Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả xử trí sản phụ có sẹo mổ lấy thai ở tuổi thai ≥ 37 tuần tại bệnh viện sản nhi bắc giang

1 BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÁI NGUYÊN LỘC QUỐC PHƢƠNG C IỂ S NG CẬN TR SẢN PHỤ C S NG V T QUẢ SẸO MỔ LẤY THAI Ở TUỔI THAI ≥ 37 TUẦN TẠI BỆNH VIỆN SẢN NHI BẮC GIANG LUẬN ÁN BÁC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP II THÁI NGUYÊN - 2016 T VẤN Ề Thai nghén sinh đẻ tượng sinh lý bình thường người phụ nữ Tuy nhiên, q trình mang thai sinh đẻ lại có nhiều vấn đề bất thường xảy ra, đe doạ đến tính mạng mẹ Bởi vậy, an tồn cho mẹ điều trăn trở nhà sản khoa giới Việt Nam Mổ lấy thai phẫu thuật sản khoa lấy thai phần phụ thai khỏi buồng tử cung qua đường rạch thành bụng tử cung trường hợp đẻ đường thực [5] Phẫu thuật có lịch sử lâu đời từ hàng ngàn năm trước Công Nguyên, lúc đầu người ta thực người vừa chết, người ta nghĩ đến việc phẫu thuật người sống để cứu mẹ Nhưng kỹ thuật non kém, chưa có thuốc kháng sinh, chưa có khái niệm vơ khuẩn nên mổ lấy thai đem lại kết quả, tỷ lệ tử vong mẹ cao chảy máu nhiễm khuẩn sau mổ Ngày với phát triển y học, ngành sản khoa có bước phát triển vượt bậc, xuất phương tiện thăm dị chẩn đoán, cập nhật phác đồ điều trị mới, xuất nhiều loại kháng sinh hiểu biết vô khuẩn, khử khuẩn, tiến ngành gây mê hồi sức…Theo đó, kỹ thuật mổ lấy thai ngày cải tiến hoàn thiện hơn, tỷ lệ tử vong mẹ phẫu thuật giảm nhiều Tuy nhiên tỷ lệ mổ lấy thai năm gần có xu hướng tăng lên rõ rệt, đặc biệt tỷ lệ mổ lấy thai sản phụ có sẹo mổ lấy thai tăng lên cách đáng kể Tỷ lệ mổ lấy thai ngày gia tăng không Việt Nam, mà xu hướng chung nước giới đặc biệt nước phát triển Ở Pháp, vòng 10 năm, từ 1972 - 1981 tỷ lệ mổ lấy thai tăng gấp đôi từ 6% lên 11% gần 20 - 25% Tại Mỹ, năm 1988 tỷ lệ mổ lấy thai trung bình nước 25%, đến năm 2004 tỷ lệ 29,1% [59] Còn với mổ lấy thai sẹo mổ lấy thai cũ phải mổ lấy thai lại 90% [18], [31] Theo nghiên cứu nhiều tác giả Việt Nam, tỷ lệ mổ lấy thai thập kỷ 60 - 70 khoảng từ 10 - 14% [4], [28]; tỷ lệ mổ lấy thai sản phụ có sẹo mổ lấy thai khoảng từ 54 - 60% [10], [24] Những năm gần tỷ lệ mổ lấy thai chung tăng cao từ 46,3% [2] đến 53,74% [16]; tỷ lệ mổ lấy thai sản phụ có sẹo mổ lấy thai tăng cao 98% [9], [16] Với thai nghén tử cung có sẹo mổ lấy thai lại nguy sản khoa Trong đó, vấn đề định mổ lấy thai sản phụ có sẹo mổ lấy thai chưa thống nhiều nhà khoa học quan tâm Đồng thời việc tiên lượng đẻ lần sau khó khăn phức tạp có nguy nứt sẹo cũ, vỡ tử cung tai biến khác lần mang thai sau, đòi hỏi thầy thuốc sản khoa phải tiên lượng nguy xảy theo dõi sản phụ có sẹo mổ lấy thai để đưa định hợp lý nhằm đảm bảo an toàn cho mẹ Nhận thấy Việt Nam Bệnh viện Sản Nhi Bắc Giang 10 năm trở lại có nhiều cơng trình nghiên cứu mổ lấy