Bài giảng các bệnh lý loạn thần nội sinh môn tâm thần

CÁC BỆNH LÝ LOẠN THẦN NỘI SINH I Các biểu loạn thần: Năm nhóm triệu chứng tâm thần phân liệt: Mặc dù không công nhận tiêu chuẩn chẩn đoán tâm thần phân liệt, số nghiên cứu phân loại nhóm triệu chứng thành năm nhóm: triệu chứng dương tính, triệu chứng âm tính, triệu chứng nhận thức, triệu chứng gây hấn/thù nghịch triệu chứng trầm cảm/lo âu Triệu chứng dương tính: dường phản ánh tình trạng mức chức bình thường, điển hình hoang tưởng, ảo giác; bao gồm tình trạng bóp méo cường điệu ngôn ngữ, truyền thông (ngôn ngữ vô tổ chức), giám sát hành vi (hành vi kích động, căng trương lực, vơ tổ chức) Cùng với tâm thần phân liệt, có bệnh lý khác có triệu chứng dương tính, như: rối loạn lưỡng cực, rối loạn cảm xúc phân liệt, trầm cảm loạn thần, bệnh Alzheimer bệnh lý sa sút tâm thần thực thể khác, bệnh lý loạn thần trẻ em, loạn thần chất Triệu chứng âm tính: bao gồm dạng triệu chứng (tất bắt đầu chữ a) (1) cảm xúc phẳng lặng (affective flattening), hạn chế cường độ diễn đạt cảm xúc (2) chứng nói (alogia), hạn chế tính lưu lốt khả tạo suy nghĩ, lời nói (3) động lực (avolition), tình trạng hạn chế khả khởi phát hành vi có mục đích (4) tình trạng thờ (anhedonia) (5) suy giảm ý (attentional impairment) Triệu chứng âm tính thường xem giảm sút chức bình thường tâm thần phân liệt, cảm xúc cùn mòn, thu rút cảm xúc, ngơn ngữ nghèo nàn, tính thụ động, thu rút – thờ với xã hội Gặp khó khăn tư trừu tượng, suy nghĩ lặp lặp lại, thiếu tính tự phát, liên quan đến việc nhận viện kéo dài, hoạt động xã hội nghèo nàn Triệu chứng âm tính tâm thần phân liệt nguyên phát thứ phát Triệu chứng nguyên phát xem triệu chứng trung tâm suy giảm nguyên phát tâm thần phân liệt Những suy giảm chốt khác tâm thần phân liệt thứ phát sau triệu chứng dương tính Những triệu chứng âm tính khác cho xuất sau hội chứng ngoại tháp, hội chứng thuốc chống loạn thần Triệu chứng âm tính thứ phát sau triệu chứng trầm cảm hay bị tách khỏi môi trường Triệu chứng nhận thức: triệu chứng nhận thức tâm thần phân liệt bệnh lý khác chồng chéo với triệu chứng âm tính Đặc biệt, triệu chứng bao gồm rối loạn tư tâm thần phân liệt cách sử dụng ngơn ngữ kì quặt khơng thường xun, bao gồm tính khơng phù hợp, nói lạc đề (loose association) sáng tạo ngôn ngữ Chú ý bị suy giảm q trình truyền thơng suy giảm suy giảm nhận thức chuyên biệt khác có liên quan với bệnh lý tâm thần phân liệt Trên thực tế, suy giảm nhận thức nặng nề thường gặp tâm thần phân liệt bao gồm: tính lưu tốt từ ngữ bị suy giảm (khả nói tự phát), gặp vấn đề với việc học hỏi có trình tự (trình tự đề mục, chuỗi kiện), suy giảm việc ý đến chức chấp hành (gặp vấn đề với việc trì tập trung ý, xếp ưu tiên, điều chỉnh hành vi dựa vào gợi ý xã hội) Tâm thần phân liệt thường bệnh lý có suy giảm nhận thức Chứng tự kỷ, sa sút tâm thần sau chấn thương, bệnh Alzheimer nhiều bệnh lý sa sút tâm thần thực thể khác (sa sút tâm thần Parkinson/thể Lewy, sa sút tâm thần thùy trán – thái dương/bệnh Pick, …) có liên quan đến số suy giảm chức nhận thức tương tự tâm thần phân liệt Triệu chứng dương tính loạn thần Hoang tưởng Ảo giác Tình trạng bóp méo/cường điệu q mức ngơn ngữ truyền thông Ngôn ngữ vô tổ chức Hành vi vơ tổ chức Hành vi căng trương lực Kích động Triệu chứng âm tính Cảm xúc cùn mịn Thu rút cảm xúc Ngơn ngữ nghèo nàn Tính thụ động Thu rút – thờ mặt xã hội Khó khăn với tư trừu tượng Thiếu tính tự phát Suy nghĩ lặp lặp lại Chứng nói: hạn chế lưu loát khả suy nghĩ, ngôn ngữ Mất động lực: hạn chế khả bắt đầu thực hành vi có mục đích Mất hứng thú Suy giảm ý Triệu chứng gây hấn thù nghịch: triệu chứng gối chồng lên triệu chứng dương tính khác biệt nhấn mạnh đến tính kềm chế xung động Các triệu chứng thể cơng khai tính thù địch, lạm dụng lời nói hành vi, cơng Các triệu chứng cịn bao hàm hành vi tự gây tổn thương, tự sát, gây hỏa hoạn hay gây nguy hiểm mặt tài sản Các hình thức khác tính xung động, khơng kềm chế tình dục, xếp vào triệu chứng gây hấn thù nghịch Mặc dù triệu chứng gây hấn thường gặp tâm thần phân liệt chúng không giới hạn bệnh lý Do đó, triệu chứng tương tự thường gặp rối loạn lưỡng cực, loạn thần trẻ em, rối loạn nhân cách ranh giới, lạm dụng ma túy, sa sút tâm thần Alzheimer sa sút tâm thần khác, rối loạn tăng động giảm ý (ADHD), rối loạn ứng xử trẻ em nhiều bệnh lý khác Triệu chứng trầm cảm lo âu: triệu chứng thường liên quan với bệnh tâm thần phân liệt, nghĩa đáp ứng tiêu chuẩn chẩn đốn bệnh lý cảm xúc lo âu kèm theo Tuy nhiên, khí sắc trầm, khí sắc lo âu, ý nghĩ bị tội, căng thẳng, cáu kỉnh lo hãi thường kèm với bệnh tâm thần phân liệt Những triệu chứng khác nét bật rối loạn trầm cảm nặng, trầm cảm loạn thần, rối loạn lưỡng cực, rối loạn cảm xúc phân liệt, sa sút tâm thần thực thể thời niên thiếu II Các bệnh lý loạn thần: Phổ TTPL rối loạn loạn thần khác bao gồm: tâm thần phân liệt, rối loạn loạn thần khác, chứng rối loạn nhân cách kiểu phân liệt) Chúng định nghĩa bất thường trong năm lĩnh vực sau đây: hoang tưởng, ảo giác, tư vô tổ chức, hành vi vận động vô tổ chưa bất thường (kể căng trương lực) triệu chứng âm tính Các triệu chứng loạn thần cịn gặp nhiều bệnh lý khác như: loạn thần sử dụng ma túy (rượu, amphetamine, cần sa – cannabis, chất gây ảo giác, …), bệnh lý y khoa (động kinh, chấn thương sọ não, …), sa sút tâm thần tuổi già (Alzheimer, sa sút tâm thần bệnh lý mạch máu não, …), không liệt kê Tâm thần phân liệt: Đặc điểm chung bệnh TTPL là: ● Các rối loạn tư tri giác ● Cảm xúc cùn mịn khơng phù hợp Ý thức lực trí tuệ thường trì Người bệnh co ý nghĩ, cảm xúc hành vi sâu kín nhấn họ bị người khác biết chia sẻ, có sức mạnh tự nhiêu siêu nhiên chi phối ý nghĩ hành vi họ theo phương cách thường kỳ quái Người bệnh cảm thấy trung tâm tất việc xãy Các ảo giác, đặc biệt ảo thường gặp, bình phẩm hành vi ý nghĩ người bệnh Tri giác thường bị rối loạn theo cách khác: màu sắc âm trở nên sống động cách khác thường bị biến đổi chất, nét thứ yếu vật thơng thường trở nên quan trọng toàn vật tình Bối rối thường xuất sớm đưa đến tin tình thường ngày có ý nghĩa đặc biệt, thường xấu, nhắm đến bệnh nhân Rối loạn tư đặc trưng: nét thứ yếu không quan trọng vốn bị ức chế hoạt động tâm thần bình thường lại trở nên bật Vì tư trở nên mơ hồ, khó hiểu Cảm xúc thường nơng cạn, thất thường khơng phù hợp Tính hai chiều rối loạn ý chí đưa đến trì trệ, phủ định sửng sờ căng trương lực gặp Khởi bệnh cấp tính với rối loạn nặng nề hành vi âm ỉ với phát triển ý nghĩ hành vi kỳ dị Tiến triển bệnh thường thay đổi khơng thiết trở nên mãn tính xấu Mặc dù bệnh cảnh lâm sàng đa dạng khơng có triệu chứng đặc hiệu nhìn chung q trình tiến triển, bệnh tTPL có biểu sau đây: 1.1 Tính thiếu hịa hợp tự kỷ: Thiếu hòa hợp: thể thiếu thống hoạt động tâm thần người bệnh người bệnh môi trường xung quanh Sự thiếu hòa hợp thường thể rõ tư duy, cảm xúc, hành vi tác phong VD: người bệnh cười vui vẻ nói chuyện buồn, gặp chuyện vui buồn rầu, gặp chuyện đau khổ lại vui mừng Họ thường thể tính hai chiều vừa yêu vừa ghét, vừa thích vừa khơng thích, có hành vi kì dị cười nói mình, có lúc kích động, phủ định, căng trương lực … Tự kỷ: người bệnh tách rời khỏi thực tại, ngày thu vào giới nội tâm Họ vô cớ bỏ nghề nghiệp làm, bỏ học tập, chịu tiếp xúc với người than, khơng quan tâm đến ngoại cảnh, có ý nghĩ, hành vi, lời nói mà riêng họ hiểu Chính tình trạng thu rút tính tự kỷ mà nhiều người, kể bác sĩ, lầm lẫn với tình trạng trầm cảm, gây định điều trị sai lầm thuốc chống trầm cảm 1.2 Giảm sút tâm thần: Được biểu rõ rệt giai đoạn di chứng bệnh Khác với trạng thái sa sút tâm thần gặp bệnh lý tổn thương thực thể não, giảm sút tâm thần bệnh TTPL khơng có rối loạn nặng nề trí nhớ, trí mà lien quan chủ yếu đến giảm sút hoạt động lĩnh vực học tập, công tác, quan hệ xã hội chăm sóc than Phần lớn bệnh nhân TTPL khơng có khả lập gia đình trì khả nghề nghiệp thời gian dài Trường hợp nặng, bệnh nhân khả tự lập, khơng cịn quan tâm đến vệ sinh cá nhận phải dựa hồn tồn vào chăm sóc gia đình xã hội; số khác trở thành kẻ lang thang vô gia cư 1.3 Các rối loạn tư duy: Rối loạn hình thức tư duy: thể rõ qua ngơn ngữ nói viết bệnh nhân Các rối loạn thường gặp gồm: tư nghèo nàn, tư ngắt quảng, tư không lien quan, trả lời bên cạnh, sang tạo ngôn ngữ, nói hổ lốn, nói khơng nói Rối loạn nội dung tư duy: chủ yếu hoang tưởng paranoid khơng có hệ thống với chủ đề chế đa dạng Các hoang tưởng hay gặp hoang tưởng bị hại, bị theo dõi, lien hệ, tự cao, phát minh … Hoang tưởng bị chi phối kết hợp với ảo giả hình thành hội chứng tâm thần tự độn Kanndinski-Clerambault Có thể có tượng tư vang thành tiếng, tư bị phát thanh, tư bị áp