BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI ====== TRẦN THỊ THU HƯƠNG NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ XÁC ĐỊNH MỐI LIÊN QUAN CỦA MỘT SỐ ĐIỂM ĐA HÌNH GEN AGT VỚI BỆNH THẬN ĐÁI[.]
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI ====== TRẦN THỊ THU HƯƠNG NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ XÁC ĐỊNH MỐI LIÊN QUAN CỦA MỘT SỐ ĐIỂM ĐA HÌNH GEN AGT VỚI BỆNH THẬN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG Chuyên ngành : Nội thận – Tiết niệu Mã : 9720107 TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC HÀ NỘI - 2023 CƠNG TRÌNH ĐƯỢC HỒN THÀNH TẠI TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS Đặng Thị Việt Hà Phản biện 1: GS.TS Nông Văn Hải Phản biện 2: PGS.TS Lê Việt Thắng Phản biện 3: PGS.TS Đinh Thị Kim Dung Luận án bảo vệ trước Hội đồng chấm luận án tiến sĩ cấp Trường tổ chức Trường Đại Học Y Hà Nội Vào hồi , ngày tháng năm 2023 Có thể tìm hiểu luận án tại: - Thư viện Quốc gia - Thư viện trường Đại Học Y Hà Nội DANH MỤC CƠNG TRÌNH NGHIÊN CỨU CỦA TÁC GIẢ ĐÃ CƠNG BỐ CĨ LIÊN QUAN ĐẾN ĐỀ TÀI LUẬN ÁN Trần Thị Thu Hương, Nguyễn Thị Thuý Hằng, Nguyễn Trọng Hà, Vương Tuyết Mai (2019) Nghiên cứu mối liên quan mức lọc cầu thận ước tính nồng độ ACR bệnh nhân đái tháo đường bệnh thận đái tháo đường Tạp chí Nội tiết ĐTĐ (Kỷ yếu Hội nghị Nội tiết- ĐTĐ- RLCH toàn quốc lần thứ IX), tr109-113 Trần Thị Thu Hương, Trần Vân Khánh, Đặng Thị Việt Hà (2019) Đa hình kiểu gen AGT Met235Th bệnh thận đái tháo đường bệnh nhân đái tháo đường typ Tạp chí Y Học Việt Nam, (Tháng 8- Số đặc biệt), tr 429-436 Trần Thị Thu Hương, Trần Vân Khánh, Đặng Thị Việt Hà, Nguyễn Thọ Anh, Nguyễn Q Hồi (2021) Nghiên cứu mối liên quan đa hình kiểu gen AGT M235T với bệnh thận đái tháo đường Tạp chí Nghiên cứu Y học, tr 58-65 CÁC CHỮ VIẾT TẮT ACE ACR AT1 AngII BN KDIGO MLCT RAAS Angiotensin-converting enzyme (Enzym chuyển đổi angiotensin) Albumin niệu/Creatinin niệu Ratio Angiotensin II týp (Thụ thể angiotensin) Angiotensin II Bệnh nhân Kidney Disease Improving Global Outcomes Mức lọc cầu thận Renin Angiotensin Aldosterone System ĐẶT VẤN ĐỀ Tính cấp thiết đề tài Bệnh thận đái tháo đường (bệnh thận ĐTĐ) biến chứng nghiêm trọng tăng glucose máu mạn tính gây Điều trị bệnh thận ĐTĐ phức tạp tốn kém, người bệnh đồng mắc nhiều biến chứng ĐTĐ bệnh thận, ví dụ rối loạn lipid, tăng huyết áp, bệnh lý tim mạch, bệnh mạch máu nhỏ mạch máu lớn Ở số BN bệnh ĐTĐ, kiểm soát tốt glucose máu huyết áp bệnh thận ĐTĐ tiến triển với tỷ lệ mắc bệnh khác dân tộc khác Sự khác khiến chuyên gia nghĩ đến yếu tố di truyền, có đa đình gen AGT M235T, CMA1 (-1903) G>A, CYP11B2 (-344) T>C số nghiên cứu cho thấy có mối liên quan với bệnh thận ĐTĐ số dân tộc Ở Việt Nam, chưa có nhiều nghiên cứu đa hình gen bệnh thận ĐTĐ Xuất phát từ nhu cầu thực tế, nghiên cứu tìm kiếm mối liên hệ đa hình gen với bệnh thận ĐTĐ giúp tiên lượng điều trị cho người bệnh hay nhóm người bệnh thận ĐTĐ Vì vậy, chúng tơi đặt vấn đề nghiên cứu đề tài với mục tiêu: Mô tả đặc đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng bệnh thận đái tháo đường bệnh nhân đái tháo đường typ 2 Phân tích mối liên quan đa hình gen AGT M235T, CMA1 (-1903) G>A CYP11B2 (-344)T>C với bệnh thận đái tháo đường nhóm bệnh nhân nghiên cứu 2 Những đóng góp luận án Luận án tìm mối liên hệ có hệ thống đa hình gen AGT, CMA1 CYP11B2 bệnh thận ĐTĐ Đây luận án đề cập vấn