Nghiên Cứu Về Mối Liên Quan Và Giá Trị Tiên Lượng Của Triệu Chứng Phù Với Các Triệu Chứng Khác Trong Tiền Sản Giật 1(1).Pdf

1 Đặt vấn đề Tiền sản giật hội chứng bệnh lý phức tạp nhiều quan thể, đặc trng thời kỳ thai nghén xảy sau 20 tuần tuổi thai Bệnh có tỉ lệ mắc cao gây nhiều biến chứng nặng cho mẹ thai nhi Tại Hoa Kỳ theo số liệu Sibai năm 1995 tỉ lệ mắc TSG 5-6% [64], Pháp theo kết nghiên cứu Uzan năm 1995 5% [8], Việt Nam công trình điều tra có quy mô rộng lớn, toàn diện với hợp tác Tổ chức y tế giới đà cho thấy tỷ lệ vào khoảng - 5% sản phụ lấy tiêu chuẩn huyết áp 140/90 mmHg tỷ lệ vào khoảng 10% đến 11% lấy tiêu chuẩn huyết áp 135/85 mmHg [8] Biến chứng TSG gây cho mẹ chảy máu rối loạn đông máu, phù phổi cấp, sản giật, hôn mê cho thai nhi nh thai chÕt lu, tö vong chu sinh, thai phát triển tử cung Với tầm quan trọng nh trên, đà có nhiều nghiên cứu với qui mô khác chẩn đoán, điều trị nh tiên lợng bệnh Nhìn chung nghiên cứu thống đặc điểm bệnh là: hội chứng mạch thận gắn liền với thời kỳ thai nghén, bệnh thờng khỏi không để lại di chứng sau đẻ đợc điều trị phát sớm, ngăn ngừa biến chứng Chỉ có khác nhỏ số quan điểm, rõ ràng quan điểm cổ điển quan điểm mới: triệu chứng phù đợc đa vào định nghĩa bệnh không Theo cổ điển, nhiễm độc thai nghén muộn bao gồm: THA, phù protein niệu Theo quan điểm đợcTổ chức y tế giới (WHO) đa từ năm 2002: phù không đợc đa vào định nghĩa TSG Việt Nam quan điểm đợc áp dụng từ năm 2003 (theo chuẩn quốc gia dịch vụ chăm sóc sức khoẻ sinh sản) [4] Nhng tồn số quan điểm LS, số nhà sản khoa sử dụng vai trò triệu chứng phù phân loại, theo dõi, dự đoán tiến triển TSG, số khác cho có Mà thực tế nay, triệu chứng phù không đợc trọng, chí ngời ta không quan tâm đến có mặt cđa triƯu chøng nµy bƯnh lý TSG ChØ cã số nghiên cứu khẳng định vai trò dấu hiệu phù, đặc biệt có phù nặng nặng Vậy triệu chứng phù có dấu hiệu lâm sàng có giá trị chẩn đoán tiên lợng TSG hay không Đà có nhiều nghiên cứu đợc làm để tìm câu trả lời xác cho vấn đề này, nhng hẳn cha đến hồi kết, nên có nghiên cứu thêm triệu chứng phù TSG cần thiết Với lý trên, tiến hành đề tài: Nghiên cứu mối liên quan giá trị tiên lợng triệu chứng phù với triệu chứng khác tiền sản giật Mục tiêu nghiên cứu: Mô tả số đặc điểm phù TSG Xác định mối liên quan mức độ phù với số triệu chứng lâm sàng cận lâm sàng khác tiên lợng TSG Chơng Tổng quan tài liệu 1.1 vấn đề chung phù Phù tình trạng tích nớc mức bình thờng dịch kẽ, hốc tự nhiên thể [7] Dịch kẽ phần dịch ngoại bào bên hệ thống mạch, dịch nằm khoảng kẽ tế bào ngời bình thờng dịch kẽ chiếm khoảng 15% trọng lợng thể Thể tích thành phần dịch kẽ phụ thuộc vào trình trao đổi huyết tơng dịch kẽ qua thành mao mạch, nghĩa phụ thuộc vào cấu tạo thành mạch lực tác dụng lên thành mao mạch Thể tích dịch kẽ phụ thuộc vào yếu tố [3]: Những lực có tác dụng đẩy dịch chất hòa tan từ huyết tơng vào khoảng kẽ Những lực bao gồm: áp suất thủy tĩnh mao mạch, áp suất dịch kẽ, áp suất keo dịch kẽ lợng nhỏ protein huyết tơng qua lỗ thành mao mạch vào dịch kẽ áp suất keo huyết tơng, có tác dụng hút lại dịch từ khoảng kẽ: phân tử protein không khuếch tán qua màng tạo Tốc độ dẫn lu bạch huyết Bilance nồng độ Na+: có vai trò chủ yếu gây giữ nớc thận suy, thông qua tác dụng hormon dẫn đến giữ nớc Sự chênh lệch áp lực hút, đẩy dịch bình thờng mao mạch gây lọc mao động mạch (từ mạch khoảng