thai chưa có cơng trình nghiên cứu cụ thể cách xử trí sản phụ có sẹo mổ lấy thai Vậy có cách xử trí sản phụ có sẹo mổ lấy thai? Tỷ lệ mổ lấy thai sản phụ có sẹo mổ lấy thai nào? Các định hay sai? Để góp phần trả lời cho câu hỏi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Đ sẹo mổ lấy thai tuổ a ≥ 37 tuần Bệnh viện S n Nhi Bắc Giang” Mục tiêu nghiên cứu: m lâm sàng, c n lâm sàng s n ph có sẹo mổ lấy tha Mô t ổ a ≥3 ầ Bệnh viện S n Nhi Bắc Giang ă Phân tích 2015 – 2016 x trí s n ph có sẹo mổ lấy thai ầ Bệnh viện S n Nhi Bắc Gian ă 2015 – 2016 ổ a ≥3 Chƣơng TỔNG QUAN 1.1 Sơ lƣợc lịch sử phẫu thuật lấy thai Theo lịch sử người Ai Cập, mổ lấy thai thực vào năm 3000 năm trước Công Nguyên, tiến hành người mẹ chết hấp hối để cứu Năm 730 trước Công Nguyên vị Hoàng đế La Mã Pompillius ban hành sắc lệnh: Tất bà mẹ mang thai bị chết chôn sau thai nhi lấy khỏi bụng mẹ, điều chứng tỏ mổ lấy thai (MLT) có từ lâu đời thực người chết [19] Đến kỷ 16, phẫu thuật thực người mẹ sống Năm 1500 Jacob Nufer (Thuỵ Sỹ) người làm nghề thiến lợn Thuỵ Sỹ thực phẫu thuật cho vợ ông ta, coi trường hợp mổ lấy thai giới [19] Năm 1610 Jeremiah Trautmann Saxony (Đức) thực MLT người sống người mẹ tử vong sau phẫu thuật 25 ngày Cho đến năm 1794 có ca phẫu thuật thành công cứu sống mẹ lẫn bang Virginia Mỹ [19] Từ MLT nhiều người ủng hộ có nhiều nước Pháp, Anh tỷ lệ tử vong cao biến chứng chảy máu nhiễm trùng Từ 1500-1769 suốt 200 năm có 76 trường hợp cứu sống người mẹ MLT, Y văn Châu Âu: Năm 1865 tỷ lệ chết MLT 85%, nước Áo 100% từ năm 1780-1888 Năm 1876, Edueardo Porro thực thành công MLT cắt tử cung bán phần khâu mép cắt vào thành bụng hạn chế biến chứng nhiễm trùng chảy máu Đến năm 1882, Max Sanger người Đức đưa cách phẫu thuật rạch dọc thân tử cung để lấy thai sau khâu phục hồi lại tử cung, đem lại kết khả quan mà ngày gọi MLT theo phương pháp cổ điển [5] Năm 1805, OSiander lần mô tả phẫu thuật rạch dọc đoạn tử cung lấy thai [5] Nhưng đến đầu kỷ XX năm 1906 FranK cải tiến phương pháp OSiander sau áp dụng rộng rãi nhờ công William Delee ơng người so sánh đối chiếu mổ dọc thân tử cung mổ dọc đoạn tử cung để lấy thai [5] Đến năm 1926, Kerr đề xuất thay đổi kỹ thuật từ rạch dọc đoạn tử cung sang rạch ngang đoạn tử cung để lấy thai, bước thay đổi kỹ thuật quan trọng đem lại kết cao nhiên, mổ lấy thai cịn hạn chế nhiễm khuẩn yếu gây mê hồi sức [5] Năm 1940, Flemming phát minh kháng sinh làm giảm tỷ lệ nhiễm khuẩn Sau vào năm 1950, gây mê hồi sức có bước tiến việc áp dụng phương tiện gây mê đại, thuốc tê, thuốc mê phẫu thuật MLT thực an toàn hơn, đảm bảo cho mẹ Ở Việt Nam, trước năm 1950 nguy nhiễm khuẩn lớn, chưa có kháng sinh hạn chế gây mê nên MLT áp dụng hạn chế Chỉ sau kháng sinh đời, MLT áp dụng rộng rãi Năm 1956 phẫu thuật mổ dọc đoạn tử cung