1 đặt vấn đề Viêm khớp dạng thấp (VKDT) bệnh toàn thân có biểu khớp bệnh thờng gặp bệnh khớp viêm mạn tÝnh BƯnh biĨu hiƯn ë nhiỊu c¬ quan Tỉn th¬ng tình trạng viêm không đặc hiệu mạn tính màng hoạt dịch (MHD) khớp Bệnh gặp tất quốc gia, chủng tộc, miỊn khÝ hËu TØ lƯ bƯnh tõ 0,5-1,5% t theo chủng tộc (ở Pháp, tỉ lệ bệnh 0,5% [54] Việt nam, theo Trần Ngọc Ân [3], bệnh VKDT chiếm 0,5% nhân dân chiếm 20% số bệnh nhân điều trị sở điều trị bệnh khớp) Bệnh gặp chủ yếu nữ giới, tuổi trung niên Nguyên nhân chế bệnh sinh dù đà đợc nghiên cứu song cha rõ, đợc xếp vào nhóm bệnh tự miễn dịch với sù tham gia cđa nhiỊu u tè [2], [3] BƯnh biểu lâm sàng đợt tiến triển khó dự đoán xen kẽ đợt thuyên giảm, cã biĨu hiƯn hƯ thèng Tuy bƯnh Ýt gây tử vong, song tiến triển ngày nặng dần dẫn đến huỷ hoại khớp, gây tàn phế, ảnh hởng nhiều đến chức vận động chất lợng sống bệnh nhân, gánh nặng cho gia đình xà hội Hiện bệnh đợc chẩn đoán dựa theo tiªu chn cđa héi thÊp khíp häc Mü (ACR) 1987, bao gồm tiêu chuẩn [2], [3] Điều trị VKDT hiƯn ë trªn thÕ giíi cịng nh ë Việt nam gặp nhiều khó khăn, đà có nhiều nghiên cứu, song đến cha có phác đồ hay loại thuốc đem lại kết tuyệt đối Hiện nay, việc điều trị nội khoa bao gồm hai loại thuốc: Các thuốc chống viêm (Steroid không Steroid), giảm đau thuốc chèng thÊp khíp t¸c dơng chËm SAARD's (slow – acting antirheumatic drugs) hay gọi thuốc chống thấp khớp làm thay đổi tình trạng bệnh DMARD's (disease modifying antirheumatic drugs) thuốc điều trị (traitement de fond) Ngoài có biện pháp điều trị khác nh phẫu thuật chỉnh hình, thay khớp giả,giáo dục bệnh nhân, điều trị y học cổ truyền phục hồi chức Trong điều trị nội khoa, thuốc điều trị bản, việc dùng thuốc chống viêm, đặc biệt Corticoid chiếm vai trò quan trọng, giúp đẩy lùi đợt tiến triển bệnh Trên giới, từ năm 1949 Hench cộng đà nghiên cứu dùng cortison điều trị thấp khớp đem lại kết khả quan [13] Từ đến nay, đà biết rõ vai trò tác dụng corticoid, ngời ta đà sử dụng corticoid để điều trị nhiều chuyên nghành khác nhau, đem lại hiệu tốt với nhiều bệnh, bệnh mà phản ứng viêm phản ứng miễn dịch trung gian đóng vai trò quan trọng Tuy vậy, việc sử dụng corticoid, tác dụng chống viêm, chống dị ứng ức chế miễn dịch, corticoid gây nên nhiều tác dụng không mong muốn nh: loÃng xơng, teo cơ, béo trung tâm, tăng cân, đái tháo đờng, loét chảy máu tiêu hoá, khởi phát nhiễm trùng, tăng huyết áp [19],[53] Việt nam, điều kiện kinh tế nhiều khó khăn, việc cung cấp thuốc men điều trị không đợc đầy đủ, nên nhiều trờng hợp không khống chế đợc bệnh Điều dẫn tới việc sử dụng corticoid cách bừa bÃi, gây nhiều hậu đáng tiếc Theo Nguyễn Đình Khoa [12], nghiên cứu 54 bệnh nhân mắc bệnh khớp đợc điều trị corticoid kéo dài, tỉ lệ loÃng xơng 42,6%, teo tứ chi: 46,2%,béo trung tâm, tăng cân:20,3% nhiều tác dụng không mong muốn khác gặp với tỉ lệ đáng kể Xuất phát từ vấn đề nêu trên, tiến hành nghiên cứu đề tài: Đánh giá hiệu liệu pháp corticoide đờng tĩnh mạch điều trị đợt tiến triển VKDT nhằm mục tiêu sau: Đánh giá hiệu liệu pháp corticoid đờng tĩnh mạch điều trị đợt tiến triển VKDT Đánh giá tác dụng không mong muốn Corticoid sau liệu pháp Chơng Tổng quan 1.1 Đại cơng bệnh VKDT tiến điều trị vkdt 1.1.1 Đại cơng viêm khớp dạng thấp Viêm khớp dạng thấp (VKDT) bệnh viêm khớp mạn tính hay gặp chiếm khoảng 0,5-1% dân số [3], [42] Bệnh diễn biến mạn tính để lại hậu nặng nề với 90% bệnh nhân tiến triển nặng chức vận động vòng 20 năm [29] Nguyên nhân bệnh cha rõ ràng Cơ chế bệnh sinh bệnh ngày đợc sáng tỏ Ngời ta đà biết rõ ràng vai trò trung tâm tế bào miễn dịch tham gia chế bệnh sinh VKDT nh thể tế bào T, tế bào B, đại thực bào vai trò cytokin [45] Sự hiểu biết chế bệnh sinh đà đa đến cách mạng điều trị với đời hàng loạt chế phẩm sinh học nhằm đích cytokin, tế bào T, tế bào B số đích khác Bên cạnh đó, số kỹ thuật chẩn đoán sớm đời nh xét nghiệm tìm kháng thể kháng cyclic citrullin peptitde (CCP) Đây xét nghiệm có độ đặc hiệu cao tới 90-95% độ nhạy 70-80%, có giá trị chẩn đoán sớm tiên lợng bệnh [24], [37] Một phơng pháp có giá trị chẩn đoán sớm chụp cộng hởng từ khớp tổn thơng, cho phép phát tổn thơng khớp cao lần so với XQ thờng, nhiên giá thành cao, đặc biệt điều kiện nớc ta [37] 1.1.2 Tóm tắt chế bệnh sinh Đầu tiên tế bào T đợc hoạt hoá (chủ yếu TCD4 dới tác động kháng nguyên) tiết cytokin Các cytokin tế bào T tiết gây nên tác động nh sau: - Hoạt động đại thực bào sản xuất cytokin khác gây kích thích tế bào màng hoạt dịch, tế bào sụn, nguyên bào xơ, tăng sinh xâm lấn vào sụn tạo thành màng máu Màng máu màng hoạt dịch tăng sinh, chứa u hạt viêm giàu tế bào Các tế bào cấu tạo nên màng tiết chất đặc biệt làm cho tế bào màng hoạt dịch dễ dính vào sụn gây tổn thơng bào mòn thứ phát, chúng sản sinh osteopontin tạo thuận lợi cho xâm lấn sụn tế bào màng hoạt dịch Màng máu màng hoạt dịch (Pannus sylnovial) chứa tế bào màng hoạt dịch tăng sinh kiểu đơn dòng (monoclonal) Sự phá huỷ khớp tế bào màng hoạt dịch giải phóng enzym nh collagenase, stromelysin, elastase gây huỷ hoại sụn khớp - Hoạt hoá tế bào B sản xuất yếu tố thấp có chất Immunoglobulin từ tạo phức hợp miễn dịch lắng đọng khớp gây tổn thơng khớp Các tế bào B tăng sinh theo kiểu đơn dòng Các tế bào màng hoạt dịch thực bào phức hợp miễn dịch giải phóng men tiêu protein, prostaglandin ion superoxyd độc gây viêm huỷ hoại mô C.vT.Bg.Jy.Lj.Tai lieu Luan vT.Bg.Jy.Lj van Luan an.vT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.Lj Do an.Tai lieu Luan van Luan an Do an.Tai lieu Luan van Luan an Do an Đặc tính viêm mạn tính VKDT nhân lên đơn dòng tế bào lymphô TCD4, không kìm hÃm đợc, bình thờng đợc ức chế lymphô TCD8, VKDT tế bào TCD8 thiếu hụt nguyên nhân thiếu hụt cha đợc xác định [3], [45] 1.1.3 Triệu chứng, chẩn đoán bệnh VKDT 1.1.3.1 Triệu chứng lâm sàng [3], [16] - Các biểu khớp + Vị trí viêm khớp: thờng gặp khớp nhỏ, nhỡ có tính chất đối xứng + Tính chất viêm: sng đau, hạn chế vận động chủ yếu, nóng đỏ Đau kiểu viêm, đau tăng nhiều đêm gần sáng + Cã dÊu hiƯu cøng khíp bi s¸ng, thêi gian thờng kéo dài + Diễn biến: khớp viêm tiến triển nặng dần, phát triển thêm khớp khác Sau nhiều đợt viêm tiến triển, khớp dần bị huỷ hoại, dính biến dạng - Triệu chứng toàn thân khớp + Toàn thân: gầy sút, mệt mỏi, ăn ngủ kém, da xanh + Hạt dới da: đợc coi nh dấu hiệu đặc hiệu + Tổn thơng cơ, gân, dây chằng, bao khớp + Nội tạng: gặp, thờng gặp đợt tiến triĨn bƯnh 1.1.3.2 TriƯu chøng xÐt nghiƯm - XÐt nghiƯm biểu phản ứng viêm + Tốc độ máu lắng tăng Stt.010.Mssv.BKD002ac.email.ninhd.vT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.Lj.dtt@edu.gmail.com.vn.bkc19134.hmu.edu.vn.Stt.010.Mssv.BKD002ac.email.ninhddtt@edu.gmail.com.vn.bkc19134.hmu.edu.vn C.vT.Bg.Jy.Lj.Tai lieu Luan vT.Bg.Jy.Lj van Luan an.vT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.Lj Do an.Tai lieu Luan van Luan an Do an.Tai lieu Luan van Luan an Do an + Protein C ph¶n ứng (CRP- C Reactive Protein) tăng - Các xét nghiệm miễn dịch + Điện di protein: albumin giảm, gam ma globuline tăng +Yếu tố dạng thấp, kháng thể kháng nhân, anti-CCP, anti-APF, anti- AKA dơng tính - Các xét nghiệm dịch khớp Dịch khớp tăng khối lợng, thờng màu vàng nhạt đục, giảm độ nhớt, lợng mucin giảm rõ rệt, số lợng bạch