TỔNG QUAN
Đẻ non và điều trị dọa đẻ non
Theo tài liệu chuẩn quốc gia về các dịch vụ chăm sóc sức khoẻ sinh sản do Bộ Y tế ban hành năm 2009: Đẻ non là cuộc đẻ diễn ra từ khi hết tuần 22 đến trước khi trước tuần 37[1].
Tại Việt Nam, trước đây hầu hết các tác giả đều định nghĩa đẻ non là cuộc đẻ diễn ra từ 28 đến hết 36 tuần [9],[11],[15] Ngày nay do điều kiện chăm sóc và nuôi dƣỡng trẻ non tháng đã đƣợc cải thiện, nhiều trẻ có tuổi thai dưới 28 tuần được cứu sống nên khái niệm về đẻ non cũng thay đổi Đa số các tác giả trên thế giới hiện nay đều quan niệm đẻ non là cuộc đẻ diễn ra từ 20 đến 37 tuần [31].
1.1.2 Cơ chế bệnh sinh của đẻ non
Cơ chế bệnh sinh của chuyển dạ đẻ non rất phức tạp, cho tới nay chƣa có một cơ chế nào giải thích một cách tường tận Có nhiều giả thuyết được đƣa ra trong đó một số giả thuyết hay đƣợc nhắc đến là:
Người ta cho rằng chuyển dạ đẻ xảy ra là do sự căng quá mức của tử cung [57] Các trường hợp như đa ối, song thai, tử cung nhi tính dễ phát sinh chuyển dạ đẻ non và thực tế cũng chứng minh điều này Người ta cũng có thể gây chuyển dạ bằng cách gây tăng áp lực buồng tử cung như phương pháp Kovacs cải tiến trong phá thai to [15].
Estrogen là một hormon có tác dụng làm phát triển cơ tử cung, đồng thời nó cũng có tác dụng làm tăng đáp ứng của cơ tử cung với oxytocin.Progesteron có tác dụng làm giảm đáp ứng của oxytocin trên cơ tử cung.
Trong quá trình thai nghén, estrogen và progesteron tăng dần theo tuổi thai với một tỷ lệ nhất định Progesteron giảm đột ngột trước khi chuyển dạ vài ngày làm thay đổi tỷ lệ giữa estrogen và progesteron và điều này đƣợc coi nhƣ là nguyên nhân làm cho thuộc tính của tử cung tăng lên, cơ tử cung dễ đáp ứng với các kích thích gây co và phát sinh chuyển dạ.
PG đƣợc tổng hợp ngay tại màng tế bào, đó là những acid béo không bão hòa và là dẫn xuất của acid prostanoic Cho đến nay người ta đã biết được hơn hai mươi loại PG trong đó có PGE2 và PGF2 là được nghiên cứu nhiều hơn cả [15],[62].
PG tác động trên tử cung trên hai khía cạnh Thứ nhất, chúng có tác dụng tăng cường mối liên kết giữa các sợi cơ ở các vị trí nối Thứ hai, PGF2 kích thích dòng calci đi vào trong tế bào và kích thích giải phóng calci từ các lưới cơ tương Sự tăng cao nồng độ calci trong tế bào hoạt hóa các chuỗi myosin và làm xuất hiện cơn co tử cung [62],[64].
Trong khi có thai, nồng độ PGE 2 và PGF 2 tăng dần, khi đạt tới một ngƣỡng nào đó sẽ phát sinh chuyển dạ [10] Đẻ non xuất hiện khi nồng độ PG tăng cao [62].
Có nhiều nguyên nhân làm cho PG tăng cao nhƣ hậu quả của các phản ứng viêm, do dùng thuốc…Người ta có thể gây sẩy thai hay gây chuyển dạ bất cứ tuổi thai nào bằng cách sử dụng các PG Mặt khác người ta cũng ức chế chuyển dạ bằng cách sử dụng các thuốc ức chế tổng hợp các PG trong điều trị dọa đẻ non [15].
Tử cung là một cơ quan chịu sự chi phối của hệ thần kinh thực vật.Người ta cũng cho rằng tử cung còn có một hệ thần kinh tự động, cơ tử cung giống cơ tim và nó có thể tự hoạt động để điều khiển cơn co của nó.
Chuyển dạ đẻ non có thể phát sinh từ các phản xạ thần kinh sau những kích thích trực tiếp hoặc gián tiếp, đặc biệt là các stress về tâm lý [38].
Các sản phẩm của nhiễm khuẩn có thể kích thích tế bào sản xuất ra các
PG từ các phospholipid A2 (các chất này có trong lysosom, màng tế bào) và gây chuyển dạ.
Các phản ứng viêm tại chỗ sẽ sinh ra các enzyme nhƣ protease, mucinase, collagenase… Các enzyme này tác động lên các mô liên kết làm suy yếu chúng, từ đó gây rỉ ối, vỡ ối, xóa mở cổ tử cung và gây chuyển dạ [37].
Oxytocin là một hormon của vùng dưới đồi, được các sợi thần kinh dẫn xuống tích lũy ở thùy sau tuyến yên và có tác dụng co cơ tử cung Người ta đã xác định được sự tăng tiết oxytocin ở thùy sau tuyến yên của người mẹ trong chuyển dạ đẻ, các đỉnh liên tiếp nhau của oxytocin có tần số tăng lên trong quá trình chuyển dạ và đạt mức tối đa khi rặn đẻ [21].
