1. Trang chủ
  2. » Luận Văn - Báo Cáo

Nghiên cứu một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, tính kháng kháng sinh và hiệu quả điều trị viêm phổi do phế cầu ở trẻ em dưới 5 tuổi tại Bệnh viện Sản Nhi Nghệ An (2019 - 2022).

280 2 0

Đang tải... (xem toàn văn)

Tài liệu hạn chế xem trước, để xem đầy đủ mời bạn chọn Tải xuống

THÔNG TIN TÀI LIỆU

Thông tin cơ bản

Định dạng
Số trang 280
Dung lượng 1,31 MB

Cấu trúc

  • Chương 1...........................................................................................................3 (14)
    • 1.1. Một số đặc điểm chung về viêm phổi và viêm phổi do phế cầu (0)
      • 1.1.1. Khái niệm viêm phổi (14)
      • 1.1.2. Nguyên nhân (14)
      • 1.1.3. Cơ chế bệnh sinh và các yếu tố thuận lợi trong viêm phổi (16)
      • 1.1.4. Một số đặc điểm dịch tễ học viêm phổi do phế cầu (0)
      • 1.1.5. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng viêm phổi phế cầu (0)
    • 1.2. Đặc điểm sinh lý, miễn dịch và khả năng gây bệnh của phế cầu (0)
      • 1.2.1. Lịch sử nghiên cứu phế cầu (25)
      • 1.2.2. Đặc điểm sinh lý, miễn dịch (0)
      • 1.2.3. Cơ chế và khả năng gây bệnh của Streptococcus pneumoniae (31)
    • 1.3. Chẩn đoán nhiễm phế cầu (39)
      • 1.3.1. Bệnh phẩm (39)
      • 1.3.2. Các phương pháp chẩn đoán nhiễm phế cầu (40)
    • 1.4. Điều trị viêm phổi do phế cầu (41)
      • 1.4.1. Nguyên tắc điều trị (41)
      • 1.4.2. Điều trị cụ thể (41)
    • 1.5. Vấn đề kháng thuốc và một số gen liên quan đến kháng thuốc ở (48)
      • 1.5.1. Đặc điểm kháng thuốc của phế cầu (0)
      • 1.5.2. Một số gen liên quan đến kháng thuốc ở phế cầu (57)
  • Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU (66)
    • 2.1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh viêm phổi do phế cầu ở trẻ (0)
      • 2.1.1. Đối tượng, địa điểm và thời gian nghiên cứu (66)
      • 2.1.2. Nội dung nghiên cứu (68)
      • 2.1.3. Nguyên vật liệu và trang thiết bị sử dụng trong nghiên cứu (68)
      • 2.1.4. Phương pháp nghiên cứu (70)
      • 2.1.5. Các kỹ thuật sử dụng trong nghiên cứu (74)
      • 2.1.6. Xử lý và phân tích số liệu (83)
    • 2.2. Xác định tỷ lệ kháng kháng sinh và một số gen liên quan đến kháng thuốc của phế cầu khuẩn (92)
      • 2.2.1. Đối tượng, địa điểm và thời gian nghiên cứu (92)
      • 2.2.2. Nội dung nghiên cứu (92)
      • 2.2.3. Nguyên vật liệu, trang thiết bị sử dụng trong nghiên cứu (92)
      • 2.2.4. Phương pháp nghiên cứu (95)
      • 2.2.5. Các kỹ thuật sử dụng trong nghiên cứu (97)
      • 2.2.6. Xử lý số liệu nghiên cứu (103)
    • 2.3. Đánh giá kết quả điều trị và một số yếu tố liên quan đến kết quả điều trị viêm phổi do phế cầu (105)
      • 2.3.1. Đối tượng, địa điểm và thời gian nghiên cứu (105)
      • 2.3.2. Nguyên vật liệu, trang thiết bị sử dụng (105)
      • 2.3.3. Nội dung nghiên cứu (106)
      • 2.3.4. Phương pháp nghiên cứu (106)
      • 2.3.5. Các kỹ thuật sử dụng trong nghiên cứu (108)
      • 2.3.6. Xử lý số liệu nghiên cứu (108)
    • 2.4. Đạo đức trong nghiên cứu (110)
      • 2.4.1. Thông qua Hội đồng khoa học và Hội đồng đạo đức trong nghiên cứu. .59 2.4.2. Bảo vệ danh tính của đối tượng nghiên cứu (110)
      • 2.4.3. Thủ tục hồ sơ và Bệnh án nghiên cứu (111)
      • 2.4.4. Đảm bảo an toàn cho bệnh nhân (112)
      • 2.4.5. Bảo quản sản phẩm nghiên cứu (112)
  • Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU (113)
    • 3.1. Một số đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của viêm phổi do phế cầu (0)
      • 3.1.1. Đặc điểm chung của 193 trẻ viêm phổi do phế cầu trong nghiên cứu. .61 3.1.2. Một số đặc điểm lâm sàng (0)
      • 3.1.3. Một số đặc điểm cận lâm sàng (0)
      • 3.2.1. Tỷ lệ kháng kháng sinh của 193 chủng phế cầu (133)
      • 3.2.2. Kết quả phân tích kháng tình trạng kháng kháng sinh của phế cầu (0)
      • 3.3.1. Kết quả điều trị viêm phổi phế cầu (147)
      • 3.3.2. Một số yếu tố ảnh hưởng tới kết quả điều trị (151)
  • CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN (164)
    • 4.1. Một số đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của viêm phổi do phế cầu (0)
      • 4.1.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu (0)
      • 4.1.2. Một số đặc điểm lâm sàng viểm phổi do phế cầu (0)
      • 4.1.3. Một số đặc điểm cận lâm sàng viêm phổi do phế cầu (0)
    • 4.2. Xác định tỷ lệ kháng kháng sinh và một số gen liên quan đến kháng thuốc của phế cầu khuẩn (194)
      • 4.2.1. Tình trạng kháng kháng sinh của phế cầu (0)
      • 4.2.2. Gen liên quan đến kháng thuốc nhóm macrolide của phế cầu (204)
    • 4.3. Kết quả điều trị và một số yếu tố liên quan đến kết quả điều trị viêm phổi (208)
      • 4.3.1. Kết quả điều trị (208)
      • 4.3.2 Một số yếu tố ảnh hưởng tới kết quả điều trị viêm phổi do phế cầu (214)
  • KẾT LUẬN (223)

Nội dung

Nghiên cứu một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, tính kháng kháng sinh và hiệu quả điều trị viêm phổi do phế cầu ở trẻ em dưới 5 tuổi tại Bệnh viện Sản Nhi Nghệ An (2019 2022). Nghiên cứu một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, tính kháng kháng sinh và hiệu quả điều trị viêm phổi do phế cầu ở trẻ em dưới 5 tuổi tại Bệnh viện Sản Nhi Nghệ An (2019 2022). Nghiên cứu một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, tính kháng kháng sinh và hiệu quả điều trị viêm phổi do phế cầu ở trẻ em dưới 5 tuổi tại Bệnh viện Sản Nhi Nghệ An (2019 2022). Nghiên cứu một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, tính kháng kháng sinh và hiệu quả điều trị viêm phổi do phế cầu ở trẻ em dưới 5 tuổi tại Bệnh viện Sản Nhi Nghệ An (2019 2022). Nghiên cứu một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, tính kháng kháng sinh và hiệu quả điều trị viêm phổi do phế cầu ở trẻ em dưới 5 tuổi tại Bệnh viện Sản Nhi Nghệ An (2019 2022). Nghiên cứu một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, tính kháng kháng sinh và hiệu quả điều trị viêm phổi do phế cầu ở trẻ em dưới 5 tuổi tại Bệnh viện Sản Nhi Nghệ An (2019 2022). Nghiên cứu một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, tính kháng kháng sinh và hiệu quả điều trị viêm phổi do phế cầu ở trẻ em dưới 5 tuổi tại Bệnh viện Sản Nhi Nghệ An (2019 2022). Nghiên cứu một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, tính kháng kháng sinh và hiệu quả điều trị viêm phổi do phế cầu ở trẻ em dưới 5 tuổi tại Bệnh viện Sản Nhi Nghệ An (2019 2022). Nghiên cứu một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, tính kháng kháng sinh và hiệu quả điều trị viêm phổi do phế cầu ở trẻ em dưới 5 tuổi tại Bệnh viện Sản Nhi Nghệ An (2019 2022). Nghiên cứu một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, tính kháng kháng sinh và hiệu quả điều trị viêm phổi do phế cầu ở trẻ em dưới 5 tuổi tại Bệnh viện Sản Nhi Nghệ An (2019 2022). Nghiên cứu một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, tính kháng kháng sinh và hiệu quả điều trị viêm phổi do phế cầu ở trẻ em dưới 5 tuổi tại Bệnh viện Sản Nhi Nghệ An (2019 2022). Nghiên cứu một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, tính kháng kháng sinh và hiệu quả điều trị viêm phổi do phế cầu ở trẻ em dưới 5 tuổi tại Bệnh viện Sản Nhi Nghệ An (2019 2022). Nghiên cứu một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, tính kháng kháng sinh và hiệu quả điều trị viêm phổi do phế cầu ở trẻ em dưới 5 tuổi tại Bệnh viện Sản Nhi Nghệ An (2019 2022). Nghiên cứu một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, tính kháng kháng sinh và hiệu quả điều trị viêm phổi do phế cầu ở trẻ em dưới 5 tuổi tại Bệnh viện Sản Nhi Nghệ An (2019 2022). Nghiên cứu một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, tính kháng kháng sinh và hiệu quả điều trị viêm phổi do phế cầu ở trẻ em dưới 5 tuổi tại Bệnh viện Sản Nhi Nghệ An (2019 2022). Nghiên cứu một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, tính kháng kháng sinh và hiệu quả điều trị viêm phổi do phế cầu ở trẻ em dưới 5 tuổi tại Bệnh viện Sản Nhi Nghệ An (2019 2022). Nghiên cứu một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, tính kháng kháng sinh và hiệu quả điều trị viêm phổi do phế cầu ở trẻ em dưới 5 tuổi tại Bệnh viện Sản Nhi Nghệ An (2019 2022). Nghiên cứu một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, tính kháng kháng sinh và hiệu quả điều trị viêm phổi do phế cầu ở trẻ em dưới 5 tuổi tại Bệnh viện Sản Nhi Nghệ An (2019 2022).

Đặc điểm sinh lý, miễn dịch và khả năng gây bệnh của phế cầu

1.2 Đặc điểm sinh lý, miễn dịch và khả năng gây bệnh của phế cầu

Streptococcus pneumoniae (S pneumoniae, pneumococcus, pneumococci) là cầu khuẩn Gram dương thuộc chi Streptococcus, xếp thành từng đôi hay chuỗi [60] Trong ngôn ngữ tiếng Việt, vi khuẩn S pneumoniae có tên gọi là phế cầu hay phế cầu khuẩn [61].