cầu tăng cao chủ yếu bạch cầu đa nhân trung tính, tế bào thoái hoá Có thể thấy tế bào hình nho (Ragocytes ) 10% trờng hợp Yếu tố dạng thấp dịch khớp dơng tính với tỷ lệ cao sớm huyết 1.1.3.3 Hình ¶nh Xquang - Chơp X quang qui íc ë giai đoạn sớm: hình ảnh X quang bình thờng thấy sng mô mềm chất khoáng đầu xơng khớp viêm Muộn hình ảnh bào mòn cạnh khớp vị trí bám MHD Muộn nữa, tổn thơng bào mòn xuất đệm sụn khớp, hẹp khe khớp Giai đoạn di chứng: bán trËt khíp, lƯch trơc khíp, tho¸i ho¸ thø ph¸t, cøng khớp [3], [21] Thờng xuất tổn thơng sớm khối xơng cổ bàn tay Theo tiêu chuẩn đánh giá cuả Stein Brocker tổn thơng khớp Xquang đợc chia thành giai đoạn + Giai đoạn 1: Xquang cha có thay đổi, có hình ảnh chất vôi đầu xơng Stt.010.Mssv.BKD002ac.email.ninhd.vT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.Lj.dtt@edu.gmail.com.vn.bkc19134.hmu.edu.vn.Stt.010.Mssv.BKD002ac.email.ninhddtt@edu.gmail.com.vn.bkc19134.hmu.edu.vn C.vT.Bg.Jy.Lj.Tai lieu Luan vT.Bg.Jy.Lj van Luan an.vT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.Lj Do an.Tai lieu Luan van Luan an Do an.Tai lieu Luan van Luan an Do an + Giai đoạn 2: Hình bào mòn, hình hốc xơng, khe khớp hẹp nhẹ + Giai đoạn 3: Khe khíp hĐp, nham nhë, dÝnh khíp mét phÇn + Giai đoạn 4: Dính khớp biến dạng trầm trọng: bán trËt khíp, lƯch trơc khíp - Céng hëng tõ ( MRI): có vai trò quan trọng việc phát tổn thơng khớp cổ tay bệnh nhân VKDT, đặc biệt giai đoạn sớm triệu chứng lâm sàng nghèo nàn, Xquang cha phát đợc tổn thơng BN VKDT mắc, bao hoạt dịch bị viêm thông qua tăng tín hiệu hình ảnh T2 weighted, hình ảnh rõ bơm thuốc cản từ gadolinium - DTPA Thêm tợng phù tuỷ xơng dới mặt khớp cho biết tợng bào mòn xơng đà bắt đầu [21] - Siêu âm với độ phân giải cao: kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh mới, phát sớm đợc tổn thơng sụn đầu xơng 1.1.3.4 Siêu âm Trong VKDT mắc siêu âm với độ phân giải cao phát hiện tợng tràn dịch, viêm bao hoạt dịch,tổn thởng vỏ xơng, tổn thơng bào mòn xơng cha tới mức có biểu lâm sàng hay Xquang thông thờng Kỹ thuật cho thấy hình ảnh gân m« mỊm ë quanh khíp [21] Stt.010.Mssv.BKD002ac.email.ninhd.vT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.Lj.dtt@edu.gmail.com.vn.bkc19134.hmu.edu.vn.Stt.010.Mssv.BKD002ac.email.ninhddtt@edu.gmail.com.vn.bkc19134.hmu.edu.vn C.vT.Bg.Jy.Lj.Tai lieu Luan vT.Bg.Jy.Lj van Luan an.vT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.Lj Do an.Tai lieu Luan van Luan an Do an.Tai lieu Luan van Luan an Do an Siêu âm đợc sử dụng để hớng dẫn việc tiêm thuốc vào khớp, tránh tiêm mô, khớp sâu nh khớp háng, khớp vai 1.1.3.5 Chẩn đoán xác định bệnh VKDT Tiêu chuẩn ACR 1987 gåm tiªu chuÈn sau [27]: - Cøng khớp buổi sáng kéo dài - Sng đau (viêm) 14 vị trí khớp: ngón gần, bàn ngón tay, cổ tay, khuỷu, gối, cổ chân, bàn ngón chân hai bên - Sng đau (viêm) vị trí khớp: ngón gần, bàn ngón tay, cổ tay - Sng đau (viêm) có tính chất đối xứng - Có hạt dới da - Yếu tố dạng thấp huyết dơng tính - Xquang cổ- bàn tay điển hình (hình bào mòn; vôi đầu xơng thành dải) Chẩn đoán xác định cã Ýt nhÊt tiªu chuÈn, thêi gian viêm khớp diễn biến từ tuần trở lên 1.1.3.6 Chẩn đoán giai đoạn bệnh Dựa vào chức vận động Xquang Stein Brocker chia thành bốn giai đoạn bệnh - Giai đoạn 1: tổn thơng khu trú màng hoạt dịch, sng đau phần mềm, Xquang xơng khớp cha có thay đổi, bệnh nhân vận động gần nh bình thờng - Giai đoạn 2: tổn thơng đà ảnh hởng phần đến đầu xơng, sụn khớp Trên Xquang có hình bào mòn, hẹp khe Stt.010.Mssv.BKD002ac.email.ninhd.vT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.Lj.dtt@edu.gmail.com.vn.bkc19134.hmu.edu.vn.Stt.010.Mssv.BKD002ac.email.ninhddtt@edu.gmail.com.vn.bkc19134.hmu.edu.vn