đặt bị đánh cắp Một số bệnh nhân khác có hoang tưởng với nội dung kỳ quái như; có khả điều khiển thời tiết, lien lạc với người hành tinh … Các hoang tưởng kỳ quái có giá trị cao chẩn đoán xác định bệnh TTPL 1.4 Các rối loạn tri giác: Người bệnh có loại ảo giác hay gặp ảo Người bệnh nghe tiếng nói, quen biết xa lạ, nhiều người với nội dung chửi bới, đe dọa, mệnh lệnh, bàn tán bệnh nhân phê bình ý nghĩ hành vi họ Các ảo mệnh lệnh gây nguy hiểm người bệnh có hành vi tự sát công người xung quanh Ảo thị hay gặp ảo xúc, ảo khứu ảo vị gặp Sự diện ảo khác gợi ý khả bệnh lý thực thể nội- ngoại khoa thần kinh nguyên nhân rối loạn tâm thần 1.5 Các rối loạn cảm xúc: Đặc trưng cảm xúc cùn mòn, bang quan vô cảm cảm xúc khác cảm xúc trái ngược, cảm xúc hai chiều cảm xúc thiếu hòa hợp hay gặp Một số bệnh nhân có biểu trầm cảm, đặc biệt sau giai đoạn loạn thần 1.6 Các rối loạn hành vi: Hành vi người bệnh thường bị rối loạn nặng nề, gây trở ngại cho việc tự chăm sóc than, sinh hoạt hang ngày Bệnh nhân thường tỏ trì trệ, chậm chạp, thờ với việc, ăn mặc lơi thơi, có hành vi kỳ dị, căng trương lực có xung động đập phá, công người xung quanh, tự gây thương tích cho than tự sát 1.7 Chẩn đoán xác định: Tiêu chuẩn chẩn đoán theo DSM – Hội Tâm Thần Học Mỹ: A Có nhiều triệu chứng sau đây, triệu chứng biểu phần lớn thời gian khoảng tháng (hoặc điều trị thành cơng) Ít số phải (1), (2), (3): (1) Hoang tưởng (2) Ảo giác (3) Ngơn ngữ vơ tổ chức (thường xun nói lạc đề, nói khơng liên quan) (4) Hành vi vơ tổ chức căng trương lực (5) Các triệu chứng âm tính như: cảm xúc bang quan, tư nghèo nàn ý chí B Đối với phần đáng kể thời gian từ lúc phát bệnh, mức độ hoạt độngt rong nhiều lĩnh vực công việc, mối quan hệ với người khác, chăm sóc thân, thấp rõ ràng so với mức độ trước phát bệnh (hoặc phát bệnh thiếu niên vị thành niên, không đạt mức độ mong đợi hoạt động học tập, nghề nghiệp, mối quan hệ) C Dấu rối loạn tồn liên tục tháng Giai đoạn tháng bao gồm: tháng triệu chứng (hoặc điều trị thành công) đáp ứng tiêu chuẩn A (giai đoạn hoạt động) bao gồm giai đoạn triệu chứng tiền triệu di chứng Trong suốt giai đoạn tiền triệu di chứng, dấu hiệu rối loạn biểu triệu chứng âm tính biểu hai nhiều triệu chứng tiêu chuẩn A dạng suy yếu (VD: niềm tin kỳ lạ, trãi nghiệm tri giác bất thường) D Rối loạn cảm xúc phân liệt, rối loạn trầm cảm lưỡng cực với triệu chứng loạn thần phải loại trừ vì: 1) khơng có giai đoạn trầm cảm hưng cảm nặng xảy đồng thời với triệu chứng giai đoạn hoạt động, 2) giai đoạn khí sắc với triệu chứng giai đoạn hoạt động giai đoạn khí sắc biểu tối thiểu tổng thời gian giai đoạn hoạt động giai đoạn di chứng bệnh E Rối loạn ảnh hưởng sinh lý chất (VD: ma túy, thuốc) tình trạng bệnh lý khác F Nếu tiền sử có rối loạn phổ tự kỷ rối loạn giao tiếp khởi phát thời niên thiếu, chẩn đoán thêm TTPL thực hoang tưởng hay ảo giác bật, kèm theo triệu chứng đòi hỏi khác TTPL phải có mặt tháng (hoặc điều trị thành công) 1.8 Tiến triển tiên lượng: Tỷ lệ mắc bệnh tâm thần phân liệt khoảng 0,3% - 0,7%, có khác biệt chủng tộc, quốc gia theo nguồn gốc địa lý người nhập cư người nhập cư Tỷ số giới tính khác mẫu quần thể tỷ lệ mắc tương đương cho hai giới tính Các đặc điểm loạn thần tâm thần phân liệt thường xuất cuối giai đoạn thiếu niên (vị thành niên) giai đoạn tuổi 3x; khởi phát trước tuổi vị thành niên Đỉnh điểm tuổi khởi phát bệnh đầu tuổi 20 nam giới cuối năm 20 phụ nữ Khởi phát đột ngột tiềm ẩn, đa số cá nhân biểu phát triển chậm loạt dấu hiệu triệu chứng lâm sàng đáng kể Một nửa số người phàn nàn triệu chứng trầm cảm Tuổi phát bệnh sớm xem tiên đoán tiên lượng xấu Các dự báo tiến triển kết phần lớn khơng giải thích được, tiến triển khơng dự đoán đáng tin cậy Tiến triển dường thuận lợi khoảng 20% người bị tâm thần phân liệt, số lượng nhỏ cá nhân báo cáo có phục hồi hồn tồn Tuy nhiên, hầu hết cá nhân bị tâm thần phân liệt cần hỗ trợ sinh hoạt thức khơng thức, nhiều người bị bệnh mãn tính, với gia tăng triệu chứng triệu chứng dương tính, người khác có tiến triển suy giảm dần Các triệu chứng tâm thần có khuynh hướng giảm suốt đời, có lẽ liên quan đến suy giảm hoạt động dopamine bình thường liên quan đến tuổi tác Các triệu chứng âm tính có liên quan chặt chẽ đến tiên lượng, so với triệu chứng dương tính có khuynh hướng liên tục Hơn nữa, thiếu