TIẾP CẬN BỆNH NHÂN TĂNG HUYẾT ÁP ThS BS Nguyễn Ngọc Thanh Vân, PGS TS BS Châu Ngọc Hoa MỤC TIÊU HỌC TẬP Hỏi bệnh sử tiền sử bệnh nhân tăng huyêt áp Đo huyết áp xác Đề nghị xét nghiệm thường quy bệnh nhân tăng huyết áp nguyên phát Giáo dục bệnh nhân tăng huyết áp thay đổi lối sống NỘI DUNG BÀI GIẢNG Tổng quan tăng huyết áp Tăng huyết áp vấn đề sức khoẻ cộng đồng toàn giới Tại Việt Nam, theo số liệu năm 2015 Hội Tim mạch quốc gia, 47,3% người trưởng thành có tăng huyết áp Tỷ lệ kiểm sốt huyết áp 17,9% Tăng huyết áp yếu tố nguy hàng đầu, dẫn đến tử vong tàn phế bệnh tim mạch, gây gánh nặng lớn cho y tế, kinh tế xã hội Việc điều trị tăng huyết áp cải thiện biến cố tim mạch nhồi máu tim, đột quỵ, bệnh động mạch ngoại biên biến cố mạch máu khác Chẩn đoán tăng huyết áp Về mặt dịch tễ học, khơng có ngưỡng cụ thể cho tăng huyết áp, trị số tăng dần huyết áp trải dài phổ liên tục, tương ứng với tăng dần nguy tim mạch Theo nhiều nghiên cứu, mức huyết áp từ 115/75 mmHg trở lên có mối tương quan thuận với biến cố tim mạch Sự gia tăng 20 mmHg huyết áp tâm thu và/hoặc 10 mmHg huyết áp tâm trương làm tăng gấp đôi nguy tử vong đột quỵ, bênh mạch vành bệnh mạch máu khác [1] Về mặt lâm sàng, tiêu chuẩn chẩn đoán tăng huyết áp chủ yếu để xác định ngưỡng huyết áp mà có gia tăng nguy biến cố tim mạch Hay nói cách khác, hướng dẫn lâm sàng chủ yếu tập trung trả lời câu hỏi sau: Ở ngưỡng huyết áp có gia tăng nguy biến cố tim mạch Ở ngưỡng huyết áp can thiệp điều trị có lợi ích rõ rệt biến cố tim mạch Các can thiệp dân số cụ thể chứng minh mang lại lợi ích cao phòng ngừa nguyên phát thứ phát biến cố tim mạch Hiện có nhiều khuyến cáo khác tăng huyết áp, với ngưỡng chẩn đoán khác Tuy nhiên, khuyến cáo thống trị số huyết áp yếu tố quan trọng chẩn đoán điều trị, mà cần xét tới yếu tố nguy cơ, bệnh kèm, tổn thương quan đích Trong viết này, chẩn đoán tăng huyết áp dựa theo JNC 2014, tương ứng với trị số 140/90 mmHg [2] Việc ứng dụng đo huyết áp lưu động, huyết áp nhà hỗ trợ chẩn đoán đánh giá điều trị tăng huyết áp áp dụng rộng rãi Các định cụ thể bao gồm [3]: Nghi ngờ tăng huyết áp áo choàng trắng Nghi ngờ tăng huyết áp ẩn giấu Xác định vai trị hiệu ứng áo chồng trắng bệnh nhân tăng huyết áp Dao động huyết áp rộng lần khám lần khám Hạ huyết áp tư thế, thuốc, sau ăn, liên quan hệ thần kinh tự chủ Tăng huyết áp nghi tiền sản giật thai phụ Xác định tăng huyết áp kháng trị Các định chuyên biệt cho theo dõi huyết áp lưu động: có bất tương hợp rõ huyết áp phòng khám nhà, cần đánh giá độ dao động huyết áp, nghi ngờ tăng huyết áp đêm hoăc trũng huyết áp (bệnh nhân ngưng thở ngủ, bệnh thận mạn đái tháo đường) Các trị số tương ứng với huyết áp 140/90 mmHg đo phòng khám với phương pháp đo khác là: Huyết áp nhà 135/85 mmHg Huyết áp lưu động