C.vT.Bg.Jy.Lj.Tai lieu Luan vT.Bg.Jy.Lj van Luan an.vT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.Lj Do an.Tai lieu Luan van Luan an Do an.Tai lieu Luan van Luan an Do an khớp Khả vận động bị hạn chế ít, tay nắm đợc, chân lại đợc - Giai đoạn 3: tổn thơng nhiều đầu xơng, sụn khớp, dính khớp phần Khả vận động ít, bệnh nhân tự phục vụ sinh hoạt, không lại đợc - Giai đoạn 4: dính biến dạng khớp trầm trọng, tàn phế hoàn toàn 1.1.3.7 Chẩn đoán đợt tiến triển bệnh * Các yếu tố đánh giá - Thời gian cứng khớp buổi sáng: 45 phút, thời gian dài mức độ hoạt động bệnh nặng - Số khớp sng, số khớp đau: mức độ hoạt động bệnh tỷ lệ thuận với số lợng khớp sng, đau - Chỉ số Ritchie: Đợc đánh giá cách ấn đầu ngón tay lên diện khớp với lực vừa phải, tính điểm 26 vị trí khớp gồm: + Khớp vai, khíp khủu, khíp cỉ tay, khíp bµn ngãn tay, khớp ngón gần, khớp háng, khớp gối, khớp cổ chân, khớp sên gót, khớp sên hộp (khớp bàn cổ chân) - có 22 vị trí khớp (tính hai bên) + Khớp thái dơng hàm, khớp ức đòn, khớp mỏm vai (cả hai bên tính vÞ trÝ), cét sèng cỉ - cã vÞ trÝ khớp Cách tính điểm cho vị trí khớp nh sau: điểm: Không đau điểm: Đau ít, bệnh nhân nói thao tác gây đau Stt.010.Mssv.BKD002ac.email.ninhd.vT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.Lj.dtt@edu.gmail.com.vn.bkc19134.hmu.edu.vn.Stt.010.Mssv.BKD002ac.email.ninhddtt@edu.gmail.com.vn.bkc19134.hmu.edu.vn C.vT.Bg.Jy.Lj.Tai lieu Luan vT.Bg.Jy.Lj van Luan an.vT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.Lj Do an.Tai lieu Luan van Luan an Do an.Tai lieu Luan van Luan an Do an * Trờng hợp cần phải có ngời thiết bị trợ giúp thực đợc xếp vào mức khó khăn nhiều * Lấy số điểm cao câu hỏi câu hỏi trên, cộng điểm câu hỏi có điểm cao nhất, chia trung bình cho số câu hỏi đợc đánh giá (ít phải đánh giá đợc bộ) Stt.010.Mssv.BKD002ac.email.ninhd.vT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.Lj.dtt@edu.gmail.com.vn.bkc19134.hmu.edu.vn.Stt.010.Mssv.BKD002ac.email.ninhddtt@edu.gmail.com.vn.bkc19134.hmu.edu.vn C.vT.Bg.Jy.Lj.Tai lieu Luan vT.Bg.Jy.Lj van Luan an.vT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.Lj Do an.Tai lieu Luan van Luan an Do an.Tai lieu Luan van Luan an Do an Tài liệu tham khảo Tiếng việt Trần Ngọc Ân- Hoàng Đình Thụ Nhận xét tình hình bệnh thấp khớp năm khoa nội BƯnh viƯn B¹ch mai 1970- 1974 CTNCKH tËp II BƯnh viện Bạch Mai, Hà Nội: 132-135, 1976 Trần Ngọc Ân, Hellmann David B (2001), Viêm khớp dạng thấp, Các bệnh xơng khớp, Chẩn đoán điều trị Y học đại, tập I, NXB Y học, 1182-1192 Trần Ngọc Ân Viêm khớp dạng thấp, Bài giảng bệnh häc néi khoa NXB y häc 2004: 281-285 TrÇn Ngọc Ân-Viêm khớp dạng thấp Bách khoa th bệnh học tập I Trung tâm Quốc gia biên soạn từ điển bách khoa Việt Nam, Hà Nội: 348-353, 1991 Bùi Hải Bình (2004).Mô tả hình ảnh nội soi mô bệnh họ màng hoạt dịch khớp gối VKDT Luận văn tốt nghiệp bác sỹ nội trú bệnh viện Đại học Y Hà nội Phạm Thị Ngọc Bích (1996), Nghiên cứu xây dựng tiêu chuẩn chuẩn đoán bệnh viêm khớp dạng thấp bệnh nhân Việt Nam, Luận văn PTS Y khoa, Học viện quân y Đoàn Minh Châu cộng Tác dụng giảm đau Profenid mét sè bƯnh khíp Kû u CTNCKH BƯnh viƯn B¹ch mai 1989- 1990 T.II: 512-516 1990 Stt.010.Mssv.BKD002ac.email.ninhd.vT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.Lj.dtt@edu.gmail.com.vn.bkc19134.hmu.edu.vn.Stt.010.Mssv.BKD002ac.email.ninhddtt@edu.gmail.com.vn.bkc19134.hmu.edu.vn C.vT.Bg.Jy.Lj.Tai lieu Luan vT.Bg.Jy.Lj van Luan an.vT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.Lj Do an.Tai lieu Luan van Luan an Do