lấy thai áp dụng khoa Sản Bệnh viện Bạch Mai (Hà Nội), sau giáo sư Đinh Văn Thắng thực mổ ngang đoạn tử cung lấy thai bệnh viện Bạch Mai phương pháp áp dụng rộng rãi Toàn Quốc ngày hơm [28] (Hình 1.1) 1.2 ặc điểm giải phẫu sinh lý tổ chức học sẹo mổ tử cung 1.2.1 T ay ổi gi i phẫu Tử cung bị biến dạng bị sẹo dúm dó, co kéo thể hình ảnh siêu âm thấy hình trụ khác với bình thường hình lê Tư tử cung bị dính làm thay đổi vị trí khơng cịn đổ trước, gấp trước, không di động dễ dàng tiểu khung rỗng, đặc biệt quay sang phải tử cung bình thường Mật độ vùng sẹo mềm mại nhiều tổ chức liên kết sợi sợi chun giãn Có thể gặp trường hợp sẹo mỏng bình thường thành hình rãnh lõm, gặp sẹo phì đại lồi vào buồng tử cung… Những trường hợp thường phát qua kiểm soát tử cung sau đẻ hình ảnh siêu âm Tổn thương dính nguy hiểm dễ làm tổn thương bàng quang, niệu quản, ruột non đại tràng lần mổ sau (Hình 1.2) 1.2.2 Đ m sinh lý học Hoạt động co bóp tử cung mối liên quan hoạt động học (các sợi actin trượt sợi khác làm thay đổi dạng sợi tính chất vật lý) tượng điện học (sự trao đổi ion chủ yếu Ca++) qua màng tế bào gây tượng giải phóng lượng làm biến đổi protein co bóp, tượng co bóp xảy nơi tử cung vị trí giải phẫu với sẹo tử cung sợi vùng bị ảnh hưởng làm co bóp khơng nhịp nhàng Về chất sẹo tử cung gồm nhiều tế bào xơ, tổ chức liên kết sợi rải rác mong manh nên dễ vỡ có co tử cung q trình chuyển Theo Surean, Csapo, Jung tác dụng co tỷ lệ thuận với cường độ tỷ lệ nghịch với sức đối kháng đoạn tử cung cổ tử cung sẹo đoạn eo trở nên sức đối kháng làm giảm cường độ lan truyền từ thân xuống làm cổ tử cung khó giãn nở chuyển Các yếu tố thần kinh nội vùng sẹo bình thường nên giảm đáp ứng kích thích, mặt cản trở co bóp, mặt khác ảnh hưởng đến thần kinh nội tử cung nằm vùng cơ, eo gây tượng ngưng hẳn chuyển ảnh hưởng đến hoạt động co bóp gây đau đớn cho thai phụ 1.2.3 Đ m tổ chức học Schawarz (1938) Siegel (1952) làm thực nghiệm tử cung chó thấy rằng: Ban đầu sẹo tổ chức xơ, có nhiều tế bào xơ non, sau sợi biến thành sợi lẫn vào lớp tử cung Siegel cho hình thành tổ chức trung gian tức phản ứng Fibroblastes quan trọng trình hình thành sẹo tử cung Nghiên cứu số người mổ lại cho thấy: Chỗ sẹo tổ chức xơ có tế bào xơ non xen lẫn sợi trơn hình ảnh sợi bình thường, có lưới mao mạch phát triển Liên bào phủ mặt sẹo liên bào trụ tiết nhầy giống hệt liên bào phủ mặt cổ tử cung, loại liên bào có chỗ lồng vào sâu lớp gây hình ảnh tổ chức học gặp trường hợp rau cài lược Sử dụng điện quang để nghiên cứu sẹo mổ tử cung đoạn số tác giả kết luận: Những hình ảnh đối chiếu điện quang xấu hình ảnh tử cung khâu chữ X hay chữ U, hay phải khâu thêm để cầm máu niêm mạc bị kẹt vào sẹo Vỡ tử cung tỷ lệ phần trăm cao mổ lần trước rau tiền đạo Hình ảnh tốt hình ảnh sẹo khâu lớp catgut