bảng 3.8 Giá trị chất chỉ điểm khối u trước mổ

Biến số Phân loại Số BN (n) %

Nhận xét: Đa số bệnh nhân có CEA trong giới hạn bình thường.

Hơn 70% BN có nồng độ CA 19-9 ≥ 37 U/ml, trong đó 59,5% có giá trị

≥100 U/ml Giá trị trung vị là 174 U/L, giá trị lớn nhất là 18874 U/L.

Biến số Phân loại Số BN (n) %

Phát hiện hạch Có 7 7,9

Không 82 92,1 Đường kính ống tụy (mm)

Mean ± SD (min-max) 7,2 ± 3,3 (2-17) Đường kính

65,2% BN có giãn đường mật, với đường kính trung bình là 14,4 mm. 44,9% có giãn ống tụy trên siêu âm; 7,9% có hạch và 65,2% có u được xác định trên siêu âm.

Bảng 3.10 Tổn thương trên cắt lớp vi tính

Biến số Phân loại Số BN (n) %

Không 31 37,8 Đường kính ống tụy (mm)

Mean ± SD (min-max) 7,6 ± 3,9 (2-24) Đường kính OMC

Xâm lấn mạch máu chính (TM cửa, TM MTTT)

80,5% BN có giãn đường mật, đường kính OMC trung bình là 16 mm. 59,8% có giãn ống tụy; 62,2% phát hiện được hạch và 86,5% xác định được u 15,9% BN có dấu hiệu xâm lấn mạch máu chính