(Luận văn) thực trạng chăm sóc hậu môn nhân tạo tại đơn vị ngoại yêu cầu bệnh viện đa khoa tỉnh phú thọ năm 2018

i BỘ Y TẾ TRƢỜNG ĐẠI HỌC ĐIỀU DƢỠNG NAM ĐỊNH BÙI THỊ THU THÙY lu an n va to tn THỰC TRẠNG CHĂM SĨC HẬU MƠN NHÂN TẠO ie gh TẠI ĐƠN VỊ NGOẠI YÊU CẦU BỆNH VIỆN ĐA KHOA p TỈNH PHÚ THỌ NĂM 2018 d oa nl w u nf va an lu ll BÁO CÁO CHUYÊN ĐỀ TỐT NGHIỆP oi m z at nh z m co l gm @ an Lu n va NAM ĐỊNH – 2018 ac th si ii BỘ Y TẾ TRƢỜNG ĐẠI HỌC ĐIỀU DƢỠNG NAM ĐỊNH BÙI THỊ THU THÙY lu an va n THỰC TRẠNG CHĂM SÓC HẬU MÔN NHÂN TẠO to tn TẠI ĐƠN VỊ NGOẠI YÊU CẦU BỆNH VIỆN ĐA KHOA p ie gh TỈNH PHÚ THỌ NĂM 2018 w d oa nl Chuyên ngành: ĐIỀU DƢỠNG NGOẠI NGƢỜI LỚN va an lu ll u nf BÁO CÁO CHUYÊN ĐỀ TỐT NGHIỆP oi m z at nh Giảng viên hƣớng dẫn: TS NGUYỄN VĂN SƠN z m co l gm @ an Lu NAM ĐỊNH – 2018 n va ac th si LỜI CẢM ƠN Trƣớc tiên, xin trân trọng cảm ơn Ban Giám Hiệu, Phòng Đào Tạo Sau Đại Học Bộ môn Điều dƣỡng Ngoại Ngƣời Lớn Trƣờng Đại học Điều dƣỡng Nam Định tạo điều kiện giúp đỡ hỗ trợ tơi hồn thành chun đề Với lịng biết ơn sâu sắc, chân thành gửi đến: Tiến sỹ Nguyễn Văn Sơn, tận tình hƣớng dẫn khoa học, truyền dạy cho kiến thức kinh nghiệm q báu thầy giúp tơi hồn thành chun đề Tơi xin gửi lời cảm ơn chân thành đến Đảng ủy, Ban giám đốc Bệnh viện lu Đa khoa tỉnh Phú Thọ tạo điều kiện cho thực tế sở Tơi xin cảm an ơn tồn thể bác sỹ, điều dƣỡng đồng nghiệp tham gia giúp đỡ đóng va n góp nhiều ý kiến quý báu cho tơi q trình thực tập viết chuyên đề báo cáo tn to Cuối cùng, ghi nhớ chia sẻ, động viên, hết lòng gia đình p ie gh bạn bè giúp đỡ cho thêm nghị lực để học tập hoàn thành chuyên đề w Nam Định, ngày 10 tháng năm 2018 d oa nl Học viên nf va an lu z at nh oi lm ul Bùi Thị Thu Thuỳ z m co l gm @ an Lu n va ac th si LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan chuyên đề riêng đƣợc hƣớng dẫn khoa học Tiến sỹ Nguyễn Văn Sơn Tất nội dung báo cáo trung thực chƣa đƣợc báo cáo hình thức trƣớc Nếu phát có gian lận tơi xin chịu hoàn toàn trách nhiệm nội dung chuyên đề Nam Định, ngày 10 tháng năm 2018 Học viên lu an va n Bùi Thị Thu Thuỳ p ie gh tn to d oa nl w nf va an lu z at nh oi lm ul z m co l gm @ an Lu n va ac th si MỤC LỤC LỜI CẢM ƠN LỜI CAM ĐOAN DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT DANH MỤC HÌNH ĐẶT VẤN ĐỀ …………………………………….…………………………… Cơ sở lý luận thực tiễn ……………………………………………………….3 2.1 Cơ sở lý luận ………………………….……………………………………… 2.2 Cơ sở thực tiễn ……………….………………………………………… … 18 lu an Thực trạng chăm sóc phục hồi chức vận động tƣ sớm cho ngƣời bệnh n va đột quỵ khoa tim mạch Bệnh viện Gang thép Thái tn to Nguyên……………………………… ……………………………………….… 23 gh 3.1 Thực trạng chăm sóc PHCN vận động sớm cho ngƣời bệnh đột quỵ……… 23 p ie 3.2 Ƣu điểm tồn tại: .25 w Giải pháp nhằm nâng cao hiệu chăm sóc PHCN vận động tƣ sớm cho oa nl ngƣời bệnh đột quỵ .27 d 4.1 Đối với bệnh viện cán y tế 27 an lu 4.2 Đối với ngƣời bệnh 27 nf va KẾT LUẬN …………………………………………………………………… 28 z at nh oi lm ul TÀI LIỆU THAM KHẢO z m co l gm @ an Lu n va ac th si DANH MỤC HÌNH Hình Các dạng đột quỵ ………………………………………………………… Hình 2: Kỹ thuật nâng hơng lên khỏi mặt giƣờng ……………………………… 15 Hình 3: Kỹ thuật cài hai tay đƣa lên phía đầu …………………………………… 16 Hình 4: Tỷ lệ mắc đột quỵ não theo tỉnh/thành phố năm 2013 – 2014 ………… 19 lu an n va p ie gh tn to d oa nl w nf va an lu z at nh oi lm ul z m co l gm @ an Lu n va ac th si 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Tai biến mạch máu não (TBMMN), hay gọi đột quỵ, bệnh lý hệ thần kinh phổ biến nguyên nhân gây tử vong đứng thứ ba sau bệnh tim mạch ung thƣ, nhƣng dự đốn trở thành bệnh có tỷ lệ tử vong hàng đầu [19] Trên giới có khoảng 30,9 triệu ngƣời mắc bệnh đột quỵ, trƣờng hợp tử vong triệu ngƣời năm [19] Ở Hoa Kỳ, 100.000 dân có 794 ngƣời bị đột quỵ, Pháp, 1000 dân có 60 ngƣời đột quỵ Qua khảo sát lu an thực tế đánh giá nhiều chuyên gia y tế, tỷ lệ đột quỵ ngƣời trẻ n va trung niên gia tăng mạnh mẽ, chiếm 1/3 tổng số trƣờng hợp đột quỵ tn to Hiện số thống kê cho nhóm đối tƣợng khoảng 83.000 ngƣời/ năm [4] Hiện nay, tỷ lệ ngƣời bệnh đột