Mức oxytocin ở máu mẹ tăng ít ở giai đoạn một của chuyển dạ và nó chỉ tăng cao ở giai đoạn hai và sau khi sổ thai [21] Mặt khác, nó cũng không có mặt ở những chỗ nối của các tế bào cơ tử cung Vì lý do này một số tác giả cho rằng oxytocin không phải là chất đầu tiên để phát sinh chuyển dạ mà dường như nó có vai trò quan trọng để cuộc chuyển dạ diễn ra bình thường sau khi đã xảy ra.
Phương pháp điều trị dọa đẻ non bằng truyền Salbutamol
1.2.1 Lịch sử về sử dụng Salbutamol [2],[15],[21].
Salbutamol là thuốc giãn cơ đƣợc sử dụng lần đầu tiên vào năm 1960 trong điều trị các bệnh về đường dẫn khí như hen phế quản, viêm phế quản co thắt, và đƣợc sử dụng làm giãn cơ tử cung trong những năm 1970 Nhiều công trình nghiên cứu đã chứng minh tác dụng của Salbutamol làm giãn cơ tử cung trong phòng và dọa đẻ non Ở Việt Nam Salbutamol đƣợc đƣa vào điều trị dọa đẻ non từ cuối thập niên 90 và ngày nay càng đƣợc sử dụng rộng rãi.
1.2.2 Cấu trúc hóa học Salbutamol
-Salbutamol có công thức phân tử là: C13H22O3N
(RS) -4 - [2 - (tert-butylamino)-1-hydroxyethyl] -2 - (hydroxymethyl) phenol.
- Cấu hình phân tử gồm 2 đồng phân: R – Salbutamol và S – Salbutamol.
Salbutamol có tác dụng kích thích chọn lọc lên thụ thể beta2 (có ở cơ trơn phế quản, cơ tử cung, cơ trơn mạch máu) Tác dụng lên thụ thể beta 1 (có ở cơ tim) kém hơn rất nhiều Do tính chọn lọc đó mà với liều điều trị thông thường, tác dụng của salbutamol lên tim không đáng kể Với liều điều trị thường dùng, salbutamol kích thích các thụ cảm beta 2 ở các sợi cơ trơn của tử cung, do đó làm giảm biên độ, tần số và thời gian co cơ tử cung.
1.2.3.2 Cơ chế co cơ tử cung
Theo Jeferey G.Boyle các loại adrenergic có tác dụng trên 2 thụ thể khác nhau là α và β Trên cơ tử cung có chứa 2 loại thụ cảm thể này, sự hoạt hóa lên thụ cảm thể α làm co cơ tử cung, sự hoạt hóa lên thụ cảm thể β làm ức chế cơn co tử cung Thụ cảm thể β adrenergic lại chia thành thành 2 nhóm nhỏ là β1 và β2 Thụ cảm thể β1 có nhiều ở tim, mô mỡ và ruột, β2 chiếm ƣu thế ở mạch máu và cơ tử cung Salbutamol là chất hoạt hóa β2 có tác dụng chủ yếu trên cơ tử cung nhiều hơn trên cơ tim, do đó đƣợc đƣa vào điều trị dọa đẻ non Tuy nhiên vẫn còn có nhiều tác dụng không mong muốn [50].
Sự co cơ tử cung phụ thuộc vào phản ứng giữa Protein gây co cơ là acstin và myosin, phản ứng này đƣợc điều hòa bởi nồng độ ion canxi trong tế bào Bình thường nồng độ ion canxi trong huyết thanh là 1/1000M và không thay đổi nhiều Trong khi đó nồng độ ion canci trong tế bào thấp hơn nhiều so với trong huyết thanh và thay đổi theo cơ tử cung ở trạng thái nghỉ Ở trạng thái nghỉ nồng độ ion canci trong tế bào là 1/10 8 Khi nồng độ ion canxi trên
1/10 7 sẽ khởi phát cơn co tử cung, do đó nồng độ canxi tự do trong các bộ phận gây co cơ xác định tình trạng cơ ở trạng thái co hay nghỉ Ion canxi đi vào trong tế bào một cách thụ động từ dịch ngoại bào, khi tế bào ở trạng thái nghỉ nó phải bơm ion canxi vào dịch ngoại bào hay vào những nơi dự trữ canxi Sự bơm canxi đƣợc thực hiện nhờ năng lƣợng của AMP vòng, đƣợc chuyển từ ATP dưới sự xúc tác của enzym adenylate cyclase.
1.2.3.3 Cơ chế tác dụng của Salbutamol
Theo Jeferey G: Salbutamol tác dụng lên các thụ cảm thể bề mặt và hoạt hóa adenylate cyclase dẫn đến sự tăng AMP vòng trong tế bào Nồng độ AMP vòng tăng khởi phát hàng loạt các phản ứng tế bào tạo năng lƣợng cho sự bơm canxi ra khỏi tế bào Kết quả của phản ứng này là làm giảm nồng độ canxi tự do trong tế bào gây ức chế co cơ AMP vòng còn ức chế enzym của chuỗi nhẹ myosin do đó làm giảm phản ứng giữa myosin và actin.
- Tác dụng trên cơ trên phế quản: Giãn cơ trơn phế quản ở cả người bình thường lẫn bệnh nhân hen phế quản hay bệnh phổi tắc nghẽn.
- Tác dụng chống dị ứng: Bằng cách tác dụng lên dƣỡng bào ức chế giải phóng các chất trung gian gây co thắt phế quản nhƣ histamin.
