CHẤT HƯỚNG TÂM THẦN VÀ KHOA HỌC NGHIỆN CHẤT DS. Nguyễn Quốc Hòa Bộ môn Dược lâm sàng – Văn phòng South-VHATTC

CHẤT HƯỚNG TÂM THẦN VÀ KHOA HỌC NGHIỆN CHẤT DS Nguyễn Quốc Hịa Bộ mơn Dược lâm sàng – Văn phịng South-VHATTC Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh MỤC TIÊU HỌC TẬP Trình bày chế gây nghiện vấn đề liên quan chất hướng tâm thần Phân loại chất hướng tâm thần Trình bày dược lý học tác hại số chất hướng tâm thần thường gặp ĐỊNH NGHĨA 1.1 Chất hướng tâm thần Chất hướng tâm thần (Psychoactive substances) chất tác động đến hệ thần kinh trung ương thay đổi nhận thức, hành vi người hay cách nhận biết diễn xung quanh họ Các chất hướng tâm thần khơng thiết phải gây tình trạng lệ thuộc Chất hướng tâm thần chất hợp pháp (thuốc hướng tâm thần, caffeine,…) bất hợp pháp (ma túy) 1.2 Một số thuật ngữ Bảng Định nghĩa số thuật ngữ liên quan đến khoa học nghiện chất Thuật ngữ Tiếng Anh Định nghĩa Rối loạn sử Substance use disorder Mô tả vấn đề liên quan đến sử dụng chất dụng chất gây nghiện hướng thần (hợp pháp bất hợp pháp), từ việc lạm dụng, đến phụ thuộc cuối nghiện Nghiện Addiction Là bệnh mạn tính não bộ, tái phát, đặc trưng hành vi tìm kiếm bắt buộc sử dụng chất bất chấp hậu nguy hại Hội chứng cai Withdrawal syndrome Tập hợp triệu chứng xuất ngưng sử dụng chất hướng tâm thần đối tượng sử dụng chất hướng tâm thần lặp lại lâu dài và/ liều cao Sự dung nạp Tolerance Tác dụng giảm sau sử dụng chất với liều lượng trước cần phải tăng liều cao để đạt cảm giác tương tự với liều trước Lệ thuộc thể chất Physical dependence/ Đặc trưng hội chứng cai dung nạp, Physiological dependence buộc phải sử dụng chất để đưa thể trở trạng thái bình thường Lệ thuộc tinh thần Psychological dependence Khơng thể kiểm soát việc sử dụng chất, thèm muốn sử dụng chất dù khơng có biểu lệ thuộc thể chất Đường dẫn truyền Reward circuit/ Reward Nhóm cấu trúc não liên kết với nhau, gây khối cảm pathway khối cảm có tác nhân kích thích (ăn uống, sử dụng ma túy,…) Chất dẫn truyền Neurotransmitter thần kinh Thụ thể Receptor Chủ vận Chủ vận phần Agonist Partial agonist Đối vận Antagonist Các chất dẫn truyền thông tin từ tế bào thần kinh đến tế bào thần kinh khác (ví dụ dopamine, acetylcholine, serotonin,…) Bản chất protein bên màng tế bào, gây tác động có chất dẫn truyền thần kinh thích hợp gắn vào Chất gắn vào thụ thể kích hoạt tác động Chất gắn vào thụ thể kích hoạt tác động yếu chất chủ vận mức liều định Chất gắn vào thụ thể không gây tác động chất chủ vận 1.3 Tế bào thần kinh (neuron) Các vùng não liên lạc với truyền tín hiệu đến vùng khác thể nhờ vào tế bào thần kinh, gọi neuron Neuron tế bào đặc biệt tồn với nhiều hình dạng, kích thước chủng loại Tuy nhiên, cấu trúc neuron lại giống nhau, gồm có: thân tế bào, sợi nhánh, sợi trục, đầu tận sợi trục Các sợi nhánh Các đầu tận sợi trục Thân tế bào Sợi trục Hình Cấu tạo tế bào thần kinh (neuron) Các neuron xếp cho đầu tận sợi trục tế bào liên kết với sợi nhánh tế bào khác Giữa đầu tận sợi trục – sợi nhánh neuron có khe hở, gọi khe tiếp hợp (synap) Đầu tận sợi trục gọi tiền synap đầu sợi nhánh cịn gọi hậu synap Để truyền thơng tin hai neuron với nhau, đầu tận sợi trục neuron phóng thích chất dẫn truyền thần kinh vào synap chất dẫn truyền tiếp tục gắn vào thụ thể tương ứng sợi nhánh neuron kia, gây tác động truyền thông tin Sau gây tác động truyền thông tin, chất dẫn truyền thần kinh bị enzym tương ứng phân hủy làm tác dụng tái hấp thu trở lại đầu tận sợi trục để tái sử dụng cho lần sau 1.4 Chất dẫn truyền thần kinh Chất dẫn truyền thần kinh chất hóa học phóng thích từ tiền synap neuron tác động lên neuron đặc hiệu khác Một chất dẫn truyền thần kinh phải thỏa mãn tiêu chí sau: - Tổng hợp từ neuron - Hiện diện tiền synap neuron - Phóng thích với lượng vừa đủ để gây tác động hậu synap - Cũng gây tác động tương tự phóng thích tác nhân nội sinh (tự nhiên thể) tác nhân ngoại sinh (thuốc, ma túy) Cho đến phát nhiều loại chất dẫn truyền thần kinh, thơng thường có loại gồm: chất dẫn truyền thần kinh chất amino acid, chất dẫn truyền thần kinh chất dẫn xuất amino acid chất dẫn truyền thần kinh chất peptide Chất dẫn truyền thần kinh chất amino acid bao gồm glutamate, GABA, glycine aspartate Trong đó, catecholamine (như norepinephrine, dopamine) serotonin chất dẫn truyền thần kinh có dẫn xuất từ amino acid 1.4.1 Dopamine Đây chất dẫn truyền thần kinh thuộc dẫn xuất acid amin tyrosin Dopamine gây tác dụng ức chế hậu synap, có vai trị vận động, học tập động lực Dopamine có vai trị quan trọng nghiện chất Trong đường dẫn truyền khoái cảm não bộ, tăng phóng thích dopamine gây cảm giác hạnh phúc phê sướng Có hai hướng dẫn truyền dopamine não bộ, gồm: - Đường dẫn truyền “mesolimbic pathway” (đường dẫn truyền khoái cảm) từ vùng não VTA đến vùng nhân não (nucleus accumbens), liên quan trực tiếp gián tiếp đến chất hướng thần Kế đường dẫn truyền “mesocortical pathway” bắt nguồn từ vùng não VTA đến vùng vỏ não - Đường dẫn truyền “nigrostriatal pathway” từ vùng chất đen (substantia nigra) đến thể vân (striatum) Trong bệnh Parkinson có liên quan đến thoái giáng vùng làm rối loạn vận động Sự xuất nhiều dopamine mesolimbic pathway mesocortical pathway có liên quan đến hoang tưởng ảo giác bệnh tâm thần phân liệt Có điều thú vị ma túy cocaine amphetamine liều cao gây đặc điểm giống với tâm thần phân liệt rối loạn lưỡng cực 1.4.2 Acetylcholine Đây chất dẫn truyền thần kinh tạo từ choline thực phẩm Acetylcholine có vai trò quan trọng việc học tập ghi nhớ, có liên quan đến bệnh Alzheimer Loại neuron tổng hợp phóng thích acetylcholine gọi neuron đối giao cảm (hệ cholinergic) Thụ thể acetylcholine gồm hai loại nicotinic muscarinic Các thụ thể acetylcholine liên quan đến lệ thuộc nicotine tạo nên tác động cocaine amphetamine 1.4.3 -aminobutyric acid (GABA) Đây chất dẫn truyền thần kinh phân bố khắp thần kinh trung ương chất amino acid GABA chất dẫn truyền ức chế tác động hai loại thụ thể gồm GABA-A GABA-B Tác động an thần giải lo âu nhóm benzodiazepine hay thức uống có cồn chủ vận thụ thể GABA-A Ngăn tác động GABA dẫn đến co giật, điều lý giải hội chứng cai benzodiazepine thức uống có cồn liên quan đến co giật 1.4.4 Glutamate Đây chất dẫn truyền thần kinh kích thích, chất amino acid, phân bố khắp não Thụ thể glutamate gồm bốn loại NMDA, AMPA, kainate glutamate hướng chuyển hóa Glutamate có vai trị quan trọng học tập vùng hồi hải mã Chất PCP gây ảo giác tác động lên thụ thể NMDA glutamate Ngồi ra, hệ thống glutamate đóng vai trị quan trọng việc cân đáp ứng với tác dụng nhiều chất hướng tâm thần khác 1.4.5 Serotonin Serotonin dẫn chất acid amin tryptophan, có vai trò điều hòa tâm trạng, thức tỉnh, bốc đồng, nóng giận, vị giác lo lắng Serotonin có nhiều loại thụ thể, phân bố hệ thần kinh trung ương, tủy sống, đường tiêu hóa tiểu cầu Hầu hết thuốc điều trị trầm cảm có chế làm tăng serotonin não Serotonin tham gia tác động LSD ectasy, có liên quan đến tác dụng cocaine, amphetamine, cồn nicotine 1.4.6 Norepinephrine Norepinephrine dẫn xuất tyrosine, neuron liên quan phân bố nhiều khắp não Chất dẫn truyền thần kinh liên quan đến đáp ứng stress thức tỉnh Cocaine amphetamine tác động lên dẫn truyền norepinephrine cách làm tăng nồng độ chất dẫn truyền synap Điều dẫn đến tác động kích thích khối cảm cocaine amphetamine, kèm với cảm giác lo lắng, bồn chồn sử dụng chất 1.4.7 Peptide Peptide chuỗi hai hay nhiều acid amin nối với liên kết peptide Có 200 loại chất dẫn truyền thần kinh peptide phát bây giờ, bao gồm loại hormone, chất P, cholecystokinin,… Opioid nội sinh (như endorphine, enkaphaline) chất dẫn truyền thần kinh chất peptide, chất heroin, morphine lại gắn vào thụ thể opioid Các loại peptide điều khiển nhiều chức cho thể, từ việc hấp thu thức ăn, cân nước, đến tái lập cân đau, lo lắng, sinh sản cảm giác phê sướng ma túy hay thức ăn đem lại PHÂN LOẠI Có nhiều cách phân loại chất hướng tâm thần Các chất hướng tâm thần thường phân loại theo tác động có trùng lắp tác động chất với chất gây nhiều tác động tùy theo liều lượng mức độ sử dụng Bảng Phân loại chất hướng tâm thần theo ASAM Chất ức chế thần Chất dạng thuốc Chất kích thích Chấy gây ảo Chất gây vô cảm/ kinh trung ương phiện (opioid) giác Chất gây ảo giác phân ly Cồn, Morphine, heroin, Cocaine, Cần sa, cần sa Phencyclidine benzodiazepine, meperidine, amphetamine, tổng hợp, LSD, (PCP), ketamine, barbiturate, methadone, metamphetamine, mescaline, PCP, chất gây mê bay meprobamate, fentanyl, cathinone, MDMA (ectasy), (propofol, nitơ carisoprodol, buprenorphine, caffeine, nicotine alkaloid cà độc oxid), gamma hydromorphone, dược (atropine, dextromethorphan hydroxybutyrate oxycodone, scopolamine) (GHB), chất hữu hydrocodone, bay codeine ĐƯỜNG SỬ DỤNG CÁC CHẤT HƯỚNG TÂM THẦN Các chất hướng tâm thần vào thể qua cách sau: Nuốt Hút Tiêm tĩnh mạch Hít (trực tiếp qua mũi) Tiêm bắp Tại chỗ (trên da) Hít khói Tiêm da Ngậm lưỡi Tùy vào cách sử dụng mà ma túy tác động nhanh mạnh đến não Thời gian gây tác động theo cách dùng trình bày bảng Bảng Đường sử dụng thời gian bắt đầu tác động Đường sử dụng Thời gian bắt đầu có tác động Hút – 10 giây Tiêm tĩnh mạch 15 – 30 giây Tiêm bắp da – phút Qua màng nhầy (hít trực tiếp, trực tràng) – phút Uống 20 – 30 phút Tại chỗ (hấp thu qua da) Từ từ, qua thời gian dài 4 CƠ CHẾ GÂY NGHIỆN CỦA CÁC CHẤT HƯỚNG THẦN 4.1 Quá trình sử dụng chất hướng tâm thần Có thể phân chia q trình sử dụng chất hướng tâm thần làm bốn giai đoạn theo thứ tự sau: - Sử dụng để trải nghiệm/ giải trí: Đây mức độ thấp nhất, xảy nhóm bạn bè rủ rê Điều thu hút tính tị mị sử dụng áp lực từ người nhóm Tình trạng diễn khơng thường xuyên liên quan đến tiêu thụ lượng nhỏ chất hướng tâm thần - Sử dụng gián tiếp/ thỉnh thoảng: Xảy cá nhân bị thúc đẩy để đạt kết mong muốn Chẳng hạn sử dụng để cảm thấy tự tin hơn, để cảm thấy sống sôi động không thấy sợ hãi hay căng thẳng Ở mức độ này, người sử dụng gặp khơng gặp vấn đề liên quan đến rối loạn sử dụng chất - Sử dụng nhiều/ thường xuyên: Mục đích sử dụng để giải trí với liều lượng nhiều diễn tần suất cao Ở mức độ này, nhu cầu cần giải tỏa áp lực thường xuyên thúc việc sử dụng chất, thường gặp vấn đề liên quan đến sử dụng chất (chẳng hạn ngủ dậy muộn, tính khí thất thường dễ nóng giận,…) Giai đoạn tương đương với lạm dụng chất - Sử dụng bắt buộc/ nghiện: Đây mức độc nguy hiểm nghiêm trọng sử dụng chất hướng tâm thần với liều cao gần ngày nhằm đạt kết tinh thần mong muốn nhằm tránh triệu chứng hội chứng cai Với mức độ này, sử dụng chất nhu cầu thiết yếu thiếu vắng ảnh hưởng đến hoạt động thường nhật Người sử dụng gặp vấn đề liên quan phải tiếp tục sử dụng chất, tình trạng gọi nghiện 4.2 Cơ chế gây nghiện - Sự dung nạp - Hội chứng cai - Giảm thụ thể dopamine người nghiện MỘT SỐ CHẤT HƯỚNG TÂM THẦN 5.1 Chất dạng thuốc phiện (opioid) 5.1.1 Nguồn gốc Các opioid sử dụng hàng thập kỷ qua tác dụng giảm đau gây cảm giác phê sướng Opioid nhựa thuốc phiện hay gọi opium Thuật ngữ Opioid để nhóm hợp chất liên quan đến nhựa thuốc phiện, Opiate để chất tìm thấy nhựa thuốc phiện morphine, thebaine codeine Morphine phân lập tinh khiết từ nhựa thuốc phiện từ năm 1805 Đến năm 1874, diacetyl morphine tổng hợp từ morphine công ty Bayer đưa thị trường với biệt dược Heroin nhằm mục đích ban đầu thuốc giảm đau Tuy nhiên, tính chất mạnh morphin từ đến lần, có tác dụng nhanh khả gây nghiện cao hơn, heroin trở thành chất hướng tâm thần bị lạm dụng nhiều Sau heroin, chất khác nhóm opioid chiết xuất tổng hợp oxycodone, hydrocodone,… Vào năm 1937, methadone, opioid tổng hợp hoàn toàn, phát triển Đức với mục đích ban đầu giảm đau Sau thời gian sử dụng, methadone thí điểm bắt đầu đưa vào chương trình điều trị nghiện opioid khác Một opioid khác buprenorphine sử dụng thuốc giảm đau an tồn (do tính chủ vận phần) vào năm 1970 Tuy nhiên, nhu cầu điều trị nghiện opioid tăng cao, thuốc sử dụng điều trị nghiện tương tự methadone 5.1.2 Dược động học Các opioid hấp thu qua đường uống, hít, hút, tiêm tĩnh mạch, tiêm bắp tiêm da Khi dùng qua đường tiêu hóa, opioid phải qua chuyển hóa gan trước vào hệ tuần hoàn chung Với heroin, thời gian bán thải trung bình máu phút sau tiêm tĩnh mạch chuyển hóa nói có thời gian bán thải 30 phút Các đường dùng khác heroin hít trực tiếp, tiêm da, tiêm bắp đạt nồng độ đỉnh sau phút; nhiên đường hít trực tiếp có tác dụng yếu phân nửa so với đường toàn thân Methadone sử dụng điều trị nghiện heroin hai tiêu chí chính: sinh khả dụng cao (>90%) qua đường uống thời gian bán thải kéo dài trì Dữ liệu an tồn methadone điều trị trì làm rõ qua nhiều nghiên cứu Methadone hấp thu nhanh thời gian khởi phát chậm, đạt nồng độ đỉnh sau đến trì tác dụng đến 24 Methadone chuyển hóa qua gan thành chất khơng có hoạt tính, thải trừ với lượng gần qua phân qua nước tiểu Quá trình gia tăng tháng cuối thai kỳ; đó, phải cần tăng liều methadone với bệnh nhân mang thai giai đoạn cuối 5.1.3 Cơ chế tác động Opioid gây tác động tương tự endorphin (bản chất protein, opioid nội sinh) Các opioid gắn vào thụ thể opioid tách biệt gồm muy (), delta ()và kappa () Kích hoạt ba thụ thể cho dẫn đến tác dụng giảm đau Thụ thể  kích thích gây tác dụng khối cảm, ức chế hơ hấp, ức chế ho, giảm nhu động dày-ruột co đồng tử Đây thụ thể liên quan đến cảm giác phê sướng opioid Thụ thể kappa liên quan đến tác dụng an thần, cảm giác bồn chồn co đồng tử Nếu sử dụng lâu dài, tác dụng an thần ức chế hô hấp dung nạp, tác dụng táo bón co đồng tử khơng Thụ thể  đóng vai trị đường dẫn truyền khối cảm não Chủ vận thụ thể  não ức chế phóng thích GABA từ neuron ức chế tiết dopamin, dẫn đến neuron dopamin tăng phóng thích dopamin gây khoái cảm 5.1.4 Đường sử dụng tác dụng Các opioid sử dụng nhiều cách khác như: uống, hít, hút thuốc, tiêm tĩnh mạch, tiêm bắp tiêm da Với bệnh nhân nghiện heroin, nồng độ thuốc đạt đỉnh sau phút tiêm tĩnh mạch, – phút qua hít tiêm bắp – 10 phút tiêm da Heroin thường bị lạm dụng nhiều tính chất tan dầu tốt nên qua hàng rào máu não dễ dàng opioid khác Người sử dụng có cảm giác phê sướng, an thần, giảm đau cảm thấy hạnh phúc Bảng Tác dụng cấp tính opioid Hệ quan Triệu chứng Thần kinh trung ương Giảm đau thể chất, cảm giác hạnh phúc dễ chịu, buồn ngủ, mơ màng, co giật Mắt Co đồng tử, mờ mắt, nhìn nhịe Tim mạch Hạ huyết áp, loạn nhịp tim Hô hấp Thở chậm, ức chế ho, ức chế hơ hấp Tiêu hóa Khơ miệng, buồn nơn, nơn, táo bón Tiết niệu Co thắt bàng quang Nội tiết Giảm tiết hormon sinh dục, cortisol Da Phát ban, mề đay, ngứa, tăng tiết mồ hôi Cơ xương cứng cơ, cử động không phối hợp Biểu triệu chứng liều opioid gồm triệu chứng điển hình: mê, giảm hơ hấp co nhỏ đồng tử Theo DSM-5, tiêu chuẩn để đánh giá ngộ độc opioid gồm biểu thay đổi hành vi hay tâm lý nghiêm trọng lâm sàng co đồng tử kèm hay nhiều triệu chứng sau: (1) buồn ngủ mê, (2) nói khó (3) suy giảm khả ý hay ghi nhớ Thông thường, bệnh nhân không tử vong sử dụng mà sau vài từ lúc liều Để khắc phục liều opioid, chất đối vận thụ thể sử dụng, phổ biến tiêm tĩnh mạch naloxone Tuy nhiên, cần lưu ý thời gian tác dụng naloxone từ 45 đến 90 phút nên việc theo dõi bệnh nhân sau quan trọng, cân nhắc tiêm liều với bệnh nhân bị ngộ độc opioid tác dụng kéo dài 5.1.5 Hội chứng cai Hội chứng cai opioid (các triệu chứng xảy ngừng sử dụng opioid với người nghiện) thường bắt đầu vòng 12 ngừng sử dụng opioid tác động ngắn hạn (như heroin) Hội chứng cai xuất trễ với người lệ thuộc opioid tác động kéo dài(như methadone) Theo DSM-5, tiêu chuẩn để chẩn đoán hội chứng cai opioid biểu triệu chứng sau ngừng hay giảm liều opioid: (1) cảm thấy bứt rứt, (2) buồn nôn nôn, (3) đau nhức cơ, (4) chảy nước mắt chảy nước mũi, (5) dãn đồng tử, da gà, đổ mồ hôi, (6) tiêu chảy, (7) ngáp, (8) sốt, (9) ngủ Các triệu chứng khó chịu khơng gây nguy hiểm đến tính mạng Tuy nhiên, bệnh nhân có thêm bệnh lý đồng diễn dẫn đến nhiều biến chứng nghiêm trọng Hội chứng cai hết sau tuần ngừng thuốc kéo dài đến tuần bệnh nhân dùng opioid tác dụng kéo dài Thang điểm COWS dùng để đánh giá hội chứng cai opioid gợi ý phương hướng điều trị 5.1.6 Các biến chứng liên quan Hầu hết biến chứng nghiêm trọng liên quan đến việc sử dụng opioid liều Ngoài ra, sử dụng opioid liên quan đến số biến chứng khác Hầu hết biến chứng thường gặp liên quan đến kim tiêm đưa thuốc vào thể - Biến chứng hô hấp: Đây biến chứng thường gặp Dùng ức chế hô hấp tác dụng cấp sử dụng opioid, hầu hết người nghiện lâu dài dung nạp với triệu chứng Tuy nhiên, người nghiện tỉnh thoảng bị phù phổi cấp khơng tim, thường q liều Ngồi ra, việc hít heroin dẫn đến đợt cấp bệnh nhân hen suyễn, có trường hợp viêm phế nang tăng nhạy cảm liên quan đến việc hít heroin - Biến chứng tim mạch: Các opioid tổng hợp methadone levacetylmethadol (LAAM) liên quan đến tình trạng kéo dài khoảng QT phụ thuộc liều Điều ức chế kênh kali tim, dẫn đến kéo dài thời gian tái phân cực tim, dẫn đến bất tỉnh đột tử tim mạch - Biến chứng tiêu hóa: Opioid làm chậm nhu động đường tiêu hóa Táo bón vấn đề thường gặp với người dùng lâu dài Ăn uống thực phẩm có chất xơ tác nhân