kẽ) gây tái hấp thu mao tĩnh mạch (từ khoảng kẽ mạch), với lu thông hệ bạch huyết, hoạt động thận, tác dụng hormon làm cho dịch kẽ đợc trao đổi cân mao mạch, giữ thể tích dịch kẽ giới hạn bình thờng Có bất thờng yếu tố dẫn đến phù (tăng thể tích dịch kẽ) tăng thể tích huyết tơng gây tăng khối lợng tuần hoàn * Các nguyên nhân gây phù [7]: - Tăng áp lực thuỷ tĩnh làm cho nớc bị đẩy khỏi lòng mạch nhiều lợng nớc trở áp lực keo protein Cơ chế có phï chÌn Ðp ë phơ n÷ cã thai tư cung to chèn ép vào tĩnh mạch chậu tĩnh mạch vùng tiểu khung gây phù chi dới, phù chế tăng vào tháng cuối thai kỳ, đợc coi phù sinh lý phụ nữ có thai - Giảm áp lực keo huyết tơng: áp lực keo vai trò Albumin 80% Khi áp lực giảm, nớc lòng mạch bị áp lực thuỷ tĩnh đẩy khỏi lòng mạch gây phù Cơ chế gặp loại phù có giảm protein huyết tơng - Tăng tính thấm mao mạch (với protein) Protein thoát qua vách mạch khoảng gian bào làm áp lực thẩm thấu keo triệt tiêu Do áp lực thuỷ tĩnh tự đẩy nớc khỏi lòng mạch - Tăng áp lực thẩm thấu (do tăng nồng độ muối huyết tơng): gây u trơng, giữ nớc, quan đào thải muối chủ yếu thận, với điều hoà aldosteron - Tắc mạch bạch huyết - Mật độ mô làm cho phù biểu sớm hay muộn, rõ rệt hay không, giúp ta phân biệt phù thuận lợi * Các loại phù: - Phù nặng: có tăng thể tích nớc đậm độ muối thể - Phù cục bộ: tăng tuyệt đối thể tích nớc thể mà có phân bố lại nớc * Khám phân loại mức độ phù theo lâm sàng (định tính): - Khi có phù vùng bị phù sng to hơn, màu da vùng nhợt nhạt, ấn vào da vùng trờng hợp phù mềm cho thấy dấu ngón tay giữ lại khoảng vài phút sau rút tay Tùy mức độ phù, vùng bị phù nhiều căng mọng, làm che lấp chỗ lồi lõm bình thờng (mắt cá, nếp nhăn, đầu xơng ) - Muốn phát phù sớm ta ý phần dới mắt cá chân có phù ấn vào lõm, ý đến tổ chức mềm, lỏng lẻo nh hố mắt, bình thờng lõm có phù đầy lên, mi mắt nặng - Trong trờng hợp kín đáo, ứ nớc cã thĨ cha nhiỊu ®Ĩ C.vT.Bg.Jy.Lj.Tai lieu Luan vT.Bg.Jy.Lj van Luan an.vT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.Lj Do an.Tai lieu Luan van Luan an Do an.Tai lieu Luan van Luan an Do an biÓu thành triệu chứng lâm sàng rõ rệt, nhng thờng đủ để làm thay đổi cân nặng ngời bệnh cách nhanh chóng, trờng hợp kín đáo, cần phải cân ngời bệnh ngày: tăng cân nhanh vài ngày giải thích tợng phù * Phơng pháp đo xác định tăng thể tích dịch kẽ (định lợng): Nói chung, khối dịch thể bao gồm huyết tơng dịch kẽ đợc đo phơng pháp thay Một lợng đà biết chất thị đợc tiêm vào tĩnh mạch, nồng độ huyết tơng nớc huyết tơng đợc đo sau đà phân bố giới hạn đà xác định Lấy số lợng tổng chất tan chia cho nồng độ đợc thể tích phân bố hay gọi khoảng chiếm chỗ Nguyên lý thật đơn giản nhng áp dụng lại phức tạp nên ngời ta khó mà đo đợc cách xác thể tích dịch ngoại bào Phơng pháp thông thờng để đo thể tích dịch ngoại bào thực đo thể tích phân bố albumin lòng mạch chút lòng mạch Ví dơ nh T-1824 mµu xanh, chÊt mµu nµy sÏ nhanh chóng liên kết với albumin huyết tơng chất màu theo albumin đến nơi cần thiết Một phơng pháp phổ biến khác, albumin huyết tơng ngời đợc đánh dấu iod phóng xạ đợc tiêm vào tĩnh mạch nh chất thị Albumin lọt khỏi hệ thống mạch, gan, tính toán thành công thể tích dịch ngoại bào từ nồng độ chất thị biến đổi lần lợt theo thời gian tăng theo hàm mũ Khi ớc lợng thể tích dịch ngoại