-Tác dụng lên chuyển hóa: Làm giảm nồng độ kali huyết tương và làm tăng nồng độ glucose huyết và insulin, tăng acid béo tự do, giảm lƣợng sắt huyết thanh…
1.2.3.5 Phân phối và thải trừ thuốc
Nếu dùng theo đường uống salbutamol được hấp thu nhanh qua đường tiêu hóa, một lƣợng thuốc lớn qua gan rồi vào máu, do đó khả dụng sinh học tuyệt đối của salbutamol khoảng 40% Nồng độ trong huyết tương đạt mức tối đa sau khi uống 2 - 3 giờ Chỉ có 5% thuốc gắn vào các protein huyết tương. Thời gian bán thải của thuốc từ 5 đến 6 giờ Khoảng 50% lƣợng thuốc đƣợc chuyển hóa thành các dạng sulfo liên hợp (không hoạt tính) Thuốc đào thải chủ yếu qua nước tiểu (75 - 80%) dưới dạng hoạt tính và các dạng không hoạt tính khác.
Nếu tiêm vào tĩnh mạch, nồng độ thuốc trong máu đạt ngay mức tối đa, sau đó giảm dần theo dạng hàm số mũ Gần 3/4 lƣợng thuốc thải qua thận, phần lớn dưới dạng không biến đổi.
Nếu truyền tĩnh mạch, nồng độ thuốc trong huyết tương đạt tới mức cao, phẳng và ổn định Khi ngừng truyền, nồng độ thuốc trong huyết tương giảm dần theo dạng hàm số mũ Gần 3/4 lƣợng thuốc đƣợc thải qua thận, phần lớn là dưới dạng không biến đổi.
- Không dùng thuốc với các loại thuốc chống giao cảm khác vì có thể gây độc hại cho tim mạch
- Khi điều trị dọa đẻ non, có nhiều nguy cơ phù phổi nên phải giám sát tình trạng giữ nước và chức năng tim phổi của người bệnh Phải truyền dịch với lượng tối thiểu (thường dùng dung dịch glucose 5%, tránh dùng dung dịch natri clorid 0,9%) và phải ngừng ngay thuốc và cho thuốc lợi tiểu nếu có triệu chứng đầu tiên của phù phổi.
- Phải thận trọng khi dùng phối hợp với các thuốc chống đái tháo dường, vì thuốc kích thích beta làm tăng đường huyết Nếu phối hợp, phải tăng cường theo dõi máu và nước tiểu Có thể chuyển sang dùng insulin.
1.2.3.7 Tác dụng không mong muốn
- Tuần hoàn: Nhịp xoang nhanh ở mẹ và/hoặc ở thai, đánh trống ngực Nặng nhất là gây phù phổi cấp nhƣng hiếm.
-Toàn thân: Ðổ mồ hôi, nhức đầu.
-Cơ xương: Run (đặc biệt run tay).
-Tiêu hóa: Rối loạn tiêu hóa (buồn nôn, nôn).
-Toàn thân: Chóng mặt, bồn chồn, mất ngủ.
-Chuyển hóa: Hạ kali huyết, tăng đường huyết (phục hồi được).
-Phản ứng quá mẫn: Mày đay, phù, phù phổi.
1.2.3.8 Các dạng thuốc được sử dụng:
-Dạng tiêm truyền tĩnh mạch: ống 5ml chứa 5 mg
-Dạng khí dung: Xử dụng trong hen phế quản, bệnh phổi tắc nghẽn…
1.2.3.9 Xử trí khi quá liều thuốc
Khi dùng thuốc quá liều, các triệu chứng sau đây tăng lên: Tim đập nhanh, huyết áp thấp, run, toát mồ hôi, vật vã Ðể điều trị quá liều, có thể cho thuốc ức chế beta nếu cần thiết.
1.2.4 Một số yếu tố ảnh hưởng đến kết quả truyền Sabutamol trong điều trị dọa đẻ non
1.2.4.1 Thời gian từ khi xuất hiện triệu chứng dọa đẻ non đến khi được điều trị
Thời gian đến sớm hay muộn quyết định rất nhiều đến chất lƣợng điều trị dọa đẻ non vì khi đến muộn thì mức độ chuyển dạ đã rõ ràng, CTC đã mở nhiều, CCTC đã mạnh và rõ, vì vậy việc sử dụng thuốc cắt cơn co tử cung sẽ trở nên khó khăn hơn rất nhiều [49].
Theo nghiên cứu của Trần Chiến Thắng (2002) thì thời gian từ khi xuất hiện triệu chứng cho đến khi xử trí cáng sớm tỷ lệ thành công càng cao, đến sớm trong vòng ngày đầu tỷ lệ thành công 88%, đến sau 2 ngày có tỷ lệ thất bại cao gấp 3,3 lần so với trong vòng ngày đầu [26].
1.2.4.2 Độ xóa mở cổ tử cung ảnh hưởng tới kết quả điều trị bằng Salbutamol
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đối tƣợng nghiên cứu
Bao gồm các thai phụ đƣợc chẩn đoán dọa đẻ non đến điều trị tại Bệnh viện Sản Nhi Bắc Giang trong thời gian từ 01/3/2014 đến 30/6/2014.
2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân
Các thai phụ có tuổi thai từ 22 - 37 tuần (Tính theo ngày đầu tiên của kỳ kinh cuối cùng) có một trong các dấu hiệu dọa đẻ non [1].
-Ra nhầy hồng âm đạo
-Có cơn co tử cung từ tần số 2 trở lên
- Các trường hợp phải mổ cấp cứu lấy thai ra ngay như: Rau bong non, rau riền đạo, thai suy…
-Các trường hợp thai dị dạng: Não úng thủy, vô sọ,…
- Các trường hợp chống chỉ định sử dụng Salbutamol như: mẹ bệnh tim, tăng huyết áp, đái tháo đường….
Địa điểm nghiên cứu
Tại Khoa Đẻ - Bệnh viện Sản - Nhi Bắc Giang.
