Luận văn kết quả điều trị ngoại trú bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính tại bệnh viện đa khoa quế võ

1 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y - DƢỢC NGUYỄN MẬU THANH KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ NGOẠI TRÚ BỆNH NHÂN BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA QUẾ VÕ LUẬN VĂN BÁC SỸ CHUYÊN KHOA CẤP II THÁI NGUYÊN - 2015 Đ TVẤNĐỀ Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (Chronic Obstructive Pulmonary Disease COPD) bệnh thường gặp, dự phịng điều trị được, đặc trưng tắc nghẽn đường thở, tiến triển nặng dần, liên quan tới phản ứng viêm bất thường phổi phần tử khí độc hại [45] Bệnh coi vấn nạn sức khỏe tồn cầu tỷ lệ tàn phế, tử vong cao gánh nặng kinh tế xã hội gây cho nhân loại Thống kê tổ chức y tế cho thấy bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (BPTNMT) nguyên gây tử vong đứng hàng thứ dự báo đến năm 2020 nguyên nhân đứng hàng thứ 3[34] Tại Mỹ, năm 2000 100.000 nam giới có 73 người tử vong BPTNMT tính chung cho hai giới 56,7/100.000 nguời [34] Vào năm 2003 nhóm nghiên cứu hội Hơ hấp Châu Á Thái Bình Dương tính tốn tần xuất BPTNMT trung bình nặng người Việt Nam 35 tuổi 6,7%, cao khu vực [65] Năm 2009 điều tra 2500 người 40 tuổi tỉnh Bắc Giang cho thấy tỉ lệ mắc BPTNMT nam 6,29%, nữ 1,42%, thuốc bụi công nghiệp yếu tố ảnh hưởng tới bệnh [17] Năm 2010 công trình nghiên cứu cấp nhà nước Viện phổi trung ương công bố tỉ lệ mắc BPTNMT Việt Nam 4,2% dân số 40 tuổi, nam giới chiếm 7,1%, nữ giới 1,9% [26] Trước thực trạng trên, từ năm 1998 tổ chức sáng kiến toàn cầu BPTNTMT (GOLD - Global Initiayive for Obstructive Lung Diseases) đời với mục đích nâng cao nhận thức gánh nặng bệnh, cải thiện cơng tác phịng chống quản lý BPTNMT, 10 GOLD GOLD 2011 khuyến cáo hướng dẫn thay đổi nhiều nhất, đặc biệt đánh giá giai đoạn bệnh không dựa vào số chức thơng khí phổi trước mà dựa vào số đợt cấp 12 tháng trước, chất lượng sống theo thang điểm CAT, mức độ khó thở Cùng với cách đánh giá hướng dẫn điều trị giai đoạn ổn định nhằm hạn chế tiến triển bệnh, cải thiện chất lượng sống, hạn chế xuất đợt cấp mức độ nặng triệu chứng Để đạt mục đích trên, hướng dẫn đề cập phương pháp điều trị thông qua giáo dục sức khỏe cho người bệnh, việc sử dụng thuốc cách đủ liều, việc nhận biết xuất đợt cấp, nhận thức thay đổi hành vi…Cụ thể hóa từ hướng dẫn GOLD 2011, Bộ Y tế Việt Nam ban hành nhiều tài liệu hướng dẫn sở việc thực hành, quản lý bệnh nhân BPTNMT Huyện Quế Võ có đặc trưng tập trung nhiều khu cơng nghiệp, từ tháng năm 2013 Bệnh viện Đa khoa Huyện Quế Võ đảm nhận việc quản lý, điều trị ngoại trú bệnh nhân BPTNMT địa bàn theo hướng dẫn Bộ Y tế Để tìm hiểu kết thực công việc trên, tiến hành nghiên cứu đề tài: “Kết điều trị ngoại trú bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính Bệnh viện đa khoa Quế Võ” nhằm hai mục tiêu sau: Mô tả kết điều trị ngoại trú bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính điều trị Bệnh viện đa khoa Quế Võ Phân tích số yếu tố liên quan tới kết điều trị ngoại trú bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính CHƢƠNG TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Định nghĩa Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính mơ tả lần năm 1964, với định nghĩa tình trạng bệnh lý viêm phế quản mạn, hen phế quản, khí phế thũng có tắc nghẽn lưu thơng khí đường hô hấp Bệnh tiến triển không hồi phục, thường có đợt bùng phát nặng lên Năm 1992, thuật ngữ BPTNMT thức áp dụng toàn giới Theo GOLD 2011, BPTNMT định nghĩa bệnh thường gặp, dự phòng điều trị được, đặc trưng tắc nghẽn đường thở, tiến triển nặng dần, liên quan tới phản ứng viêm bất thường phổi phần tử khí độc hại Đợt cấp BPTMNT bệnh đồng mắc góp phần làm nặng thêm bệnh [45] 1.2 Gánh nặng BPTNMT BPTNMT nguyên nhân hàng đầu gây bệnh tật tử vong toàn giới, dẫn đến hậu nặng nề kinh tế xã hội Tỷ lệ mắc BPTNMT khác quốc gia, liên quan trực tiếp đến tỷ lệ hút thuốc Theo tổ chức y tế giới ước tính có khoảng 340 triệu người mắc BPTNMT giới, với tỷ lệ mắc bệnh 1,01% dân số giới vào năm 2001 Nghiên cứu phân tích tổng hợp 28 nước từ năm 1990 đến năm 2004 cho thấy tỷ lệ mắc BPTNMT cao nhóm hút thuốc nam Tỷ lệ mắc bệnh tăng dần theo lứa tuổi, cao 60 tuổi [47] Ở nước châu Âu, chi phí điều trị trực tiếp cho bệnh hơ hấp chiếm 6% tổng chi phí cho dịch vụ chăm sóc sức khỏe, BPTNMT chiếm 56% chi phí (38,6 tỷ euro) [43] Ở Mỹ, chi phí trực tiếp cho BPTNMT 29,5 tỷ đô la chi phí gián tiếp 20,4 tỷ la [62] Chi phí cho BPTNMT tăng tỷ lệ thuận với mức độ nặng bệnh tần xuất đợt cấp Gánh nặng BPTNMT nước châu Á lớn nước phương Tây Theo ước tính tổ chức y tế giới, số ca mắc BPTNMT Châu Á lớn gấp lần số ca mắc BPTNMT phương Tây [61] Tỷ lệ mắc BPTNMT Hồng Kông 6,8% [75]; Ấn Độ 4,1% [52] Trong 12 quốc gia vùng lãnh thổ khu vực châu Á Thái Bình Dương, tỷ lệ mắc BPTNMT mức độ trung bình đến nặng chiếm khoảng 6,3% dân số 30 tuổi, thấp Hồng Kơng Singapore 3,5% cao Việt Nam chiếm 6,7% [75] Ở Việt Nam, năm 2006, Đinh Ngọc Sỹ cộng (Cs) lần tiến hành nghiên cứu dịch tễ học BPTNMT phạm vi toàn quốc 48 tỉnh thành Số người mắc BPTNMT 15 tuổi Việt Nam ước tính 1.356.048 người, với tỷ lệ mắc cộng đồng dân cư từ 15 tuổi 2,2% [26] Nghiên cứu Ngô Quý Châu Cs (2006) 2976 đối tượng dân cư tuổi ≥ 40 thuộc ngoại thành thành phố Hải Phòng nhận thấy tỷ lệ mắc BPTNMT chung cho giới 5,65%; nam 7,91% nữ 3,63% Đối tượng hút thuốc có tỷ lệ mắc BPTNMT cao hẳn (OR = 4,28, p < 0,05), tỷ lệ hút thuốc nhóm mắc bệnh 72,7% [4] 1.3 Cơ chế bệnh sinh BPTNMT Cơ chế bệnh sinh BPTNMT phức tạp, yếu tố viêm đóng vai trị trung tâm 1.3.1 Tăng đáp ứng viêm đường thở Đặc điểm bật BPTNMT tình trạng viêm nhiễm thường xuyên, biểu mức tồn đường dẫn khí nhu mơ phổi Xâm nhập đại thực bào, tế bào lympho T (đặc biệt T CD8) bạch cầu đa nhân trung tính tăng Phản ứng viêm tăng cường stress oxi hoá men proteinase Các tế bào viêm giải phóng nhiều chất trung gian hoạt mạch gồm: Leucotrien B4 (LTB4), interleukin (IL-8), yếu tố hoại tử u  (TNF-) chất khác, có khả phá huỷ cấu trúc phổi và/ trì tình trạng viêm tăng bạch cầu trung tính Hít phải khói bụi, chất khí độc, hút thuốc gây viêm phá huỷ cấu trúc phế quản phổi Hầu tất yếu tố nguy gây BPTNMT thông qua trình viêm [63] Những tế bào viêm BPTNMT