bào, Stt.010.Mssv.BKD002ac.email.ninhd.vT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.Lj.dtt@edu.gmail.com.vn.bkc19134.hmu.edu.vn.Stt.010.Mssv.BKD002ac.email.ninhddtt@edu.gmail.com.vn.bkc19134.hmu.edu.vn C.vT.Bg.Jy.Lj.Tai lieu Luan vT.Bg.Jy.Lj van Luan an.vT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.Lj Do an.Tai lieu Luan van Luan an Do an.Tai lieu Luan van Luan an Do an nồng độ chất thị giảm theo thời gian lần lợt đợc đánh dấu dạng đồ thị biểu đồ bán loga Sau chất thị phân bố huyết tơng, điểm đánh dấu đờng thẳng Ngoại suy đờng thẳng trở mèc thêi gian sÏ cho nång ®é chÊt chØ thị đạt đợc sau khuếch tán hoàn toàn Sau chia tổng lợng chất tan tiêm ban đầu cho nồng độ đợc thể tích dịch ngoại bào Rất nhiều nhà điều tra không thực đợc việc đánh dấu biến đổi nồng độ chất thị theo thời gian, họ đo đạc lần nồng ®é chÊt chØ thÞ, thêng ë thø 10 sau tiêm tính toán thể tích dich ngoại bào từ Mặc dù thể tích đợc tính toán nh cao thể tích nhận đợc phơng pháp ngoại suy nhng khác không lớn Trong suốt kỳ thai nghén muộn, chất thị thờng không đạt phân bố vòng 10 phút ngời phụ nữ nằm ngửa ngồi Chất thị thờng dùng thyocyanate Chất đạt phân bố khoảng 86 – 93% huyÕt [35] 1.2 phï ë thai nghén thờng ngời bình thờng chẩn đoán phù không khó khăn, nhng chẩn đoán phù phụ nữ có thai trờng hợp kín đáo khó thấy Để đánh giá xác sản phụ có phù hay không trình thai nghén, cần theo dõi cân nỈng cđa thai phơ BiĨu hiƯn cã phï thai phụ tăng cân nhanh, tăng 500g/tuần 2250 g/tháng [8], [12] 1.2.1 Cơ chế gây phù thai nghén thờng Vài nguyên nhân dẫn tới tăng dịch kẽ thời Stt.010.Mssv.BKD002ac.email.ninhd.vT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.Lj.dtt@edu.gmail.com.vn.bkc19134.hmu.edu.vn.Stt.010.Mssv.BKD002ac.email.ninhddtt@edu.gmail.com.vn.bkc19134.hmu.edu.vn C.vT.Bg.Jy.Lj.Tai lieu Luan vT.Bg.Jy.Lj van Luan an.vT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.Lj Do an.Tai lieu Luan van Luan an Do an.Tai lieu Luan van Luan an Do an kỳ thai nghén thờng: Tăng áp lực tĩnh mạch đùi gây tăng áp lực mao mạch chi díi st thêi kú thai nghÐn ¸p lùc thấm huyết tơng giảm khoảng 20% nồng độ albumin giảm khoảng 1g/100ml [34] Tốc độ tiết nồng độ huyết tơng estrogen aldosterone tăng nhiều suốt thời kỳ thai nghén áp lực tĩnh mạch đùi đợc đo ngời phụ nữ n»m ngưa lªn tíi 90 mm níc thêi kú sớm thai nghén lên tới khoảng 240 mm vào cuối kỳ thai nghén [41] Khi trạng thái ngồi đứng, áp lực tĩnh mạch đùi tăng cao hơn, Brakkee AJ Kuiper JP (1978) đo áp lực tĩnh mạch nông dới da t đứng phụ nữ mang thai thấy trung bình 955 mm nớc, dao động khoảng từ 822 1433 mm nớc [30] áp lực tĩnh mạch phản ánh áp lực mao mạch thờng cao áp lực thấm (trung bình khoảng 290 mm nớc thêi kú thai nghÐn muén [3]) Trong hÇu hÕt thêi kỳ thai nghén liên tục có phá vỡ cân áp lực thủy tĩnh áp lực thấm mao mạch chi dới làm tăng khối lợng dịch kÏ, nhÊt lµ ë thêi kú thai nghÐn mn, lóc hai chi dới chiếm khoảng 37% trọng lợng thể phụ nữ cân đối (Leitch, 1971) [45], nên khối lợng đáng kể dịch ngoại bào tích lịy ë chi díi ngêi phơ n÷ mang thai t đứng Trong nằm sấp nằm nghiêng, phần toàn lợng dịch dự trữ đợc huy động tiết, giải thích phần nguyên nhân Stt.010.Mssv.BKD002ac.email.ninhd.vT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.Lj.dtt@edu.gmail.com.vn.bkc19134.hmu.edu.vn.Stt.010.Mssv.BKD002ac.email.ninhddtt@edu.gmail.com.vn.bkc19134.hmu.edu.vn C.vT.Bg.Jy.Lj.Tai lieu Luan vT.Bg.Jy.Lj van Luan