- Vi khuẩn phế cầu được Louis Pasteur phân lập lần đầu tiên vào năm 1881 từ nước bọt của bệnh nhân mắc bệnh dại [62].

- Vào năm 1883, Friedlander và Talamon lần đầu tiên mô tả mối liên quan giữa phế cầu khuẩn và viêm phổi thùy Viêm phổi do phế cầu khuẩn đã bị nhầm lẫn với các loại viêm phổi khác cho đến khi sự phát triển của nhuộm Gram vào năm

- Vai trò của phế cầu gây viêm màng não cấp đã được Netter phát hiện vào năm 1909 khi quan sát thấy hội chứng nhiễm trùng thần kinh trung ương ở một số người bệnh có triệu chứng viêm phổi nặng [62].

- Từ 1915 đến 1945, cấu trúc hóa học và tính kháng nguyên của polysacarit dạng phế cầu, sự liên quan của nó với độc lực và vai trò của polisaccarit vi khuẩn trong bệnh ở người đã được giải thích [62].

-Năm 1940, hơn 80 type huyết thanh của phế cầu khuẩn được mô tả [62].

Trên tiêu bản nhuộm, Streptococcus pneumoniae có hình ngọn nến, xếp thành từng đôi, hai đầu tròn quay vào nhau, nhưng ở bệnh phẩm đờm hay mủ hoặc môi trường lỏng vi khuẩn đứng riêng lẻ hoặc xếp thành chuỗi ngắn (dễ nhầm với liên cầu) [60], [61] Phế cầu bắt màu Gram dương, không có lông, không di động và không sinh bào tử Trong cơ thể hoặc môi trường giàu albumin vi khuẩn này sinh vỏ [61].

-Đặc điểm vi sinh vật học

+ S pneumoniae là vi khuẩn hiếu khí, chúng phát triển tốt trên môi trường giàu dinh dưỡng như trên thạch máu và trong khí trường 5-10% CO2, nhiệt độ 37 o C, pH 7-7.8 [61] Hai gen được xác định chịu trách nhiệm cho khả năng phát triển của phế cầu khuẩn trong không khí là: pca và folC [62] Trên thạch máu nuôi cấy 24 giờ, phế cầu phát triển tạo khuẩn lạc nhỏ giống như hạt sương, kích thước 1-1,5mm, trong, bề mặt nhẵn, bờ tròn đều, ở giữa khuẩn lạc có đỉnh nhọn, xung quanh có quầng tan máu α [60], [61] Khuẩn lạc được phân loại làm 2 nhóm:

D ạ ng S: Khuẩn lạc tròn, đường kính 1mm, mặt bóng, đỉnh nhọn Đây là hình ảnh đặc trưng của phế cầu có vỏ và có khả năng gây bệnh [60], [61] Sau 24

- 48 giờ, khuẩn lạc to ra, đường kính có thể tới 3mm, dẹt và lõm ở giữa [62].

D ạ ng R: bờ không đều, mặt gồ ghề, khô Ở dạng này, phế cầu không có vỏ và không có khả năng gây bệnh [60].

+ Trong môi trường nuôi cấy lỏng, vi khuẩn này phát triển làm đục nhẹ môi trường và tạo lắng cặn, nhưng để lâu sau 24 giờ dung dịch nuôi cấy lại trở nên trong do vi khuẩn tự tan [61].

+ Sự phát triển của phế cầu không bị ảnh hưởng bởi sự cú mặt của gentamycin khi nồng độ dưới 5àg/ml nhưng phế cầu rất nhạy cảm và dễ dàng bị ức chế bởi optochin [61],

[63] Đặc điểm này được ứng dụng trong chẩn đoán phế cầu gây bệnh ở phổi và phân biệt với các liên cầu khác [61].

+ Phế cầu dễ dàng bị tiêu diệt bởi các hóa chất sát khuẩn thông thường và nhiệt độ Ở 60 o C, phế cầu bị tiêu diệt sau 30 phút [64].

Vi khuẩn này dễ bị ly giải bởi một số chất hóa học [60],

[61] Hiện tượng tự ly giải của phế cầu rất dễ xảy ra khi có các tác nhân bề mặt như mật bò hoặc deoxycholate [63] Cụ thể, khi thêm vào canh thang cấy phế cầu 10% mật bò hoặc 2% deoxycholate, vi khuẩn này sẽ nhanh chóng bị ly giải trong vài phút [60], [63] Để xác định chính xác S pneumoniae từ môi trường nuôi cấy cần dựa vào các đặc điểm hình thái nêu trên và dựa vào ba đặc điểm khác là test catalase âm tính, nhạy cảm với optochin và bị hòa tan trong muối mật [62].

Phế cầu có 2 loại kháng nguyên chính liên quan đến khả năng gây bệnh gồm kháng nguyên thân M (bản chất là protein) và kháng nguyên vỏ (bản chất là polysaccharid). Kháng nguyên vỏ có vai trong rất quan trọng trong đáp ứng sinh miễn dịch, phân loại type huyết thanh và chẩn đoán [61]. Đây cũng là yếu tố độc lực của phế cầu và chống lại tác dụng của thực bào [61] Dựa trên cấu trúc kháng nguyên vỏ, đến nay hơn 90 type huyết thanh khác nhau của phế cầu đã được xác định [61], [62], [63], trong đó gây nhiễm trùng xâm lấn chủ yếu do các type huyết thanh 1, 4, 6A/6B, 7F, 9V, 14, 15B/ 15C, 18C, 19F, 19A, và 23F ở những nơi chưa tiêm vắc xin

[65], [66], [67] Trong tương lai, sẽ có thêm một số type huyết thanh khác của phế cầu được xác định [62].

-Các yếu tố độc lực Ðộc lực của S pneumoniae liên quan đến độ dày của lớp vỏ ở mỗi chủng và týp huyết thanh cụ thể [32], [62] Khả năng gây bệnh của phế cầu khác nhau ở những týp huyết thanh vỏ polysaccharide (CPS) khác nhau, điều này có lẽ phản ánh khả năng chống thực bào, cũng như những khác biệt về khả năng gây ra đáp ứng miễn dịch dịch thể của phế cầu [31], [62].

Lớp vỏ từ lâu đã được biết đến là yếu tố độc lực chính của

S pneumoniae Ðiều này đã được chứng minh qua các thực nghiệm về liều gây chết 50% giữa các chủng có vỏ và không vỏ Kết quả cho thấy, những chủng có vỏ có độc lực gấp ít nhất 10 lần so với chủng không vỏ [69] Ở những thể đột biến của phế cầu đưa đến những khác biệt về kiểu CPS, thấy rằng,khác biệt về kiểu vỏ của các thể đột biến so với thể tự nhiên là nguyên nhân chính đưa đến sự thay đổi về độc lực giữa các thể [70] Cấu trúc hóa học của CPS và cụ thể hơn nữa là độ dày của lớp vỏ cho thấy sự khác nhau về khả năng tồn tại trong hệ tuần hoàn, và gây ra bệnh xâm lấn của các týp huyết thanh phế cầu Ðiều này có thể là do những khác biệt giữa các týp huyết thanh trong việc hoạt hóa các con đường bổ trợ khác nhau, sự tích lũy và suy thoái của các thành phần bổ thể ở vỏ, sự chống thực bào, khả năng gây đáp ứng kháng thể [62], [68].

Lớp vỏ polysaccharide là lớp ngoài cùng của phế cầu, có độ dày khoảng 200-400 nm Ngoại trừ týp huyết thanh 3 và

37, hầu hết lớp vỏ được gắn bằng các liên kết hóa trị với bề mặt ngoài của lớp peptidoglycan thành tế bào [62] Có hơn 90 kiểu CPS khác biệt về cấu trúc và tương ứng với nó là hơn 90 type huyết thanh đã được xác định [71] Ở trẻ em, một vài type huyết thanh nổi trội gây ra một tỷ lệ lớn các ca mắc bệnh phế cầu Một nghiên cứu đã cho thấy, các type huyết thanh nổi trội nhất ở trẻ em (bao gồm 6A, 14, 19F và 23F) gây ra 60% các ca nhiễm khuẩn phế cầu [31], [72]. Ðộc lực của S pneumoniae liên quan đến độ dày của lớp vỏ ở mỗi chủng và type huyết thanh của chủng đó [28], [62],

[73] Khả năng gây bệnh của các type huyết thanh phế cầu khác nhau là khác nhau Trên 80% các trường hợp nhiễm trùng xâm lấn do phế cầu ở trẻ em là do các type huyết thanh

1, 4, 6A/B, 7F, 9V, 14, 15B/C, 18C, 19F, 19A, và 23F, nhất là trẻ chưa được tiêm vắc xin [65], [66], [67] Điều này có lẽ phản ánh khả năng chống thực bào, cũng như những khác biệt về khả năng gây ra đáp ứng miễn dịch dịch thể của phế cầu [28], [62].

Chẩn đoán nhiễm phế cầu

Triệu chứng lâm sàng hay các xét nghiệm sinh hóa, huyết học, các chỉ điểm viêm và X-quang phổi giúp chẩn đoán viêm phổi nhưng không xác định được căn nguyên phế cầu. Ngược lại, các xét nghiệm vi sinh và sinh học phân tử cho phép xác định phế cầu trong bệnh phẩm của bệnh nhân.

Tùy theo thể bệnh, bệnh phẩm có thể là: Dịch họng, dịch tiết ở mũi xoang, dịch tỵ hầu, đờm, máu, mủ, dịch não tủy…

1.3.2 Các ph ươ ng pháp ch ẩ n đ oán nhi ễ m ph ế c ầ u

- Chẩn đoán trực tiếp: bệnh phẩm được nhuộm Gram để quan sát đặc điểm hình thái và tính chất bắt màu của vi khuẩn

[60], [61] Có thể nhuộm xanh methylen để quan sát vỏ vi khuẩn nhằm định hướng thực hiện các phân tích khác [61].

-Nuôi cấy phân lập: bệnh phẩm nghi ngờ được cấy trên mụi trường thạch mỏu cú gentamycin (5àg/ml) ở 37 o C trong điều kiện 5-10% CO2 [60], [61] Nếu mọc khuẩn lạc nghi ngờ thì lấy khuẩn lạc nhuộm Gram, làm thử nghiệm catalase, optochin, thử nghiệm tan muối mật… để xác định phế cầu [61].

-Kỹ thuật khuếch đại gen PCR: PCR rất có giá trị với bệnh phẩm là dịch màng phổi, dịch não tủy, máu [61] Kỹ thuật PCR có khả năng chẩn đoán nhiễm phế cầu ngay cả khi bệnh nhân đã được dùng kháng sinh Trong trường hợp này, soi tươi và nuôi cấy thường cho kết quả âm tính [63].

Điều trị viêm phổi do phế cầu

Nguyên tắc chính trong điều trị viêm phổi do phế cầu ở trẻ em: Điều trị chống suy hô hấp; Điều trị chống nhiễm khuẩn; Ðiều trị triệu chứng và các rối loạn khác; Ðiều trị biến chứng (nếu có)

- Đ i ề u tr ị ch ố ng suy hô h ấ p: Áp dụng với các trường hợp nằm phòng cấp cứu, theo dõi sát mạch, nhịp thở, SaO2, PaO2, PaCO3 Ðặt bệnh nhân nằm tư thế vai cao, đầu nghiêng một bên, nới rộng quần áo, tã lót để dễ thở Khai thông đường thở, cho thở oxy hoặc hô hấp hỗ trợ khi có chỉ định Chỉ truyền dịch khi sốt cao Trường hợp có cơn ngừng thở phải đặt nội khí quản, bóp bóng, hỗ trợ hô hấp [25]. Đ i ề u tr ị ch ố ng r ố i lo ạ n thân nhi ệ t: Hạ sốt, đo nhiệt độ tại nách, nếu trẻ sốt trên 38,5 o C cần cho trẻ uốngParacetamol 10-15mg/kg/lần uống, đặt hậu môn, cách mỗi 6 giờ Cho trẻ nằm phòng thoáng khí, lau người bằng nước ấm.Chống hạ nhiệt độ: ở trẻ nhỏ có thể hạ nhiệt độ, khi thân nhiệt dưới nách < 36 o C Điều trị bằng ủ ấm, nằm phòng kín gió, cho trẻ ăn đủ để tránh hạ đường huyết [19].

1.4.2.3 Điều trị chống nhiễm khuẩn

+ Hướng dẫn bố/mẹ chăm sóc tại nhà: cách cho trẻ uống thuốc, cách nuôi dưỡng, cách làm thông thoáng mũi, theo dõi và phát hiện các trường hợp nặng để đưa đến khám lại ngay[81].

Trẻ dưới 5 tuổi: Uống một trong các kháng sinh sau:

- Amoxicilin 90mg/kg/24 giờ, chia 2-3 lần hoặc

-Amoxicilin - clavulanic 90mg/kg/24 giờ, chia 2-3 lần, dùng trong 5 ngày.

- Nếu dị ứng với Beta-lactam hoặc nghi ngờ viêm phổi do vi khuẩn không điển hình thì dùng azithromycin, clarithromycin hoặc erythromycin.

Trẻ trên 5 tuổi [81]: Lựa chọn ban đầu

- Amoxicilin 90mg/kg/24 giờ, chia 2-3 lần hoặc

-Amoxicilin - clavulanic 90mg/kg/24 giờ, chia 2-3 lần, dùng trong 5 ngày.

Khi nghĩ đến viêm phổi do vi khuẩn không điển hình

Kháng sinh lựa chọ ban đầu là nhóm Macrolide Dùng một trong các thuốc sau:

- Erythromycin 40mg/kg/ 24 giờ, chia 3 lần uống lúc đói hoặc

- Clarythromycin 15mg/kg/24 giờ, uống chia 2 lần lúc đói hoặc

-Azithromycin 10mg/kg/24 giờ, uống 1 lần trước ăn 1 giờ hoặc sau ăn 2 giờ Thời gian điều trị 7 - 10 ngày,

Azithromycin có thể điều trị 5 ngày.

- Điều trị nội trú: Theo hướng dẫn chẩn đoán và điều trị viêm phổi do vi khuẩn ở trẻ em của Bộ Y tế [19], trẻ bị viêm phổi nặng phải nhập viện để điều trị, khi chưa có kết quả kháng sinh đồ thì kháng sinh lựa chọn ban đầu thuộc nhóm Penicilline A kết hợp một thuốc thuộc nhóm Aminosid Lựa chọn:

-Ampicillin 200 mg/kg/ngày, chia 4 lần, tiêm tĩnh mạch chậm hoặc

- Amoxicillin - clavulanic 90mg/kg/ngày, chia 3 lần, tiêm tĩnh mạch chậm hoặc tiêm bắp cách mỗi 8 giờ.

- Kết hợp với Gentamicin 7,5mg/kg/ngày tiêm tĩnh mạch chậm 30 phút hoặc tiêm bắp một lần.

-Có thể thay bằng amikacin 15 mg/kg tiêm tĩnh mạch chậm hoặc tiêm bắp.

- Ceftriaxon 80mg/kg/ngày tiêm tĩnh mạch chậm 1 lần hoặc Cefotaxim 100 - 200 mg/kg/ngày, chia 2-3 lần tiêm tĩnh mạch chậm; dùng khi thất bại với các thuốc trên hoặc dùng ngay từ đầu.

Thời gian dùng kháng sinh ít nhất 5 ngày Thời gian điều trị phụ thuộc vào bệnh nhân đến sớm hay muộn, điều trị đúng hay không, tình trạng nặng hay nhẹ Ngày nay, việc lạm dụng kháng sinh, sử dụng kháng sinh không hợp lý, không an toàn dẫn đến tình trạng kháng kháng sinh ngày một gia tăng [8],

[11], [82] Mức độ kháng thuốc ngày càng trầm trọng làm ảnh hưởng đến kết quả điều trị [11], [82], [83] Để điều trị có hiệu quả và ngăn ngừa tình trạng kháng thuốc cần tôn trọng chẩn đoán vi sinh, điều trị theo kháng sinh đồ và tuân thủ nguyên tắc điều trị Khi có kết quả nuôi cấy và kháng sinh đồ, lựa chọn kháng sinh điều trị viêm phổi phế cầu cần dựa vào MIC [84],

[85] Mục tiêu cần đạt là sốt phải giảm sau 24 đến 48 giờ, ho có thể hết trong một tuần nhưng cũng có thể kéo dài hơn, nếu sốt không cải thiện thì cần xem lại chẩn đoán Cuối đợt điều trị đánh giá lại X-quang phổi để đảm bảo bệnh đã khỏi hay chỉ ổn định [50].

Quá trình điều trị, cần theo dõi diễn biến của bệnh Sau 48 giờ, bệnh tiến triển thuận lợi nếu toàn trạng tốt lên, trẻ ăn uống tốt hơn, giảm sốt, thở chậm hơn, giảm thở gắng sức, độ bảo hòa oxy tăng lên Các xét nghiệm bạch cầu, CRP hay PCT cải thiện Ngược lại, nếu bệnh ngày càng nặng hoặc không cải thiện sau 72 giờ thì phải chụp X-quang phổi để phát hiện các biến chứng như tổn thương phổi lan rộng, tràn dịch màng phổi hay áp xe phổi hoặc làm kháng sinh đồ phát hiện kháng kháng sinh [86], [87] Khi có kết quả kháng sinh đồ, sử dụng kháng sinh theo kháng sinh đồ [81], [84].

B ả ng 1.3 L ự a ch ọ n kháng sinh theo kháng sinh đ ồ trong viêm ph ổ i ph ế c ầ u

Phương án điều trị Đường dùng Liều dụng Phế cầu cú MIC với penicillin ≤ 2 àg/ml

Lựa chọn ban đầu Đường toàn thân

Ampicillin 150- 200 mg/kg/ngày hoặc Penicillin

200000- 250000 đơn vị /kg/ngày Đường uống Amoxicillin 90 mg/kg/ngày Điều trị thay thế Đường toàn thân

Ceftriaxon 50-100mg/ kg/ ngày hoặc Cefotaxim 150mg/ kg/ ngày hoặc clindamycin 40 mg/kg/ngày hoặc Vancomycin 40-60 mg/kg/ngày Đườn g uốn g

Cephalosporin thế hệ thứ 2 và 3, uống levofloxacin 16-20 mg/kg/ngày với trẻ 6 tháng - 5 tuổi, tối đa 750 mg/ngày, hoặc uống Linezolid 30 mg/kg/ngày với trẻ < 12 tuổi, 20 mg/kg/ngày với trẻ

Phế cầu cú MIC với penicillin ≥ 4 àg/ml

Lựa chọn ban đầu Đường toàn thân

Ceftriaxon 100 mg/kg/ngày Đườn g uốn g

Uống Levofloxacin 16-20 mg/kg/ngày với trẻ 6 tháng - 5 tuổi; tối đa750 mg/ngày), hoặc uống Linezolid 30 mg/kg/ngày với trẻ < 12 tuổi, 20 mg/kg/ngày với trẻ ≥ 12 tuổi. Điều trị Đường toàn thân

Ampicillin 300-400mg/kg/ngày, Levofloxacin 16-

20 mg/kg/ngày với trẻ 6 tháng - 5 tuổi,tối đa 750mg/ngày), hoặc Linezolid 30 mg/kg/ngày với trẻ < 12 tuổi, 20 mg/kg/ thay thế ngày với trẻ từ 12 tuổi hoặc Vancomycin

40-60 mg/kg/ngày Đường uống Uống Clindamycin 30-40 mg/kg/ngày

1.4.2.4 Điều trị triệu chứng và các rối loạn khác Ðảm bảo dinh dưỡng, cung cấp đủ dịch: Do trẻ viêm phổi thường có sốt, thở nhanh, nôn hoặc tiêu chảy, trong khi trẻ lại kém ăn, uống nên dễ mất nước, thiếu năng lượng và chất dinh dưỡng làm cho tình trạng bệnh nặng lên hoặc chậm hồi phục, có thể hạ đường huyết ở trẻ em nên trẻ cần cho thức ăn lỏng giàu dinh dưỡng dễ tiêu hóa Nếu mất nước, rối loạn điện giải mà không uống được, nôn nhiều cần bù nước điện giải bằng đường tĩnh mạch Nếu có hội chứng SiADH thì cần phải hạn chế dịch Ðiều chỉnh rối loạn điện giải, rối loạn toan kiềm [19], [25].

1.4.2.5 Điều trị trẻ viêm phổi nặng [19]

Phòng và điều trị suy hô hấp: cần theo dõi tình trạng của trẻ sát sao, những trẻ có dấu hiệu suy hô hấp phải được nhập viện cấp cứu và xử lý kịp thời như áp dụng các biện pháp thông thoáng đường thở và oxy liệu pháp.

Kháng sinh liệu pháp: kháng sinh ban đầu là thuốc thuộc nhóm Penicillin A kết hợp với một thuốc nhóm Aminoglycosid. Thời gian dùng kháng sinh ít nhất 5 ngày.