hụt nhận thức liên quan đến bệnh tật khơng cải thiện trình bệnh Các đặc điểm bệnh tâm thần phân liệt giống trẻ em, khó để chẩn đốn Ở trẻ em, hoang tưởng ảo giác phức tạp người lớn, ảo giác thị giác phổ biến nên phân biệt với cách vui chơi thong thường Tư vô tổ chức xảy nhiều rối loạn khởi phát trẻ em (VD: rối loạn phổ tự kỷ), hành vi vô tổ chức (VD: rối loạn tăng động) Những triệu chứng không nên qui kết bệnh tâm thần phân liệt mà không xem xét đến rối loạn phổ biến thời thơ ấu Các trường hợp khởi phát trẻ em có xu hướng giống với trường hợp người lớn có kết xấu, với triệu chứng âm tính xuất Trẻ em chẩn đoán tâm thần phân liệt trễ có nhiều khả bị rối loạn hành vi - cảm xúc, thay đổi trí tuệ ngơn ngữ bệnh lý, trì hỗn vận động tinh vi Các trường hợp khởi phát muộn (bắt đầu sau 40 tuổi) thường hay xuất nữ, kết hôn Thông thường, tiến triển với đặc trưng rõ rệt triệu chứng tâm thần trì cảm xúc hoạt động xã hội Khoảng 5-6% bệnh nhân TTPL tử vong tự tử, khoảng 20% tự tử lần nhiều lần, có nhiều bệnh nhân có ý tưởng tự tử Hành vi tự sát ảo huy BN gây tổn thương thân người khác Nguy tự tử tăng cao người trẻ có lạm dụng ma túy Các yếu tố nguy khác bao gồm: có triệu chứng trầm cảm, thất nghiệp, giai đoạn sau xuất viện giai đoạn tồn phát Hậu chức TTPL có liên quan đến rối loạn chức nghề nghiệp, xã hội Khả tiến tri thức trì việc làm thường suy giảm rối loạn hành vi Hầu hết bệnh nhân tuyển vào vị trí làm việc thấp so với người khác, nam giới Họ thường khơng kết hơn, có mối liên hệ xã hội ngồi gia đình Rối loạn loạn thần cấp (rối loạn loạn thần ngắn – brief psychotic disorder): Tiêu chuẩn chẩn đoán theo DSM – 5: A Sự diện (hoặc nhiều hơn) triệu chứng sau Ít số phải (1), (2) (3): (1) Hoang tưởng (2) Ảo giác (3) Ngôn ngữ vô tổ chức (VD: thường xun nói khơng liên quan, nói lạc đề) (4) Hành vi vô tổ chức căng trương lực Ghi chú: khơng xem triệu chứng phản ứng bị ảnh hưởng văn hóa B Thời gian đợt rối loạn ngày tháng, hoàn toàn trở lại mức hoạt động ban đầu C Rối loạn giải thích rõ ràng rối loạn trầm cảm chủ yếu lưỡng cực, rối loạn tâm thần khác TTPL căng trương lực, ảnh hưởng sinh lý chất (VD: lạm dụng ma túy, thuốc), bệnh lý y khoa Ở Hoa Kỳ, rối loạn loạn thần ngắn chiếm tới 9% số ca bệnh tâm thần Các rối loạn tâm thần đáp ứng tiêu chí A C, khơng đáp ứng tiêu chí B, rối loạn tâm thần ngắn (nghĩa là: thời gian triệu chứng chủ yếu 1-6 tháng so với thuyên giảm vòng tháng) thường gặp nước phát triển nước phát triển Rối loạn rối loạn loạn thần ngắn gấp đôi nữ giới nam giới Tiến triển tiên lượng: rối loạn loạn thần ngắn xuất thiếu niên tuổi trưởng thành sớm, bắt đầu xảy suốt tuổi thọ, với tuổi trung bình bắt đầu năm 30 tuổi Theo định nghĩa, chẩn đoán rối loạn loạn thần ngắn địi hỏi phải thun giảm hồn tồn tất triệu chứng hoàn toàn trở sớm mức trước bệnh vòng tháng kể từ bắt đầu rối loạn Ở số người, thời lượng triệu chứng tâm thần ngắn (ví dụ: vài ngày) Rối loạn dạng phân liệt (Schizophreniform disorder): Tiêu chuẩn chẩn đoán DSM – 5: A Hai (hoặc nhiều hơn) triệu chứng sau đây, triệu chứng diện khoảng thời gian đáng kể khoảng thời gian tháng (hoặc điều trị thành cơng) Ít số phải (1), (2), (3): (1) Hoang tưởng (2) Ảo giác (3) Ngôn ngữ vô tổ chức (nói lạc đề, nói khơng liên quan) (4) Hành vi vô tổ chức căng trương lực (5) Các triệu chứng âm tính (cảm xúc cùn mịn thiếu hịa hợp) B Rối loạn kéo dài tháng tháng C Rối loạn cảm xúc phân liệt rối loạn trầm cảm lưỡng cực với nét loạn thần phải loại trừ 1) khơng có giai đoạn trầm cảm chủ yếu hưng cảm xảy lúc với triệu chứng giai đoạn hoạt động, 2) giai đoạn khí sắc xảy giai đoạn triệu chứng giai đoạn hoạt động, chúng phải xuất tối thiểu toàn thời gian toàn phát di chứng bệnh D Rối loạn ảnh hưởng sinh lý chất (VD: lạm dụng ma túy, thuốc) bệnh lý y khoa khác Ghi rõ nếu: Với đặc điểm tiên lượng tốt: Chỉ định địi hỏi phải có hai đặc điểm sau: khởi phát triệu chứng loạn thần bật vòng tuần sau thay đổi đáng ý hành vi hoạt động thông thường; lú lẫn lúng túng: hoạt động xã hội nghề nghiệp tốt trước bệnh; cảm xúc cùn mịn, phẳng lặng Khơng có đặc điểm tiên lượng tốt: Chỉ định áp dụng hai nhiều đặc điểm khơng có mặt Các triệu chứng đặc trưng rối loạn dạng phân liệt giống hệt với bệnh tâm thần phân liệt (tiêu chuẩn A) Rối loạn dạng phân liệt phân biệt khác biệt thời gian: tổng thời gian