Tiếp cận đau ngực

TIẾP CẬN BỆNH NHÂN ĐAU NGỰC Ths Nguyễn Đinh Quốc Anh, TS Hoàng Văn Sỹ MỤC TIÊU HỌC TẬP Trình bày tính chất quan trọng cần khai thác đau ngực Nắm dấu hiệu cần lưu ý thăm khám bệnh nhân đau ngực Trình bày nguyên nhân gây đau ngực NỘI DUNG BÀI GIẢNG Đau ngực triệu chứng thường gặp bệnh nhân nhập cấp cứu Đau ngực biểu tình trạng bệnh khơng quan trọng, khơng nguy hiểm biểu tình trạng bệnh tim mạch cấp tính, trầm trọng, nguy hiểm đến tính mạng Việc tiếp cận bệnh nhân đau ngực gặp nhiều thách thức có nhiều ngun nhân gây đau ngực số nguy hiểm Chính vậy, cần khai thác bệnh sử đầy đủ, khám lâm sàng kỹ lưỡng, định cận lâm sàng cần thiết để chẩn đốn xác nguyên nhân đau ngực 2.1 Bệnh sử Hỏi bệnh sử cần khai thác đầy đủ tính chất đau ngực bao gồm:  Kiểu đau: nhói dao đâm, siết chặt, đè ép, xé, âm ỉ…  Cường độ đau: nhiều hay  Vị trí đau: sau xương ức, xương ức, mỏm tim…  Hướng lan: vai, cổ, hàm, cánh tay, sau lưng…  Thời gian kéo dài: vài phút, vài giờ, nhiều ngày…  Yếu tố khởi phát: gắng sức, xúc động mạnh, ăn uống, hít vào, xoay trở…  Yếu tố giảm đau: ngưng hoạt động, ngồi cúi phía trước, dùng nitroglycerin, dùng antacid…  Triệu chứng kèm: vã mồ hơi, mệt, khó thở, buồn nơn, sốt, ho, tê đầu chi… Kiểu đau Là yếu tố then chốt việc đánh giá khả mắc bệnh tim phổi nghiêm trọng, đặc biệt hội chứng vành cấp Đau kiểu siết chặt, đè ép xem biểu điển hình đau thắt ngực thiếu máu tim Tuy nhiên, cần lưu ý số bệnh nhân thiếu máu tim lại than phiền triệu chứng khó thở cảm giác lo lắng mơ hồ triệu chứng đau ngực Đau ngực ho, hít thở sâu (đau ngực kiểu màng phổi) gợi ý bệnh liên quan đến màng phổi viêm phổi, thuyên tắc phổi, viêm màng tim Đau ngực viêm màng tim thuyên tắc phổi lớn lại đau kiểu đè ép khó phân biệt với đau thắt ngực thiếu máu tim Đau kiểu xé, dao đâm thường gặp bệnh nhân có bóc tách động mạch chủ cấp Đau kiểu nóng rát gợi ý bệnh lý trào ngược dày thực quản xảy bệnh nhân thiếu máu tim Vị trí đau hướng lan Đau sau xương ức lan lên cổ, hàm, vai cánh tay điển hình cho đau thắt ngực thiếu máu tim Đau thắt ngực khu trú đầu ngón tay Đau thắt ngực đau thượng vị đau vượt hàm rốn Đau ngực bệnh thực quản thường đau sau xương ức, nhiên bệnh lý dày ruột khác lại thường đau nhiều bụng thượng vị lan lên ngực Đau ngực dội lan sau lưng, đặc biệt xương bả vai, nên nghĩ đến bóc tách động mạch chủ cấp Yếu tố khởi phát thời gian đau Đau ngực thiếu máu tim thường nặng dần vài phút, tăng gắng sức, giảm nghỉ ngơi Ngược lại, đau ngực có cường độ đạt đỉnh từ đầu thường gợi ý bóc tách động mạch chủ, thuyên tắc phổi, tràn khí màng phổi tự phát Đau ngực kéo dài vài giây định cường độ thời gian giài (nhiều đến nhiều ngày) thiếu máu tim Đau ngực trào ngược dày thực quản thường xảy vào sáng sớm lúc khơng cịn thức ăn để hấp thu acid dày Yếu tố tăng, giảm đau Bệnh nhân đau ngực thiếu máu