LUẬN văn THẠC sĩ nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và kết quả điều trị dọa đẻ non tại bệnh viện phụ sản hà nội năm 2017001

Đẻ non

Định nghĩa đẻ non

Theo Tổ chức Y tế Thế giới WHO: Đẻ non là trẻ đẻ ra trước 37 tuần của thai kỳ và có thể sống được [45]

Theo Creasy: Cuộc đẻ diễn ra từ tuần 20 đến dưới 37 tuần chậm kinh [29] Ở Việt Nam trước đây, hầu hết các tác giả đều đưa ra định nghĩa đẻ non là cuộc đẻ diễn ra từ 28 đến 37 tuần Hiện nay o điều kiện chăm sóc và nuôi ưỡng trẻ non tháng được cải thiện, nhiều trẻ có tuổi thai ưới 28 tuổi có thể sống được nên khái niệm về đẻ non cũng thay đổi

Theo tài liệu hướng dẫn chẩn đoán và điều trị các bệnh phụ khoa do Bộ Y tế an hành 2015: Đẻ non là cuộc chuyển dạ diễn ra từ tuần thứ 22 đến trước tuần 37 của thai kì tính theo kỳ kinh cuối cùng [3]

Theo Nguyễn Việt Hùng: Đẻ non là hiện tượng gián đoạn thai nghén khi tuổi thai có thể sống được [8]

Theo hướng dẫn quốc gia về các dịch vụ chăm sóc sức khỏe sinh sản 2016 của Bộ Y tế: Đẻ non là khi trẻ sơ sinh được sinh ra còn sống từ khi đủ 22 tuần đến trước khi đủ 37 tuần [4]

Dọa đẻ non là giai đoạn tiềm tàng của đẻ non, được định nghĩa là quá trình chuyển ạ ở tuổi thai từ 22 đến 37 tuần với ít nhất 1 cơn g tử cung trong mỗi 10 phút theo i liên tục bằng monitoring trong 30 phút [18].

Tình hình đẻ non

Đẻ non là một vấn đề đáng quan tâm của cả Việt Nam và trên Thế giới Tỷ lệ đẻ non không giống nhau trên thế giới, nó phụ thuộc vào các yếu tố như ân trí, phát hiện các yếu tố nguy cơ, điều trị của cơ sở y tế, điều kiện kinh tế xã hội của người bệnh [11] Tỷ lệ từ 5-15 % trong tổng số các cuộc đẻ, chủng tộc da trắng là 8,5 % a đen 18,3 % ( theo Tổ chức Y tế Thế giới 1997 ) [1]

Theo một số tác giả Creasy và cộng sự năm 1993 là 9,6 % [27]

Tại Pháp trong năm 2010: 7,4 % sinh non, 48% trường hợp sinh non do chỉ

Tại Hoa Kỳ, tỷ lệ sinh non tháng (trước 37 tuần tuổi thai) đạt đỉnh điểm 12,8% năm 2006 và 11,7% vào năm 2011[34]

Theo thống kê của Việt Nam, năm 2002 có khoảng 180 nghìn sơ sinh non tháng trên tổng số gần 1,6 triệu sơ sinh chào đời, 1/5 số các trẻ sơ sinh non tháng này tử vong [17] Hiện nay chưa có thống kê trên toàn quốc nhưng theo những nghiên cứu đơn lẻ, tỷ lệ đẻ non khoảng 8-10% [3].

Đặc điểm của sơ sinh non tháng

Tất cả trẻ đẻ non đều có biểu hiện ít nhiều về sự thiếu sót về sự tạo thành của các hệ thống trong cơ thể Những đặc điểm sinh lý phụ thuộc vào mức độ và nguyên nhân đẻ non Những đặc điểm đó chứng tỏ khả năng thích nghi kém với môi trường bên ngoài tử cung của trẻ [29]

Trẻ sơ sinh trước 24 tuần hiếm khi sống sót mà không có trở ngại nghiêm trọng

Các biến chứng về thần kinh thường ít xảy ra sau 32 tuần, trẻ trước 32 tuần thường khó khăn khi hô hấp, dự phòng nhiệt, cũng như gia tăng các vẫn đề sức khỏe [34]

Về hô hấp hấp: trẻ đẻ non dễ bị suy hô hấp hơn trẻ đủ tháng do phổi chưa trưởng thành, tế bào nang còn là tế bào trụ, tổ chức liên kết kém phát triển, phế nang khó giãn nở, cách xa các mao mạch nên sự trao đổi oxy khó khăn, nước ối tiêu chậm, các mao mạch tăng tính thấm dễ sung huyết Lồng ngực hẹp, xương sườn, cơ liên sườn chưa phát triển làm hạn chế i động của lồng ngực [16]

Về tim mạch: Tỷ lệ tim ngực > 0,55, trục phải Trẻ dễ bị suy hô hấp nên dễ có hiện tượng còn ống động mạch Nhịp tim ao động hơn trẻ đủ tháng do nhịp thở không đều, mạch dễ vỡ, dễ thoát quản gây phù Các tế bào máu giảm nên trẻ dễ bị thiếu máu nhược sắc Yếu tố đông máu đều giảm hơn trẻ đủ tháng nên dễ bị xuất huyết [16]

Về thần kinh: Tổ chức não nhiều nước, hồi não chưa hình thành, không r các đường rãnh, nếp nhăn, vỏ não chưa hoạt động nên trẻ nằm lìm cả ngày, không cử động, thở nông, khóc yếu, phản xạ sơ sinh yếu hoặc chưa có tùy thuộc vào mức độ đẻ non Các mạch máu não có tính thấm cao và thiếu các men chuyển hóa nên dễ bị xuất huyết não [16]

Các cơ quan khác cũng chưa phát triển đầy đủ Da mỏng, bộ phận miễn dịch yếu hoặc chưa phát triển đầy đủ Gan không có glycogen và một số men

Do đó trẻ đẻ non dể suy hô hấp, dễ nhiễm khuẩn dễ dẫn đến tử vong, tỷ lệ tử vong chu sinh và sơ sinh thô từ 30-40 % [8].

Cơ chế bệnh sinh của chuyển dạ đẻ non

Cho đến nay cơ chế của chuyển dạ đẻ non chưa thực sự r ràng và đầy đủ, tuy nhiên có một số giả thuyết đã được đa số chấp nhận

Trong quá trình thai nghén, Estrogen và Progesteron tăng ần theo tuổi thai với một tỷ lệ nhất định Estrogen tăng lên nhiều làm tăng tính kích thích các sợi cơ trơn tử cung, cơ tử cung trở nên mẫn cảm hơn với các tác nhân gây cơn co tử cung, đặc biệt là oxytocin Progesteron giảm đột ngột trước khi chuyển dạ vài ngày làm thay đổi tỷ lệ giữa estrogen và progesteron và điều này được coi như là nguyên nhân làm cho thức tỉnh của tử cung tăng lên, cơ tử cung dễ đáp ứng với các kích thích gây co và phát sinh chuyển dạ [9]

Prostaglandin có thể làm thay đổi hoạt tính co bóp của tử cung Người ta có thể gây chuyển dạ bằng cách tiêm Prostaglandin dù có thai ở bất kỳ tuổi nào [9]

Prostagan ins đóng một vai trò cụ thể, chúng được sản xuất ởi enzym prostaglan in tổng hợp (PGHS) từ axit arachi onic trong amial, chorial, eci ual và myometrial tế ào Lượng và sản xuất prostaglan ins - tỷ lệ các chất hoạt tính và chất chuyển hóa của chúng được kiểm soát ởi enzyme prostaglan in hy rogenasis (PGDH) với nhau và nhau thai Hoạt động của nó được kích thích và ức chế với nội sinh corticoi s và progesterone tương ứng [29] Sự sản xuất PGF2 và PGE2 tăng ần trong quá trình thai nghén và đạt tới giá trị cao trong nước ối, màng rụng và trong cơ tủ cung vào lúc ắt đầu cuộc chuyển ạ, tham gia chín muồi cổ tử cung o tá ụng lên chất collagen của cổ tử cung [9,12] Đẻ non xuất hiện khi nồng độ PG tăng cao [23]

Người ta đã xác định được có sự tăng tiết oxytocin ở thùy sau tuyến yên của người mẹ trong chuyển dạ đẻ Các đỉnh liên tiếp nhau của oxytocin có tần số tăng lên trong quá trình chuyển dạ và đạt mức tối đa khi rặn đẻ Mức oxytocin ở máu mẹ tăng ít ở giai đoạn một của chuyển dạ và nó chỉ tăng cao ở giai đoạn hai và sau khi sổ thai [9] Oxytocin tác dụng tăng co tử cung, số lượng receptor tiếp nhận oxytocin trong cơ tử cung tăng trong vài tháng cuối thời kỳ có thai [20]