Bệnh viện Sản - Nhi Bắc Giang đƣợc thành lập ngày 05/02/2010 theo Quyết định của UBND tỉnh Bắc Giang Là bệnh viện hạng II, quy mô chỉ tiêu giường bệnh được giao năm 2014 là 400 giường bệnh.
Bệnh viện Sản - Nhi Bắc Giang có chức năng nhiệm vụ khám chữa bệnh thuộc Chuyên khoa Phụ Sản và Nhi, chăm sóc sức khoẻ cho phụ nữ và trẻ em trên địa bàn tỉnh Bắc Giang và khu vực các tỉnh lân cận, chịu trách nhiệm chỉ đạo chuyên môn, kỹ thuật thuộc lĩnh vực Sản, Phụ, Nhi khoa và đào tạo cán bộ chuyên môn kỹ thuật cho các bệnh viện tuyến huyện trong toàn tỉnh.
Bệnh viện Sản - Nhi Bắc Giang còn là cơ sở thực hành chuyên ngành Phụ sản, Nhi khoa cho sinh viên Trường Đại học Y- Dược Thái Nguyên hàng năm và thường xuyên cho học sinh Trường trung học y tế Bắc Giang, Trường trung cấp nghề số 12 Bộ quốc phòng, Trường trung cấp Y Dược Bắc Giang.
Khoa Đẻ của Bệnh viện Sản - Nhi Bắc Giang nằm tại tầng 3 khu nhà B với quy mô 40 giường bệnh, tổng số nhân lực là 36, trong đó có 1 bác sỹ chuyên khoa II, 6 bác sỹ chuyên khoa I sản Theo số liệu báo cáo tổng kết năm 2013 tổng số sinh tại Bệnh viện là 12765 ca, số lƣợng bệnh nhân điều trị dọa đẻ non là 890 ca [3].
Với đầy đủ các trang thiết bị y tế nhƣ máy Monitoring sản khoa, máy sưởi ấm sơ sinh, bàn đẻ, dụng cụ cấp cứu sản khoa, sơ sinh đủ điều kiện để thực hiện đƣợc nghiên cứu này.
Thời gian nghiên cứu
Chúng tôi tiến hành nghiên cứu trong thời gian từ 01/3/2014 đến 30/6/2014.
Phương pháp nghiên cứu
Nghiên cứu mô tả cắt ngang để đánh giá kết quả điều trị của việc dùng Salbutamol để cắt cơn co tử cung và một số yếu tố ảnh hưởng đến kết quả điều trị đối với các bệnh nhân đƣợc chẩn đoán dọa đẻ non đủ điều kiện nghiên cứu.
-Chọn mẫu thuận tiện: Toàn bộ bệnh nhân đƣợc chẩn đoán dọa đẻ non.
- Cỡ mẫu: Trong thời gian từ 01/3/2014 đến 30/6/2014 chúng tôi đã chọn đƣợc 30 bệnh nhân đủ điều kiện nghiên cứu.
2.4.3 Các bước tiến hành nghiên cứu
- Bệnh nhân đƣợc chẩn đoán dọa đẻ non đƣợc làm hồ sơ Bệnh án vào viện điều trị nội trú.
-Hỏi tiền sử các bệnh nội khoa để sàng lọc những bệnh nhân không đủ điều kiện tham gia nghiên cứu nhƣ: Có bệnh tim mạch, cao huyết áp, đái tháo đường…
-Nghe tim phổi, khám nội khoa phát hiện các dấu hiệu nguy cơ nhƣ có dấu hiệu của bệnh tim, bệnh tuyến giáp, cao huyết áp….
-Khám lâm sàng sản khoa: Đánh giá tình trạng của bệnh nhân, tình trạng thai, tình trạng cơn co tử cung, ra huyết, mức độ mở của CTC, tính trạng ối….
- Đánh giá tình trạng CCTC và tim thai trên máy Monitoring sản khoa Các bước tiến hành theo dõi CCTC và tim thai của bệnh nhân trên Monitoring sản khoa Toitu MT -516 nhƣ sau: (Phụ lục)
+ Bật máy, chờ cho máy tự kiểm tra nếu không có lỗi, ấn núm Set để chuyển sang chế độ theo dõi.
+ Theo dõi Dopler tim thai:
Bôi gel lên đầu dò nghe tim thai, mặt tiếp xúc với bụng sản phụ
Đặt đầu dò lên bụng của sản phụ, sao cho đặt đƣợc vị trí để có đƣợc tiếng nhịp tim và sóng rõ nhất Nếu vị trí đặt đƣợc tốt nhất, trên màn hình hiển thị đèn xanh sẽ sáng liên tục.
+ Theo dõi cơn co: Đặt đầu dò theo dõi cơn co lên thành bụng sản phụ, thắt đai lại, trên màn hình sẽ hiển thị thông số cơn co đo đƣợc.
+ In lại kết quả: Đánh giá tình trạng CCTC của sản phụ
+ Kết thúc theo dõi: Tắt nguồn máy, lau chùi vệ sinh đầu dò và máy.
*Bước 2 : Cho bệnh nhân làm các xét nghiệm cơ bản - Công thức máu
- Siêu âm đánh giá tình trạng thai, tuổi thai
- Nếu nghi ngờ bệnh nhân có bệnh tim mạch thì cho làm thêm điện tâm đồ và siêu âm tim để đánh giá.
* Bước 3: Giải thích cho bệnh nhân về phương pháp điều trị giữ thai để bệnh nhân phối hợp cùng điều trị.
-Điều kiện để thực hiện: Bệnh nhân đồng ý thực hiện theo phương pháp.
-Tiêu chuẩn dừng thuốc: Khi xảy ra tác dụng phụ mà bệnh nhân không thể chịu đựng được thì dừng thuốc và chuyển sang phương pháp điều trị khác.