thẩm thấu (ví dự polyethylene glycol) giảm bớt triệu chứng - Biến chứng thận: Opioid dường có tác hại thận Tuy nhiên, vào năm 1970 1980, nhà nghiên cứu quan sát thấy có mối liên hệ sử dụng heroin tiêm hội chứng thận hư, dẫn đến bệnh thận giai đoạn cuối, hay gọi “bệnh thận heroin” Những bệnh nhân chủ yếu người Mỹ gốc Phi nam, họ bị viêm cầu thận xơ hóa Sau đó, bệnh thận heroin giảm dần hẳn Cơ chế chưa biết rõ ma túy không tin khiết làm giả hay nhiễm HIV, viêm gan C tiềm ẩn có vai trị liên quan - Biến chứng nội tiết: Các nghiên cứu cho thấy opioid gây suy tuyến sinh dục giảm hormon hướng sinh dục Trên thực tế, vấn đề gặp đối tượng điều trị trì methadone dùng liều cao opioid điều trị đau mạn tính - Biến chứng thần kinh-cơ: Bệnh nhân dùng meperidine (Demerol), đặc biệt với đối tượng bị suy thận, có nguy cao bị ngộ độc thần kinh tích lũy thuốc chất chuyển hóa norpmeperidine Các triệu chứng bao gồm kích động, run, run giật cơ, co giật Sử dụng tramadol liên quan đến tình trạng co giật 5.2 Chất kích thích 5.2.1 Nguồn gốc Chất kích thích thuộc nhóm gây tác dụng giao cảm, bao gồm cocaine amphetamine Cocaine alkaloid từ Coca Nam Mỹ Đã từ lâu đời, người dân địa thường nhai Coca để tạo cảm giác hưng phấn nhẹ lao động Vào năm 1800, người Châu Âu chiết xuất cocaine từ Coca sử dụng cocaine y học thêm vào nước uống giải khát Vào năm 1914, việc sử dụng cocaine mà điều trị bị cấm Mỹ Các chất giống amphetamine (nhóm phenylethylamine) có lịch sử lâu dài, bắt nguồn từ việc sử dụng alkaloid ephedrine, phân lập từ Ma hoàng Trung Quốc Các amphetamine dùng y học phát triển từ đầu kỷ 20 sử dụng để điều trị viêm mũi hen suyễn Các chất dùng chất kích thích dành cho quân lính chiến tranh giới thứ hai, sau điều trị béo phì Từ ephedrine pseudoephedrine dễ dàng tổng hợp methamphetamine Có nhiều chất cho tác dụng tương tự amphetamine MDA, MDEA MDMA (ectasy) Các chất gây kích thích lại sử dụng với tác động gây ảo giác Các chất đề cập phần “Chất gây ảo giác” Nhóm cathinone chất kích thích khác sử dụng với nhiều dạng Cây Khat (hoặc “Qat”, tên Latin Catha edulis) bắt nguồn từ bán đảo Ả Rập khu vực Đông Á Lá chứa ankaloid cathinone, tương tự amphetamine Lá thường nhai có tác dụng kích thích nhẹ Bản thân cathinone tổng hợp từ ephedrine Cathinone dạng bột màu trắng vàng, dùng cách tiêm, hít qua đường uống cho tác dụng tương tự methamphetamine Methacathinone (còn gọi “cat” “ephedrine”) chất kích thích sử dụng phổ biến Nga Gần đây, cathinone tổng hợp quảng cáo danh nghĩa “muối tắm” (bath salts) hay “chế phẩm cho trồng” (plan food) nhằm để che dấu lách luật Tại nước Nam Á Đông Nam Á, cau thường nhai với trầu, kèm vôi với thuốc Hỗn hợp gây tác dụng kích thích nhẹ Một chất kích thích khác sử dụng phổ biến giới, caffeine Caffeine đề cập riêng phần sau Các chất kích thích có nhiều định y học, bao gồm điều trị rối loạn tăng động giảm ý (ADHD), trầm cảm, chứng ngủ nhiều, chí dùng để giảm cân 5.2.2 Dược động học Đường sử dụng thời gian bắt đầu tác động: hút (6-8 giây), tiêm tĩnh mạch (4-7 phút), hít trực tiếp uống (30-45 phút) Với cocaine, đối tượng sử dụng trải qua trạng thái “crash”, nghĩa tác dụng cocaine khởi phát nhanh tác dụng nhanh (với dạng hút, tiêm tĩnh mạch) Các amphetamine tăng hấp thu pH tiêu hóa cao (khi có diện bicarbonate) Các chất kích thích phân bố rộng khắp thể gồm não bộ, máu, nước tiểu, tóc, mồ hơi, nước bọt, móng, sữa mẹ qua thai Với cocaine, thuốc phân bố tim, tuyến thượng thận, gan Các chất kích thích chuyển hóa qua gan thành chất chuyển hóa có khơng có tác dụng dược lý đào thải qua nước tiểu Các amphetamine (bản chất base) tăng thải trừ pH nước tiểu thấp Thời gian bán thải amphetamine 7-34 giờ, metamphetamine 6-15 cocaine 0,75-1,5 5.2.3 Cơ chế tác động Amphetamine chất tương tự (methamphetamine, methylphenidate,…) kích thích tiền synap phóng thích nhiều chất dẫn truyền thần kinh gồm dopamine, norepinephrine serotonin thần kinh trung ương Trong đó, cocaine lại có tác dụng ức chế tái hấp thu dopamine vào tiền synap, dẫn đến tăng nồng độ dopamine khe synap gây khoái cảm Cocaine ghi nhận ức chế tái hấp thu norepinephrine serotonin 5.2.4 Đường sử dụng tác dụng Cocaine sử dụng dạng hydrochloride (tinh thể), sulfat (bột) dạng base alkaloid (crack) Dạng crack có nhiệt độ nóng chảy thấp nên thường dùng cách hút Tác động cocaine đạt đỉnh sau 60 – 90 phút uống, vịng vài hút hít trực tiếp, tiêm tĩnh mạch hút Tác dụng dần sau 15 – 30 phút Methamphetamine thường dùng dạng bột tinh thể có dùng cách uống, hít trực tiếp hay tiêm, chí có trường hợp dùng qua đường trực tràng (đặt hậu môn) Tác động cấp methamphetamine tương tự cocaine kéo dài (thường từ – giờ) Các chất kích thích gây tác động cách tăng nồng độ catecholamine thơng qua việc kích thích phóng thích ngăn cản tái hấp thu, chí kích thích trực tiếp thụ thể Người sử dụng cocaine methamphetamine trải qua cảm giác phê sướng cực độ kèm với nhịp tim nhanh, gia tăng huyết áp, cuối trầm cảm điều dẫn đến tái sử dụng chất Cocaine làm gây tê cục tiếp xúc với màng nhầy Khi uống amphetamine tăng cảm giác tỉnh táo, cảnh giác, tăng tập trung cải thiện tốc độ chức tâm thần Các vận động viên thể thao sử dụng amphetamine chất kích thích khác nhằm cải thiện hoạt động thể chất dù điều bị hiệp hội thể thao cấm đoán Amphetamine làm giảm vị giác việc sử dụng kéo dài thường dẫn đến trầm cảm, mệt mỏi Bảng Tác dụng cấp tính chất kích thích Hệ quan Triệu chứng Thần kinh trung ương Phấn chấn, tăng lượng, tỉnh táo, nói nhiều, cảm giác hạnh phúc, bồn chồn, ngủ, hành vi bạo lực Mắt Giãn đồng tử Tim mạch Tăng nhịp tim, tăng huyết áp, loạn nhịp tim Hơ hấp Tăng nhịp thở; (Hít trực tiếp) khứu giác, chảy máu cam, chảy nước mũi kinh niên; (Hút) ho, khàn tiếng Tiêu hóa Đau bụng, buồn nôn, chán ăn, vị giác Tiết niệu Co thắt vòng bàng quang Sinh dục Tăng ham muốn tình dục Da Cảm giác trùng bị da Cơ xương Tiêu vân Khác Tăng thân nhiệt Liều cao chất kích thích gây nhiều tác dụng cường giao cảm Tiêu chuẩn theo DSM-5 ngộ độc chất kích thích có diện thay đổi tâm lý hành vị nghiêm trọng lâm sàng kèm hai (hoặc nhiều hơn) triệu chứng sau diễn sau sử dụng: (1) tăng nhịp tịm hay chậm nhịp tim, (2) dãn đồng tử, (3) tăng huyết áp hay giảm huyết áp, (4) đổ mồ hôi hay ớn lạnh, (5) buồn nôn hay nôn, (6) dấu hiệu giảm cân, (7) tâm thần kích động chậm chạp, (8) yếu cơ, ức chế hô hấp, đau ngực loạn nhịp tim, (9) lú lẫn, co giật, loạn vận động, loạn trương lực hay hôn mê Tác động lên tim mạch chất kích thích dẫn đến nhồi máu tim, bóc tách động mạch chủ đột quỵ, chí tăng thân nhiệt tiêu vân Khơng có thuốc giải độc đặc hiệu cho việc liều chất kích thích Các benzodiazepine thường dùng để kiểm sốt kích động nhóm phenothiazine kiểm sốt dấu hiệu tâm thần Nhóm beta-blocker cần tránh sử dụng có nguy gây co thắt mạch vành 5.2.5 Hội chứng cai Người sử dụng thường xun chất kích thích trải qua hội chứng cai ngừng thuốc, nhiên triệu chứng thường khó quan sát so với hội chứng cai opioid, thuốc an thần hay rượu Theo DSM-5, tiêu chuẩn để đánh giá hội chứng cai diện hai hay nhiều triệu chứng ngừng giảm sử dụng chất kích thích với người dùng lâu dài, bao gồm: (1) mệt mỏi, (2) ác mộng, mơ nhiều, (3) ngủ ngủ nhiều, (4) tăng vị giác, (5) tâm thần chậm chạp kích động Các triệu chứng bao gồm tâm trạng u uất dần – tuần 5.2.6 Các biến chứng liên quan Hầu hết biến chứng việc sử dụng chất kích thích liên quan đến tác dụng tim mạch phá hủy nhiều quan Một số biến chứng khác xảy việc sử dụng kim tiêm - Biến chứng da: Cocaine độn thêm levamisole thuốc diệt ký sinh trùng Sử dụng cocaine có lẫn levamisole lại có liên quan đến bệnh da hoại tử da, ban xuất huyết hay giảm bạch cầu - Biến chứng tai-mắt-mũi-họng: Hít trực tiếp cocaine liên quan đến nhiều biến chứng mũi họng, bao gồm mòn loét vách ngăn mũi, loét cứng, biến dạng sống mũi,… Các biểu lâm sàng giống với bệnh lý viêm mạch, chẳng hạn u hạt Wegner Cũng có báo cáo bệnh lý nha khoa nghiêm trọng đối tượng dùng methamphetamine, nhiên không rõ tác dụng thuốc hay đơn đối tượng bỏ qua việc vệ sinh miệng Hút cocaine dạng crack liên quan đến nhiễm trùng hay loét giác mạc, tương tự tình trạng sử dụng methamphetamine, có mối liên hệ việc sử dụng cocaine glaucom góc mở - Biến chứng phổi: Hút cocaine dạng crack gây co thắt phế quản cấp tính dẫn đến hen suyễn Tăng huyết áp động mạch phổi ghi nhận liên quan đến cocaine dùng tiêm tĩnh mạch nuốt khói methamphetamine Đối tượng tiêm chích ma túy có chứa bột talc (do nghiền viên nén) có nguy bị u hạt phổi, dẫn đến tăng huyết áp động mạch phổi bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính - Biến chứng tim mạch: Đối tượng sử dụng cocaine thường bị đau ngực lý thường gặp khiến bệnh nhân phải vào bệnh viện Cocaine gây nhồi máu tim tác dụng co động mạch vành (vì kích thích thụ thể alpha-adrenergic) gia tăng cầu oxy tim (do làm tăng nhịp tim, tăng áp lực động mạch co thắt tâm thất) Việc dùng thuốc beta-blocker chọn lọc khiến cho cocaine kích thích thụ thể alpha-adrenergic gây co mạch nhiều hơn, beta-blocker tránh dùng bệnh nhân bị nhồi máu tim than đau ngực liên quan đến cocaine Dù methamphetamine có tác động lên tim có báo cáo trường hợp đau ngực va nhồi máu tim liên quan đến chất Một nghiên cứu Trung Đông ghi nhận sử dụng Khat kèm hội chứng vành cấp có tỷ lệ bệnh tật tử vong cao Ngoài nhồi máu tim, cocaine methamphetamine báo cáo làm tăng nguy phì đại tim Cocaine liên quan đến nhiều loại loạn nhịp tim, thường thiếu máu tim nhồi máu tim bệnh nhân bị phì đại tim, hạ huyết áp, thiếu oxi máu; tình trạng dẫn đến bất tỉnh đột tử Bên cạnh đó, đối tượng nam, trẻ tuổi sử dụng cocaine hút thuốc có nguy bị bóc tách động mạch chủ Viêm màng tim có nguy xảy đối tượng sử dụng bơm kim tiêm, xuất nhiều bệnh nhân sử dụng cocaine Bệnh mạch máu ngoại biên, đặc biệt 10 Cần sa sử dụng từ lâu, chế gây cảm giác phê sướng lệ thuộc chưa biết đến Có chứng cho thấy chất delta-9-THC làm gia tăng hoạt động dopamine đường dẫn truyền khoái cảm, gia tăng nồng độ dopamine ngoại bào vùng nhân não, yếu tố dẫn đến trình lệ thuộc cần sa 5.5.4 Đường sử dụng tác dụng Cần sa chất liên quan thường dùng cách hút nhai nuốt Đối tượng sử dụng cảm thấy thư giãn phê sướng, số khác lại cảm thấy lo lắng, buồn nơn chóng mặt Dẫn chất cannabinoid gây ảo giác nhân cách, ảo ảnh nhìn thấy thay đổi nhận thức Người sử dụng thường cảm thấy đói bụng nhiều dạng THC (dronabinol) sử dụng y học để kích thích vị giác làm thuốc chống nơn Bảng Tác dụng cấp tính cần sa dẫn chất cannabinoid Hệ quan Triệu chứng Thần kinh trung ương Thư giãn, an thần, cảm thấy sản khoái, đồng cảm cao với người khác, ám thị, chóng mặt, hoảng loạn, loạn thần Mắt Kết mạc đỏ Tim mạch Tăng nhịp tim, tăng huyết áp Hơ hấp Kích thích phổi, ho Tiêu hóa Tăng cảm giác ngon miệng, buồn nôn, nôn, khô miệng Cơ xương Phối hợp bắp giảm Khác Đổ mồ hôi Theo DSM-5, tiêu chí ngộ độc cần sa có thay đổi tâm lý hành vi nghiêm trọng lâm sàng đồng thời có diện hai hay nhiều triệu chứng sau sử dụng: (1) đỏ kết mạc, (2) tăng vị giác, (3) khô miệng, (4) nhịp tim nhanh Ngộ độc nghiêm trọng sau sử dụng cần sa thường không phổ biến Tuy nhiên, đối tượng sử dụng gặp tác dụng phụ đánh kể, bao gồm ngầy ngật, điều hịa, buồn nơn, nơn biến chứng lên tim mạch tim nhanh, loạn nhịp, hạ huyết áp, chí bất tỉnh Nguy ngộ độc cần sa xảy cao với chế phẩm cần sa ăn có nhiều thành phần loại này, tác dụng xuất đầy đủ sau nuốt vài Đây vấn đề đặc biệt lưu ý với trẻ em có báo cáo trường hợp hôn mê trẻ nhỏ sau ăn bánh thực phẩm khác có chứa cần sa Các chất cần sa tổng hợp có nguy cao THC Các tác dụng phụ thường gặp khơ miệng, khó suy nghĩ, rối loạn trí nhớ, chống váng nhức đầu Các chất có mối liên hệ với độc tính nghiêm trọng hơn, bao gồm kích động, ảo giác, loạn thần, co giật, buồn nôn nôn 5.5.5 Hội chứng cai Ngừng cần sa với đối tượng sử dụng thường xuyên không quan sát thấy hội chứng cai thể chất Tuy nhiên, theo DSM-5, “hội chứng cai” cần sa bao gồm có mặt ba hay nhiều dấu hiệu sau ngưng sử dụng kéo dài: (1) kích ứng, dễ nóng giận, cáu gắt; (2) lo lắng hồi hộp; (3) khó ngủ; (4) giảm vị giác giảm cân; (5) bồn chồn, ngồi yên; (6) tâm trạng u uất; (7) triệu chứng gây khó chịu nhiều đau bụng, run, đổ mồ hôi, sốt, ớn lạnh hay nhức đầu Các triệu chứng đến hay ngày sau ngưng thuốc, đạt đỉnh tuần hầu hết dần sau tuần, số trường hợp kéo dài đến tháng lâu Hội chứng cai cần sa thuyên giảm dùng THC uống; điều cho thấy thành phần chịu trách nhiệm cho triệu chứng cai Hiện có thơng tin vê hội chứng cai cần sa tổng hợp, vài báo cáo gần gợi ý có nhiều tác dụng nghiêm trọng so với hội chứng cai cần sa 18 5.5.6 Các biến chứng liên quan Các biến chứng liên quan đến cần sa khơng phổ biến, ngày có nhiều báo cáo biến chứng nghiêm trọng liên quan đến cần sa tổng hợp - Biến chứng đầu cổ: Như thuốc lá, hút cần sa gây ung thư Trong nghiên cứu bệnh chứng, sử dụng cần sa liên quan đến gia tăng nguy ung thư đầu cổ Một nghiên cứu khác báo cáo cần sa làm gia tăng nguy mắc bệnh nha khoa - Biến chứng hô hấp: Hút cần sa liên quan đến gia tăng tần suất gặp phải triệu chứng hơ hấp khị khè, ho, khạc đàm tương tự hút thuốc Tuy nhiên, hút cần sa lại không dẫn đến giảm chức phổi không hồi phục thuốc Dù chưa có chứng rõ ràng cần sa có làm gia tăng nguy ung thư phổi hay không, số nghiên cứu cho thấy mối liên hệ việc hút cần sa thay đổi tiền ác tính phổi - Biến chứng tim mạch: Cần sa kích thích hoạt tính giao cảm, làm tăng nhịp tim huyết áp Ở liều cao, hoạt tính đối giao cảm lại trội gây chậm nhịp tim, hạ huyết áp tư thế.Sử dụng cần sa lâu dài dẫn đến dung nạp tác dụng trên.Các tác dụng thường không dẫn đến biến chứng nghiêm trọng người trẻ tuổi, khỏe mạnh, nhiên ghi nhận trường hợp biến cố tim mạch cấp tính, chí tử vong, liên quan đến sử dụng cần sa nguyên nhân (dù gặp) dẫn đến nhồi máu tim đối tượng kèm yếu tố nguy khác - Biến chứng tiêu hóa: Cần sa, đặc biệt THC, có nhiều tác dụng lên hệ tiêu hóa tác động lên thụ thể cannabinoid ruột sử dụng trị liệu Các dẫn chất cannabinoid cho thấy tác dụng chống nôn hiệu quả, nhiên với người sử dụng cần sa lâu dài lại gây tác dụng nôn nhiều, kéo dài; tác dụng cải thiện tắm nước nóng Dẫn chất cannabinoid có ích với hội chứng ruột kích thích, bệnh Crohn tiêu chảy tiết dịch làm giảm động dày-ruột - Biến chứng hệ sinh dục: Trong nghiên cứu bệnh chứng, cần sa liên quan đến ung thư tinh hồn, đặc biệt ung thư tinh hồn khơng tế bào mầm sinh dục - Biến chứng thận: Mặc dù cần không gây độc thận, báo cáo ghi nhận tổn thương thận cấp đối tượng sử dụng cần sa tổng hợp với biểu buồn nôn đau bên sườn - Tác động lên chuyển hóa: Dù cần sa gây kích thích vị giác, việc sử dụng lại liên quan đến giảm mức độ béo phì đái tháo đường - Biến chứng thần kinh-cơ: Dùng cần sa thường xuyên (mỗi ngày hay nhiều hơn) gây ảnh hưởng đến chức nhận thức não bộ, tác dụng kéo dài đến hết ngày lâu sau ngừng Tuy nhiên, đối tượng dùng thường xuyên lại dung nạp có tác động so với đối tượng dùng Cần sa có dẫn đến suy giảm nhận thức không hồi phục hay không tranh cãi (nguyên nhân hay hệ quả) Việc sử dụng cần sa ảnh hưởng đến khả lái xe làm tăng nguy tai nạn giao thơng - Biến chứng tâm thần: Có nhiều nghiên cứu tìm mối liên hệ cần sa bệnh lý tâm thần, bao gồm trầm cảm, lo lắng loạn thần Có lý giải hợp lý cho kết này: (1) đối tượng có nguy cao bệnh tâm thần có xu hướng dùng cần sa, (2) cần sa làm bộc lộ che dấu bệnh tâm thần đối tượng có bệnh trước bẩm sinh, hay (3) cần sa gây bệnh tâm thần Một nghiên cứu tổng quan năm 2011 kết luận: chứng có ủng hộ giả thuyết cần sa đóng vai trị ngun nhân gây loạn thần số bệnh nhân 5.6 Thuốc nicotine 5.6.1 Nguồn gốc Thuốc xuất phát từ lồi Nicotiana tabacum, có to bắt nguồn từ Châu Mỹ, người 19 địa sử dụng du nhập vào Châu Âu từ Châu Mỹ khám phá trở thành thuộc địa Thuốc nhân giống trồng khắp giới Lá thường phơi khô, xử lý hút dạng điếu thuốc hay xì-gà Thuốc nhai ngửi dạng bột Chất gây tác dụng hướng thần gây nghiện thuốc nicotine Nicotine alkaloid có thuốc số thuộc họ Cà (Sonaloaceae) bao gồm cà chua, khoai tây, cà tím, ớt ngọt, ớt chng 5.6.2 Dược động học Nicotine hấp thu qua phổi hút thuốc qua miệng, niêm mạch mũi nhai hay ngửi Nicotine hấp thu nuốt qua đường tiêu hóa Thời gian bán thải trung bình nicotine khoảng kéo dài thêm 35% với người có gen gây ức chế đường chuyển hóa nicotine Các nghiên cứu đột biến gen xảy người Châu Á nhiều điều giải thích Châu Á, lượng thuốc tiêu thụ ung thư phổi thấp so với người Châu Phi người da trắng 5.6.3 Cơ chế tác động Nicotine chất chủ vận thụ thể nicotinic acetycholine não Nicotine kích thích thụ thể làm tăng hoạt tính dẫn truyền neuron thần kinh, hỗ trợ hoạt động học tập, ghi nhớ kích hoạt phóng thích dopamine vùng não 5.6.4 Đường sử dụng tác dụng Nicotine chất hướng tâm thần thuốc có tác động gây nghiện Chất hấp thu qua phổi hút thuốc qua miệng, niêm mạch mũi nhai hay ngửi Nicotine hấp thu nuốt qua đường tiêu hóa Lượng nicotine điếu thuốc thay đổi phụ thuộc nhiều yếu tố, bao gồm thể tích lần rít thuốc, số lần cường độ rít mức độ hít sâu vào Nicotine có thời gian bán thải khoảng chuyển hóa