PHỤ LỤC 2 PHỤ LỤC 2 MẪU ĐƠN ĐĂNG KÝ HOẠT ĐỘNG CỦA CƠ SỞ HIẾN MÁU CHỮ THẬP ĐỎ (Kèm theo Thông tư số 04/2014/TT BYT ngày 06 tháng 2 năm 2014 của Bộ trưởng Bộ Y tế) CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc[.]
PHỤ LỤC MẪU ĐƠN ĐĂNG KÝ HOẠT ĐỘNG CỦA CƠ SỞ HIẾN MÁU CHỮ THẬP ĐỎ (Kèm theo Thông tư số 04/2014/TT-BYT ngày 06 tháng năm 2014 Bộ trưởng Bộ Y tế) CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự - Hạnh phúc - ĐƠN ĐĂNG KÝ Hoạt động sở hiến máu chữ thập đỏ Kính gửi:………………………1.………………………… Họ tên:………………………2 Ngày, tháng, năm sinh: Chỗ nay: Giấy chứng minh nhân dân/Hộ chiếu số:………… Ngày cấp:…… Nơi cấp: Điện thoại:………………… Email (nếu có): Chức vụ: Phạm vi đăng ký hoạt động chuyên môn:………….3 Tôi xin gửi kèm theo đơn hồ sơ gồm giấy tờ sau: Đơn đăng ký hoạt động sở hiến máu chữ thập đỏ; Bản chứng thực định thành lập sở hiến máu Hội Chữ thập đỏ; Quy chế hoạt động sở hiến máu chữ thập đỏ; Tài liệu chứng minh sở đáp ứng điều kiện diện tích, sở vật chất, tài liệu truyền thông, thuốc, trang thiết bị phù hợp với phạm vi hoạt động; Tên Sở Y tế tiếp nhận hồ sơ; Tên người giao trách nhiệm nộp hồ sơ; Điểm trung tâm hiến máu chữ thập đỏ; Giấy tờ liên quan đến địa điểm đặt sở hiến máu chữ thập đỏ; Danh sách nhân người phụ trách chuyên môn nhân viên làm việc sở hiến máu chữ thập đỏ, kèm theo chứng thực văn chuyên môn giấy chứng nhận qua thực hành Huyết học - Truyền máu; Kính đề nghị Sở Y tế xem xét cấp giấy xác nhận đăng ký hoạt động cho sở hiến máu chữ thập đỏ ……2…, ngày…… tháng…… năm 20…… XÁC NHẬN CỦA CHỦ TỊCH HỘI CHỮ THẬP ĐỎ…1.… (Ký, đóng dấu) Hội Chữ thập đỏ thành lập sở hiến máu chữ thập đỏ; Địa danh tỉnh/thành phố đặt sở hiến máu chữ thập đỏ NGƯỜI LÀM ĐƠN (ký ghi rõ họ, tên)