an.vT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.Lj Do an.Tai lieu Luan van Luan an Do an.Tai lieu Luan van Luan an Do an gây tợng phụ nữ thời kỳ thai nghén muộn thờng tiết lợng lớn nớc tiểu đêm ban ngày [45] Về nguyên nhân giảm nồng độ albumin huyết tơng, phù nặng đợc giải thích giÃn mạch theo thuyết prostaglandin, gây thoát quản protein có trọng lợng phân tử nhỏ, nhiều làm giảm áp lực keo máu, gây phù [42], [71] Phï nỈng cđa thai nghÐn thêng cã lÏ liên kết dịch chất mô liên kết Chất đợc cấu tạo nhiều thành phần, bao gồm acid mucopolysaccharide, polysaccharide trung tính khác, protein, collagen dạng hòa tan với tỷ lệ khác khèi tỉng thĨ chÊt keo Khi khèi chÊt keo có mật độ dày đặc có nớc, mật độ khối chất keo giảm lợng nớc đợc giữ vi mạch tăng Estrogen làm giảm mật độ khối tổng thể chất keo khiến cho tăng tổng hợp nhiều mucopolysaccharide hơn, kết nhiều nớc đợc giữ lại, chÝ ®Õn ngìng phï Trong st kú thai nghÐn ë ngời, tiết tập trung estrogen tăng nhiều có dấu hiệu tăng hydrat hóa toàn chất [57] Ví dụ nh tăng tính đàn hồi mềm dẻo số mô Do đó, dờng nh estrogen biểu lộ tăng hydrat hóa cđa chÊt nỊn st kú thai nghÐn, thêng dÉn đến phù nặng thấy rõ Tác dụng estrogen không giải thích cho phù nặng TSG, TSG tiết estrogen thờng giảm nên giải thích dựa vài sở khác mà đợc nói đến phần phù Stt.010.Mssv.BKD002ac.email.ninhd.vT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.Lj.dtt@edu.gmail.com.vn.bkc19134.hmu.edu.vn.Stt.010.Mssv.BKD002ac.email.ninhddtt@edu.gmail.com.vn.bkc19134.hmu.edu.vn C.vT.Bg.Jy.Lj.Tai lieu Luan vT.Bg.Jy.Lj van Luan an.vT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.Lj Do an.Tai lieu Luan van Luan an Do an.Tai lieu Luan van Luan an Do an kết nghiên cứu từ đầu đến thấy có mối liên quan chặt chẽ phù nặng nặng với số nói lên mức độ nặng bệnh TSG Theo suy đoán chúng tôi, có urê huyết cao axit uric huyết cao loại trừ nguyên nhân ăn uống, chuyển hóa, biểu tình trạng suy giảm chức thận, tức nhiều khả đà có biến chứng, nh TSG phát muộn, có phù nặng dấu hiệu dễ phát hiện, xuất sớm làm thai phụ đến khám sớm, điều trị kịp thời để biến chứng không kịp xuất Trong trờng hợp phù nặng làm giảm nguy biến chứng Tóm lại giá trị chẩn đoán triệu chứng phù TSG, bàn luận tới nghiên cứu Điều trả lời nghiªn cøu däc vỊ triƯu chøng phï trªn mét sè lợng lớn thai phụ có đối chứng nhóm thai phụ TSG nhóm thai thờng Nhng tiên lợng bệnh thấy dấu hiệu phù nặng có giá trị Stt.010.Mssv.BKD002ac.email.ninhd.vT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.Lj.dtt@edu.gmail.com.vn.bkc19134.hmu.edu.vn.Stt.010.Mssv.BKD002ac.email.ninhddtt@edu.gmail.com.vn.bkc19134.hmu.edu.vn C.vT.Bg.Jy.Lj.Tai lieu Luan vT.Bg.Jy.Lj van Luan an.vT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.Lj Do an.Tai lieu Luan van Luan an Do an.Tai lieu Luan van Luan an Do an kÕt ln Qua nghiªn cøu vỊ triƯu chøng phï trªn 126 thai phụ TSG, đợc điều trị khoa sản 1- Bệnh viện Phụ sản trung ơng, rút kÕt ln vỊ mét sè vÊn ®Ị nh sau: Tỷ lệ đặc điểm phù TSG - Tỷ lệ phù TSG 85,7%, đặc biệt tỷ lệ phù nặng TSG 42,1% - Phù TSG liªn quan giíi tÝnh thai Thai phơ TSG mang thai gái có nguy phù cao gấp lần nguy phù nặng cao gấp lÇn so víi thai phơ TSG mang thai trai Mối liên quan phù số triệu chứng khác tiên lợng tiền sản giật - Khi độ THA cao nguy phù nặng lớn Thai THA độ II có nguy phù nặng gấp 9,11 lần (95% CI: 1,5 32,8) thai