qua gan thành conitine, chất có thời gian bán thải lâu Nicotine tác động lên thụ thể acetylcholine chọn lọc (còn gọi lại thụ thể nicotine) gây kích thích nhẹ, dẫn đến làm tăng tỉnh táo, ý giảm vị giác Bảng Tác dụng cấp tính nicotine Hệ quan Triệu chứng Thần kinh trung ương Tăng tỉnh táo, ý, thư giãn; (ngộ độc) nhức đầu, chóng mặt, rối loạn nghe nhìn, run, co giật Tim mạch Tăng nhịp tim, tăng huyết áp Hô hấp (Ngộ độc) khó thở, suy hơ hấp Tiêu hóa Giảm vị giác, nôn, buồn nôn, tiêu chảy, đau bụng Cơ xương Giãn Trong hút thuốc nguyên nhân quan trọng bệnh tật tử vong toàn giới, nguy độc tính cấp hay liều thuốc lại nhỏ, đặc biệt với đối tượng dùng thường xuyên có dung nạp Các báo cáo có ghi nhận ngộ độc cấp trẻ em nuốt thuốc tiếp xúc với miếng dán nicotine Nicotine lỏng sử dụng thuốc điện tử tăng nguy độc tính Các triệu chứng bao gồm buồn nơn, nơn, tiêu chảy, mệt yếu chóng mặt Khơng có thuốc giải độc đặc hiệu cho nicotine 5.6.5 Hội chứng cai Đối tượng dùng thuốc thường xuyên có triệu chứng ngưng sử dụng Theo DSM-5, tiêu chuẩn để chẩn đoán hội chứng cai thuốc diện bốn hay nhiều triệu chứng sau ngừng cắt giảm lượng thuốc sử dụng thường xun: (1) kích ứng, khó chịu tức giận, (2) 20 lo lắng, (3) khó tập trung, (4) tăng vị giác, (5) bồn chồn, ngồi yên, (6) tâm trạng u uất (7) ngủ Thậm chí người nghiện trải qua cảm giác them thuốc mãnh liệt chậm nhịp tim Các triệu chứng thường dội ngày đầu ngưng sử dụng sau giảm dần đến hết tháng Tuy nhiên, tăng vị giác tăng cân lại kéo dài tháng đến tháng (hoặc lâu hơn) Đây khơng phải hội chứng cai, lại hệ tác dụng ức chế vị giác nicotine Cân nặng tăng trung bình kilogam sau ngưng hút thuốc lý khiến việc bỏ hút thuốc lại khó khăn với số người 5.6.6 Các biến chứng liên quan Hút thuốc nguyên nhân nghiêm trọng dẫn đến bệnh tật tử vong phịng tránh Trong năm 2000, ước tính khoảng 4,83 triệu trường hợp tử vong sớm toàn giới liên quan đến thuốc lá, nguyên nhân hàng đầu gây tử vong liên quan đến thuốc là bệnh tim mạch (1,69 triệu người chết), bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính hay COPD (0,97 triệu người) ung thư phổi (0,85 triệu người) Thuốc gây tác hại không với ngưới hút mà cho người xung quanh Hút thuốc thụ động có liên quan đến việc tăng nguy bệnh tim mạch, bệnh hô hấp, COPD, suy giảm nhận thức ung thư (đặc biệt ung thư phổi), làm giảm chất lượng sống với đối tượng bị suy tim Tiếp xúc thuốc từ nhỏ liên quan đến hen suyễn khởi phát sớm trẻ em có gen nhạy cảm tăng nguy ung thư phổi lớn lên - Biến chứng da: Hút thuốc liên quan đến già trước tuổi làm tăng nếp nhăn da mặt Những thay đổi tăng thêm vừa hút thuốc vừa tiếp xúc với ánh nắng mặt trời Hút thuốc liên quan đến gia tăng nguy ung thư da vẩy nến - Biến chứng đầu cổ: Đối tượng hút thuốc có nguy mắc bệnh miệng cao hơn; nhai thuốc dẫn đến hư lợi mòn Biến chứng đầu cổ nghiên trọng liên quan đến thuốc tạo nên khối u ác tính, tăng nguy ung thư tế bào vảy đầu cổ Ngồi ra, tiếp tục hút thuốc làm giảm hiệu liệu pháp điều trị ung thư Một số nghiên cứu mối liên hệ nhai thuốc ung thư thực quản Người hút thuốc có tỷ lệ cao bị biến chứng mắt, bao gồm đục thủy tinh thể thối hóa điểm vàng - Biến chứng hơ hấp: Hút thuốc yếu tố nguy chủ yếu COPD, nguyên nhân yếu liên quan đến thuốc gây bệnh tật tử vong Tần suất COPD đối tượng hút thuốc thay đổi, tùy thuộc vào thời gian tiếp xúc cách định nghĩa COPD Hút thuốc tẩu hay xì-gà liên quan đến bệnh phổi tắc nghẽn Với bệnh nhân bị tắc nghẽn đường dẫn khí hồi phục (như hen suyễn), hút thuốc làm tăng độ nặng bệnh giảm hiệu thuốc kháng viêm Nhiều nghiên cứu có thấy mối liên hệ chặt chẽ hút thuốc tất loại ung thư phổi; nguy gia tăng với thời gian số lượng thuốc hút Hơn nữa, hút thuốc từ thời điểm chẩn đoán ung thư phổi liên quan đến triển vọng sống thấp Nữ hút thuốc có nguy ung thư phổi cao nam lại có triển vọng sống tốt Ngoài ra, hút thuố liên quan đến tăng nguy nhiễm trùng hô hấp, chẳng hạn cúm mức nghiêm trọng bệnh Một nghiên cứu bệnh chứng Tây Ban Nha cho thấy nguy viêm phổi người hút thuốc cao gấp đôi Thuốc liên quan đến gia tăng nguy bệnh lao - Biến chứng tim mạch: Bệnh tim mạch vành nguyên nhân hàng đầu dẫn đến tử vong liên quan đến thuốc Hút thuốc yếu tố nguy chủ yếu với bệnh tim mạch, nguy gia tăng theo số lượng thuốc hút Có nhiều tác động sinh lý dẫn đến biến chứng bao gồm tổn thương nội mạch lên chuyển hóa lipid Trên đối tượng hút thuốc bị nhồi máu tim, tiếp tục hút làm tăng nguy tái phát từ bỏ làm giảm nguy Hơn nữa, đối tượng hút thuốc có bệnh mạch vành kèm theo lại có nguy cao đột tử tim mạch so với người không 21 hút bỏ hút Bệnh mạch máu ngoại biên có mối liên hệ chặt chẽ với hút thuốc phụ thuộc liều Ngoài ra, có mối liên hệ chặt hút thuốc viêm thuyên tắc mạch máu (bệnh Buerger) cách hiệu để tránh đoạn chi bỏ hút thuốc Hút thuốc có mối liên hệ chặt chẽ với phình động mạch chủ có nguy tương đối cao so với bệnh mạch vành Xơ hóa sau màng bụng có liên quan đến hút thuốc lá, đặc biệt khả tăng theo cấp số nhân có tiếp xúc với amiăng Xơ hóa sau màng bụng bệnh gặp phát triển mô viêm mô sợi lan từ động mạch chủ bụng động mạch chậu sang vị trí xung quanh sau màng bụng gây tắc niệu quản - Biến chứng tiêu hóa: Hút thuốc liên quan đến nhiều khối u ác tính đường tiêu hóa Mối liên hệ rõ với ung thư thực quản (tế bào vảy tế bào tuyến) ung thư tụy Hút thuốc liên quan đến ung thư đại trực tràng chiếm khoảng 12% trường hợp tử vong bệnh Sử dụng thuốc sản phẩm liên quan có nguy ung thư vùng bụng Hơn nữa, hút thuốc làm gia tăng nguy ung thư hậu môn gấp lần nam nữ Người hút thuốc có nguy cao ung thư dày, đồng nhiễm Helicobacter pylori làm nguy tăng cao Hút thuốc làm tăng nguy bệnh trào ngược dày-thực quản, bệnh Crohn Ngược lại, hút thuốc chủ động lại liên quan đến việc giảm nguy viêm loét đại tràng, nicotine có ích phịng ngừa điều trị bệnh lý - Biến chứng thận: Nhiều nghiên cứu hút thuốc liên quan đến giảm nhanh chóng chức thận, đặc biệt người cao tuổi đái tháo đường Điều dể hiểu thuốc có mối liên quan đến bệnh mạch máu Người hút thuốc làm tăng nguy ung thư tế bào thận - Biến chứng hệ sinh dục: Hút thuốc làm tăng nguy rối loạn cương dương nam, ảnh hưởng lên nội mạch Hút thuốc có mối liên hệ đến việc gia tăng nguy ung thư bàng quang, yếu tố nguy ung thư tuyến tiền liệt Tuy nhiên, hút thuốc từ thời điểm chẩn đoán ung thư tuyết tiền liệt lại liên quan đến gia tăng nguy tái phát tử vong bệnh lý Hơn nữa, hút thuốc liên quan đến gia tăng nguy ung thư cổ tử cung nữ nhiễm HPV Ngược lại, hút thuốc không liên quan đến tăng nguy ung thư buồng trứng mà lại liên quan đến việc giảm nguy ung thư niêm mạch tử cung - Biến chứng nội tiết: Một nghiên cứu tổng quan năm 2007 tìm thấy mối liên hệ hút thuốc đái tháo đường type II - Biến chứng thần kinh-cơ: Hút thuốc làm tăng nguy đột quỵ cho kết cục hiệu bệnh nhân có làm thủ thuật cắt bỏ áo động mạch cảnh Các liệu hút thuốc nguy sa sút trí tuệ chưa rõ ràng Hút thuốc làm tăng nguy tiến triển xơ cứng nhiều khớp bệnh có xu hướng nặng nhóm đối tượng hút thuốc Hút thuốc làm tăng nguy viêm khớp dạng thấp có liên quan làm gia tăng nguy tiến triển bệnh Ngoài ra, đối tượng hút thuốc có lượng vitamin C thể thấp, dù có bổ sung đầy đủ từ thực phẩm Tình trạng giảm vitamin C kéo dài nghiêm trọng dẫn đến bệnh scurvy dẫn đến sưng đau khớp, phát ban, phù chi dưới, sưng đau lợi - Biến chứng tâm thần: Người hút thuốc có nguy cao rối loạn tâm thần tăng nguy mắc nhiều bệnh tâm thần mạn tính Trong thuốc có tác dụng kích thích tâm thần nicotine hội chứng cai gây triệu chứng tâm thần khó chịu, việc ngừng hút thuốc lại liên quan đến cải thiện tình trạng lo lắng trầm cảm - Phụ nữ mang thai: Phụ nữ hút thuốc có nguy vơ sinh người thụ tinh ống nghiệm lại giảm khả có thai Với đối tượng mang thai, hút thuốc liên quan đến nhiều biến cố có hại, bao gồm sẩy thai tự phát, sinh sớm thai nhẹ cân Hút thuốc làm tăng nguy 22 thai tiền đạo, bong nhau, thai lạc chỗ vỡ ối non Thai nhi có mẹ hút thuốc tăng nguy hội chứng đột tử sơ sinh (SIDS) Phụ nữ mang thai hút thuốc liên quan đến chức phổi trẻ sinh tác dụng có hại kéo dài đến giai đoạn trưởng thành Phụ nữ mang thai hút thuốc có bổ sung vitamin C cải thiện ngắn hạn chức hô hấp trẻ sinh 5.7 Rượu bia thức uống có cồn 5.7.1 Nguồn gốc Thức uống có cồn sử dụng ngàn năm Chưng chất rượu whiskey bắt đầu suốt thời Trung Cổ, thời gian cồn sử dụng y học thuốc chống lo âu Khơng lâu sau đó, tác dụng có hại cồn ghi nhận Thức uống có cồn chế biến cách lên men (rượu, bia) hay chưng cất Nồng độ cồn (ethanol) rượu dao động từ 10% đến 