BẢO HIỂM XÃ HỘI VIỆT NAM Phiếu giao nhận hồ sơ này áp dụng kể từ ngày 01/12/2021 Số Hồ sơ Mẫu số 603 CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập Tự do Hạnh phúc PHIẾU GIAO NHẬN HỒ SƠ Đăng ký đóng, cấp[.]
Phiếu giao nhận hồ sơ áp dụng kể từ ngày 01/12/2021 CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Số Hồ sơ: ……………………… Mẫu số: 603 Độc lập - Tự - Hạnh phúc PHIẾU GIAO NHẬN HỒ SƠ Đăng ký đóng, cấp thẻ BHYT người tham gia BHYT (Thời hạn giải quyết: 05 ngày) Tên đơn vị/người tham gia: Mã đơn vị: Điện thoại: Email: Địa nhận trả kết hồ sơ qua bưu điện (nếu có): Số TT Số lượng Loại giấy tờ, biểu mẫu I Người tham gia: Tờ khai tham gia, điều chỉnh thông tin BHXH, BHYT (mẫu TK1-TS, 01 bản/người) Giấy tờ chứng minh hưởng quyền lợi BHYT cao (nếu có) Giấy viện có ghi rõ "đã hiến phận thể" (Đối với người hiến phận thể người theo quy định pháp luật) CMND/Thẻ cước/Hộ chiếu/Giấy khai sinh/Sổ hộ khẩu/Giấy tờ khác (bản sao) UNC/Giấy nộp tiền tương ứng với thời hạn sử dụng thẻ BHYT (01 sao) II Ủy ban nhân dân xã; Cơ sở trợ giúp xã hội, Cơ sở nuôi dưỡng, điều dưỡng thương binh người có cơng; Cơ sở giáo dục nghề nghiệp thuộc ngành lao động, thương binh xã hội; Đại lý thu; Nhà trường; Công an; Lực lượng vũ trang; Cơ quan BHXH: Danh sách người tham gia BHYT (mẫu D03-TS) Bảng kê thông tin (mẫu D01-TS) (nếu có) Danh sách đối tượng tham gia BHYT (Mẫu số ban hành kèm theo Nghị định số 146/2018/NĐ-CP ngày 17/10/2018 Chính phủ) đối tượng Bộ Lao động - Thương binh Xã hội quản lý UNC/Giấy nộp tiền tương ứng với số lượng thẻ thời hạn sử dụng thẻ BHYT Mẫu D03-TS (01 sao) (đối với Đại lý thu, nhà trường) Hồ sơ đề nghị toán thù lao cho đại lý thu : 3 III Giấy toán thù lao cho tổ chức cá nhân làm đại lý thu (Mẫu C66-HD, 01 bản) Lưu ý: Ủy ban nhân dân xã; Cơ sở trợ giúp xã hội, Cơ sở nuôi dưỡng, điều dưỡng thương binh người có cơng; Cơ sở giáo dục nghề nghiệp thuộc ngành lao động, thương binh xã hội; Đại lý thu/Nhà trường; Cơ quan BHXH; Đơn vị/Người tham gia: phải chịu trách nhiệm trước pháp luật việc kê khai hồ sơ Trường hợp người tham gia nộp hồ sơ đăng ký tham gia trực tiếp BHXH quận, huyện để giảm mức đóng BHYT, người tham gia phải xuất trình sổ hộ để đối chiếu Đối với trường hợp giảm mức đóng BHYT hộ gia đình: người tham gia kê khai Mã thẻ BHYT giá trị sử dụng người hộ tham gia BHYT hộ gia đình vào Mẫu D01-TS Nếu nộp hồ sơ nhận kết qua bưu điện thời hạn giải hồ sơ cộng thêm 02 ngày cho lượt CƯỚC DỊCH VỤ BƯU CHÍNH CƠNG ÍCH DO CÁ NHÂN TỰ CHI TRẢ KHI NHẬN KẾT QUẢ TẠI ĐỊA CHỈ GIAO BƯU ĐIỆN LÚC …… GIỜ……….NGÀY……….THÁNG……….NĂM……… Kết sổ BHXH, thẻ BHYT (nếu có) quan BHXH trả qua Bưu điện Ngày trả kết quả: ……………./…………… /…………… ……………, ngày…… tháng…… năm…… Cán tiếp nhận hồ sơ (Ký, ghi họ tên) Người nộp hồ sơ (Ký, ghi họ tên)