tim thường thích ngồi nghỉ ngơi tạm dừng để giảm đau Đau ngực có cường độ thay đổi liên quan đến tư cử động chi cổ thường gợi ý đến nguyên nhân xương khớp, thiếu máu tim Đau ngực viêm màng tim thường nặng nằm ngửa giảm đau ngồi cúi người phía trước Đau khởi phát ăn uống thường nguyên nhân dày ruột loét dày, viêm túi mật, viêm tụy Tuy nhiên, bệnh nhân có bệnh động mạch vành nặng, tái phân bố máu đến nội tạng sau bữa ăn khởi phát đau thắt ngực sau ăn Trào ngược dày thực quản khởi phát đau rượu, số loại thức ăn tư nằm ngửa Đau ngực trào ngược dày thực quản loét dạy dày thường giảm đau dùng thuốc giảm tiết acid dày đau không liên quan đến gắng sức Đau ngực giảm vòng vài phút dùng nitroglycerin gợi ý thiếu máu tim, nhiên gặp co thắt thực quản Triệu chứng kèm theo Các triệu chứng kèm theo thiếu máu tim bao gồm: vã mồ hơi, khó thở, buồn nơn, mệt mỏi, chống váng, ợ Khó thở gặp nhiều bệnh cảnh khác gây đau ngực nên không giúp chẩn đốn phân biệt, nhiên khó thở giúp gợi ý nguyên nhân tim phổi Suy hô hấp khởi phát đột ngột cần nghĩ đến thuyên tắc phổi, tràn khí màng phổi tự phát Ho máu xảy bệnh nhân thuyên tắc phổi ho khạc đàm bọt hồng thường gặp suy tim nặng Sự xuất ngất tiền ngất cần nghĩ đến thuyên tắc phổi, bóc tách động mạch chủ, rối loạn nhịp thiếu máu tim Mặc dù buồn nôn nôn thường gợi ý bệnh lý dày ruột xảy bệnh cảnh nhồi máu tim (thường nhồi máu tim thành dưới) kích hoạt phản xạ phế vị kích thích thụ thể thất trái phản xạ Bezold – Jarisch 2.2 Tiền Tiền cần ý đánh giá yếu tố nguy bệnh mạch vành (hút thuốc lá, tăng huyết áp, đái tháo đường, rối loạn lipid máu…), yếu tố nguy thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch (ung thư, bất động, nằm lâu, hậu phẫu…) bệnh lý liên quan (bệnh mạch vành, bệnh tự miễn, bệnh dày ruột, hội chứng Marfan, trầm cảm….) Những bệnh nhân trẻ tuổi thường có nguy bệnh lý mạch vành cần khai thác thêm tiền sử dụng thuốc (cocaine) 2.3 Khám lâm sàng Khám lâm sàng cung cấp thêm thông tin để xác định nguyên nhân đau ngực, giúp phát bệnh lý liên quan Tuy nhiên, khám lâm sàng bình thường bệnh nhân bị hội chứng vành cấp Tổng quát Khám tổng quát giúp ích việc đánh giá ban đầu mức độ nặng bệnh Bệnh nhân bị nhồi máu tim bệnh tim phổi cấp tính thường lo lắng, khó chịu, xanh tím, vã mồ Hình dạng thể đơi giúp ích Bệnh nhân hội chứng Marfan thường nam giới, trẻ tuổi, cao, gầy với tràn khí màng phổi tự phát Sinh hiệu Nhịp tim nhanh tụt huyết áp dấu hiệu huyết động học quan trọng cần đánh giá nhanh để phát tình trạng bệnh nặng nhồi máu tim với biến chứng choáng tim, thuyên tắc phổi lớn, viêm màng tim với chèn ép tim cấp tràn khí màng phổi áp lực Bóc tách động mạch chủ cấp thường có biểu tăng huyết áp nặng tụt huyết áp gây tổn thương động mạch vành bóc tách vào khoang màng tim Nhịp nhanh xoang biểu quan trọng thuyên tắc phổi lớn Nhịp tim