mri cột sống

BN K phổi có bất thường tín hiệu tủy xương thân sống T12, L1,2, tín hiệu thấp trên T1W, cao trên TIRM, không thấy giảm tín hiệu đáng kể trên hình out-of-phase so với hình in-phase  gợi

MRI CỘT SỐNG

BS PHAN CHÂU HÀ BM.CĐHA ĐHYD TP.HCM

Coronal TIRM

Sagittal T1W Sagittal T2W

Sag T1W Sag T2W Sag TIRM

Axial T1W

Axial T2W

BN K phổi có bất thường tín hiệu tủy xương thân sống T12, L1,2, tín hiệu thấp trên T1W, cao trên TIRM, không

thấy giảm tín hiệu đáng kể trên hình out-of-phase so với hình in-phase

 gợi ý tổn

thương ác tính

GIẢI PHẪU MRI

Mặt cắt dọc giữa Mặt cắt dọc qua lỗ liên hợp

Mặt cắt dọc giữa Mặt cắt qua lỗ liên hợp Hình ảnh lỗ liên hợp

1.Thân sống – 2.Đĩa đệm – 3.Dây chằng dọc trước – 4.Dây chằng dọc sau – 5.Đám rối tĩnh mạch sống-nền – 6.Mỡ ngoài màng cứng –

7.Tĩnh mạch ngoài màng cứng – 8.Mỏm ngang – 9.Dây chằng liên gai – 10.Dây chằng vàng – 11.Cuống sống – 12.Lỗ liên hợp với mỡ và tĩnh mạch ngoài màng cứng

13.Hạch rễ lưng – 14.Diện khớp trên – 15.Diện khớp dưới – 16.Khe

nhân đĩa – 17.(intranuclear cleft) – 18.Vòng sợi trong của đĩa – 19.Vòng sợi ngoài của đĩa – 20.Chùm đuôi ngựa – 21 Chóp tủy – 22 Phần gian khớp – 23.Rễ S1 – 24.Sợi Sharpey – 25.Diện khớp

Qua lỗ liên hợp Qua đĩa đệm

Qua cuống sống

1.Thân sống – 2.Nhân đệm – 3.Inner anular fibers of disk (sợi vòng trong của đĩa) – 4.Outer anular fibers of disk (sợi vòng ngoài của đĩa) – 5

Cuống sống – 6.Bản sống – 7.Mấu khớp trên – 8.Mấu khớp dưới – 9

Khớp liên mấu – 10.Dây chằng vàng – 11.Mỡ ngoài màng cứng –

12.Đám rối tĩnh mạch ngoài màng cứng

13 Đám rối tĩnh mạch sống-nền – 14.Rễ chùm đuôi ngựa – 15.Exiting roots – 16.Hạch rễ lưng – 17.Thần kinh ngoài lỗ liên hợp – 18.Mỏm ngang – 19.Phần gian khớp (pars interarticularis) – 20.Mỏm gai

BẤT THƯỜNG BẨM SINH

- Do đóng đường giữa không hoàn toàn của trung mô,

mô xương, mô thần kinh

- Hở ống sống và lồi một phần hay toàn bộ thành phần của ống sống ra sau qua chỗ khuyết xương

- Hai dạng: thoát vị tủy (myelocele) và thoát vị tủy-màng tủy (myelomeningocele)

HỞ ỐNG SỐNG DẠNG MỞ (OPEN SPINAL DYSRAPHISM)

Myelomeningocele  Khiếm khuyết ống thần kinh

 Thoát vị màng tủy, dịch não tủy, mô thần kinh ra sau

 Phần lớn gặp ở thắt lưng, hiếm gặp ở cổ, ngực

Myelomeningocele

CORONAL VIEW Rông ống sống cùng, thắt lưng

Tủy bám thấp trong túi màng cứng chứa đầy

dịch não tủy Túi này lồi về phía lưng qua vị

trí hở ống sống cùng-thắt lưng Các rễ TK đi

ra trước từ tấm TK

HỞ ỐNG SỐNG DẠNG ĐÓNG (OCCULT SPINAL DYSRAPHISM)

 Đôi khi gồm: tủy bám thấp, nứt nguyên sống (split

notochord), hội chứng thoái triển cột sống phần cuối (caudal regression syndroms)

Meningocele

Axial T2W

 Màng tủy thoát vị qua chỗ hở ống sống

 Túi thoát vị chứa dịch não tủy, không có mô thần kinh, được da che phủ

Sagittal T2W

Myelomeningocele

Lipomyelomeningocele

Lipomyelomeningocele

So sánh Meningocele, Myelomeningocele,

Lipomyelomeningocele

Màng tủy và dịch não tủy

Mô thần kinh Mỡ

Meningocele + - -

Myelomeningocele + + -

Lipomyelomeningocele + + +

Xoang bì vùng lưng (Dorsal dermal sinus)