thường Nếu hình ảnh điện quang bình thường hay có biến dạng nhỏ nguyên nhân mổ lần trước ngun nhân cố định có triển vọng lần sau đẻ đường dưới, trái lại có biến dạng vừa hay lớn nên mổ trước chuyển sẹo toác tử cung bị vỡ co 1.3 Thay đổi giải phẫu sinh lý tử cung có thai * Thay đổi thân tử cung: Thân tử cung phận thay đổi nhiều có thai chuyển Trứng làm tổ niêm mạc tử cung niêm mạc tử cung biến thành ngoại sản mạc Tại hình thành bánh rau, màng rau, buồng ối để chứa thai nhi Trong có thai, thân tử cung thay đổi kích thước, vị trí tính chất Trọng lượng: Khi chưa có thai, tử cung nặng 50 – 60 gam Sau thai rau sổ ngồi, tử cung nặng trung bình 1000 gam (900 – 1200 gam) Tăng trọng lượng tử cung chủ yếu nửa đầu thời kỳ thai nghén Bình thường chưa có thai tử cung dày khoảng 1cm, đến có thai vào tháng 4- 5, lớp tử cung dày khoảng 2,5cm Các sợi tử cung phát triển theo chiều rộng gấp – lần, theo chiều dài lên tới 40 lần Trong tuần đầu thai nghén, tử cung to lên chủ yếu tác dụng estrogen progesteron Nhưng sau 12 tuần lễ, tử cung tăng lên kích thước chủ yếu thai phần phụ thai to lên làm cho tử cung phải tăng lên theo [14]: - Dung tích: Khi chưa có thai, buồng tử cung có dung tích – 4ml Khi có thai dung tích buồng tử cung tăng lên tới 4000 – 5000ml, trường hợp đa thai, đa ối dung tích buồng tử cung tăng nhiều Buồng tử cung chưa có thai đo trung bình 7cm, vào cuối thời kỳ thai nghén, buồng tử cung cao tới 32cm - Hình thể: Trong tháng đầu, đo đường kính trước sau to nhanh đường kính ngang nên tử cung có hình trịn Phần phình to lên, nắn thấy qua túi bên âm đạo Do thai chiếm khơng hết tồn buồng tử cung làm cho tử cung khơng đối xứng, hình thể tử cung khơng Vào khoảng tháng tử cung có hình trứng, cực to trên, cực nhỏ Trong tháng cuối hình thể tử cung phụ thuộc vào tư thai nhi nằm buồng tử cung - Vị trí: Khi chưa có thai, tử cung nằm đáy chậu, tiểu khung Khi có thai tử cung lớn lên tiến vào ổ bụng Khi tử cung lên cao, kéo giãn căng dây chằng rộng dây chằng tròn theo Tháng đầu, tử cung nằm khớp vệ Từ tháng thứ trở trung bình tháng tử cung phát triển cao lên phía khớp vệ 4cm - Cấu tạo: Phúc mạc thân tử cung dính chặt vào lớp tử cung Khi có thai phúc mạc phì đại giãn theo lớp tử cung Ở đoạn eo tử cung phúc mạc bóc tách dễ dàng khỏi lớp tử cung, ranh giới hai vùng đường bám chặt phúc mạc Đó ranh giới để phân biệt đoạn thân tử cung với đoạn tử cung Người ta thường MLT đoạn tử cung để phủ phúc mạc sau đóng kín vết mổ lớp tử cung Cơ thân tử cung gồm lớp: Lớp lớp dọc, lớp vòng qua đáy tử cung kéo dài tới dây chằng tử cung Lớp lớp vịng, có sợi giống sợi thắt quanh lỗ vòi tử cung lỗ cổ tử cung Lớp gồm đan chéo gọi lớp đan, lớp dày phát triển mạnh nhất, lớp có nhiều mạch máu Sau sổ rau, lớp co chặt lại để tạo thành khối an 10 tồn tử cung, thít chặt