bao gồm: - Bạch cầu đa nhân trung tính: - Đại thực bào: - Bạch cầu lympho T: - Bạch cầu lympho B: - Bạch cầu toan: - Tế bào biểu mơ: - Hố chất trung gian lipid: - Các chemokine: - Các cytokine tiền viêm - Một số chất trung gian hoá học khác TGF (transforming growth factor) hay EGF (epidermal growth factor) [39], [46] Những hậu tổn thương nhu mô phổi tăng tiết nhầy, gây hẹp, xơ đường thở, phá huỷ nhu mô phổi thay đổi mao mạch phổi Những biến đổi giải phẫu dẫn đến giảm lưu lượng thở thay đổi bệnh lý khác đặc trưng cho BPTNMT [39], [46] 1.3.2 Mất cân proteinase - kháng proteinase Có nhóm enzym tiêu protein đóng vai trị định việc phá hủy cấu trúc protein tổ chức gian bào elastase metallproteinase Các elastase phá hủy sợi đàn hồi, thành phần khác fibronectin, proteoglycan, sợi collgen typ III, IV Bạch cầu đa nhân trung tính đại thực bào phế nang sản xuất enzym Các chất ức chế proteinase đóng vai trị bảo vệ đường hơ hấp 1 - antitrypsine, β2 - macroglobuline, β1 anticollagenase Mất cân proteinase kháng proteinase chế bệnh sinh quan trọng làm phát triển khí thũng phổi độ đàn hồi phổi Theo số tác giả giới, BPTNMT cân bị nghiêng hướng tăng ly giải protein tăng proteinase [39], [46] 1.3.3 Cơ chế cân oxy hoá - kháng oxy hoá Chứng cân xảy BPTNMT ngày nhiều Những dấu ấn kích hoạt oxy hố tìm thấy dịch bề mặt biểu mô, thở nước tiểu người hút thuốc bệnh nhân BPTNMT Các gốc oxy hố trực tiếp gây tổn thương tổ chức ức chế 1 - PI mơ tả phần Kích hoạt oxy hố khơng làm tổn thương tổ chức phổi mà tham gia làm cân protease - kháng protease Các chất oxy hố cịn hỗ trợ cho trình viêm thúc đẩy hoạt động gen sản xuất chất trung gian hoá học gây viêm IL-8, TNF- đóng góp vào việc làm hẹp đường thở Trên thực nghiệm thấy H 2O2, tiền chất F2 - III làm co thắt trơn đường thở [51], [57] 1.4 Sinh lý bệnh BPTNMT 1.4.1 Tắc nghẽn đường dẫn khí BPTNMT Tắc nghẽn đường dẫn khí BPTNMT làm giảm FEV1, xảy huỷ hoại nhu mô phổi biến đổi đường dẫn khí [57] Sự huỷ hoại nhu mơ phổi gây tắc nghẽn đường dẫn khí, giảm lưu lượng luồng khí thở gắng sức qua hai chế: th làm giảm sức kéo căng trịn đường dẫn khí nhu mơ phổi, vốn có khả làm tăng đường kính dẫkhí; th hai làm giảm lực đàn hồi vốn lực định áp lực đẩy luồng khí phía miệng đường dẫn khí Sự biến đổi đường dẫn khí bao gồm tượng viêm mạn tính phù, tích tụ proteoglycan collagen làm tăng lớp mô niêm mạc tăng tế bào tiết chất nhầy, phì đại sản lớp trơn đường dẫn khí [39] Đường kính đường dẫn khí bị thu hẹp lớp niêm mạc dày lên làm tăng co thắt trơn ống dẫn khí tăng kháng lực đường dẫn khí 1.4.2 Sự gia tăng hoạt động trung tâm hô hấp Do biến đổi bất lợi mặt học, trung tâm hô hấp phải tăng hoạt động để giữ mức thơng khí phế nang cần thiết [57] Theo quan niệm cũ, bệnh nhân BPTNMT có ứ đọng PaCO có tăng hoạt động trung tâm hô hấp Ngày nay, người ta chứng minh trung tâm hô hấp tăng hoạt động tất bệnh nhân BPTNMT dù có ứ đọng CO2 hay không 1.4.3 Các bất thường hô hấp Các hơ hấp chịu gia tăng kích thích thường xuyên trung tâm hô hấp Trong đợt suy hơ hấp cấp, P 0.1 (áp lực đóng hít vào) tăng đến cmH2O, nghĩa gấp lần bình thường Sự gia tăng kích thích