 Là đường thông ra da với thành được lót bởi lớp biểu mô

 >50% TH gặp ở vùng thắt lưng-cùng, vùng chẩm là vị trí thường gặp tiếp theo

 Có thể chấm dứt ở mô dưới da, màng cứng, khoang dưới nhện, tủy sống hay rễ thần kinh; 50% tận cùng ở nang bì hay nang biểu

bì

 Triệu chứng thường do nhiễm trùng

 MRI: đường tín hiệu thấp thông ra da, thường hở ống sống bên dưới

da tín hiệu cao bao quanh

Xoang bì vùng lưng (Dorsal dermal sinus)

Sagittal T1W

Lipomyelomeningocele

AXIAL T1W SAGITTAL T1W

Nam 52t, đau lưng, không có triệu chứng thần kinh

Mỡ dây tận với chóp tủy ở vị trí bình thường

Fatty filum (xâm nhập mỡ vào dây tận)

Intradural lipomas

 Thường gặp ở cột sống cổ, ngực, mặt lưng tủy

 Khối choán chỗ trong ống sống, tín hiệu cao trên T1W

và thấp trên T1FS, TIRM

Tủy bám thấp

Bất thường phần cuối cột sống (Caudal spinal anomalies)

Gồm:

 Hội chứng thoái triển phần cuối cột sống (Caudal regression

syndromes)

 Nang tủy sống tận (Terminal myelocystocele)

 Thoát vị màng tủy vào mặt trước xương cùng (Anterior sacral

 Gồm nhiều mức độ khác nhau của bất sản đốt sống thắt lưng cùng kết hợp với những

dị tật khác như bít hậu môn, dị tật bộ phận sinh dục, loạn sản hoặc bất sản thận, dính hai chi dưới

 Không có xương cụt thường phát hiện tình

cờ mà không kèm dấu hiệu thần kinh, bất sản xương cùng hoặc thắt lưng cùng

 Trường hợp hiếm, đốt sống tận là T11 hoặc T12

Hội chứng thoái triển phần cuối cột sống (Caudal regression syndromes)

 Dãn dạng nang khu trú của phần xa tủy sống

 Chiếm 1-5% các khối thắt lưng cùng được da che phủ

 Kèm hở ống sống hoặc bất sản xương cùng bán phần, tủy bám thấp, tích dịch ống nội tủy

 Tủy sống, màng tủy, khoang dưới nhện nhô ra vùng dưới da lưng

 Phần tận của tủy bám thấp có hình quả bóng và lộ ra bên dưới lớp mỡ dưới da và khoang dịch não tủy rộng

Nang tủy sống tận (Terminal myelocystocele)

4 Khoang dưới nhện thắt lưng cùng phía trước

Nang tủy sống tận (Terminal myelocystocele)

Thoát vị màng tủy vào mặt trước x.cùng(Anterior sacral meningocele):

Là thoát vị của màng tủy qua xương cùng, cụt hoặc đĩa đệm kế cận để hình thành túi thoát vị chứa đầy dịch não tủy nằm trong vùng chậu

 Thoát vị màng nhện qua chỗ khuyết

của màng cứng, làm rộng và bào mòn

xương cùng

 MRI: nang giới hạn rõ, bờ đều,

phồng lên, chứa dịch tín hiệu hơi cao

hơn dịch não tủy

 Nang thông với khoang dưới nhện

thường không có triệu chứng, còn

nang không thông với khoang dưới

nhện thường có triệu chứng

Thoát vị màng tủy trong xương cùng dạng đóng (Occult intrasacral meningocele)

Split notochord syndromes

Gồm:

 Dorsal enteric fistula (nặng nhất)

 Tủy chẻ đôi (Diastematomyelia)

 Nang ruột cột sống (Spinal enterogenous cyst)

 Tủy chẻ đôi thành hai nửa bằng vách sợi, xương hay sụn xương

 Mỗi phần tủy sống có chung ống trung tâm (50%) hoặc ống trung tâm riêng (50%)

 Thường ở giữa T9-S1 (85%)

 Gần như luôn có bất thường cột sống

 Liên quan với dị dạng Chiari II, tủy bám thấp, tích dịch ống nội tủy ở một hoặc cả hai phần tủy sống

Tủy chẻ đôi (Diastematomyelia)