quỵ nƣớc ta ngày gia tăng gh p ie nhiều nguyên nhân khác nhƣ bệnh huyết áp, đái tháo đƣờng, bệnh van tim, béo phì [4] Đột quỵ biểu đặc trƣng tổn thƣơng cấp tính, gây tử vong nl w nhanh chóng để lại nhiều di chứng nặng nề bao gồm liệt nửa ngƣời, khơng tự d oa lại đƣợc, khó khăn hoạt động sinh hoạt hàng ngày, phải phụ thuộc hoàn an lu toàn vào phục vụ ngƣời khác…[6]; vậy, ngƣời bệnh đột quỵ khơng nf va đƣợc phục hồi tốt di chứng để lại ảnh hƣởng trực tiếp đến sức khỏe ngƣời bệnh nhƣ: sa sút trí tuệ, giảm khả vận động, chí có lm ul ngƣời bệnh nằm chỗ, vơ cảm hồn tồn với thời gian, kéo theo tình trạng z at nh oi kinh tế gia đình suy sụp, thực gánh nặng cho toàn xã hội [2] Ngƣời bệnh đột quỵ cần đƣợc chăm sóc phục hồi chức Điều dƣỡng z khoa ngƣời trực tiếp chăm sóc, giúp ngƣời bệnh vận động sớm Tại bệnh gm @ viện Gang Thép Thái Nguyên, chăm sóc phục hồi chức vận động tƣ sớm cho l ngƣời bệnh đột quỵ thực lẻ tẻ chƣa theo quy trình, thực đan xen co trình buồng khám bệnh Điều ảnh hƣởng tới kết chăm sóc điều m trị Để nâng cao hiệu chăm sóc phục hồi chức cho ngƣời bệnh đột quỵ an Lu có đề xuất phù hợp thực chuyên đề: “Thực trạng chăm sóc n va ac th si phục hồi chức vận động tƣ sớm cho ngƣời bệnh đột quỳ Bệnh viện Gang Thép Thái Nguyên năm 2018”, với hai mục tiêu sau: Mô tả thực trạng chăm sóc phục hồi chức vận động tƣ sớm cho ngƣời bệnh đột quỵ khoa Nội tim mạch Bệnh viện Gang Thép Thái Nguyên năm 2018 Đề xuất số giải pháp nâng cao hiệu chăm sóc phục hồi chức vận động tƣ sớm cho ngƣời bệnh đột quỵ khoa Nội Tim mạch Bệnh viện Gang Thép Thái Nguyên lu an n va p ie gh tn to d oa nl w nf va an lu z at nh oi lm ul z m co l gm @ an Lu n va ac th si CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN 2.1 Cơ sở lý luận 2.1.1 Định nghĩa đột quỵ Đột quỵ tình trạng bệnh lý não biểu thiếu sót chức thần kinh xảy đột ngột với triệu chứng khu trú lan tỏa, tồn 24h tử vong, loại trừ nguyên nhân chấn thƣơng sọ não [3] 2.1.2 Nguyên nhân [15] 2.1.2.1 Nhóm yếu tố tác động thay đổi lu  Tuổi cao, giới tính nam, chủng tộc, yếu tố gia đình di truyền an va  Các đặc điểm yếu tố nguy nhóm nhƣ sau: n  Giới: nam mắc bệnh nhiều nữ nhóm tuổi (tỷ lệ nam/nữ gh tn to 2,2/1) p ie  Chủng tộc: ngƣời da đen có tỷ lệ mắc đột quỵ cao sau đến ngƣời da vàng cuối ngƣời da trắng nl w  Khu vực địa lý: Cƣ dân Châu Á mắc bệnh nhiều Đông Âu, tỷ lệ mắc d oa bệnh thấp cƣ dân Tây Âu Bắc Mỹ Dân thành phố mắc an lu bệnh nhiều nông thôn nf va  Lứa tuổi: Ngƣời già mắc bệnh nhiều sau đến tuổi trung niên giảm dần lứa tuổi thiếu niên, cuối tỷ lệ mắc bệnh trẻ em thấp lm ul z at nh oi 2.1.2.2 Nhóm yếu tố tác động thay đổi Tăng huyết áp, đái tháo đƣờng, tăng Cholesterol máu, thuốc lá, Migraine, z thuốc tránh thai, béo phì, nghiện rƣợu, lạm dụng thuốc, vận động gm @ Các nguyên nhân hàng đầu đột quỵ tuổi cao, vữa xơ động mạch não, l cao huyết áp; sau đó, nguyên nhân từ tim (viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn, hẹp n va Có dạng đột quỵ thƣờng gặp nay: an Lu 2.1.3 Phân loại [15] m ngoại khoa khác co van hai lá, rối loạn nhịp tim), bệnh gây rối loạn đông máu số bệnh nội ac th si Đột quỵ thiếu máu cục bộ: bệnh thƣờng gặp sau đau cục máu đơng hình thành mạch máu não mạch máu dẫn đến não hay mạch máu nơi khác thể đến não; cục máu đông chặn lƣu lƣợng máu đến tế bào não, dạng chiếm tỷ lệ cao 80% ca đột quỵ thiếu máu cục Đột quỵ xuất huyết não: xảy mạch máu não bị vỡ, kết máu thấm vào mô não, gây tổn thƣơng cho tế bào não, phổ biến dạng kết hợp huyết áp cao với chứng phình động mạch não hay dị dạng mạch máu não bẩm sinh, rối loạn đông máu ngƣời bệnh điều trị thuốc chống đông lu an n va p ie gh tn to d oa nl w nf va an lu z at nh oi lm ul Hình Các dạng đột quỵ Tùy thuộc vào tổn thƣơng mạch máu não, tắc nghẽn mạch z máu não làm ngƣng trệ dịng máu lên ni não phía sau chỗ tắc, vỡ @ gm mạch máu não làm cho máu lịng mạch bên ngồi tràn vào l mơ não gây phá hủy chèn ép mô não Hậu phần não có liên quan bị tổn m co thƣơng khơng thể hoạt động đƣợc dẫn đến phần thể vùng não huy khơng thể hoạt động đƣợc Không giống nhƣ nhiều phận