Chăm sóc và điều trị triệu chứng: Chống rối loạn thân nhiệt: hạ sốt, chống hạ nhiệt độ; Cung cấp đầy đủ năng lượng,dinh dưỡng và nước.

Vấn đề kháng thuốc và một số gen liên quan đến kháng thuốc ở

Sử dụng kháng sinh rất phố biến trong chăm sóc sức khỏe ban đầu, nhất là sử dụng cho các nhiễm trùng đường hô hấp [88], [89] Tuy nhiên, chính điều này là nguyên nhân dẫn tới tình trạng kháng kháng sinh của các vi sinh vật gây bệnh

[88] Kháng kháng sinh trực tiếp hoặc gián tiếp gây ra những tổn thất nặng nề cho nền kinh tế và xã hội [90] Tại Hoa Kỳ, người ta ước tính rằng kháng kháng sinh là nguyên nhân của hơn 2 triệu ca nhiễm trùng và 23.000 ca tử vong mỗi năm, với chi phí trực tiếp là 20 tỷ đô la Mỹ và thiệt hại gián tiếp là 35 tỷ đô la Mỹ [88], [91] Dữ liệu từ châu Âu cho thấy khoảng 25.000 ca tử vong là do vi khuẩn kháng kháng sinh, với chi phí liên quan là 1,5 tỷ đô la mỗi năm.

Số liệu từ khắp nơi trên thế giới đã chỉ ra rằng, tình trạng kháng thuốc kháng sinh ở phế cầu ngày càng gia tăng và trở thành yếu tố dự báo quan trọng vì nó liên quan trực tiếp đến diễn biến dai dẵng hoặc tử vong ở đối tượng mắc bệnh [11],

[82], [83] Trong vài thập niên trở lại đây, tình trạng kháng thuốc của phế cầu ngày càng trở nên đáng báo động, nhất là tình trạng đa kháng thuốc nổi lên ở khu vực châu Á, nên việc sử dụng kháng sinh trong điều trị bệnh do phế cầu rất được quan tâm, đặc biệt là đối với các kháng sinh được sử dụng rộng rãi như β-lactam

Macrolide và Fluoroquinolones [63], [92] Theo một nghiên cứu được công bố bởi CDC Hoa Kỳ năm 2013, kháng thuốc là một mối đe dọa nghiêm trọng trên toàn nước Mỹ Ước tính có 1,2 triệu ca nhiễm trùng mỗi năm do các chủng S. pneumoniae kháng thuốc và gây ra hơn 7000 ca tử vong ở Mỹ mặc dù đã sử dụng kháng sinh và vắc xin ngừa phế cầu khuẩn

[90] Do vậy, những hiểu biết về tình trạng kháng thuốc và cơ chế kháng thuốc là rất cần thiết để đưa ra những hướng dẫn sử dụng kháng sinh phù hợp, hiệu quả trong điều trị các bệnh do phế cầu khuẩn [11].

-Kháng kháng sinh nhóm penicillin

Nhóm β-lactam, bao gồm Penicillin được xem là các kháng sinh quan trọng nhất trong điều trị phế cầu [62] Năm

1967 trường hợp phế cầu không nhạy cảm với Penicillin đầu tiên được công bố tại Australia ở một bệnh nhân nhi đang trong quá trình điều trị bằng kháng sinh này Sau đó, các nghiên cứu đã chỉ ra rằng, phế cầu kháng β-lactam không chỉ xảy ra ở những bệnh nhân đã từng điều trị bằng kháng sinh này mà còn xảy ra ở những người chưa từng tiếp xúc với kháng sinh này [90] Việc lạm dụng các kháng sinh nhóm β- lactam là nguyên nhân làm gia tăng tình trạng phế cầu kháng Penicillin [90] Ngày nay, tình trạng kháng với các kháng sinh nhóm β-lactam ngày càng được ghi nhận nhiều hơn, nhất là ở các chủng phế cầu thuộc các type huyết thanh 6A, 6B, 9V,

14, 19A, 19F, và 23F [63] Do vậy, phế cầu kháng β- lactam vẫn là vấn đề được rất được quan tâm [90] Do đó, sự ra đời của các vắc-xin phế cầu cộng hợp 7 và 13 (PCV7 và PCV13) đã làm thay đổi mô hình kháng thuốc [63].

Tỷ lệ mắc các chủng phế cầu không nhạy với Penicillin rất khác nhau giữa các nước không có vắc xin phế cầu trong các chương tình tiêm chủng quốc gia Ở châu Á, tỷ lệ mắc PNSP trong năm 2000-2001 là nằm trong khoảng từ 7,8% đến 92% [93] Tại khu vực nam và đông Ðịa Trung Hải, tỷ lệ mắc PNSP chung là 25% trong các năm từ 2003 đến 2005 [94] Tại

10 nước Mỹ Latinh, tỷ lệ mắc PNSP là 30,5% ở viêm màng não, 38,8% ở viêm phổi, nhiễm khuẩn huyết trong suốt các năm 2000-2007 Tại Đông Phi, sự gia tăng đáng kể tỷ lệ PNSP từ 31% (2013) lên 53% (2015) Không có chủng nào được phát hiện kháng hoàn toàn với Penicillin [95].

-Kháng kháng sinh nhóm Macrolide

Macrolide là nhóm kháng sinh được sử dụng khá phố biến để điều trị bệnh viêm phổi cộng đồng và các bệnh nhiễm trùng đường hô hấp khác do khả năng dung nạp dễ dàng và phổ tác dụng rộng đối với các vi khuẩn gây bệnh đường hô hấp [9], [96] Một số thuốc mới như Clarithromycin và azithromycin được khuyến cáo là thuốc đầu tay để điều trị theo kinh nghiệm viêm phổi cộng đồng, hoặc được sử dụng phối hợp cùng với các kháng sinh nhóm β-lactam cho các bệnh nhân điều trị nội trú [96] Tuy nhiên, tình trạng kháng Macrolide ngày càng phổ biến ở phế cầu khuẩn gây ra những lo ngại về việc sử dụng nhóm kháng sinh này trong điều trị

[9] Tỷ lệ kháng macrolide của phế cầu ở một số khu vực trên thế giới được tóm tắt trong Bảng 1.4 [97]:

B ả ng 1.4 T ỷ l ệ kháng kháng sinh nhóm Macrolide c ủ a ph ế c ầ u ở m ộ t s ố khu v ự c trên th ế gi ớ i

Châu lục Khu vực Thời gian

Nhiều nghiên cứu về kháng Macrolide đã được tiến hành trên khắp châu Âu Xu hướng kháng Macrolide khác nhau đã được ghi nhận, cụ thể: ở Bulgaria, tỷ lệ này vẫn ổn định trong khoảng thời gian 1995–2005 (18,9%) và 2006–2010 (19,0%), và mức tăng lên 43,9% đã được ghi nhận trong giai đoạn

2011–2016 Ngược lại, ở Hungary, tỷ lệ kháng giảm từ 43,6% trong giai đoạn 2003–2004 xuống 25,3% trong giai đoạn 2015–2016 [97], [98], [99].

Sự khác nhau về tần suất kháng kháng sinh nhómMacrolide của phế cầu cũng được quan sát thấy ở Bắc Mỹ.Trước khi triển khai vắc xin phòng phế cầu PCV7, tỷ lệ khángMacrolide của phế cầu ở Argentina là 12,1% [97] Nghiên cứu của Zintgraff và CS (2022) cho thấy, tỷ lệ kháng Macrolide của phế cầu gây nhiễm trùng xâm nhập ở trẻ đã tăng lên từ 20,4% giai đoạn 2006–2008 lên 35,2% giai đoạn 2017–2018 [100] Kết quả tương tự ở Bogota, Colombia, nơi tỷ lệ kháng macrolide của phế cầu gây nhiễm trùng xâm lấn ở trẻ tăng từ 4,8% trong năm 2008–2011 lên 35,2% trong năm 2014–2019 [101].

Phế cầu kháng các kháng sinh nhóm Macrolide theo 2 cơ chế liên quan đến sự hiện diện của gen erm(B) và/hoặc mef(A/ E) [97], [102].

+ Cơ chế thứ nhất liên quan đến các gen họ erm

(Erythromycin ribosomal methylase) Sự methyl hóa rARN có thể dẫn đến một thay đổi về cấu hình của ribosome, do đó làm ngăn cản quá trình gắn thuốc vào khu vực 23S rRNA (khu vực V) của vi khuẩn dẫn tới thuốc không có tác dụng [8], [9] và điều này cũng có thể dẫn tới tình trạng kháng chéo giữa các kháng sinh Macrolides, Lincosamides và Streptogramin B (MLSB) [97] Kháng chéo xảy ra do quá trình methyl hóa gốc adenine (A2058) trong các vị trí liên kết chồng lấp của ba nhóm kháng sinh [97], [102].

+ Cơ chế thứ 2 liên quan đến các gen họ mef (Macrolide efflux pump), tiêu biểu là mef(A) tạo ra các kênh bơm thuốc ra khỏi vi khuẩn Cơ chế này ngày càng trở nên phổ biến trong các chủng lâm sàng kháng Erythromycin được phát hiện ở nhiều nước trên thế giới [8], [9].

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Xác định tỷ lệ kháng kháng sinh và một số gen liên quan đến kháng thuốc của phế cầu khuẩn

2.2.1 Đ ố i t ượ ng, đ ị a đ i ể m và th ờ i gian nghiên c ứ u

- Phế cầu khuẩn (Streptococcus pneumonia) phân lập ở trẻ có độ tuổi từ 2 đến 60 tháng bị viêm phổi, nhập viện điều trị tại Bệnh viện Sản nhi Nghệ An trong thời gian từ tháng 01 năm 2019 đến tháng 12 năm 2022.

-Chủng chuẩn vi khuẩn Streptococcus pneumoniae ATCC® 49619 được sử dụng làm chủng chuẩn tham chiếu.

2.2.1.2 Địa điểm và thời gian nghiên cứu

- Địa điểm xác định mức độ nhạy cảm của phế cầu với kháng sinh: Phế cầu được phân lập từ bệnh phẩm, xác định mức độ nhạy cảm với kháng sinh bằng kháng sinh đồ tại Khoa vi sinh, Bệnh viện Sản nhi Nghệ An.