đề gen chuỗi tín hiệu hệ thống renin angiotensin aldosteron bệnh thận ĐTĐ người Việt Nam Luận án tìm mối liên hệ biến thể gen CMA (-1903) G>A biến thể gen CYP11B2 (-344)T>C với bệnh thận ĐTĐ Do tăng hoạt hố q trình chuyển đổi angiotensinogen (mã hóa gen AGT) thành AngII enzym thuộc RAAS BN thận ĐTĐ bị ảnh hưởng thay đổi trình biểu gen glucose máu cao Trong nghiên cứu chúng tôi, biến thể gen CMA (-1903) G>A liên quan với bệnh thận ĐTĐ, kiểu gen dị hợp tử GA có nguy mắc bệnh thận ĐTĐ cao gấp 2,15 lần so với kiểu gen đồng hợp tử GG (OR=2,15; 95%CI: 1,18-3,19) Đa hình gen CYP11B2 (-344) T>C liên quan với bệnh thận ĐTĐ kiểu gen đồng hợp tử TT có nguy mắc bệnh cao gấp 1,88 lần so với kiểu gen TC+CC (OR=1,88; 95%CI: 1,12-3,16) Đa hình gen AGT M235T có kiểu gen đồng hợp tử CC chiếm tỷ lệ cao nhóm BN bệnh thận ĐTĐ Khơng tìm thấy khác biệt đa hình gen AGT M235T nhóm bệnh thận ĐTĐ nhóm chứng, cho thấy phân bố kiểu gen BN bệnh thận ĐTĐ người Kinh Việt Nam Bố cục luận án Luận án gồm 126 trang, đặt vấn đề (2 trang), tổng quan tài liệu (33 trang), đối tượng phương pháp nghiên cứu (22 trang), kết nghiên cứu (36 trang), bàn luận (30 trang), phần kết luận trang phần khuyến nghị trang Luận án gồm 41 bảng, 27 hình, 168 tài liệu tham khảo (tiếng Việt: 10 tiếng Anh: 158) Chƣơng1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Yếu tố di truyền chế bệnh sinh bệnh thận ĐTĐ Yếu tố di truyền chứng minh yếu tố quan trọng chế bệnh sinh bệnh thận ĐTĐ chứng di truyền chứng minh từ nghiên cứu gia đình Phân tích yếu tố di truyền tham gia vào chế bệnh sinh bệnh thận ĐTĐ gồm chế sau: - Các rối loạn tăng glucose máu mạn tính thúc đẩy q trình hoạt hố RAAS Các tín hiệu q trình sinh tổng hợp AngII người bệnh thận ĐTĐ, ví dụ đa hình nucleotide đơn (rs699) gen AGT thay từ T thành C exon 2, dẫn đến chức trao đổi methionine (M) thành threonine (T) codon 268 (M268T) định vị cho axit amin 235 Biến thể threonine rs699 có liên quan với tăng nồng độ AGT huyết tương tăng đề kháng insulin; - Sự điều biến thụ thể tiếp nhận tín hiệu RAAR có liên quan đến q trình tăng tổng hợp AngII chất trung gian khác thận: + Tế bào podocytes: có gen (AGT,CMA/ACE), gen CMA1 mã hóa tổng hợp enzym Chymase chứng minh chiếm ưu việc chuyển đổi angiotensin I thành AngII lớp tế bào người bệnh thận ĐTĐ Kết nối điều biến tín hiệu đến thụ thể tim mạch máu tế bào thận + Gen CYP11B2 mã hóa enzym cytochrom P450, xúc tác trình sinh tổng hợp aldosteron, Ang II diện máy cạnh cầu thận Sự kết nối điều biến tín hiệu tăng nồng độ aldosteron ức chế RAAS khơng hồn tồn chứng minh xảy số người bệnh thận ĐTĐ sử dụng thuốc ức chế ACE/AT1 - Thúc đẩy tổn thương thận: + AngII chất trung gian tăng sinh thận khoang gian mạch tế bào cầu ống thận hệ tăng glucose máu mạn tính gây biến đổi cấu trúc thận; + AngII hoạt hoá tế bào podocytes làm rụng chết tế bào gây thoát albumin niệu từ thoáng qua đến trường diễn Do albumin niệu tiết nhiều ống thận không tái hấp thu hết gây tắc nghẽn ống thận, kích hoạt tín hiệu tiền viêm xơ hoá thận + Rối loạn chuyển hoá gây tăng huyết áp, viêm thận mạn tính xơ hoá cầu ống thận yếu tố nguy góp phần vào phát triển suy thận Tính nhậy cảm di truyền gây mắc bệnh thận ĐTĐ tiến triển bệnh thận ĐTĐ đến bệnh thận giai đoạn cuối 1.2 Phân loại giai đoạn bệnh thận ĐTĐ theo nồng độ albumin niệu mức lọc cầu thận theo Hiệp hội ĐTĐ Nhật Bản 2014: Theo khuyến cáo KDIGO-2007, nồng độ albumin niệu