* Bước 4: Kiểm tra lại tình trạng bệnh nhân
-Bệnh nhân được nằm trên bàn đẻ hoặc tại giường điều trị.
-Động viện tinh thần bệnh nhân
-Đo mạch, huyết áp, đánh giá lại toàn trạng của bệnh nhân
*Bước 5 : Tiến hành điều trị
- Truyền Salbutamol cho bệnh nhân: Bệnh nhân đƣợc cắm một dây truyền Glucose 5% sau đó pha 5mg Salbutamol vào trong chai dịch truyền (10 ống Salbutamol 0,5mg/5ml) Truyền khởi đầu với tốc độ 5 giọt/phút sau đó tăng dần tốc độ truyền cho đến khi cắt đƣợc cơn co tử cung (Tối đa không quá 20 giọt/phút) Thời gian truyền duy trì cho đến khi cắt đƣợc cơn co tử cung.
+ Sử dụng Monitoring sản khoa để theo dõi cơn co tử cung và tim thai để điều chỉnh tốc độ truyền phù hợp.
+ Theo dõi mạch, huyết áp, nhịp thở của mẹ 30 phút/1 lần trong 1 giờ đầu, sau đó 1 giờ/1 lần trong 6 tiếng tiếp theo để đánh giá những tác dụng phụ của thuốc.
+ Đánh giá tiến triển CTC bằng chỉ số Bishop và độ xóa mở CTC qua khám lâm sàng.
Đánh giá kết quả điều trị
-Cơn co tử cung mất
-Chỉ số Bishop giảm hoặc không tăng
-Bệnh nhân ổn định xuất viện
-Không cắt đƣợc cơn co tử cung
-Chỉ số Bishop ngày càng tăng
-Xuất hiện tác dụng phụ mà bệnh nhân không thể chịu đựng đƣợc
-Cuộc đẻ diễn ra trong vòng 48 giờ.
Một số phương tiện phục vụ nghiên cứu
- Thước dây: Đo chiều cao tư tử cung, vòng bụng thai phụ để ước lƣợng trọng lƣợng thai nhi.
-Ống nghe gỗ: Theo dõi tim thai
-Nhiệt kế: Đo nhiệt độ sản phụ, lấy nhiệt độ ở vùng nách.
-Ống nghe tim phổi, máy đo huyết áp: Đo huyết áp và nghe tim phổi thai phụ.
-Máy Monitoring sản khoa: Theo dõi nhịp tim thai và cơn co tử cung.
Các biến số nghiên cứu
2.7.1 Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu
*Tuổi thai phụ: Tuổi thai phụ đƣợc phân thành các nhóm:
60 mmHg khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p < 0,05.
Bảng 3.5 Độ xóa mở cổ tử cung liên quan hiệu quả điều trị của Salbutamol
Hiệu quả Thành công Thất bại p Độ mở Số lƣợng % Số lƣợng %
Nhận xét: Độ mở của CTC ≤ 2cm có tỷ lệ thành công là 90,9% và thất bại là 9,1% Khi độ mở cổ tử cung > 2cm thì tỷ lệ thành công là 37,5% và thất bại là 62,5% Sự khác biệt về hiệu quả thành công của nhóm có độ mở cổ tử cung ≤ 2cm nhóm có độ mở cổ tử cung > 2cm, sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p < 0,05.
Bảng 3.6 Tình trạng cổ tử cung lúc vào liên quan đến thời gian kéo dài tuổi thai
Tình trạng CTC CTC mở ≤ 2 cm CTC mở > 2 cm
Thời gian Số lƣợng % Số lƣợng % kéo dài tuổi thai
Nhận xét: Số bệnh nhân kéo dài tuổi thai đƣợc trên 48 giờ đối với nhóm có cổ tử cung mở ≤ 2cm là 90,9%, đối với nhóm cổ tử cung mở > 2cm là 37,5% Nhƣ vậy sự khác nhau này có ý nghĩa thống kê với p < 0,05.
Bảng 3.7 Tuổi thai liên quan đến hiệu quả điều trị của Salbutamol
Hiệu quả Thành công Thất bại p
Tuổi thai Số lƣợng % Số lƣợng %
Nhận xét: Tỷ lệ thành công cao nhất là nhóm tuổi thai từ 28 - 30 tuần, thành công 100%, không có trường hợp nào thất bại Sau đó là nhóm tuổi từ 31- 34 tuần tỷ lệ thành công là 76,5% và nhóm 35 - 37 tuần tỷ lệ thành công là 40% Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p < 0,05.
Bảng 3.8 Chỉ số Bishop liên quan đến hiệu quả điều trị của Salbutamol
Hiệu quả Thành công Thất bại p
Chỉ số Bishop Số lƣợng % Số lƣợng %
Nhận xét: Nhóm có chỉ số Bishop 1 - 2 điểm có tỷ lệ thành công là
100%, và không có trường hợp nào thất bại Nhóm có chỉ số Bishop 3 - 4 điểm có tỷ lệ thành công là 22,2% và thất bại là 77,8% Tỷ lệ thành công của nhóm có chỉ số Bishop thấp điểm có tỷ lệ thành công cao hơn so với nhóm có chỉ số Bishop cao điểm Điều này có ý nghĩa thống kê với p < 0,001
Số lần đẻ liên quan đến hiệu quả của thuốc
0 con so con dạ thành công thất bại p > 0,05
Biểu đồ 3.3 Số lần đẻ liên quan đến hiệu quả của hiệu quả điều trị của Salbutamol Nhận xét: Tỷ lệ thành công của nhóm con so là 76,4%, nhóm con dạ là
76,9% Sự khác biệt về tỷ lệ thành công của nhóm con so và nhóm con dạ này không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05.