phụ THA độ III có nguy phù nặng gấp 18,23 (95% CI: 4,4 – 76,8) so víi THA ®é I - Phù nặng liên quan đến protein niệu cao kèm theo protein toàn phần huyết đặc biệt albumin huyết giảm - Thai phụ TSG có axit uric huyết > 375àmol/l có nguy phï nỈng cao gÊp 3,52 (95% CI: 1,64 – 7,55) lÇn so víi thai phơ TSG axit uric hut ≤ 375 µmol/l Stt.010.Mssv.BKD002ac.email.ninhd.vT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.Lj.dtt@edu.gmail.com.vn.bkc19134.hmu.edu.vn.Stt.010.Mssv.BKD002ac.email.ninhddtt@edu.gmail.com.vn.bkc19134.hmu.edu.vn C.vT.Bg.Jy.Lj.Tai lieu Luan vT.Bg.Jy.Lj van Luan an.vT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.Lj Do an.Tai lieu Luan van Luan an Do an.Tai lieu Luan van Luan an Do an 7 - Thai phơ TSG cã urª hut > 6,6 mmol/l có nguy phù nặng gấp 7,89 (95% CI: 3,35 18,59) lần thai phụ TSG urê huyết 6,6 mmol/l - Giá trị tiên lợng phù: Thai phụ TSG bị phù kết hợp với số yếu tố tiên lợng khác làm tăng tỷ lệ biến chøng cho thai phơ vµ cho thai nhi thĨ là: + Thai phụ TSG phù nặng có khả suy gan cao gÊp 4,15 lÇn (95% CI: 1,05 – 16,47) thai phụ TSG không phù nặng + Thai phụ TSG phù nhẹ trung bình có nguy bị nhẹ cân cao gấp 3,9 lần thai phơ TSG kh«ng phï (95% CI: 1,22 – 12,49) Khi thai phụ TSG có phù nặng nguy bị nhẹ cân cao hơn, gấp 7,24 lần so với kh«ng phï (95% CI: 2,19 – 24,01) + Thai phơ TSG phù nhẹ trung bình có nguy đẻ non cao gấp 3,12 lần thai phụ TSG không phï (95% CI: 1,02 – 9,95) Khi thai phô TSG có phù nặng nguy đẻ non cao gấp lần so với không phù (95% CI: 2,39 26,73) + Thai phụ TSG phù nặng có nguy chết chu sinh cao gấp 3,56 lần thai phụ TSG không phù nặng (95% CI: 1,16 10,97) Stt.010.Mssv.BKD002ac.email.ninhd.vT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.Lj.dtt@edu.gmail.com.vn.bkc19134.hmu.edu.vn.Stt.010.Mssv.BKD002ac.email.ninhddtt@edu.gmail.com.vn.bkc19134.hmu.edu.vn C.vT.Bg.Jy.Lj.Tai lieu Luan vT.Bg.Jy.Lj van Luan an.vT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.Lj Do an.Tai lieu Luan van Luan an Do an.Tai lieu Luan van Luan an Do an + Đặc biệt thai phụ có THA từ độ trở lên, có thêm dấu hiệu phù nặng tăng nguy bị nhẹ cân đẻ non Stt.010.Mssv.BKD002ac.email.ninhd.vT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.Lj.dtt@edu.gmail.com.vn.bkc19134.hmu.edu.vn.Stt.010.Mssv.BKD002ac.email.ninhddtt@edu.gmail.com.vn.bkc19134.hmu.edu.vn C.vT.Bg.Jy.Lj.Tai lieu Luan vT.Bg.Jy.Lj van Luan an.vT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.Lj Do an.Tai lieu Luan van Luan an Do an.Tai lieu Luan van Luan an Do an Kiến Nghị Từ mục tiêu đề tài nhằm xác định giá trị tiên lợng triệu chứng phù có kiến nghị sau: - Khi tiến hành khám thai định kỳ công tác quản lý thai nghén cần ý phát sớm triệu chứng phù thai phụ, góp phần phát sớm nguy TSG nặng để có thái độ xử trí kịp thời Và phát thai phụ có biểu phù nhẹ, cần theo dõi sát, phòng ngừa để không tiến triển thành phù nặng - tuyến y tế së, ph¸t hiƯn thai phơ cã dÊu hiƯu phï nặng, mà xét nghiệm chuyên sâu để khẳng định chẩn đoán mức độ bệnh, cần phải có thái độ xử trí chuyển tuyến để quản lý nguy TSG nặng xảy - Dấu hiệu phù nặng có giá trị tiên lợng TSG, dấu hiệu phù nhẹ trung bình có giá trị tiên lợng định nên thực hành lâm sàng cần ý khai thác sâu triệu chứng Stt.010.Mssv.BKD002ac.email.ninhd.vT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.Lj.dtt@edu.gmail.com.vn.bkc19134.hmu.edu.vn.Stt.010.Mssv.BKD002ac.email.ninhddtt@edu.gmail.com.vn.bkc19134.hmu.edu.vn