Tử cung là một nguồn phong phú của tế ào lympho - một trong những tế bào chụi trách nhiệm của phản ứng ị ứng, sự thoái hoá của các tế ào lympho trong cơ thể ẫn đến sự khởi phát của tử cung hoạt động, đặc iệt là phóng thích prostaglandin [29]

Nhiễm khuẩn, dị ứng có thể kích thích tế bào sản xuất ra các Prostaglandin gây chuyển dạ do Phản ứng viêm tại chỗ sinh ra các enzyme tác động lên các mô liên kết làm suy yếu mô dễ gây rỉ ối, vỡ ối và xóa mở cổ tử cung dẫn đến chuyển dạ [9]

Thuyết thần kinh: Tử cung chịu chi phối của hệ thần kinh thực vật Ngoài ra tử cung còn có hệ thần kinh tự động khiến cơ tử cung có thể tự hoạt động để điều khiển cơn co của nó (giống cơ tim) Chuyển dạ đẻ non có thể phát sinh từ các phản xạ thần kinh sau những kích thích trực tiếp hay gián tiếp, đặc biệt các stress về tâm l [23]

Thuyết cơ học: sự căng giãn quá mức tử cung, áp lực buồng tử cung tăng quá nhanh như trong trường hợp đa thai, đa ối, tử cung nhi tính [23].

Biến chứng, hậu quả của đẻ non

Các biến chứng của sinh non tháng nguyên nhân lớn nhất gây tử vong sơ sinh, và là nguyên nhân thứ sau viêm phổi gây tử vong ở trẻ ưới 5 tuổi [25] Trẻ đẻ non cũng đẻ lại những hậu quả xấu về phát triển tâm thần và vận động

Một số bệnh l thường gặp của sơ sinh non tháng:

Nguyên nhân gây tử vong chủ yếu do suy hô hấp mà nguyên nhân hàng đầu suy hô hấp là bệnh màng trong [15,22] Trẻ sinh non tháng suy hô hấp chiếm 70%, hay gặp nhất là viêm phổi, bệnh màng trong [15] Nguyên nhân gây bệnh là do thiếu hụt yếu tố Surfactant nên nhu mô phổi không giãn nở được để trao đổi không khí [16]

Nguyên nhân gây bệnh là do thiếu hụt yếu tố Surfactant nên nhu mô phổi

Theo Đậu Quang Liêu, trong số trẻ sơ sinh non tháng nhập viện do viêm phế quản phổi là hay gặp nhất 63,1%, 1/3 trong số trẻ sơ sinh non tháng nhập viện có biểu hiện suy hô hấp [12]

Do chức năng miễn dịch kém nên trẻ ĐN sẽ bị các bệnh nhiễm khuẩn như viêm phổi, nhiễm khuẩn huyết, viêm màng não, nhất là viêm ruột hoại tử [23]

Theo Đậu Quang Liêu trong 84 trẻ sơ sinh non tháng nhập viện có tới 75 trường hợp có biểu hiện nhiễm khuẩn bao gồm: nhiễm khuẩn huyết, viêm phế quản phổi, viêm ruột hoại tử [12]

Trong một nghiên cứu của Phạm Bá Nha, nhiễm khuẩn đối với trẻ đẻ non là 48,4 %, không đẻ non là 10,2 % Tỷ lệ tử của trẻ đẻ non trong nghiên cứu là 36,7%, trọng lượng sơ sinh non tháng trung ình 2130 ± 470 gram [13]

Do trẻ bị thiếu hoặc rối loạn enzyme kết hợp, thường là tăng iliru in gián tiếp [12-13]

Hạ can xi, hạ đường huyết do dự trữ glycogen ở gan giảm, hệ thống men chuyển hóa chưa hoàn chỉnh [23]

Do thiếu yếu tố đông máu, yếu tố V, VII, prothrombin nên dễ xuất huyết não, phổi Nguy cơ xuất huyết càng cao khi trẻ đẻ ra bị sang chấn [23]

Trẻ nhẹ cân là những trẻ có cân nặng lúc đẻ ưới 2500g Trẻ nhẹ cân cũng là một nguyên nhân gây tử vong lớn chu sinh, gây bệnh tật trong giai đoạn sơ sinh và để lại nhiều hậu quả cho sự phát triển của trẻ sau này Đẻ non chiếm 43% số trẻ sinh ra nhẹ cân (< 2500g) [6]

1.2 Nguyên nhân và các yếu tố u c â đẻ non

Nguyên nhân đẻ non đến nay vẫn được biết một cách rõ ràng Một số nguyên nhân được biết là:

Nguyên nhân và các yếu tố nguy cơ gây đẻ non

Nguyên nhân và các yếu tố nguy cơ về phía mẹ

- Tuổi mẹ : tuổi mẹ không phải là nguyên nhân đẻ non Tuy nhiên ở nhiều nghiên cứu người ta thấy rằng đối với những bà mẹ quá trẻ ưới 20 hoặc quá lớn tuổi trên 35 tuổi thì nguy cơ ĐN tăng [8,21]

- Tình trạng kinh tế xã hội: những phụ nữ có điều kiện kinh tế thấp, lao động nặng có nguy cơ ĐN cao hơn những phụ nữ có điều kiện kinh tế khá giả, lao động nhẹ Những người lao động chân tay cao gấp 2,3 lần so với những người lao động văn ph ng Những người làm chân tay có cường độ làm việc trên 40 giờ mỗi tuần có nguy cơ ĐN cao gấp 3,6 lần so với những người có giờ lao động ít hơn [5,13] Sản phụ là nông ân có nguy cơ đẻ non hơn công chức cán bộ, ở thành phố 2,24 lần [11]

- Tiền sử gia đình: theo một nghiên cứu từ Đại học Ben-Gurion của Negev

(BGU) và Trung tâm Y tế Đại học Soroka, một bà mẹ mang thai có gia đình có tiền sử sinh sớm có nguy cơ sinh non Nghiên cứu được trên 2300 bà mẹ và con gái trong suốt 22 năm (1991 - 2013) và nhận thấy nguy cơ sinh non cao hơn đáng kể trong số 34% phụ nữ có mẹ sinh con sớm của thai kỳ Các nhà nghiên cứu cũng nhận thấy rằng ngay cả khi bà mẹ hoặc chị gái có thai sớm, nguy cơ sinh non sớm hơn 30% so với ình thường [30]

- Tiền sử sản khoa: Những phụ nữ có tiền sử ĐN, sẩy thai, sẹo mổ cũ ở tử cung thì nguy cơ ĐN ở lần mang thai tiếp theo cao hơn Theo Lê Thị Thanh Vân và Nguyễn Tiến Lâm những phụ nữ có tiền sử sinh non, sảy thai thì đẻ non cao gấp 2,82 lần so với phụ nữ không có tiền sử đẻ non và sảy thai [11] Phụ nữ có tiền sử sinh non sau 32 tuần nguy cơ sinh non tăng 15%, trước 32 tuần khoảng 60% ở lần sinh sau so với sinh thường [34] Phụ nữ con dạ đẻ non cao gấp 2,31 lần so với phụ nữ đẻ con so do nhạy cảm với cơn tử cung, cổ tử cung bị tổn thương trong lần sinh đầu tiên [11]

- Tình trạng bệnh lí khi mẹ mang thai: nguy cơ ĐN tăng lên ở một số bệnh lí mẹ trong quá trình mang thai trên cả hai phương iện do chính bệnh lí gây ra [1]

- Bệnh lí toàn thân: các bệnh lý nhiễm trùng: nhiễm trùng đường tiết niệu, nhiễm trùng nặng do vi khuẩn, virus Các chấn thương trong thai nghén như: chấn thương trực tiếp vào vùng bụng hoặc gián tiếp do phẫu thuật vùng bụng Nghề nghiệp: các nghề tiếp xúc với hoá chất độc, lao động nặng, căng thẳng một nghiên mẹ ít bị stress [32] Một số bệnh như: bệnh tim, bệnh gan, bệnh thận, thiếu máu, tăng huyết áp Theo Goldenberg tỷ lệ đẻ non ở sản phụ tăng huyết áp 59,7% [11]

Rối loạn cao huyết do thai: Tiền sản giật, Sản giật

- Bệnh lí tại chỗ: tử cung dị dạng bẩm sinh: Chiếm 5% trong đẻ non Nếu có nguyên nhân này thì nguy cơ đẻ non là 40% Các dị dạng thường gặp: tử cung hai sừng, một sừng, tử cung kém phát triển, vách ngăn tử cung [1]