Bảng 3.9 Tiền sử đẻ non sẩy thai liên quan đến hiệu quả điều trị của Salbutamol
Hiệu quả Thành công Thất bại p
Tiền sử Số lƣợng % Số lƣợng % đẻ non, sảy thai
Nhận xét: Tỷ lệ thành công của những bệnh nhân có tiền sử đẻ non sảy thai là 25% Đối với bệnh nhân không có tiền sử đẻ non sảy thai thì tỷ lệ thành công là 88% Sự khác biệt về tỷ lệ thành công của nhóm không có tiền sử sảy thai đẻ non cao hơn có ý nghĩa thống kê với nhóm có tiền sử sảy thai đẻ non.
Hiệu quả Thành công Thất bại p
Tuổi mẹ Số lƣợng % Số lƣợng %
Nhận xét: Sự khác nhau về tỷ lệ thành công của các nhóm tuổi 25 - 30 và 21-24 này có ý nghĩa thống kê với p < 0,05.
Bảng 3.11 Nghề nghiệp của mẹ liên quan đến hiệu quả điều trị của Salbutamol
Hiệu quả Thành công Thất bại
Nghề nghiệp Số lƣợng % Số lƣợng % p
Nhận xét: Trong nhóm nghề nghiệp cán bộ, tỷ lệ thành công là 66,7%, nhóm công nhân có tỷ lệ thành công là 80,0%, cao nhất là nhóm nông dân có tỷ lệ thành công là 83,3% Tuy nhiên sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05. hiệu quả điều trị của Salbutamol
Hiệu quả Thành công Thất bại p
Lượng nước ối Số lƣợng % Số lƣợng % Ối bình thường 19 79 5 21 < 0,05 Ối giảm 1 100 0 0
Nhận xét: Trong nhóm bệnh nhân có ối bình thường, tỷ lệ thành công trong điều trị là 79% Nhóm có ối giảm chỉ có 1 bệnh nhân và không có đẻ non, nhóm dƣ ối có tỷ lệ thành công là 60% Sự khác biệt về hiệu quả trong điều trị giữa các nhóm có giá trị thống kê với p < 0,05.
Bảng 3.13 Liều lƣợng thuốc sử dụng cắt đƣợc cơn co liên quan đến hiệu quả điều trị của Salbutamol
Hiệu quả Thành công Thất bại p
Liều lượng Số lƣợng % Số lƣợng %
Nhận xét: Tỷ lệ thành công cao nhất gặp ở nhóm có tốc độ truyền duy trì 3 chiếm tới 45% số bệnh nhân nghiên cứu Tần sốCCTC càng cao thì mức độ xóa mở CTC càng nhanh và dẫn đến hiện tƣợng sinh non càng sớm [26] Theo nghiên cứu của Trần Chiến Thắng (2002) tỷ lệ cắt đƣợc tần số CCTC < 3 trong 15 phút chiếm tới 86,4%, trong khi tần sốCCTC > 3 thì tỷ lệ cắt đƣợc CCTC là 66,7% nhƣng phải truyền thuốc trong thời gian dài và nguy cơ tái phát CCTC rất cao và phải truyền lại thuốc mới cắt đƣợc CCTC Nhƣ vậy đối với bệnh nhân khi có nguy cơ dọa đẻ non nên đến viện sớm để điều trị tránh để tần số CCTC tăng lên Trong nghiên cứu này tỷ lệ bệnh nhân có tần số CCTC > 3 chiếm 90% cho thấy lƣợng bệnh nhân có nguy cơ sinh non rất cao và đòi hỏi thái độ điều trị tích cực mới có hy vọng giữ đƣợc thai.
Sự thay đổi CTC thể hiện bằng hiện tƣợng xóa mở CTC, là một dấu hiệu quan trọng trong chẩn đoán và tiên lƣợng điều trị Sự thay đổi đó có thể diễn ra nhanh chóng khi chuyển dạ thực sự hoặc cũng có thể thay đổi một cách âm thầm lặng lẽ mà thai phụ và thầy thuốc không nhận biết đƣợc nếu không thăm khám tỷ mỷ cụ thể.
Sự thay đổi CTC là một trong các nguy cơ của đẻ non Sự thay đổi này có thể diễn ra một cách nhanh chóng khi cuộc chuyển dạ đang xảy ra Tuy nhiên trong một số trường hợp sự co ngắn này diễn ra âm thầm mà thai phụ không biết Sự co ngắn này tới một ngƣỡng nào đó sẽ xảy ra chuyển dạ [21] Theo Bảng 3.5 số bệnh nhân có CTC mở > 2cm có 8 người chiếm 26,6%, còn lại là mở ≤ 2cm và đóng kín Theo nghiên cứu của Carlan (1997) có khoảng 25% số bệnh nhân điều trị dọa đẻ non mà CTC mở ≤ 2cm sẽ đẻ trước 34 tuần [33] Theo nghiên cứu của Trần Chiến Thắng (2002) thì những bệnh nhân có CTC mở > 2cm thì tỷ lệ thành công khi cắt CCTC là 46,2%, thất bại 53,8% [26].
4.1.3.4 Đánh giá hiệu quả của Salbutamol
Mặc dù Salbtamol đã đƣợc đƣa vào điều trị dọa đẻ non từ lâu và có nhiều công trình nghiên cứu đánh giá hiệu quả với các tiêu chí đánh giá khác nhau tùy theo từng mục đích nghiên cứu, tuy nhiên không ngoài mục đích chung là giữ thai, kéo dài thời gian mang thai cùng với việc sử dụng Corticoid kích thích sự trưởng thành của phổi để tránh hội chứng suy hô hấp cấp tính của trẻ sơ sinh Các nghiên cứu khi đánh giá hiệu quả đều dựa vào tiêu chuẩnCCTC, độ xóa mở CTC và thời gian kéo dài tuổi thai.