an.Tai lieu Luan van Luan an Do an Nguyễn Thị Cẩm Châu Tác dụng điều trị Tiafen số bệnh khớp Luận văn tốt nghiệp CKII1994 Hữu Thị Chung (2008) Đánh giá tác dụng nớc khoáng, bùn khoáng Mỹ lâm điều trị bệnh VKDTvà THK Luận án tiến sỹ y học Đại học Y Hà nội 10 Lê Thị Hải Hà (2006) Nghiên cứu tổn thơng khớp cổ tay bệnh VKDT lâm sàng, X quang qui ớc cộng hởng từ Luận văn tốt nghiệp bác sỹ nội trú bệnh viện Đại học Y Hà nội 11 Hoàng Tích Huyền (1998) Chuyên đề dợc lý NXB Y học Hà nội Tr 53-69 12 Nguyễn Đình Khoa Đánh giá tình trạng loÃng xơng số bệnh nhân dùng Corticoid kéo dài phơng pháp X quang quy ớc Luận văn tốt nghiệp Thạc sỹ Y khoa, 1995 13 Phan Quốc Kinh (1984), Các chất Steroide dùng làm thc, NXB Y häc, Hµ Néi, tr 79 14 Ngun Thị Ngọc Lan (1998) Nghiên cứu sử dụng Methotrexat liều nhortrong điều trị bệnh VKD Luận án Bác sỹ chuyên khoa cấp II Đại học Y Hà nội 15 Nguyễn Thị Ngọc Lan ( 2002), Viêm khớp dạng thấp, Tài liệu đào tạo chuyên ngành xơng khớp, Dự án thúc đẩy lực Bệnh viện Bạch Mai( JICA ), Bệnh viện Bạch Mai, Hà nội, 139-165 Stt.010.Mssv.BKD002ac.email.ninhd.vT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.Lj.dtt@edu.gmail.com.vn.bkc19134.hmu.edu.vn.Stt.010.Mssv.BKD002ac.email.ninhddtt@edu.gmail.com.vn.bkc19134.hmu.edu.vn C.vT.Bg.Jy.Lj.Tai lieu Luan vT.Bg.Jy.Lj van Luan an.vT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.Lj Do an.Tai lieu Luan van Luan an Do an.Tai lieu Luan van Luan an Do an 16 Nguyễn Thị Ngọc Lan, Trần Ngọc Ân (2004), Bệnh học nội khoa, giảng cho đối tợng sau đại học, tập I , Nhà xuất Y học, 378- 435 17 Hoàng Đức Linh (2004) Một số đặc điểm dịch tễ học lâm sàng bệnh VKDT VCSDK số khu vực Tây nguyên Luận án tiến sỹ y học Đại học Y Hà nội 18 Phạm Thị Tuyết Mai (2003) Nghiên cứu tác dụng tân châm điều trị bệnh VKDT Luận án tiến sỹ y học Đại học Y Hà nội 19 Cao Thị Nhi cộng Tác dụng hoàn phong thấp Viphotin điều trị số bệnh xơng khớp.CTNCKH BƯnh viƯn B¹ch Mai 1993- 1994 T.II: 293300 1994 20 Đào Văn Phan (2004) Dợc lý học lâm sàng Bộ môn dợc lý Trờng đại học Y Hà nội NXB Y học Hà nội Tr 596-604 21 Lê Anh Th (2007), Viêm khớp dạng thấp, Nhà xuất Y học, 22- 58 TiÕng anh 22 Abatacept (Orencia) for rheumatoid arthritis Med Lett Drugs Ther 2006; 48: 17 23 Akil M, Amos RS Rheumatoid Athritis-II: Treatment BMJ 1995;310: 652-654 24 Annette HM van der Helm-van Mil, Kirsten N Verpoort, Ferdinand C Breedveld, RenÐ EM Toes Stt.010.Mssv.BKD002ac.email.ninhd.vT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.Lj.dtt@edu.gmail.com.vn.bkc19134.hmu.edu.vn.Stt.010.Mssv.BKD002ac.email.ninhddtt@edu.gmail.com.vn.bkc19134.hmu.edu.vn C.vT.Bg.Jy.Lj.Tai lieu Luan vT.Bg.Jy.Lj van Luan an.vT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.Lj Do an.Tai lieu Luan van Luan an Do an.Tai lieu Luan van Luan an Do an and Tom WJ Huizinga Antibodies to citrullinated proteins and differences in clinical sprogression of rheumatoid arthritis Arthritis Research & Therapy 2005; 7: 949-958 25 Arend, WP Interleukin-1 receptor antagonist A new member of the interleukin family J clin Invest 1991; 88: 1445 26 Arend, WP Interleukin-1 receptor antagonist Adv Immunol 1993; 54:167 27 Arnett FC, Edworthy SM, Bloch DA, McShane DJ, Fries JF, Cooper NS, et al (1988) “The American Rheumatism Association 1987 revised criteria for the classification of rheumatoid arthritis.” Arthritis Rheum; (31): 315–324 [Medline] 28 Bendzen, K, Hansen, MB, Ross, C, et al Cytokines and autoantibodies to cytokines, Stem Cells 1995; 13: 206 29 Buckley C D Science, Medicine, and the future: Treatment of rheumatoid arthritis BMJ 1997; 315: 236238 