Tp CÔNG TY CỔ PHẦN BẢO HIỂM NGÂN HÀNG NÔNG NGHIỆP AGRICULTURE BANK INSURANCE JOINT STOCK CORPORATION (ABIC) Trụ sở chính Tầng 6 Toà nhà chung cư 29T1 Đường Hoàng Đạo Thuý Phường Trung Hòa Quận Cầu Giấ[.]
CÔNG TY CỔ PHẦN BẢO HIỂM NGÂN HÀNG NÔNG NGHIỆP AGRICULTURE BANK INSURANCE JOINT-STOCK CORPORATION (ABIC) Trụ sở chính: Tầng - Toà nhà chung cư 29T1 - Đường Hoàng Đạo Thuý Phường Trung Hòa - Quận Cầu Giấy - Hà Nội - Việt Nam Điện thoại: (84.4) 6299 0055 Fax: (84.4) 6258 0055 Mẫu KT01 GIẤY YÊU CẦU BẢO HIỂM HÀNG HĨA INSURANCE REQUEST ON CARGO Các thơng tin có dấu (*) là bắt buộc/ Fields with (*) are compulsory THÔNG TIN VỀ NGƯỜI ĐƯỢC BẢO HIỂM/ POLICY HOLDER’S INFORMATION Bên mua bảo hiểm (*): Công ty CP Thương mại Thái Hưng Insurance buyer Địa (*): Tổ 14 Phường Gia Sàng, TP Thái Nguyên, tỉnh Thái Nguyên Address Số điện thoại: 02083 751548 Số fax: Telephone No Fax No Số tài khoản: Ngân hàng: Account No Bank Name Địa email: Mã số thuế (*): 4600310787 E-mail address Tax code Người đại diện (*): 10 Theo giấy uỷ quyền số: Representative As per the Attorney No 11 Tên người bảo hiểm (*): Công ty CP Thương mại Thái Hưng Name of insured 12 Địa (*): Tổ 14 Phường Gia Sàng, TP Thái Nguyên, tỉnh Thái Nguyên Address 13 Tên người thụ hưởng bảo hiểm (*): Công ty CP Thương mại Thái Hưng Name of beneficiary 14 Địa (*): Tổ 14 Phường Gia Sàng, TP Thái Nguyên, tỉnh Thái Nguyên Address Sau ABIC giải thích đầy đủ, đã hiểu rõ điều kiện - điều khoản bảo hiểm, quy tắc bảo hiểm và các điều khoản loại trừ bảo hiểm, đề nghị ABIC chấp nhận bảo hiểm hàng hoá với nội dung sau: Thank for your clear explaination, we now master the Terms, Conditions, Exclusions and hereby request for cargo insuarance as follow THƠNG TIN HÀNG HĨA ĐƯỢC BẢO HIỂM/ INSURED MERCHANDISE/ CARGO’S INFORMATION 15 Tên hàng hóa bảo hiểm (*): Than cốc Merchandise/ Cargo insured 16 Số hợp đồng thương mại/ Số Hợp đồng vận chuyển/ Số Hóa đơn (*): Sale Contract/ Carriage Contract/ Commercial Invoice No 18 Phương thức đóng gói (*): Means of packing Container đông lạnh In frozen container 19 Ký mã hiệu (*): Mark and number 21 Phương thức vận chuyển (*): Means of transport Tàu hoả Train 22 Tên phương tiện vận chuyển (*): Name of conveyance Đa phương thức 17 Ngày hợp đồng (*): Date of contract Chở rời Container In bulk In container Thùng gỗ Thùng carton In ballet In carton 20 Số lượng (*): 7.000 tấn (+/-10%) Quantity Tàu biển Máy bay Vessel Aircaft Sà lan/ Tàu sông Xe tải Barge/ River Vessel Truck 23 Ngày khởi hành (*): 24 Ngày đến (*): Sailing on or about Date of Arrival 25 Vận đơn số phiếu vận chuyển (*): NRIPL-18912HS ngày 30/08/2019 Bill of lading No or AWB 26 Từ (*):Bất kỳ cảng Russia 27 Đến (*):Cảng Cẩm Phả, Việt Nam From To 28 Chuyển tải (*): 29 Nơi chuyển tải: Place of transhipment Transhipment 30 Giá trị hàng hoá (*): 2,233,000.00 USD Commodity value YÊU CẦU BẢO HIỂM/ INSURANCE REQUEST Loại hình bảo hiểm (*): Type of insurance BH hàng xuất Export Tổng số tiền bảo hiểm (*): Total Insured amount 100% Giá trị hàng hóa 110% Giá trị hàng hóa BH hàng nhập Import FOB CFR (CNF) BH hàng vận chuyển nội địa Inland transit CIF EXW Điều kiện BH (*): Underlying conditions QTC “A” – ABIC 2011 QTC “B” – ABIC 2011 QTC “C” – ABIC 2011 I.C.C (A) 1982 I.C.C (B) 1982 I.C.C (C) 1982 I.C.C (Air) 1982 Frozen food/ meat Bulk oil Khác: Other Điều kiện BH phụ (*): Additional conditions Rủi ro chiến tranh War risks Khác Others Hàng hoá vận chuyển lãnh thổ Việt Nam – ABIC 2011 Inland transit clauses Rủi ro đình cơng Strikes risks Bồi thường (*): Claim, if any, payable in/at Chứng từ BH yêu cầu phát hành: Hợp đồng BH bao/ chuyến Đơn bảo hiểm Hóa đơn/ Phiếu vận chuyển Invoice/ AWB Phiếu đóng gói Packing list Thiếu hụt/ Shortage CÁC CHỨNG TỪ ĐÍNH KÈM/ ENCLOSED DOCUMENTS Hợp đồng thương mại Sale contract Tín dụng thư Letter of Credit (L/C) Vận tải đơn/ HĐ vận chuyển B/L or carriage contract Các chứng từ khác, xin liệt kê: Others, please list Cam kết: Tôi/ Chúng xin cam kết khai báo là hoàn toàn thật và Tôi/ Chúng không che giấu bất thông tin nào có thể làm tăng rủi ro ABIC liên quan đến yêu cầu này Tôi/ Chúng đồng ý yêu cầu bảo hiểm và cam kết này là sở hợp đồng bảo hiểm Tôi/ Chúng và ABIC và Tôi/ Chúng đồng ý tuân thủ các điều khoản và điều kiện bất đơn bảo hiểm nào phát hành là kết giấy yêu cầu bảo hiểm này Declaration: I/ We hereby declare that the above statements and particulars are true to my/ our knowledge and belief and that I/ We have not withheld any information whatsoever that might in any respect increase ABIC’s risk in connection with this proposal form I/ We agree that the above proposal and this declaration shall be the basis of contract between me/ us and ABIC and I/ We agree to abide any terms and conditions of policy which may be insured as a result of this Proposal , ngày/ date Đại diện bên mua bảo hiểm Representatives of Insurance buyer (Ký tên, đóng dấu/ Signature,stamp)