- Địa điểm giám định phân tử, xác định type huyết thanh và gen erm (B) và mef (A) liên quan đến kháng thuốc: Viện công nghệ ADN và phân tích di truyền(GENLAB), Địa chỉ: Tầng 1, Chung cư F5, 112 Trung Kính, Phường Yên Hòa, Quận Cầu Giấy, Hà Nội

- Xác định mức độ nhạy cảm của phế cầu với một số kháng sinh của phế cầu gồm: Kháng sinh nhóm β-lactam; Kháng sinh nhóm quinolon; Kháng sinh nhóm macrolide; Kháng sinh nhóm cyclin; Các kháng sinh khác;

- Xác định tần suất xuất hiện các gen erm(B) và mef(A) liên quan đến kháng kháng sinh nhóm Macrolide của phế cầu GỒM: Tần suất mang gen erm(B); Tần suất mang gen mef(A);

2.2.3 Nguyên v ậ t li ệ u, trang thi ế t b ị s ử d ụ ng trong nghiên c ứ u

2.2.3.1 Dụng cụ, vật tư tiêu hao

Túi nhựa, hộp vận chuyển mẫu; Ống eppendorf 1.5ml,2ml; Giá để ống thủy tinh; Sonde hút vô khuẩn số 8; Bơm tiêm 20ml; Ống chứa bệnh phẩm

(đường kính 1 cm); Găng tay vô trùng; Đĩa petri nhựa loại đường kính 9cm; Pipet nhựa vô trùng; Giá inox để ống thạch; Đầu côn các loại 10, 200 và 1000 àl; Eppendorf loại 1,5 ml; Tray thao tỏc với tube PCR;

Giá nhựa để eppendorf; Bút viết kính, bút ghi chép…

- Một số hóa chất cơ bản: Cồn 70 o , NaCl 0.9%, bộ nhuộm gram (Nam Khoa, Việt Nam), môi trường thạch máu (Himedia, India); Môi trường Trypticase soy broth (Merk, Đức); Hóa chất chạy PCR: master Mix 2X (Promega, Mỹ), MgCl2 25mM (Thermo, Mỹ), nước khử ion (Corning, Mỹ); Hóa chất điện di: gel agarose (Serva, Đức), dung dịch TBE 10X (Serva, Đức), dung dịch Redsafe 20.000X (Intron, Hàn Quốc);

- Card thử nghiệm kháng sinh đồ của 15 loại kháng sinh (bioMérieux, North Carolina 27712, USA);

- Bộ kít tách chiết DNA tổng số G-spin™ Genomic DNA Extraction Kit (iNtRON Biotechnology, Korea);

- Mồi cho các phản ứng PCR (IDT, Mỹ) và các mồi khuếch đại gen cpsA [114] và 16S [115] của phế cầu:

B ả ng 2.4 Các m ồ i s ử d ụ ng khu ế ch đ ạ i gen cpsA và 16S c ủ a ph ế c ầ u

Gen đích Tên mồi Trình tự mồi (5'-3') Sản phẩm(bp) cpsA cpsA-F GCA GTA CAG CAG TTT GTT GGA CTG

16S 27F AGA GTT TGA TCC TGG CTC AG

1492R GGT TAC CTT GTT ACG ACT T 1500

+ Mồi xác định sự có mặt của gen erm(B) [116] và gen mef(A) [117]:

B ả ng 2.5 Danh sách các m ồ i s ử d ụ ng đ ể xác đ ị nh s ự có m ặ t c ủ a gen erm(B) và gen mef(A) ở ph ế c ầ u

Gen đích Tên mồi Trình tự mồi (5'-3') Sản phẩm

(bp) erm(B) ermB-F TGG TAT TCC AAA TGC GTA ATG

74 ermB-R CTG TGG TAT GGC GGG TAA GT 5 mef(A) mefA-F AGT ATC ATT AAT CAC TAG TGC

34 mefA-R TTC TTC TGG TAC TAA AAG TTG 8

-Các hóa chất cần thiết khác: hóa chất vệ sinh, xử lý phòng thí nghiệm; hóa chất giải trình tự ;

2.2.3.3 Trang thiết bị sử dụng trong nghiên cứu

- Tủ an toàn sinh học cấp 2 (Nuaire, Hàn Quốc); Tủ ấm thường 35 – 37 o C (Memmert, Đức); Tủ ấm CO2 (Memmert, Đức);

-Kính hiển vi quang học (Zeiss, Đức);

- Hệ thống định danh và kháng sinh đồ VITEK® 2

Compact (bioMérieux, North Carolina 27712, USA);

-Máy ly tâm lạnh (Eppendorf, Đức); - Máy luân nhiệt

(Thermo, Mỹ)); Máy soi và chụp gel (UVP, Canada); Máy đo pH (Thomas Scientific); Máy spin down (Dragon, Trung

Quốc); Máy vortex (Biosan, Latvia);

-Cân điện tử phân tích (Mettler Toledo, Mỹ);

- Buồng mix PCR (Biosan, Latvia); Bộ điện di (Nuaire, Trung Quốc); Bộ Pipettman (Eppendorf, Đức); Tủ lạnh âm sâu (Esco, Singapore); Lò vi sóng (Sharp, Trung Quốc); Nồi hấp sấy dụng cụ (Tomy, Nhật)…;

2.2.4 Ph ươ ng pháp nghiên c ứ u

Nghiên cứu thực nghiệm tại phòng thí nghiệm Các kết quả xác định mức độ nhạy cảm của phế cầu với kháng sinh và tần suất xuất hiện một số gen liên quan đến kháng thuốc được thực hiện trong phòng thí nghiệm Quá trình triển khai nghiên cứu được tóm tắt trong sơ đồ sau:

2.2.4.2 Cỡ mẫu và cách chọn mẫu

+ Cỡ mẫu xác định tỷ lệ kháng kháng sinh: gồm toàn bộ

193 chủng vi khuẩn phế cầu được phân lập từ 193 trẻ khác nhau bị viêm phổi phế cầu sau khi được định danh bằng hệ thống định danh VITEK® 2 Compact (bioMérieux, North Carolina 27712, USA).

+ Cỡ mẫu xác định tần xuất mang gen erm(B) và mef(A) liên quan đến kháng thuốc nhóm macrolide: gồm 126 chủng phế cầu kháng macrolide được lấy từ 193 chủng phân lập từ trẻ bị viêm phổi phế cầu.

+ Chọn mẫu xác định tỷ lệ kháng kháng sinh: chọn toàn bộ 193 chủng vi khuẩn phế cầu sau khi được định danh bằng hệ thống VITEK® 2 Compact.

+ Chọn mẫu xác định tần suất mang gen erm(B) và mef(A) liên quan đến kháng kháng sinh macrolide: 126 chủng vi khuẩn được chọn để xác định mang gen erm(B) và mef(A) là những chủng phân lập từ trẻ chưa được tiêm vắc xin phòng phế cầu và kháng với ít nhất 1 trong 3 kháng sinh Erythromycin, Azithromycin và Clarithromycin.

2.2.5 Các k ỹ thu ậ t s ử d ụ ng trong nghiên c ứ u

2.2.5.1 Kỹ thuật phân lập phế cầu

Bệnh phẩm được nuôi cấy, phân lập theo quy trình của WHO Các bước nuôi cấy, phân lập được tóm tắt như sau:

-Mẫu dịch tị hầu/đờm được lấy bởi bác sĩ chuyên khoa nhi và chuyển tới labo xét nghiệm vi sinh trong vòng 2 giờ để phân lập vi khuẩn.

- Tất cả các mẫu bệnh phẩm được ủ trên đĩa thạch chứa 5% máu cừu (Himedia, Ấn Độ) ở 37°C trong tủ nuôi cấy chứa 5% CO2 trong 18-24 giờ.

- Những mẫu mọc khuẩn lạc nghi ngờ sẽ được nhuộm gram để kiểm tra hình thái rồi cấy chuyển sang đĩa thạch máu mới trước khi định danh.

- Những mẫu chưa mọc vi khuẩn được ủ thêm 24 giờ trước khi kết luận âm tính và loài bỏ.

2.2.5.2 Kỹ thuật định danh phế cầu

- Định danh bằng hình thái và các thử nghiệm sinh hóa trên hệ thống VITEK® 2 Compact: Những chủng mọc trên thạch máu nghi ngờ là phế cầu khuẩn sẽ được đem định danh bằng hình thái học và bằng hệ thống định danh VITEK® 2 Compact (bioMérieux, North Carolina 27712, USA) theo hướng dẫn của nhà sản xuất.

- Định danh bằng sinh học phân tử: Định danh bằng cặp mồi đặc hiệu, thực hiện trên 126 chủng phế cầu phân lập từ trẻ chưa được tiêm vắc xin và kháng với ít nhất 1 kháng sinh nhóm Macrolide Các chủng này được định danh bằng phản ứng PCR với cặp mồi đặc hiệu cpsA-F và cpsA-R (Integrated DNA Technologies, USA) khuếch đại gen đích cpsA có kích thước 160bp Cặp mồi được tham khảo từ các nghiên cứu trước đây [114], [105].

- Giải trình tự gen: 22 chủng ngẫu nhiên được giải trình tự bằng cặp mồi 27R, 1492R [115] và giám định phân tử bằng cách so sánh với trình tự tham chiếu trên ngân hàng gen. Trình tự của 22 chủng này đã được đăng ký mã số trên ngân hàng gen.

2.2.5.2 Xác định mức độ nhạy cảm của phế cầu với kháng sinh

Đánh giá kết quả điều trị và một số yếu tố liên quan đến kết quả điều trị viêm phổi do phế cầu

quan đến kết quả điều trị viêm phổi do phế cầu

2.3.1 Đ ố i t ượ ng, đ ị a đ i ể m và th ờ i gian nghiên c ứ u

Là bệnh nhân nhi từ 2 tháng đến dưới 60 tháng tuổi được xác định bị viêm phổi phế cầu như trong mục tiêu 1.

Tiêu chuẩn lựa chọ: Trẻ độ tuổi từ 2 tháng đến dưới 60 tháng bị viêm phổi phế cầu được xác định bằng khám lâm sàng và nuôi cấy phát hiện, định danh vi khuẩn bằng hình thái và tính chất sinh hóa, vào Bệnh viện Sản Nhi Nghệ An điều trị trong thời gian thực hiện nghiên cứu.

Tiêu chuẩn loại trừ: Các trường hợp viêm phổi phế cầu đồng nhiễm với các căn nguyên khác (vi khuẩn khác hoặc virus); Trẻ thở máy, mở khí quản trước khi xác định viêm phổi do phế cầu; Gia đình bệnh nhi không đồng ý tham gia nghiên cứu.

- Đ ị a đ i ể m, th ờ i gian nghiên c ứ u: Nghiên cứu được thực hiện tại Bệnh viện Sản nhi Nghệ An.