22% theo thể tích, hầu hết loại bia có – 6% Thức uống có cồn chưng cất (rượu mạnh whiskey, brandy, rum, rin, vodka) chứa lượng cồn cao Đơn vị tiêu thụ thức uống có cồn dùng “ly tiêu chuẩn”, tương đương ly rượu mạnh (30 ml), ly rượu vang (140 ml) chai/lon bia (340 ml), tất tương đương khoảng 12g cồn Bảng 10 Ly tiêu chuẩn thức uống có cồn Loại thức uống có cồn Thể tích Số lượng ly tiêu chuẩn Bia (3-5% cồn) 340 ml Rượu (10-15% cồn) 140 ml Rượu mạnh (40-50% cồn) 30 ml 5.7.2 Dược động học Rượu hấp thu vào máu nhanh qua dày, ruột non ruột già Tốc độ hấp thu phụ thuộc thời gian làm rỗng dày chậm lại có thức ăn Khi vào máu, cồn nhanh chóng phân bố khắp thể qua thai Thể trọng giới tính có mối liên hệ đến nồng độ rượu máu Cùng thể trọng tiêu thụ lượng cồn sau, nồng độ cồn máu nữ cao 20 – 25% so với nam Rượu phần lớn chuyển hóa, có lượng nhỏ đào thải qua phổi thở Rược chuyển hóa qua gan thành acetaldehyde cuối thành acetate Khả chuyển hóa cồn tỷ lệ thuận với trọng lượng thể 5.7.3 Cơ chế tác động Thụ thể tác động cồn GABAA, gây tác động ức chế an thần, buồn ngủ, mê man, tương tự tác động thuốc ngủ benzodiazepine Bên cạnh chủ vận thụ thể GABA, cồn có tác dụng ức chế thụ thể glutamate NMDA kainate Ngoài ra, cồn làm gia tăng dopamine trực tiếp gián tiếp thơng qua việc phóng thích β-endorphin (một opioid nội sinh) kích hoạt thụ thể , tạo nên khối cảm Bên cạnh đó, thụ thể nicotinic acetylcholine nhạy cảm với tác dụng cồn Tác động cấp tính cồn gia tăng phóng thích acetylcholine vùng não VTA, dẫn đến gia tăng dopamine vùng nhân não Tác động cồn lên thụ thể liên quan đến mối liên hệ nicotine thuốc cồn; số nghiên cứu nhận thấy nicotine làm tăng ngưỡng sử dụng cồn súc vật thử nghiệm Cồn kích hoạt thụ thể CB1 (thụ thể cannabinoid) dẫn đến ảnh hưởng tác động dopamine, GABA, glutamate đường dẫn truyền khoái cảm não 23 5.7.4 Đường sử dụng tác dụng Rượu phân loại vào nhóm ức chế thần kinh trung ương (CNS) có tác động phức tạp lên nhiều chất dẫn truyền thần kinh, tác động quan trọng kích thích GABA ức chế glutamate Tác động rượu khác phụ thuộc nhiều yếu tố cân nặng (càng cao cào ảnh hưởng), giới (nữ bị ảnh hưởng nhiều hơn), gen, tốc độ tiêu thụ (uống nhanh dẫn đến nồng độ cao hơn), diện thức ăn dày (làm chậm hấp thu), dung nạp (càng uống nhiều, dung nạp nhiều chuyển hóa nhanh) Nồng độ cồn phân bố thể máu tương đương với thần kinh trung ương Ở mức độ tế bào, cồn chất ức chế, tương tự chất gây vô cảm Ở nồng độ thấp, cồn chủ yếu ức chế neuron gây ức chế, dẫn đến kích thích hành vi Với nồng độ cao hơn, cồn ảnh hưởng đến trí nhớ thay đổi tâm trạng Với số người xuất cảm giác phê sướng ảo giác, số khác cảm thấy khó chịu dù với lượng nhỏ Với tất đối tượng, cồn chủ yếu gây tác dụng ức chế/ an thần dùng liều cao Bảng 11 Tác động cồn theo nồng độ máu Nồng độ cồn Triệu chứng máu (mg/dL) < 25 Cảm thấy ấm hạnh phúc, nói nhiều 25 – 50 Phê sướng, lóng cóng tay chân, khả kiểm soát phán xét suy giảm nhẹ 50 – 100 Suy giảm cảm nhận, chậm phản ứng, giảm phản xạ, điều hòa, định hướng sai lệch 100 – 250 Rối loạn tiền đình tiểu não (mất điều hịa, nhìn đơi, giật nhãn cầu, giảm thị lực, nói lắp), dễ thay đổi cảm xúc, lú lẩn, đờ đẫn, nôn buồn nôn 250 – 400 Đờ đẫn mê, đáp ứng với kích thích, khơng kìm chế hoạt động, ức chế hô hấp > 400 Tê liệt hô hấp, phản xạ bảo vệ, hạ thân nhiệt, tử vong Ngộ độc q liều thức uống có cồn mơ tả bắt đầu cảm giác phấn khích, phê sướng, sau đờ đẫn, ngủ tiến triển thành hôn mê, tử vong Theo DSM-5, tiêu chuẩn xem ngộ độc rượu có diện thay đổi tâm lý hay hành vi nghiêm trọng lâm sàng kèm hay nhiều triệu chứng sau: (1) nói lắp, (2) điều hịa vận động, (3) dáng không vững, (4) giật nhãn cầu, (5) suy giảm khả ý hay ghi nhớ, (6) đờ đẫn hôn mê Mức độ thời gian diễn ngộ độc tùy vào lượng dùng tốc độ tiêu thụ yếu tố khác đề cập Đối tượng dung nạp rượu bia nhiều tỉnh táo với nồng độ cồn máu 150mg/dL, người khơng dung nạp biểu ngộ độc với mức 100 – 200mg/dL Thậm chí có ghi nhận trường hợp người nghiện rượu nặng sống sót nồng độ cịn máu đến 1500mg/dL 5.7.5 Hội chứng cai Hội chứng cai rượu chia làm ba loại chính: Tăng hoạt động tự phát: gồm run, đổ mồ hôi, tim nhanh, buồn nơn, nơn, lo lắng kích động Những triệu chứng thường xuất vài sau uống cuối đạt đỉnh vòng 24 – 48 Kích thích thần kinh: bao gồm co giật, chủ yếu xảy vòng 12 – 48 ngừng thuốc Cuồng sảng rượu cấp: bao gồm lú lẩn, suy giảm nhận thức, ảo giác (ảo thị, ảo giác xúc giác, ảo thanh) kèm với tăng hoạt động tự phát nghiêm trọng; thường xảy 48 – 72 sau 24 uống ly cuối Theo DSM-5, tiêu chuẩn cho hội chứng cai rượu bao gồm có diện hai số tám triệu chứng sau ngừng sử dụng thức uống có cồn: (1) tăng hoạt động tự phát (đổ mồ hôi hay tim nhanh), (2) run, (3) ngủ, (4) buồn nôn nôn, (5) ảo ảnh hay ảo giác thoáng qua (ảo thị, ảo giác xúc giác, ảo thanh), (6) kích động tâm thần, (7) lo lắng (8) co cứng-co giật toàn thân Một số trường hợp gặp triệu chứng khó chịu tương tự nghiện rượu nặng hội chứng cai rượu, gọi “alcohol hangover” Các triệu chứng bao gồm nhức đầu, mệt mỏi, khó tập trung, khát nước, hoa mắt, buồn nôn, suy giảm nhận thức thay đổi tâm trạng Bệnh sinh hội chứng chưa hiểu rõ, liên quan đến gen 5.7.6 Biến chứng liên quan Mối liên hệ cồn tử vong biểu thị đường cong chữ J, tiêu thụ cồn lượng vừa phải (1-2 ly tiêu chuẩn/ngày với nữ 2-4 ly tiêu chuẩn/ngày với nam) liên quan đến giảm tử vong so với tiêu thụ lượng cao hay ngưng uống Có nhiều lợi ích tiềm ẩn tiêu thụ cồn lượng vừa phải, bao gồm giảm nguy bệnh tim, bệnh mạch máu não, bệnh thận đái tháo đường Tuy nhiên, có nguy hại nghiêm trọng đến sức khỏe, người nghiện rượu có tỷ lệ cao bệnh tật tử vong so với đối tượng khác Nguyên nhân phổ biến gây chết sớm người nghiện rượu bao gồm xơ gan, ung thư đường tiêu hóa hô hấp, tai nạn, tự tử bệnh tim thiếu máu cục - Biến chứng hô hấp: Hầu hết biến chứng hô hấp thường thấy đối tượng rối loạn sử dụng rượu bia có hút thuốc Ung thư phổi thường gặp người nghiện rượu, dù tiêu thụ thức uống có cồn khơng làm tăng nguy ung thư phổi đối tượng không hút thuốc Bệnh nhân vừa uống rượu hút thuốc có nguy cao bị COPD Đối tượng uống rượu đến mức say xỉn có nguy cao bị viêm phổi hít phải vật lạ (thường dịch tiêu hóa) Cuối cùng, người nghiện rượu kèm tình trạng vơ gia cư bị giam giữ có nguy cao mắc lao, chủ yếu lao đề kháng thuốc - Biến chứng tim mạch: Có mối liên hệ tăng huyết áp tiêu thụ cồn mức Uống thức uống có cồn làm cho bệnh tăng huyết áp khó điều trị khó tuân thủ thuốc Cồn làm tăng nguy đột quỵ, phần tác động lên huyết áp, nguy cao đột quỵ người uống mức lại độc lập với huyết áp; chí tiêu thụ lượng cồn vừa phải làm tăng nguy đột quỵ Tuy nhiên, bệnh nhân nam tăng huyết áp, tiêu thụ cồn vừa phải lại làm giảm nguy nhồi máu tim, không làm giảm nguy tử vong nguyên nhân hay tử vong tim mạch Tiêu thụ cồn liên quan đến bệnh rung nhĩ, chủ yếu nam, chí với lượng vừa phải Các báo cáo ghi nhận bệnh lý phì đại tim người nghiện rượu, phân tích nghiên cứu Framingham cho thấy khơng có mối liên hệ suy tim lượng cồn tiêu thụ - Biến chứng tiêu hóa: Cồn ảnh hưởng hệ tiêu hóa từ miệng-hầu đến trực tràng Những người nghiện rượu thường vệ sinh miệng nên dẫn đến bệnh lợi, có nguy nhiễm trùng máu thứ phát Tại ruột non, hấp thu bị ảnh hưởng, dẫn đến hấp thu vitamin bị tiêu chảy Cồn làm giảm áp lực thắt thực quản làm tăng nguy viêm thực quản trào ngược, chí tiêu thụ lượng cồn nhiều có liên quan đến tăng nguy ung thư thực quản tế bào vảy Đối tượng hay nôn ngộ độc cồn có nguy bị hội chứng Mallory-Weiss (vết rách dày-thực quản) Cồn dẫn đến dự thay đổi lớp niêm mạc gây viêm dày, làm tăng nguy loét dày Tiêu thụ lượng cồn nhiều hai ly tiêu chuẩn/ngày có liên quan đến tăng nguy ung thư ruột già Viêm tụy rượu xảy với tỷ lệ mắc khác tùy theo dân số gen nguy cơ; với đối tượng này, tiếp tục uống rượu bia dẫn đến viêm tụy mạn tính kèm nhiều biến chứng nội tiết (tăng đường huyết) ngoại tiết (kém hấp thu, phân có mỡ) Các bệnh gan rượu liên quan 25 nhiều đến lượng thời gian tiêu thụ Gan nhiễm mỡ tác động sớm cồn lên gan, xảy uống thức uống có cồn mức vừa phải, thơng thường khơng biểu triệu chứng thấy gan to, tăng enzym gan (AST, ALT); tiếp tục uống dẫn đến viêm gan rượu với nhiều biểu biến chứng, chí dẫn đến xơ gan, ung thư gan - Biến chứng thận điện giải: Bất thường điện giải (hạ kali huyết, hạ magie huyết, hạ phosphate huyết) thường xảy bệnh nhân nghiện rượu, hầu hết dinh dưỡng rối loạn cầu thận Hạ natri huyết xảy đối tượng uống lượng lớn bia ăn ít, cịn gọi hội chứng them uống bia (beer