ban ngày 135/85 mmHg Huyêt áp lưu động ban đêm 120/70 mmhg Huyết áp lưu động 24 130/80 mmHg Mục tiêu tiếp cận bệnh nhân tăng huyết áp Đo huyết áp xác, làm mốc để điều trị theo dõi Xác định nguyên nhân (nếu có) Đánh giá yếu tố nguy xác định nguy tim mạch Phát tổn thương quan đích Xác định bệnh kèm ảnh hưởng điều trị Đánh giá thay đổi lối sống có liên quan đến huyết áp Lựa chọn can thiệp điều trị Theo dõi đánh giá đáp ứng điều trị (nhấn mạnh tuân thủ bệnh nhân) Bệnh sử tiền sử - Đa số bệnh nhân tăng huyết áp khơng có triệu chứng Thường bệnh nhân phát tăng huyết áp tình cờ, bệnh tiến triển có biến chứng (đột quỵ, bệnh mạch vành…) - Các triệu chứng bệnh nhân tăng huyết áp chia thành nhóm: triệu chứng tăng huyết áp, triệu chứng mạch máu, triệu chứng bệnh kèm - Trong thực hành lâm sàng, yếu tố cần ghi nhận tiền sử bao gồm: Thời gian tăng huyết áp, huyết áp cao huyết áp trung bình Điều trị tại: đáp ứng thuốc tác dụng phụ (nếu có) Các yếu tố nguy Các triệu chứng gợi ý tăng huyết áp thứ phát Bằng chứng tổn thương quan đích Tiền sử gia đình tăng huyết áp bệnh lý tim mạch Tiền sử sản khoa bệnh lý khác Tiền sử chế độ dinh dưỡng yếu tố tâm thần- xã hội (hành vi, nghề nghiệp,…) Trong nhấn mạnh câu hỏi quan trọng: tăng huyết áp nguyên phát, hay thứ phát, yếu tố nguy tim mạch tổn thương quan đích bệnh nhân Khi cần tầm soát nguyên nhân tăng huyết áp? Tăng huyết áp ngun phát (khơng có ngun nhân) chiếm 90-95%, tầm sốt ngun nhân triệu chứng năng, thực thể tiền sử gợi ý Theo khuyến cáo Trường môn Tim mạch Hoa Kỳ 2017, tăng huyết áp phát không kiểm sốt có yếu tố sau nên làm xét nghiệm tầm sốt ngun nhân [4]: Kháng trị, gây thuốc Khởi đầu đột ngột Đột ngột khơng kiểm sốt mà trước kiểm sốt tốt Tăng huyết áp ác tính Khởi phát trước tuổi 30 Khởi phát tăng huyết áp tâm trương người 65 tuổi Tổn thương quan đích khơng tương ứng với mức tăng huyết áp Hạ Kali nặng khơng có yếu tố khởi phát Nếu xét nghiệm trả kết dương tính, nên chuyển bệnh nhân đến bác sĩ chuyên khoa để điều trị nguyên nhân Các yếu tố bệnh sử giúp gợi ý nguyên nhân tăng huyết áp tóm tắt bảng [4] THA nguyên phát Tăng huyết áp từ từ, tốc độ tăng chậm THA thứ phát Huyết áp dao động, có chóng mặt, tái (pheochromocytoma) Các yếu tố tăng nguy tăng huyết áp: tăng Ngáy, tăng buồn ngủ ban ngày (hội chứng cân, ăn mặn, hoạt động thể lực, thay đổi ngề ngưng thở ngủ) nghiệp cần di chuyển xa, uống rượu nhiều Tiền sử gia đình tăng huyết áp Bệnh thận mạn tắc nghẽn sau thận Chuột rút, yếu (hạ Kali cường aldosterone nguyên phát aldosterone thứ phát bệnh mạch máu thận Sụt cân, hồi hộp, không chịu nhiệt (cường giáp) Phù, mệt mỏi, tăng số lần tiểu (bệnh thận suy thận) Tiền sử phẫu thuật sửa hẹp eo động mạch chủ (tăng huyết áp có liên quan hẹp eo động mạch chủ) Bép phì trung tâm, mặt