mạch máu lại, đảm bảo khơng chảy máu cầm máu sinh lý Niêm mạc tử cung có thai biến đổi thành ngoại sản mạc - Khả co bóp co rút: Trong có thai khả co bóp co rút tử cung tăng lên lớn Thể tích tử cung co lại cịn 2/3, từ mềm tồn co lại Tăng khả co bóp co rút yếu tố: Các sợi tử cung tăng tình trạng dễ kích thích nên dễ bị co bóp sợi thường xuyên tình trạng giãn nên dễ dàng sẵn sàng co rút lại * Thay đổi eo tử cung Trước có thai eo tử cung vòng tròn nhỏ, chiều cao 0,5 – 1cm nằm thân cổ tử cung Phúc mạc eo tử cung lỏng lẻo, dễ bóc tách khỏi lớp phúc mạc lớp có tổ chức liên kết dày Khi có thai đoạn tử cung thành lập phúc mạc giãn dần Lớp đoạn tử cung có lớp dọc ngồi, lớp vịng trong, khơng có lớp đan chéo Khi có thai eo tử cung giãn rộng dần, dài mỏng tạo thành đoạn tử cung Đến cuối chuyển đẻ đoạn tử cung dài khoảng 10cm Đối với sản phụ so đoạn tử cung thành lập từ đầu tháng thứ Ở người rạ đoạn tử cung thành lập vào giai đoạn đầu chuyển Đoạn tử cung phần dễ vỡ chuyển đẻ dễ chảy máu có rau tiền đạo PHỤ ỤC ẢNH INH HỌA H×nh 1.1 Ph-ơng pháp mổ lấy thai ngang đoạn d-ới tử cung (Trích từ kỹ thuật sản phụ khoa tập I, Nhà xuất Y học năm 2003) Hình 1.2 Giải phẫu tử cung liên quan đến kỹ thuật MLT (Trích từ hình 341 trang 365 Atlats giải phẫu ng-ời, Nhà xuất Y học năm 2003) Hình 1.3 Hình ảnh rạch ngang đoạn d-ới TC để lấy thai (Trích từ kỹ thuật sản phụ khoa tập I, Nhà xuất Y học năm 2003) Hỡnh 1.4 Hình TC a thai rau (Trích từ kỹ thu t s n ph khoa t p I, Nhà xuất b n Y họ ă 2003) PHI U NGHIÊN CỨU SẢN PHỤ CÓ SẸO MỔ LẤY THAI Ở TUỔI THAI ≥ 37 TUẦN TẠI BỆNH VIỆN SẢN NHI BẮC GIANG Mã Bệnh án NC:……… Số Bệnh án NC:……… Mã trả STT NỘI DUNG lời Họ tên: Tuổi: Nghề nghiệp: =Cán =Nông dân =Công nhân =Nghề khác = Thành thị =Nông thôn Địa chỉ: Ngày vào viện: …… / …… / 2015 Tiền sử MLT: .Lần Thời gian mổ lấy thai từ lần trước tới nay: 1= Dưới 24 tháng 3= Trên 60 tháng 2= Từ 24 tháng - 60 tháng Lý mổ lấy thai lần trước: 10 1= Do mẹ 3=Do phần phụ thai 2= Do thai 4= Lý khác Đường mổ lấy thai: 1=Ngang vệ 2=Dọc rốn Tuyến mổ lấy thai lần trước: 1= Tuyến huyện 2= Tuyến Trung ương 2= Tuyến tỉnh 11 Tuổi thai lần này:………….tuần 12 Thời điểm mổ lấy thai lần này: 1= Chưa chuyển 2= Đã chuyển 13 Ngôi thai: 3= Ngôi khác 14 1=Ngơi chỏm Tình trạng thai nhi lần này: 2=Ngơi mơng 1=Thai phát triển bình thường 2= Thai phát triển buồng tử cung 15 Chỉ số nước ối: =Bình thường 16 Tình trạng ối: 1=Ối cịn =Thiểu ối 3= Thai to 3=Dư ối, đa ối 2=Ối vỡ 17 1=Bình thường Vị trí bánh rau: 2=Rau tiền đạo Bất thường chuyển dạ: có □ khơng □ 18 5=Không bất thường 1=Chảy máu 3=Sa chi 2=Sa dây rau 4=Dọa vỡ, vỡ tử cung 19 Cách đẻ: 1= Mổ lấy thai 20 Chỉ định mổ lấy thai: 2= Đẻ đường âm đạo 1= Tuyệt đối 2= Tương đối Chỉ định MLT tuyệt đối: (Có lý nhất) 21 1=Khung chậu hẹp có □ khơng □ 4=MLT ≥ lần có □ khơng □ 2=Sẹo MLT thân TC có □ khơng □ 5=MLT ≤ 24 tháng có □ khơng □ có □ khơng □ 3=Sẹo MLT dính 22 Chỉ định MLT tương đối:(2 lý kết hợp: Sẹo MLT + yếu tố đẻ khó khác) có □ khơng □ Do mẹ có bệnh kèm theo: 1=Bệnh tim 4=Bệnh thiếu máu 2=Bệnh tiền sản giật, sản giật 5=Vô sinh, muộn 3=Bệnh tiểu đường 6=Bệnh lý khác… Do đường sinh dục: có □ khơng □ 1=Dị dạng âm đạo 3=Doạ vỡ TC 2=TC dị dạng 4=Khối u tiền đạo có □ khơng □ Do thai: 1= Thai suy 3= Thai ngày sinh 2= Thai to 4= Đa thai có □ khơng □ Do phần phụ thai: 23 24 1=Rau bong non 3= Ối vỡ non, ối vỡ sớm 2= Sa dây rau 4= Thiểu ối Phương pháp PT: 1=Ngang đoạn TC 3=Chữ T ngược 2=Dọc thân tử cung Tình trạng ổ bụng: Phẫu thuật kèm theo: 25 6=Khác:………… 1=Dính 2=Khơng dính có □ khơng □ 1=Bóc nhân xơ TC 5=Thắt ĐM TC 2=Cắt/ Bóc u buồng trứng 6=Cắt TC bán phần 7=Khác:… 3=Gỡ dính bàng quang/ ruột 4=Đình sản 26 Thời gian mổ:……………… Phút Tai biến mổ: 27 1=Chảy máu 3=Tổn thương ruột 2= Tổn thương BQ 4= Khác… Biến chứng sau mổ: 28 có □ khơng □ có □ khơng □ 1=Đờ TC chảy máu 5=Viêm niêm mạc tử cung 2=Chảy máu vết mổ 6=Nhiễm trùng tử cung 3=Nhiễm trùng vết mổ 7=Viêm phúc mạc 4=Bế sản dịch 8=Khác… 29 Trọng lượng trẻ sơ sinh: …………….gam 30 Tình trạng trẻ sơ sinh: 1=Không ngạt 31 Số ngày điều trị mẹ sau mổ:…………….ngày 2=Ngạt 3= Tử vong Ngày……tháng….năm 201 Ngƣời nghiên cứu Lộc Quốc Phƣơng BỘ GIÁO DỤC V O TẠO ẠI HỌC THÁI NGU ÊN BỘ TRƢỜNG ẠI HỌC T DƢỢC ỘC QUỐC PHƢƠNG C IỂ T QUẢ S NG CẬN S NG V TR SẢN PHỤ CÓ SẸO MỔ LẤY THAI Ở TUỔI THAI ≥ 37 TUẦN TẠI BỆNH VIỆN SẢN NHI BẮC GIANG Chuyên ngành: Sản phụ khoa ã số: CK 62 72 13 03 UẬN VĂN CHU ÊN HOA CẤP II NGƢỜI HƢỚNG DẪN HOA HỌC: BS.C II PHẠ THỊ QUỲNH HOA BS.C II H HẢI BẰNG THÁI NGUYÊN – 2016 LỜI CA OAN Tơi xin cam đoan cơng trình nghiên cứu riêng Các số liệu kết luận văn hoàn toàn trung thực chưa cơng bố cơng trình khác Thái Nguyên, năm 2016 Học viên Lộc Quốc Phƣơng LỜI CẢ ƠN Để hoàn thành luận văn này, tơi xin bày tỏ lịng biết ơn sâu sắc đến: Ban Giám hiệu, Ph ng Đào tạo, Bộ môn Phụ Sản trường Đại học Y Dược - Đại học Thái Nguyên Ban Giám đốc, Ph ng Kế hoạch tổng hợp, tập thể y, bác sỹ bạn đồng nghiệp Bệnh viện Sản Nhi Bắc Giang ln nhiệt tình giúp đỡ, tạo điều kiện thuận lợi cho q trình học tập, cơng tác hồn thành luận văn Tơi xin bày tỏ lịng biết ơn sâu sắc đến BSCKII Phạm Thị Quỳnh Hoa BSCKII Hà Hải Bằng - người Thầy trực tiếp tận tình hướng dẫn, góp ý, chỉnh sửa giúp tơi hồn thành luận văn Tơi xin bày tỏ lịng biết ơn chân thành đến Thầy, Cô Hội đồng bảo vệ đề cương đóng góp nhiều ý kiến quý báu cho luận văn Xin cảm ơn bạn bè, đồng nghiệp giúp đỡ, động viên suốt trình học tập thực đề tài Với tình cảm thân thương nhất, tơi xin dành cho người thương u tồn thể gia đình, nơi tạo điều kiện tốt nhất, điểm tựa, nguồn động viên tinh thần giúp thêm