potomania) Nhiễm acid thể ceton rượu biến chứng không phổ biến người nghiện rượu nôn mửa kéo dài kèm chán ăn; chế bệnh sinh sản phẩm chuyển hóa cồn gồm acetaldehyde acetate thúc đẩy gan tạo thể ceton acid beta-hydroxybutyrate acetoacetate Trong xơ gan kèm suy gan, hội chứng gan thận xảy thận bị suy giảm dãn mạch nội tạng co mạch máu đến thận - Biến chứng thần kinh: Bệnh não Wernicke hội chứng Korsakoff xảy thiếu hụt vitamin B1 Một số bệnh nhân hồi phục sau vài tháng ngưng rượu điều trị kịp thời, có nhiều trường hợp tổn thương vĩnh viễn Bệnh gan não xảy suy gan gan khơng thể chuyển hóa ammoniac GABA, sản phẩm sinh vi khuẩn đường ruột, dẫn đến lú lẩn, định hướng mê Ngồi ra, bệnh lý khác gặp tiêu thụ thức uống có cồn thối hóa tiểu não, bệnh thần kinh ngoại biên, co giật hội chứng cai rượu, thường dinh dưỡng thiếu hụt vitamin nhóm B - Biến chứng xương: Rối loạn tiêu thụ cồn liên quan đến gia tăng nguy chấn thương nặng Hoại tử đầu xương đùi có liên quan không rõ nguyên nhân Cồn ảnh hưởng đến chuyển hóa xương, làm tăng nguy lỗng xương nam nghiện rượu, với lượng vừa phải lại cải thiện mật độ xương nữ giới Bệnh tiêu vân rượu thường xảy với người nghiện rượu có tiền sử bị chấn thương, với biểu đau nhạy cảm nhiều nhóm Cơ chế bệnh sinh chưa rõ thấy có hạ phosphate huyết nhiều trường hợp Bệnh gout liên quan đến thức uống có cồn, đặc biệt bia - Biến chứng tâm thần: Rối loạn sử dụng thức uống có cồn xảy phổ biến đối tượng có bệnh tâm thần mãn tính, đặc biệt trầm cảm lo âu Bệnh nhân nghiện rượu trải qua ảo giác có hội chứng cai, gặp uống rượu, cịn gọi hư giác nghiện rượu - Biến chứng khác: Tiêu thụ thức uống có cồn, thận chí mức vừa phải, có liên quan đến tăng nguy ung thư vú Thậm chí uống lượng dẫn đến tử vong cao bị ung thư hầu họng, ung thư thực quản ung thư vú Bất thường huyết học liên quan đến tác dụng gây độc cồn ruột (hấp thu vitamin chất dinh dưỡng) Suy tuyến sinh dục cồn dẫn đến giảm libido bất lực Các rối loạn da xảy người nghiện rượu, bao gồm tăng nguy ung thư da, chứng mặt đỏ, bệnh porphyria cutanea tarda (một loại rối loạn chuyển hóa porphyrin) - Phụ nữ mang thai: tiêu thụ cồn thai kỳ dẫn đến dị tật bẩm sinh (đặc biệt vùng mặt), thai nhẹ cân, suy giảm nhận thức chậm phát triển Nguy bất thường không nghiêm trọng (chẳng hạn thai nhẹ cân) uống ly tiêu chuẩn ngày, nguy gia tăng lượng tiêu thụ tăng 5.8 Các chất bay 5.8.1 Nguồn gốc Các chất bay sử dụng chủ yếu cách hít Các chất phân làm ba loại chính: chất hữu bay hơi, chất gây vô cảm bay nitrite 26 Bảng 12 Các chất bay bị lạm dụng Phân loại Chất bay Hydrocarbon vòng thơm Toluene, Benzene Xylene Naphthalene, Paradichlorbenzene Các alkane Butane, propane Isopropane, hexane Dung môi Hydrocarbon có chứa chlor hữu Ethyl chloride, Methyl chloroform, bay Trichloroetylene, Methylene chloride Các ceton Aceton, Methyl ethyl ceton, Methyl butyl ceton Các fluorocarbon CFC, Chlorofluorocarbon, Freon Chất gây Nitơ oxid (dinitơ oxid hay “khí cười”) vơ cảm Ether, Halothane, Enflurane, Propofol bay Các nitrite Amyl nitrite, Butyl nitrite Cyclohexyl nitrite Xuất xứ Keo chó, keo dán giầy, sơn móng tay, xăng, dung mơi pha sơn,… Long não, băng phiến Gas hột quẹt, bình gas, bếp/ lị nướng,… Sơn xịt, xăng, gas đẩy bình xịt tóc,… Dung mơi tẩy rửa, dung mơi lau chùi thiết bị, xăng, chất tẩy dầu mỡ,… Nước tẩy sơn móng tay, keo dán giầy, sơn véc-ni, sơn mài, nước tẩy sơn Khí đẩy bình xịt, chất vệ sinh đồ điện tử, bình chữa cháy, sơn xịt, tủ đơng,… Bình xịt kem tươi, khí gây mê Thuốc gây mê Thuốc trị đau thắt ngực, nước hoa “kích dục” Chất khử mùi phịng Các chất hữu bay tìm thấy nguyên liệu đốt (xăng, dầu,…), dung mơi (rửa móng tay, pha sơn,…), chất tẩy rửa lau chùi vật dụng, khí dung (sơn xịt, keo xịt tóc) thiết bị làm đơng lạnh Các hợp chất hữu chia làm nhóm dựa vào cấu trúc hóa học, bao gồm hydrocarbon vịng thơm, alkane, hydrocarbon có chứa chlor, ceton fluorocarbon Các chất gây vô cảm bay bao gồm nitơ oxid (cịn gọi “khí cười”, tìm thấy khí đẩy bình xịt kem tươi) khí gây mê ether, halothane, enflurane propofol Các nitrite bao gồm amyl, butyl, cyclohexyl isobutyl nitrite Đây chất lỏng dễ bay hơi, có màu vàng mùi trái Amyl nitrite ban đầu thuốc điều trị bệnh tim đau thắt ngực đóng gói lọ thủy tinh nhỏ, sử dụng mở nắp hít hơi; mở nắp nghe tiếng “pop” nên gọi “popper” Amyl, butyl isobutyl nitrite bán hợp pháp Mỹ chai lọ nhỏ gọi “popper” Các chất rao bán Internet đôi lúc dán mác “chất khử mùi phòng” hay “chất lau đầu từ cho máy đọc băng từ” Cyclohexyl nitrite tìm thấy chất khử mùi phòng Các nitrite thường sử dụng bar hay hộp đêm (nightclub) nên gọi “thuốc hộp đêm” với ectasy, ketamine, gamma-hydroxybutyrate (GHB) ma túy khác 5.8.2 Dược động học Đối tượng lạm dụng chất bay thường sử dụng ba dạng gồm dạng khí, dạng dạng khí dung Cả ba dạng có đặc điểm hấp thu khác cách sử dụng khác biệt (hít khí qua bong bóng, hít từ chất lỏng túi nilon miếng vải tẩm) Trong trường hợp lạm dụng chất dạng khí dung sơn xịt, chất mà đối tượng hay hít khí đẩy (ví dụ butane) từ 27 bình xịt theo áp suất Khí vào sâu phổi nhanh tính thân dầu nên hấp thu phân bố nhanh vào máu động mạch Với chất hữu bay hơi, áp suất riêng phần hít vào thường cao biến động theo thời gian đối tượng hít từ bong bóng hay từ túi nilon, khăn tẩm bão hòa chất lỏng Do nồng độ cao có khí hít vào, tác động lên não dường tức thời Trong với chất gây vơ cảm, yếu tố định lên não gồm nồng độ khí hít vào, tốc độc thơng khí phổi, dịng máu chảy qua phổi lượng mỡ thể Vì hoạt động thể chất làm tăng cung lượng tim, dường phân bố vào não chất hít cao người hoạt động so với nghỉ ngơi Các chất dễ dàng qua thai gây ảnh hưởng đến thai nhi Ngược lại, khí dung lại có đặc điểm khác với chất khí Các khí đẩy thơng thường dạng khí hay dạng Một số cấu phần sản phẩm dạng khí dung lại hạt chất lỏng nhỏ nên hít vào tốc độ tác động hấp thu phụ thuộc vào kích thước tiểu phân Các khí đẩy thành phần dạng khí dung dường có tác dụng tức thì, người hít nhanh chóng bị chống té ngã, gây nguy hiểm cho thân họ người khác Đối tượng sử dụng có khả hít lượng cao liều gây chết, chẳng hạn trường hợp bất tỉnh tiếp xúc với chất bay Các chất khí thải trừ nhanh khơng cịn tiếp xúc khí thở Hầu hết chất bay thải trừ chủ yếu qua thở Những chất khó hịa tan máu não (ví dụ trichloroethane) thải trừ nhanh chất hòa tan tốt (ví dụ toluene) Hầu hết khí bị lạm dụng chuyển hóa phần, chuyển hóa có vai trị lớn việc xác định độc tính gan thần kinh trung ương Một yếu tố quan trọng khác ảnh hưởng đến phục hồi thời gian tiếp xúc với chất Đối tượng hít vài tích lũy chất đáng kể cơ, da mơ mỡ; người béo phì hồi phục chậm Ngộ độc chất khí xảy thời gian ngắn so với ma túy khác Trừ bất tỉnh nặng, đối tượng sử dụng thông thường khơng phải nhập viện họ thường hồi phục trước đến sở y tế 5.8.3 Cơ chế tác động Cơ chế tác động lên thần kinh khí chưa hiểu rõ Khi hít vào, chất nhanh chóng vào não phân bố đến lớp màng chứa lipid thần kinh trung ương Dù có giả thiết chất khí phá vỡ chức bình thường hệ thần kinh, không rõ cụ thể quan bị ảnh hưởng chế phá vỡ Vì đặc tính dung mơi bay tương tự cồn nên chế tác động lên não tương tự cồn Đã có chứng ngộ độc dung mơi bay liên quan đến tăng cường GABAA đối vận thụ thể NMDA glutamate 5.8.4 Đường sử dụng tác dụng Các chất bay chủ yếu dùng cách hít Tùy vào loại chất bay có tác động hậu khác Chất hữu bay Với chất hữu bay hơi, tác động gây thường giống với thức uống có cồn Đối tượng sử dụng thường trải qua cảm giác phê sướng, sau thần kinh trung ương bị ức chế, chí có trường hợp gặp ảo thị ảo Người sử dụng phản ứng thái q kích động thơi thúc làm hành động chí nguy hiểm, dẫn đến tổn thương Theo DSM-5, tiêu chuẩn để chẩn đoán người ngộ độc chất hữu bay phải có diện thay đổi tâm lý hay hành vi nghiêm trọng lâm sàng kèm hai (hay nhiều) triệu chứng sau: (1) chóng mặt, (2) giật nhãn cầu, (3) phương hướng, (4) nói lắp, nói khó, (5) dáng 28 khơng vững, (6) ngủ lịm, (7) phản xạ bị ức chế, (8) vận động chậm, (9) run, (10) yếu tồn bộ, (11) nhìn mờ hay nhìn đơi, (12) sững sờ hay mê (13) khoái cảm Tử vong sử dụng chất hữu bay thường không phổ biến, nhiên ghi nhận ca đột tử Mỹ Úc Cơ chế gây chết chưa biết rõ ràng ca tử vong khơng có dấu hiệu bất thường mặt giải phẫu Nhiều trường hợp đột tử có dấu hiệu loạn nhịp tim, số khác ngừng thở sặc Một số ca ngạt thở vô ý, chẳng hạn sử dụng túi nilon chứa chất mà trùm kín đầu dẫn đến bất tỉnh Điều trị tình trạng ngộ độc thơng thường điều trị hỗ trợ khơng có thuốc giải độc đặc hiệu, Rửa dày hữu ích số trường hợp nuốt dung