mẫu nước tiểu ngẫu nhiên sử dụng sàng lọc, chẩn đoán bệnh thận ĐTĐ, cụ thể: - Albumin niệu bình thường (ACR300mg/g); Các yếu tố gây protein niệu thoáng qua cần loại trừ trước xác định albumin niệu dương tính bệnh ĐTĐ (mục 2.1.1) - Theo Hiệp hội ĐTĐ Nhật Bản -2014, tiêu chí phân loại giai đoạn bệnh thận ĐTĐ, sau: + Giai đoạn tiềm ẩn (giai đoạn 1): microalbumin niệu C Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân - Tăng huyết áp trước mắc ĐTĐ - Tăng huyết áp: huyết áp tâm thu ≥180mmHg và/hoặc huyết áp tâm trương ≥120mmHg - Tăng glucose máu cấp tính>15mmol/L Các ngun nhân khác gây tăng albumin niệu thống qua nhiễm khuẩn cấp tính, nhiễm khuẩn tiết tiệu, bệnh thận tiến triển nhanh… 2.1.1.2 Nhóm chứng bệnh Chọn đối tượng có thời gian mắc ĐTĐ typ từ 10 năm trở lên khơng mắc bệnh thận Nhóm chứng hỏi bệnh, thăm khám làm xét nghiệm (creatinin máu, tổng phân tích nước tiểu định lượng microalbumin niệu) Các đối tượng lựa chọn vào nhóm chứng tiến hành lấy máu tồn phần phân tích gen AGT M235T, CMA (-1903) G>A CYP11B2 (-344)T>C 2.2 Phƣơng pháp nghiên cứu 2.2.1 Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu tiến hành theo phương pháp mô tả cắt ngang có đối chứng Tất bệnh nhân tiến hành nghiên cứu theo bước thống với mẫu bệnh án 2.2.2 Cỡ mẫu nghiên cứu: Áp dụng cơng thức tính cỡ mẫu: Trong đó: p0 = 0,20: Tỷ lệ 20% cá thể có kiểu gen đồng hợp tử CC nhóm chứng bệnh (người bệnh ĐTĐ typ khơng có bệnh thận) đối tượng người Ấn gốc nghiên cứu Prasad cộng sự; p1= 0,42: Tỷ lệ 42% cá thể có kiểu gen đồng hợp tử CC nhóm bệnh thận ĐTĐ typ nghiên cứu Prasad cộng sự; = 0,25: Mức độ xác tương đối mong muốn (tỷ số chênh OR thu từ nghiên cứu chênh lệch không 25% so với giá trị OR thực quần thể) α=0,05: Nghiên cứu mức nghĩa thống kê 5% ứng với độ tin cậy 95% hệ số = 1,96 Thay vào cơng thức: cỡ mẫu hai nhóm bệnh chứng 1:1 tính cỡ mẫu tối thiểu cho nhóm nghiên cứu 83 BN Trên thực tế tuyển chọn 237 đối tượng đủ tiêu chí theo yêu cầu nghiên cứu, có 117 BN bị bệnh thận ĐTĐ) 120 người bệnh nhóm chứng bệnh (ĐTĐ typ không mắc bệnh thận) 2.2.3 Phân tích số liệu: Số liệu thu thập theo bệnh án mẫu Các số liệu nhập phần mềm SPSS 21.0 Kết kiểm định đánh giá có nghĩa thống kê với giá trị pA, CYP11B2 (-344)T>C cho kết sau: 3.1 Đặc điểm tuổi giới bệnh nhân nhóm nghiên cứu BN có tuổi từ 60 tuổi trở lên chiếm 87,2% tuổi trung bình nhóm nghiên cứu 67,8 tuổi (SD:7,8 tuổi) Tỷ lệ BN nam (42,7%) tỷ lệ BN nữ (57,3%) 3.2 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh thận đái tháo đƣờng Bảng 3.4 Một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng nhóm nghiên cứu nhóm chứng bệnh Nhóm Nhóm Các đặc điểm nghiên cứu chứng bệnh p TB ± SD; (min –max) n=117 n=120 Thời gian mắc ĐTĐ (năm) HATT (mmHg) HATr (mmHg) ACR lần (mg/g) ACR lần (mg/g) ACR lần (mg/g) CRP máu (mg/g) Bạch cầu máu (G/L) Glucose máu lúc đói (mmol/L) HbA1c % Mức lọc cầu thận (ml/phút/1,73m2) 13,56 ± 5,72 (3 - 27) 143,67 (14,52) 83,33 (7,07) 472, 14 (531,7) 482,09 (523,65) 454,66 (471,87) 2,12 (1,59) 7,92 (1,51) 9,27 (3,20) 15,69 ± 4,90 (10 - 30) 127,91 (14,35) 77,75 (6,14) 8,45 (6,94) 8,16 (7,90) 9,00 (9,17) 1,74 (1,65) 7,17 (1,59) 8,36 (2,78) 0,04*** C kết hợp với sàng lọc biến thể gen CMA1 (-1903) G>A AGT M235T giúp tiên lượng bệnh thận ĐTĐ, kết nối điều biến tín hiệu tăng nồng độ aldosteron ức chế RAAS khơng hồn tồn chứng minh xảy số người bệnh thận ĐTĐ sử dụng thuốc ức chế ACE/AT1