Bất thường mắc phải ở tử cung: Dính buồng tử cung, u xơ tử cung, tử cung có sẹo Hở eo tử cung: 100% đẻ non nếu không được điều trị Rỉ ối nguy cơ cao gấp 10.2 lần [11] Các can thiệp phẫu thuật tại cổ tử cung như khoét chóp

Hình 1.1 [1] A Cổ tử cung bì t ờng; B Hở eo tử cung; C Khâu vòng cổ tử cung

Như nghiện rượu, hút thuốc lá Nicotine và carbon monoxide có hiệu lực co mạch có thể gây ra nhau thai tổn thương và giảm lưu lượng máu trong tử cung Tình trạng kinh tế xã hội và giáo dục thấp, bà mẹ thấp và cao tuổi tác, tình trạng hôn nhân cũng đã được liên kết với sinh non Trầm cảm đã được gợi ý là tăng gấp đôi nguy cơ sinh non [32] Không được khám và quản l thai nguy cơ đẻ non cao gấp 6,96 lần so với sản phụ ình thường [11]

Có thai thụ tinh trong trong ống nghiệm IVF: theo Creasy tỷ lệ đẻ non do IVF 27,8 %, trong đó IVF đa thai đẻ non lên tới 61,1 % [27]

Do thầy thuốc: Do thầy thuốc buộc đình chỉ thai nghén, hay do can thiệp gây đẻ non( chọc ối, sau thủ thuật, phẫu thuật), do dùng thuốc điều trị các bệnh khác [13].

Về phía thai và phần phụ của thai

Ối vỡ non, ối vỡ sớm: 10% đủ tháng và 30% đẻ non, có nguy cơ nhiễm trùng cho thai [1] Rỉ ối 42,8 % và vỗ ối chiếm 11,2 % [13] Nhiễm trùng ối, rau bong non, đa ối: do tử cung quá căng gây chuyển dạ sớm Đa thai: 10- 20% đẻ non Rau tiền đạo: 10% trong các trường hợp đẻ non vì gây chảy máu trước đẻ hoặc ối vỡ

Viêm nhiễm đường sinh dục dưới [1].

Chẩn đoán

Lâm sàng

- Đau ụng từng cơn, không đều đặn

- Cơn co tử cung thưa nhẹ (2 cơn trong 10 phút, thời gian co ưới 30 giây)

- Cổ tử cung đóng, hoặc xóa mở ưới 2cm [3]

- Đau ụng cơn, đều đặn, các cơn đau tăng ần Ra dịch âm đạo, dịch nhầy, máu, nước ối [3]

- Cơn co tử cung (tần số 2-3, tăng ần) Cổ tử cung xóa trên 80%, mở trên 2cm Thành lập đầu ối hoặc vỡ ối [3]

Cận lâm sàng

Test ương tính khi nồng độ fibronectin > 50ng/ml, khả năng xảy ra đẻ non trong vòng 7 ngày ở những thai phụ này sẽ cao hơn 27 lần so với những người có test âm tính[3]

- Siêu âm đánh giá cổ tử cung: Siêu âm đóng vai tr rất quan trọng trong dự áo nguy cơ sinh non, siêu âm đánh giá cổ tử cung được nhận định chủ yếu qua độ dài cổ tử cung Đo chiều dài cổ tử cung bằng siêu âm đường bụng, đường âm đạo hoặc tầng sinh môn Cổ tử cung dưới 35mm ở thai 28-30 tuần thì nguy cơ sinh non là 20% [3]

- Định lượng hCG dịch cổ tử cung: trên 32mUI/ml nguy cơ đẻ non sẽ cao hơn xấp xỉ 20 lần [3]

- Monitoring sản khoa: cho phép theo i, đánh giá tần số, độ ài, cường độ cơn co tử cung [3]

- Một số xét nghiệm để tìm nguyên nhân và tiên lượng : xét nghiệm vi khuẩn ở cổ tử cung, nước tiểu, CRP, huyết học, sinh hóa máu, men gan [3].

Chẩn đoán phân iệt

- Các tổn thương cổ tử cung, đường sinh dục ưới gây chảy máu âm đạo [3]

- Rau tiền đạo, rau bong non, vỡ tử cung [3].

Xử trí

Nghỉ ngơi

Nghỉ ngơi tuyệt đối tại giường là yếu tố quan trọng hang đầu trong ức chế chuyển dạ Chỉ riêng việc này có thể ức chế chuyển dạ thành công tới 50% các trường hợp Nên nằm nghiêng trái để cải thiện tuần hoàn rau thai [8].

Ức chế chuyển dạ

Chỉ định ức chế chuyển dạ trong các trường hợp sau

- Tuổi thai ≤ 35 tuần (có thể đến 37 tuần)

- Cổ tử cung mở ≤ 4 cm

- Màng ối còn nguyên vẹn

- Suy thai không hồi phục khi theo dõi bằng monitoring sản khoa

- Các trường hợp thai dị dạng

- Các tai biến sản khoa cần đẻ sớm như rau tiền đạo, chảy máu nhiều, rau bong non, tiền sản giật, sản giật, các bệnh tan máu, đa ối

- Nhiễm trùng ối, sa màng ối

1.4.2.1 Sử dụng thuốc ức chế cơn co tử cung a) Các thuốc ớng bêta giao cảm

Các loại bêta - mimetic là các thuốc hướng beta giao cảm

- Ritodrine là thuốc có tác dụng trực tiếp làm giảm cơ trơn của tử cung và của phổi: Pha 150mg trong 500ml dung dịch mặn đẳng trương

+ Liều tấn công: Bắt đầu truyền với tốc độ 20ml/giờ và cứ 15 phút tăng lên 10ml/giờ và tăng tối đa là 70ml/giờ

+ Liều duy trì: Khi cắt được cơn tiếp tục duy trì thêm 12 giờ Trước khi rút đường truyền 30 phút cho uống Ritodrine cứ 2 giờ 10mg trong 24 giờ và sau đó duy trì ở liều 20mg/4- 6 giờ cho đến khi thai được 36 tuần Ngưng thuốc khi nhịp tim mẹ trên 150 lần /phút và tim thai trên 200 lần/ phút, huyết huyết áp tâm thu trên 180mmHg và huyết áp tâm trương ưới 40mmHg

+ Tác dụng phụ trên bà mẹ bao gồm: tăng nhịp tim, tăng đường huyết, tăng Insuline huyết, hạ Kali huyết, rùng mình, đánh trống ngực, bồn chồn, buồn nôn, nôn, ảo giác

+ Tác động lên thai nhi: nhịp tim nhanh, hạ canxi huyết, hạ đường huyết, hạ huyết áp, tăng iliru ine huyết, xuất huyết não thất

+ Chống chỉ định trong bệnh tim, cường giáp, tăng huyết áp không kiểm soát được, đái tháo đường nặng, các bệnh gan và bệnh thận mãn tính Các bệnh nhân trên 35 tuổi cũng có chống chỉ định

- Terbutaline: Chỉ định, chống chỉ định giống Ritodrine

+ Liều tấn công: Liều khởi đầu 250mcg, truyền tĩnh mạch với tốc độ 10-80 àg/phỳt cho đến khi chuyển dạ ngừng lại Sau đú tiờm ưới da 0,25- 0,5mg/2- 4giờ trong 12 giờ tiếp theo

+ Liều duy trì: liều uống 5mg cứ 4-6 giờ một lần cho đến khi thai đươc 36 tuần

+ Tác dụng phụ trên bà mẹ: loạn nhịp, phù phổi, thiếu máu cơ tim, hạ huyết áp, nhịp tim nhanh

+ Tác động lên thai nhi: nhịp tim nhanh, tăng đường huyết, tăng Insuline huyết, phì đại cơ tim, thiếu máu cơ tim b) Thuốc đối kháng calci (Nifedipin, Nicardipine)

Thuốc ức chế Ca 2+ được ùng để giảm gò từ đầu thập niên 90, đã có nhiều nghiên cứu đánh giá hiệu quả cũng như độ an toàn của thuốc trong việc điều trị dọa sinh non Ức chế Ca 2+ được đánh giá là có hiệu quả giảm g tương đương các thuốc khác, nhưng lại ít tác dụng không mong muốn hơn [2,22]