khác thể, tế an Lu bào não không đƣợc dự trữ lƣợng cho trạng thái khẩn cấp, mà phụ n va thuộc hoàn toàn vào cấp máu liên tục tới não Do gián đoạn cung cấp máu ac th si 16 Làm lại khoảng 10 lần Tập cài hai tay đƣa lên phía đầu Tay lành cài vào ngón tay bên liệt, đƣa hai tay duỗi thẳng phía đầu Cố gắng đƣa khuỷu tay hai bên ngang tai Sau hạ hai tay vị trí cũ Hình Cài hai tay đƣa lên phía đầu lu Giai đoạn sau, ngƣời đột quỵ bắt đầu cử động đƣợc trở lại, bị co an va cứng, việc phục hồi chức nội dung thực kể trên, cần thực n thêm tập phục hồi to Chú ý trƣớc tập tập cho ngƣời bệnh cần đảm bảo giải phóng ie gh tn Tập phục hồi bên liệt p họ khỏi tình trạng co cứng trƣớc, trƣờng hợp liệt cứng có tăng trƣơng nl w lực oa Có thể áp dụng cách đơn giản sau để ức chế trƣơng lực tay chân d Kiểm soát trƣơng lực tay: để’ ngƣời bệnh ngồi, tay bị liệt duỗi thẳng lu nf va an (khuỷu duỗi), bàn tay ngón tay mở xòe đặt mặt giƣờng, chống tay cạnh thân Giữ tƣ - 10 phút lm ul Kiểm soát trƣơng lực chân: để ngƣời bệnh tƣ ngồi, gối chân liệt z at nh oi vng góc, bàn chân liệt đặt sát nhà Bảo ngƣời bệnh bắt chéo chân lành sang bên chân liệt, cẳng chân bên lành tì đầu gối chân bên liệt xuống Nếu ngƣời bệnh không làm đƣợc ngƣời giúp đỡ có thể’ dùng tay để’ tì ấn gối bên z bệnh khơng run, giật ngừng lại co l Dùng nẹp chỉnh hình để trì tư gm @ liệt ngƣời bệnh xuống Giữ tƣ 5-10 phút tới chân liệt ngƣời m Nẹp chỉnh hình dụng cụ để ngăn ngừa nắn chỉnh sai lệch tƣ an Lu chi thể Có loại nẹp nắn chỉnh khớp cổ chân gọi nẹp dƣới gối; nẹp nắn chỉnh n va khớp gối gọi nẹp khớp gối Nguyên tắc sử dụng nẹp đeo nhiều ac th si 17 thời gian tốt, thƣờng lúc không vận động, nhƣng đeo lúc vận động nhƣ nẹp dƣới gối Đối với ngƣời bị liệt nửa ngƣời, nẹp chỉnh hình hay dùng là:  Nẹp gối: để đề phòng bàn chân thuổng  Nẹp cổ tay: giữ cổ tay khỏi quặp biến dạng gập  Đai treo cánh tay: đỡ vai khỏi xệ bán trật khớp Các nẹp thƣờng đƣợc làm từ nhựa, tre, gỗ, vải đƣợc đo theo kích thƣớc chân tay ngƣời bệnh Có thể tham khảo phần chế tạo sử dụng dụng cụ phần dụng cụ phục hồi chức * Dụng cụ tập luyện lu an Có thể làm số dụng cụ để tập nhƣ: ròng rọc, gỗ để tập khớp vai, tạ n va (hoặc bao cát) để tập mạnh Tuỳ theo mục đích tập mà ngƣời bệnh nên đƣợc Ròng rọc tập khớp vai Dùng lõi gỗ sắt làm ròng rọc, treo lên cành xà nhà Hai dầu dây p ie gh tn to đƣợc chọn dụng cụ w vắt qua ròng rọc đƣợc nối với hai tay cầm oa nl Ngƣời bệnh ngồi dƣới ròng rọc Hai tay nắm vào tay cầm, tay khoẻ kéo xuống d để tay yếu đƣợc kéo lên cao * Huấn luyện giao tiếp nf va an lu Nếu tay yếu nắm không chắc, dùng khăn vải buộc vào tay cầm lm ul Có khoảng 30% ngƣời bệnh liệt nửa ngƣời bị thất ngơn Đó rối loạn ngơn ngữ khả hiểu khả thể lời nói, chữ viết Để z at nh oi xem rối loạn dạng mức độ cách thức huấn luyện ngƣời bệnh cần tìm hiểu thất ngơn z 1.6.5 Phục hồi chức mặt xã hội @ gm Những ngƣời bị tai biến mạch não chiếm tỷ lệ lớn xã hội, họ l cần đƣợc xã hội quan tâm hỗ trợ Quan trọng tạo hội để họ tiếp cận m co dịch vụ công cộng: y tế - phục hồi chức năng, giáo dục, việc làm dịch vụ an Lu khác nhƣ thể thao, văn hoá Những cá nhân cần đƣợc liên kết với để chia sẻ kinh nghiệm giúp trình hội nhập xã hội Hội câu lạc n va ac th si 18 ngƣời khuyết tật tổ chức có vai trị quan trọng hỗ trợ ngƣời khuyết tật hoà nhập cộng đồng 1.6.6 Phục hồi chức tâm lý Ngƣời bệnh thƣờng bị rối loạn cảm xúc nhƣ: trầm cảm, không ham muốn, thiếu động tập luyện, khơng cố gắng, nhiều ngƣời tự coi làm trung tâm ý chăm sóc, muốn đƣợc phục vụ quan tâm Do vậy, tuỳ theo tâm lý ngƣời bệnh mà gia đình, cộng tác viên phục hồi chức dựa vào cộng đồng ngƣời xung quanh cần hỗ trợ, nâng đỡ, động viên họ, giúp họ tham gia tích cực vào việc tập luyện phục hồi chức 2.2 Cơ sở thực tiễn lu an 2.2.1 Tình hình đột quỵ Thế giới Việt Nam va 2.2.1.1 Thế giới n tn to Theo thống kê WHO, đột quỵ mƣời nguyên nhân gây tử vong gh cao Tỷ lệ tử vong đột quỵ đứng hàng thứ ba sau bệnh tim mạch ung thƣ p ie Tại Hoa Kỳ, hàng năm có khoảng 500.000 ngƣời bị đột quỵ, số 1/3 bị w tử vong giảm khả năng, tỷ lệ tử vong tháng đầu chiếm 