bệnh, giai đoạn tiền triệu, hoạt động, giai đoạn di chứng, tháng tháng (tiêu chuẩn B) Yêu cầu thời gian cho rối loạn dạng phân liệt trung gian rối loạn loạn thần ngắn (kéo dài ngày khỏi hẳn tháng), tâm thần phân liệt (kéo dài tháng) Chẩn đoán rối loạn dạng phân liệt thực hai điều kiện 1) bệnh kéo dài từ đến tháng bệnh nhân bình phục, 2) bệnh nhân có triệu chứng thời gian tháng, chưa hồi phục, chẩn đốn tâm thần phân liệt Trong trường hợp này, chẩn đoán nên ghi nhận "rối loạn dạng phân liệt (tạm thời)" không chắn việc bệnh nhân hồi phục sau rối loạn khoảng thời gian tháng hay không Nếu rối loạn kéo dài tháng, nên chẩn đoán bệnh tâm thần phân liệt Một điểm khác biệt rối loạn dạng phân liệt thiếu tiêu chí địi hỏi hoạt động xã hội nghề nghiệp suy giảm Ngoài năm triệu chứng xác định tiêu chuẩn chẩn đoán, việc đánh giá nhận thức, trầm cảm, hưng cảm quan trọng để phân biệt quan trọng phổ tâm thần phân liệt khác rối loạn loạn thần khác Tỷ lệ mắc rối loạn dạng phân liệt tương tự bệnh tâm thần phân liệt Ở Hoa Kỳ nước phát triển khác, tỷ lệ mắc thấp, lần so với bệnh tâm thần phân liệt Ở nước phát triển, tỷ lệ cao hơn, đặc biệt người xác định "có đặc điểm tiên đốn tốt" Sự tiến triển rối loạn dạng phân liệt tương tự bệnh tâm thần phân liệt Khoảng 1/3 số bệnh nhân có chẩn đốn ban đầu rối loạn dạng phân liệt (tạm thời) hồi phục khoảng thời gian tháng rối loạn dạng phân liệt chẩn đốn cuối họ Khoảng 2/3 cịn lại cuối nhận chẩn đoán tâm thần phân liệt rối loạn cảm xúc phân liệt Rối loạn hoang tưởng (delusional disorder): Tiêu chuẩn chẩn đoán theo DSM – 5: A Sự diện (hoặc nhiều hơn) hoang tưởng với thời gian từ tháng trở lên B Tiêu chuẩn A cho TTPL chưa đáp ứng Ghi chú: ảo giác có, khơng bật có liên quan với chủ đề hoang tưởng (VD: cảm giác bị nhiễm trùng có liên quan với hoang tưởng bị xâm hại C Ngoài tác động hay hậu hoang tưởng, hoạt động không bị suy giảm đáng kể, hành vi khơng kỳ quặc cách rõ ràng D Nếu có xuất trầm cảm hay cảm, rối loạn phải ngắn ngủi có liên quan với giai đoạn xuất hoang tưởng E Rối loạn ảnh hưởng sinh lý chất hay bệnh lý y khoa khác, không giải thích rối loạn tâm thần khác như: rối loạn biến hình thể, ám ảnh cưỡng chế Xác định thêm: Thể yêu (erotomania): áp dụng cho bệnh nhân có hoang tưởng người khác yêu Thể tự cao (grandiose): áp dụng cho bệnh nhân có hoang tưởng có tài năng, hiểu biết tuyệt vời (nhưng không công nhận), thực phát minh quan trọng Thể ghen tuông (jealous): áp dụng cho bệnh nhân có hoang tưởng người phối ngẫu người yêu không chung thủy Thể bị hại (persecutory): áp dụng cho bệnh nhân có hoang tưởng bị người âm mưu, lừa dối, theo dõi, đầu độc dùng ma túy gây rối cản trở bệnh nhân theo đuổi mục tiêu dài hạn Thể thể (somatic): áp dụng cho hoang tưởng có chủ đề liên quan đến chức thể cảm giác Thể hổn hợp: áp dụng khơng có chủ đề hoang tưởng vượt trội Thể không xác định: áp dụng hoang tưởng bị lừa đảo chiếm ưu không xác định cụ thể (VD: hoang tưởng liên hệ mà khơng có yếu tố bị hại tự cao) Có nội dung kì qi: hoang tưởng coi kỳ quái nêu chúng không rõ ràng, không dễ hiểu khơng có nguồn gốc từ trãi nghiệm sống bình thường (VD: niềm tin có người lạ lấy nội tạng thân thay quan người khác, không để lại sẹo vết thương) Mô tả lâm sàng: bệnh nhân thường ăn mặc sẽ, gọn gàng, khơng có biến đổi nhân cách giảm sút hoạt động hàng ngày họ kỳ dị, đa nghi, gây hấn, hay kiện cáo Điểm bật bệnh nhân khám tâm thần, không gi nhận khác thường , ngoại trừ hệ thống hoang tưởng bất thường rõ rệt Hoang tưởng thường có tính chất hệ thống hóa (paranoia) với đặc trưng xảy đời sống (như hoang tưởng ghen tuông, bị hại, bị nhiễm trùng, yêu) Nội dung hoang tưởng trái ngược với nội dung kỳ quái xãy BN TTPL Cảm xúc bệnh nhân phù hợp với khí sắc; VD: BN có hoang tưởng tự cao hưng phấn, BN hoang tưởng bị hại đa nghi Mặc dù ảo giác bật ảo xúc, ảo khứu diện chúng phù hợp với nội dung hoang tưởng Về hành vi, chi phối hoang tưởng, bệnh nhân có hành vi tự sát, giết người có hành vi bạo lực khác Cần hỏi thăm vấn đề nhập viện bệnh nhân khơng thể kiểm sốt xung động Tần suất rối loạn tâm thần ước tính khoảng 0,2% thể thường gặp hoang tưởng bị hại Rối loạn hoang tưởng thể ghen tng phổ biến nam so với nữ, khơng có khác biệt lớn giới tính tổng số tần số rối loạn hoang tưởng Tiến triển tiên lượng: nhìn chung, hoạt động