Phần lớn các nghiên cứu cho thấy hiệu quả kéo dài thai kỳ của Nifedipine trung bình là 5 tuần Nifedipine có khả năng ngăn ng Ca 2+ vào nội bào, vì thế thuốc có thể làm ãn cơ trơn, từ đó được dùng làm thuốc giảm co cơ tử cung để điều trị dọa ĐN Tuy nhiên, chính vì làm giãn cơ trơn, trong đó có cả cơ trơn ở các tiểu động mạch, làm giảm sức cản ngoại vi, gây nên hạ huyết áp và dẫn đến phản xạ tăng nhịp tim [2,18] Vì thế, khi điều trị dọa sinh non bằng Nifedipine cần theo dõi mạch, huyết áp mẹ sau dùng thuốc mỗi 30 phút trong giờ đầu và 30 phút sau mỗi liều kế tiếp, theo dõi tim thai- cơn g tử cung trên monitor trong 1 giờ sau liều đầu tiên và mỗi 6 giờ trong thời gian điều trị [3] Tỷ lệ giảm gò thành công kéo dài thai kỳ trên 48 giờ đạt 89,4% giảm gò thành công đến 37 tuần là 47,2% [18] Liều tấn công: uống 30mg (hiệu quả tác dụng giảm gò sau 30-60 phút) Sau đó: 10-20mg mỗi 4-6 giờ trong 24-48 giờ (ACOG 2012) [2] Đối với tuổi thai từ 32 – 34 tuần, khuyến cáo sử dụng đầu tay với Nifedipine

Thuốc kế tiếp được khuyến cáo sử dụng là beta-adrenergic receptor agonist, nếu có điều kiện thì nên dùng Atosiban [2]

Magie sulphat ngăn cản sự khuyếch tán của calci đi vào trong tế ào o đó nồng độ tế bào thấp làm cho tế bào trạng thái nghỉ Ngoài ra thuốc còn có tác dụng ức chế trên thần kinh trung ương gây an thần và buồn ngủ Trên hệ thống dẫn truyền thần kinh thuốc làm giảm tiết acetycholin làm giảm đáp ứng của tế ào đối với các kích thích [23] MgSO 4 có tác dụng bảo vệ não bộ thai nhi và được chỉ định nhằm mục đích ảo vệ thần kinh của thai nhi và sơ sinh Cơ chế bảo vệ chưa r ràng, nhưng nhiều nghiên cứu cho thấy sử dụng magnesium sulfate giúp giảm tổn thương não bộ sơ sinh, o đó có thể được chỉ định cho thai phụ với tuổi thai < 30 tuần, dọa b) Thuốc ức chế PG

Indomethacin liều 25mg/6 giờ trong 5 ngày hoặc đặt trực tràng 100mg sau đó uống 25mg/6 giờ cho đến 24 giờ sau khi không c n cơn co nữa Thuốc này có tác động nhiều lên thai nhi: co thắt động mạch, tăng áp lực phổi, thiểu ối, xuất huyết não thất, viêm ruột thừa hoại tử và tăng iliru ine huyết [1] c) Thuốc đối kháng với oxytocy Atosiban (tractocile)

Bệnh nhân dọa đẻ non có sự tăng cao oxytoxy receptor [41] Chúng chỉ tác dụng trên mô đích ặc biệt là tử cung, ít có tác dụng phụ Khi mang thai, các thụ thể oxytocin ở cơ tử cung Khi thai đủ tháng, số lượng các thụ thể oxytocin tăng gấp 12 lần so với thai 13-17 tuần, ở những người dọa đẻ non nồng độ này tăng cao [23]

Atosiban có tác dụng cạnh tranh với oxytocin trên các thụ thể tại màng tế ào cơ tử cung làm giảm sự đáp ứng của cơ tử cung với oxytocin [3]

Chỉ định điều trị dọa đẻ non từ tuần 24-33 của thai kỳ Liều dùng : 75mg Atosiban (10ml) pha trong 90ml dung dịch Glucose 5% hoặc NaCl 0,9% Truyền tĩnh mạch 24ml/h, sau 3h giảm xuống 8ml/h Thời gian điều trị [3]

Liệu pháp bổ sung progesterone có hiệu quả trong việc phòng ngừa ĐN

Progesterone âm đạo cho bệnh nhân với CTC ≤ 25 mm giảm đáng kể nguy cơ đẻ non thai ≤ 34 tuần, giảm từ 27,5% xuống 18,1 % Tử cung tiếp xúc với Progesterone âm đạo không ảnh hưởng đến sự phát triển thần kinh của trẻ [37,42]

Liệu pháp bổ sung progesterone có hiệu quả trong việc phòng ngừa ĐN Tuy nhiên, hiệu quả của nó thay đổi tùy thuộc vào chỉ định và loại, đường dùng và liều progesterone Liệu pháp bổ sung progesterone thường bắt đầu từ 16 đến 24 tuần thai kỳ và kết thúc ở tuần thứ 34 đến 36 tuần thai nghén Hiện chưa có ằng chứng nào về liệu pháp bổ sung progesterone có thể tối đa hóa tác ụng phòng ngừa trong khi giảm thiểu các phản ứng phụ Do đó, cần phải nghiên cứu sâu hơn [42]

Nhiễm khuẩn là một trong những nguyên nhân gây đẻ non nên điều trị kháng sinh là cần thiết Kháng sinh dùng là Ampicillin 500mg/ 6 giờ uống hoăc Cefazolin 500mg/8 giờ uống [8]

Corticoid ùng để kích thích tăng cường sản xuất surfactant, thúc đẩy sự trưởng thành của mô liên kết, làm giảm suy hô hấp ở trẻ non tháng ùng để kích thích sản xuất surfactant, thúc đẩy trưởng thành phổi, làm giảm suy hô hấp ở trẻ non tháng [22,29] Theo Nguyễn Hoà tỷ lệ suy hô hấp được điều trị trước sinh là 24,6

%, không được điều trị là 41,4 % Giảm tỷ lệ tử vong từ 22,1 % xuống còn 3,1 % ở tuổi thai 29- 34 tuần [7], giảm từ 40- 60% bệnh màng trong ở trẻ đẻ non [1]

Xử trí khi ức chế chuyển dạ không thành công

Nếu sau một thời gian điều trị cổ tử cung mở đến hơn 5cm thì coi như việc điều trị thất bại, và dừng lại để cuộc chuyển dạ tiến triển và cho đẻ [8]

Cần phải theo dõi và xử trí đặc biệt trong khi chuyển dạ đẻ và có phòng chăm sóc tích chực cho trẻ non tháng sau đẻ

Làm bền vững thành mạch của trẻ sơ sinh bằng cách cho mẹ uống hay tiêm khi mới bắt đầu chuyển dạ các loại vitamin C, K, E và P [8]

Hồi sức thai nhi và chống ngạt: cho mẹ thở oxy ngắt quãng mỗi lần 10 phút, 3-4 đợt/ giờ với tốc độ 6- 8 l/ phút

Tránh các sang chấn cho thai: bảo vệ đầu ối cho đến khi cổ tử cung mở hết hoặc gần hết Hạn chế sử dụng oxytocin Giúp thai sổ bằng cách cắt rộng tầng sinh Đối với ngôi chỏm khi đầu lọt thấp cho đẻ bằng forceps chống chỉ định dùng giác hút sản khoa

Hạn chế dùng thuốc co bóp tử cung và các thuốc giảm đau vì có nguy cơ làm ức chế trung tâm hô hấp của thai

Trong trường hợp vỡ ối, đề phòng nhiễm trùng bằng kháng sinh toàn thân

Tránh mất nhiệt cho trẻ mới đẻ, đảm bảo ủ ấm cho trẻ

1.4.4 Các thuốc điều trị doạ đẻ non tại Bệnh viện Phụ Sản Hà Nội

- Salbutamol: ống 5mg pha với 500ml dung dịch Glucose 5%, truyền tĩnh mạch tốc độ 20 giọt/phút (60ml/giờ)

- Papaverin: tiêm bắp, 40mg/lần, ngày tiêm 3 lần

- Drosta (Drostaverin 40mg): ngày uống 3 lần, mỗi lần 1 viên 40mg Thuốc c n được kê cho bệnh nhân về nhà uống sau khi ra viện

- Nicardipin: 100mg x 4 ống, pha với 400ml dung dịch Glucose 5%, truyền tĩnh mạch 20 giọt/phút

- Tractocile (Atosiban): 75 mg Atosibal (10ml) pha trong 90ml dung dịch Glucose 5% hoặc NaCl 0,9 % Truyền tĩnh mạch 24ml/ giờ, sau 3 giờ giả xuống 8ml/ giờ Thời gian truyền không quá 48 giờ, không quá 3 đợt điều trị trong thai kỳ [3]

- Thuốc trưởng thành phổi [4]: Diprospan (Betamethasol 5+2 mg): 7mg x 2 ống, tiêm bắp 2 lần cách nhau 24 giờ

- Utrogestan 200mg đặt âm đạo hàng ngày

- Progesterone 250mg tiêm bắp mỗi tuần

- Duphaston (Dydrogesterone 10mg): uống mỗi ngày 3 lần, mỗi lần 1 viên

- AmaPower(Ampixilin 1000mg, Sul actam 500mg) tiêm tĩnh mạch 2 lần/ ngày

- Klamentin (Amoxicillin 200mg, acid clavulanic 50mg) x 4 viên/ngày

Phương pháp nghiên cứu

Phương pháp thực hiện

Nghiên cứu mô tả cắt ngang sử dụng kỹ thuật hồi cứu hồ sơ bệnh án tại Khoa sản bệnh lý, Bệnh viện Phụ sản Hà Nội.