30 - 40% 2/3 số oa nl bệng nhân sống sót trở thành tàn tật [14] Theo số liệu thống kê WHO năm d 2009 ƣớc tính có 2,9 triệu ngƣời bị tử vong đột quỵ châu Á bao gồm 1,3 triệu an lu ngƣời Trung Quốc, 448.000 ngƣời Ấn Độ 390.000 ngƣời nơi khác trừ nf va Nhật Bản [6] Ngƣời bệnh vào điều trị đột quỵ Trung Quốc 40%, Ấn Độ là 6%, Malaysia 2% [9] z at nh oi 2.2.1.2.Việt Nam lm ul 11%, Philipin 10%, Hàn Quốc 16%, Indonesia 8%, Việt Nam 7%, Thái Lan Mỗi năm Việt Nam có 200.000 (đột quỵ), 50% số tử vong z 90% số ngƣời sống sót sau đột quỵ phải sống chung với di chứng thần kinh @ gm vận động [4], Tại Việt Nam, theo nghiên cứu Lê Thị Hƣơng cộng tỷ l lệ mắc đột quỵ mức cao, tỷ lệ có khác an Lu 1,62% [7] m co tỉnh, cao Cần Thơ thấp Gia Lai Tỷ lệ mắc nƣớc n va ac th si 19 lu an n va Biểu đồ Tỷ lệ mắc đột quỳ não theo tỉnh/thành phố Việt Nam năm 2013 gh tn to - 2014 p ie 2.2.2 Tình hình di chứng tàn tật đột quỵ 2.2.2.1 Thế giới oa nl w Theo WHO có từ 1/3 đến 2/3 ngƣời bệnh sống sót sau đột quỵ trở thành tàn tật vĩnh viễn Còn Hakett cho biết 61% ngƣời bệnh sống sót sau TBMNN để lại di d an lu chứng, 50% phải phụ thuộc ngƣời khác sinh hoạt hàng ngày Tại Pháp, có nf va 50% tàn phế đột quỵ [14] lm ul Theo David [18] di chứng thƣờng gặp máy vận động bao gồm:  Đau khớp vai bên liệt không cử động đƣợc hết tầm chiếm 45% ngƣời z at nh oi bệnh liệt nửa ngƣời  Gập khớp khuỷu gập khuỷu ngắn lại chiếm 73% z  Gập khớp cổ tay phía lịng bàn tay chức gập phía lƣng bàn tay m co l 2.2.2.2 Tại Việt Nam gm  Quay sấp cổ tay bên liệt chiếm 75% @ duỗi ngón tay chiếm 92% an Lu Hiện Việt Nam có khoảng 486.000 ngƣời cịn sống sau đột quỵ; nhiên, có khoảng 25-30% tự lại phục vụ thân đƣợc, 20-25% lại khó khăn, cần n va ac th si 20 hỗ trợ ngƣời khác sinh hoạt, 15-25% phải phụ thuộc hoàn toàn vào phục vụ ngƣời khác [6] Ngoài ra, theo thống kê khác, tỷ lệ tử vong đột quỵ Việt Nam kể từ năm 2013 đến có giảm (khoảng 17%) so với trƣớc nhƣng số lƣợng ngƣời bệnh bị tàn tật đột quỵ lại có xu hƣớng tăng mạnh (chiếm 90%) với nhiều di chứng nặng nề nhƣ: liệt chi, liệt nửa ngƣời, viêm phổi, co cứng gân cơ, suy giảm trí nhớ, rối loạn tâm thần dạng trầm cảm, loét vùng xƣơng - cụt số vị trí bị tỳ đè nằm lâu…[6] 2.2.3 Thực trạng chăm sóc phục hồi chức vận động tư sớm cho người bệnh đột quỵ lu an 2.2.3.1 Thế giới n va Khi nghiên cứu theo dõi ngƣời sống sót sau đột quỵ lần đầu tiên, Motegi tn to A cộng cho biết hai năm sau đột quỵ có 62% trƣờng hợp độc lập hoàn toàn gh sinh hoạt hàng ngày ngƣời chăm sóc họ có kiến thức đạt phục p ie hồi chức sau đột quỵ [13] w Nakayama H cộng truyền thơng chƣơng trình phục hồi chức oa nl cộng đồng tháng cho 220 ngƣời chăm sóc ngƣời bệnh đột quỵ, kết d sau can thiệp cho thấy có 68% ngƣời chăm sóc biết cách lăn trở ngƣời bệnh nf va đứng lên [16] an lu sang bên lành, bên liệt 70% số biết cách tập cho ngƣời bệnh ngồi dậy, lm ul Chopra J.S cộng tiến hành chƣơng trình truyền thơng phục hồi chức cho ngƣời bệnh đột quỵ với thời gian trung bình 37 ngày Sau kết z at nh oi thúc chƣơng trình, có 72% ngƣời chăm sóc ngƣời bệnh biết đƣợc việc tiến hành phục hồi chức sớm quan trọng, ảnh hƣởng đến mức độ độc lập sinh z hoạt hàng ngày ngƣời bệnh sau 63% ngƣời chăm sóc thƣờng xuyên quan @ l 2.2.3.2 Tại Việt Nam gm sát sắc mặt ngƣời bệnh tiến hành tập phục hồi chức [17] m co Theo tác giả Nguyễn Văn Lệ nghiên cứu Hà Đông năm 2015 kiến thức an Lu ngƣời chăm sóc cịn hạn chế số nội dung khác nhƣ kiến thức xoay trở ngƣời cho ngƣời bệnh chiếm 37,5% Thêm vào đó, nội dung n va ac th si 21 chăm sóc tƣ cho ngƣời bệnh kiến thức ngƣời thân việc ngƣời bệnh cần có tƣ nằm giƣờng tƣơng đối thấp [8] Trong nghiên cứu tác giả Hoàng Ngọc Thắm cho thấy, có 10% ngƣời bệnh đƣợc đáp ứng nhu cầu đƣợc dẫn vị nằm giƣờng Tỷ lệ ngƣời thân có kiến thức việc cần cho ngƣời bệnh có tƣ nằm đạt 18,2% [11] Trong kết nghiên cứu kiến thức điều dƣỡng viên chăm sóc cho ngƣời bệnh đột quỵ giai đoạn cấp tác giả Hoàng Ngọc Thắm cho thấy: 73,1% có kiến thức đạt 26,9% có kiến thức khơng đạt Đặc biệt, có 67,2% có kiến thức đạt tổn thƣơng thứ cấp, biến