chức thường tốt so với quan sát thấy bệnh tâm thần phân liệt Mặc dù chẩn đoán thường ổn định, tỷ lệ cá nhân tiếp tục phát triển thành tâm thần phân liệt Rối loạn hoang tưởng có mối quan hệ gần gủi đáng kể với tâm thần phân liệt rối loạn nhân cách phân liệt Mặc dù xảy nhóm tuổi trẻ hơn, tình trạng phổ biến người cao tuổi Rối loạn cảm xúc phân liệt: Tiêu chuẩn chẩn đoán DSM – 5: A Một giai đoạn bệnh liên tục có giai đoạn khí sắc chủ yếu (trầm cảm hưng cảm) đồng thời với tiêu chuẩn A tâm thần phân liệt Lưu ý: giai đoạn trầm cảm chủ yếu phải bao gồm tiêu chuẩn A1: khí sắc trầm cảm B Hoang tưởng hay ảo giác tuần nhiều khơng có giai đoạn khí sắc chủ yếu (trầm cảm cảm) suốt thời gian bệnh C Triệu chứng đáp ứng tiêu chuẩn cho giai đoạn khí sắc chủ yếu diện phần lớn thời gian giai đoạn hoạt động di chứng bệnh D Rối loạn ảnh hưởng chất (VD: lạm dụng ma túy, thuốc) bệnh lý y khoa khác Ghi rõ nếu: Mã 295.70 (F25.0) thể lưỡng cực: tiểu thể áp dụng có giai đoạn hưng phấn phần biểu lâm sàng Các giai đoạn trầm cảm chủ yếu xảy Mã 295.70 (F25.1) thể trầm cảm: tiểu thể áp dụng có giai đoạn trầm cảm chủ yếu phần của biểu lâm sàng Chẩn đoán rối loạn cảm xúc phân liệt dựa việc đánh giá giai đoạn bệnh liên tục suốt thời gian mà bệnh nhân tiếp tục biểu triệu chứng dương tính di chứng bệnh loạn thần Chẩn đốn thường, khơng thiết, thực giai đoạn loạn thần Thỉnh thoảng thời kỳ này, tiêu chuẩn A cho bệnh tâm thần phân liệt đáp ứng Tiêu chuẩn B (rối loạn xã hội) F (loại trừ rối loạn phổ tự kỷ rối loạn vận động khác khởi phát thời niên thiếu) bệnh tâm thần phân liệt phải không đáp ứng Ngồi việc đáp ứng tiêu chí A bệnh tâm thần phân liệt, có giai đoạn khí sắc chủ yếu (trầm cảm chủ yếu hưng cảm) (tiêu chuẩn A cho rối loạn cảm xúc phân liệt) Bởi hứng thú khối cảm phổ biến bệnh tâm thần phân liệt, nên để đáp ứng tiêu chuẩn A rối loạn cảm xúc phân liệt, giai đoạn trầm cảm chủ yếu phải bao gồm tâm trạng chán nản lan rộng (nghĩa là, diện giảm sút rõ rệt quan tâm niềm vui không đủ) Các giai đoạn trầm cảm hưng cảm có mặt phần lớn thời gian bệnh (nghĩa sau tiêu chí A đáp ứng) (tiêu chuẩn C cho rối loạn cảm xúc phân liệt) Để phân biệt rối loạn cảm xúc phân liệt với rối loạn trầm cảm lưỡng cực có triệu chứng loạn thần, hoang tưởng ảo giác phải có mặt khơng có giai đoạn khí sắc nặng (trầm cảm hưng cảm) thời điểm suốt thời gian bệnh (tiêu chuẩn B cho rối loạn cảm xúc phân liệt) Các triệu chứng ảnh hưởng chất tình trạng bệnh lý khác (tiêu chuẩn D rối loạn cảm xúc phân liệt) Tiêu chuẩn C cho rối loạn cảm xúc phân liệt quy định triệu chứng khí sắc đáp ứng tiêu chí cho giai đoạn khí sắc chủ yếu phải có mặt phần lớn thời gian giai đoạn hoạt động giai đoạn di chứng bệnh Tiêu chuẩn C yêu cầu việc đánh giá triệu chứng khí sắc suốt q trình bệnh tâm thần, khác với tiêu chí DSM-IV, cần đánh giá giai đoạn bệnh Nếu triệu chứng khí sắc xuất khoảng thời gian tương đối ngắn, chẩn đoán tâm thần phân liệt, rối loạn cảm xúc phân liệt Khi định biểu lâm sàng bệnh nhân có đáp ứng tiêu chuẩn C hay khơng, bác sĩ lâm sàng nên xem xét toàn thời gian bệnh tâm thần (tức triệu chứng giai đoạn hoạt động triệu chứng di chứng) xác định triệu chứng khí sắc đáng kể (không điều trị cần điều trị thuốc chống trầm cảm và/hoặc thuốc điều hịa khí sắc) kèm theo triệu chứng tâm thần Sự xác định đòi hỏi phải có đầy đủ thơng tin bệnh sử đánh giá lâm sàng Ví dụ: cá nhân có bệnh sử năm triệu chứng hoạt động di chứng bệnh tâm thần phân liệt, xuất giai đoạn trầm cảm hưng cảm, lúc với nhau, không chiếm năm suốt năm bệnh tâm thần Bên cạnh năm triệu chứng xác định tiêu chuẩn chẩn đoán, đánh giá lĩnh vực triệu chứng nhận thức, trầm cảm, hưng cảm điều quan trọng để tạo khác biệt quan trọng phổ tâm thần phân liệt khác rối loạn tâm thần khác Rối loạn cảm xúc phân liệt dường chiếm khoảng 1/3 tỷ lệ tâm thần phân liệt Tần suất đời rối loạn cảm xúc phân liệt ước tính 0,3% Tỷ lệ rối loạn cảm xúc phân liệt cao nữ giới so với nam giới, chủ yếu tỷ lệ trầm cảm gia tăng phụ nữ Tiến triển tiên lượng: tuổi khởi phát rối loạn cảm xúc phân liệt thường giai đoạn trưởng thành sớm, khởi phát xảy đâu từ tuổi vị thành niên đến cuối đời Một số lượng đáng kể cá nhân chẩn đoán với bệnh tâm thần khác ban đầu nhận chẩn đốn rối loạn cảm xúc phân liệt sau mơ hình bệnh cảnh khí sắc trở nên rõ ràng Với tiêu chuẩn C