C.vT.Bg.Jy.Lj.Tai lieu Luan vT.Bg.Jy.Lj van Luan an.vT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.Lj Do an.Tai lieu Luan van Luan an Do an.Tai lieu Luan van Luan an Do an Bộ giáo dục đào tạo Bộ Y tế Trờng Đại học y Hà Nội Bùi thị minh hoà nghiên cứu mối liên quan giá trị tiên lỵng cđa triƯu chøng phï víi mét sè triƯu chøng khác tiền sản giật luận văn thạc sỹ y học Chuyên ngành : Sản phụ khoa Mà số : 60.72.13 Ngời hớng dẫn khoa học: TS PHạM Bá NHA Hµ Néi - 2009 Stt.010.Mssv.BKD002ac.email.ninhd.vT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.Lj.dtt@edu.gmail.com.vn.bkc19134.hmu.edu.vn.Stt.010.Mssv.BKD002ac.email.ninhddtt@edu.gmail.com.vn.bkc19134.hmu.edu.vn C.vT.Bg.Jy.Lj.Tai lieu Luan vT.Bg.Jy.Lj van Luan an.vT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.Lj Do an.Tai lieu Luan van Luan an Do an.Tai lieu Luan van Luan an Do an Bé gi¸o dục đào tạo Bộ Y tế Trờng Đại học y Hà Nội Bùi thị minh hoà nghiên cứu mối liên quan giá trị tiên lợng triệu chøng phï víi mét sè triƯu chøng kh¸c tiỊn sản giật luận văn thạc sỹ y học Hà Nội - 2009 Môc lôc Stt.010.Mssv.BKD002ac.email.ninhd.vT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.Lj.dtt@edu.gmail.com.vn.bkc19134.hmu.edu.vn.Stt.010.Mssv.BKD002ac.email.ninhddtt@edu.gmail.com.vn.bkc19134.hmu.edu.vn C.vT.Bg.Jy.Lj.Tai lieu Luan vT.Bg.Jy.Lj van Luan an.vT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.Lj Do an.Tai lieu Luan van Luan an Do an.Tai lieu Luan van Luan an Do an Đặt vấn ®Ị .1 Ch¬ng 1: Tỉng quan tµi liƯu 1.1 VÊn ®Ị chung vỊ phï 1.2 Phï ë thai nghÐn thêng 1.2.1 Cơ chế gây phù ë thai nghÐn thêng 1.2.2 tû lÖ phù tăng lợng dịch kẽ thai nghén thờng 1.2.3 Giá trị dấu hiệu phù thai nghén thờng liên quan đến tình trạng trẻ sau sinh dự báo TSG 10 1.3 Phï ë thai nghÐn TSG .11 1.3.1 tû lÖ phù, lợng dịch tăng, tăng cân nhanh nguy TSG 11 1.3.2 Nguyên nhân gây phù TSG 14 1.4 TiỊn s¶n giËt 17 1.4.1 Các dấu hiệu lâm sàng 17 1.4.2 Các dấu hiệu cận lâm sàng 19 1.4.3 Chẩn đoán 20 1.4.4 C¸c biÕn chøng mĐ thai TSG 21 Chơng 2: Đối tợng phơng pháp nghiên cứu 25 2.1 Đối tợng nghiªn cøu 25 2.1.1 Tiêu chuẩn chọn đối tợng nghiên cứu 25 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ .25 2.2 Phơng pháp nghiên cứu 25 2.2.1.ThiÕt kÕ nghiªn cøu 25 2.2.2 Cì mÉu dïng cho nghiªn cøu 25 2.2.3 Các số, biến số nghiên cứu 26 2.2.4 Các bớc tiến hành nghiªn cøu 30 2.3 Thêi gian nghiªn cøu 31 2.4 VÊn đề đạo đức nghiên cứu 31 Chơng 3: Kết nghiên cứu 32 3.1 Một số đặc điểm phù TSG 32 3.1.1 Tû lƯ phï, tû lƯ c¸c mức độ phù TSG 32 3.1.2 Phân bố mức độ phù nặng TSG theo tuổi mẹ 33 3.1.3 Ph©n bố mức độ phù TSG theo số lần đẻ .34 3.1.4 Phân bố mức độ phù TSG theo giíi tÝnh thai Stt.010.Mssv.BKD002ac.email.ninhd.vT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.Lj.dtt@edu.gmail.com.vn.bkc19134.hmu.edu.vn.Stt.010.Mssv.BKD002ac.email.ninhddtt@edu.gmail.com.vn.bkc19134.hmu.edu.vn C.vT.Bg.Jy.Lj.Tai lieu Luan vT.Bg.Jy.Lj van Luan an.vT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.Lj Do an.Tai lieu Luan van Luan an Do an.Tai lieu Luan van Luan an Do an 34 3.2 Mèi liên quan phù với số triệu chứng khác tiên lợng TSG 35 3.2.1 Mèi liªn quan cđa phï víi mét sè triƯu chøng kh¸c TSG 35 3.2.1.1 Liên quan phù mức độ TSG 35 3.2.1.2 Liên quan phù tăng