Cỡ mẫu nghiên cứu

Có mẫu thuận tiện, 210 hồ sơ ệnh án phù hợp với tiêu chuẩn lựa chọn đối tượng nghiên cứu trong thời gian từ 1/1/2017 đến 31/12/2017

2.2.3.1 Phân bố dọa đẻ non đẻ non theo các yếu tố nguy cơ

- Tuổi, nghề nghiệp, nơi sống của bệnh nhân

- Bệnh lý kèm theo: bệnh tim mạch, viêm nhiễm phụ khoa, rau tiền đạo, hở eo tử cung, chấn thương…

- Tình trạng thai: đa thai, đa ối, thiểu ối

2.2.3.2 Mô tả đặc điểm lâm sàng của các trường hợp dọa đẻ non

- Triệu chứng cơ năng khi vào viện

- Tần số cơn co tử cung khi theo dõi bằng monitoring

- Đặc điểm về sự xóa mở cổ tử cung

2.2.3.3 Nhận xét về điều trị dọa đẻ non

 Mô tả đặc điểm sử dụng các loại thuốc giảm co

- Tỷ lệ sử dụng các loại thuốc giảm co

- Tỷ lệ sử dụng thuốc giảm co đơn thuần và phối hợp thuốc giảm co an đầu

- Tỷ lệ thay đổi thuốc và tỷ lệ phải phối hợp thuốc giảm co sau khi điều trị bằng 1 thuốc giảm co đơn thuần

- Tỷ lệ thay đổi thuốc và giảm được thuốc sau khi điều trị phối hợp thuốc giảm co

 Mô tả đặc điểm sử dụng các thuốc khác

- Tỷ lệ điều trị corticoid theo tuần thai

- Tỷ lệ sử dụng progesteron trong điều trị

- So sánh tỷ lệ điều trị kháng sinh ở hai nhóm có triệu chứng ra dịch âm đạo và nhóm không ra dịch âm đạo

- Tỷ lệ thành công và thời gian nằm viện

- Tỷ lệ thành công trong điều trị dọa đẻ non

- So sánh tỷ lệ thành công giữa các cách sử dụng thuốc giảm co

- Thời gian nằm viện của bệnh nhân

- So sánh số ngày nằm viện giữa sử dụng thuốc giảm co đơn thuần và phối hợp thuốc giảm co.

Xử lý số liệu

Các số liệu nghiên cứu được xử lý theo thuật toán thống kê y học bằng phần mềm SPSS 20

- Sử dụng phương pháp tính tỷ lệ phần trăm, trung ình, phương sai

- Kiểm định khi ình phương so sánh hai tỷ lệ

2.2.5 Vấ đề đạo đức trong nghiên cứu Đây là một nghiên cứu hồi cứu mô tả, chỉ sử dụng số liệu trên hồ sơ ệnh án, không can thiệp trực tiếp vào đối tượng vì vậy không ảnh hưởng đến sức khoẻ bệnh nhân, không vi phạm y đức

- Các hoạt động tiến hành trong nghiên cứu này đều tuân thủ các qui định và nguyên tắc chuẩn mực về đạo đức nghiên cứu y sinh học của Việt Nam và quốc tế

- Tất cả các thông tin về người bệnh đều được mã hoá và giữ bí mật và chỉ phục vụ cho mục đích nghiên cứu khoa học

- Nghiên cứu chỉ được thực hiện khi đã được sự đồng ý cho phép nghiên cứu của Khoa Sản bệnh lý, Phòng kế hoạch tổng hợp, an Giám đốc Bệnh viện Phụ sản

Đặc điểm đối tượng nghiên cứu

Về tuổi bệnh nhân

Tuổi lớn nhất nhập viện điều trị doạ đẻ non là 46 tuổi, trẻ nhất là 17 tuổi

Bảng 3.2.Tỷ lệ các nhóm tuổi của bệnh nhân

Nhóm tuổi mẹ n Tỷ lệ (%)

- Số bệnh nhân trong độ tuổi 20 – 29 chiếm tỷ lệ cao nhất là 63,3%

- Có 18,1% bệnh nhân nằm trong nhóm nguy cơ ≤ 20 tuổi hoặc > 35 tuổi.

Về nghề nghiệp và nơi cư trú

Bảng 3.3 Đặc điểm về nghề nghiệp của bệnh nhân

Công chức, viên chức 104 49,5 Ở nhà, nội trợ 18 8,6

- Nghề nghiệp công chức, viên chức chiếm tỷ lệ cao nhất là 49,5%

- Nhóm nghề, ở nhà nội trợ, công nhân, nông ân chiếm tỷ lệ thấp nhất

Biểu đồ 3.1 Đặc (Placeholder1) (Placeholder1) điểm i c trú của bệnh nhân Nhận xét:

- Bệnh nhân cư trú ở nội thành Hà Nội chiếm tỷ nhiều nhất 38,1 %

- Bệnh nhấn ở tỉnh khác chiếm ít nhất.

Tiền sử sản khoa

Bảng 3.4 Đặc điểm về tiền sử sản khoa

Tiền sử sản khoa: n Tỷ lệ (%)

Nội thành HN Ngoại thành HN Tỉnh khác

Tiền sử sản khoa ình thường 116 55,2

- Những người mà trong tiền sử có sẩy nạo hút thai chiếm tới 32,4% tổng số dọa đẻ non

- 14,3% bệnh nhân có tiền sử đẻ non trước đó

3.2.4 Bệnh lý khi mang thai

Bảng 3.5 Bệnh lý của mẹ khi mang thai Đặc điểm n Tỷ lệ(%)

Rau tiền đạo 12 5,7 Đa thai 22 10.5

Hở eo tử cung, dị dạng tử cung, tử cung có sẹo 30 14,3 Bệnh khác: ệnh nội tiết, đa ối, thiểu ối 14 6,7

Không mắc bệnh l khi mag thai 117 55,7

- Có 93 trường hợp có bệnh l liên quan đến dọa đẻ non, chiếm 44,3% tổng số bệnh nhân vào viện

- Hở eo tử cung, dị dạng tử cung, tử cung có sẹo chiếm tỷ lệ cao nhất 14,3%.

Đặc điểm lần mang thai hiện tại

Bảng 3.6 Đặc điểm lần mang thai hiện tại

Lần mang thai hiện tại n Tỷ lệ (%)

- Đa số các trường hợp dọa đẻ non là con so, chiếm hơn một nửa số bệnh nhân vào viện

- Có 10,9% bệnh nhân mang thai con lần 3 trở lên

Qua nghiên cứu có 153 trường hợp dọa đẻ non (tương đương 72,8%) có các yếu tố nguy cơ như 20 tuổi hoặc > 35 tuổi, con lần thứ 3 trở lên, có tiền sử sản khoa bất thường và bệnh lý khi mang thai.

Đặc điểm lâm sàng

Dấu hiệu cơ năng khi vào viện

Bảng 3.7 Triệu chứng c ă k i vào viện

Chỉ ra dịch âm đạo 65 31,0

- Triệu chứng đau ụng xuất hiện ở 60,9% số bệnh nhân vào viện Trong đó có tới 60,9% bệnh nhân vào viện chỉ với triệu chứng đau ụng đơn thuần

- Triệu chứng ra dịch âm đạo bao gồm: ra máu âm đạo, ra nhầy hồng hay ra nước âm đạo Triệu chứng này có mặt ở 39,1% số bệnh nhân

- Chỉ có 8,1% bệnh nhân vào viện với cả 2 dấu hiệu cơ năng trên.

Đặc điểm cơn co tử cung khi vào viện

Bảng 3.8 Đặc điểm về tần số c co tử cung

Số c co tro 10 p út n Tỷ lệ (%)

- Tỷ lệ bệnh nhân có cơn co tử cung tần số ≥ 1 cơn trong 10 phút là 86,7% Trong đó có 1,4 % ệnh nhân có cơn co tử cung tần số ≥ 3 trong 10 phút.

Sự thay đổi ở cổ tử cung

Bảng 3.9 Đặc điểm về sự xóa mở cổ tử cung Độ mở n Tỷ lệ (%) Đóng

- Về sự biến đổi ở cổ tử cung, có 51,9% bệnh nhân có sự thay đổi ở cổ tử cung

Trong đó, có 16,7% trường hợp cổ tử cung đang xóa và 35,2% trường hợp cổ tử cung đã mở từ 1 – 3 cm

- Không có trường hợp nào cổ tử cung mở trên 3cm, phù hợp với tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân để điều trị giữ thai (cổ tử cung mở < 4cm).