30 Cooper, SM, Sriram, S, Ranges, GE Suppression of murine collagen induced arthritis with monoclonal anti Ia antibody and Augmentation with IFN-gamma J immunol 1988; 141:1958 31 Cush, J, Splawski, JB, Thomas, R, et al Elevated interleukin- 10 levels in patients with rheumatoid arthritis Arthritis Rheum 1995; 38: 96 Stt.010.Mssv.BKD002ac.email.ninhd.vT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.Lj.dtt@edu.gmail.com.vn.bkc19134.hmu.edu.vn.Stt.010.Mssv.BKD002ac.email.ninhddtt@edu.gmail.com.vn.bkc19134.hmu.edu.vn C.vT.Bg.Jy.Lj.Tai lieu Luan vT.Bg.Jy.Lj van Luan an.vT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.Lj Do an.Tai lieu Luan van Luan an Do an.Tai lieu Luan van Luan an Do an 32 Edwards, JS, Szecchinski, J, et al Efficacy of B-celltargeted therapy with rituximad in patients with rheumatoid arthritis Research in complimentary and Classical Natural Medicine 2002; 9(4):216-220 33 Fusrt, DE, Saag, K, Fleischmann, MR, et al Efficacy of tacrolimus in rheumatoid arthritis patients who have been treated unsuccessfully with methotrexate: a sixmonth, double-blind, randomized, dose-ranging study Arthritis Rheum 2002;46:2020 34 Heaney, ML, Golde, DW Solube cytokine receptors Blood 1996;87:847 35 Kloppenburg, M, Breedveld, FC, Terwiel, J Ph, et al Mynocycline in active rheumatoid arthritis A doubleblind controlled trial Arthritis Rheum 1994;37:629 36 Leung, BP, Sattar, N, Crilly, A, et al A novel antiinflammatory role for simvastatin in inflammatory arthritis J Immunol 2003; 170:1524 37 McQueen, FM, Stewart, N, Crabbe, J, et al Manetic resonance imaging of the wrist in early rheumatoid arthritis reveals a high prevalince of erosions at four months after symptom onset Ann Rheum Dis 1998; 57:350 38 Moreland, LW, Haverty, TP, Wacholtz, MC, et al Nondepleting humanized anti-CD4 monoclonal antibody in patients with refractory Rheumatoid 1998;25:221 Stt.010.Mssv.BKD002ac.email.ninhd.vT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.Lj.dtt@edu.gmail.com.vn.bkc19134.hmu.edu.vn.Stt.010.Mssv.BKD002ac.email.ninhddtt@edu.gmail.com.vn.bkc19134.hmu.edu.vn rheumatoid arthritis J C.vT.Bg.Jy.Lj.Tai lieu Luan vT.Bg.Jy.Lj van Luan an.vT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.Lj Do an.Tai lieu Luan van Luan an Do an.Tai lieu Luan van Luan an Do an 39 Norriss S H Surgery for the rheumatoid wrist and hand Annals of the Rheumatoid Dieaws 1990; 49:863870 40 Oliver SJ, Cheng, TP, Banquerigo, ML, Brahn, E The effect of thalidomideand analogs on collagen induced arthritis J Rheumatol 1998; 25:964 41 Paliard, X, West, SG, Lafferty, J et al Evidence for the effects of a superantigen in rheumatoid arthritis Science 1991; 253:325 42 Paul Emery Treatment of RA BMJ 2006; 322:152-155 43 Piel L.C.M Van Riel, David LS (2004), EULAR Hanbook of clinical assessment in rheumatoid arthritis, the third edition, p - 50 44 Ruderman, EM, Weinblatt, ME, Thurmon, Lm, et al Synovial tissue response to treatment with CAMPATH-1H Arthritis Rheum 1995; 38:254 45 Scheinecker C, Smolen JS Essential of pathogenesis of Rheumatoid arthritis-the role of T cells Published by current medicine group Ltd; 2005: 9-17 46 Silverman, GJ, Goodyear, CS, Siegel, DL mechanism of staphylococcal On the protein A immunomodulation Transfusion 2005; 45:274 47 Snowden, JA, Passweg, J, Moore, JJ, et al Autogous hemopoietic stem cell transplantation in severe rheumatoid arthritis: a report from the EBMT and ABMTR J Rheumatol 2004; 31: 482 Stt.010.Mssv.BKD002ac.email.ninhd.vT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.Lj.dtt@edu.gmail.com.vn.bkc19134.hmu.edu.vn.Stt.010.Mssv.BKD002ac.email.ninhddtt@edu.gmail.com.vn.bkc19134.hmu.edu.vn C.vT.Bg.Jy.Lj.Tai lieu Luan vT.Bg.Jy.Lj van Luan an.vT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.Lj Do an.Tai lieu Luan van Luan an Do an.Tai lieu Luan van Luan an Do an 48 Van Riel PL (2000) “The EULAR handbook of clinical assessments in rheumatoid arthritis.” The Netherlands: Van Zuiden 34-38 49 Sam Gidwani and Adrian Fairbank; The orthopaedic approach to managing osteoarthritis of the knee; BMJ 2004; 329; 1220-1224 50 Conn, DL Resolved: Low dose prednisone is indicated as a standard treatment in patients with rheumatoid arthritis Arthritis Rheum 2001; 45:462 51 Strand, V, Simon, LS Low dose glucocorticoids in early rheumatoid arthritis Clin Exp Rheumatol 2003; 21: 186 52 Weiss, MM Corticosteroids in rheumatoid arthritis Semin Arthritis Rheum 1989; 19: TiÕng ph¸p 53 Bertrand Dautzenberg (1999), Guide pratique de l’asthme, MMI p.6-11 54 Kahn MF et coll Les maladie sustemiques P.143-194 Flammarion-1991-Paris, France 55 Secre’tariat d’etat a la sante’ et a l’action sociale (1999), Ficher de Transparence: Astheme, p.237-250 56 Flouvat B Hugues F (1998), La corticotherapie en pratique, Paris, p.42-43 Stt.010.Mssv.BKD002ac.email.ninhd.vT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.Lj.dtt@edu.gmail.com.vn.bkc19134.hmu.edu.vn.Stt.010.Mssv.BKD002ac.email.ninhddtt@edu.gmail.com.vn.bkc19134.hmu.edu.vn C.vT.Bg.Jy.Lj.Tai lieu Luan vT.Bg.Jy.Lj van Luan an.vT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.Lj Do an.Tai lieu Luan van Luan an Do an.Tai lieu Luan van Luan an Do an Stt.010.Mssv.BKD002ac.email.ninhd.vT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.Lj.dtt@edu.gmail.com.vn.bkc19134.hmu.edu.vn.Stt.010.Mssv.BKD002ac.email.ninhddtt@edu.gmail.com.vn.bkc19134.hmu.edu.vn C.vT.Bg.Jy.Lj.Tai lieu Luan vT.Bg.Jy.Lj van Luan an.vT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.Lj Do an.Tai lieu Luan van Luan an Do an.Tai lieu Luan van Luan an Do an Bé y tế Trờng đại học y hà nội - - Bùi việt quý Đánh giá hiệu liệu pháp corticoide đờng tĩnh mạch điều trị đợt tiến triển viêm khớp dạng thấp đề cơng Luận văn bác sĩ chuyên khoa II Hà nội - 2008 Stt.010.Mssv.BKD002ac.email.ninhd.vT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.Lj.dtt@edu.gmail.com.vn.bkc19134.hmu.edu.vn.Stt.010.Mssv.BKD002ac.email.ninhddtt@edu.gmail.com.vn.bkc19134.hmu.edu.vn C.vT.Bg.Jy.Lj.Tai lieu Luan vT.Bg.Jy.Lj van Luan an.vT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.Lj Do an.Tai lieu Luan van Luan an Do an.Tai lieu Luan van Luan an Do an Bộ y tế Trờng đại häc y hµ néi - Bïi việt quý Đánh giá hiệu liệu pháp corticoide đờng tĩnh mạch điều trị đợt tiến triển viêm khớp dạng thấp Chuyên ngành: Nội khoa Mà số: 3.01.31 đề cơng Luận văn bác sĩ chuyên khoa II Ngời hớng dẫn: PGS.TS Nguyễn Thị Ngọc Lan Hà nội 2008 Stt.010.Mssv.BKD002ac.email.ninhd.vT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.Lj.dtt@edu.gmail.com.vn.bkc19134.hmu.edu.vn.Stt.010.Mssv.BKD002ac.email.ninhddtt@edu.gmail.com.vn.bkc19134.hmu.edu.vn C.vT.Bg.Jy.Lj.Tai lieu Luan vT.Bg.Jy.Lj van Luan an.vT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.Lj Do an.Tai lieu Luan van Luan an Do an.Tai lieu Luan van Luan an Do an chữ viết tắt luận văn ACR American College of Rheumatology (Hội thấp khớp học Mỹ Disease activity score (Điểm mức độ hoạt động bệnh) Dạ dày tá tràng DAS DDTT DMARD's Disease modifying antirheumatic drugs (Thuốc chống thấp khớp làm thay đổi tình trạng bệnh) ĐT EULAR Điều trị GC European League Agains Rheumatism (Héi chèng thÊp khíp ch©u ©u) Glucocorticoid