nhanh giảm oxy gợi ý nguyên nhân phổi Sốt nhẹ khơng phải dấu hiệu đặc hiệu gặp nhồi máu tim thuyên tắc huyết khối kèm nhiễm trùng Phổi Khám phổi giúp xác định nguyên nhân phổi gây đau ngực viêm phổi, tràn khí màng phổi Suy thất trái biến chứng van tim cấp nhồi máu tim dẫn đến phù phổi cấp Tim Xung động tĩnh mạch cảnh thường bình thường bện nhân hội chứng vành cấp bất thường chèn ép tim suy thất phải cấp tính Khám tim nghe T3, T4 suy tim Âm thổi hở van âm thổi thơ ráp thơng liên thất gợi ý đến biến chứng học nhồi máu tim cấp Âm thổi hở van động mạch chủ biến chứng bóc tách động mạch chủ đoạn lên Các âm thổi khác giúp gợi ý bệnh tim làm nặng thêm tình trạng thiếu máu tim hẹp van động mạch chủ, bệnh tim phì đại… Tiếng cọ màng ngồi tim gặp viêm màng tim Bụng Xác định điểm đau khám bụng giúp hướng đến nguyên nhân dày ruột gây đau ngực Bất thường khám bụng gặp nguyên nhân tim phổi cấp tính gây đau ngực, nhiên trường hợp có bệnh tim phổi mạn tính suy thất phải nặng khám thấy gan to, sung huyết Mạch máu Biểu thiếu máu ni chi cấp tính với mạch tím, đặc biệt chi trên, gợi ý biến chứng nguy hiểm bóc tách động mạch chủ Sưng phù chân đơn độc giúp hướng đến thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch Cơ xương khớp Khám xương khớp phát sưng, đỏ, đau khu trú khớp sụn sườn, sụn ức Mặc dù ấn đau thành ngực giúp gợi ý nguyên nhân xương khớp gây đau ngực khơng loại trừ hồn tồn thiếu máu tim Giảm cảm giác chi nghĩ đến bệnh lý đĩa đệm cột sống cổ 2.4 Cận lâm sàng Điện tâm đồ (ECG) ECG đóng vai trò then chốt việc xác định bệnh nhân đau ngực thiếu máu tim phát biến chứng tim bệnh lý khác Cần đo ECG vòng 10 phút sau nhập viện bệnh nhân nghi ngờ nhồi máu tim ST chênh lên Đoạn ST chênh xuống T âm sâu, đối xứng ECG giúp gợi ý thiếu máu tim Ở bệnh nhân nghi ngờ hội chứng vành cấp, nên đo lặp lại ECG 30-60 phút Tuy nhiên, cần lưu ý độ nhạy ECG lúc nghỉ việc phát thiếu máu tim đạt khoảng 20% theo số nghiên cứu Bất thường ST, T xảy nhiều bệnh cảnh khác thuyên tắc phổi, phì đại thất trái, viêm màng tim, viêm tim, rối loạn điện giải, rối loạn chuyển hóa Tình trạng tăng thơng khí rối loạn hoảng sợ dẫn đến bất thường ST, T không đặc hiệu Thuyên tắc phổi thường có biểu nhịp nhanh xoang, có trục lệch phải, sóng S chuyển đạo DI, sóng Q T chuyển đạo DIII ST chênh lên lan tỏa không theo giải phẫu mạch vành đoạn PR chênh lõm xuống giúp phân biệt viêm màng tim với nhồi máu tim cấp X quang ngực X quang ngực đóng vai trị quan trọng việc phát bất thường phổi viêm phổi, tràn khí màng phổi X quang ngực thường bình thường bệnh nhân hội chứng vành cấp thấy hình ảnh phù phổi cấp Ngồi ra, X quang ngực cịn thấy trung thất dãn rộng bóc tách động mạch chủ, dấu hiệu Hampton Westermark thuyên tắc phổi, vơi hóa màng ngồi tim viêm màng ngồi tim mạn Siêu âm tim Ở bệnh nhân chưa có chẩn đốn xác định, đặc