Tổng hợp các bệnh án

BỆNH ÁN CẤP CỨU I HÀNH CHÁNH Họ tên: MAI THỊ MINH THƯ Giới: Nữ Tuổi: 14 tuổi Dân tộc: Kinh Địa chỉ: An Hòa, Ninh Kiều, thành phố Cần Thơ Mẹ: Huỳnh Thị Lan, 36 tuổi, trình độ: 10/12 Nghề nghiệp: Nội trợ Cha: Mai Văn Lý, 39 tuổi, trình độ 10/12 Nghề nghiệp: Công nhân Thời gian nhập viện: 21h38 ngày 21 tháng 12 năm 2020 II CHUYÊN MÔN: Lý vào viện: buồn nôn sau uống paracetamol tự tử Bệnh sử: Cách nhập viện mâu thuẫn với gia đình, bé uống vỉ Hapacol có sẵn nhà (mỗi vỉ chứa 10 viên, hoạt chất Paracetamol hàm lượng 500 mg), sau uống khoảng 40 phút bé thấy buồn nôn dội, nôn dịch không lẫn thức ăn, bé khai không nôn viên thuốc Sau nôn không giảm cảm giác buồn nôn, bé khai tỉnh táo, không đau bụng, khơng khó thở, khơng vã mồ hơi, khơng hồi hộp đánh trống ngực, không xuất vết bầm hay chấm đỏ, chưa tiêu tiểu, cảm thấy đau đầu nhiều nên tự báo cho người nhà, khơng xử trí thêm chuyển đến Bệnh viện Nhi Đồng Cần Thơ - Tình trạng lúc nhập viện (21 38 phút, ngày 21 tháng 12 năm 2012 – sau uống liều thuốc) + Bé tỉnh + Da niêm hồng + Chi ấm, không vã mồ hôi + Bệnh than đau đầu, mệt mỏi, chán ăn, buồn nơn (khơng nơn thêm) + Khơng đau bụng, khơng khó thở, không hồi hộp đánh trống ngực + Không xuất huyết + Sinh hiệu: Huyết áp: 110/70 mmHg T0: 370C Mạch 90 l/p Nhịp thở: 18 l/p + Tim đều, không âm thổi bệnh lý + Phổi trong, không rale + Bụng mềm, gan sờ không chạm, ấn không đau Được xử trí: Rửa dày NaCl 0,9% đến Acetylcystein 200mg 33 gói pha với nước chín đủ 150 ml uống Lactate Ringer + dextrose 5% 500ml TTM 100ml/h - Diễn tiến bệnh phòng: + Lúc nhập viện - đầu sau nhập viện: Bé tỉnh, than cịn nhức đầu, buồn nơn nhiều không nôn thêm, chán ăn, không vã mồ hôi, không đau bụng, tiểu vàng #500ml, môi hồng, chi ấm, mạch rõ 88 l/p, HA 110/70 mmHg, thở đều, tim đều, phổi trong, không chấm hay mảng xuất huyết Được xử trí: Acetylcystein 200mg 17 gói pha với nước chín đủ 50ml + sau nhập viện - sau nhập viện: Bé ngủ yên, môi hồng, chi ấm, mạch rõ 80l/p, HA 110/70 mmHg, tim đều, phổi trong, khơng xuất huyết da niêm Được xử trí: Acetylcystein 200mg 17 gói pha với nước chín đủ 50 ml uống + sau nhập viện – 10 sau nhập viện: Bé tỉnh, giảm nhức đầu, than buồn nôn nhiều hơn, nôn thêm lần cách 15 phút (sau uống cử thuốc trước 30 phút), chán ăn, mệt mỏi, không đau bụng, tiểu vàng #200ml, môi hồng chi ấm, mạch rõ, tim đều, phổi trong, khơng xuất huyết da niêm Được xử trí: Lactate Ringer + dextrose 5% 500 ml TTM 100ml/h Tiền sử: a) Bản thân: - PARA: 1001, sanh thường, cân nặng 2800 gram, đủ tháng - Dinh dưỡng: chế độ ăn đầy đủ đạm, mỡ, tinh bột, ăn nhiều rau củ, không kiêng cử - Chủng ngừa: chủng ngừa đầy đủ theo lịch tiêm chủng mở rộng (theo hướng dẫn cán y tế khu vực) - Phát triển: + Tâm thần: bé khơng có tiền sử trầm cảm, lần bé xảy mâu thuẫn với gia đình, bé khai mối quan hệ với bạn bè người xung quanh tốt đẹp + Vận động: phát triển vận động bình thường - Bệnh tật: + Khơng có tiền sử mắc bệnh lý đường tiêu hóa gây triệu chứng nơn ói viêm loét dày