tại, hy vọng chẩn đoán cho số cá nhân chuyển đổi từ rối loạn cảm xúc phân liệt sang rối loạn khác triệu chứng khí sắc trở nên không bật Tiên lượng rối loạn cảm xúc phân liệt tốt so với tiên lượng cho bệnh tâm thần phân liệt, xấu tiên lượng rối loạn khí sắc Rối loạn cảm xúc phân liệt xảy nhiều hồn cảnh Sau mơ hình điển hình: cá nhân phát ảo giác thính giác hoang tưởng bị hại tháng trước bắt đầu giai đoạn trầm cảm chủ yếu bật Các triệu chứng loạn thần giai đoạn trầm cảm chủ yếu đầy đủ sau xuất tháng Sau đó, bệnh nhân hồi phục hồn toàn khỏi giai đoạn trầm cảm chủ yếu, triệu chứng bệnh loạn thần tồn tháng trước chúng biến Trong giai đoạn bệnh này, triệu chứng cá nhân đồng thời đáp ứng tiêu chuẩn cho giai đoạn trầm cảm chủ yếu tiêu chuẩn A cho bệnh tâm thần phân liệt thời gian này, có ảo hoang tưởng trước sau giai đoạn trầm cảm Tổng thời gian bệnh kéo dài khoảng tháng, với triệu chứng loạn thần xuất đơn độc suốt tháng đầu, triệu chứng trầm cảm loạn thần diện tháng tới, triệu chứng loạn thần có tháng cuối Trong trường hợp này, thời gian giai đoạn trầm cảm không ngắn so với tổng thời gian rối loạn tâm thần, biểu lâm sàng đủ điều kiện để chẩn đoán rối loạn cảm xúc phân liệt Biểu triệu chứng loạn thần theo tuổi thọ khác Triệu chứng trầm cảm hưng cảm xảy trước bắt đầu chứng loạn tâm thần, giai đoạn loạn thần cấp, giai đoạn di chứng, sau ngừng loạn tâm thần Ví dụ: cá nhân xuất với triệu chứng khí sắc bật giai đoạn tiền thân tâm thần phân liệt Mơ hình khơng thiết rối loạn cảm xúc phân liệt, có xuất đồng thời triệu chứng loạn thần khí sắc chẩn đốn Đối với cá nhân có triệu chứng rõ ràng đáp ứng tiêu chí cho rối loạn cảm xúc phân liệt, triệu chứng sau biểu với triệu chứng loạn thần di chứng (như loạn thần ngưỡng và/hoặc triệu chứng âm tính bật), chẩn đốn thay đổi thành tâm thần phân liệt tỷ lệ biểu loạn thần so với triệu chứng khí sắc trở nên bật Rối loạn cảm xúc phân liệt, thể lưỡng cực, phổ biến thiếu niên, rối loạn cảm xúc phân liệt, thể trầm cảm, phổ biến người lớn tuổi Rối loạn loạn thần chia sẻ: Bệnh rối loạn loạn thần chia sẻ (cũng gọi rối loạn hoang tưởng chia sẻ, rối loạn loạn thần bị ảnh hưởng, điên tay đôi - folie de laux, điên áp đặt, chứng điên đôi) lần mô tả hai bác sĩ tâm thần học Pháp, Lasegue Falret năm 1877 Có lẽ hiếm, tỷ lệ mắc tỷ lệ nhiễm thiếu, tài liệu gần báo cáo trường hợp bệnh Rối loạn đặc trưng chuyển giao hoang tưởng từ người sang người khác Cả hai người có liên quan chặt chẽ thời gian dài điển hình sống chung với lập xã hội tương đối Trong hình thức phổ biến (được bao gồm tiêu chí DSM-IV-TR), cá nhân có hoang tưởng (trường hợp chính) thường bị bệnh mãn tính thường thành viên có ảnh hưởng mối quan hệ gần gũi với người gợi ý (trường hợp thứ yếu) mà người phát triển hoang tưởng Người trường hợp thứ hai thường thông minh hơn, dễ tin hơn, thụ động thiếu tự tin người trường hợp Nếu tách rời ra, người thứ yếu từ bỏ hoang tưởng, kết khơng nhìn nhận cách thống Sự xuất hoang tưởng ảnh hưởng mạnh mẽ thành viên chi phối Tuổi già, trí thơng minh thấp, suy giảm cảm giác, bệnh mạch não lạm dụng rượu yếu tố liên quan đến dạng rối loạn loạn thần đặc biệt Một khuynh hướng di truyền cho rối loạn tự phát gợi ý yếu tố nguy xảy Các hình thức đặc biệt khác báo cáo, chẳng hạn “điên bị kích thích” (folie simultanée), có hai người trở nên loạn thần đồng thời chia sẻ hoang tưởng Thỉnh thoảng có nhiều hai người tham gia vào hoang tưởng (VD: điên tay ba - folie trois, quatre, cinq, điên gia đình - folie famille), trường hợp Các mối quan hệ phổ biến loạn thần chia sẻ chị em gái, vợ chồng, mẹ - con, kết hợp khác mô tả Hầu tất trường hợp liên quan đến thành viên gia đình Đặc điểm quan trọng là: chấp nhận không nghi vấn hoang tưởng người khác Hoang tưởng thường có tính thực tế khơng kỳ qi TTPL Chủ đề thường bị hại, tự cao, nghi bệnh Tiêu chuẩn chẩn đoán theo DSM – IV – TR: A Một hoang tưởng phát triển cá nhận bối cảnh quan hệ than thiết với người khác, mà người có hoang tưởng xác lập B Hoang tưởng có nội dung tương tự với hoang tưởng người có hoang tưởng xác lập C Rối loạn rối loạn loạn thần khác (VD: TTPL) rối loạn khí sắc với nét loạn thần, tác động sinh lý trực tiếp chất (VD: lạm dụng ma túy, thuốc) bệnh lý y khoa Trong DSM-5, bệnh lý gọi triệu chứng hoang tưởng đối tác cá nhân bị rối loạn hoang tưởng: Trong