Hiệu quả của truyền Salbutamol trong điều trị giữ thai là việc cắt đƣợc cơn co tử cung trên lâm sàng, bệnh nhân hết đau bụng và CTC không còn triển tiến thêm.
4.1.3.5 Tác dụng của Salbutamol trên cơn co tử cung
Theo Biểu đồ 3.1 tỷ lệ cắt đƣợc cơn co tử cung trên lâm sàng là 76,7%. Trong đó có 7 trường hợp không cắt được CCTC chiếm 23,3% và cuộc chuyển dạ diễn ra trong vòng 48 giờ Trong 23 trường hợp cắt được CCTC và kéo dài được tuổi thai trên 48 giờ thì có 3 trường hợp phải truyền đợt 2 vì sau khi ngừng truyền thì xuất hiện lại CCTC Không có trường hợp nào phải truyền đến 3 lần.
Trong 7 trường hợp không cắt được CCTC, cuộc đẻ diễn ra trong vòng
24 tiếng Tuy nhiên đối với những trường hợp này thì có 3 trường hợp CTC mở trên 2cm, 4 trường hợp có tần số CCTC trên 3 và 4 trường hợp có cường độ CCTC trên 60 mmHg Đây là những yếu tố không thuận lợi cho việc điều trị giữ thai.
Nguyên nhân thành công, thất bại của phương pháp truyền Salbutamol
Salbutamol trong điều trị dọa đẻ non
Sự thành công hay thất bại khi sử dụng thuốc giảm co tử cung nhƣ Salbutamol để điều trị giữ thai phụ thuộc vào rất nhiều yếu tố như cường độ cơn co tử cung, tần số, độ xóa mở cổ tử cung… Nguyên nhân của sự xuất hiện CCTC có nhiều yếu tố nhưng một trong những yếu tố mà người ta hay nhắc đến là sự viêm nhiễm đường sinh dục trong khi mang thai là yếu tố khởi phát cho quá trình chuyển dạ Theo nghiên cứu của Guillaume [44] nghiên cứu viêm nhiễm đường sinh dục dưới trên thai phụ doạ đẻ non, nghiên cứu của tác giả này cho thấy tỷ lệ xét nghiệm dương tính là 72,4% và cho rằng đây là nguyên nhân gây đẻ non trong 20-38% các trường hợp Còn nghiên cứu của Phạm Bá Nha (2006) cũng cho kết quả tương tự [20].
4.2.1 Tần số cơn co tử cung liên quan đến hiệu quả điều trị của Salbutamol
Tần số CCTC là số CCTC trong 10 phút, tiến triển của CTC phụ thuộc nhiều vào CCTC, CCTC là động lực của cuộc chuyển dạ Khi mới chuyển dạ thông thường cơn co tử cung thưa, xuất hiện 1 - 2 cơn co trong 10 phút Khi có chuyển dạ rõ thì tần số CCTC sẽ tăng lên đến 3 cơn trong vòng 10 phút Vì vậy những sản phụ đến muộn hoặc tác nhân kích thích mạnh thì tần số CCTC sẽ nhiều và mạnh hơn so với những sản phụ đến sớm [15].
Trong nghiên cứu này (Bảng 3.3), tần số CCTC < 3 có 23 sản phụ, tần số CCTC ≥ 3 có 7 sản phụ Trong quá trình điều trị có 20 sản phụ có CCTC nhỏ hơn 3 thành công, cắt đƣợc CCTC chiếm 87%, 3 sản phụ không cắt đƣợcCCTC chiếm 13% Đối với 7 sản phụ có CCTC lớn hơn 3 thì có 42,9% sản phụ thành công, 57,1% không cắt đƣợc CCTC Sự khác nhau về tỷ lệ thành công có ý nghĩa thống kê với p < 0,05.
Theo nghiên cứu của Trần Chiến Thắng (2002) tần số CCTC < 3 tỷ lệ thành công kéo dài tuổi thai trên 1 tuần chiếm 86,4%, tần số CCTC ≥ 3 tỷ lệ thành công của việc kéo dài tuổi thai trên 1 tuần chiếm 61,1% Tác giả khẳng định tần số CCTC < 3 có tỷ lệ kéo dài tuổi thai cao hơn hẳn so với các trường hợp có tần số CCTC ≥ 3 [26] Theo nghiên cứu của Sims CD thì tỷ lệ thành công tương ứng là 85,5% (đối với CCTC 60% tỷ lệ thành công chỉ còn là 25% Chúng tôi nhận thấy cường độ CCTC > 60% có tỷ lệ thất bại cao hơn so với cường độ CCTC ≤ 60%, sự khác biệt về tỷ lệ thành công có ý nghĩa thống kê với p< 0,05.
Như vậy cường độ CCTC là một trong yếu tố quan trọng của việc ảnh hưởng đến kết quả điều trị bằng thuốc cho bệnh nhân Những bệnh nhân có cường độ CCTC thấp bao giờ cũng cho hiệu quả điều trị cao hơn so với những bệnh nhân có cường độ CCTC mạnh Trong nghiên cứu của Trần Chiến Thắng (2002) với những bệnh nhân có cường độ CCTC < 60% thì kết quả thành công là 88% và khi cường độ CCTC ≥ 60% tỷ lệ này là 60% Tác giả đưa ra kết luận khi cường độ CCTC ≥ 60% có tỷ lệ thất bại cao gấp 3 lần so với cường độ CCTC < 60% Nếu so sánh với các trường hợp đẻ đủ tháng thì tỷ lệ đẻ đủ tháng có cường độ CCTC < 60% cao hơn hẳn so với các trưởng hợp có cường độ CCTC ≥ 60% [26].