niềm tin nghị lực suốt trình học tập thực nghiên cứu Thái Nguyên, năm 2016 Học viên Lộc Quốc Phƣơng DANH MỤC TỪ VI T TẮT BVBMTSS : Bảo vệ Bà mẹ Trẻ sơ sinh BV : Bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên TƢTN BVPSTƢ : Bệnh viện Phụ sản Trung ương BVSNBG : Bệnh viện Sản Nhi Bắc Giang CCTC : Cơn co tử cung CSNO : Chỉ số nước ối CTC : Cổ tử cung KCC : Kinh cuối MLT : Mổ lấy thai OVN : Ối vỡ non OVS : Ối vỡ sớm SP : Sản phụ TSG : Tiền sản giật TSM : Tầng sinh môn TSSKNN : Tiền sử sản khoa nặng nề ỤC ỤC T VẤN Ề Chƣơng 1: TỔNG QUAN 1.1 Sơ lược lịch sử phẫu thuật lấy thai 1.2 Đặc điểm giải phẫu sinh lý tổ chức học sẹo mổ tử cung 1.2.1 Thay đổi giải phẫu 1.2.2 Đặc điểm sinh lý học 1.2.3 Đặc điểm tổ chức học 1.3 Thay đổi giải phẫu sinh lý tử cung có thai 1.4 Tình hình mổ lấy thai Việt Nam số nước giới 11 1.4.1 Tình hình mổ lấy thai chung 11 1.4.2 Tình hình mổ lấy thai sản phụ có sẹo mổ lấy thai: 14 1.5 Chỉ định mổ lấy thai qua số nghiên cứu 15 1.6 Các phương pháp mổ lấy thai 18 1.6.1 Mổ thân tử cung lấy thai cổ điển 18 1.6.2 Phẫu thuật mổ ngang đoạn tử cung 19 1.7 Một số tai biến, biến chứng MLT hậu MLT 19 1.7.1 Tai biến, biến chứng MLT 19 1.7.2 Hậu mổ lấy thai 21 Chƣơng 2: ỐI TƢỢNG V PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 23 2.1 Đối tượng nghiên cứu 23 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn: 23 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ: 23 2.2 Thời gian, địa điểm nghiên cứu 23 2.2.1 Thời gian nghiên cứu 23 2.2.2 Địa điểm nghiên cứu 23 2.3 Phương pháp nghiên cứu 24 2.3.1 Cỡ mẫu cách chọn mẫu nghiên cứu 24 2.3.2 Kỹ thuật thu thập thông tin 25 2.4 Các tiêu nghiên cứu 25 2.5 Các biến số nghiên cứu 26 2.5.1 Tuổi sản phụ 26 2.5.2 Nghề nghiệp 26 2.5.3 Khu vực sinh sống 27 2.5.4 Tuổi thai tính tuần 27 2.5.5 Ngôi thai 27 2.5.6 Số lượng nước ối 27 2.5.7 Tình trạng ối 27 2.5.8 Vị trí bánh rau 28 2.5.9 Sự kết hợp lý sản phụ có sẹo mổ lấy thai 28 2.5.10 Trọng lượng trẻ sơ sinh 29 2.5.11 Thời điểm mổ lấy thai 29 2.5.12 Đường rạch thành bụng 29 2.5.13 Phương pháp mổ 29 2.5.14 Các phẫu thuật kèm theo 30 2.5.15 Các tai biến xảy với sản phụ MLT 30 2.5.16 Biến chứng xảy với sản phụ sau MLT 30 2.5.17 Thời gian điều trị sản phụ sau mổ 30 2.5.18 Đánh giá trẻ ngạt hay không ngạt dựa vào số Apgar 30 2.6 Phân tích số liệu 31 2.7 Đạo đức nghiên cứu 31 Chƣơng 3: T QUẢ NGHIÊN CỨU 32 3.1 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng sản phụ có sẹo mổ lấy thai tuổi thai ≥ 37 tuần Bệnh viện Sản Nhi Bắc Giang năm 2015 – 2016 32 3.2 Phân tích kết xử trí sản phụ có sẹo mổ lấy thai tuổi thai ≥ 37 tuần Bệnh viện Sản Nhi Bắc Giang năm 2015 – 2016 38 Chƣơng 4: B N UẬN 46 4.1 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng sản phụ có sẹo mổ lấy thai tuổi thai ≥ 37 tuần Bệnh viện Sản Nhi Bắc