chứng mà ngƣời bệnh đột quỵ thƣờng gặp phải không đƣợc chăm sóc sớm [11] lu an Theo nghiên cứu Mai Thọ Truyền cộng năm 2010 Đánh giá thực n va trạng điều trị chăm sóc nhà ngƣời bệnh đột quỵ sau viện quận Ơ Mơn tn to thành phố Cần Thơ mức độ phục hồi ngƣời bệnh sau đột quỵ gấp 6,56 lần gh ngƣời bệnh đƣợc chăm sóc ngƣời thân [?] Theo Nguyễn Xuân Nghiên p ie cộng với chƣơng trình PHCN dựa vào cộng đồng có 43,5% ngƣời tàn tật hội w nhập xã hội [1] Còn tìm hiểu nhận thức nhu cầu nguyện vọng ngƣời tàn oa nl tật qua chƣơng trình PHCN dựa vào cộng đồng tỉnh: Thái Bình, Nam Hà, Hồ d Bình thấy tiến mặt tinh thần, xã hội thể chất đáng ghi nhận tỷ lệ an lu sức khoẻ ngƣời tàn tật đƣợc cải thiện 75,5%, ngƣời tàn tật chăm sóc nf va thân nhiều 54,4% từ tham gia vào chƣơng trình PHCN dựa vào cộng lm ul đồng [1] Cao Minh Châu cộng qua nghiên cứu tổng kết 83 trƣờng hợp liệt nửa ngƣời huyện triển khai chƣơng trình PHCN dựa vào cộng đồng có sử z at nh oi dụng dụng cụ PHCN thấy chức ngƣời tàn tật đƣợc cải thiện, để phòng đƣợc di chứng nặng nề, biến dạng cổ tay, cổ chân so với nơi khơng z có chƣơng trình PHCN dựa vào cộng đồng 81,4% ngƣời bệnh liệt nửa ngƣời có @ gm sử dụng dụng cụ PHCN tình trạng tàn tật đƣợc cải thiện rõ rệt [1] m co Thái Nguyên l 2.2.3.3 Thực trạng chăm sóc PHCN vận động tư sớm cho người bệnh đột quỵ an Lu Thái Nguyên trung tâm vùng trung du miền núi phía Bắc nƣớc, năm gần đời sống ngƣời dân ngày đƣợc nâng cao, đồng n va thời tỷ lệ mắc bệnh tim mạch ngày gia tăng, đặc biệt đột quỵ ac th si 22 Theo nghiên cứu Lê Thị Hƣơng cộng năm 2013-2014 tỷ lệ mắc đột quỵ nƣớc 1,62%, Thái Nguyên 0,54% [7] Thái Nguyên tỉnh có tỷ lệ ngƣời THA cao Đây nguyên nhân dẫn đến đột quỵ Đột quỵ gồm biểu bệnh lý đột ngột, cấp tính có tính chất khu trú hệ thần kinh trung ƣơng giảm cung cấp máu tới não Chẳng hạn nhƣ: liệt nửa ngƣời mặt bên, tê bì hay rối loạn cảm giác nửa thân, nói khó nhìn khó; kèm theo hôn mê rối loạn tri giác Bệnh thƣờng xảy đột ngột, có khơng có dấu hiệu báo trƣớc nhƣ đau đầu, buồn nôn Trong vài phút vài giờ, ngƣời bệnh bị liệt hồn toàn lu an nửa ngƣời (gồm mặt, tay chân bên) Liệt nửa ngƣời dấu hiệu thƣờng n va gặp Việc phục hồi chức cần toàn diện, sớm tuỳ thuộc vào giai đoạn tn to tiến triển bệnh giai đoạn cấp bệnh, việc chăm sóc chiếm vị trí quan trọng, Đối với trƣờng hợp đột quỵ cần theo dõi sát trạng thái thần kinh p ie gh phục hồi chức đồng thời phải tiến hành [12] w chức sinh tồn (huyết áp, nhịp mạch, thân nhiệt, nhịp thở) Một số ngƣời bệnh oa nl nặng đƣợc theo dõi phịng điều trị đặc biệt nhƣ phòng hồi sức cấp cứu d phịng điều trị tích cực Song song với biện pháp điều trị bác sĩ ngƣời an lu điều dƣỡng ngƣời bệnh nhƣ ngƣời nhà cần phải tích cực vấn đề nf va chăm sóc ngƣời bệnh nhƣ chế độ ăn, tập luyện sinh hoạt lm ul Theo nghiên cứu Nguyễn Thu Hằng, có 70,1% sinh viên điều dƣỡng trả lời quy trình chăm sóc ngƣời bệnh đột quỵ Có 72,5% sinh viên trả lời z at nh oi chế độ ăn ngƣời bệnh đột quỵ 68,2% sinh viên có kiến thức chế độ nghỉ ngơi, chế độ tập luyện [5] z m co l gm @ an Lu n va ac th si 23 THỰC TRẠNG CHĂM SÓC PHCN VẬN ĐỘNG TƢ THẾ SỚM CHO NGƢỜI BỆNH ĐỘT QUỲ TẠI KHOA NỘI TIM MẠCH BỆNH VIỆN GANG THÉP THÁI NGUYÊN NĂM 2018 3.1 Thực trạng chăm sóc PHCN vận động sớm cho ngƣời bệnh đột quỳ Bệnh viện Gang Thép Bệnh viện đa khoa hạng II có quy mơ 450 giƣờng bệnh Tổng số cán bộ, y, bác sỹ nhân viên 377 ngƣời; đó, 151 ngƣời có trình độ đại học, 82 bác sĩ (số bác sỹ có trình độ sau đại học là: BS.CKII 13, Thạc sỹ: 13, BS.CKI: 21) Hàng năm, Ban Giám đốc Bệnh viện cử bác sỹ, điều dƣỡng viên học Chuyên khoa II, Thạc sĩ, Chuyên khoa I Chuyên khoa định hƣớng trung tâm đào tạo bệnh viện đầu ngành Hà Nội Thành phố lu Hồ Chí Minh, Nam Định Cùng với việc nâng cao chất lƣợng chuyên môn Bệnh an viện không ngừng nêu cao tinh thần, thái độ phục vụ, giảm phiền hà cho ngƣời va n bệnh Bệnh viện tăng cƣờng thêm 13 bàn khám Khoa khám bệnh Năm 2015, tn to bệnh viện thành lập tổ “Chăm sóc khách hàng” để đón tiếp hƣớng dẫn thủ gh tục cho ngƣời bệnh ngƣời nhà ngƣời bệnh nhờ làm tăng hài lịng ngƣời