bối cảnh mối quan hệ, chất liệu hoang tưởng từ đối tác chiếm ưu cung cấp nội dung cho niềm tin hoang tưởng cá nhân, cá nhân thứ phát khơng hồn tồn đáp ứng tiêu chuẩn cho rối loạn hoang tưởng III Điều trị hóa dược với loạn thần: Do nguyên chưa biết rõ, nên nay, việc điều trị TTPL bệnh lý loạn thần điều trị triệu chứng Việc điều trị nhằm mục đích khắc phục trạng thái rối loạn tâm thần cấp tính, củng cố trì giai đoạn bệnh thuyên giảm, phịng chống tái phát, tái thích ứng tâm lý – xã hội, phục hồi chức lao động cho người bệnh Muốn đạt kết tốt, bệnh cần điều trị sớm toàn diện với kết hợp nhiều liệu pháp, theo dõi lâu dài liên tục sở chuyên khoa Trong năm gần đây, đời nhiều thuốc chống loạn thần hệ quan tâm nhiều đến yếu tố tâm lý – xã hội, bệnh TTPL bệnh lý loạn thần điều trị an toàn hiệu hơn, giảm đáng kể trường hợp cần nhập viện, giảm chi phí điều trị, đem lại hy vọng cho người bệnh gia đình họ Nhập viện: Hiện nay, phần lớn bệnh nhân TTPL điều trị ngoại trú Việc điều trị nội trú, cần thiết, giới hạn – tuần địnht trường hợp sau: ● Lúc khởi phát giai đoạn loạn thần đầu tiên: việc nhập viện nhằm tạo điều kiện cho chẩn đoán xác, đảm bảo an tồn cho BN, tiến hành liệu pháp hóa dược tâm lý theo dõi chặt chẽ Các điều trị tiếp tục sau xuất viện ● Khi BN có hành vi kích động, gây nguy hiểm cho than người xung quanh, BN có ý định hành vi tự sát, bỏ ăn uống ● Khi BN có hành vi vơ tổ chức rõ rệt, ảnh hưởng đến khả tự chăm sóc Việc tái nhập viện hay gặp TTPL bệnh loạn thần, chiếm khoảng 70% tổng số lần nhập viện Một khủng hoảng sống làm bệnh tái phát, VD: tang chế, mâu thuẫn gia đình … cần nhập viện trở lại Điều trị thuốc: 2.1 Thuốc chống loạn thần cổ điển (thuốc đối vận dopamine – DRA): Các thuốc như: chlorpromazine, haloperidol, thioridazine … gọi thuốc chống loạn thần cổ điển, có tác dụng đối vận, chủ yếu thụ thể dopamine Các thuốc chỏ có hiệu tốt 25% bệnh nhân TTPL Hiệu nhóm thuốc chủ yếu triệu chứng dương tính hoang tưởng, ảo giác, hành vi vơ tổ chức, kích động, có hiệu triệu chứng âm tính, di chứng Các tác dụng phụ tác dụng phụ ngoại tháp, nặng rối loạn vận động muộn hội chứng ác tính Chia thành nhóm thuốc chống loạn thần yếu (low potency) chlorpromazine, thioridazine, mesoridazine nhóm chống loạn thần mạnh (high potency) haloperidol, fluphenazine Các thuốc chống loạn thần cổ điển có hiệu ngang liều tương đương, khác tác dụng phụ Liều thay đổi theo tuổi, tình trạng sức khỏe tổng quát, cân nặng thể, giai đoạn bệnh, dung nạp thuốc đáp ứng thuốc bệnh nhân Để đạt hiệu tốt nhất, thuốc cần cho liều tối ưu khoảng thời gian thích hợp Ở BN TTPL cấp tính, thuốc thường khởi đầu liều tương đương 300 – 500mg chlorpromazine/ngày (hoặc – 10mg haloperidol/ngày) Sau tăng giảm liều tùy đáp ứng bệnh nhân xuất tác dụng phụ Các triệu chứng kích động, lo âu, ngủ thường cải thiện nhanh chóng sau bắt đầu điều trị Các triệu chứng hoang tưởng, ảo giác thường thuyên giảm – tuần, cần đến tuần Thời gian tuần thời gian cần thiết để đánh giá hiệu liều thuốc trước tăng chuyển sang thuốc khác Khi triệu chứng ổn định, chuyển sang điều trị trì với liều tương đương 150 – 200mg chlorpromazine/ngày, thường vào buổi tối, giúp BN dễ ngủ, giảm bớt tác dụng phụ Thời gian trì thuốc chống loạn thần thường kéo dài – năm sau giai đoạn loạn thần đầu tiên, năm sau giai đoạn loạn thần thứ hai kéo dài suốt đời sau giai đoạn loạn thần thứ ba trở cố gắng giảm liều thuốc – 12 tháng 2.2 Thuốc chống loạn thần hệ mới: Còn gọi thuốc chống loạn thần khơng điển hình (atypical) thuốc đối vận serotonine-dopamine (SDA) Theo nghiên cứu, thuốc vừa có hiệu ngang haloperidol triệu chứng dương tính TTPL, mà tác dụng lên triệu chứng âm tính, dung nạp tốt có khơng có tác dụng phụ ngoại tháp Do đó, nay, nhóm thuốc (trừ clozapine) chọn lựa điều trị TTPL Clozapine: có hiệu TTPL, không chọn lựa hang đầu tác dụng gây giảm bạch cầu hạt (granulocytosis), gây động kinh, viêm tim, hạ huyết áp tư thế, tăng cân, buồn ngủ, mệt mỏi, tăng tiết nước bọt, khô miệng, táo bón, … Risperidone: thuốc chống loạn thần hệ có hiệu với tác dụng phụ nên xem chọn lựa hàng đầu TTPL Liều tốt – 6mg/ngày chia lần., liều 6mg gây tác dụng phụ ngoại tháp Olanzapine: thuốc chống loạn thần với tác dụng phụ ngoại tháp so với risperidone Tuy nhiên, thuốc gây buồn ngủ, tăng cân, rối loạn dung nạp glucose,