tá tràng, trào ngược dày thực quản + Chưa ghi nhận tiền sử nhiễm siêu vi viêm gan b) Gia đình: - Điều kiện kinh tế: trung bình - Chưa ghi nhận tiền sử có người mắc bệnh lý gan hay nhiễm siêu vi viêm gan - Chưa ghi nhận tiền sử gia đình có người bị trầm cảm Tình trạng (10 sau nhập viện): Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt, giảm đau đầu, cịn buồn nơn nhiều, khơng nơn thêm, bệnh than chán ăn, mệt mỏi, không đau bụng, xuất huyết da niêm Khám lâm sàng (7 40 phút ngày 21/12/2020 – 12 sau nhập viện) a Khám toàn trạng - Bé tỉnh, tiếp xúc tốt - DHST: + Mạch: 82l/p + HA: 120/70 mmHg + Nhiệt độ: 37,50C + Nhịp thở: 18 l/p + SpO2: 97% (khí phịng) - Cân nặng: 47kg; Chiều cao: 157 cm => BMI = 19,1 => BMI theo nữ giới từ 5-19 tuổi nằm khoảng -2SD – 2SD (Theo WHO 2007) - Da niêm hồng, không xuất huyết - Hạch ngoại vi sờ khơng chạm - Lơng tóc khơng dễ gãy rụng - Móng cong, hồng, có độ bóng b Tai, Mũi, Họng - Tai phải: + Ống tai ngồi khơng sưng nề, khơng viêm nhiễm + Không chảy máu, không chảy dịch, không chảy mủ từ tai - Tai trái : + Ống tai ngồi khơng sưng nề, không viêm nhiễm + Không chảy máu, không chảy dịch, không chảy mủ từ tai - Mũi: không chảy máu, không chảy dịch từ mũi - Họng: niêm mạc họng, amydal khơng tấy đỏ, khơng có giả mạc, khơng có chấm xuất huyết c Khám tim mạch: - Nhìn khơng thấy ổ đập bất thường - Sờ không thấy rung miu, Hazer (-) - T1, T2 rõ, tần số # 82 l/ph, không âm thổi bệnh lý d Khám phổi: - Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở, không co kéo hô hấp phụ - Rung hai bên - Gõ - Rì rào phế nang êm dịu hai phế trường, không rale e Khám bụng: - Bụng cân đối, di động theo nhịp thở - Nhu động ruột # lần/2 phút - Gõ - Gan sờ không chạm, ấn hạ sườn phải không đau f Khám quan khác: chưa ghi nhận bất thường Tóm tắt bệnh án: Bệnh nhân nữ, 14 tuổi, vào viện buồn nơn sau uống paracetamol tự tử Qua q trình hỏi bệnh sử, tiền sử, thăm khám lâm sàng, ghi nhận: - Thời gian, loại chất, liều lượng hoàn cảnh tự đầu độc: Cách nhập viện mâu thuẫn với gia đình, bé tự uống vỉ Hapacol (mỗi vỉ 10 viên, hoạt chất paracetamol hàm lượng 500mg (tổng liều: 426mg/kg), khơng xử trí chuyển đến Bệnh viện Nhi đồng Cần Thơ - Triệu chứng tiêu hóa: Buồn nơn dội, nơn ói #3 lần/8 giờ, chán ăn - Triệu chứng toàn thân: mệt mỏi, đau đầu nhiều - Triệu chứng hạ đường huyết (-) - Triệu chứng xuất huyết (-) *Tiền sử - Bản thân: + Bé khơng có tiền sử trầm cảm, không mắc bệnh lý tâm thần khác, lần bé xảy mâu thuẫn với gia đình, bé khai mối quan hệ với bạn bè người xung quanh tốt đẹp + Khơng có tiền sử mắc bệnh lý đường tiêu hóa gây triệu chứng nơn ói viêm lt dày tá tràng, trào ngược dày thực quản + Chưa ghi nhận tiền sử nhiễm siêu vi viêm gan - Gia đình: + Chưa ghi nhận tiền sử có người mắc bệnh lý gan hay nhiễm siêu vi viêm gan + Chưa ghi nhận tiền sử gia đình có người bị trầm cảm Chẩn đoán: Sơ bộ: Ngộ độc paracetamol giai đoạn theo McGill, thứ 12 chưa ghi nhận biến chứng Phân biệt: Khơng có Biện luận: - Nghĩ bé ngộ độc Paracetamol bé