biệt bệnh nhân có ST chênh lên không đặc hiệu, triệu chứng tiến triển, rối loạn huyết động học, siêu âm tim giúp phát rối loạn vận động vùng gợi ý đến thiếu máu tim Siêu âm tim giúp chẩn đoán biến chứng học nhồi máu tim chèn ép tim cấp viêm màng tim Siêu âm tim qua thành ngực phát bóc tách động mạch chủ có độ nhạy thấp Điện tâm đồ gắng sức Điện tâm đồ gắng sức thường sử dụng để phân tầng nguy bệnh nhân đánh giá ban đầu chưa tìm nguyên nhân gây đau ngực có nguy thấp hội chứng vành cấp Vì đau ngực tiến triển chống định nghiệm pháp gắng sức nên điện tâm đồ gắng sức thường dùng để chẩn đoán bệnh lý động mạch vành mạn Chụp CT động mạch Chụp CT động mạch vành có độ nhạy cao phát bệnh lý động mạch vành CT động mạch giúp loại trừ bóc tách động mạch chủ, tràn dịch màng tim, thuyên tắc phổi Chụp cộng hưởng từ (MRI) Chụp cộng hưởng từ tim phương tiện không xâm lấn giúp đánh giá chức cấu trúc tim mạch máu lồng ngực Chụp cộng hưởng từ tim phát sớm nhồi máu tim, xác định xác vùng hoại tử tim, chẩn đốn loại bệnh tim Mặc dù sử dụng đánh giá cấp cứu đau ngực chụp cộng hưởng từ tim giúp đánh giá cấu trúc tim bệnh nhân tăng Troponin không bệnh động mạch vành Chụp cộng hưởng từ cho phép đánh giá xác bóc tách động mạch chủ Xét nghiệm máu Men tim cần xét nghiệm lúc nhập viện lặp lại 3-6 tất bệnh nhân nghi ngờ hội chứng vành cấp Do có độ chuyên biệt cao nên Troponin thường sử dụng nhiều CKMB chẩn đoán nhồi máu tim Tuy nhiên cần lưu ý rằng, men tim tăng bệnh cảnh khác gây tổn thương tim nhồi máu tim viêm tim, suy thận mạn giai đoạn cuối, thuyên tắc phổi… D-dimer tăng gợi ý đến thuyên tắc phổi D-dimer bình thường giúp loại trừ thuyên tắc phổi BNP/NT-pro BNP có vai trị tiên lượng bệnh nhân hội chứng vành cấp thuyên tắc phổi 2.5 Nguyên nhân Các nguyên nhân gây đau ngực Tim Mạch máu  Bệnh lý động mạch vành (đau thắt  Phình bóc tách động mạch chủ ngực ổn định, đau thắt ngực không  Thuyên tắc phổi ổn định, nhồi máu tim)  Tăng áp phổi  Viêm màng tim, viêm tim Phổi Dạ dày – ruột  Viêm màng phổi và/hoặc viêm  Trào ngược dày thực quản phổi  Loét dày – tá tràng  Viêm khí phế quản  Bệnh lý túi mật  Tràn khí màng phổi Viêm tụy  Ung thư phổi Thần kinh - xương khớp Tâm lý  Viêm sụn xườn  Rối loạn hoảng sợ  Bệnh lý đĩa đệm cột sống cổ  Chấn thương  Căng  Herpes zoster Bệnh động mạch vành Bệnh tim thiếu máu cục ổn định thường mảng xơ vữa gây hẹp dần lòng động mạch vành Bệnh thường xảy tuổi trung niên, bệnh nhân có yếu tố nguy bệnh động mạch vành Biểu điển hình bệnh đau thắt ngực với tính chất:  Đau sau xương ức  Lan lên hầu họng, cổ, hàm, vai, mặt cánh tay trái, bờ trụ cẳng tay trái, đến ngón 4-5 bàn tay trái, lan sang ngực phải xuống thượng vị  Cảm giác siết chặt, nghiền nát  Cơn đau xảy sau gắng sức, gặp lạnh stress  Đau kéo dài 20 giây đến 20 phút  Đau giảm nhanh bệnh nhân ngưng hoạt động ngậm