- Th ờ i gian nghiên c ứ u : Từ tháng 01/2019 đến tháng

2.3.2 Nguyên v ậ t li ệ u, trang thi ế t b ị s ử d ụ ng

-Bệnh án nghiên cứu; Phiếu chấp thuận tham gia nghiên cứu; Phiếu thông tin về nghiên cứu;

-Các loại thuốc kháng sinh (Bảng 2.7); Thuốc giãn phế quản dạng khí dung cho trẻ em: Ventolin (GSK), Pulmicort

(AstraZeneca, Thụy Điển); Dung dịch truyền NaCl 0,9%; Dung dịch truyền Glucose 5%; Bơm tiêm; Kim luồn; Dây truyền dịch; Bộ dụng cụ khí dung…

B ả ng 2.6 Các lo ạ i kháng sinh s ử d ụ ng đ ể đ i ề u tr ị cho b ệ nh nhân

Nướcsản xuất Đóng gói Liều lượng sử dụng

Nam Lọ 1,2g bột pha tiêm 30 mg/kg mỗi 12 giờ Cefazidime Việt

Nam Lọ 1g bột pha tiêm 30 - 100mg/kg/ ngày Cefuroxim Việt

Nam Lọ 750mg bột pha tiêm 200-240 mg/kg/ ngày Ceftriaxon Việt

Lọ 1g bột pha tiêm 50 - 100 mg/kg/ ngày Ceftizoxim Việt

Nam Lọ 1g bột pha tiêm 50 mg/kg mỗi 6-

Lọ 500mg 25-30 mg/kg/ ngày Gentamycin Việt

Nam Ống 80mg/2ml 5 - 7 mg/kg/ngày

Gói 250mg 40mg/kg/ngày

Viên 250mg, ống 250mg/50ml 20mg/kg/ngày

2.3.2.2 Trang thiết bị phục vụ nghiên cứu

-Máy khí dung; Máy chụp Xquang phổi; Máy đo huyết áp;

-Số kháng sinh được sử dụng trong lộ trình điều trị;

-Các thuốc/biện pháp điều trị khác được sử dụng;

-Thời gian điều trị (số ngày nằm viện);

-Tỷ lệ khỏi, đỡ, di chứng, tử vong tại thời điểm ra viện…;

-Xác định một số yếu tố liên quan đến kết quả điều trị;

2.3.4 Ph ươ ng pháp nghiên c ứ u

Nghiên cứu can thiệp không đối chứng.

Chọn 193 bệnh nhi được chẩn đoán viêm phổi do phế cầu ở Mục tiêu 1.

2.3.5 Các k ỹ thu ậ t s ử d ụ ng trong nghiên c ứ u

- Kỹ thuật tiêm truyền tĩnh mạch: thực hiện theo hướng dẫn của Bộ Y tế tại Quyết định số 5344/QĐ-BYT ngày 28/11/2017 về việc ban hành tài liệu Hướng dẫn quy trình kỹ thuật nhi khoa [119].

- Kỹ thuật khí dung: thực hiện theo hướng dẫn của Bộ Y tế tại Quyết định số 5344/QĐ-BYT ngày 28/11/2017 về việc ban hành tài liệu Hướng dẫn quy trình kỹ thuật nhi khoa [119].

2.3.6.1 Các biến số và cách đo lường

Các biến số trong nghiên cứu mục tiêu 3 như bảng 2.8 sau:

B ả ng 2.7 Các bi ế n s ố đ ánh giá k ế t qu ả đ i ề u tr ị

Biến số Định nghĩa, cách đo lường

Thời gian từ khi nhập viện đến khi ra viện Định lượn g

Dựa vào bệnh án nghiên cứu và phần mềm quản lý bệnh viện

Khỏi Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng bình thường

Khám, xét nghiệm, chụp X-quang phổi Đỡ Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng cải thiện

Khám, xét nghiệm, chụp X-quang phổi

Di chứng Xuất hiện các tổn thương không hồi phục

Khám, xét nghiệm, chụp X-quang phổi

Tử vong Bệnh nhân được xác định tử vong tại Bệnh viện

Phân loại Khám lâm sàng

Xin về Người nhà xin về theo nguyện vọng

Phân loại Hỏi, ghi chép

2.3.6.2 Các chỉ số nghiên cứu

-Tỷ lệ khỏi, đỡ, chuyển viện, tử vong;

-Thời gian điều trị trung bình;

-Tỷ lệ bệnh nhân điều trị dài ngày (≥ 14 ngày);

2.3.6.3 Cách xử lý và phân tích số liệu

- Diễn biến của bệnh nhân, kết quả điều trị được mã hóa và xử lý, phân tích bằng phần mềm SPSS 20.0 (Armonk, NY,

USA) hệ điều hành windows.

- Sử dụng kiểm định Chi bình phương (χ2) trong các phân tích so sánh, khi p < 0,05 được xác định là có ý nghĩa thống kê.

Đạo đức trong nghiên cứu

2.4.1 Thông qua H ộ i đ ồ ng khoa h ọ c và H ộ i đ ồ ng đ ạ o đ ứ c trong nghiên c ứ u

Quy trình nghiên cứu được chấp thuận bởi Hội đồng y đức của Viện Sốt rét – Ký sinh trùng và Côn trùng Trung ương vào tháng 3/2018 tại Quyết định số 225/QĐ-VSR Nghiên cứu được thực hiện dựa trên các nguyên tắc của tuyên bố Helsinki về đạo đức trong nghiên cứu Đề cương nghiên cứu được thông qua Hội đồng đánh giá của Sở Khoa học và Công nghệ tỉnh Nghệ An và Hội đồng khoa học của Bệnh viện Sản Nhi Nghệ

An Nghiên cứu dựa trên các biện pháp chẩn đoán và điều trị truyền thống đúng quy định của Bộ Y tế và Tổ chức Y tế thế giới, không gây nguy hiểm cho bệnh nhân.

2.4.2 B ả o v ệ danh tính c ủ a đ ố i t ượ ng nghiên c ứ u

Cha mẹ người nuôi dưỡng được thông tin và giải thích rõ ràng về mục đích, quyền lợi và nghĩa vụ khi tham gia nghiên cứu Chỉ nghiên cứu những đối tượng tự nguyện tham gia với bản ký chấp thuận Đảm bảo bí mật của người cung cấp thông tin và cả bệnh nhân Hồ sơ nghiên cứu, danh sách lựa chọn ngẫu nhiên đối tượng và/hoặc mẫu báo cáo trường hợp ca bệnh đầy đủ.

2.4.3 Th ủ t ụ c h ồ s ơ và B ệ nh án nghiên c ứ u

Bệnh án nghiên cứu có thông tin đầy đủ của đối tượng và danh tính đối tượng bảo mật cẩn thận Thuốc điều trị là các thuốc đã Bộ Y tế cấp phép và năm trong danh mục các thuốc đang được sử dụng tại Việt Nam.

2.4.4 Đ ả m b ả o an toàn cho b ệ nh nhân

Thông báo kết quả cho người cha mẹ trẻ hoặc người giám hộ và cơ quan theo quy định Kết quả chỉ phục vụ cho hoạt động nghiên cứu và bệnh nhân, không nhằm mục đích nào khác Bệnh nhân đủ tiêu chuẩn và tham gia vào nghiên cứu sẽ được chăm sóc và thanh toán chi phí theo quy định.

Mỗi bệnh nhân được đánh mã số riêng, thống nhất trong sổ xét nghiệm, ở bệnh án và ở ống lưu chủng vi khuẩn để tránh nhầm lẫn Bệnh án nghiên cứu được điền đầy đủ thông tin và lưu giữ tại Bệnh viện Sản Nhi Nghệ An trong tủ có khóa.Ngoài bệnh án nghiên cứu, các thông tin xét nghiệm được lưu trên hệ thống quản lý bệnh viện bằng các máy tính có mật khẩu.

Nông thôn/ miền núi Thành thị

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

BÀN LUẬN

Xác định tỷ lệ kháng kháng sinh và một số gen liên quan đến kháng thuốc của phế cầu khuẩn

4.2.1 Tình tr ạ ng kháng kháng sinh c ủ a ph ế c ầ u

Bảng 3.14 chỉ ra chiều hướng kháng kháng sinh của các chủng phế cầu thu được từ trẻ bị viêm phổi do phế cầu Theo đó, tỷ lệ kháng kháng sinh quan sát được ở 193 chủng phế cầu đối với các kháng sinh CLA, AZM, ERY, SXT, CLI, TET, CXM, CEF, PEN, CLP, và LEV lần lượt là 99,48% (192), 99,48% (192), 98,96% (191), 94,82% (183), 94,30% (182), 94,30% (182), 46,11%

(89), 37,82% (73), 4,66% (9), 3,11% (6) và 1,55 (3) Kết quả cũng cho thấy,

100% các chủng phế cầu nhạy cảm với MXF, LIN, VAN và RIF.

Tình trạng kháng thuốc kháng sinh ở vi khuẩn phế cầu ngày càng gia tăng và trở thành yếu tố dự báo quan trọng vì nó liên quan trực tiếp đến diễn biến dai dẵng hoặc tử vong ở các đối tượng mắc bệnh, nhất là ở trẻ nhỏ [11], [82], [83] Kết quả của nghiên cứu này chỉ ra rằng đặc điểm kháng thuốc của

S pneumoniae là một vấn đề cần được quan tâm Tỷ lệ kháng của phế cầu đối với các kháng sinh AZM, CLA, CLI, ERY, SXT, và TET cao hơn 94% Các nghiên cứu trước đây ở Trung Quốc,Đài Loan và các nước châu Á khác, bao gồm cả Việt Nam cũng đã cho thấy các chủng phế cầu kém nhạy với các kháng sinh nhóm Macrolide (ERY, CLA và AZM),Lincosamide

(CLI), Tetracyclines (TET) và SXT [11], [150], [159] Điều này cho thấy, các kháng sinh này không phù hợp để điều trị bệnh do phế cầu ở Việt Nam Bên cạnh đó, phế cầu cũng có xu hướng giảm nhạy cảm với Penicillin và Cephalosporin Kết quả này đồng thuận với các nghiên cứu trước thực hiện tại China

[155], [156], Taiwan [151] và Vietnam [150], [159] Theo đó, hơn 50% nhiễm phế cầu không nhạy cảm với Penicillins và Cephalosporins [11], [18] Tuy nhiên, trong nghiên cứu của chúng tôi, tất cả các chủng S pneumoniae đều nhạy cảm với RIF, VAN, MXF và LIN Tỷ lệ phế cầu kháng với LEV và CLP là khá thấp (1,55% và 96,89%) Kết quả này cho thấy, các kháng sinh RIF, CLP, VAN, MXF, LIN và LEV là lựa chọn phù hợp để điều trị theo kinh nghiệm bệnh cho phế cầu Nhất là các trường hợp phế cầu kháng các kháng sinh β-lactam, Macrolides, Lincosamide, Tetracyclines, và Cotrimoxazole ở Việt Nam.