giúp cho bệnh nhân trì thơng khí phút bình thường, tương đương với mức thơng khí phút lớn 80 lít/phút Do đường dẫn khí bị tắc nghẽn thở ra, khí bị bẫy bị nhốt lại phổi, làm phổi sau thở cịn căng phồng bình thường Sự thay đổi cịn khí bị nhốt lại, phổi khơng trở thể tích cặn chức trước đó, hô hấp phải thắng áp lực nội sinh trước đưa áp lực phế nang xuống để tạo nên luồng khí hít vào Trong trường hợp mạn tính BPTNMT, hít vào thích nghi với việc phổi căng phồng cách giảm số lượng tế bào nhờ thay đổi mối tương quan chiều dài lực Tuy nhiên, suy hô hấp cấp, thể tích phổi tăng đột ngột, hơ hấp hoạt động hiệu làm bệnh nhân cảm thấy khó thở [39], [57] 1.4.4 Bất thường thơng khí tưới máu (VA/Q) Dùng phương pháp đồng vị phóng xạ cho thấy bệnh nhân BPTNMT có vùng shunt mao mạch nghẽn tắc đường dẫn khí (VA/Q giảm) vùng khoảng chết phế nang khí phế thũng (VA/Q tăng) [57] 1.5 Yếu tố nguy BPTNMT 1.5.1 Thuốc Khói thuốc nguyên nhân hàng đầu gây BPTNMT Khoảng 15 - 20% người hút thuốc bị BPTNMT, 85 - 90% bệnh nhân bị BPTNMT thuốc Hút thuốc > 20 bao - năm có nguy cao dẫn đến BPTNMT [34] Hút thuốc thụ động góp phần gây nên triệu chứng hô hấp BPTNMT gia tăng gánh nặng tồn thể phổi hít phải hạt khí [78] Nghiên cứu Burrows Cs (1979) cho thấy số bao – năm thuốc tăng FEV1 giảm so với giá trị lý thuyết [38] Nghiên cứu Fletcher Peto (1977) người bình thường khơng hút thuốc có q trình lão hóa diễn từ tuổi 30 - 35 năm tốc độ suy giảm FEV1 khoảng 25 - 30 ml cho năm Ở người hút thuốc q trình đẩy nhanh gấp đơi lên khoảng 50 - 60 ml cho năm [28] Hình 1.1: Thay đổi FEV1 (%) liên quan đến hút thuốc [38] 10 1.5.2 Bụi chất hóa học nghề nghiệp Khi tiếp xúc kéo dài, bụi chất hóa học nghề nghiệp (hơi nước, chất kích thích, khói, ) gây nên BPTNMT độc lập với hút thuốc làm gia tăng nguy bệnh đồng thời hút thuốc Tiếp xúc với chất kích thích, bụi, hữu chất kích ứng thể gây nên gia tăng đáp ứng phế quản, đặc biệt phế quản bị tổn thương tiếp xúc nghề nghiệp khác, thuốc hay hen phế quản [17] 1.5.3 Ơ nhiễm mơi trường ngồi nhà Mức độ nhiễm khơng khí cao có hại cho người có sẵn bệnh tim hay phổi Ơ nhiễm mơi trường nhà chất đốt cháy từ nấu ăn nóng yếu tố gây nên BPTNMT [9] Ơ nhiễm khơng khí gia đình ảnh hưởng đến phổi trẻ Sử dụng khí tự nhiên nấu ăn gây bệnh hô hấp ảnh hưởng chức hô hấp trẻ mà không phụ thuộc vào tác dụng khói thuốc bố mẹ chúng Dùng củi đun nấu nguồn gây ô nhiễm 1.5.4 Nhiễm khuẩn Nhiễm trùng hô hấp thời kỳ thiếu niên thường phối hợp với giảm chức hô hấp làm gia tăng triệu chứng hô hấp thời kỳ trưởng thành Nhiễm virut liên hệ với yếu tố khác, ví dụ như: cân nặng lúc sinh thấp có liên quan BPTNMT [34], [57] Nhiễm virut đặc biệt virut hợp bào hô hấp làm tăng tính phản ứng phế quản 1.5.5 Tình trạng kinh tế xã hội, ăn uống dinh dưỡng Tình trạng kinh tế xã hội có liên hệ với phát triển BPTNMT, chế không rõ n cá sử dụng vitamin C vitamin E loại vitamin chống oxi hóa, làm giảm nguy mắc BPTNMT Trong cá có chứa axit béo khơng no, chất có tác dụng ức chế cạnh tranh chuyển hóa axit arachidonic làm giảm xác suất mắc BPTNMT Thiếu vitamin A vitamin D có liên quan việc tăng tỉ lệ bệnh [9], [34]