nitroglycerin Khi mảng xơ vữa động mạch vành bị đứt vỡ, hình thành khuyết khối gây tắc nghẽn đột ngột lòng mạch vành dẫn đến hội chứng vành cấp (nhồi máu tim đau thắt ngực không ổn định), bệnh nhân đau ngực dội Cơn đau thường xảy nghỉ ngơi, lan rộng hơn, kéo dài 20 phút khơng giảm đau với nitroglycerin Tình trạng làm cho bệnh nhân mệt, khó thở, vã mồ hơi, buồn nơn nơn ói Khám lâm sàng nghe gallop T3, T4, âm thổi hở van lá, ran phổi nhồi máu tim có biến chứng Viêm màng ngồi tim cấp Bệnh nhân có biểu nhiễm siêu vi trước đó, đau sau xương ức ngực trái , lan lên vai trái, đau nhói đau kiểu màng phổi, giảm đau ngồi cúi người trước Khám tim nghe tiếng cọ màng ngồi tim Bóc tách động mạch chủ Bệnh nhân khởi phát đau đột ngột, dội từ đầu kéo dài khơng giảm Bóc tách đoạn lên động mạch chủ gây đau vùng trước ngực bóc tách đoạn xuống gây đau xương bả vai Đau xé, dao đâm, lan sau lưng Tiền tăng huyết áp bệnh lý mô liên kết hội chứng Marfan làm tăng nguy bóc tách động mạch chủ Khám lâm sàng thấy tăng huyết áp, âm thổi hở van động mạch chủ, mạch ngoại biên Thuyên tắc phổi Đau ngực kiểu màng phổi khởi phát đột ngột, đau kiểu đè ép thuyên tắc phổi lớn, thường đau bên ngực, đau sau xương ức, kèm khó thở Bệnh nhân ho máu, vã mồ Khám lâm sàng thấy thở nhanh nơng, nhịp tim nhanh, tím tái, tụt huyết áp Tăng áp động mạch phổi Đau ngực xương ức kiểu đè ép, thường khởi phát gắng sức, kèm khó thở Khám thấy dấu hiệu suy tim phải Viêm phổi, màng phổi Đau ngực kiểu màng phổi bên kèm khó thở, ho, sốt Khám phổi thấy ran nổ, có tiếng cọ màng phổi Tràn khí màng phổi Đau ngực kiểu màng phổi bên khởi phát đột ngột kèm khó thở Khám thấy âm phế bào giảm bên có tràn khí màng phổi Loét dày tá tràng Đau thượng vị sau xương ức kiểu nóng rát, liên quan đến bữa ăn, giảm đau ăn dùng antacid Trào ngược dày thực quản Gây viêm thực quản, co thắt thực quản, đau sau xương ức thượng vị kiểu nóng rát, xảy sau ăn nằm ngửa, kèm ợ hơi, ợ chua, khó tiêu, giảm đau sử dụng antacid nitroglycerin (nếu có co thắt thực quản) Bệnh túi mật Thường đau quặn bụng vùng thượng vị hạ sườn phải, xảy sau ăn Đau thành ngực Thường đau nhói, khu trú vùng nhỏ thành ngực, đau tăng ấn vào, ho, hít thở cử động Viêm dây thần kinh liên sườn Herpes Zoster gây tăng cảm đau theo khoanh da, lan theo rễ thần kinh, xuất bóng nước chỗ viêm Đau ngực ngực nguyên nhân tâm lý Thường gặp bệnh nhân nữ 40 tuổi, có tình trạng lo lắng căng thẳng, tiền trầm cảm hoảng loạn Cảm giác ê ẩm vùng mỏm tim sau xương ức kéo dài hàng giờ, có lúc nhói lên 1-2 giây Có thể ấn đau vùng trước tim Bệnh nhân cịn cảm thấy mệt, hồi hộp, khó thở, thở nhanh, chóng mặt, tê đầu chi       Chẩn đốn phân biệt đau ngực Viêm màng ngồi tim Trào ngược dày thực Đau thắt ngực màng phổi quản Siết chặt đè ép  Đau nhói  Đau nóng rát Khởi phát gắng sức  Không liên quan gắng sức  Không