Kết quả từ Bảng 3.15 cho thấy, mức độ nhạy cảm với kháng sinh của phế cầu phân lập ở 2 nhóm đã được và chưa được tiêm vắc xin phòng phế cầu khác biệt không có ý nghĩa (p > 0,05) Ở Việt Nam, chúng tôi chưa ghi nhận nghiên cứu nào so sánh về sự khác biệt mức độ nhạy cảm với kháng sinh của phế cầu phân lập ở 2 nhóm đã được và chưa được tiêm vắc xin phòng phế cầu Tuy nhiên, theo nghiên cứu của Raddaoui và CS (2015) trên các chủng phế cầu phân lập ở bệnh nhân suy giảm miễn dịch tại Tunisia cho thấy, tỷ lệ kháng các thuốc CLI và SXT ở nhóm đã tiêm phòng vắc xin phế cầu PCV13 cao hơn so với nhóm chưa tiêm phòng [160]. Ở một nghiên cứu khác tại Bogota (Colombia), tỷ lệ kháng các thuốc CLI và ERY cũng tăng lên ở các chủng phế cầu phân lập ở trẻ sau khi đã tiêm vắc xin phòng phế cầu PCV10 [101] Sự khác biệt về đặc điểm kháng thuốc ở 2 nhóm đã tiêm và chưa tiêm vắc xin phòng phế cầu giữa nghiên cứu chúng tôi với 2 nghiên cứu tại được đề cập ở trên có thể do tỷ lệ phế cầu kháng các thuốc ERY, LIN và SXT trong nghiên cứu của chúng tôi khá cao (> 94%), trong khi tỷ lệ kháng các thuốc này trong các nghiên cứu ở Tunisia < 77% [160] và Colombia < 35%[101].

Kết quả nghiên cứu cũng cho thấy, việc sử dụng kháng sinh trước khi nhập viện không gây ra sự khác về tỷ lệ kháng thuốc của phế cầu. Ở nghiên cứu này, 192/193(99,48%) chủng phế cầu xảy ra tình trạng đa kháng thuốc Tỷ lệ đa kháng thuốc của phế cầu trong nghiên cứu này khá cao, cao hơn so với nghiên cứu của Peng và CS (2021) [161] trên các chủng phế cầu phân lập ở bệnh nhân viêm phổi cộng đồng và người nhiễm không triệu chứng tại tỉnh Tứ Xuyên, Trung Quốc (99,48% so với 90,4%) và phế cầu phân lập ở trẻ em dưới 14 tuổi tại Thượng Hải, Trung Quốc (99,48% so với 88,03%) Theo nghiên cứu của Peng và CS (2021), đa phần các chủng phế cầu đa kháng thuốc với các kháng sinh ERY-CLI-SXT-TET (21/83 chủng, chiếm 25,3%) [161] Trong khi trong nghiên cứu cảu Pan và

CS (2015) các chủng phế cầu đa phần đa kháng với 5 kháng sinh CXM-ERY-AZM-CLI- SXT (124/250 chủng, 49,6%) [155]. Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ phế cầu đa kháng với 4 kháng sinh ERY-CLI-SXT-TET là 85,5%, cao hơn ở Tứ Xuyên, Trung Quốc (85,5% so với 25,3%); đa kháng với 5 kháng sinh CXM-ERY-AZM-CLI-SXT là 43,5%, thấp hơn so với nghiên cứu ở Thượng Hải, Trung Quốc (43,5% so với 49,6%).

Trong nghiên cứu này, tỷ lệ kháng với Levofloxacin là1,55% và Moxifloxacin là 0%, tỷ lệ này phù hợp với các thông báo trước đây về tỷ lệ kháng thuốc của phế cầu với vớiFluoroquinolone Theo đó, tỷ lệ phế cầu kháng kháng sinh nhóm Fluoroquinolone thường < 5% Chẳng hạn như tại HoaKỳ và Châu Âu, tỷ lệ này tương ứng là < 1% và < 3% [88].Một nghiên cứu thực hiện bởi Kang và CS (2013) tại một số nước châu Á cho thấy, tỷ lệ kháng với Levofloxacin của các chủng phế cầu gây nhiễm trùng xâm lấn là 3,7% [109] Một khảo sát khác thực hiện tại 60 bệnh viện tại 11 quốc gia Châu Á từ 2008 đến 2009 cho thấy, tỷ lệ phế cầu kháng với các kháng sinh Levofloxacin, Moxifloxacin, Gatifloxacin, vàCiprofloxacin lần lượt là 1,7%,

0,4%, 1,5%, và 13,4% [110] Tỷ lệ phế cầu kháng với Levofloxacin được xem là cao nhất tại Đài Loan và Hàn Quốc với 6,5% và 4,6% [88].

Tại Việt Nam, theo một nghiên cứu được thực hiện trong các năm 2010 và 2011 của Phạm Hùng Vân và CS (2012) cho thấy, tỷ lệ vi khuẩn S pneumoniae đề kháng penicillin là 1%, nhưng MIC90 của Penicillin đối với vi khuẩn là 3àg/ml cao hơn so với ghi nhận trước đõy là 2àg/ml trong nghiờn cứu đa trung tâm vào năm 2007 Ngoài ra, kết quả nghiên cứu cũng ghi nhận tỷ lệ đề kháng cao đối với các kháng sinh Macrolide

[162] Theo một nghiên cứu thực hiện gần đây bởi Nguyễn Đăng Quyệt và CS (2021) tại Bệnh viện Nhi Trung ương, phế cầu có tỷ lệ kháng thuốc rất cao, trên 95% với các kháng sinh của nhóm Macrolid, 90% kháng với Cotrimoxazol, 95,3% kháng với Clindamycin và 73,5% kháng với Penixillin V [14].

Kháng sinh được xem như là lựa chọn đầu tiên trong các trường hợp nhiễm phế cầu [131] Tuy nhiên, việc sử dụng kháng sinh rộng rãi, kéo dài và lạm dụng, chưa hợp lý, không an toàn nên tình trạng kháng kháng sinh của các vi sinh vật ngày một gia tăng Mức độ kháng thuốc ngày càng trầm trọng làm ảnh hưởng đến hiệu quả điều trị, tiên lượng xấu, nguy cơ tử vong cao Mặc dù vậy, kháng sinh vẫn là biện pháp không thể thay thế trong các bệnh nhiễm trùng do vi khuẩn.

Trước đây, kháng sinh nhóm beta-lactam là lựa chọn đầu tay để điều trị theo kinh nghiệm đối với trẻ em bị viêm phổi mắc phải ở cộng đồng tại Việt Nam [162] Tuy nhiên, sự gia tăng khả năng đề kháng của phế cầu với các kháng sinh thông thường đã chỉ ra rằng xét nghiệm xác định mức độ nhạy cảm với kháng sinh là cần thiết để lựa chọn liệu pháp kháng sinh thích hợp [18] Ở một số nước phát triển trên thế giới, hoạt động giám sát đề kháng với kháng sinh của các vi khuẩn gây bệnh để đưa ra các khuyến cáo sử dụng kháng sinh trong đợt điều trị rất được quan tâm [163], nhưng ở Việt Nam lại chưa được thực sự chú trọng Sử dụng kháng sinh điều trị theo kinh nghiệm vì thế còn thiếu căn cứ Do đó, các hướng dẫn về sử dụng kháng sinh theo kinh nghiệm của quốc gia cần được sửa đổi dựa trên các kết quả cập nhật về mức độ nhạy cảm với kháng sinh của các chủng vi khuẩn gây bệnh hiện hành. Đối với 3 kháng sinh nhóm Macrolide (Azithromycin, Clarithromycin, Erythromycin), kết quả phân tích cho thấy, 100% chủng phế cầu trong nghiên cứu này kháng ít nhất 1 loại kháng sinh nhóm Macrolide và 99,5% các chủng (192 chủng) kháng đồng thời cả 3 loại kháng sinh Kết quả này cho thấy, tỷ lệ kháng cùng lúc nhiều kháng sinh nhóm Macrolide của phế cầu ở Nghệ An là rất phổ biến và đáng lưu tâm.

Các kết quả từ nghiên cứu này và một số nghiên cứu ở Việt Nam chỉ ra rằng, Azithromycin, Clarithromycin và Erythromycin hầu như không có tác dụng trong điều trị bệnh do phế cầu Tình trạng kháng thuốc nhóm Macrolide là vấn đề rất đáng lo ngại như các nghiên cứu trước đã đề cập [5] nhưng đây lại là thông tin chỉ dẫn quan trọng giúp các bác sĩ lâm sàng lựa chọn kháng sinh phù hợp cho những bệnh nhân nghi ngờ nhiễm phế cầu ngay cả khi chưa có kết quả kháng sinh đồ.

Sử dụng kháng sinh theo kinh nghiệm rất quan trọng trong thực hành lâm sàng vì việc phân lập vi khuẩn, làm kháng sinh đồ mất rất nhiều thời gian Điều trị theo kinh nghiệm rất hữu hiệu ở những nơi dữ liệu kháng thuốc của vi khuẩn thường xuyên cập nhật Tuy nhiên, ở những nơi dữ liệu kháng thuốc kháng sinh không được cập nhật thường xuyên,điều trị theo kinh nghiệm có thể không chính xác, kháng sinh bị lạm dụng và tình trạng kháng thuốc sẽ ngày một da tăng.Trong nghiên cứu này, có 80% bệnh nhi được sử dụng kháng sinh trước khi có kết quả kháng sinh đồ Sử dụng kháng sinh trước khi có kháng sinh đồ là thực tế diễn ở nhiều nơi do các bác sĩ có các bằng chứng nhiễm khuẩn nhưng chưa có kết quả định danh và kháng sinh đồ Vì vậy, dữ liệu về kháng kháng sinh của phế cầu là rất quan trọng để có căn cứ lựa chọn kháng sinh trong thực hành điều trị.

4.2.2 Gen liên quan đ ế n kháng thu ố c nhóm macrolide c ủ a ph ế c ầ u

Kết quả điều trị và một số yếu tố liên quan đến kết quả điều trị viêm phổi

Trong nghiên cứu này, 100% trẻ được sử dụng kháng sinh, 56,48% sử dụng thuốc giãn phế quản, 10,36% trẻ phải truyền dịch, 1,55% trẻ phải thở oxy và 0,52% (1 trẻ) phải thở máy Theo nghiên cứu của Trịnh Thị Ngọc (2020) tại Bệnh viện Nhi Thanh Hóa, có tới 89,5% trẻ đã được điều trị trước khi nhập viện, quá trình điều trị kháng sinh được sử dụng cho 100% các trường hợp Các thuốc điều trị triệu chứng gồm: giảm ho long đờm được sử dụng cho 91,8% trẻ, thuốc giãn phế quản sử dụng ở 77,5% trẻ, đặc biệt Corticoid được sử cho 45% trẻ [46].