Đặc điểm về điều trị

Các thuốc giảm co đã sử dụng trên bệnh nhân

Bảng 3.10 Tần số sử dụng thuốc giảm co trong suốt quá trì điều tr

Các thuốc đã sử dụng n Tỷ lệ (%)

- Drosta và Salbutamol là 2 thuốc giảm co được sử dụng nhiều nhất: 55,7% bệnh nhân có sử dụng Drosta trong phác đồ điều trị và tỷ lệ này là 46,2% với Salbutamol

- Bệnh nhân được điều trị giảm co ằng Nicar ipin và tosi an sử ụng ít hơn

Các cách sử dụng thuốc giảm co an đầu

Bảng 3.11 Tỷ lệ sử dụng thuốc giảm co c đ t uần và phối hợp thuốc Cách sử dụng thuốc giảm co n Tỷ lệ (%)

1 thuốc giảm co đơn thuần 153 72,8

Phối hợp 2 hoặc 3 thuốc giảm co 57 27,2

- Tỷ lệ điều trị sử dụng thuốc giảm co đơn thuần được lựa chọn nhiều hơn, chiếm tỷ lệ 72,8% số bệnh nhân điều trị dọa đẻ non.

Đặc điểm sử dụng thuốc đơn thuần an đầu

Bảng 3.12 Đặc điểm sử dụng các thuốc giảm co đ t uần

Thuốc Tần số sử dụng Chuyển sang phối hợp thuốc T a đổi thuốc n % n % n %

- Salbutamol là thuốc lựa chọn nhiều nhất để điều trị cho bệnh nhân lúc mới vào viện Có 39,2% trường hợp sử dụng Salbutamol phải chuyển sang phối hợp thêm thuốc

- Drosta là thuốc được lựa chọn nhiều thứ 2, có 35,7% trường hợp phải phối hợp thêm thuốc

- Nicardipin là thuốc được lựa chọn thứ 3, trong đó 46,4% trường hợp sử dụng Nicardipin phải chuyển sang phối hợp thuốc

- Trung bình tỷ lệ phải chuyển sang phối hợp thuốc là 36,6%.

Đặc điểm phối hợp thuốc giảm co an đầu

Bảng 3.13 Đặc điểm phối hợp thuốc giảm co

Cách phối hợp Tần số sử dụng Giảm đ ợc thuốc n % n %

Nhận xét: với Papaverin được sử dụng ít nhất trong phối hợp 2 thuốc giảm co Phối hợp a thuốc giảm co ít nhất là Nicardipin, Papaverin với Drosta

- Về khả năng giảm được thuốc sau điều trị an đầu: cách phối hợp Nicardipin với Drosta có tỷ lệ giảm được thuốc sau đó thấp nhất, chỉ 33,3,% Phối hợp Salbutamol với Drosta có tỷ lệ giảm thuốc cao nhất là 60,0%

- Trung bình, có 50,8% trường hợp phối hợp thuốc sẽ giảm được thuốc sau đó.

Đặc điểm sử dụng kháng sinh

Bảng 3.14 Tỷ lệ sử dụng kháng sinh theo triệu chứng ra d c âm đạo

Triệu chứng Số BN Có sử dụng KS n (%)

- Kháng sinh được sử dụng ở 57,6% bệnh nhân dọa đẻ non

- Bệnh nhân vào viện với triệu chứng ra dịch âm đạo sẽ được điều trị bằng kháng sinh với tỷ lệ cao hơn Sự khác biệt không có nghĩa thống kê với p>0,05.

Đặc điểm sử dụng progesteron trong điều trị

Bảng 3.15 Tỷ lệ sử dụng progesteron theo tuần thai

Tuần thai Số BN Có sử dụng hormon p n (%)

- Progesteron được sử dụng ở 47,18% bệnh nhân dọa đẻ non

- Tuổi thai 26-30 tuần có tỷ lệ sử ụng progesteron nhiều nhất ( 62,1%), thai càng tiến gần đến đủ tháng thì tỷ lệ phải điều trị bằng progesteron càng giảm Sự khác biệt có nghĩa thống kê với p 0,05.

Thời gian nằm viện

Biểu đồ 3.4 Thời gian nằm viện Nhận xét:

- Đa số bệnh nhân được ra viện trong vòng 2 tuần Trong đó thời gian nằm viện phổ biến nhất là từ 4 – 7 ngày với 98 bệnh nhân chiếm 46,7%.

Số ngày nằm viện trung bình theo cách sử dụng thuốc giảm co

Bảng 3.18 Số ngày nằm viện trung bình theo cách sử dụng thuốc giảm co

Số ngày nằm viện trung bình ̅̅̅̅

Cách 1: Chỉ sử dụng thuốc đơn thuần 97 7,43 ± 9,075 Cách 2: Đơn thuần sau đó chuyển sang phối hợp 56 7,38± 7,283

Cách 3: Phối hợp ngay từ đầu 57 8,42 ± 8,914

- Bệnh nhân được điều trị thuốc giảm co đơn thuần sau đó chuyển sang phối hợp có thời gian nằm viện ngắn nhất( 7,38 ± 7,283 ngày), Bệnh nhân sử dụng phối hợp thuốc ngay từ đầu có thời gian nằm viện dài nhất( 8,42 ± 8,914 ngày)

- Thời gian năm viện trung bình trong quá trình nghiên cứu là 7,69 ±8,56 ngày

Qua các kết quả nghiên cứu về các trường hợp điều trị dọa đẻ non tại bệnh viện Phụ sản Hà Nội trong năm 2017 chúng tôi thấy cần bàn luận những vấn đề sau:

Phân bố dọa đẻ non theo tuổi thai

Về tuổi mẹ

Kết quả nghiên cứu tại bảng 3.2 cho thấy tỷ lệ đẻ non gặp nhiều nhất ở nhóm tuổi 25 – 29 với tỷ lệ 39,5%, lứa tuổi 20 – 24 là 23,8%, lứa tuổi 30 – 35 là 18,6% Như vậy thai phụ trong độ tuổi từ 20 – 35 tuổi chiếm phần lớn trong dọa đẻ non, điều này phù hợp với thực tế đây là nhóm trong độ tuổi sinh đẻ

Những bệnh nhân nằm trong độ tuổi 35 tuổi chiếm 18,1% các trường hợp dọa đẻ non, đây là nhóm có nguy cơ đẻ non cao hơn các nhóm khác Theo nghiên cứu của P Astolfil thì phụ nữ trong độ tuổi 20 – 30 có tỷ lệ đẻ non thấp nhất

Về nghề nghiệp và nơi cư trú

chiểm tỷ lệ ít nhất với 26,7 %, nhiều nhất là sinh sống ở nội thành Hà Nội với 38,1%, điều này lý giải do nghiên cứu tiến hành tại bệnh viện Phụ sản Hà Nội, mật độ ân số sống nội thành cao hơn so với ngoại thành, các tỉnh khác thường khám thai tại cơ sở Y tế gần nơi sinh sống, chỉ khi được tiên lượng nặng mới chuyển lên tuyến trên Ở Hà Nội cũng là nơi nhiều người là cán bộ, công chức, nhân viên – đây là nhóm đối tượng quan tâm nhiều tới sức khỏe của mẹ và thai, có kiến thức và điều kiện chăm sóc sức khỏe, nên ngay khi có biểu hiện của dọa đẻ non đã đến khám và điều trị giữ thai kịp thời

So sánh với một nghiên cứu tại BVPSTW, nhóm nghề cán bộ, nhân viên chiếm tỷ lệ cao nhất 34,1% số ca doạ đẻ non, nhưng nguy cơ đẻ non ở nhóm nông dân lại cao nhất, gấp 2,24 lần so với các nhóm nghề khác [11] Những người là nông dân chiếm tỷ lệ thấp trong số dọa đẻ non nhưng có nguy cơ cao nhất trong đẻ non bởi vì đây là đối tượng có ít kiến thức, thiếu điều kiện chăm sóc sức khỏe và quản lý thai nghén.