mơi Nitơ oxid chất gây vô cảm bay khác Tác động cấp tính chất gây vơ cảm bay bao gồm phê sướng, chóng mặt, ngầy ngật, điều hịa nhìn mờ Một số đối tượng sử dụng trải qua ảo giác ảo ảnh Tiếp xúc nhiều dẫn đến nhận thức ức chế hơ hấp Tác hại lạm dụng chất gây vô cảm bay giảm oxy máu ngạt hít phải nồng độ cao khí Có nhiều báo cáo trường hợp tử vong sử dụng chất trên, bao gồm nitơ oxid chất gây vô cảm khác (nhân viên bệnh viện, tạp vụ thực phẩm) Chỉ sử dụng nitơ oxid thường không dẫn đến hôn mê sâu, chất gây vơ cảm khác dẫn đến ức chế hô hấp nặng tử vong; cần lưu ý cửa sổ trị liệu tác dụng gây mê tử vong hẹp Tuy nhiên, báo cáo tử vong liên quan đến lạm dụng chất gây vô cảm bay số nhỏ so với chất hữu bay Các nitrite Các chất nitrite gây dãn mạch máu dãn trơn Đối tượng sử dụng nitrite có cảm giác “rush”, nghĩa cảm thấy ấm áp choáng váng Cảm giác thường kèm với cảm giác loại bỏ ức chế, vui vẻ khoái cảm độ, đặc biệt quan hệ tình dục Một số trải qua triệu chứng nhức đầu rối loạn thị giác Các nitrite dẫn đến hạ huyết áp mức chí ngất xỉu Tuy nhiên, biến chứng nghiên trọng methemoglobin máu (chứng xanh tím da), dẫn đến tử vong số trường hợp Biến chứng khắc phục xanh methylene tiêm tĩnh mạch 5.8.5 Hội chứng cai Chất hữu bay Việc sử dụng thường xun dẫn đến tình trạng dung nạp tác dụng chất hữu bay theo thời gian Một số trải qua triệu chứng khó chịu ngưng sử dụng Trong nghiên cứu đối tượng hít thường xuyên toluene khí ga chứa butane, hội chứng cai gồm triệu chứng ngủ, kích động, buồn nơn, đổ mồ hôi run nhiều Một nghiên cứu khác tất đối tượng sử dụng chất hít (khơng phân loại nhóm) lại báo cáo triệu chứng phổ biến bao gồm ngủ nhiều, mệt mỏi buồn nôn DSM-5 không ghi nhận hội chứng cai với chất hữu bay Nitơ oxid chất gây vô cảm bay khác Đối tượng sử dụng chất gây vô cảm bay thường xuyên bị dung nạp tác dụng theo thời gian Dù khơng có hội chứng cai rõ ràng số đối tượng trải qua cảm giác thèm nhớ chất Trong nghiên cứu (đã đề cập phần chất hữu bay hơi) tất đối tượng hít chất triệu chứng phổ biến bao gồm ngủ nhiều, mệt mỏi buồn nôn Các nitrite Tiếp xúc thường xuyên với nitrite dẫn đến tình trạng dung nạp vịng vài ngày Khơng có báo cáo hội chứng cai ngừng sử dụng chất 29 5.7.6 Biến chứng liên quan Chất hữu bay Các biến chứng nghiêm trọng kéo dài thường không phổ biến Hầu hết thông tin ghi nhận từ báo cáo ca hay báo cáo loạt ca nhỏ lẻ Biến chứng nghiêm trọng chủ yếu bệnh lý não - Biến chứng da: Đối tượng hít bị viêm da quanh miệng tiếp xúc chất này, xuất chấm đỏ sưng viêm quanh miệng mũi Các đối tượng có nguy bị bỏng lửa lạnh sử dụng khí đẩy khí dung - Biến chứng hô hấp: Tiếp xúc chất hữu bay liên quan đếnsuy giảm chức phổi đối tượng hen suyễn Ngoài ra, nhiều nghiên cứu việc tiếp xúc dung môi nghề nghiệp mối liên hệ với bất thường hơ hấp bao gồm thở khị khè triệu chứng liên quan đến hen suyễn Cũng có báo cáo ghi nhận trường hợp viêm phổi tăng bạch cầu toan cấp tính sau hít trichloroethane có chủ ý - Biến chứng tim mạch: Hít chất hữu dẫn đến loạn nhịp thất đột tử, catecholamine nội sinh có vai trò liên quan Loạn nhịp thất ghi nhận sau lạm dụng ga hột quẹt (butane), bình xịt phịng (butane isobutane) hít keo Ngồi ra, ghi nhận báo cáo tình trạng nhịp nhanh thất trẻ vơ tình tiếp xúc với khí đẩy khơng phải fluorocarbon bình xịt khử mùi (isobutane, butane propane) báo cáo ca bệnh tim liên quan đến hít dung mơi hữu bay - Biến chứng tiêu hóa: Một báo cáo loạt ca trường hợp nhập viện “các biến cố liên quan đến hít mùi sơn” ghi nhận 6/25 ca có biểu bất thường tiêu hóa gồm đau bụng, buồn nơn nơn Ngồi ra, nhiều báo cáo cho thấy tình trạng độc gan liên quan đến tiếp xúc nghề nghiệp chất hydrocarbon chlor hóa hydrochlorofluorocarbon - Biến chứng thận điện giải: Tiếp xúc với toluene (trên đối tượng hít keo mùi sơn) liên quan đến hội chứng Fanconi nhiễm toan ống lượn xa thận, dẫn đến hạ kali, calci, phosphate huyết nhiễm toan chuyển hóa tăng chlor huyết Các đối tượng thường biểu tình trạng yếu mệt toàn thể nhiều Nhiều báo cáo ghi nhận suy thận cấp liên quan đến sử dụng toluene, nhiên, nghiên cứu khác đối tượng công nhân không thấy chứng độc thận tiếp túc toluene mức độ trung bình - Biến chứng hệ tạo máu: Tiếp xúc benzene nghề nghiệp liên quan đến thiếu máu bất sản, có báo cáo ca thiếu máu bất sản liên quan đến hít keo Tiếp xúc benzene liên quan đến nhiều loại ung thư máu, bao gồm bệnh bạch cầu, u lympho hội chứng loạn sản tủy - Biến chứng cơ-xương: Biến chứng lâu dài nghiên trọng liên quan đến chất hữu di chứng thần kinh Trong giai đoạn cấp, đối tượng sử dụng biểu nhiều triệu chứng suy giảm ý thức vận động, bao gồm điều hòa, run, múa vờn, run giật cơ, giật nhãn cầu, mê sảng bệnh lý não Các vấn đề giải loại bỏ chất khỏi thể Tuy nhiên, số người sử dụng thường xuyên khơng hồi phục được, bao gồm suy giảm nhận thức (lãnh cảm, suy giảm trí nhớ tập trung ý), bệnh thần kinh ngoại vi điều hòa tổn thương tiểu não Trong số đối tượng hít xăng, số biến chứng xảy độc tính chì xăng Tuy nhiên, với đối tượng hít chất hữu khác, rối loạn suy giảm chức xảy cấp tính mạn tính Một báo cáo loạt ca năm 1981 có mơ tả 19 trẻ em từ 8-14 tuổi nhập viện bệnh não hít chất hữu bay hơi, biểu qua triệu chứng mê, điều hịa, co giật, rối loạn hành vi nhìn đơi, trường hợp điều hòa tổn thương tiểu não kéo dài Một số triệu chứng suy giảm liên quan đến thay đổi chất trắng não chụp MRI Bệnh 30 não thông thường giải ngừng sử dụng chất, số đối tượng bị tổn thương kéo dài, đặc biệt với người gặp triệu chứng suy giảm nghiêm trọng hít xăng có chì - Biến chứng tâm thần: Bệnh não đối tượng hít chất hữu bị nhầm lẫn với rối loạn tâm thần nguyên phát, chẳng hạn trầm cảm Mặc dù chưa có mối liên hệ nhân quả, đối tượng hít chất bay có tần suất cao mắc rối loạn tâm lý đồng diễn Nitơ oxid chất gây vô cảm bay khác - Biến chứng hô hấp: Các chất gây vô cảm bay không gây độc phổi, dẫn đến thiếu oxy máu hít phải lượng lớn khí khơng có/ thiếu oxy - Biến chứng tim mạch: Nitơ oxid chất gây vơ cảm khác ức chế chức tim có báo cáo trường hợp trụy tim mạch liên quan đến chất trị liệu Một số báo cáo khác nhồi máu tim cấp liên quan đến enflurane isoflurane Điều xảy sử dụng chất ma túy số ca tử vong liên quan đến chất gây vô cảm biến chứng tim mạch - Biến chứng tiêu hóa: Các báo cáo ca trường hợp độc gan (một ca tử vong) liên quan đến sử dụng halothane bất hợp pháp nhân viên bệnh viện - Biến chứng hệ tạo máu: Nitơ oxid oxy hóa vĩnh viễn ion cobalt vitamin B12 (cyanocobalamin), làm bất hoạt enzyme phụ thuộc vitamin B12, dẫn đến triệu chứng điển hình thiếu vitamin này, bao gồm thiếu máu hồng cầu to - Biến chứng thần kinh-cơ: Khi nitơ oxid gây thiếu vitamin B12 biểu lâm sàng, đối tượng sử dụng biểu bệnh thần kinh ngoại biên, điều hịa, chí thay đổi nhận thức Ngồi ra, có nhiều báo cáo tình trạng co giật liên quan đến sử dụng enflurane (trong trị liệu) Các nitrite - Biến chứng mắt: Các báo cáo ghi nhận độc tính võng mạc liên quan đến sử dụng nitrite, dẫn đến thị giác thoáng qua (vài tuần) kéo dài - Biến chứng da: Các báo cáo ghi nhận triệu chứng xanh tím đầu chi liên quan đến sử dụng butyl nitrite; biểu triệu chứng chuyển màu xanh xám không cảm giác đau chi, mũi, tai - Biến chứng hô hấp: Đối tượng sử dụng nitrite bị chứng xanh tím methemoglobin Một trường hợp báo cáo tình trạng viêm khí phế quản liên quan đến sử dụng nitrite - Biến chứng tim mạch: Tác dụng dãn mạch nitrite dẫn đến hạ huyết áp mức ngất xỉu Tác động dễ xảy dùng kèm với chất ức chế phosphodiesterase (sidenafil biệt dược Viagra) - Biến chứng hệ tạo máu: Nitrite dẫn đến methemoglobin Sử dụng nitrite liên quan đến thiếu máu tan huyết cấp tính, đặc biệt đối tượng thiếu hụt G6PD - Biến chứng nhiễm trùng: Có nhiều nghiên cứu dịch tễ cho thấy sử dụng nitrite nam giới có quan hệ tình dục đồng giới hay khác giới liên quan đến nguy cao mắc phải bệnh truyền nhiễm qua đường tình dục, bao gồm HIV 31 TÀI LIỆU THAM KHẢO Darius A Rastegar, Michael I Fingerhood The American Society of Addiction Medicine – Handbook of Addiction Medicine Oxford University Press 2016 ICCE, Chương trình đào tạo Điều trị Rối loạn sử dụng Chất (UTC): Chương trình từ đến 8, 2015 World Health Organization Neuroscience of psychoactive substance use and dependence 2004 Laurence L Brunton, Bruce A Chabner Goodman and Gilman’s: the Pharmacological Basis of Therapeutics, 12th edition McGraw-Hill Education 2011 Richard K Ries, David A Fiellin, Shannon C Miller, Richard Saitz The ASAM Principles of Addiction Medicine, 5th edition Wolters Kluwer 2014 32