huyết áp 35 3.2.1.3 Liên quan phù protein niệu 35 3.2.1.4 Liên quan phù protein huyết tơng 35 3.2.1.5 Liên quan phù vµ albumin huyÕt 35 3.2.1.6 Liên quan phù axit uric huyÕt 35 3.2.1.7 Liên quan phù urê huyết 35 3.2.2 Sự phân bố biến chứng mẹ thai theo mức độ phù số yếu tố tiên lợng khác 35 3.2.3 Phân tích xác định giá trị tiên lợng triệu chứng phï TSG 35 3.2.3.1 Liên quan phù biến chứng mẹ 35 3.2.3.2 Liên quan phù biến chứng thai.35 Chơng 4: Bàn luận 35 4.1 Một số đ ặc điểm phï TSG 35 4.1.1 Tû lÖ phï TSG 35 4.1.2 Tû lƯ phï nỈng TSG 35 4.1.3 Một số yếu tố liên quan đến phù 35 4.2 Liên quan phù với số triệu chứng khác tiên lợng TSG 35 4.2.1 Liên quan phù triệu chứng khác TSG .35 4.2.1.1 Liªn quan phù mức độ TSG 35 4.2.1.2 Liên quan phù THA .35 4.2.1.3 Liên quan phù với protein niệu, protein toàn phần huyết vµ albumin huyÕt 35 Stt.010.Mssv.BKD002ac.email.ninhd.vT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.Lj.dtt@edu.gmail.com.vn.bkc19134.hmu.edu.vn.Stt.010.Mssv.BKD002ac.email.ninhddtt@edu.gmail.com.vn.bkc19134.hmu.edu.vn C.vT.Bg.Jy.Lj.Tai lieu Luan vT.Bg.Jy.Lj van Luan an.vT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.Lj Do an.Tai lieu Luan van Luan an Do an.Tai lieu Luan van Luan an Do an 4.2.1.4 Liªn quan phù với số số sinh hóa khác TSG 35 4.2.2 Giá trị tiên lợng dấu hiệu phù 35 4.2.2.1 Giá trị tiên lợng dấu hiệu phù đối víi biÕn chøng mĐ 35 4.2.2.2 Giá trị tiên lợng dấu hiệu phù ®èi víi biÕn chøng thai 35 4.2.2.3 Mối liên quan phù với số triệu chứng lâm sàng cận lâm sàng khác tiên lợng TSG 35 KÕt luËn 35 Tài liệu tham khảo Phụ lục Stt.010.Mssv.BKD002ac.email.ninhd.vT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.Lj.dtt@edu.gmail.com.vn.bkc19134.hmu.edu.vn.Stt.010.Mssv.BKD002ac.email.ninhddtt@edu.gmail.com.vn.bkc19134.hmu.edu.vn C.vT.Bg.Jy.Lj.Tai lieu Luan vT.Bg.Jy.Lj van Luan an.vT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.Lj Do an.Tai lieu Luan van Luan an Do an.Tai lieu Luan van Luan an Do an Danh mục bảng Bảng 3.1 Tỷ lệ mức độ phù 32 Bảng 3.2 Tû lƯ phï nỈng theo ti mĐ 33 Bảng 3.3 Liên quan phù nặng TSG vµ giíi tÝnh thai 34 Bảng 3.4 Liên quan có phù TSG giới tính thai 35 Bảng 3.5 Liên quan phù nặng mức độ TSG .35 Bảng 3.6 Liên quan triệu chứng THA với mức độ phù nặng 35 Bảng 3.7 Trung bình (TB) lỵng protein niƯu cđa tõng nhãm phï 35 B¶ng 3.8 Trung bình (TB) lợng protein huyết nhãm phï .35 Bảng 3.9 Trung bình (TB) lợng albumin huyết tõng nhãm phï .35 Bảng 3.10 .Liên quan triệu chứng axit uric hut víi møc phï nỈng 35 Bảng 3.11 Liên quan triệu chứng urê huyết với mức độ phù nặng 35 B¶ng 3.12 Phân bố biến chứng mẹ thai theo mức độ phù, THA protein niệu 35 Bảng 3.13 Liên quan số yếu tố tiên lợng với biến chứng suy gan 35 Bảng 3.14 Liên quan số yếu tố tiên lợng với biến chøng suy thËn 35 Bảng 3.15 Liên quan số yếu tố tiên lợng với biến chứng chảy máu .35 Bảng 3.16 .Liên quan số yếu tố tiên lợng với biến chứng trẻ nhĐ c©n 35 Bảng 3.17 Kết phân tích tầng, phân tích liªn quan phï Stt.010.Mssv.BKD002ac.email.ninhd.vT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.Lj.dtt@edu.gmail.com.vn.bkc19134.hmu.edu.vn.Stt.010.Mssv.BKD002ac.email.ninhddtt@edu.gmail.com.vn.bkc19134.hmu.edu.vn C.vT.Bg.Jy.Lj.Tai lieu Luan vT.Bg.Jy.Lj van Luan an.vT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.Lj Do an.Tai lieu Luan van Luan an Do an.Tai lieu Luan