liên quan gắng sức Giảm nghỉ  Không giảm nghỉ  Không giảm nghỉ Giảm dùng nitrate  Không ảnh hưởng  Không ảnh hưởng nitrate nitrate (trừ kèm co thắt Không liên quan đến thực quản) tư  Tăng nằm ngửa  Có thể khởi phát nằm Không ảnh hưởng  Tăng hít thở ngửa hơ hấp  Có tiếng cọ màng tim  Không ảnh hưởng hô màng phổi hấp     Hội chứng vành cấp Khởi phát nghỉ Đau nhiều Vã mồ hôi Lo lắng nhiều     Đau thắt ngực Khởi phát gắng sức Đau trung bình Khơng vã mồ Khơng lo lắng lo lắng  Không giảm với nitrate  Giảm đau với nitrate  Có triệu chứng kèm theo (buồn  Khơng có triệu chứng kèm theo nôn, nôn) Nhồi máu tim Bóc tách động mạch chủ  Đau ngực  Đau lan sau lưng  Khởi phát bán cấp (vài phút)  Khởi phát cấp tính  Đau nhiều  Đau dội, xé Thiếu máu tim Đau thành ngực  Liên quan đến gắng sức  Liên quan đến tư  Xảy gắng sức  Thường đau nhiều nghỉ  Đau  Đau kéo dài liên tục  Đau lan  Đau khu trú  Không điểm đau thành ngực  Có điểm đau thành ngực KẾT LUẬN Đau ngực gây nhiều bệnh lý khác với đặc điểm tính chất khác Khai thác bệnh sử, tiền thăm khám lâm sàng cẩn thận giúp gợi ý chẩn đoán nguyên nhân Đau ngực biểu tình trạng bệnh cấp tính, nguy hiểm đến tính mạng Do đó, việc nắm rõ bước tiếp cận giúp đưa định nhanh chóng kịp thời CÂU HỎI TRẮC NGHIỆM Bệnh nhân đau ngực ho, hít thở sâu gợi ý nguyên nhân: A Viêm màng phổi B Viêm màng tim C Nhồi máu tim D A B E A, B C Bệnh nhân đau ngực sau xương ức lan lên cổ, hàm, vai cánh tay điển hình cho đau ngực do: A Bóc tách động mạch chủ B Trào ngược dày thực quản C Thuyên tắc phổi D Thiếu máu tim E Tràn khí màng phổi Nhịp tim nhanh tụt huyết áp dấu hiệu gặp trong: A Nhồi máu tim B Thuyên tắc phổi C Viêm màng tim D Tràn khí màng phổi E Tất Bệnh nhân nam, 80 tuổi có tiền tăng huyết áp nhập viện đau ngực đột ngột sau xương ức, dội, kiểu xé lan sau lưng Khám thấy mạch nhẹ, huyết áp tụt Chẩn đoán nguyên nhân đau ngực bệnh nhân này: A Nhồi máu tim B Bóc tách động mạch chủ ngực C Tràn khí máng phổi D Trào ngược dày thực quản E Viêm phổi Bệnh nhân nữ, 24 tuổi nhập viện đau ngực sau xương ức kiểu nóng rát xảy sau ăn kèm ợ hơi, ợ chua Khám thấy ấn đau vùng thượng vị Chẩn đoán nguyên nhân đau ngực bệnh nhân này: A Nhồi máu tim B Tràn khí màng phổi C Trào ngược dày thực quản D Viêm màng tim E Thuyên tắc phổi Đáp án: 1D, 2D, 3E, 4B, 5C TÀI LIỆU THAM KHẢO Võ Mỹ Phượng Triệu chứng tim mạch Triệu chứng học nội khoa NXB Y học 2009: 31-41 David A Morrow Chest Discomfort Harrison's Principles of Internal Medicine 19th Edition McGraw-Hill 2015: 95-103 Marc S Sabatine, Christopher P Cannon Approach to the patient with chest pain Braunwald's Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine 10th Edition Elsevier 2015: 1057-1067 Talley & O’Connor’s The cardiovascular history Clinical examination: A systematic guide to physical diagnosis 7th Edition 2014: 45-48