HA Huyết áp HAQ Heal Assessment Questionaire (Câu hỏi đánh giá sức khỏe) MHD NSAIDs TCKBS Màng hoạt dịch Anti-Inflammatory Drugs-none steroid (Thuốc kháng viêm không Steroid) Slow acting antirheumatic drugs (Thc chèng thÊp khíp t¸c dơng chËm) Thêi gian cứng khớp buổi sáng TCLS Triệu chứng lâm sàng TGTHLP Thời gian tiến hành liệu pháp TSKĐ Tổng số khớp ®au TSKS Tỉng sè khíp sng VAS VKDT VSS Visual analog scale (Thang nhìn) Viêm khớp dạng thấp Tốc độ lắng máu XHTH Xuất huyết tiêu hóa SAARD's Stt.010.Mssv.BKD002ac.email.ninhd.vT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.Lj.dtt@edu.gmail.com.vn.bkc19134.hmu.edu.vn.Stt.010.Mssv.BKD002ac.email.ninhddtt@edu.gmail.com.vn.bkc19134.hmu.edu.vn C.vT.Bg.Jy.Lj.Tai lieu Luan vT.Bg.Jy.Lj van Luan an.vT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.Lj Do an.Tai lieu Luan van Luan an Do an.Tai lieu Luan van Luan an Do an XN XÐt nghiƯm XQ X quang Mơc lơc Đặt vấn đề .1 Ch¬ng 1: Tỉng quan .3 1.1 Đại cơng bệnh VKDT tiến điều trị vkdt .3 1.1.1 Đại cơng viêm khớp dạng thấp .3 1.1.2 Tóm tắt c¬ chÕ bƯnh sinh .3 1.1.3 Triệu chứng, chẩn đoán bệnh VKDT 1.1.4 Sự thay đổi quan điểm điều trị 10 1.1.5 Các phơng pháp điều trị 10 1.2 Vài nét Corticoid nghiên cứu corticoid điều trị VKDT 15 1.2.1 Vµi nÐt vỊ corticoid 15 1.2.2 T¸c dơng cđa corticoid 19 1.2.3 Tình hình nghiên cứu bệnh vkdt Việt nam ThÕ giíi 22 Chơng 2: Đối tợng phơng pháp nghiên cứu 24 2.1 Đối tợng nghiên cứu: 24 2.2 Phơng pháp nghiªn cøu .25 2.3 Thêi gian địa điểm nghiên cứu .25 2.4 Néi dung nghiªn cøu 25 2.4.1 Đánh giá triệu chứng, chẩn đoán sàng lọc 25 2.4.2 Qui trình thời gian 26 2.4.3 Phơng pháp điều trị 27 2.4.4 Đánh giá kÕt qu¶ 27 2.4.5 Đánh giá tác dụng không mong muốn Corticoid:29 2.4.5 So sánh kết 29 Stt.010.Mssv.BKD002ac.email.ninhd.vT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.Lj.dtt@edu.gmail.com.vn.bkc19134.hmu.edu.vn.Stt.010.Mssv.BKD002ac.email.ninhddtt@edu.gmail.com.vn.bkc19134.hmu.edu.vn C.vT.Bg.Jy.Lj.Tai lieu Luan vT.Bg.Jy.Lj van Luan an.vT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.Lj Do an.Tai lieu Luan van Luan an Do an.Tai lieu Luan van Luan an Do an 2.4.6 Thèng kª y häc 29 Ch¬ng 3: Dù kiến kết nghiên cứu .30 3.1 Đặc ®iĨm chung cđa nhãm nghiªn cøu: 30 3.2 Đánh giá Hiệu điều trị 31 3.2.1 Thêi gian cøng khíp bi s¸ng 31 3.2.2 Sè khíp sng 32 3.2.3 Sè khíp ®au 32 3.2.4 ChØ sè Ritchie 33 3.2.5 Đánh giá bệnh nhân mức độ đau thang nh×n 33 3.2.6 Đánh giá BN mức độ hoạt động bệnh thang nhìn 34 3.2.7 Đánh giá bác sĩ mức độ hoạt động bệnh nh×n 35 3.2.8 Đánh giá chức vận động theo c©u hái HAQ 35 3.2.9 Tốc độ máu l¾ng 36 3.2.10 TØ lệ bệnh nhân cải thiện 20% tiêu đánh gi¸ 37 3.2.11 Đánh giá cải thiện theo tiêu chuẩn ACR .37 3.2.12 Cải thiện số tốc độ lắng máu trung bình 38 3.2.13 Cải thiện mức độ hoạt động bệnh theo DAS 28 .38 3.3 Tác dụng không mong muốn Corticoid: 39 3.3.1 Lâm sµng: 39 3.3.2 XÐt nghiÖm: 39 Chơng 4: Dự kiến bàn luận 41 Dù kiÕn kÕt luËn 41 Dù kiÕn kiÕn nghÞ 41 Tài liệu tham khảo Phụ lục Stt.010.Mssv.BKD002ac.email.ninhd.vT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.Lj.dtt@edu.gmail.com.vn.bkc19134.hmu.edu.vn.Stt.010.Mssv.BKD002ac.email.ninhddtt@edu.gmail.com.vn.bkc19134.hmu.edu.vn C.vT.Bg.Jy.Lj.Tai lieu Luan vT.Bg.Jy.Lj van Luan an.vT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.Lj Do an.Tai lieu Luan van Luan an Do an.Tai lieu Luan van Luan an Do an Stt.010.Mssv.BKD002ac.email.ninhd.vT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.Lj.dtt@edu.gmail.com.vn.bkc19134.hmu.edu.vn.Stt.010.Mssv.BKD002ac.email.ninhddtt@edu.gmail.com.vn.bkc19134.hmu.edu.vn