tròn, dễ bầm da (hội chứng Cushing) Khơng có tiền sử gia đình tăng huyết áp Thuốc (rượu, amphetamines) NSAIDs, cocaine, Bảng 1- Các yếu tố gợi ý tăng huyết áp nguyên phát thứ phát bệnh sử-tiền sử Yếu tố nguy tim mạch? Đa số bệnh nhân tăng huyết áp có yếu tố nguy tim mạch Các yếu tố có vai trị quan trọng quản lý bệnh nhân tăng huyết áp Các yếu tố nguy tim mạch thường gặp bệnh nhân tăng huyết áp chia làm nhóm: thay đổi được, khơng thay đổi được, tóm tắt bảng [4] Yếu tố thay đổi Yếu tố không thay đổi Đang hút thuốc (chủ động thụ động) Tuổi Đái tháo đường Tiền sử gia đình Rối loạn chuyển hố lipid Bệnh thận mạn Yếu tố thay đổi Yếu tố khơng thay đổi Dư cân, b phì Tình trạng kinh tế xã hội thấp, trình độ học vấn thấp Ít hoạt động thể lực Nam Chế độ ăn không lành mạnh Ngưng thở ngủ Stress tâm lý xã hội Bảng – Các yếu tố nguy tim mạch thường gặp bệnh nhân tăng huyết áp Yếu tố nguy bệnh tim mạch xơ vữa 10 năm (theo Pooled Cohort) Trường môn Tim mạch Hoa Kỳ sử dụng việc đánh giá khởi động điều trị tăng huyết áp theo khuyến cáo năm 2017 Tổn thương quan đích: chia làm nhóm Tim: phì đại thất trái, bệnh mạch vành, rung nhĩ, suy tim,… Não: thoáng thiếu máu não, đột quỵ thiếu máu não, đột quỵ xuất huyết não, bệnh não tăng huyết áp,… Thận: bệnh thận mạn giai đoạn cuối Mắt: tổn thương chia làm độ theo Keith- Wagener- Barker a Độ 1: Động mạch co nhỏ, ngoằn ngoèo b Độ 2: Dấu bắt chéo động tĩnh mạch c Độ 3: Phù nề, xuất tiết, xuất huyết võng mạc d Độ 4: Phù gai thị Mạch máu: xơ vữa động mạch, phình bóc tách động mạch chủ, bệnh động mạch ngoại biên,… Khám Tổng quan: • Cân nặng, chiều cao, vịng eo, BMI • Vẻ mặt, linh hoạt, tri giác • Huyết áp, nhịp tim, mạch máu (so sánh bên, chi trên, chi dưới), dấu xơ cứng mạch,… • Phù, chi lạnh, ngón tay dùi trống, lượng nước tiểu,… Trong phần này, cần ghi nhận dấu hiệu gợi ý nguyên nhân tăng huyết áp thứ phát (hội chứng Cushing, to đầu chi, bệnh thận mạn, đa hồng cầu,…) Khám vùng • Đầu mặt cổ: đáy mắt, xanthelasma, tuyến giáp, mắt lồi, động mạch tĩnh mạch cảnh… • Trước ngực: Nhìn sờ nghe (A2 mạnh, T4, dấu hiệu gợi ý suy tim, rung nhĩ, âm thổi gợi ý hẹp eo động mạch chủ ) • Bụng: Gan to, thận to (thận đa nang), báng bụng, phình động mạch chủ bụng, âm thổi động mạch vùng bụng,… Các âm thổi nhẹ, ngắn, tâm thu có ý nghĩa quan trọng • Các dấu thần kinh khu trú (tiền sử đột quỵ) • Cơ teo, chi không cân xứng, khớp lỏng lẻo,… Cách đo huyết áp Kĩ thuật chuẩn bị bệnh nhân đóng vai trị quan trọng ảnh hưởng đến xác, độ tin cậy đo huyết áp Theo khuyến cáo Trường môn Tim mạch Hoa Kỳ, có bước đo huyết áp sau [4]: Bước 1: Chuẩn bị bệnh nhân • Bệnh nhân ngồi thoải mái ghế (chân chạm đất, lưng tựa ghế) phút • Bệnh nhân khơng hút thuốc lá, uống cà phê vận động 30 phút • Đảm bảo bệnh nhân làm trống