Hai tủy sống bán phần (mũi

tên lớn) được ngăn cách bằng

Tủy chẻ đôi (Diastematomyelia)

Hai phần tủy nằm trong 2 bao màng cứng (type I)

Hai phần tủy nằm trong cùng 1 bao màng cứng (type II)

Tủy chẻ đôi (Diastematomyelia)

 Nang chứa dịch, được lót bởi

tế bào biểu mô

 Thường gặp nhất ở cột sống

ngực, phần lớn nang nằm phía

trước tủy sống

 Dị tật xương < 50%

 Hình ảnh: khối nhiều thùy

trong màng cứng ngoài tủy,

thường tăng tín hiệu nhẹ so với

dịch não tủy

Nang ruột cột sống (Spinal enterogenous cyst)

 Kéo dài xuống dưới (>5mm) của hạnh nhân tiểu não qua lỗ lớn vào khoang dưới nhện phía sau bên của cổ, sau phần trên tủy sống cổ

Dị dạng Chiari I

 Bao gồm thoát vị xuống phía dưới của hành tủy, não thất tư kéo dài xuống,thùy nhộng đi xuống dưới vào phía sau tủy cổ

 Kèm thoát vị tủy màng tủy (100%), cung C1 không hoàn chỉnh (70%), tích dịch tủy sống (50%), rỗng tủy (20%), đôi khi kèm tủy chẻ đôi

Dị dạng Chiari II

di căn (leptomeningeal carcinomatosis)

• Không thông thương (80%) với não thất IV: do Chiari I, Chiari II, chấn thương tủy sống, u nội tủy, tổn thương chèn ép ngoài tủy

 MRI: tủy lớn với khoang dịch ở trung tâm hay cạnh trung tâm tủy, tín hiệu dịch tương đương dịch não tủy Tăng tín hiệu tủy trên T2W quanh vùng rỗng tủy do phù, tăng sinh mô đệm hay nhuyễn tủy Rỗng tủy lành tính không bắt thuốc tương phản sau tiêm Chiari I có thể kèm tích dịch ống nội tủy dạng chuỗi hạt

Hydrosyringomyelia

Neurocutaneous syndromes

Hai dạng NF-1 và NF-2 đều có biểu hiện ở cột sống và tủy

sống

 NF-1: vẹo cột sống, túi màng cứng và ống nội tủy rộng, thoát

vị màng tủy là hình ảnh điển hình Thường gặp đa u sợi thần kinh của các rễ ra

 NF-2: điển hình là đa u sợi thần kinh và đa u màng não

Thoát vị màng tủy dạng vỏ sò ở cột sống lƣng

TỔN THƯƠNG KHÔNG DO U

 Nhiễm trùng : Viêm cột sống-đĩa đệm, nhiễm trùng ngoài màng cứng

và dưới màng cứng, viêm màng tủy, viêm tủy, áp xe tủy

 Bệnh mất myelin: xơ cứng rải rác,

 Bệnh mạch máu: phình mạch, dị dạng mạch máu, nhồi máu

 Bệnh thoái hóa: thoái hóa cột sống, hẹp ống sống, lồi/thoát vị đĩa

đệm,…

 Chấn thương,

NHIỄM TRÙNG

 Viêm cột sống > viêm đĩa đệm > áp xe ngoài màng cứng >> áp xe tủy

 Nguyên nhân thường gặp nhất: S.aureus, tỉ lệ tăng ở người nghiện,

suy giảm miễn dịch, có thể do lao…

 Vị trí: từ đĩa đệm  thân sống (trẻ em); từ thân sống (vùng dưới sụn)

đĩa đệm (người lớn)

 Hình ảnh:

- XQ: bình thường ở giai đoạn sớm

- MRI: Đĩa đệm, thân sống tăng tín hiệu trên T2W, TIRM, bắt

Gd sau tiêm.Thường kèm khối mô mềm, áp xe ngoài màng cứng, viêm màng tủy TH do lao đôi khi đĩa đệm không bị tổn thương

Viêm cột sống và đĩa đệm do vi trùng thường và do lao:

Viêm thân sống-đĩa đệm L14

Spondylodiskitis

Viêm cột sống

Lao cột sống với thân sống - đĩa đệm bắt Gd sau tiêm (A) và áp xe đa ổ ở cơ spoas hai bên

kế cận tín hiệu thấp trên T1W, cao trên T2W

- Sau tiêm Gd, có thể thấy tổn thương ở 3 dạng:

• Bắt Gd đồng nhất, lan tỏa ở 70% TH (gđ viêm tấy)

• Bắt Gd dạng viền mỏng hay dày ở 40% TH (gđ tạo áp xe)