uống vỉ Hapacol (mỗi vỉ 10 viên paracetamol hàm lượng 500mg), bé nặng 47kg nên tổng liều #426mg/kg liều độc Paracetamol >150mg/kg Các triệu chứng sau bệnh cảnh tự đầu độc phù hợp với giai đoạn ngộ độc paracetamol (theo McGill): vòng 30 phút – 24 , bệnh nhân có triệu chứng biếng ăn, buồn nơn, nơn ói, chưa xuất triệu chứng chuyển độ sang giai đoạn đau hạ sườn phải, tụt huyết áp - Hiện chưa ghi nhận biến chứng suy gan cấp (hạ đường huyết, rối loạn đông máu, bệnh não gan), suy thận cấp, suy đa tạng,… Cận lâm sàng: Đề nghị: + Lý tưởng định lượng nồng độ paracetamol máu + AST/ALT + Đông máu toàn + Đường huyết tĩnh mạch + Amoniac máu + Bilirubin TP, GT + Siêu âm bụng tổng quát + Ure, creatinin + Điện giải đồ: Na+, K+, Cl-, calci ion hóa + Cơng thức máu Kết cận lâm sàng có: Sinh hóa máu (23h58, ngày 21/12/2020) Thông số Giá trị XN Na+ 140,6 K+ 3,71 Cl- 105 AST 18 ALT 12 Ure 7,1 mmol/l Creatinin 79,4 mcmol/l Glucose 11,8 mmol/l Đọc kết cận lâm sàng: Sau nhập viện (giờ thứ bệnh) ghi nhận: - Các giá trị điện giải đồ men gan, chức thận giới hạn bình thường - Giá trị glucose máu tĩnh mạch tăng cao Biện luận: - Do bệnh nhi ngộ độc paracetamol giai đoạn (3 - 24 giờ) nên chưa ghi nhận biểu tổn thương gan cấp rối loạn chức thận cận lâm sàng - Bệnh nhi có chế độ dinh dưỡng đầy đủ, khơng kiêng khem, khơng mắc bệnh lý mạn tính khác trước đó, nơn ói lần trước thời điểm thực xét nghiệm điện giải đồ xử trí truyền Lactate ringer lúc nhập viện nên thơng số điện giải giới hạn bình thường - Tuy paracetamol gây tổn thương chủ yếu gan chức quan trọng gan chuyển hóa carbohydrate tăng ly giải glycogen tăng tân tạo glucose để trì đường huyết ổn định máu bệnh giai đoạn bệnh nên chức gan chưa bị ảnh hưởng nhiều Đường huyết tăng cao phản ứng với stress Xét nghiệm đông máu (23 26 phút, ngày 21/12/2020) Thông số Giá trị XN PT 10,8 PT% 94,8 INR 1,01 aPTT 25,5 TT 16,1 Fibrinogen 3,09 Đọc kết quả: Các thông số đơng máu nằm giới hạn bình thường => phù hợp với giai đoạn ngộ độc paracetamol (chưa ghi nhận biến chứng chức gan) Công thức máu: 23h27, 21/12/2020 Hồng cầu (x1012/l) 4,15 Hb (g/l) 135 Hct (%) 0,395 MCV (fl) 90,2 MCH (pg) 32,6 MCHC (g/l) 343 Bạch cầu (x1G/l) 10,0 Neu% 73,1 Lym% 22,4 Tiểu cầu (x109/l) 322 MPV (fL) 7,8 PCT (fL) 0,25 PDW % 16,4 Đọc kết cận lâm sàng: Các thông số hồng cầu, bạch cầu tiểu cầu giới hạn bình thường Siêu âm bụng tổng quát (21/12/2020): Chưa ghi nhận bất thường Chẩn đoán xác định: Ngộ độc Paracetamol giai đoạn theo McGill, thứ 12 chưa ghi nhận biến chứng Điều trị: - Hướng điều trị tiếp theo: + Tiếp tục dùng chất đối kháng đặc hiệu paracetamol đủ 17 liều enzyme gan ổn định + Theo dõi điều trị biến chứng kịp thời - Kế hoạch điều trị cụ thể: + Acetylcystein 200mg 17 gói pha với nước chín đủ 50 ml uống cách giờ, đủ 17 liều (Lý giải: Liều 70mg/kg/lần dùng giờ, đủ 17 lần, pha với nước chín để nguội để đạt dung dịch 5%) Nếu bệnh nhân nơn sau uống nhắc lại liều sau Do khơng có điều kiện xét nghiệm nồng độ paracetamol máu để điều trị theo toán đồ Rumack-Matthew nên dùng đến đủ hết 17 liều xét nghiệm lại enzyme gan không tăng, sau 17 liều mà men gan cao => dùng tiếp liều trì đến men gan bình thường + Theo dõi: Dấu hiệu sinh tồn, tri giác, nhịp thở, nước tiểu 2-4 Đánh giá lại dấu hiệu vàng da, khám kích thước gan Xét nghiệm theo dõi: ion đồ, đường huyết, siêu âm gan, chức gan (đông cầm máu, bilirubin), men gan, chức thận Theo dõi biến chứng để giải kịp thời: hạ đường huyết (glucose ưu trương), rối loạn điện giải (điều chỉnh), rối loạn đông máu (vitamin k1), suy gan cấp 10 Tiên lượng: - Gần: Nặng Tuy em chưa ghi nhận biến chứng triệu chứng đặc hiệu bệnh thứ 12 (còn giai đoạn bệnh), bé dùng lượng lớn nồng độ paracetamol – gấp lần liều gây độc (#426mg/kg) nên nguy cao xuất biến chứng gây rối loạn đa quan nặng nề giai đoạn kế tiếp, cần theo dõi sát lâm sàng cận lâm sàng, từ đưa định xử trí kịp thời - Xa: trung bình, bé hiểu hành động bồng bột, sai trái việc có tiếp tục tự đầu độc thân hay không phụ thuộc vào giai đoạn chữa lành sang chấn tâm lý sau xuất viện hàn gắn mối quan hệ với gia đình, bệnh chưa vào giai đoạn gây biến chứng nên chưa loại trừ khả để lại di chứng bệnh mạn tính cho bé sau 11 Phịng bệnh: - Theo dõi sát biến chứng để điều trị kịp thời - Sau xuất viện, cần đưa bé đến bác sĩ tâm lý chuyên khoa tâm thần để tư vấn - Gia đình hạt nhân để điều chỉnh tư tưởng giúp đỡ, động viên bé sớm vượt qua sang chấn tâm lý, cần theo dõi, quan tâm đến sức khỏe đời sống tinh thần bé để tránh bé phải chịu đựng áp lực mức, kéo dài gây hành động bồng bột tương tự tương lai BỆNH ÁN NHI KHOA I) Phần hành 1) Họ tên: LÊ ÁI MỸ Tuổi: 07 Giới tính: nữ 2) Địa chỉ: phố Yên Bình, phường Lê Bình, quận Cái Răng, Cần Thơ 3) Họ tên cha: LÊ PHƯỚC GIÀU Nghề nghiệp: Buôn bán 4) Họ tên mẹ: NGUYỄN THỊ TỐ QUYÊN Nghề nghiệp: Buôn bán II) Phần chuyên môn - Thời gian vào viện: 14 45 phút ngày 29 tháng 10 năm 2018 - Lý vào viện: Phù cẳng chân 1) Bệnh sử Cách nhập viện ngày bé bị sốt (không rõ nhiệt độ) cho uống 3/4 viên sủi khơng rõ loại giảm nhẹ khơng hết hẳn, sốt âm ỉ Sáng ngày nhập viện bé bắt đầu bị phù mu bàn chân, sau lan lên hai cẳng chân Phù đối xứng bên, trắng, mềm, ấn lõm, không đau, phù ngày tăng dần không giảm theo ngày đêm Nước tiểu khơng khảo sát số lượng tính chất (vì người nhà khơng theo dõi kĩ) bé khơng có tiểu rắt, tiểu buốt, số lần tiểu không tăng Bé khơng khó thở, khơng ho, khơng nhức đầu chóng mặt, khơng vã mồ hơi, khơng tím tái Người nhà khơng xử trí thêm đưa bé đến Bệnh viện Nhi đồng Cần Thơ 2) Tình trạng lúc nhập viện: + Bé tỉnh + Môi hồng, chi ấm + Mạch quay rõ + Phù mu bàn chân cẳng chân bên (CN: 25 kg, trước phù: 24,5 kg) + Dấu hiệu sinh tồn Mạch: 100 lần/phút Huyết áp: 150/80 mmHg Nhiệt độ: 38oC Nhịp thở: 25 lần/phút 3) Diễn tiến bệnh phòng: Ngày N1 Cân Nhiệt nặng độ Mu bàn chân, cẳng 25 kg 38,5 Nước tiểu vàng Huyết chân bên + bụng o C đục, Vị trí phù chướng Nước tiểu có Huyết áp Điều trị áp Prednisolon, bọt, cao đo Nifedipin, cặn, hồng, Mumcal, lượng # – 1,2 nhập Savipamol (1)