4.2.3 Độ xóa mở cổ tử cung liên quan đến hiệu quả điều trị của Salbutamol
Sự thay đổi CTC thể hiện bằng hiện tƣợng xóa và mở CTC, là một dấu hiệu quan trọng trong chẩn đoán và tiên lƣợng điều trị Sự thay đổi có thể diễn ra nhanh chóng khi chuyển dạ thật sự hoặc có thể tiến triển âm thầm lặng lẽ mà cả thai phụ và thầy thuốc lâm sàng không thể nhận ra đƣợc nếu không có sự thăm khám tỷ mỉ kỹ càng Sự co ngắn này khi đạt tới một ngƣỡng nào đó sẽ xảy ra chuyển dạ Theo Carlan (1997) có khoảng 25% số bệnh nhân điều trị dọa đẻ non mà CTC mở dưới 2cm sẽ đẻ trước 34 tuần [33] Theo Rachet (1996), dấu hiệu thay đổi CTC có ở 43,6% số bệnh nhân điều trị dọa đẻ non.
Theo Bảng 3.5 đối với những bệnh nhân có CTC mở ≤ 2cm thì tỷ lệ thành công lên tới 90,9%, thất bại chỉ 9,1% trong khi nếu CTC mở > 2 thì tỷ lệ thành công chỉ có 37,5% Nhƣ vậy tỷ lệ thành công của nhóm bệnh nhân cóCTC mở ≤ 2cm cao gấp 2,4 lần so với nhóm có CTC mở > 2 Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p < 0,05 Theo Bảng 3.6 cho kết quả tương tự với thời gian kéo dài tuổi thai trên 48 giờ là 90,9% ở nhóm có CTC ≤ 2 và 37,5% đối với nhóm có CTC > 2, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,01.Theo nghiên cứu của Trần Chiến Thắng (2002) khi CTC mở < 2 cm tỷ lệ thành công là 92,6% trong khi CTC mở 2cm tỷ lệ thành công là 46,2% Trong nghiên cứu của Ryden G nhận thấy rằng khi CTC mở < 2cm có hiệu quả cao hơn nhiều (91%) so với CTC mở ≥ 2cm [58].
Trong hầu hết các công trình nghiên cứu, các tác giả đều nhận thấy rằng ở những người có CTC ngắn, mềm thì sẽ dễ xóa mở, ngược lại những người có CTC dài, cứng rất khó xóa mở Chính vì thế thời gian kéo dài tuổi thai phụ thuộc nhiều vào tính chất của CTC Việc CTC mở bao nhiêu và xóa ở mức độ nào thì tiên lƣợng thuốc sẽ không có tác dụng, cuộc chuyển dạ sẽ diễn ra thì vẫn chƣa có một tác giả nào đề cập đến vấn đề này nhƣng các tác giả đều có một nhận xét chung là CTC mở càng nhiều thì hiệu quả càng thấp.
Việc đánh giá CTC qua thăm khám lâm sàng đòi hỏi người thầy thuốc phải có kinh nghiệm để tiên lƣợng và điều trị Theo Rachet, chiều dài cổ tử cung qua thăm khám trực tiếp bằng tay là 16,1mm ở người đẻ non và 16,8mm ở người đẻ đủ tháng [65] Theo tác giả này, thăm khám bằng tay dự báo được 71,0% trường hợp đẻ non Đánh giá cổ tử cung bằng siêu âm dự báo nguy cơ đẻ non: siêu âm đánh giá cổ tử cung chủ yếu qua hai chỉ số: độ dài cổ tử cung và độ mở lỗ trong cổ tử cung Theo Nguyễn Mạnh Trí khi độ dài cổ tử cung dưới 35mm ở tuần lễ 28 đến 30 sẽ có khoảng 1/5 số thai phụ sẽ đẻ non [27]. Theo Rachet, khi độ dài cổ tử cung dưới 40mm hoặc ngắn đi 50% so với trước đó là những đối tượng có nguy cơ cao sẽ chuyển dạ đẻ non [65] Theo Carlan khi cổ tử cung dưới 39mm ở tuần lễ 30 thì nguy cơ đẻ non là 6,7% [33].
Trong nghiên cứu này chƣa thực hiện đƣợc việc đo độ dài CTC trên siêu âm vì vậy mức độ chẩn đoán chỉ dừng lại trên việc thăm khám bệnh nhân trên lâm sàng Vì vậy có một số bệnh nhân có nguy cơ từ trước như hở eo tử cung, có tiền sử sảy thai, đẻ non nhiều lần sẽ không tiên lƣợng đƣợc tốt cho những lần mang thai sau Thứ 2 là việc kiểm tra viêm nhiễm sinh dục của các sản phụ để đánh giá đƣợc nguyên nhân, nguy cơ đối với việc sinh non cũng chƣa đƣợc đánh giá để có thể phối hợp điều trị bệnh nhân tốt hơn, tránh nguy cơ tái phát và nguy cơ cho những lần mang thai sau.
4.2.4 Tuổi thai liên quan đến hiệu quả điều trị của Salbutamol
Tuổi thai từ 28 – 30 tuần có tỷ lệ thành công cao nhất 100%, tuổi thai
31 – 34 tuổi có tỷ lệ thành công là 76,5% và nhóm tuổi 35 - 37 có tỷ lệ thất bại cao nhất 60% (Bảng 3.7) Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p