p ie bệnh Số lƣợt ngƣời bệnh đến khám điều trị ngày tăng, trung bình năm w bệnh viện có khoảng 88.000 lƣợt ngƣời đến khám bệnh Bệnh viện tiến hành cải d chữa bệnh oa nl tạo sở vật chất, mua sắm trang thiết bị y tế phục vụ công tác khám, lu an Bên cạnh việc nâng cao chất lƣợng khám chữa bệnh, bệnh viện quan tâm nf va đến nâng cao chất lƣợng chăm sóc ngƣời bệnh Trong vài năm gần bệnh viện z at nh oi học Điều dƣỡng Nam Định lm ul cử cán học đại học điều dƣỡng điều dƣỡng chuyên khoa trƣờng Đại Khoa nội tim mạch bệnh viện Gang Thép có 23 cán bác sỹ 15 điều dƣỡng hộ lý Cán y tế khám đảm nhiệm việc khám điều trị chăm sóc z cho ngƣời bệnh THA, bệnh lý tim mạch, bệnh đột quỵ… @ gm Thực theo định số 86/QĐ-KCB ngày 15 tháng năm 2014 Cục co l trƣởng cục quản lý, khám chữa bệnh, Bộ y tế tiêu chuẩn chất lƣợng xử trí đột quỵ não áp dụng thí điểm bệnh viện Việt Nam Thực tiếp nhận khám m an Lu bệnh cho đối tƣợng ngƣời bệnh vào viện, khám điều trị cho ngƣời bệnh khoa theo quy định bệnh viện, nhằm phát kịp thời đƣa phác đồ điều va n trị Phối hợp với bác sỹ, điều dƣỡng ngƣời trực tiếp chăm sóc thực ac th si 24 thuốc cho ngƣời bệnh Mỗi ngƣời bệnh có bệnh án, diễn biến đợt bệnh đƣợc ghi chép đầy đủ Ngày nay, với xu hƣớng tăng nhanh bệnh tim mạch, tiểu đƣờng, tăng huyết áp; đặc biệt, bệnh đột quỵ khiến nhiều ngƣời bệnh phải nhập viện đồng thời để lại nhiều biến chứng Vận động sớm đóng vai trị quan trọng việc phục hồi sức khỏe đề phịng biến chứng xảy cho ngƣời bệnh Tuy nhiên tùy theo giai đoạn bệnh mà việc tập luyện đƣợc áp dụng thực mức độ khác Trong trƣờng hợp ngƣời bệnh chƣa tự vận động đƣợc, không nên để ngƣời bệnh nằm nguyên tƣ thế, mà ngƣời nhà cần giúp họ thay đổi tƣ lần để tránh loét da tỳ đè Mỗi lần lật ngƣời, cần xoa bóp lu an vào lƣng, mơng vị trí bị tì đè khác để tăng cƣờng lƣu thơng máu đến vị n va trí tn to Đối với trƣờng hợp nhẹ hơn, tùy mức độ liệt mà đề kế hoạch cụ thể cho gh ngƣời bệnh luyện tập hàng ngày Ban đầu nên vận động mức độ nhẹ, sau p ie tăng để ngƣời bệnh thích nghi Khi tập luyện cho ngƣời bệnh điều w quan trọng nên để ngƣời bệnh cố gắng tự thực đến mức tối đa có thể, điều oa nl dƣỡng ngƣời nhà hỗ trợ giúp đỡ ngƣời bệnh tự làm d đƣợc.Vì vậy, PHCN tập vận động tƣ sớm cho ngƣời bệnh đột quỵ thật cần an lu thiết Tại khoa PHCN tập vận động sớm cho ngƣời bệnh đột quỵ đƣợc thực nf va lồng ghép lúc buồng khám bệnh thực thuốc điều trị nhƣ lm ul giúp ngƣời bệnh nằm tƣ Ở tƣ nằm ngửa, vai hông bên liệt đƣợc kê gối mềm, khớp gối gập nhẹ; cổ chân đƣợc kê vng góc với cẳng chân để tránh biến z at nh oi dạng gập bàn chân phía lịng bàn chân Ở tƣ nằm nghiêng sang bên liệt, vai bên liệt gập, cánh tay duỗi vng góc với thân, thân nửa ngửa, chân liệt duỗi z Tay lành để thân gối đỡ phía lƣng Chân lành gập háng gối.Ở tƣ nằm @ gm nghiêng sang bên lành, vai cánh tay bên lành để tự Chân lành để duỗi, thân l vng góc với mặt giƣờng Tay liệt có gối đỡ để vng góc với thân Chân liệt m co có gối đỡ tƣ gập háng gối Qua quan sát thời gian tuần 15 Điều an Lu dƣỡng Tỷ lệ Điều dƣỡng thực có 26,7% tập trung Điều dƣỡng có kinh nghiệm, cịn lại 73,3% Điều dƣỡng hƣớng dẫn ngƣời nhà thực vận động n va tƣ nằm cho ngƣời bệnh Lăn sang bên liệt, nâng tay chân lành lên Đƣa ac th si 25 chân tay lành phía bên liệt Xoay thân sang bên liệt Lăn sang bên lành, cài tay lành vào tay liệt Giúp ngƣời bệnh, gập gối háng bên liệt Dùng tay lành kéo tay liệt sang phía tay lành Đẩy hơng ngƣời bệnh xoay sang bên lành Thực phối hợp với giúp đỡ ngƣời nhà, tỷ lệ điều dƣỡng thực chiếm 33,3%, lại 66,7% hƣớng dẫn ngƣời nhà giúp ngƣời bệnh lăn chuyển sang bên lành hay bên liệt Giúp ngƣời bệnh ngồi dậy chủ yếu nhờ vào ngƣời thân việc hƣớng dẫn ngƣời nhà ngồi bên cạnh ngƣời bệnh Ngƣời bệnh bám hai tay vào cánh tay ngƣời thân Một tay ngƣời nhà quàng đỡ vai ngƣời bệnh Đỡ ngƣời bệnh ngồi dậy từ từ, có Điều dƣỡng thực chiếm 6,7% Thực di chuyển sang xe lăn chủ yếu ngƣời bệnh làm xét nghiệm, chụp X quang 93,3% điều lu an dƣỡng hƣớng dẫn ngƣời nhà tự làm n va Thực PHCN vận động sớm tƣ cho ngƣời bệnh đột quỵ phụ thuộc vào tn to ngƣời