Thời gian điều trị trung bình cho một bệnh nhân viêm phổi phụ thuộc vào bệnh nhân đến sớm hay muộn, điều trị đúng hay không, tình trạng nặng hay nhẹ Thời gian nằm viện trung bình được xem là một chỉ số về hiệu quả, thời gian này càng ngắn chi phí nằm viện càng ít do đó giảm gánh nặng về kinh tế cho gia đình và xã hội [13] Ở nghiên cứu này, thời gian nằm viện của trẻ dao động từ 1 – 25 ngày, trung bình là8,46 ± 4,12 ngày Đa phần trẻ viêm phổi phế cầu cần điều trị trong vòng 14 ngày (86,53%) Thời gian điều trị trung bình ở nghiên cứu này cao hơn so với các nghiên cứu của Trịnh Thị

Ngọc (2020) [46], Hoàng Tiến Lợi và CS (2022) [165] thực hiện trên bệnh nhi viêm phổi phế cầu tại Bệnh viện Nhi ThanhHóa (8,46 ± 4,12 ngày so với 6,58 ± 3,03 ngày và 7,91 ±3,54 ngày), nghiên cứu của Châu Long và CS (2021) thực hiện trên trẻ viêm phổi tại Bệnh viện Nhi đồng Cần Thơ (8,46 ±

4,12 ngày so với 7,53 ± 2,74 ngày) [137] và nghiên cứu của Đặng Đức Anh và CS (2010) nghiên cứu tại Bệnh viện đa khoa tỉnh Khánh Hòa (8,46 ± 4,12 ngày so với 6,54 ± 4,26 ngày) [166]; nhưng ngắn hơn so với nghiên cứu của Nguyễn Đăng Quyệt (2022) [13] và Nguyễn Thị Thanh Bình và CS (2022)

[167] thực hiện trên trẻ viêm phổi phế cầu Tại Bệnh viện Nhi Trung ương (8,46 ± 4,12 ngày so với 10,23 ± 5,81 ngày và 11,3 ± 5,7 ngày) Sự khác biệt này có thể do, Bệnh viện Nhi Trung ương là bệnh viện tuyến cuối thu dung điều trị các bệnh nhân nặng nên thời gian điều trị trung bình dài hơn so với các bệnh viện tuyến tỉnh thu dung các bệnh nhân nhẹ hơn Thời gian điều trị trung bình cho trẻ bị viêm phổi phế cầu trong nghiên cứu của chúng tôi cao hơn so với thời gian này ở một số nghiên cứu trên thế giới như: nghiên cứu của Chen và CS

(2023) tại Thành Đô, Trung Quốc (7 ngày) [168], nghiên cứu của Wieteska và CS (2022) tại Lublin, Phần Lan (7,8 ngày)

[169] Ngoài ra, nghiên cứu của chúng tôi còn cho thấy, thời gian điều trị trung bình của trẻ bị viêm phổi nặng ở nghiên cứu này cao hơn trẻ viêm phổi thường (9,46 ± 4,98 ngày so với 8,22 ± 3,87 ngày) Các nghiên cứu trong nước cũng đều cho kết quả thời gian nằm viện của trẻ viêm phổi nặng cao hơn so với viêm phổi thường [13], [137], [165]. Đánh giá kết quả điều trị trong thời gian nằm viện cho thấy, không ghi nhận trường hợp nào để lại di chứng và tử vong, tỷ lệ trẻ khỏi bệnh đạt 68,91% và 31,19% trẻ có tiến triển tốt hơn Tỷ lệ bệnh nhi được điều trị khỏi trong nghiên cứu này thấp so với các nghiên cứu của Hoàng Ngọc Anh và

CS (2017) [5] trên trẻ em tại Hải Phòng (97,2% khỏi bệnh,2,8% phải chuyển lên tuyến trên, không có trường hợp tử vong); Nguyễn Đăng Quyệt và CS (2021) thực hiện trên trẻ điều trị tại Bệnh viện Nhi Trung ương (tỷ lệ khỏi bệnh hoàn toàn là 83,4%, 14,2% đỡ, 2,4% có di chứng dày màng phổi và không có bệnh nhi nào tử vong) [14]; nghiên cứu của của Hoàng Tiến Lợi và CS (2022) tại bệnh viện Nhi Thanh Hóa, tỷ lệ điều trị khỏi là 91% [165]; nghiên cứu của Vũ

Thị Tâm và CS (2021) thực hiện trên trẻ viêm phổi tại Hòa Bình (tỷ lệ khỏi là 89,9%, đỡ hoặc chuyển viện là 10,1%) [124] nhưng cao hơn nghiên cứu của Châu Long và CS (2021) trên trẻ tại Bệnh viện Nhi đồng Cần Thơ (tỷ lệ khỏi là 18,34%, đỡ giảm là 80,65% và không thay đổi là 1,01%) [137] Trong nghiên cứu của Chen và CS (2023) tại Thành Đô, Trung Quốc, tỷ lệ trẻ được điều trị khỏi bệnh là 87,96%, đỡ là 12,04% và không có trẻ nào tử vong [168] Trên thực tế, các bệnh nhi tham gia nghiên cứu có thể được bác sĩ cho ra viện sớm khi bệnh chưa có những thay đổi lâm sàng hoặc người nhà xin ra viện để chuyển lên tuyến trên Điều này một phần giải thích lý do tỷ lệ khỏi bệnh trong nghiên cứu của chúng tôi thấp hơn các nghiên cứu khác, thay vào đó là tỷ lệ đỡ bệnh tăng lên Do đó, mở rộng nghiên cứu để tìm hiểu cụ thể hơn về vấn đề này là hết sức cần thiết.

Theo báo cáo về gánh nặng bệnh tật toàn cầu, tỷ lệ tử vong của viêm phổi do phế cầu ở trẻ em dưới 5 tuổi khác nhau tùy khu vực, cao nhất là khu vực Đông Nam Á, chiếm 61,2% trong tổng số tử vong do viêm phổi ở cùng độ tuổi [43]. Tại Việt Nam, mỗi năm có khoảng 4000 trẻ tử vong do viêm phổi Đây cũng là bệnh hô hấp có tỷ lệ tử vong đứng đầu và chiếm khoảng 30-35% tổng số ca tử vong ở trẻ [5] Các nghiên cứu ở Việt Nam cũng như nhiều nơi cho thấy rằng, gánh nặng kinh tế mà các bệnh do phế cầu gây ra khá lớn so với thu nhập bình quân đầu người ở nhiều quốc gia, khu vực

[166], [170] Một phân tích toàn cầu về hiệu quả và chi phí của hoạt động tiêm vắc xin phòng phế cầu đã chỉ ra rằng:tiêm vắc xin phòng phế cầu đem lại lợi ích to lớn trên toàn thế giới trong việc cứu sống, ngăn ngừa tàn tật cũng như giảm các tác động kinh tế mà bệnh do phế cầu gây ra, đặc biệt là ở

Châu Phi và Châu Á [171] Tại các quốc gia kém phát triển hoặc đang phát triển, hiệu quả của tiêm phòng vắc xin là rất rõ ràng Ví dụ, nghiên cứu tại Indonesia đã chứng minh, tiêm vắc xin phòng phế cầu là biện pháp can thiệp đem lại hiệu quả kinh tế cao [172] Nghiên cứu tại Parkistan cho thấy, chi phí điều trị ngoại trú trung bình cho một ca viêm phổi trẻ em là 13,44$. Đối với trẻ nằm viện, chi phí nào cao hơn nhiều, 71$ cho viêm phổi, 235$ cho điều trị viêm phổi nặng và 2.043 $ cho điều trị viêm màng não [173] Nghiên cứu tại Trường Hải, Trung Quốc cho thấy, chi phí trung bình là 1.193$ mỗi trường hợp viêm phổi và chi phí tự trả trung bình là $642 Chi phí phải chả cho các khoản trong bệnh viện cao nhất cho một trường hợp là 1.064$, bao gồm phí chẩn đoán trong phòng thí nghiệm ($418), dịch vụ y tế tổng quát ($235), thuốc tân dược ($253) và thuốc kháng khuẩn ($158) [174] Điều này cung cấp căn cứ khoa học để các quốc gia chưa bao phủ hoặc mức độ bao phủ thấp quyết định đưa vắc xin phế cầu vào chương trình tiêm chủng ở đất nước mình [171] Vì vậy, các hoạt động phòng ngừa, chủ yếu là tiêm phòng, nên được tiến hành thường xuyên [170], [174].

4.3.2 M ộ t s ố y ế u t ố ả nh h ưở ng t ớ i k ế t qu ả đ i ề u tr ị viêm ph ổ i do ph ế c ầ u Ở nghiên cứu này, thời gian điều trị trung bình của trẻ ≤

24 tháng tuổi bị viêm phổi phế cầu dài hơi so với trẻ 25 đến

60 tháng tuổi (8,80 ± 4,37 ngày so với 7,42 ± 3,03; p < 0,05). Kết quả nghiên cứu của Gajewska và CS (2016) ở trẻ em tại Phần Lan bị viêm phổi do vi khuẩn cho thấy, thời gian nằm viện điều trị dao động từ 7,4 đến 9,7 ngày Thời gian điều trị của trẻ nhóm lớn tuổi ngắn hơn nhiều so với nhóm ≤ 2 tuổi

[175] Trong khi nghiên cứu của Wieteska và CS (2022) cũng tại Phần Lan lại cho thấy, thời gian điều trị trung bình của trẻ bị viêm phổi phế cầu là 7,8 ngày [169] Ở người lớn bị viêm phổi không xâm nhập, thời gian nằm viện có xu hướng ngược lại: người lớn ít tuổi hơn thời gian nằm viện ngắn hơn Nghiên cứu của Lyngstad và CS (2021) và nghiên cứu của

Rozenbaum và CS (2015) là các minh chứng [176], [177]. Theo nghiên cứu của Lyngstad và CS (2021) cho thấy, những người tuổi từ 50 đến 59 thời gian nằm viện ngắn hơn so với những người ≥ 60 tuổi [176] Còn theo Rozenbaum và CS

(2015), thời gian nằm viện trung bình của bệnh nhân viêm phổi (bệnh nhân viêm phổi không phải nằm ở khoa hồi sức tích cực) tăng theo tuổi từ khoảng 3,6 ngày ở trẻ em lên 7,7 ngày ở người lớn ≥ 85 tuổi [177].

Ngày đăng: 18/07/2023, 22:49

TÀI LIỆU CÙNG NGƯỜI DÙNG

TÀI LIỆU LIÊN QUAN

w