Quy tắc 1: Mức độ nặng của ARDS Hỗ trợ hô hấp không xâm nhập và xâm nhập Quy tắc 2: Tránh sức căng trong thì hít vào Quy tắc 3: Mức độ nặng của ARDS PEEP cao hay thấp Quy luật 6: Áp lực xuyên phổi “Khi nào chúng ta cần nhiều hơn” Quy luật 7: Huyết động Tối ưu hóa huyết động theo mức khác nhau của PEEP Quy luật 8:“Sử dụng chất phong tỏa thần kinh cơ trong ARDS trung bình và nặng” “Thông khí nằm sấp trong ARDS trung bình nặng và nặng”
Kiểm sốt thơng khí ARDS: 10 quy tắc kì diệu! PAOLO PELOSI, MD, FERS Khoa Khoa học Phẫu thuật Phân tích Chẩn đốn (DISC), Bệnh viện San Martino Policlinico – IRCCS Về Ung thư học, Đại học Genoa, Italy ppelosi@hotmail.com P = cmH2O PaO2/FiO2 > 150 PHÙ – XẸP PEEP thấp – TỈ LỆ TỬ VONG thấp P = 10 cmH2O Nhiều tổn thương Màng phế nang – mao mạch Ít tổn thương Màng phế nang – mao mạch Phổi ARDS PaO2/FiO2 < 150 PHÙ – XẸP nhiều PEEP cao – TỈ LỆ TỬ VONG cao ARDS: Định nghĩa Berlin ARDS Definition Task Force JAMA 2012 Jun 20;307(23):2526-33 Bảo vệ phổi – Thực hành thơng khí ICU toàn giới Bellani G JAMA 2016 Feb 23;315(8):788-800 Quy tắc 1: Mức độ nặng ARDS Hỗ trợ hô hấp không xâm nhập xâm nhập Để xác định mức độ nặng ARDS (khi bệnh nhân khơng đặt ống nội khí quản) PaO2 máu động mạch, FiO2, Shunt Radermacher P et al Am J Respir Crit Care Med 2017 Oct 15;196(8):964-984 Kiểm soát thơng khí ARDS Gattinoni L et al Minerva Anestesiol 2014;80:1046-57 Cruz F et al Expert Rev Respir Med 2018 May;12(5):403-414 Cung cấp oxy dòng cao: FiO2 100% Đánh giá mức độ nặng ARDS mức ĐÚNG độ nhẹ vừa Kiểm tra lại trao đổi khí SatO2 cao (PaO2 >100 mmHg) Giữa độ bão hòa 90% 50% điểm SatO2 = mmHg Sat O2 96-98% SAI ARDS nặng Hướng dẫn lâm sàng thức ERS/ATS: thơng khí khơng xâm nhập suy hơ hấp cấp Rochwerg B et al Eur Respir J 2017; 50: 1602426 Phương thức thơng khí hỗ trợ khơng xâm nhập gì? PSV = +7 Paw (PSV+PEEP) = +15 PEEP= +8 PEEP= Oxy chuẩn, thở tự nhiên Flow Oxy dịng cao qua ống thơng mũi, thở tự nhiên CPAP NPPV (=PEEP=8) (PSV+PEEP) Hỗ trợ hô hấp không xâm nhập: từ ống thông O2 đến máy thở Hỗ trợ Oxy Hỗ trợ thơng khí Hỗ trợ Oxy thất bại = trao đổi (phổi) thất bại Thơng khí +/-hỗ trợ oxy Thơng khí thất bại = suy bơm (cơ hơ hấp) CPAP (mask) O2 Mask nồng độ cao (dòng cao > 10 L/min Ống thơng O2 (dịng thấp < L/phút) Ống thơng mũi Dịng oxy cao (HFO) Thơng khí xâm nhập (ống nội khí quản) NPPV (PSV/Bi-PAP) Ống nội khí quản + Thở máy xâm nhập Quy tắc 9: Nằm sấp “Thơng khí nằm sấp ARDS trung bình nặng nặng!” Tính hiệu an tồn thơng khí nằm sấp ARDS: cập nhật nghiên cứu phân tích gộp từ 11 nghiên cứu thử nghiệm ngẫu nhiên có nhóm chứng Lee J.M et al Crit Care Med 2014; 42:1252–1262 PaO2/FiO2 < 150 (Peep 5) Tính hiệu an tồn thơng khí nằm sấp ARDS: phân tích gộp từ RCTs Park S.Y et al J Thorac Dis 2015 Mar;7(3):356-67 Các hậu xảy nằm sấp: Tuột ống nội khí quản Loét đè ép Mất tuần hoàn tĩnh mạch trở Ảnh hưởng khơng có ý nghĩa thống kê: Chức tim Tràn khí màng phổi Viêm phổi thở máy Kiểm sốt thơng khí ARDS Gattinoni L et al Minerva Anestesiol 2014;80:1046-57 Cruz F et al Expert Rev Respir Med 2018 May;12(5):403-414 Đánh giá lại mức độ nặng ARDS trung bình nặng nặng (PaO2/FiO2 150) a Vỡ xương mặt khung chậu b Bỏng vết thương hở vùng bụng, ngực c Các trường hợp cần cố định cột sống (VD viêm khớp dạng thấp chấn thương d Các trường hợp tăng áp lực nội sọ e Rối loạn nhịp đe dọa tính mạng Tiếp tục điều trị Quy luật 10: ECMO “ECMO” ARDS nặng phương pháp cứu cánh ECMO ARDS nặng Combes A et al N Engl J Med 2018;378:1965-75 ARDS nặng, có tiêu chuẩn: Tỉ suất áp lực riêng phần oxy máu động mạch (PaO2) phân áp oxy hít vào (FiO2) nhỏ 50 mm Hg PaO2 : FiO2 80 mm Hg vòng pH máu động mạch 7.25 với áp lực riêng phần carbon dioxide động mạch lớn 60 mm Hg Thực VV - ECMO (nhóm ECMO) Tiếp tục điều trị thường quy (nhóm chứng) Điểm kết thúc nghiên cứu tỉ lệ tử vong 60 ngày ECMO ARDS nặng Combes A et al N Engl J Med 2018;378:1965-75 Tỉ lệ tử vong 60 ngày - Nhóm chứng 46% với nhóm ECMO 35% Trong nhóm chứng, tăng 28% so với ECMO thử nghiệm chéo (SaO2 6 giờ, với RM, nằm sấp, NO PG) lệ tử vong 60 ngày Tỉ - Nhóm ECMO 35% - Nhóm chứng (khơng thử nghiệm chéo) 41% -Tất nhóm chứng 46% ECMO ARDS nặng Combes A et al N Engl J Med 2018;378:1965-75 Điều trị đạt đích Điều trị thất bại Hazard Ratio, 0.70; 95% CI, 0.47-1.04 P = 0.074 by log-rank test Hazard ratio, 0.48; 95% CI, 0.34-0.70 P 90%) Liên lạc với trung tâm ECMO Nặng đến trung bình (100-200) ARDS Tiếp tục điều trị 48 – 72 theo dõi tiến triển Bảo vệ phổi – thực hành thông khí ICU tồn giới Bellani G JAMA 2016 Feb 23;315(8):788-800 Đánh giá phương pháp sử dụng Tất Nhẹ Trung bình Nặng Phong tỏa thần kinh cơ, No (%), 516 (21.7) 34 (6.8) 208 (18.1) 274 (37.8)