nhà có hƣớng dẫn điều dƣỡng Điều dƣỡng thƣờng xuyên nhắc nhở gh suốt trình ngƣời bệnh nằm viện đƣợc lồng ghép trình p ie buồng khám bệnh bác sỹ thực thuốc điều dƣỡng Tuy nhiên, việc w giám sát trình thực tập trung điều dƣỡng trình độ đại học Điều dƣỡng oa nl có kinh nghiệm chiếm 40% d Kết hợp chăm sóc tồn diện PHCN vận động sớm cho ngƣời bệnh quan an lu trọng, mang lại hiệu cao điều trị ngƣời bệnh đột quỵ Tuy nhiên, nf va khoa điều dƣỡng chủ yếu thực nhiêm vụ chăm sóc, PHCN vận động tƣ sớm hƣởng tới kết điều trị 3.2 Ưu điểm: z at nh oi 3.2 Ƣu điểm tồn tại: lm ul cho ngƣời bệnh phụ thuộc vào kỹ thuật viên bên khoa PHCN; thế, phần ảnh z - Khoa nội tim mạch bệnh viện Gang Thép Thái Nguyên gồm bác sỹ 15 @ l thăm khám gm điều dƣỡng, hộ lý Hàng ngày ngƣời bệnh đƣợc bác sỹ điều dƣỡng buồng an Lu khám đƣợc bác sỹ ghi đầy đủ nhận xét vào bệnh án m co - Mỗi ngƣời bệnh có hồ sơ bệnh án đƣợc theo dõi lâu dài, lần - Ngƣời bệnh đến khám lần đầu đƣơc thăm khám làm xét nghiệm đầy n va đủ ac th si 26 - Bệnh viện có trang thiết bị phục vụ cho cơng tác thăm khám chẩn đốn bệnh - Điều dƣỡng đƣợc bệnh viện liên tục cử học, tập huấn để nâng cao trình độ nâng cao hiệu chăm sóc 3.2.2 Tồn tại: Mặc dù số lƣợng ngƣời bệnh tử vong đột quỵ giảm xong biến chứng để lại sau đột quỵ nhiều Nhiều ngƣời bệnh điều trị ngoại trú Công tác quản lý, tƣ vấn theo dõi ngƣời bệnh gặp nhiều bất cập: - Còn thiếu đội ngũ cán y tế, kiêm nhiệm nhiều việc (bác sỹ vừa khám bệnh, điều trị ngƣời bệnh nội trú ngoại trú Điều dƣỡng vừa tiếp đón, thực y lu an lệnh chăm sóc đồng thời hƣớng dẫn tập luyện, tƣ vấn chế độ dinh dƣỡng tƣ vấn va giáo dục sức khỏe) n tn to - Tỷ lệ điều dƣỡng thực PHCN vận động tƣ sớm cho ngƣời bệnh - Điều dƣỡng chƣa có kỹ thuật PHCN vận động tƣ sớm cho ngƣời bệnh p ie gh dƣới 50% w - Ngƣời bệnh sợ đau, ngại vận động oa nl 3.2.3 Nguyên nhân d - Số lƣợng ngƣời bệnh thƣờng xuyên đông; vậy, cƣờng độ làm việc an lu điều dƣỡng căng thẳng nf va - Thủ tục hành nhiều; vậy, CBYT khơng có nhiều thời gian thực lm ul đầy đủ nhiệm vụ công tác hƣớng dẫn PHCN vận động sớm cho ngƣời bệnh - Điều dƣỡng phụ thuộc nhiều vào bác sĩ, chức độc lập z at nh oi điều dƣỡng cịn hạn chế - Ngƣời bệnh khơng đƣợc thƣờng xuyên giám sát PHCN vận động tƣ z sớm @ m co l công tác PHCN vận động tƣ sớm gm - Ngƣời bệnh chƣa đƣợc tƣ vấn đầy đủ mục đích nhƣ hiệu an Lu n va ac th si 27 Đề xuất giải pháp nhằm nâng cao hiệu chăm sóc PHCN vận động tƣ sớm cho ngƣời bệnh đột quỳ 4.1 Đối với bệnh viện cán y tế - Nghiên cứu để bổ sung thêm nhân lực phục vụ cho cơng tác chăm sóc tồn diện cho ngƣời bệnh - Nghiên cứu giảm bớt thủ tục hành để điều dƣỡng có thời gian giúp ngƣời bệnh vận động tƣ sớm - Mở lớp tập huấn cho điều dƣỡng kỹ PHCN vận động sớm cho ngƣời bệnh đột quỵ - Đƣa PHCN vận động tƣ sớm cho ngƣời bệnh đột quỵ vào chăm sóc hàng ngày lu an - Liên tục cử điều dƣỡng học để nâng cao trình độ chuyên môn n va - Điều dƣỡng trƣởng khoa phối hợp với điều dƣỡng chăm sóc chủ động kế hoạch tn to giám sát thực PHCN vận động tƣ sớm điều dƣỡng ngƣời bệnh gh - Điều dƣỡng phải đƣợc đào tạo nhắc lại lần/năm PHCN vận động tƣ p ie sớm cho ngƣời bệnh đột quỵ w - Giáo dục sức khỏe giúp ngƣời bệnh hiểu đƣợc mục đích hiệu PHCN vận oa nl động tƣ sớm d - Thành lập câu lạc ngƣời bệnh đột quỵ: khuyến khích giới thiệu ngƣời bệnh an lu sau đột quỵ tham gia vào câu lạc đột quỵ cộng đồng nf va 4.2 Đối với người bệnh lm ul - Khuyến khích ngƣời bệnh tham gia câu lạc ngƣời bệnh đột quỵ cộng đồng, tổ chức buổi nói chuyện với nội dung bao gồm: phòng bệnh đột quỵ cách tuân z at nh oi thủ điều trị bị THA, chia sẻ chế độ ăn bệnh lý, chế độ luyện tập, tác dụng phụ thuốc PHCN Vận động tƣ sớm đột quỵ z - Khuyến khích ngƣời bệnh luyện tập tập phù hợp với bệnh lý cá nhân gm @ họ l - Tƣ vấn cho ngƣời bệnh cố gắng mua bảo hiểm y tế, để lấy thuốc BHYT m co cấp hàng tháng Giảm gánh nặng kinh tế trình điều trị lâu dài an Lu - Hƣớng dẫn ngƣời bệnh sử dụng huyết áp, theo dõi huyết áp nhà sau viện n va ac th si 28 KẾT LUẬN 5.1 Thực trạng chăm sóc phục hồi chức vận động tư sớm cho người