van Luan an Do an nỈng hc phï nhẹ trung bình kết hợp với mức độ THA gây cho trẻ nhẹ cân 35 Bảng 3.18 Phù số yếu tố tiên lợng khác với biến chứng đẻ non 35 Bảng 3.19 Kết phân tích tầng, phân tích liên quan phù nặng phù nhẹ trung bình kết hợp với yếu tố tiên lợng khác gây nên biến chứng đẻ non 35 B¶ng 3.20 Liên quan số yếu tố tiên lợng víi biÕn chøng chÕt chu sinh 35 Bảng 4.1 So sánh tỷ lệ có phù TSG với tác giả khác 35 Bảng 4.2 So sánh tỷ lệ phù nặng TSG với tác giả khác 35 Bảng 4.3 So sánh tỷ lệ trẻ đẻ non TSG với tác giả khác 35 Stt.010.Mssv.BKD002ac.email.ninhd.vT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.Lj.dtt@edu.gmail.com.vn.bkc19134.hmu.edu.vn.Stt.010.Mssv.BKD002ac.email.ninhddtt@edu.gmail.com.vn.bkc19134.hmu.edu.vn C.vT.Bg.Jy.Lj.Tai lieu Luan vT.Bg.Jy.Lj van Luan an.vT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.Lj Do an.Tai lieu Luan van Luan an Do an.Tai lieu Luan van Luan an Do an CáC chữ VIếT tắt BVPSTƯ Bệnh viện Phụ sản Trung - ơng BVBMTSS Bệnh viện bà mẹ trẻ sơ CLS Cận lâm sàng ĐCTN Đình thai nghén HA Huyết áp HATT Huyết áp tâm thu HATTr Huyết áp tâm trơng LS Lâm sàng sinh NĐTN Nhiễm độc thai nghén n Số lợng SG Sản giật TB THA TSG Stt.010.Mssv.BKD002ac.email.ninhd.vT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.Lj.dtt@edu.gmail.com.vn.bkc19134.hmu.edu.vn.Stt.010.Mssv.BKD002ac.email.ninhddtt@edu.gmail.com.vn.bkc19134.hmu.edu.vn trung bình Tăng huyết áp Tiền sản giật C.vT.Bg.Jy.Lj.Tai lieu Luan vT.Bg.Jy.Lj van Luan an.vT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.Lj Do an.Tai lieu Luan van Luan an Do an.Tai lieu Luan van Luan an Do an Lêi cảm ơn Trong trình học tập, nghiên cứu hoàn thành luận văn đà nhận đợc nhiều giúp đỡ thầy cô, bạn bè đồng nghiệp quan Với lòng biết ơn sâu sắc, xin chân thành cảm ơn: Ban giám hiệu, Phòng sau đại học, Bộ môn phụ sản Trờng Đại học Y Hà Nội Ban Giám đốc, khoa Sản I, Phòng kế hoạch tổng hợp Bệnh viện Phụ sản Trung ơng Ban Giám đốc, khoa phụ sản Bệnh viện Đa khoa Cẩm Giàng - Hải Dơng Đà tạo điều kiện thuận lợi cho trình học tập nghiên cứu Tôi xin bày tỏ lòng kính trọng biết ơn tới: TS Phạm Bá Nha, ngời thầy đà dìu dắt, giúp đỡ, hớng dẫn tạo điều kiện thuận lợi cho suốt trình học tập, nghiên cứu hoàn thành luận văn Các giáo s, Phó giáo s, Tiến sỹ hội đồng khoa học thông qua đề cơng bảo vệ luận văn đà đóng góp nhiều ý kiến quý báu cho trình nghiên cứu hoàn chỉnh luận văn tốt nghiệp Tập thể cán nhân viên khoa Sản I Bệnh viện Phụ sản Trung ơng đà tạo điều kiện cho trình học tập nghiên cứu để hoàn thành luận văn Cuối cùng, xin bày tỏ lòng biết ơn tới tất ngời thân gia đình, bạn bè đồng nghiệp đà động viên, chia sẻ khó khăn với suốt trình học tập nghiên cứu Xin trân trọng cảm ơn! Hà Nội, ngày 20 tháng 02 năm 2009 Stt.010.Mssv.BKD002ac.email.ninhd.vT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.Lj.dtt@edu.gmail.com.vn.bkc19134.hmu.edu.vn.Stt.010.Mssv.BKD002ac.email.ninhddtt@edu.gmail.com.vn.bkc19134.hmu.edu.vn C.vT.Bg.Jy.Lj.Tai lieu Luan vT.Bg.Jy.Lj van Luan an.vT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.Lj Do an.Tai lieu Luan van Luan an Do an.Tai lieu Luan van Luan an Do an Stt.010.Mssv.BKD002ac.email.ninhd.vT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.Lj.dtt@edu.gmail.com.vn.bkc19134.hmu.edu.vn.Stt.010.Mssv.BKD002ac.email.ninhddtt@edu.gmail.com.vn.bkc19134.hmu.edu.vn