bàng quang • Khơng nói chuyện lúc nghỉ ngơi đo huyết áp • Bộc lộ vùng đo huyết áp • Bệnh nhân đo huyết áp nằm hay ngồi bàn khám không thoả điều kiện Bước 2: Sử dụng kĩ thuật đo phù hợp • Chọn dụng cụ đo chuẩn hoá (được kiểm chuẩn định kì) • Nâng đỡ cánh tay bệnh nhân • Vị trí trung tâm bóng ngang với mức xương ức • Sử dụng máy đo có phần bóng cao su bao phủ 80% chu vi cánh tay • Có thể sử dụng màng chng ống nghe đo Tiêu chuẩn kích thước băng quấn: Đường kính 22-26 cm cho người trưởng thành kích thước nhỏ, 27-34 cm cho người trưởng thành kích thước trung bình, 35-44cm: người trưởng thành kích thước lớn, 45-52 cm: băng quấn đùi Bước 3: Đo huyết áp để chẩn đốn điều trị tăng huyết áp • Với lần khám đầu tiên, nên đo tay Các lần sau cần đo tay có trị số cao • Khi đo lặp lại, lần đo cách 1-2 phút • Xác nhận trị số huyết áp mạch quay phương pháp sờ mạch, sau bơm lên 20-30 mmHg trị số • Xả bóng với tốc độ mmHg/giây, xác dịnh huyết áp tương ứng với tiếng Korotkoff (bằng ống nghe) Bước 4: Ghi nhận số đo huyết áp • Ghi nhận trị số huyết áp tâm thu tâm trương, dựa vào tiếng Korotkoff I V, làm đến số chẵn gần • Ghi nhận thời điểm uống thuốc huyết áp gần Bước 5: Đọc trị số trung bình • Lấy trị số trung bình số đo, ghi nhận từ lần khám khác Bước 6: Thông báo kết đo huyết áp cho bệnh nhân • Thông báo kết huyết áp tâm thu tâm trương cho bệnh nhân lời nói văn Lưu ý: • Ở người 65 tuổi, đái tháo đường, có dùng thuốc hạ áp cần đánh giá huyết áp tư thế: đứng nằm Cận lâm sàng Trên bệnh nhân tăng huyết áp nguyên phát [4] Thường quy: Đường huyết đói Cơng thức máu Cholesterol tồn phần, HDL-c, LDL-c, TG Creatinine (tính eGFR) Điện giải đồ (Na, K, Ca) TSH Tổng phân tích nước tiểu ECG 12 chuyển đạo Các xét nghiệm khác Siêu âm tim Acid Uric Albumin/Creatinine niệu Trên bệnh nhân nghi ngờ tăng huyết áp thứ phát: tuỳ theo nguyên nhân có lựa chọn cận lâm sàng khác (Phần trình bày vào năm thứ 4) Thay đổi lối sống Mục tiêu điều trị tăng huyết áp làm giảm tỷ lệ mắc biến cố tim mạch, đặc biệt bệnh mạch vành, suy tim đột quỵ Điều trị tăng huyết áp gồm điều trị dùng thuốc, không dùng thuốc (thay đổi lối sống) Trong thay đổi lối sống đóng vai trò tảng, khuyến cáo cho tất bệnh nhân tăng huyết áp Các thay đổi cần áp dụng vào sống thường ngày bệnh nhân, với nhiều lợi ích hệ tim mạch, hơ hấp, xương khớp, … Ngưng hút thuốc yếu tố làm cải thiện nguy cho bệnh lý mạch máu nói chung, có tăng huyết áp Các can thiệp khác chứng minh có hiệu dự phòng điều trị tăng huyết áp tóm tắt bảng [4] Can thiệp Cách can thiệp Ảnh hưởng lên huyết áp tâm thu Giảm cân Tốt cân nặng lý tưởng Mục -5 mmHg (giảm kg cân tiêu giảm kg cho người dư cân nặng tương ứng giảm khoảng mmHg) Chế độ ăn DASH Nhiều trái cây, rau quả, béo, giảm chất -11mmHg béo bão hồ GIảm sodium Tốt