• Kết hợp cả hai dạng trên

Áp xe ngoài màng cứng (A) và vùng tăng tín hiệu ở tủy-

khả năng viêm tủy thứ phát (B)

 Khởi phát bệnh từ 15-50 tuổi, nữ > nam

 Vị trí :

- Gđ sớm bệnh ưu thế ở cột sống cổ, gđ sau bệnh phân bố như nhau

ớ các đoạn

- Thường ở tủy sau bên và không tôn trọng ranh giới xám-trắng

 MRI: một hay nhiều tổn thương trong tủy giới hạn kém, kéo dài, tín hiệu thấp trên T1W, cao trên T2W, bắt Gd nếu ở gđ cấp Tủy phình hay teo tùy tổn thương cấp hay mạn tính

 Khi lâm sàng nghi MS/ BN có bệnh lý tủy, nên chụp MRI não trước tiên, nếu bình thường thì nên chụp MRI xem tủy sống vì trong một

số TH, tủy sống là nơi tổn thương sớm nhất

BỆNH MẤT MYELIN

Bệnh xơ cứng rải rác

MS với nhiều ổ tổn thương tủy cổ, liên quan đến cả

chất xám, chất trắng

MS tủy ngực

Devic syndrome: bệnh

mất myelin khới phát đột ngột, diễn tiến nhanh và giới hạn ở thần kinh thị và tủy sống

Sagittal T1W không và có Gd: phình lớn lan tỏa tủy

cổ từ C27, bắt Gd mức

độ trung bình

Bệnh viêm tủy cắt ngang cấp

MRI: để loại trừ nguyên nhân khác gây bệnh cảnh tương tự (TVĐĐ, áp

xe ngòai màng cứng, chèn ép tủy…)

MRI bình thường trong ½ TH, và không đặc hiệu trong ½ TH còn lại (phình tủy khu trú trên T1W, tín hiệu tăng trên T2W, Bắt Gd ở 1 số TH)

BỆNH LÝ MẠCH MÁU

- Phình mạch, AVM, nhồi máu tủy ít gặp hơn ở não

- Tủy được cấp máu bởi 1 ĐM ở trước (cấp 70% lượng máu) và 2

ĐM ở sau Vùng chuyển tiếp ở ngoại biên chất xám trung tâm

AVM tủy

Cavernous angioma

Nhồi máu tủy cấp

 Hiếm gặp, xảy ra ở 15-75 tuổi

 Hầu hết xảy ra ở vùng ngực cao và chỗ nối ngực-thắt lưng, tổn thương một đoạn hay nhiều đoạn

 MRI: phình tủy, vùng trung tâm hay vùng tủy phía trước tăng tín hiệu trên T2W, bắt Gd vài ngày  vài tuần sau khởi phát Gđ mạn tính có thể thấy tủy teo khu trú, nhuyễn tủy và tăng tín hiệu tủy trên T2W

A.Nhồi máu tủy giờ thứ 18 tín hiệu tủy tăng trên T2W

B Tủy teo nhẹ và tăng nhẹ tín hiệu khi chụp 6 tháng sau

Các dấu hiệu thoái hóa cột sống:

 Đốt sống: thân sống giảm bề

cao,có gai xương, mặt thân sống

kém đều; mấu khớp thoái hóa (gai

xương, phì đại), bất thường tín

hiệu thân sống (Modic I,II,III)

 Đĩa đệm: giảm bề cao, mất nước

(tín hiệu thấp trên T2W), khí trong

đĩa đệm, rách bao xơ, lồi hay thoát

vị đĩa đệm

THOÁI HÓA CỘT SỐNG

Loại thoái hóa

Tín hiệuT1

W

Tín hiệu T2W Modic

type I

TH viêm

Thấp Cao

Modic type II

TH

mỡ

Cao Cao

Modic type III

TH

xơ

Thấp Thấp

Rách bao xơ

Modic type I: thoái hóa viêm mặt thân sống L4,5, tín hiệu thấp trên T1W, cao trên T2W, bắt Gd sau tiêm

Modic type II: Thoái hóa mỡ mặt thân sống L4,5, tín hiệu cao trên T1W, T2W, tín hiệu thấp trên TIRM T1W

T2W

TIRM

Modic type III: Thoái hóa xơ mặt thân sống L4,5,

tín hiệu thấp trên T1W, T2W

LỒI ĐĨA ĐỆM (bulging disc)

- Không phải là một dạng của thoát vị đĩa đệm

- Bờ của đĩa đệm lồi ra > 50% của chu vi đĩa đệm bình thường

 Protrusion: Bờ của đĩa đệm nhô ra nhỏ hơn 50% của chu vi đĩa đệm bình thường và phần thoát vị có chiều rộng > chiều cao Gồm:

- Focal protrsion: Bờ của đĩa đệm nhô ra nhỏ hơn 25% của chu

vi đĩa đệm bình thường

- Broad-based or diffuse protrusion: Bờ của đĩa đệm nhô ra 25-

50% của chu vi đĩa đệm bình thường

- Far lateral diffuse protrusion: thoát vị bên xa vào vùng lỗ liên

hợp hay ngoài lỗ liên hợp

 Extrusion (with or without free fragment): Bờ của đĩa đệm nhô ra

< 50% của chu vi đĩa đệm bình thường và phần thoát vị có chiều rộng

< chiều cao

THOÁT VỊ ĐĨA ĐỆM (herniation): gồm

Broad-based or diffuse protrusion

Thoát vị đĩa đệm tầng L5-S1, chèn rễ S1(T)

Thoát vị đĩa đệm vào lỗ liên hợp

Thoát vị mảnh rời (sequesterd disk extrusion)

HẸP ỐNG SỐNG

 Nguyên nhân:

- Bẩm sinh: Hội chứng Morquio, hội chứng ngắn chân cung

- Mắc phải: Thoái hóa cột sống, lồi/thoát vị đĩa đệm, trượt đốt sống, dày dây chằng vàng, phì đại mấu khớp…

Đường kính trước-sau bình thường của ống sống cổ # 10mm, ống sống thắt lưng # 12-13mm

Hẹp ống sống

Hẹp ống sống do TVĐĐ phía trước, phì đại mấu

khớp và dày dây chằng vàng phía sau

CHẤN THƯƠNG

Xq và CT hữu ích trong khảo sát xương, MRI ưu thế

trong phát hiện các tổn thương chèn ép tủy, TVĐĐ do

chấn thương, tổn thương dây chằng, máu tụ, dập tủy, phù tủy , tổn thương mô mềm (dập, xuất huyết…)

Bệnh nhân 35 tuổi đau lưng sau chấn thương MRI: TVĐĐ ngang mức T11-12 và tổn thương tủy tăng tín hiệu trên T2W, đứt dây chằng dọc sau (mũi tên đỏ)

U, NANG, TỔN THƯƠNG GIỐNG U

- Chordoma

- Lymphoma

- Sarcoma + Ewing sarcoma + Osteosarcoma + Chondrosarcoma + Fibrosarcoma

- Plasmocytoma and multiple myeloma

- Metastases

- U nguyên phát, lành tính, phát triển chậm, có nguồn gốc mao mạch,

xoang mạch hay tĩnh mạch, hay gặp nhất là cavernous hemangioma

- Chứa nhưng mạch máu thành mỏng, những khoang lót TB biểu mô

chứa đầy máu, mỡ nhiều hay ít

- Thường phát hiện tình cờ trên MRI: nốt tròn, giới hạn tương đối rõ

trong thân sống, tín hiệu cao trên T1W, T2W, TIRM CĐPB: thoái hóa

mỡ khu trú (ổ tín hiệu cao trên T1W, T2W, thấp trên TIRM) Trường

hợp hemangioma có tín hiệu thấp trên T1W, cao trên T2W và TIRM phải phân biệt với chẩn đoán khác (di căn,…)

- Có thể gây gãy xương hay lan ra ngoài màng cứng gây chèn ép tủy

Hemangioma xuất huyết cấp tính gây chèn ép tủy

- Gặp ở 20-20 tuổi, nam >nữ, thường ở cột sống thắt lưng, hay gặp ở cung thần kinh, ít ở thân sống

- Axial NECT: ổ xơ xương dày bao quanh một nhân thấu quang d # 1,5-2cm, trung tâm có vôi hóa

Osteoid osteoma

osteosarcoma (nếu u tiến triển)

Giant cell tumor

- Ít gặp ở cột sống, nếu có thường ở xương cùng

- MRI: khối dạng nang, tín hiệu hỗn hợp, hủy xương

- CĐPB: osteoblastoma, aneurysmal bone cyst

Aneurysmal bone cyst

- Thường gặp ở cột sống cổ và ngực, điển hình ở thành phần sau, nhưng có thể lan ra cuống và thân sống

- MRI: khối đa thùy, phân vách nhiều, có mức dịch- dịch và xuất huyết nhiều giai đoạn bên trong

Aneurysmal bone cyst

Khối hủy xương trên hình CT (A), tín hiệu hỗn hợp của xuất huyết nhiều giai đoạn trên Axial T2W (B), bắt Gd ở các vách (D)