Về tiền sử sản khoa

Theo kết quả trong bảng 3.4 cho thấy những người mà trong tiền sử có sẩy, nạo, hút thai chiếm tới 32,4% tổng số dọa đẻ non [11], của Meis là 19,8% [23,35] Điều này có thể do những người có tiền sử sẩy, nạo, hút thai thì tăng nguy cơ viêm nhiễm đường sinh dục ưới, mà nhiễm trùng là một nguyên nhân quan trọng dẫn đến dọa đẻ non

Có 14,3% bệnh nhân có tiền sử đẻ non trước đó Trong một nghiên cứu phụ nữ có tiền sử sinh non trước 32 tuần khoảng 60% ở lần sinh sau sinh non so với sinh thường [34] Đây là nhóm đối tượng có nguy cơ cao về đẻ non cần phải dự phòng cho lần sinh tiếp theo

Kết quả tại bảng 3.6 cho thấy những người mang thai con so chiếm tỷ lệ cao nhất là 59,6% số ca dọa đẻ non Điều này có thể được giải thích do lần đầu sinh con, kinh nghiệm chăm sóc thai phụ còn ít ỏi, những lần mang thai tiếp theo, kinh nghiệm chăm sóc tốt hơn Vì vậy tỷ lệ đẻ non thấp hơn ở lần sinh sau Hơn nữa, tỷ lệ sinh con thứ

3 ngày càng thấp do chương trình kế hoạch hóa gia đình được phổ biến rộng rãi Tuy nhiên, nguy cơ đẻ non ở nhóm mang thai con dạ lại cao hơn Theo nghiên cứu của tác giả Lê Thị Thanh Vân phụ nữ sinh con dạ có nguy cơ đẻ non cao gấp 2,31 lần nhóm sinh con so [11] Theo nghiên cứu của Meis, nhóm phụ nữ đã có 3 con trở lên sẽ có nguy cơ đẻ non ở lần mang thai tiếp theo cao hơn nhóm phụ nữ đã có 1 hoặc 2 con nhiều lần, cơ tử cung sẽ tăng nhạy cảm hơn với cơn co tử cung và cổ tử cung mềm nên ễ xoá mở.

Bệnh lý khi mang thai

Kết quả nghiên cứu trong bảng 3.5 và 3.6 thể hiện được tình hình bệnh tật của mẹ khi mang thai Có 93 trường hợp có bệnh l liên quan đến dọa đẻ non, chiếm 44,3% tổng số bệnh nhân vào viện Trong đó:

- Hở eo tử cung, dị dạng tử cung, tử cung có sẹo chiếm tỷ lệ cao nhất là 14,3% số bệnh nhân

- Đa thai chiếm 10,5 % trong oạ đẻ non

- Bệnh tim mạch, tăng huyết áp, tiền sản giật chiếm tỷ lệ 4,7% số bệnh nhân

Những nguyên nhân trên đều đã được chứng minh trong nhiều nghiên cứu là có tăng nguy cơ đẻ non [24,35,36] Theo nghiên cứu của Mai Trọng Dũng cho thaaasy ij dạng tử cung có nguy cơ đẻ non gấp 12 lần so với nhóm không đe non và hở eo tử cung đẻ non gấp 5,86 lần phụ nữ không hở eo tử cung [5]

Qua thống kê, có 153 trường hợp dọa đẻ non (tương đương 72,8%) có các yếu tố nguy cơ theo nội dung nghiên cứu của chúng tôi như 20 tuổi hoặc > 35 tuổi, con lần thứ 3 trở lên, có tiền sử sản khoa bất thường và bệnh l khi mang thai Như vậy chỉ có 27,2% trường hợp dọa đẻ non không phát hiện được yếu tố nguy cơ, điều này cho thấy việc dự áo đẻ non có thể dựa vào khai thác tiền sử, bệnh sử, ngoài ra c n có thêm các phương tiện hiện đại như định lượng Fetal-fibronectin trong dịch tiết cổ tử cung và siêu âm đo chiều dài cổ tử cung

Đặc điểm lâm sàng của dọa đẻ non

Triệu chứng cơ năng khi vào viện

Kết quả ở bảng 3.7 cho thấy những bệnh nhân vào viện chỉ với triệu chứng chỉ đau ụng chiếm tỷ lệ 60,9%, chỉ ra dịch âm đạo chiếm tỷ lệ 31,0% và những bệnh nhân vừa đau ụng vừa ra dịch âm đạo chiếm 8,1% Từ những kết quả này, chúng tôi thấy thấy đau ụng là l o hàng đầu khiến bệnh nhân phải đi khám Đây là một dấu hiệu chủ quan vì chỉ có những cơn co tử cung đạt tới ngưỡng đau thì ệnh nhân mới cảm thấy đau ụng, mặt khác đau ụng có thể do các nguyên nhân khác mà không phải cơn co tử cung Do đó, để chẩn đoán và theo i iễn biến điều trị không dựa vào những dấu hiệu chủ quan này mà cần sự thăm khám của ác sĩ và theo i cơn co tử cung bằng monitoring.

Triệu chứng thực thể

Kết quả tại bảng 3.8 cho thấy 86,7% bệnh nhân có cơn co tử cung với tần số ≥ 1 khi theo dõi bằng monitoring trong 10 phút, cao hơn so với tỷ lệ ệnh nhân vào vì đau bụng điều nay có thể khi vào viện ệnh nhân mới có cơn co, hoặc ngưỡng đau của một số ệnh nhân khá tốt nên khi vào viện chỉ chú đến ị ra ịch âm đạo

Kết quả tại bảng 3.9 ta thấy có 51,9% bệnh nhân dọa đẻ non có hiện tượng xóa mở cổ tử cung và không có trường hợp nào cổ tử cung mở trên 3cm, phù hợp với tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân để điều trị giữ thai (cổ tử cung mở < 4cm) Kết quả của chúng tôi lớn hơn so với nghiên cứu của Utter, dấu hiệu thay đổi cổ tử cung có ở 43,4% bệnh nhân điều trị dọa đẻ non [44].Việc theo i cơn co tử cung và khám phát hiện sự thay đổi ở cổ tử cung là yêu cầu bắt buộc và là yếu tố quan trọng để chẩn đoán và tiên lượng dọa đẻ non Tuy nhiên việc thăm khám cổ tử cung cần hạn chế thực hiện ở bệnh nhân dọa đẻ non, o đó phương pháp siêu âm đánh giá cổ tử cung có nhiều ưu điểm hơn, vừa an toàn, vừa cho kết quả chính xác.

Nhận xét về điều trị

Đặc điểm sử dụng thuốc giảm co tử cung

Thuốc giảm co là một thuốc đầu tay trong việc điều trị cắt cơn co tử cung làm giảm nguy cơ đẻ non Qua nghiên cứu chúng tôi thấy thuốc giảm co tử cung được sử dụng trong tất cả trường hợp dọa đẻ non, điều này là hợp lý bở vì có rất nhiều trường hợp có biểu hiện lâm sàng hết sức mờ nhạt nếu không được thăm khám kỹ Các thuốc giảm co thường được sử dụng tại bệnh viện Phụ sản Hà Nội hiện nay là Drosta (55,7%), Salbutamol (46,2%) ,Papaverin (37,6%) và Nicar ipin (24,8%) Chỉ có một số ít trường hợp được điều trị bằng Atosiban (1,4%).Chúng tôi thấy việc lựa chọn thuốc giảm co tử cung khá đa ạng, chủ yếu sử dụng nhóm thuốc là beta-mimetics và alkaloid, chẹn kênh cancil Nhóm đối kháng oxytocy như tosi an rất ít được sử ụng, mặc ù thuốc này có hiểu quả tương tự như Nicar ipin lại ít gây tác ụng phụ [43], một phần thuốc này có giá thành khá đắt

Thuốc giảm co là một thuốc đầu tay trong việc điều trị cắt cơn co tử cung làm giảm nguy cơ đẻ non Có thể sử ụng thuầ tu một loại thuốc hoặc phối hợp nhiều loại

- Sử dụng 1 thuốc giảm co đơn thuần: Papaverin tiêm bắp, Salbutamol hoặc Nicardipin truyền tĩnh mạch, sau đó nếu triệu chứng dọa đẻ non giảm, có thể chuyển sang Drosta đường uống Một số trường hợp có cơn co tử cung nhẹ, thưa, có thể sử dụng Drosta ngay từ đầu

- Phối hợp 2 hoặc 3 thuốc giảm co: nếu đáp ứng của bệnh nhân tốt, cắt được cơn co tử cung hoặc bệnh nhân có tác dụng phụ nghiêm trọng thì phải thay đổi hoặc giảm thuốc về điều trị đơn thuần

* Đối với cách sử dụng 1 thuốc giảm co

Kết quả ở bảng 3.11 cho thấy lúc mới vào viện với có 72,8% trường hợp sử dụng 1 thuốc giảm co đơn thuần