Giang 46 4.1.1 Tỷ lệ mổ lấy thai sản phụ có sẹo mổ lấy thai Bệnh viện Sản Nhi Bắc Giang 46 4.1.2 Phân bố theo lứa tuổi sản phụ có sẹo mổ lấy thai 49 4.1.3 Phân bố sản phụ theo nghề nghiệp địa dư 49 4.1.4 Số lần mổ lấy thai 50 4.1.5 Thời gian có thai 51 4.1.6 Tuổi thai 52 4.1.7 Ngôi thai 53 4.1.8 Tình trạng phát triển thai nhi 53 4.1.9 Thời điểm mổ lấy thai 54 4.1.10 Tình trạng nước ối 54 4.2 Kết xử trí sản phụ có sẹo mổ lấy thai tuổi thai ≥ 37 tuần Bệnh viện Sản Nhi Bắc Giang 55 4.2.1 Xử trí sản phụ có sẹo mổ lấy thai mổ lấy thai 55 4.2.2 Xử trí sản phụ có sẹo mổ lấy thai theo dõi đẻ đường âm đạo 62 4.2.3 Tình trạng ổ bụng tai biến mổ lấy thai 66 T UẬN 68 HU N NGHỊ 69 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1 Tỷ lệ mổ lấy thai Việt Nam 12 Bảng 1.2 Tỷ lệ mổ lấy thai số nước 13 Bảng 1.3 Tình hình mổ lấy thai sản phụ có sẹo mổ lấy thai 14 Bảng 1.4 Phân tích số nguyên nhân mổ lấy thai sản phụ có sẹo mổ lấy thai 16 Bảng 3.1 Tỷ lệ mổ đẻ sản phụ có sẹo mổ lấy thai 32 Bảng 3.2 Phân bố sản phụ có sẹo mổ lấy thai theo nhóm tuổi 32 Bảng 3.3 Phân bố sản phụ có sẹo mổ lấy thai theo nghề nghiệp địa dư 33 Bảng 3.4 Phân bố sản phụ theo tiền sử mổ lấy thai 33 Bảng 3.5 Phân bố sản phụ theo tuyến mổ lấy thai lần trước 35 Bảng 3.6 Phân bố sản phụ có sẹo mổ lấy thai theo tuổi thai lần 35 Bảng 3.7 Phân bố sản phụ có sẹo mổ lấy thai theo ngơi thai lần 36 Bảng 3.8 Phân bố sản phụ theo tình trạng phát triển thai lần 36 Bảng 3.9 Phân bố sản phụ có sẹo mổ lấy thai theo đặc điểm nước ối 37 Bảng 3.10 Phân bố sản phụ theo bất thường chuyển 37 Bảng 3.11 Phân bố cách xử trí sản phụ có sẹo mổ lấy thai 38 Bảng 3.12 Thời điểm mổ lấy thai sản phụ có sẹo mổ lấy thai 39 Bảng 3.13 Các định mổ lấy thai tuyệt đối sản phụ có sẹo mổ lấy thai 39 Bảng 3.14 Các định mổ lấy thai tương đối sản phụ có sẹo mổ lấy thai 40 Bảng 3.15 Các nhóm nguyên nhân mổ lấy thai sản phụ có sẹo mổ lấy thai mẹ 41 Bảng 3.16 Các phương pháp phẫu thuật sản phụ có sẹo mổ lấy thai 41 Bảng 3.17 Thời gian phẫu thuật thời gian điều trị sản phụ có sẹo mổ lấy thai 42 Bảng 3.18 Tình trạng ổ bụng sản phụ có sẹo mổ lấy thai 42 Bảng 3.19 Các tai biến gặp phải mổ lấy thai sản phụ có sẹo mổ lấy thai 43 Bảng 3.20 Các biến chứng gặp phải sau mổ lấy thai sản phụ có sẹo mổ lấy thai 43 Bảng 3.21 Các phẫu thuật kết hợp sản phụ có sẹo mổ lấy thai 44 Bảng 3.22 Trọng lượng trẻ sơ sinh sản phụ có sẹo mổ lấy thai 44 Bảng 3.23 Tình trạng trẻ sinh sản phụ có sẹo mổ lấy thai 45 Bảng 4.1 Tỷ lệ mổ lấy thai/ sản phụ có sẹo mổ lấy thai qua số nghiên cứu trước 46 DANH MỤC BIỂU Ồ Biểu đồ 3.1 Phân bố sản phụ theo thời gian mổ lấy thai từ lần trước tới có thai lần 34 Biểu đồ 3.2 Phân bố sản phụ có sẹo mổ lấy thai theo nguyên nhân mổ lấy thai lần trước 34 Biểu đồ 3.3 Phân bố sản phụ theo đường mổ lấy thai 38