bệnh đột quỵ khoa Nội tim mạch, bệnh viện Gang Thép Thái Nguyên năm 2018 chưa tốt: Tỷ lệ Điều dƣỡng hƣớng dẫn ngƣời bệnh nằm tƣ chiếm 26,7% Tỷ lệ Điều dƣỡng trực tiếp lăn chuyển ngƣời bệnh chiếm 33,3%, lại phải nhờ vào giúp đỡ ngƣời nhà Tỷ lệ Điều dƣỡng giám sát trình thực phục hồi chức vận động tƣ sớm cho ngƣời bệnh chiếm 40% 5.2 Đề xuất số giải pháp nâng cao hiệu chăm sóc phục hồi chức lu an vận động tư sớm cho người bệnh đột quỵ khoa Nội Tim mạch Bệnh va viện Gang Thép Thái Nguyên: n tn to Bệnh viện định kỳ mở lớp tập huấn cho Điều dƣỡng kỹ phục hồi Đƣa quy trình phục hồi chức vận động tƣ sớm cho ngƣời bệnh đột p ie gh chức vận động tƣ sớm với ngƣời bệnh đột quỵ w quỵ vào áp dụng chăm sóc hàng ngày oa nl Tăng cƣờng truyền thông tƣ vấn, giáo dục sức khỏe cho ngƣời bệnh giúp d ngƣời bệnh hiểu đƣợc mục đích, ý nghĩa hiệu phục hồi chức vận nf va an lu động tƣ sớm z at nh oi lm ul z m co l gm @ an Lu n va ac th si TÀI LIỆU THAM KHẢO * Tài liệu tiếng Việt: Cao Minh Châu, Nguyễn Xuân Nghiên Trần Văn Chƣơng (2005) Dụng cụ trợ giúp đơn giản phục hồi chức cho người bệnh liệt nửa người đột quỵ, kỷ yếu cơng trình nghiên cứu khoa học hội phục hồi chức Việt Nam, Nhà xuất y học, tr 28 - 31 Trần Văn Chƣơng (2010) Phục hồi chức người bệnh liệt nửa người đột quỵ, Nhà xuất y học, Hà Nội Trần Văn Chƣơng (2010), Đại cương đột quỵ não, Bộ môn nội Thần kinh, Học lu an viện quân Y n va Hội thần kinh học TP Hồ Chí Minh (2014) Hội nghị đột quỵ khu vực Châu Á tn to Thái Bình Dƣơng 2014, TP Hồ Chí Minh gh Nguyễn Thu Hằng (2017) Thực trạng kiến thức, thái độ thực hành PHCN p ie cho người bệnh sau TBMMN điều dưỡng bệnh viện trung ương Thái w Nguyên, đề tài cấp sở, Trƣờng Đại học Y Dƣợc Thái Nguyên oa nl Lê Đức Hinh (2009) Tình hình đột quỵ nước châu Á, Chẩn đốn d xử trí đột quỵ, Hội thảo liên khoa, khoa thần kinh bệnh viện Bạch Mai Hà Nội an lu Lê Thị Hƣơng cộng (2014) Tỷ lệ mắc đột quỵ tỉnh thuộc vùng sinh lm ul học, 8, tr 23 - 25 nf va thái Việt Nam năm 2013-2014 số yếu tố liên quan Tạp chí nghiên cứu y Nguyễn Văn Lệ (2015) Thực trạng yếu tố liên quan đến chăm sóc phục z at nh oi hồi chức nhà cho người bệnh bị đột quỵ điều trị bệnh viện đa khoa Hà Đông năm 2014, Luận văn tốt nghiệp Thạc sỹ Y tế Công cộng, Trƣờng Đại học z Y tế Công cộng Hà Nội @ gm Trần Thị Mỹ Luật (2008) Đánh giá kết phục hồi chức vận động m co tài cấp sở Đại học y dƣợc Thái Nguyên l người bệnh đột quỵ viện điều dưỡng - phục hồi chức tỉnh Thái Nguyên, Đề an Lu 10 Nguyễn Thị Nhƣ Mai Trần Thị Thanh Hƣơng (2014) Nhu cầu chăm sóc, phục hồi chức người bệnh đột quỵ xuất viện bệnh viện lão khoa n va trung ương, Kỷ yếu cơng trình khoa học 2014 ac th si 11 Hoàng Ngọc Thắm (2012) Thực trạng nhu cầu chăm sóc phục hồi chức cho người bệnh đột quỵgiai đoạn cấp điều dưỡng viên bệnh viện đa khoa tỉnh Đắk Lắk năm 2012, Luận văn Thạc sỹ, Trƣờng Đại học Y tế công cộng Hà Nội 12 Nguyễn Thị Xuyên (2008) Phục hồi chức sau đột quỵ Nhà xuất y học Hà Nội * Tài liệu tiếng Anh: 13 Motegi A et al (2008) Outcome ofstroke survivors in Yamagata Prefecture Nippon - Koshu - Eisei - Zasshi, 45(9), pp 846 - 852 14 Alfassa.S et al (2007) Quality of life in younger adults (17-49) after first stroke lu an – a two year follow up Harefuah 137(7 - 8), pp 249 - 54 va 15 The Stroke Association (2010) Physical effects of stroke Factsheet 33, The n tn to Stroke Association gh 16 Nakayama H et al (2004) The influence of age on stroke outcome - The p ie copenhagen stroke study Stroke, 25, pp 808 - 813 pp - 14 oa nl w 17 Chopra J.S et al (2008) Progress in cerebrovacular disease Elsevier science, d 18 Dr David Clarke Lecturer and Senior Research Fellow (2012) Systematic lu an Review: Understanding Stroke Rehabilitation Nursing, RCN international Research nf va Conference London, Lon don lm ul 19 WHO (2014) The top 10 causes of death, 20 Pedersen P.M et al (2016) Orientation in the acute and chronic stroke patient: z at nh oi Impact on ADL andsocial activities-The copenhagen stroke study Arch - Phys Med Rehabil, 77(4), pp 336 - 339 z m co l gm @ an Lu n va ac th si