Dựa vào kết quả ở bảng 3.12 ta thấy Salbutamol là thuốc lựa chọn nhiều nhất để điều trị cho bệnh nhân lúc mới vào viện chiếm tỷ lệ 34,6% Theo Huỳnh Nguyễn Khánh Trang ùng Sal utamol đơn thuần lúc mới vào viện tỷ lệ cắt cơn co tử cung nhanh ưới 2 giờ đến 90% [19] Drosta là thuốc được lựa chọn thứ 2 chiếm tỷ lệ 24,2% Papaverin là thuốc được lựa chọn ít hơn Trong giai đoạn mới vào viện, các triệu chứng dọa đẻ non còn rầm rộ, việc lựa chọn thuốc giảm co đường tiêm truyền sẽ mang lại hiệu quả nhanh hơn, tuy nhiên có 46,7 % có cơn co thưa tần số 1 nên Drosta lựa chọn để giảm tác ụng phụ cho mẹ và thai nhi, được lựa chọn làm thuốc thay thế cho những thuốc giảm co khác sau khi bệnh đã ổn định

Nicar ipin là thuốc phải phối hợp thêm thuốc nhiều nhất chiếm 46,4%, Salbutamol chiếm 39,2% và Drosta là 35,7% sang phối hợp thêm thuốc.Tỷ lệ phải phối hợp thuốc Papaverin thấp nhất là 19,6% Trung bình, có 36,6% trường hợp ban đầu điều trị bằng 1 thuốc, sau đó phải chuyển sang phối hợp thuốc

* Đối với cách phối hợp 2 hoặc 3 thuốc giảm co

Theo kết quả ở bảng 3.11, chỉ 27,2% trường hợp được phối hợp 2 hoặc 3 thuốc giảm co ngay từ đầu Tỷ lệ này thấp hơn nhiều so với cách dùng 1 thuốc giảm co đơn thuần

Trong số phối hợp 2 thuốc giảm co, cách phối hợp Salbutamol với Drosta chiếm tỷ lệ cao nhất (35,2%) hơn hết tỷ lệ giảm được thuốc sau đó cũng cao nhât so với phối hợp 2 thuốc khác (35,7%) Cách phối hợp Nicardipin với Papaverin được sử dụng ít nhất (3,5%).Chỉ có 2 trường hợp phối hợp 3 thuốc giảm co ngay từ đầu và cả 2 trường hợp phối hợp 3 thuốc giảm có Sal utamol, Papaverin, Drosta, 4 trường hợp giảm được thuốc sau đó Trung ình, có 50,8% trường hợp phối hợp thuốc sẽ giảm được thuốc

* So sánh giữa các cách sử dụng thuốc giảm co

Kết quả ở bảng 3.17 cho thấy không có sự khác biệt về tỷ lệ thành công khi điều trị dọa đẻ non giữa 2 cách sử dụng thuốc giảm co đơn thuần và phối hợp thuốc

Theo kết quả ở bảng 3.18, ta nhận thấy rằng những bệnh nhân an đầu điều trị bằng thuốc đơn thuần sau đó phải phối hợp thêm thuốc có thời gian nằm viện ngắn hơn các nhóm khác (7,38± 7,283 ngày), những bệnh nhân điều trị phối hợp thuốc ngay từ đầu thì thời gian điều kéo ài hơn (8,42 ± 8,914 ngày) so với nhóm chỉ điều trị giảm co đơn thuần ( 7,43± 9,075)

Từ các nhận xét này, chúng tôi thấy cách sử dụng 1 thuốc giảm co đơn thuần chưa hiệu quả vì tỷ lệ phải chuyển sang phối hợp thuốc cao, tuy nhiên số ngày nằm viện lại ngắn hơn so với sử ụng phối hợp thuốc từ an đầu nên vẫn ưu tiên lựa chọn.Theo khuyến cáo không nên sử ụng phối hợp nhiều loại thuốc giảm co vì sẽ làm tăng nguy cơ tác ụng phụ cho mẹ và thai [2] Việc kéo dài số ngày nằm viện sẽ làm gia tăng chi phí điều trị của bệnh nhân và tăng nguy cơ xuất hiện tác dụng phụ của thuốc Mặt khác, nếu điều trị 1 thuốc giảm co đơn thuần mà bệnh nhân có đáp ứng tốt thì bệnh nhân được ra viện sớm hơn, ít phải chịu tác dụng phụ hơn cách phối hợp nhiều thuốc giảm co Chính vì vậy cần phải tiên lượng chính xác mức độ nặng của dọa đẻ non để lựa chọn cách điều trị hợp lý.

Vấn đề sử dụng kháng sinh

Theo kết quả ở bảng 3.14: kháng sinh được sử dụng trong 57,1% các trường hợp dọa đẻ non Các kháng sinh được sử dụng chủ yếu là beta-lactam với các biệt ược như Klamentin, Ama Power Điều trị kháng sinh ở nhóm bệnh nhân có triệu chứng ra dịch âm đạo chiếm tỷ lệ cao hơn Việc điều trị kháng sinh phổ rộng trong các trường hợp này là cần thiết vì sau khi ra máu hoặc dịch âm đạo thì nguy cơ nhiễm trùng tăng lên, điều đó làm tăng nguy cơ ọa đẻ non [33].Tuy nhiên việc lựa chọn nhóm kháng sinh trong điều trị theo chúng tôi là chưa đa ạng, có thể sử dụng nhóm Macroli (như erythromycin) cũng cho hiệu quả tương tự [40].

Vấn đề sử dụng progesteron

Kết quả ở bảng 3.16 cho thấy tỷ lệ ùng progesteron để điều trị dọa đẻ non là

30 tuần, thấp nhất ở nhóm thai 31 – 37 tuần Có 53,3% số bệnh nhân có tiền sử đẻ non được điều trị bằng progesteron Việc sử dụng progesteron cho đa số bệnh nhân có tiền sử đẻ non là hợp lý, nhằm giảm tỷ lệ đẻ non tái phát Bởi theo khuyến cáo của Hội sản phụ khoa Hoa Kỳ, progesteron được sử dụng để giảm tỷ lệ đẻ non tái phát xấp xỉ 35%, nhất là những phụ nữ có cổ tử cung ngắn (< 25mm trước tuần thai 34), khuyến cáo tiêm bắp hàng tuần progesteron từ tuần 16 đến hết tuần thứ 36 [31] Thuốc sử ụng nhiều nhất là Duphaston.

Vấn đề sử dụng corticoid

Theo kết quả ở biểu đồ 3.2 thì Corticoi được sử dụng cho 42,8% các trường hợp trong nghiên cứu.Trong đó 41,9% bệnh nhân mang thai từ 26 – 35 tuần được tiêm trưởng thành phổi, và không có trường hợp nào tiêm sau 35 tuần, chỉ 2 trường hợp tiêm trước 25 tuần, đó là tiêm vào tuần thứ 25, điều này phù hợp với khuyến cáo của Hội sản phụ khoa Hoa Kì và Hướng dẫn của Bộ Y tế (sử dụng corticoid cho bệnh nhân dọa đẻ non từ 24 – 34 tuần) [18,24].Việc tiêm trưởng thành phổi với thai nhi sau 34 tuần không mang lại hiệu quả giảm suy hô hấp ở trẻ đẻ non vì chất surfactant đã được tổng hợp đầy đủ ở phổi thai nhi.

Kết quả điều trị

Theo kết quả trình bày ở biểu đồ 3.3 tỷ lệ bệnh nhân điều trị thành công đạt 94,76%, những bệnh nhân này cắt được cơn co tử cung và được ra viện sau một đợt điều trị nội trú Có 5,2% trường hợp dọa đẻ non điều trị thất bại, bệnh nhân chuyển dạ và đẻ non, trong đó có 3,3% đẻ non xảy ra trong vòng 48 giờ kể từ khi vào viện Tỷ lệ thành công trong nghiên cứu của chúng tôi khá cao Trong nghiên cứu của Phạm Tài về sử dụng Nifedipin trong điều trị dọa đẻ non, tỷ lệ kéo dài tuổi thai trên 48 giờ là 84,9%, trên một tuần là 80,3% [18] Còn theo một nghiên cứu tại Bệnh viện phụ sản Trung Ương, tỷ lệ kéo dài tuổi thai trên 48 giờ là 92,5% và có 82,9% kéo ài đến đủ tháng [23]

Về thời gian nằm viện, theo kết quả ở biểu đồ 3.4 ta thấy đa số bệnh nhân được ra viện trong vòng 2 tuần Thời gian nằm viện ngắn nhất là 1 – 3 ngày đủ để tiêm thuốc trưởng thành phổi và chờ đợi tác dụng tối đa của thuốc Theo chúng tôi, thời gian điều trị tại viện trong vòng 1 - 2 tuần với đa số dọa đẻ non là hợp l , đủ để theo dõi các triệu chứng của dọa đẻ non, các biến chứng do dùng thuốc, bệnh nhân được ra viện sau khi các cơn co tử cung biến mất, có thể điều trị ngoại trú.